Workup bij verwijzing naar tweedelijn

Laatst beoordeeld: 03-04-2018

Uitgangsvraag

Wat is de optimale workup bij patiënten die naar de tweede lijn (internist) zijn verwezen?

Aanbeveling

Stel vast wat de hulpvraag is van de patiënt en diens verwijzer:

  • zorg dat patiënt geïnformeerd is over eventuele terugverwijsafspraak.

 

Verifieer of de classificatie van de diabetes mellitus klopt en of patiënt daadwerkelijk type 2 diabetes heeft:

  • overweeg nadere diagnostiek bij verdenking op andere vorm van diabetes dan type 2 diabetes, zoals het bepalen van anti-GAD-antistoffen of genetische diagnostiek naar MODY of MIDD.

 

Verwijs patiënt naar een diabetesverpleegkundige voor (re)educatie en begeleiding (zie module patiënteducatie, zelfmanagement en leefstijl).

 

Verwijs patiënt naar een diëtist gespecialiseerd in diabetes, wanneer er sprake is van onder andere:

  • mogelijke problemen op het gebied van voeding in relatie tot diabetesregulatie of -medicatie;
  • een specifieke voedingsgerelateerde hulpvraag;
  • instelling op een basaal-bolusschema voor uitleg over de relatie tussen koolhydraatinname en insulinedosering;
  • de aanwezigheid van complicaties waarbij voeding een onderdeel vormt van de behandeling (onder andere chronische nierinsufficiëntie, gastroparese).

 

Stel vast welke leefstijl de patiënt heeft. Vraag specifiek naar:

  • het gevolgde dieet en het gebruik van koolhydraatrijke voedingsmiddelen/dranken;
  • het gebruik van alcohol, tabak en drugs;
  • het lichamelijk activiteitenpatroon;
  • werkzaamheden en bijzondere hobby’s;
  • de woonvorm van patiënt (al dan niet alleenwonend).

Stel vast welke glucoseverlagende medicatie en welke dosis patiënt in het verleden heeft gebruikt en actueel gebruikt. Vraag specifiek naar:

  • het gebruik van middelen uit het NHG Stappenplan en eventuele redenen om hiervan af te wijken:
    • metformine en bewijs voor eventuele intolerantie;
    • sulfonylureumderivaten en het al dan niet optreden van hypoglykemie hierbij;
    • NPH-insuline en het al dan niet optreden van hypoglykemie hierbij.
  • de wijze van gebruik van insuline (spuitplaatsen, aanwezigheid lipohypertrofie, tijdstip, resuspensie NPH; Richtlijn Het toedienen van insuline met de insulinepen, EADV 2017);
  • bijwerkingen van (eerder gebruikte) glucoseverlagende medicatie.

 

Stel in samenwerking met de diabetesverpleegkundige vast of patiënt aan zelfcontrole van glucosewaarden doet en in staat is tot adequaat zelfmanagement (Multidisciplinaire richtlijn over zelfcontrole van bloedglucosewaarden door mensen met diabetes: EADV, 2012). Vraag specifiek naar:

  • bereidheid tot zelfcontrole en zelfmanagement;
  • uitvoering en frequentie van glucosecontrole;
  • zelfmanagement van insulinedoseringen;
  • ervaren obstakels bij zelfmanagement (bijvoorbeeld prik- en/of spuitangst);
  • depressieve symptomen.

 

Stel vast wat de actuele glucoseregulatie is. Vraag specifiek naar:

  • actuele nuchtere glucose en/of glucosedagcurves;
  • recent HbA1c;
  • de frequentie, ernst en timing van hypoglykemieën;
  • de mate waarin patiënt zijn hypoglykemieën waarneemt (hypoglykemie-awareness) en ernaar handelt.

 

Stel vast welke vasculaire risicofactoren en complicaties patiënt heeft. Vraag specifiek naar:

  • familiaire belasting;
  • dyslipidemie en eventuele behandeling hiervoor;
  • hypertensie en eventuele behandeling hiervoor;
  • macrovasculaire ziekten;
  • diabetische retinopathie en de laatste controle hiervoor;
  • diabetische nefropathie /microalbuminurie en de laatste controle hiervoor;
  • diabetische neuropathie:
    • doe voetonderzoek (SW monofilament, perifere pulsaties).

Overwegingen

Hulpvraag

Door de hulpvraag te verhelderen wordt duidelijk in hoeverre de medische doelen overeenstemmen met de doelen van de patiënt. Ook wordt hierdoor vaak duidelijk hoe het staat met de motivatie en kennis van de patiënt ten aanzien van zijn behandeling en of hierin nog optimalisatie mogelijk is; dit bepaalt ook welke behandelstrategieën haalbaar zijn. Zo zal een patiënt die vanwege spuitangst geen insuline wil gebruiken ook geen goede kandidaat zijn voor de (eveneens geïnjecteerde) GLP-1 receptor agonisten. Analoog zal bij een patiënt die voor gewichtsreductie een medicatie-aanpassing wil, nagegaan moeten worden of optimale dieetbehandeling reeds geboden is en of bariatrische chirurgie een optie is.

 

Classificatie

Diabetes mellitus type 2 is een zeer heterogeen ziektebeeld, met verschillende gradaties van insulinedeficiëntie en insulineresistentie. De internist wordt aangeraden op het moment van verwijzing te verifiëren of de classificatie van de diabetes mellitus als type 2 wel klopt. In de eerste plaats omdat de verwijzing in zichzelf soms een uiting is van een atypisch beloop, zelfs al is dat niet expliciet zo verwoord. In de tweede plaats omdat een misclassificatie belangrijke therapeutische consequenties kan hebben. Een patiënt met type 1 diabetes die ten onrechte geclassificeerd is als type 2 diabetes loopt bij vervanging van insuline door een GLP-1 analoog een hoog risico op ketoacidose (Gooderick, 2011). Als uiting van een verhoogde auto-immuniteit zal het stellen van de diagnose diabetes type 1 bovendien leiden tot een verhoogde alertheid op frequent voorkomende andere auto-immuunziekten (Jaeger, 2001). Het stellen van de diagnose Maturity-Onset Diabetes of the Young (MODY) kan eveneens belangrijke implicaties voor de prognose en behandeling van de patiënt hebben. Patiënten met MODY type 2 hebben waarschijnlijk geen verhoogd risico op vasculaire complicaties (Steele, 2014), en behoeven derhalve geen (intensieve) behandeling. Voor patiënten met MODY type 1 en type 3 geldt dat zij extreem gevoelig zijn voor sulfonylureumderivaten en dat deze de eerste keus behandeling zijn (Pearson, 2000).

 

Bij de overweging Type 2 diabetes mellitus dienen ook secundaire varianten van diabetes en andere insulineresistentiesyndromen, zoals polycysteus-ovariumsyndroom (PCOS) en lipodystrofie overwogen te worden. Een hulpmiddel voor het correct classificeren bij verdenking op genetische vormen van diabetes is het schema van Owen (2013; figuur 1).

 

Figuur 1

F1

 

Leefstijl

Dieet en fysieke activiteit vormen ook in de medisch specialistische zorg voor personen met DM 2 nog steeds de hoeksteen van de behandeling. Hoewel intensieve leefstijlverbetering in trials niet aantoonbaar tot minder hart- en vaatziekten leidt (Look AHEAD Research Group 2013), wordt de glucoseregulatie sterk beïnvloed door diverse leefstijlfactoren. Dieetadvies door geregistreerde diëtisten verlaagt het HbA1c van mensen met type 2 diabetes met 0.5 tot 2% (UKPDS, 1998; Wolf, 2004; Coppell, 2010). In de NDF Voedingsrichtlijn bij diabetes (NDF, 2015a) staan deze dieetadviezen inhoudelijk uitgewerkt. Belangrijk in deze is dat elk lid van het diabetesteam globaal kennis heeft van de voedingsrichtlijnen en de implementatie ervan ondersteunt. Een belangrijke boodschap uit de Voedingsrichtlijn bij diabetes is dat de focus meer zou moeten liggen op gezonde eetpatronen met kwalitatief hoogwaardige producten, zoals bijvoorbeeld een Mediterraan eetpatroon, dan op specifieke voedingsstoffen. Bij mensen met diabetes type 2 en overgewicht is het van belang te streven naar een reëel gewichtsverlies van 5 tot 10%. Dit kan in een deel van de patiënten leiden tot diabetes remissie en het uitstellen van (intensivering van) medicatie (Esposito, 2009 en 2014). Voor bovenstaande dieetadviezen en educatie over de juiste afstemming van koolhydraatinname en bloedglucoseverlagende medicatie dient de patiënt naar de diëtist in het behandelteam verwezen te worden. Overmatige hoeveelheden alcohol kunnen door remming van de gluconeogenese mogelijk het risico op hypoglykemie vergroten bij patiënten die insuline of SU-derivaten gebruiken, hoewel systematisch onderzoek hiernaar bij type 2 DM schaars is (Pietraszek, 2010).

 

Roken is de belangrijkste risicofactor voor macrovasculaire ziekte en elke patiënt met diabetes dient advies en hulp te krijgen bij het stoppen met roken.

 

Voor sommige werkzaamheden (en in mindere mate hobby’s) kan het hebben van diabetes, en in het bijzonder het gebruik van geneesmiddelen met risico op hypoglykemie een dermate grote belemmering zijn dat het verdere uitoefening onmogelijk maakt of in belangrijke mate beperkt. Het gaat hier onder andere om piloten, vrachtwagen- en buschauffeurs, diepzeeduikers en mensen die tijdens hun werkzaamheden geen glucosemeting kunnen uitvoeren (Manual of Civil Aviation Medicine, ICAO 2012). Onregelmatige diensten kunnen een stabiele glucoseregulatie verhinderen, en kunnen van invloed zijn op de therapievoorkeur.

 

Vooral bij patiënten met een verhoogd risico op ernstige hypoglykemie, bijvoorbeeld bij hypoglykemie unawareness, dient de afwezigheid van een huisgenoot of partner die hulp kan verlenen meegewogen te worden bij het inschatten van het risico op een ongewenste uitkomst en daarmee bij de keuze voor het glucosedoel en therapeutische modaliteit.

 

Welke glucoseverlagende therapie is/wordt gebruikt?

De commissie is van mening dat bij de initiële behandeling van diabetes mellitus type 2 het stappenplan van de meest recente NHG--Standaard Diabetes mellitus type 2 dient te worden gevolgd. De NIV-richtlijn is bedoeld om hierop aan te sluiten bij gevorderde ziekte, dan wel uitkomst te bieden bij een afwijkend beloop of uitzonderlijke situaties. Omdat het overgrote deel van de patiënten de eerste jaren van de ziekte goed en kosteneffectief behandeld kan worden met de middelen beschreven in het NHG-stappenplan zal dus altijd de vraag gesteld moeten worden of de NHG-standaard gevolgd is en, indien dit niet het geval is, wat hiervoor de reden was. Indien er geen bijwerkingen of contra-indicaties bestaan dient metformine gecontinueerd te worden in maximaal te tolereren dosis, ongeacht of de glucoseverlagende behandeling wordt uitgebreid of niet. Hoewel gebruik van sulfonylureumderivaten aanvankelijk is geassocieerd met een relatief laag risico op hypoglykemie, met name in de eerste jaren van de ziekte (Schopman, 2014; Landman, 2014; Van Dalem, 2016), wordt de combinatie met kortwerkend insuline en gemixte insuline vanwege het verhoogde hypoglykemierisico afgeraden. Ook voor NPH-insuline is het hypoglykemierisico voor het merendeel van de patiënten initieel beperkt. Bij de evaluatie van de insulinetherapie dient altijd nagegaan te worden op welk tijdstip, waar op de huid (buik, billen, bovenbenen, armen) en met welke naaldlengte de insuline ingespoten wordt, aangezien dit van invloed kan zijn op het werkingsprofiel. Ook de mogelijke aanwezigheid van spuitinfiltraten -die tot verminderde of sterk wisselende insulineopname kunnen leiden- dient geëvalueerd te worden door nauwkeurig inspectie van de huid. Bij gebruik van NPH-insuline dient tevens nagegaan te worden of patiënt bekend is dat de insulinesuspensie gehomogeniseerd dient te worden door rollen/zwenken. Alle patiënten dienen daarom te worden verwezen naar een ter zake deskundige diabetesverpleegkundige.

 

Zelfcontrole en zelfmanagement

Hoewel bij het gebruik van alleen orale middelen het nut van zelfcontrole niet is aangetoond, is het bij gebruik van insuline een belangrijke bron van informatie om tot adequate dosisaanpassing te komen. De bereidheid van patiënt om aan (regelmatige) zelfcontrole te doen en de mate waarin patiënt zelf in staat is om zijn insulinedosering aan te passen aan de omstandigheden en de gevonden glucosewaarden kan meewegen in de keuze voor, en het succes van, eventuele insulinetherapie. Exploreer welke barrières (spuitangst, misconcepties) de patiënt hinderen en exploreer of er sprake is van depressieve kenmerken. Verwijs patiënt zo nodig naar een psycholoog voor begeleiding.

 

Actuele glucoseregulatie

De actuele glucoseregulatie is in hoge mate bepalend voor de farmacotherapeutische keuze. Hierbij dienen zowel de gemiddelde glucoseregulatie (HbA1c) als nuchter glucose en glucosedagcurves in ogenschouw genomen te worden. Patiënten die ondanks behandeling ernstig ontregeld zijn, met HbA1c-waarden boven de 75 mmol/mol, zullen in het algemeen alleen met behulp van insulinetherapie onder controle te krijgen zijn. Het nuchter glucose en de dagcurves kunnen ook inzicht geven in de invloed van maaltijden en helpen de juiste therapeutische interventie te bepalen. Uiteraard dient ook nadrukkelijk gevraagd te worden naar frequentie en tijdstip van hypoglykemieën en dient nagegaan te worden in hoeverre de patiënt zijn hypoglykemieën opmerkt en adequate behandeling toepast. Het optreden van onverwachte of onbegrepen ernstige hypoglykemie is reden voor snelle aanpassing van de therapie waarbij het strikt vermijden van hypoglykemieën prevaleert boven het bereiken of behouden van een scherpe glucoseregulatie Indien verminderde awareness voor hypoglykemieën de voornaamste reden voor een ernstige hypoglykemie was, kan die periode in het algemeen worden beperkt tot 3 tot 4 weken, omdat dat voldoende is om de awareness te verbeteren (Dagogo-Jack, 1994). In andere gevallen kan de glucoseregulatie weer worden aangescherpt als de oorzaak van de ernstige hypoglykemie(ën) is verholpen. In geval van blijvende cognitieve achteruitgang of dementie zal het vermijden van hypoglykemieën blijven prevaleren.

 

Vasculaire risicofactoren en complicaties

Het risico op macrovasculaire complicaties wordt sterker bepaald door de andere aanwezige risicofactoren (dyslipidemie, hypertensie, roken) dan door de mate van hyperglykemie. Bij elke patiënt dient dus nagegaan te worden of er sprake is van adequate cardiovasculair risicomanagement. De macro- en microvasculaire complicatiestatus van patiënt dient gedocumenteerd te worden alsmede het moment van laatste controle. In het algemeen dient de complicatiestatus jaarlijks gecontroleerd te zijn. De aanwezigheid van complicaties en hun behandeling kan invloed hebben op de (keuze van) bloedglucoseverlagende therapie, denk bijvoorbeeld aan dosisreductie van metformine bij een verminderde nierfunctie en aan een verminderd aanvoelen van hypoglykemie bij gebruik van niet-selectieve bètablokkers.

 

Comorbiditeit

De aanwezigheid van comorbiditeit kan ook grote invloed hebben op de beslissingen ten aanzien van behandeling. Diverse geneesmiddelen, met name corticosteroïden, verstoren de glucoseregulatie. Daarnaast kan de aanwezigheid van comorbiditeit, zoals bijvoorbeeld nierinsufficiëntie, van invloed zijn op de keuze voor een bepaald glucoseverlagend middel. Soms blijkt plotse dysregulatie een uiting van een nog niet ontdekt onderliggend probleem, zoals infectie of maligniteit. En ten slotte zullen bij een terminale ziekte de streefwaarden voor de glucoseregulatie veelal minder stringent gehanteerd worden.

Inleiding

Type 2 diabetes is een zeer heterogeen ziektebeeld, met een grote variatie in behandelwijzen, comorbiditeit en in het optreden van complicaties. Daarnaast is het bij uitstek een zelfzorgziekte, waarbij de door patiënt gewenste en gevolgde leefstijl sterk mee bepalend is voor het nut van mogelijke interventies. Om uit de mogelijk interventies de meest geschikte keuze te maken is het nodig dat de internist zich eerst vergewist van een aantal essentiële gegevens.

Samenvatting literatuur

Voor deze uitgangsvragen is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd, omdat de uitgangsvraag specifiek is voor de Nederlandse situatie en nauwelijks onderzoekbaar is. De aanbevelingen zijn gebaseerd op overwegingen en geformuleerd op basis van consensus in de werkgroep.

Zoeken en selecteren

Voor deze uitgangsvragen is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd, omdat de uitgangsvraag specifiek is voor de Nederlandse situatie en nauwelijks onderzoekbaar is.

Referenties

  1. Coppell KJ, Kataoka M, Williams SM, et al. Nutritional intervention in patients with type 2 diabetes who are hyperglycaemic despite optimised drug treatment--Lifestyle Over and Above Drugs in Diabetes (LOADD) study: randomised controlled trial. BMJ. 2010;341:c3337. doi: 10.1136/bmj.c3337. PubMed PMID: 20647285; PubMed Central PMCID: PMC2907481.
  2. Dagogo-Jack S, Rattarasarn C, Cryer PE. Reversal of hypoglycemia unawareness, but not defective glucose counterregulation, in IDDM. Diabetes. 1994;43(12):1426-34. PubMed PMID: 7958494.
  3. EADV. Multidisciplinaire richtlijn over zelfcontrole van bloedglucosewaarden door mensen met diabetes. 2012. Link: zie http://www.eadv.nl/index.php/page/27?mod[229][page]=83 [geraadpleegd op 1 juni 2017; in revisie 2017: zie http://www.venvn.nl/Afdelingen/Diabeteszorg (tabblad Kennisbank)].
  4. EADV. Richtlijn Het toedienen van insuline met de insulinepen. 2017. Link: zie http://www.eadv.nl/page/Kennisbank [geraadpleegd op 1 juni 2017].
  5. Esposito K, Maiorino MI, Ciotola M, et al. Effects of a Mediterranean-style diet on the need for antihyperglycemic drug therapy in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009 Sep 1;151(5):306-14. Erratum in: Ann Intern Med. 2009;151(8):591. PubMed PMID: 19721018.
  6. Esposito K, Maiorino MI, Petrizzo M, et al. The effects of a Mediterranean diet on the need for diabetes drugs and remission of newly diagnosed type 2 diabetes: follow-up of a randomized trial. Diabetes Care. 2014;37(7):1824-30. doi: 10.2337/dc13-2899. PubMed PMID: 24722497.
  7. Gooderick D, Dashora U, Kumar S. Ketoacidosis in type 2 diabetes--is it type 1 and 1/2 diabetes? BMJ Case Rep. 2011;2011. pii: bcr0720114460. doi: 10.1136/bcr.07.2011.4460. PubMed PMID: 22688490.
  8. ICAO. International Civil Aviation Organization. Manual of Civil Aviation Medicine (3rd edition). 2012. Link: http://www.icao.int/publications/documents/8984_cons_en.pdf.
  9. Jaeger C, Hatziagelaki E, Petzoldt R, et al. Comparative analysis of organ-specific autoantibodies and celiac disease--associated antibodies in type 1 diabetic patients, their first-degree relatives, and healthy control subjects. Diabetes Care. 2001;24(1):27-32. PubMed PMID: 11194235.
  10. Landman GW, de Bock GH, van Hateren KJ, et al. Safety and efficacy of gliclazide as treatment for type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. PLoS One. 2014;9(2):e82880. doi: 10.1371/journal.pone.0082880. Review. PubMed PMID: 24533045; PubMed Central PMCID: PMC3922704.
  11. NDF. NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2015. 2015a. Nederlandse Diabetes Federatie, Amersfoort. Versie 1.3 (mei 2015).
  12. NDF. Zorgstandaard Diabetes. 2015b. Link: http://www.zorgstandaarddiabetes.nl/ [geraadpleegd op 20 januari 2017].
  13. Owen KR. Monogenic diabetes: old and new approaches to diagnosis. Clin Med (Lond). 2013;13(3):278-81. doi: 10.7861/clinmedicine.13-3-278. PubMed PMID: 23760703.
  14. Pearson ER, Liddell WG, Shepherd M, et al. Sensitivity to sulphonylureas in patients with hepatocyte nuclear factor-1alpha gene mutations: evidence for pharmacogenetics in diabetes. Diabet Med. 2000;17(7):543-5. PubMed PMID: 10972586.
  15. Pietraszek A, Gregersen S, Hermansen K. Alcohol and type 2 diabetes. A review. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2010;20(5):366-75. Review. PubMed PMID: 20556883.
  16. Rutten GEHM, De Grauw WJC, Nijpels G, et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (derde herziening). Huisarts Wet. 2013;56:512-525. Link: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-diabetes-mellitus-type-2 [geraadpleegd 30 juni 2016] [in herziening 2017].
  17. Schopman JE, Simon AC, Hoefnagel SJ, et al. The incidence of mild and severe hypoglycaemia in patients with type 2 diabetes mellitus treated with sulfonylureas: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2014;30(1):11-22. doi: 10.1002/dmrr.2470. Review. PubMed PMID: 24030920.
  18. Steele AM, Shields BM, Wensley KJ, et al. Prevalence of vascular complications among patients with glucokinase mutations and prolonged, mild hyperglycemia. JAMA. 2014;311(3):279-86. doi: 10.1001/jama.2013.283980. PubMed PMID: 24430320.
  19. UKPDS. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352(9131):854-65. Erratum in: Lancet 1998 Nov 7;352(9139):1558. PubMed PMID: 9742977.
  20. Van Dalem J, Brouwers MC, Stehouwer CD, et al. Risk of hypoglycaemia in users of sulphonylureas compared with metformin in relation to renal function and sulphonylurea metabolite group: population based cohort study. BMJ. 2016;354:i3625. doi: 10.1136/bmj.i3625. PubMed PMID: 27413017; PubMed Central PMCID: PMC4948031.
  21. Wing RR, Bolin P, Brancati FL, et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013;369(2):145-54. doi: 10.1056/NEJMoa1212914. Erratum in: N Engl J Med. 2014 May 8;370(19):1866. PubMed PMID: 23796131.
  22. Wolf AM, Conaway MR, Crowther JQ, et al. Translating lifestyle intervention to practice in obese patients with type 2 diabetes: Improving Control with Activity and Nutrition (ICAN) study. Diabetes Care. 2004;27(7):1570-6. PubMed PMID: 15220230.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 03-04-2018

Laatst geautoriseerd : 03-04-2018

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging of deze richtlijn (module) nog actueel is. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

Module

Regie-houder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

GLP-1 receptor agonist versus basaal insuline

NIV

2017

2019

jaarlijks

[NIV of de werkgroep]

lopend onderzoek, toekomstige beschikbaarheid van nieuwe middelen

DPP-4-remmer versus bolus insuline

NIV

2017

2019

jaarlijks

[NIV of de werkgroep]

lopend onderzoek, toekomstige beschikbaarheid van nieuwe middelen

SGLT-2-remmer versus bolus insuline

NIV

2017

2019

jaarlijks

[NIV of de werkgroep]

lopend onderzoek, toekomstige beschikbaarheid van nieuwe middelen

GLP-1 receptor agonist versus bolus insuline

NIV

2017

2019

jaarlijks

[NIV of de werkgroep]

lopend onderzoek, toekomstige beschikbaarheid van nieuwe middelen

Toevoeging SGLT-2i aan basaal-bolus insuline

NIV

2017

2019

jaarlijks

[NIV of de werkgroep]

lopend onderzoek, toekomstige beschikbaarheid van nieuwe middelen

Toevoeging GLP-1 receptor agonist aan basaal-bolus insuline

NIV

2017

2019

jaarlijks

[NIV of de werkgroep]

lopend onderzoek, toekomstige beschikbaarheid van nieuwe middelen

Doorverwijs- en terugverwijsbeleid

NIV

2017

2020

eens in de twee jaar

[NIV of de werkgroep]

wijzigingen in onderliggende en/of overlappende richtlijnen

Workup bij verwijzing naar tweedelijn

NIV

2017

2020

eens in de twee jaar

[NIV of de werkgroep]

lopend onderzoek, wijziging in transmurale afspraken of onderliggende richtlijnen

Adviesfunctie tweedelijn

NIV

2017

2020

eens in de twee jaar

[NIV of de werkgroep]

wijzigingen in onderliggende en/of overlappende richtlijnen

Patiënteneducatie, zelfmanagement en leefstijl

NIV

2017

2020

eens in de twee jaar

[NIV of de werkgroep]

wijzigingen in onderliggende en/of overlappende richtlijnen

 

De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten

Algemene gegevens

In samenwerking met:

  • Diabetesvereniging Nederland

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Doel is een multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van verhoogde glucosewaarden bij volwassen personen met DM type 2 die van de eerste naar de tweedelijnszorg verwezen worden. De richtlijn vormt onderdeel van de netwerkrichtlijn diabetes (NIV, 2017), die nauw aansluit bij de integrale Diabetes Mellitus richtlijn (NIV, 2014). De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse zorgpraktijk bij personen met type 2 diabetes en een complexe zorgvraag. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep, waarbij voor zover mogelijk de inbreng door patiënten is meegenomen (patiënten perspectief). Het doel is een hogere kwaliteit en meer uniformiteit in behandelingsstrategie, en het verminderen van praktijkvariatie. Daarvoor zijn duidelijke verwijscriteria van eerste naar tweede lijn (en vice versa) noodzakelijk en adviezen voor een optimale organisatie van zorg. Doel van de richtlijn is met name ook om gestructureerde evidence-based adviezen en stappenplannen te ontwikkelen voor de nieuwe vormen van glucose verlagende medicatie. Behandeladviezen in de huidige richtlijn zullen zich weliswaar beperken tot adviezen die betrekking hebben op glucoseregulatie, maar hierbij zal wel worden aangegeven hoe deze adviezen passen in het totale beleid. Het identificeren van kennislacunes zal richting kunnen geven aan nieuw wetenschappelijk onderzoek en nieuwe ontwikkelingen. Tot slot is naar aanleiding van de noodzaak tot beheersing van de verdere groei van kosten in de gezondheidzorg aandacht besteed aan kosten en kosteneffectiviteit.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg en patiëntvoorlichting voor personen met type 2 diabetes en een complexe zorgvraag: onder andere internisten, huisartsen, specialisten ouderen geneeskunde, diabetesverpleegkundigen, diëtisten, (ziekenhuis-) apothekers, alsmede zij die hiervoor in opleiding zijn en de physician assistants op dit gebied. De richtlijn is met name bedoeld voor mensen met diabetes mellitus type 2 en hun behandelaars in de tweede lijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met diabetes mellitus type 2.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. B.E. (Bastiaan) de Galan, internist, Radboudumc, Nijmegen (voorzitter); Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. F. (Frits) Holleman, internist-endocrinoloog/vasculaire geneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. I.M. (Ingrid) Jazet, internist, Leids Universitair Medisch Centrum LUMC, Leiden; Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. J. (Joke) van der Linden, internist-endocrinoloog, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam; Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. T.M. (Titia) Vriesendorp, internist-endocrinoloog, Diabetescentrum Isala, Zwolle; Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. P.G.H. (Paul) Janssen, huisarts, Huisartsenpraktijk Baambrugge, Baambrugge; Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. E.P. (Erwin) Klein Woolthuis, kaderhuisarts diabetes, Huisartsenpraktijk Meekes & Klein Woolthuis, Ede; Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. K.A.C. (Kirsten) Berk, diëtist Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam; Nederlandse Vereniging van Diëtisten/Diabetes and Nutrition Organization
  • N.M. (Nicole) La Croix, MANP, diabetesverpleegkundige, Zaans Medisch Centrum, Zaandam; V&VN
  • E. (Eglantine) Barents, senior beleidsmedewerker Diabetesvereniging Nederland; Diabetesvereniging Nederland
  • J.M. (Anne-Margreeth) Krijger-Dijkema, apotheker, Apotheek Stevenshof, Leiden; Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. K.N.J. (Koert) Burger, epidemioloog, senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Ir. T.A. (Teus) van Barneveld, directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • S. (Samara) de Jong-Jaber, beleidsadviseur Nederlandse Internisten Vereniging
  • M. (Monique) Wessels (MSc), medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • N.F. (Natalia) Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • S.K. (Sanne) Josso, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

de Galan

internist

Spreker/faculty DESG-aioscursus (mede mogelijk gemaakt door Novo Nordisk; betaling ten bate van onderzoeksprojecten Radboudumc)

Lid wetenschappelijke adviesraad Diabetesfonds Nederland (onbetaald),

Lid research comittee Diabetes UK (onbetaald)

Gastdocent Hogeschool Arnhem/Nijmegen (HAN) (betaling aan Radboudumc); voorzitter Accreditatiecommissie NIV (onbetaald); Lid COIG-examencommissie NIV (onbetaald)

Tot medio 2015 lid medische adviesraad van MSD, NovoNordisk en Sanofi (betaling ten bate van onderzoeksprojecten Radboudumc); Lid European Medical& Strategic lnsulin Working Group, Novo Nordisk Region Europe (betaling ten bate van onderzoeksprojecten Radboudumc); Sprekersvergoeding op nascholings-bijeenkomsten gesponsord door Novo Nordisk en Astra-Zeneca of georganiseerd door derden met sponsoring door verschillende farmaceutische bedrijven, waaronder MSD, Astra Zeneca, Novo Nordisk, Sanofi, Janssen en Menarini; Alle betalingen rechtstreeks ten bate van wetenschappelijke onderzoeksprojecten in het Radboudumc

ln de afgelopen 5 jaar tot heden financiele ondersteuning van investigator-geÏnitieerd onderzoek door: Diabetesfonds Nederland (DFN), European Foundation for the Study of Diabetes (EFSD), European Pharma Group (EPG), Novo Nordisk en Astra-Zeneca

nevenfuncties en belangen zijn besproken in de werkgroep in het licht van de geprioriteerde uitgangsvragen en besloten is dat er geen actie hoeft te worden ondernomen (adviezen zijn niet beperkt tot een bedrijf maar verstrekt aan een aantal elkaar beconcurrerende bedrijven op het gebied van de nieuwe middelen)

Holleman

internist AMC Amsterdam

Editor diapedia, online textbook of diabetes (onbetaald)

Lid NHG-Standaard commissie DM2 (2013; vacatiegelden)

geen directe persoonlijke financiële belangen, wel ontvangt Stichting Asklepios die het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van diabetes in het AMC ondersteunt gelden voor mijn werkzaamheden als lid van Nederlandse (en incidenteel internationale) adviesraden van diverse farmaceutische bedrijven en als spreker op (soms door de farmacie gesponsorde) nascholingen; In recente jaren Sanofi, Eli Lilly, Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Janssen; als academisch internist is een belangrijk potentieel belangenconflict de druk (van werkgever/omgeving) om wetenschappelijke output te genereren; in het verleden (>3jaar geleden op 21-9-2015) investigator-initiated studies met firma MSD en meegewerkt aan company-initiated farmaceutische studies (onder andere van sanofi); op dit moment betrokken bij Revita-studie (thermische behandeling van twaalfvingerige darm) van de firma Fractyl (georganiseerd door MDL)

nevenfuncties en belangen zijn besproken in de werkgroep in het licht van de geprioriteerde uitgangsvragen en besloten is dat er geen actie hoeft te worden ondernomen 

Berk

dietist diabetesteam Erasmus MC (50%);

onderzoeker inwendige Geneeskunde (50%)

gastdocent post HBO voeding bij diabetes, HAN (betaald). Spreker op diverse symposia/nascholingen op het gebied van diabetes en voeding (betaald)

Onderzoek naar gebruik van flavanolen bij DM2 en microalbuminurie, gefinancierd door Masquelier BV

belangen zijn besproken in de werkgroep in het licht van de geprioriteerde uitgangsvragen en besloten is dat er geen actie hoeft te worden ondernomen (richtlijn bevat geen uitgangsvragen m.b.t. flavanolen)

van der Linden

internist -endocrinoloog

spreker DESG 2015-2016, vergoeding op uurbasis

Geen

Geen

Janssen

huisarts (0,7 fte)

universitair docent huisartsenopleiding VUMC (0,3 fte)

deelname commissie NHG-standaard Diabetes; DiHAG (onbetaald);

SCEN-arts (betaald per consultatie);

voorzitter kwaliteitscommissie Diabetes Amstelland Zorggroep (vacatievergoeding)

Geen

Geen

Barents

senior beleidsadviseur Diabetesvereniging Nederland

deelname in diverse werkgroepen namens DVN; deelname commissie NHG-standaard Diabetes; namens DVN afgevaardigde naar Ronde Tafel Diabeteszorg (onbetaald); namens DVN bestuurslid DPARD/Stichting Bidon (onbetaald)

Geen

Geen

Jazet

internist

Geen

tot half jaar geleden adviesraad (2015): novo nordisk, astra zeneca, lilly scandic, Aventis (honorering op projectnummer lumc); voordrachten op gebied van DM georganiseerd door derden met sponsoring door verschillende farmaceutische bedrijven, waaronder bovengenoemde bedrijven alsmede health investments, de baar, twohands events (honorering op projectnummer lumc); mede-PI bij 3 investigator-initiated studies die gesponsord worden door de industrie: Magna victoria 1 en 2 (GLP-1 agonist; Novo Nordisk), Effect sitagliptin on BAT (MSD), GLP-1 on BAT (Astra Zeneca)

nevenfuncties en belangen zijn besproken in de werkgroep in het licht van de geprioriteerde uitgangsvragen: geen trekker op vragen m.b.t. GLP-1 agonist (richtlijn bevat geen uitgangsvragen m.b.t. BAT, brown adipose tissue)

La Croix

diabetesverpleegkundige Zaans Medisch Centrum (24 uur per week)

Deelname EADV commissie Richtlijnen (onbetaald), EADV werkgroep herziening EADV richtlijn “Het toedienen van insuline met een insulinepen” (onbetaald), DESG (Diabetes Education Study Group) bestuur (onbetaald), Codecommissie Stichting Gedragscode Medische Hulpmiddelen (onbetaald) en spreker EADV/ DESG nascholingen op gebied diabetes (onbetaald/ betaald).

Deelname adviesraad diabetesverpleegkundigen AstraZeneca 2014-2015 (betaald), NovoNordisk eenmalig 2015 (betaald) en Lilly 2014-2016 (betaald).

nevenfuncties en belangen zijn besproken in de werkgroep in het licht van de geprioriteerde uitgangsvragen: geen trekker op medicamenteuze uitgangsvragen

Vriesendorp

internist-endocrinoloog

lid bestuur nederlandse vereniging voor endocrinologie, onbetaald; lid diabetes education study group nederland, onbetaald; organisator bijeenkomst jonge onderzoekers van de ned.vereniging voor diabetesonderzoek en bijeenkomst van north european young diabetologists, onbetaald

deelname aan GLUCON COPD studie (NCT02253121), gedeeltelijk gefinancierd door unrestricted grant van AstraZeneca

nevenfuncties en belangen zijn besproken in de werkgroep in het licht van de geprioriteerde uitgangsvragen en besloten is dat er geen actie hoeft te worden ondernomen 

Krijger-Dijkema

openbaar apotheker apotheek Stevenshof Leiden en senior onderzoeker SIR institute for pharmacy practice and Policy (betaald)

lid special interest group (=SIG) diabetes KNMP en afgevaardigde (namens KNMP) in bestuur Nederlands diabetes federatie (NDF) (beide vacatiegeld)

Geen

Geen

Klein Woolthuis

Huisarts

Kaderhuisarts diabetes (deels betaald, als ZZP-er); penningmeester DiHAG-bestuur (vacatiegelden)

Geen

Geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afvaardiging van de patiëntenvereniging in de werkgroep en een in een eerder stadium door de patiëntenvereniging uitgevoerde enquête onder haar leden (zie richtlijn Diabetes Mellitus; NIV 2014). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging (Diabetesvereniging Nederland).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een invitational conference door: Diabetesvereniging Nederland, Zorginstituut Nederland, Bijwerkingencentrum Lareb, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Pharmacie, Stichting Diabetes and Nutrition Organization, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, De beroepsorganisatie voor diabeteszorgverleners, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlandse Vereniging voor de Gezondheidszorgpsychologie, Nederlandse Internisten Vereniging (diabeteskamer) en Ronde Tafel Diabeteszorg. Een verslag van de invitational conference is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor deze richtlijn is geen overkoepelende oriënterende zoekactie uitgevoerd. Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias (ROB) tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden.

 

Indicatorontwikkeling

Er zijn geen nieuwe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld omdat er voor diabetes al voldoende indicatoren bestaan, onder andere behorend bij de NDF Zorgstandaard Diabetes (NDF 2015). Daarnaast gaat binnenkort een landelijke kwaliteitsregistratie van start (DPARD: Dutch Pediatric and Adult Registry of Diabetes; pilot fase tot 1 augustus 2017). Indien hieruit nieuwe indicatoren voortkomen zullen deze in een volgende versie van deze richtlijn worden opgenomen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisatie voorgelegd ter commentaar. Daarnaast werden de volgende verenigingen en organisaties benaderd voor commentaar: Bijwerkingencentrum Lareb, Zorginstituut Nederland, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (voorheen Nefarma), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlandse Vereniging voor de Gezondheidszorgpsychologie, Nederlandse Diabetes Federatie, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Zorgverzekeraars Nederland, Patiëntenfederatie Nederland, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Zorgautoriteit, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Stichting InEen, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, en Verenso. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. 2012. Link: https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

NDF. Zorgstandaard Diabetes. 2015. Link: http://www.zorgstandaarddiabetes.nl/ [geraadpleegd op 20 januari 2017].

NIV. Diabetes mellitus. 2014. Link: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/diabetes_mellitus/diabetes_mellitus_-_startpagina.html.

NIV. Netwerkrichtlijn Diabetes. 2017. [in ontwikkeling].

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.