Patiënteneducatie, zelfmanagement en leefstijl

Laatst beoordeeld: 03-04-2018

Uitgangsvraag

Wat is het optimale beleid voor patiënteneducatie ter bevordering van diabetes zelfmanagement en leefstijl bij personen met type 2 diabetes in de tweede lijn?

Aanbeveling

Geef bij voorkeur diabetes zelfmanagementeducatie en ondersteuning met behulp van een gestructureerd educatieprogramma, waarbij:

  • het curriculum een theoretisch kader heeft, evidence-based is, effectief gebruikmaakt van middelen, ondersteunend materiaal heeft, en schriftelijk is vastgelegd;
  • het programma duidelijke doelen en leerdoelen heeft ter ondersteuning van de patiënt en familieleden/mantelzorgers in het ontwikkelen van attitudes, overtuigingen, kennis en vaardigheden rondom diabetes;
  • er een systeem is om regelmatig de uitkomsten van het programma te evalueren en te verbeteren.

 

Betrek alle leden van het diabetesteam bij zelfmanagementeducatie en ondersteuning, zorg voor een goede taakverdeling en afstemming binnen het diabetesteam.

 

Geef diabetes zelfmanagementeducatie en ondersteuning tenminste:

  1. bij diagnose;
  2. jaarlijks nadien ter evaluatie van opgedane kennis en voor re-educatie;
  3. bij nieuwe complicerende factoren die zelfmanagement beïnvloeden*;
  4. in geval van transitie van zorg.

 

*Factoren die zelfmanagement beïnvloeden en vragen om re- of aangepaste educatie zijn onder meer: veranderingen in medicatie (met name start insuline of GLP-1 receptor agonist), lichamelijke activiteit of voedingsinname, gewichtsproblematiek, slechte glucoseregulatie, ernstige hypo- of hyperglykemische ontregeling, zwangerschap of zwangerschapswens, nieuwe levensomstandigheden, lichamelijke beperkingen of achteruitgang in gezondheidstoestand (visusstoornissen, complicaties, kanker), psychologische problematiek, cognitieve stoornissen, financiële problematiek.

 

Geef bij de diagnose, zelfmanagementeducatie en ondersteuning met betrekking tot:

  • type 2 diabetes;
  • gezond gewicht;
  • voeding;
  • beweging;
  • medicatie;
  • insulinegebruik (indien van toepassing);
  • zelfcontrole bloedglucose;
  • acute en chronische complicaties;
  • cardiovasculair Risico verlaging;
  • persoonlijke strategieën voor het omgaan met psychosociale problemen en zorgen;
  • persoonlijke strategieën ter bevordering van gezondheid en gezond gedrag.

Overwegingen

Zowel nationale als internationale richtlijnen zijn unaniem overtuigd van het nut van patiënteducatie als integraal onderdeel van goede diabeteszorg en essentieel middel om die zorg te verbeteren (NDF, 2015a; NHG, 2013; NICE, 2015; ADA/AADE, Haas, 2014). Ook in de recent verschenen NDF Voedingsrichtlijn diabetes (NDF 2015b) wordt het belang van educatie, in dit geval op het gebied van voeding en voedingsvoorlichting, onderstreept. Eén van de kernboodschappen is dat elke patiënt met type 2 diabetes regelmatig educatie en leefstijladviezen moet krijgen. Educatie bestaat uit het bijbrengen van kennis, inzichten en vaardigheden. In het geval van diabetes dient educatie de patiënt inzicht te geven in welke bijdrage hij zelf aan de behandeling kan leveren en hoeveel verantwoordelijkheid hij kan nemen, zodat hij in staat wordt gesteld zijn zelfmanagement te ontwikkelen en in te zetten. Elementen bij diabeteseducatie omvatten gezond eten, actief zijn, monitoring, het innemen van medicijnen, het oplossen van problemen, het verminderen van risico’s, en adequate coping (AADE, 2017). In de Nederlandse praktijk hebben zowel de diabetesverpleegkundige als de diëtist een rol bij educatie van personen met type 2 diabetes (NDF, 2015b). De educatie vindt veelal individueel plaats en vaak in aanwezigheid van – of zelfs primair gericht op – partners of mantelzorgers, maar kan ook groepsgericht of in een combinatie van verschillende vormen aangeboden worden.

 

De diabeteseducatie moet aansluiten op de individuele behoeften, mogelijkheden en gewoonten van de patiënt. Door het zelf formuleren van heldere, haalbare doelen door de patiënt kan educatie meer effect opleveren. In het bereiken van die doelen hebben de betrokken zorgverleners een ondersteunende rol; een goede taakverdeling en afstemming tussen betrokken zorgverleners draagt bij aan het voorkomen van tegenstrijdige adviezen.

 

Om optimale behandelingsuitkomsten te bereiken stelt de Engelse NICE-richtlijn (NICE, 2015) dat het belangrijk is dat de patiënt inzicht in zijn diabetes heeft, geïnformeerde keuzes kan maken over behandelingsmogelijkheden en vaardigheden beheerst die relevant zijn voor het succesvol toepassen van zelfmanagement. Volgens NICE is dit vooral haalbaar binnen gestructureerde educatieprogramma’s die ontwikkeld zijn om de kennis en inzicht van patiënten te vergroten maar ook om patiënten te stimuleren om zelf effectief hun diabetes te managen. De NICE-richtlijn adviseert gestructureerde educatie aan te bieden aan personen met type 2 diabetes en/of hun familie of mantelzorgers na het stellen van de diagnose. Het effect dient minstens jaarlijks te worden geëvalueerd, waarbij zo nodig de educatie herhaald moet worden. Er worden meerdere aanbevelingen gedaan over de gewenste opzet van gestructureerde educatieprogramma’s waarbij een voorkeur wordt uitgesproken voor groepsvoorlichting. Het belang van goed getrainde diabeteszorgverleners in het geven van educatie wordt ook onderstreept.

 

Er zijn verschillende meta-analyses gedaan naar het effect van gestructureerde educatieprogramma’s, waaronder individuele educatie, groepseducatie of een combinatie van die twee. Deze analyses laten goede effectiviteit zien van deze programma’s voor verbetering van glucose zelfcontrole, dieetaanpassing en algehele kennis rondom diabetes (Norris, 2001; Heinrich, 2010). Een van de meta-analyses concludeert dat dieetgedrag met educatie gericht op zelfmanagement vrij eenvoudig is te veranderen, terwijl groepseducatie met name effectief is voor verbetering van glucoseregulatie (Heinrich, 2010). Over de invloed op lichamelijke inspanning en klinische parameters (zoals bloeddruk en lipiden) zijn de resultaten niet eenduidig, terwijl educatie geen effect lijkt te hebben op cardiovasculaire aandoeningen of mortaliteit (Norris, 2001).

 

Een recent onderzochte vorm van educatie, die veel overeenkomsten vertoont met de educatie die in de Nederlandse ziekenhuizen wordt aangeboden, is de gezamenlijk richtlijn over Diabetes Self-Management Education and Support (DSME/S), van de American Diabetes Association (ADA), American Association of Diabetes Educators (AADE) en Academy of Nutrition and Dietetics (AND) uit 2015 (Powers, 2015). DSME/S heeft als doel personen met type 2 diabetes te leren omgaan met het grote aantal dagelijks benodigde zelfzorgactiviteiten en besluiten rondom hun zelfmanagement te nemen. Volgens de Amerikaanse richtlijn dienen personen met type 2 diabetes in elk geval educatie te krijgen bij diagnose en jaarlijks nadien ter evaluatie van opgedane kennis, alsmede wanneer complicerende factoren zelfmanagement beïnvloeden of er transitie van diabeteszorg plaatsvindt. Kernwoord bij deze vorm van educatie is patiëntgerichtheid met betrokkenheid, kennisoverdracht, psychosociale en gedragsmatige ondersteuning, integratie met andere behandelingen en gecoördineerde zorg als kernbeginselen (ref). Indien gegeven door een gecertificeerde diabetes educator, verbeterde DSME/S de glucoseregulatie, kwaliteit van leven en aspecten van zelfmanagement en verminderde het de progressie van diabetescomplicaties en diabetes gerelateerde stress en depressie. Tot slot zou DSME/S kosteneffectief zijn door het verminderen van ziekenhuisopnames en door een lager risico op complicaties.

 

In Nederland zijn enkele gestructureerde educatieprogramma’s onderzocht, zoals PRISMA (Pro-actieve Interdisciplinaire Self-MAnagement) en DIEP (Diabetes Interactief Educatie Programma). PRISMA is een zelfmanagement educatieprogramma in groepsverband voor mensen met diabetes type 2, gericht op patient empowerment, met name op het gebied van leefstijl en omgang met ziekte. PRISMA is de vertaling van het Engelse DESMOND (van Vugt, 2016). Gerandomiseerde studies naar DESMOND bij recent gediagnostiseerde personen met type 2 diabetes (Davies, 2008; Khunti, 2012; Gillett, 2010) en een pilotonderzoek naar PRISMA bij personen met type 2 diabetes in de 2e lijn (Leibbrandt, 2010) laten vooral gunstige uitkomsten zien rondom dieetaanpassingen, gewichtsverlies, stoppen met roken en opvattingen over diabetes. De meeste effecten zijn 3 jaar na het eenmalig aanbieden van de educatie weer verdwenen (Khunti, 2012). DIEP is een online hulpmiddel bij zelfmanagement educatie voor mensen met type 2 diabetes en hun zorgverleners, dat het kennisniveau van de deelnemers verbetert, maar slechts door een minderheid van de patiënten wordt gebruikt (Heinrich, 2012).

 

Er bestaat geen twijfel dat een optimale behandeling van diabetes type 2, vooral van de complexere patiënt, niet haalbaar is zonder een groot beroep te doen op het zelfmanagementvermogen van de patiënt. Goede diabeteseducatie speelt een belangrijke rol in de ontwikkeling en bevordering van het zelfmanagementvermogen van de patiënt en is mede daarom onlosmakelijk verbonden met goede diabeteszorg. De werkgroep baseert haar conclusie op verschillende meta-analyses, alsmede de recent verschenen NICE-richtlijn (NICE, 2015) en het gecombineerde standpunt van Amerikaanse beroepsverenigingen over diabetes zelfmanagementeducatie (Powers, 2015). Onderzoek uit Amerika heeft laten zien dat goed uitgevoerde educatie aan personen met type 2 diabetes effectief is op belangrijke patiëntspecifieke en klinische uitkomsten en tevens kostenbesparend werkt. Dergelijk onderzoek ontbreekt in Nederland, maar veel van de aspecten die in het Amerikaanse educatieprogramma worden genoemd, komen ook aan bod bij de educatie die in Nederland door diabetesverpleegkundigen en ziekenhuisdiëtisten wordt aangeboden aan personen met type 2 diabetes. Op basis hiervan adviseert de werkgroep gestructureerde educatie aan te bieden aan alle personen met type 2 diabetes bij het stellen van de diagnose, bij transitie van zorg (zoals verwijzing naar de tweede lijn) en bij belangrijke veranderingen in de (medicamenteuze) behandeling of optreden van complicaties die zelfmanagement beïnvloeden. De educatie dient tenminste een maal per jaar te worden geëvalueerd en – waar nodig – opgefrist. De werkgroep zou van harte willen aanbevelen om het effect van gestructureerde educatieprogramma in Nederland wetenschappelijk te toetsen en zo nodig verder te ontwikkelen.

Inleiding

Een optimale behandeling van diabetes type 2 stelt hoge eisen aan het zelfmanagementvermogen van de patiënt. Dit geldt vooral voor patiënten die met intensieve insulinebehandeling onder begeleiding staan of komen van het diabetesteam in de tweede lijn. Te denken valt aan het monitoren van de bloedglucose, het maken van goede voedingskeuzes, het aanpassen van insuline op voeding, bloedglucose en activiteit, voetverzorging, het inpassen van beweging en sport, etc. Bij de ontwikkeling en bevordering van zelfmanagement speelt patiënteneducatie een belangrijke rol. Traditioneel zijn diabetesverpleegkundigen, diëtisten en gespecialiseerde medisch psychologen betrokken bij het verstrekken van educatie aan personen met diabetes. Om ervoor te zorgen dat personen met type 2 diabetes optimaal profiteren dient er duidelijkheid te zijn over de meest effectieve wijze om educatie toe te passen.

Samenvatting literatuur

Voor deze uitgangsvragen is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd. De werkgroep heeft zich gebaseerd op (inter-)nationale richtlijnen: NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (NHG, 2013), NDF Zorgstandaard Diabetes (NDF, 2015a; zie voor implementatie van zelfmanagement(-ondersteuning) NDF, 2017), NDF Voedingsrichtlijn Diabetes (versie 1.3; NDF, 2015b), NICE richtlijn Type 2 diabetes bij volwassenen (NICE, 2015), en de ADA/AADE (American Diabetes Association/ American Association of Diabetes Educators) richtlijn voor Diabetes zelfmanagement educatie en ondersteuning (Haas, 2014). Daarnaast heeft de werkgroep zich gebaseerd op een positie statement (Powers, 2015) van ADA, AADE en AND (Academy of Nutrition and Dietetics), NDF Competentieprofiel Zelfmanagementeducatie bij diabetes (NDF, 2014a), en NDF Competentiescan Zelfmanagement-educatie bij diabetes (NDF, 2014b).

Zoeken en selecteren

Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd omdat er recente valide richtlijnen beschikbaar zijn.

Referenties

  1. AADE. AADE7 Self-Care Behaviors. Patient resources. 2017. Link: https://www.diabeteseducator.org/patient-resources/aade7-self-care-behaviors [geraadpleegd op 20 januari 2017].
  2. Davies MJ, Heller S, Skinner TC, et al. Effectiveness of the diabetes education and self management for ongoing and newly diagnosed (DESMOND) programme for people with newly diagnosed type 2 diabetes: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2008;336(7642):491-5. doi: 10.1136/bmj.39474.922025.BE. Erratum in: BMJ. 2008 Apr 19;336(7649):doi:10.1136/bmj.39553.528299.AD. PubMed PMID: 18276664.
  3. Gillett M, Dallosso HM, Dixon S, et al. Delivering the diabetes education and self management for ongoing and newly diagnosed (DESMOND) programme for people with newly diagnosed type 2 diabetes: cost effectiveness analysis. BMJ. 2010;341:c4093. doi: 10.1136/bmj.c4093. PubMed PMID: 20729270.
  4. Haas L, Maryniuk M, Beck J, et al. National standards for diabetes self-management education and support. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S144-53. doi: 10.2337/dc14-S144. PubMed PMID: 24357210.
  5. Heinrich E, de Nooijer J, Schaper NC, et al. Evaluation of the web-based Diabetes Interactive Education Programme (DIEP) for patients with type 2 diabetes. Patient Educ Couns. 2012;86(2):172-8. doi: 10.1016/j.pec.2011.04.032. PubMed PMID: 21616626.
  6. Heinrich E, Schaper NC, De Vries NK. Self-management interventions for type 2 diabetes: a systematic review. Eur Diabetes Nurs. 2010;7:71–76.
  7. Khunti K, Gray LJ, Skinner T, et al. Effectiveness of a diabetes education and self management programme (DESMOND) for people with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus: three year follow-up of a cluster randomised controlled trial in primary care. BMJ. 2012;344:e2333. doi: 10.1136/bmj.e2333. PubMed PMID: 22539172.
  8. Leibbrandt AJ, Kiefte-de Jong JC, Hogenelst MH, et al. Effects of the PRo-active Interdisciplinary Self-MAnagement (PRISMA, Dutch DESMOND) program on dietary intake in type 2 diabetes outpatients: a pilot study. Clin Nutr. 2010;29(2):199-205. doi: 10.1016/j.clnu.2009.08.009. PubMed PMID: 19729232.
  9. NDF. Competentieprofiel Zelfmanagementeducatie bij diabetes. 2014a. Link: http://www.zorgstandaarddiabetes.nl/wp-content/uploads/2014/08/2014-08-04-NDF-Competentieprofiel-Zelfmanagement-educatie-DEFINITIEF.pdf [geraadpleegd op 20 januari 2017].
  10. NDF. Competentiescan Zelfmanagement-educatie bij diabetes. 2014b. Link: http://scanzelfmanagementeducatie.zorgstandaarddiabetes.nl/ [geraadpleegd op 20 januari 2017].
  11. NDF. Voedingsrichtlijn Diabetes (versie 1.3). 2015b. Link: http://www.zorgstandaarddiabetes.nl/wp-content/uploads/2015/06/DEF-NDF-Voedingsrichtlijn-Diabetes-2015-versie-1.3.pdf [geraadpleegd op 20 januari 2017].
  12. NDF. Zelfmanagement en Zelfmanagementondersteuning als integraal onderdeel van de diabeteszorg. 2017. Link: http://www.zorgstandaarddiabetes.nl/wp-content/uploads/2017/01/zm-versie-30-januari-2017-definitief.pdf [geraadpleegd op 21 februari 2017].
  13. NDF. Zorgstandaard Diabetes. 2015a. Link: http://www.zorgstandaarddiabetes.nl/ [geraadpleegd op 20 januari 2017].
  14. NICE. Type 2 diabetes in adults: management. NICE guideline NG28. 2015. Link: https://www.nice.org.uk/guidance/ng28 [geraadpleegd op 20 januari 2017].
  15. Norris SL, Engelgau MM, Narayan KM. Effectiveness of self-management training in type 2 diabetes: a systematic review of randomized controlled trials. Diabetes Care. 2001;24(3):561-87. Review. PubMed PMID: 11289485.
  16. Powers MA, Bardsley J, Cypress M, et al. Diabetes Self-Management Education and Support in Type 2 Diabetes: A Joint Position Statement of the American Diabetes Association, the American Association of Diabetes Educators, and the Academy of Nutrition and Dietetics. J Acad Nutr Diet. 2015;115(8):1323-34. doi: 10.1016/j.jand.2015.05.012. PubMed PMID: 26054423.
  17. Rutten GEHM, De Grauw WJC, Nijpels G, et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (derde herziening). Huisarts Wet. 2013;56(10):512-525. Link: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-diabetes-mellitus-type-2 [geraadpleegd 30 juni 2016] [in herziening 2017].
  18. Van Vugt M, de Wit M, Bader S, et al. Does low well-being modify the effects of PRISMA (Dutch DESMOND), a structured self-management-education program for people with type 2 diabetes? Prim Care Diabetes. 2016;10(2):103-10. doi: 10.1016/j.pcd.2015.06.008. PubMed PMID: 26186886.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 03-04-2018

Laatst geautoriseerd : 03-04-2018

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging of deze richtlijn (module) nog actueel is. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

Module

Regie-houder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

GLP-1 receptor agonist versus basaal insuline

NIV

2017

2019

jaarlijks

[NIV of de werkgroep]

lopend onderzoek, toekomstige beschikbaarheid van nieuwe middelen

DPP-4-remmer versus bolus insuline

NIV

2017

2019

jaarlijks

[NIV of de werkgroep]

lopend onderzoek, toekomstige beschikbaarheid van nieuwe middelen

SGLT-2-remmer versus bolus insuline

NIV

2017

2019

jaarlijks

[NIV of de werkgroep]

lopend onderzoek, toekomstige beschikbaarheid van nieuwe middelen

GLP-1 receptor agonist versus bolus insuline

NIV

2017

2019

jaarlijks

[NIV of de werkgroep]

lopend onderzoek, toekomstige beschikbaarheid van nieuwe middelen

Toevoeging SGLT-2i aan basaal-bolus insuline

NIV

2017

2019

jaarlijks

[NIV of de werkgroep]

lopend onderzoek, toekomstige beschikbaarheid van nieuwe middelen

Toevoeging GLP-1 receptor agonist aan basaal-bolus insuline

NIV

2017

2019

jaarlijks

[NIV of de werkgroep]

lopend onderzoek, toekomstige beschikbaarheid van nieuwe middelen

Doorverwijs- en terugverwijsbeleid

NIV

2017

2020

eens in de twee jaar

[NIV of de werkgroep]

wijzigingen in onderliggende en/of overlappende richtlijnen

Workup bij verwijzing naar tweedelijn

NIV

2017

2020

eens in de twee jaar

[NIV of de werkgroep]

lopend onderzoek, wijziging in transmurale afspraken of onderliggende richtlijnen

Adviesfunctie tweedelijn

NIV

2017

2020

eens in de twee jaar

[NIV of de werkgroep]

wijzigingen in onderliggende en/of overlappende richtlijnen

Patiënteneducatie, zelfmanagement en leefstijl

NIV

2017

2020

eens in de twee jaar

[NIV of de werkgroep]

wijzigingen in onderliggende en/of overlappende richtlijnen

 

De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten

Algemene gegevens

In samenwerking met:

  • Diabetesvereniging Nederland

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Doel is een multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van verhoogde glucosewaarden bij volwassen personen met DM type 2 die van de eerste naar de tweedelijnszorg verwezen worden. De richtlijn vormt onderdeel van de netwerkrichtlijn diabetes (NIV, 2017), die nauw aansluit bij de integrale Diabetes Mellitus richtlijn (NIV, 2014). De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse zorgpraktijk bij personen met type 2 diabetes en een complexe zorgvraag. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep, waarbij voor zover mogelijk de inbreng door patiënten is meegenomen (patiënten perspectief). Het doel is een hogere kwaliteit en meer uniformiteit in behandelingsstrategie, en het verminderen van praktijkvariatie. Daarvoor zijn duidelijke verwijscriteria van eerste naar tweede lijn (en vice versa) noodzakelijk en adviezen voor een optimale organisatie van zorg. Doel van de richtlijn is met name ook om gestructureerde evidence-based adviezen en stappenplannen te ontwikkelen voor de nieuwe vormen van glucose verlagende medicatie. Behandeladviezen in de huidige richtlijn zullen zich weliswaar beperken tot adviezen die betrekking hebben op glucoseregulatie, maar hierbij zal wel worden aangegeven hoe deze adviezen passen in het totale beleid. Het identificeren van kennislacunes zal richting kunnen geven aan nieuw wetenschappelijk onderzoek en nieuwe ontwikkelingen. Tot slot is naar aanleiding van de noodzaak tot beheersing van de verdere groei van kosten in de gezondheidzorg aandacht besteed aan kosten en kosteneffectiviteit.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg en patiëntvoorlichting voor personen met type 2 diabetes en een complexe zorgvraag: onder andere internisten, huisartsen, specialisten ouderen geneeskunde, diabetesverpleegkundigen, diëtisten, (ziekenhuis-) apothekers, alsmede zij die hiervoor in opleiding zijn en de physician assistants op dit gebied. De richtlijn is met name bedoeld voor mensen met diabetes mellitus type 2 en hun behandelaars in de tweede lijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met diabetes mellitus type 2.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. B.E. (Bastiaan) de Galan, internist, Radboudumc, Nijmegen (voorzitter); Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. F. (Frits) Holleman, internist-endocrinoloog/vasculaire geneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. I.M. (Ingrid) Jazet, internist, Leids Universitair Medisch Centrum LUMC, Leiden; Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. J. (Joke) van der Linden, internist-endocrinoloog, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam; Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. T.M. (Titia) Vriesendorp, internist-endocrinoloog, Diabetescentrum Isala, Zwolle; Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. P.G.H. (Paul) Janssen, huisarts, Huisartsenpraktijk Baambrugge, Baambrugge; Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. E.P. (Erwin) Klein Woolthuis, kaderhuisarts diabetes, Huisartsenpraktijk Meekes & Klein Woolthuis, Ede; Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. K.A.C. (Kirsten) Berk, diëtist Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam; Nederlandse Vereniging van Diëtisten/Diabetes and Nutrition Organization
  • N.M. (Nicole) La Croix, MANP, diabetesverpleegkundige, Zaans Medisch Centrum, Zaandam; V&VN
  • E. (Eglantine) Barents, senior beleidsmedewerker Diabetesvereniging Nederland; Diabetesvereniging Nederland
  • J.M. (Anne-Margreeth) Krijger-Dijkema, apotheker, Apotheek Stevenshof, Leiden; Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. K.N.J. (Koert) Burger, epidemioloog, senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Ir. T.A. (Teus) van Barneveld, directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • S. (Samara) de Jong-Jaber, beleidsadviseur Nederlandse Internisten Vereniging
  • M. (Monique) Wessels (MSc), medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • N.F. (Natalia) Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • S.K. (Sanne) Josso, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

de Galan

internist

Spreker/faculty DESG-aioscursus (mede mogelijk gemaakt door Novo Nordisk; betaling ten bate van onderzoeksprojecten Radboudumc)

Lid wetenschappelijke adviesraad Diabetesfonds Nederland (onbetaald),

Lid research comittee Diabetes UK (onbetaald)

Gastdocent Hogeschool Arnhem/Nijmegen (HAN) (betaling aan Radboudumc); voorzitter Accreditatiecommissie NIV (onbetaald); Lid COIG-examencommissie NIV (onbetaald)

Tot medio 2015 lid medische adviesraad van MSD, NovoNordisk en Sanofi (betaling ten bate van onderzoeksprojecten Radboudumc); Lid European Medical& Strategic lnsulin Working Group, Novo Nordisk Region Europe (betaling ten bate van onderzoeksprojecten Radboudumc); Sprekersvergoeding op nascholings-bijeenkomsten gesponsord door Novo Nordisk en Astra-Zeneca of georganiseerd door derden met sponsoring door verschillende farmaceutische bedrijven, waaronder MSD, Astra Zeneca, Novo Nordisk, Sanofi, Janssen en Menarini; Alle betalingen rechtstreeks ten bate van wetenschappelijke onderzoeksprojecten in het Radboudumc

ln de afgelopen 5 jaar tot heden financiele ondersteuning van investigator-geÏnitieerd onderzoek door: Diabetesfonds Nederland (DFN), European Foundation for the Study of Diabetes (EFSD), European Pharma Group (EPG), Novo Nordisk en Astra-Zeneca

nevenfuncties en belangen zijn besproken in de werkgroep in het licht van de geprioriteerde uitgangsvragen en besloten is dat er geen actie hoeft te worden ondernomen (adviezen zijn niet beperkt tot een bedrijf maar verstrekt aan een aantal elkaar beconcurrerende bedrijven op het gebied van de nieuwe middelen)

Holleman

internist AMC Amsterdam

Editor diapedia, online textbook of diabetes (onbetaald)

Lid NHG-Standaard commissie DM2 (2013; vacatiegelden)

geen directe persoonlijke financiële belangen, wel ontvangt Stichting Asklepios die het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van diabetes in het AMC ondersteunt gelden voor mijn werkzaamheden als lid van Nederlandse (en incidenteel internationale) adviesraden van diverse farmaceutische bedrijven en als spreker op (soms door de farmacie gesponsorde) nascholingen; In recente jaren Sanofi, Eli Lilly, Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Janssen; als academisch internist is een belangrijk potentieel belangenconflict de druk (van werkgever/omgeving) om wetenschappelijke output te genereren; in het verleden (>3jaar geleden op 21-9-2015) investigator-initiated studies met firma MSD en meegewerkt aan company-initiated farmaceutische studies (onder andere van sanofi); op dit moment betrokken bij Revita-studie (thermische behandeling van twaalfvingerige darm) van de firma Fractyl (georganiseerd door MDL)

nevenfuncties en belangen zijn besproken in de werkgroep in het licht van de geprioriteerde uitgangsvragen en besloten is dat er geen actie hoeft te worden ondernomen 

Berk

dietist diabetesteam Erasmus MC (50%);

onderzoeker inwendige Geneeskunde (50%)

gastdocent post HBO voeding bij diabetes, HAN (betaald). Spreker op diverse symposia/nascholingen op het gebied van diabetes en voeding (betaald)

Onderzoek naar gebruik van flavanolen bij DM2 en microalbuminurie, gefinancierd door Masquelier BV

belangen zijn besproken in de werkgroep in het licht van de geprioriteerde uitgangsvragen en besloten is dat er geen actie hoeft te worden ondernomen (richtlijn bevat geen uitgangsvragen m.b.t. flavanolen)

van der Linden

internist -endocrinoloog

spreker DESG 2015-2016, vergoeding op uurbasis

Geen

Geen

Janssen

huisarts (0,7 fte)

universitair docent huisartsenopleiding VUMC (0,3 fte)

deelname commissie NHG-standaard Diabetes; DiHAG (onbetaald);

SCEN-arts (betaald per consultatie);

voorzitter kwaliteitscommissie Diabetes Amstelland Zorggroep (vacatievergoeding)

Geen

Geen

Barents

senior beleidsadviseur Diabetesvereniging Nederland

deelname in diverse werkgroepen namens DVN; deelname commissie NHG-standaard Diabetes; namens DVN afgevaardigde naar Ronde Tafel Diabeteszorg (onbetaald); namens DVN bestuurslid DPARD/Stichting Bidon (onbetaald)

Geen

Geen

Jazet

internist

Geen

tot half jaar geleden adviesraad (2015): novo nordisk, astra zeneca, lilly scandic, Aventis (honorering op projectnummer lumc); voordrachten op gebied van DM georganiseerd door derden met sponsoring door verschillende farmaceutische bedrijven, waaronder bovengenoemde bedrijven alsmede health investments, de baar, twohands events (honorering op projectnummer lumc); mede-PI bij 3 investigator-initiated studies die gesponsord worden door de industrie: Magna victoria 1 en 2 (GLP-1 agonist; Novo Nordisk), Effect sitagliptin on BAT (MSD), GLP-1 on BAT (Astra Zeneca)

nevenfuncties en belangen zijn besproken in de werkgroep in het licht van de geprioriteerde uitgangsvragen: geen trekker op vragen m.b.t. GLP-1 agonist (richtlijn bevat geen uitgangsvragen m.b.t. BAT, brown adipose tissue)

La Croix

diabetesverpleegkundige Zaans Medisch Centrum (24 uur per week)

Deelname EADV commissie Richtlijnen (onbetaald), EADV werkgroep herziening EADV richtlijn “Het toedienen van insuline met een insulinepen” (onbetaald), DESG (Diabetes Education Study Group) bestuur (onbetaald), Codecommissie Stichting Gedragscode Medische Hulpmiddelen (onbetaald) en spreker EADV/ DESG nascholingen op gebied diabetes (onbetaald/ betaald).

Deelname adviesraad diabetesverpleegkundigen AstraZeneca 2014-2015 (betaald), NovoNordisk eenmalig 2015 (betaald) en Lilly 2014-2016 (betaald).

nevenfuncties en belangen zijn besproken in de werkgroep in het licht van de geprioriteerde uitgangsvragen: geen trekker op medicamenteuze uitgangsvragen

Vriesendorp

internist-endocrinoloog

lid bestuur nederlandse vereniging voor endocrinologie, onbetaald; lid diabetes education study group nederland, onbetaald; organisator bijeenkomst jonge onderzoekers van de ned.vereniging voor diabetesonderzoek en bijeenkomst van north european young diabetologists, onbetaald

deelname aan GLUCON COPD studie (NCT02253121), gedeeltelijk gefinancierd door unrestricted grant van AstraZeneca

nevenfuncties en belangen zijn besproken in de werkgroep in het licht van de geprioriteerde uitgangsvragen en besloten is dat er geen actie hoeft te worden ondernomen 

Krijger-Dijkema

openbaar apotheker apotheek Stevenshof Leiden en senior onderzoeker SIR institute for pharmacy practice and Policy (betaald)

lid special interest group (=SIG) diabetes KNMP en afgevaardigde (namens KNMP) in bestuur Nederlands diabetes federatie (NDF) (beide vacatiegeld)

Geen

Geen

Klein Woolthuis

Huisarts

Kaderhuisarts diabetes (deels betaald, als ZZP-er); penningmeester DiHAG-bestuur (vacatiegelden)

Geen

Geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afvaardiging van de patiëntenvereniging in de werkgroep en een in een eerder stadium door de patiëntenvereniging uitgevoerde enquête onder haar leden (zie richtlijn Diabetes Mellitus; NIV 2014). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging (Diabetesvereniging Nederland).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een invitational conference door: Diabetesvereniging Nederland, Zorginstituut Nederland, Bijwerkingencentrum Lareb, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Pharmacie, Stichting Diabetes and Nutrition Organization, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, De beroepsorganisatie voor diabeteszorgverleners, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlandse Vereniging voor de Gezondheidszorgpsychologie, Nederlandse Internisten Vereniging (diabeteskamer) en Ronde Tafel Diabeteszorg. Een verslag van de invitational conference is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor deze richtlijn is geen overkoepelende oriënterende zoekactie uitgevoerd. Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias (ROB) tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden.

 

Indicatorontwikkeling

Er zijn geen nieuwe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld omdat er voor diabetes al voldoende indicatoren bestaan, onder andere behorend bij de NDF Zorgstandaard Diabetes (NDF 2015). Daarnaast gaat binnenkort een landelijke kwaliteitsregistratie van start (DPARD: Dutch Pediatric and Adult Registry of Diabetes; pilot fase tot 1 augustus 2017). Indien hieruit nieuwe indicatoren voortkomen zullen deze in een volgende versie van deze richtlijn worden opgenomen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisatie voorgelegd ter commentaar. Daarnaast werden de volgende verenigingen en organisaties benaderd voor commentaar: Bijwerkingencentrum Lareb, Zorginstituut Nederland, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (voorheen Nefarma), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlandse Vereniging voor de Gezondheidszorgpsychologie, Nederlandse Diabetes Federatie, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Zorgverzekeraars Nederland, Patiëntenfederatie Nederland, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Zorgautoriteit, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Stichting InEen, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, en Verenso. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. 2012. Link: https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

NDF. Zorgstandaard Diabetes. 2015. Link: http://www.zorgstandaarddiabetes.nl/ [geraadpleegd op 20 januari 2017].

NIV. Diabetes mellitus. 2014. Link: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/diabetes_mellitus/diabetes_mellitus_-_startpagina.html.

NIV. Netwerkrichtlijn Diabetes. 2017. [in ontwikkeling].

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.