Uitgangsvraag

Wat is de optimale behandeling van volwassen personen met type 2 diabetes die onvoldoende reageren op een combinatie van metformine (in maximaal te tolereren dosering) en eenmaal daags (basaal) insuline: toevoeging van een DPP-4-remmer of toevoeging van kortwerkend (bolus) insuline?

Aanbeveling

Geef intensivering van insulinebehandeling de voorkeur boven behandeling met DPP-4-remmers bij personen met type 2 diabetes en een zeer slechte glucoseregulatie (HbA1c >15 mmol/mol boven de individuele streefwaarde).

 

Voeg geen DPP-4-remmer toe aan basaal insuline bij personen met type 2 diabetes die met eenmaal daags (langwerkend) insuline onvoldoende glykemische controle bereiken, tenzij alternatieve glucoseverlagende behandeling inclusief behandeling met een basaal-bolus insulineschema niet uitvoerbaar is.

 

Overweeg proefbehandeling met een DPP-4-remmer te stoppen indien na 6 maanden geen HbA1c-daling van ten minste 5 mmol/mol is bereikt.

 

Overweeg behandeling DPP-4-remmer te stoppen bij personen met type 2 diabetes bij wie de glucoseregulatie dusdanig verslechtert dat intensivering van insulinebehandeling (toevoeging van kortwerkend insuline of overgang naar mix insuline) nodig is.

Inleiding

Volgens de NHG-standaard (NHG 2013) is stap 4 bij het niet halen van de individuele streefwaarde onder een combinatie van metformine met een SU-derivaat plus 1x/dag langwerkend insuline (NPH, insuline glargine, insuline detemir of insuline degludec), het overgaan op een 4x/dag insulineschema dan wel een mix-insuline. Metformine kan hierbij gecontinueerd worden, het SU-derivaat eventueel ook.

 

Het zou echter ook een optie kunnen zijn om in plaats van intensiveren van de insulinetherapie een derde oraal middel toe te voegen, zoals een DPP-4-remmer. De vraag is welke strategie de voorkeur heeft met betrekking tot HbA1c, hypoglykemieën, gewichtstoename en optreden van aan diabetes gerelateerde (cardiovasculaire) complicaties.

Conclusies

Er zijn geen onderzoeken gevonden die aan de selectiecriteria voldoen. De aanbevelingen bij de uitgangsvraag zijn gebaseerd op overwegingen van de werkgroep (zie Overwegingen).

Samenvatting literatuur

Er zijn geen onderzoeken gevonden met een directe vergelijking tussen een DPP-4-remmer en een relevante intensivering van insulinebehandeling (toevoeging van kortwerkend insuline) bij patiënten die onvoldoende reageren op een combinatie van metformine en eenmaal daags (basaal) insuline.

 

Door het ontbreken van RCT’s met een directe (head-to-head) vergelijking kan alleen een netwerk meta-analyse enig (indirect) inzicht bieden in de uitgangsvraag. Omdat de beschikbare netwerk meta-analyses ook niet voldeden aan de PICO van de uitgangsvraag, zijn de aanbevelingen gebaseerd op overwegingen van de werkgroep (zie Overwegingen).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: Wat zijn de gunstige en ongunstige effecten bij behandeling van volwassen personen met type 2 diabetes die onvoldoende reageren op een combinatie van metformine en eenmaal daags (basaal) insuline (met of zonder sulfonylurea), van de toevoeging van een DPP-4-remmer, in vergelijking tot toevoeging van kortwerkend (bolus) insuline (of overschakelen van basaal insuline naar meermalen daags bifasisch of mix-insuline)?

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte glykemische controle (afname HbA1c), bevestigde symptomatische hypoglykemieën, diabetes-gerelateerde complicaties (mortaliteit; micro- en macrovasculaire morbiditeit [HVZ, retinopathie, nefropathie, voetcomplicaties, erectiele disfunctie]), en ernstige bijwerkingen (SAE’s inclusief kanker en pancreatitis) voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. Cardiovasculair risico (bloeddruk; lipiden), niet-ernstige bijwerkingen (milde AE’s; drop-outs als gevolg van AE’s), hypoglykemieën (totaal van symptomatisch en niet-symptomatisch, ernstig en niet-ernstig; niet-symptomatische hypoglykemieën), verandering in lichaamsgewicht, patiënttevredenheid, verandering in kwaliteit van leven (QoL), kosten (effectiviteit), en ziekenhuisopname werden benoemd als voor de besluitvorming belangrijke (maar niet kritieke) uitkomstmaten.

 

De veiligheid van DPP-4-remmers is ook in een breder perspectief geanalyseerd in een aparte uitgangsvraag (zie analyse NHG: NHG, 2017).

 

De analyse van hypoglykemische episodes richt zich primair op door glucosemeting bevestigde hypoglykemie, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen symptomatische hypoglykemie (onderscheid tussen totaal en nachtelijk, en tussen ernstig, waarbij hulp van anderen noodzakelijk is, en niet-ernstig) en niet-symptomatische hypoglykemie.

 

Een hypoglykemie waarbij sprake is van een noodzaak voor hulp door anderen, maar waarbij een bloedglucosemeting ontbreekt, wordt in principe ook tot de categorie bevestigde hypoglykemie gerekend.

 

Verandering in HbA1c is geanalyseerd ten opzichte van baseline (groepsverschil) als een continue uitkomstmaat, en als percentage responders (proportie met HbA1c ≤7% [53,0 mmol/mol]). Responder analyses gebaseerd op combinaties van de uitkomstmaten HbA1c, hypoglykemie en gewichtsverandering zijn niet meegenomen.

 

Tenzij anders vermeld (zie hieronder) werden de door de internationale GRADE working group voorgestelde default grenzen gehanteerd voor klinische relevantie: een verschil in relatief risico van 25% bij dichotome uitkomstmaten, en een verschil van een halve standaarddeviatie voor continue uitkomstmaten. Conform de recente NICE-richtlijn Type 2 diabetes in adults: management (NICE, 2015) definieerde de werkgroep 5 mmol/mol (0,5%) als een minimaal klinisch relevante verandering in HbA1c. Voor verandering in lichaamsgewicht werd een grens voor klinische besluitvorming gedefinieerd mede op basis van behoud van een constant lichaamsgewicht. De werkgroep was van mening dat een toename in lichaamsgewicht als ongewenst moest worden beschouwd, niet louter uit gezondheidsoverwegingen, maar met name ook gelet op kwaliteit van leven en motivering om de bereikte verbetering van de glucoseregulatie op zijn minst te behouden. Daarom maakte de werkgroep bij het bepalen van de grens voor klinische besluitvorming onderscheid tussen een situatie waarin in beide behandelgroepen sprake was van gewichtstoename, en de situatie waarin er slechts in een van beide behandelgroepen sprake was van een gewichtstoename. Bij een gewichtstoename in beide behandelgroepen werd een verschil in gewichtstoename van 5% van het gemiddelde lichaamsgewicht op baseline (4 tot 5 kg bij een gemiddeld lichaamsgewicht tussen 80 en 100 kg) als grens voor klinische besluitvorming gehanteerd (zie Jensen 2014). Als er in de ene behandelgroep sprake was van een gewichtstoename terwijl in de andere behandelgroep het gewicht constant bleef of afnam, werd een minder strenge grens voor klinische besluitvorming gehanteerd bij 2,5% van het gemiddelde lichaamsgewicht op baseline (tussen 2 en 2,5 kg bij een gemiddeld lichaamsgewicht tussen 80 en 100 kg). Bij een gewichtsafname in beide behandelgroepen geldt in principe de strengere grens voor klinische besluitvorming bij 5% gewichtsverandering, deze situatie deed zich echter niet voor.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley) is op 30 mei 2016 met relevante zoektermen gezocht vanaf het jaar 1946 naar systematische reviews (SR’s) en RCT’s die de waarde van DPP-4-remmers analyseren bij de behandeling van volwassen personen met type 2 diabetes die onvoldoende reageren op insuline. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 368 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: volwassenen met type 2 diabetes, onvoldoende resultaat bij behandeling met metformine en basaal insuline (glykemische streefwaarden worden niet gehaald), vergelijking van het toevoegen van een DPP-4-remmer met het toevoegen van kortwerkend (bolus) insuline of overstappen naar meermalen daags bifasisch of mix-insuline, een door de werkgroep als relevant benoemde uitkomstmaat (zie eerder in de tekst onder Relevante uitkomstmaten).

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 8 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens alle studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording).

 

Er zijn geen onderzoeken gevonden die aan de selectiecriteria voldoen.

Referenties

  1. Craddy P, Palin HJ, Johnson KI. Comparative effectiveness of dipeptidylpeptidase-4 inhibitors in type 2 diabetes: a systematic review and mixed treatment comparison. Diabetes Ther. 2014;5(1):1-41. doi: 10.1007/s13300-014-0061-3. PubMed PMID: 24664619.
  2. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373(3):232-42. doi: 10.1056/NEJMoa1501352. Erratum in: N Engl J Med. 2015;373(6):586. PubMed PMID: 26052984.
  3. Hong ES, Khang AR, Yoon JW, et al. Comparison between sitagliptin as add-on therapy to insulin and insulin dose-increase therapy in uncontrolled Korean type 2 diabetes: CSI study. Diabetes Obes Metab. 2012;14(9):795-802. doi: 10.1111/j.1463-1326.2012.01600.x. PubMed PMID: 22443183.
  4. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach: update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2015;38(1):140-9. doi: 10.2337/dc14-2441. PubMed PMID: 25538310.
  5. Kim YG, Min SH, Hahn S, et al. Efficacy and safety of the addition of a dipeptidyl peptidase-4 inhibitor to insulin therapy in patients with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract. 2016;116:86-95. doi: 10.1016/j.diabres.2016.03.011. PubMed PMID: 27321321.
  6. Lareb. Update overview of reports on new antidiabetic drugs. 2016. Link: http://databankws.lareb.nl/Downloads/Signals_2016_Update_overview_antidiabetic_website.pdf [geraadpleegd januari 2017].
  7. Lasserson DS, Glasziou P, Perera R, et al. Optimal insulin regimens in type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. Diabetologia. 2009;52(10):1990-2000. doi: 10.1007/s00125-009-1468-7. Review. PubMed PMID: 19644668.
  8. Min SH, Yoon JH, Hahn S, et al. Comparison between SGLT2 Inhibitors and DPP4 Inhibitors Added to Insulin Therapy in Type 2 Diabetes: A Systematic Review with Indirect Comparison Meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2016. doi: 10.1002/dmrr.2818. PubMed PMID: 27155214.
  9. NDF. Voedingsrichtlijn Diabetes (versie 1.3). 2015. Link: http://www.zorgstandaarddiabetes.nl/wp-content/uploads/2015/06/DEF-NDF-Voedingsrichtlijn-Diabetes-2015-versie-1.3.pdf [geraadpleegd op 20 januari 2017].
  10. NDF. Zorgstandaard Diabetes. 2015. Link: http://www.zorgstandaarddiabetes.nl/ [geraadpleegd op 20 januari 2017].
  11. NHG. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (vierde herziening). 2017. [in uitvoering].
  12. NICE. National Institute for Health and Care Excellence. NICE guidelines [NG28]. Type 2 diabetes in adults: management. 2015. Link: https://www.nice.org.uk/guidance/ng28.
  13. Palmer SC, Mavridis D, Nicolucci A, et al. Comparison of Clinical Outcomes and Adverse Events Associated With Glucose-Lowering Drugs in Patients With Type 2 Diabetes: A Meta-analysis. JAMA. 2016;316(3):313-24. doi: 10.1001/jama.2016.9400. PubMed PMID: 27434443.
  14. Rutten GEHM, De Grauw WJC, Nijpels G, et al. NHG. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (derde herziening). Huisarts Wet. 2013;56(10):512-525. [in herziening 2017].
  15. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2013;369(14):1317-26. doi: 10.1056/NEJMoa1307684. PubMed PMID: 23992601.
  16. Vos RC, van Avendonk MJ, Jansen H, et al. Insulin monotherapy compared with the addition of oral glucose-lowering agents to insulin for people with type 2 diabetes already on insulin therapy and inadequate glycaemic control. Cochrane Database Syst Rev. 2016;9:CD006992. Review. PubMed PMID: 27640062.
  17. White WB, Cannon CP, Heller SR, et al. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013;369(14):1327-35. doi: 10.1056/NEJMoa1305889. PubMed PMID: 23992602.

Evidence tabellen

Exclusietabel

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

(mogelijke) SR’s

Tella 2014

narrative review (geen SR)

Goldenberg 2014

verkeerde PICO (geen vergelijking met relevante insuline-intensivering)

Craddy 2014

verkeerde PICO (geen vergelijking met relevante insuline-intensivering)

Jarvis 2013

narrative review (geen SR)

(mogelijke) RCT’s

Forst 2015

verkeerde PICO (verkeerde patiëntpopulatie en vergelijking)

Gorter 2012

SR met verkeerde PICO

Doggrell 2015

narrative review; verkeerde PICO

Barnett 2013

verkeerde PICO (geen vergelijking met relevante insuline-intensivering)

 

Overwegingen

Het natuurlijk beloop van type 2 diabetes voorspelt dat patiënten die met orale glucoseverlagende medicatie en eenmaal daags (basaal) insuline worden behandeld hier op den duur niet (langer) voldoende glucoseregulatie mee bereiken. Allereerst is het dan aangewezen om dieet en leefstijl opnieuw kritisch te beschouwen. Aanpassingen in het dieet kunnen de glucoseregulatie verbeteren en leiden tot gewichtsreductie, waarmee toevoeging van medicatie soms kan worden uitgesteld (zie hiervoor de NDF-voedingsrichtlijn diabetes, NDF 2015a; zie ook de huidige richtlijn, module Workup bij verwijzing naar tweedelijn en de module Patiënteducatie, zelfmanagement en leefstijl). Op medicamenteus gebied betreft de volgende stap vaak het toevoegen van kortwerkend (bolus) insuline bij de maaltijden. Alternatieven voor intensivering van de insulinebehandeling zijn toevoeging van een DPP-4-remmer, een SGLT-2-remmer of een GLP-1 receptor agonist. Het toevoegen van een SGLT-2-remmer of GLP-1 receptor agonist wordt elders besproken (zie module SGLT-2-remmer versus bolus insuline en de module GLP-1 receptor agonist versus bolus insuline). Hier richten wij ons op de vraag of het toevoegen van een DPP-4-remmer aan eenmaal daags (basaal) insuline zinvol kan zijn.

 

Een literatuursamenvatting en literatuurconclusies ontbreken omdat de systematische zoekactie geen studies opleverde die aan de inclusiecriteria voldeden. Er zijn geen onderzoeken gevonden met een directe vergelijking tussen het toevoegen van een DPP-4-remmer en intensivering van insulinebehandeling, bij personen met type 2 diabetes mellitus die de individueel gestelde streefwaarde niet behalen op een combinatie van metformine en eenmaal daags basaal insuline (al dan niet in combinatie met een SU-derivaat).

 

Recent is er een uitgebreide systematische review met netwerk meta-analyse beschikbaar gekomen naar de glucose verlagende behandeling van type 2 diabetes (Palmer 2016). Deze review is van hoge kwaliteit en bevat een netwerk meta-analyse voor triple therapie bij patiënten die niet goed glykemisch zijn gereguleerd op een combinatietherapie van metformine en een SU-derivaat. Hierbij worden toevoegingen van een DPP-4-remmer, SGLT-2-remmer, thiazolidinedione derivaat, GLP-1 receptor agonist of basaal insuline aan metformine en SU-derivaat en basaal-bolus insulinebehandeling onderling met elkaar vergeleken. Deze netwerk meta-analyse voldoet niet geheel aan de PICO van de uitgangsvraag die uitgaat van patiënten die onvoldoende reageren op een combinatie van metformine en basaal insuline, maar bevat wel een vergelijking tussen basaal-bolusregime en DPP-4-remmers die enig (indirect) houvast biedt bij het beantwoorden van de uitgangsvraag. De belangrijkste bevindingen in deze netwerk meta-analyse zijn dat deze behandelingen niet statistisch significant van elkaar verschillen met betrekking tot het HbA1c, optreden van hypoglykemieën, lichaamsgewicht of cardiovasculaire sterfte. Het is belangrijk te benadrukken dat het geanalyseerde netwerk onvoldoende statistische power heeft door de beperkte omvang (vijf RCT’s met 3.267 patiënten en 37.223 patiëntmaanden follow-up) en het ontbreken van RCT’s waarin een directe vergelijking tussen behandeling met insuline en DPP-4-remmers wordt gemaakt.

 

Twee vrijwel identieke meta-analyses (Kim 2016; Min 2016) en een onderzoek onder Koreaanse patiënten met type 2 diabetes (Hing 2012) zijn niet meegenomen, omdat zij toevoeging van een DPP-4-remmer aan (meestal basaal) insuline vergeleken met placebo of ophogen van basale insulinedosis en niet met intensivering van insulinebehandeling, bijvoorbeeld door toevoeging van kortwerkend insuline. Deze meta-analyses beantwoorden dus niet de vraag of toevoeging van een DPP-4-remmer beter of slechter is dan optimaliseren van insulinebehandeling.

 

Vanuit patiëntenperspectief heeft toevoeging van een DPP-4-remmer in plaats van maaltijdinsuline aan basaal insuline het voordeel dat de patiënt niet vaker hoeft te injecteren, de insulinetherapie relatief eenvoudig blijft en er ook niet (vaker) aan zelfcontrole en -regulatie hoeft te worden gedaan.

 

Of het toevoegen van een DPP-4-remmer in vergelijking met toevoeging van maaltijdinsuline gunstiger is met betrekking op het effect op het lichaamsgewicht is onduidelijk. In de review van Palmer wordt geen statistisch significant verschil in gewichtsverandering gevonden. Het is echter aannemelijk dat in het beloop van diabetes type 2, gezien de te verwachten verslechterende bètacelfunctie, hogere doseringen (maaltijd)insuline nodig zullen zijn. In de review en meta-analyse van Lasserson (2009) werd gevonden dat maaltijdinsuline een extra gewichtstoename van 1.9 kg (95% betrouwbaarheidsinterval, BI= [0,8; 2,9]; p=0,0006) gaf ten opzichte van basaal insuline, al was er wel variatie in de gevonden gewichtstoename tussen de zes studies (I2=85%). De werkgroep hecht groot belang aan behoud van een constant lichaamsgewicht zowel uit oogpunt van gezondheidsrisico’s als kwaliteit van leven en motivatie van de patiënt (therapietrouw).

 

Drie middelgrote (White 2013; n= 5.380 deelnemers) tot grote (Scirica 2013, n= 16.492; Green 2015, n= 14.671) RCT’s hebben laten zien dat 1,5 tot 3 jaar behandeling met DPP-4-remmers bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico geen verhoogd risico geeft op ischemische cardiovasculaire aandoeningen/incidenten ten opzichte van de placebobehandeling. Hoewel behandeling met DPP-4-remmers in het algemeen goed wordt verdragen, zijn rapportages in een aantal studies over hogere incidentie van hartfalen, pancreatitis en pancreasmaligniteiten zorgelijk en reden voor verder onderzoek (zie analyse veiligheid van DPP-4-remmers; NHG 2017). Voor overige gerapporteerde potentiële bijwerkingen wordt verwezen naar het Lareb (Lareb 2016). Hoewel er geen bewijs is dat dergelijke risico’s hoger zijn bij patiënten met deze aandoeningen (in de voorgeschiedenis), is de werkgroep op logische gronden van mening dat in die gevallen uiterste terughoudendheid dient te worden betracht bij het voorschrijven van DPP-4-remmers. Dosisaanpassing is meestal nodig bij patiënten met nierinsufficiëntie, uitzondering hierop vormt linagliptine.

 

Bij de afweging tussen een DPP-4-remmer of maaltijdinsuline als toevoeging aan basaal insuline spelen HbA1c-streefwaarde, gewicht, leeftijd, (risico op) hypoglykemieën en comorbiditeit allen een rol. Indien de HbA1c-streefwaarde ver af ligt van het huidige HbA1c (>15 mmol/mol boven de individuele streefwaarde; slechte tot zeer slechte glucoseregulatie), zal er een voorkeur zijn voor insuline, omdat het glucoseverlagende effect van een DPP-4-remmer (te) beperkt is. Het is van belang hierop te merken dat de (individuele) streefwaarde afhangt van onder meer de leeftijd, levensverwachting en comorbiditeit van de patiënt. Bij patiënten bij wie slechts een beperkte verbetering van het HbA1c (5-8 mmol/mol) wordt nagestreefd, kan toevoeging van een DPP-4-remmer worden overwogen, zeker als gewichtstoename en (hoger) risico op hypoglykemieën zeer ongewenst zijn. Bij patiënten met obesitas of overgewicht gaat dan echter de voorkeur uit naar behandeling met een GLP-1 receptor agonist dan wel een SGLT-2-remmer, aangezien deze beide tot gewichtsdaling leiden, zonder verhoging van het risico op hypoglykemieën (zie de modules ‘GLP-1 receptor agonist versus bolus insuline’ en ‘SGLT-2-remmer versus bolus insuline’). De werkgroep beoordeelt toevoeging van een DPP-4-remmer daarom als 3e keus en ziet met name een plaats voor deze behandeling bij patiënten die geen GLP-1 receptor agonist of SGLT-2-remmer verdragen of bij wie een dergelijke behandeling (relatief) gecontra-indiceerd is. Te denken valt bijvoorbeeld aan ouderen met een valrisico (liever geen SGLT-2-remmer) of met verminderde/onvoorspelbare voedselinname (liever geen GLP-1 receptor agonist of maaltijdinsuline). Tot slot dienen ook de kosten in ogenschouw te worden genomen. Deze zijn voor DPP-4-remmers in het algemeen lager dan voor insuline indien gebruik van testmateriaal en hulpmiddelen wordt meegenomen, lager dan voor GLP-1 receptor agonisten en vergelijkbaar tot iets lager dan voor SGLT-2-remmers. Indien behandeling met een DPP-4-remmer niet binnen 6 maanden het gewenste (HbA1c-) resultaat heeft behaald, dient de behandeling te worden gestaakt.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 03-04-2018

Laatst geautoriseerd : 03-04-2018

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging of deze richtlijn (module) nog actueel is. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

Module

Regie-houder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

GLP-1 receptor agonist versus basaal insuline

NIV

2017

2019

jaarlijks

[NIV of de werkgroep]

lopend onderzoek, toekomstige beschikbaarheid van nieuwe middelen

DPP-4-remmer versus bolus insuline

NIV

2017

2019

jaarlijks

[NIV of de werkgroep]

lopend onderzoek, toekomstige beschikbaarheid van nieuwe middelen

SGLT-2-remmer versus bolus insuline

NIV

2017

2019

jaarlijks

[NIV of de werkgroep]

lopend onderzoek, toekomstige beschikbaarheid van nieuwe middelen

GLP-1 receptor agonist versus bolus insuline

NIV

2017

2019

jaarlijks

[NIV of de werkgroep]

lopend onderzoek, toekomstige beschikbaarheid van nieuwe middelen

Toevoeging SGLT-2i aan basaal-bolus insuline

NIV

2017

2019

jaarlijks

[NIV of de werkgroep]

lopend onderzoek, toekomstige beschikbaarheid van nieuwe middelen

Toevoeging GLP-1 receptor agonist aan basaal-bolus insuline

NIV

2017

2019

jaarlijks

[NIV of de werkgroep]

lopend onderzoek, toekomstige beschikbaarheid van nieuwe middelen

Doorverwijs- en terugverwijsbeleid

NIV

2017

2020

eens in de twee jaar

[NIV of de werkgroep]

wijzigingen in onderliggende en/of overlappende richtlijnen

Workup bij verwijzing naar tweedelijn

NIV

2017

2020

eens in de twee jaar

[NIV of de werkgroep]

lopend onderzoek, wijziging in transmurale afspraken of onderliggende richtlijnen

Adviesfunctie tweedelijn

NIV

2017

2020

eens in de twee jaar

[NIV of de werkgroep]

wijzigingen in onderliggende en/of overlappende richtlijnen

Patiënteneducatie, zelfmanagement en leefstijl

NIV

2017

2020

eens in de twee jaar

[NIV of de werkgroep]

wijzigingen in onderliggende en/of overlappende richtlijnen

 

De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Pharmacie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten

Algemene gegevens

In samenwerking met:

  • Diabetesvereniging Nederland

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Doel is een multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van verhoogde glucosewaarden bij volwassen personen met DM type 2 die van de eerste naar de tweedelijnszorg verwezen worden. De richtlijn vormt onderdeel van de netwerkrichtlijn diabetes (NIV, 2017), die nauw aansluit bij de integrale Diabetes Mellitus richtlijn (NIV, 2014). De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse zorgpraktijk bij personen met type 2 diabetes en een complexe zorgvraag. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep, waarbij voor zover mogelijk de inbreng door patiënten is meegenomen (patiënten perspectief). Het doel is een hogere kwaliteit en meer uniformiteit in behandelingsstrategie, en het verminderen van praktijkvariatie. Daarvoor zijn duidelijke verwijscriteria van eerste naar tweede lijn (en vice versa) noodzakelijk en adviezen voor een optimale organisatie van zorg. Doel van de richtlijn is met name ook om gestructureerde evidence-based adviezen en stappenplannen te ontwikkelen voor de nieuwe vormen van glucose verlagende medicatie. Behandeladviezen in de huidige richtlijn zullen zich weliswaar beperken tot adviezen die betrekking hebben op glucoseregulatie, maar hierbij zal wel worden aangegeven hoe deze adviezen passen in het totale beleid. Het identificeren van kennislacunes zal richting kunnen geven aan nieuw wetenschappelijk onderzoek en nieuwe ontwikkelingen. Tot slot is naar aanleiding van de noodzaak tot beheersing van de verdere groei van kosten in de gezondheidzorg aandacht besteed aan kosten en kosteneffectiviteit.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg en patiëntvoorlichting voor personen met type 2 diabetes en een complexe zorgvraag: onder andere internisten, huisartsen, specialisten ouderen geneeskunde, diabetesverpleegkundigen, diëtisten, (ziekenhuis-) apothekers, alsmede zij die hiervoor in opleiding zijn en de physician assistants op dit gebied. De richtlijn is met name bedoeld voor mensen met diabetes mellitus type 2 en hun behandelaars in de tweede lijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met diabetes mellitus type 2.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. B.E. (Bastiaan) de Galan, internist, Radboudumc, Nijmegen (voorzitter); Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. F. (Frits) Holleman, internist-endocrinoloog/vasculaire geneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. I.M. (Ingrid) Jazet, internist, Leids Universitair Medisch Centrum LUMC, Leiden; Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. J. (Joke) van der Linden, internist-endocrinoloog, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam; Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. T.M. (Titia) Vriesendorp, internist-endocrinoloog, Diabetescentrum Isala, Zwolle; Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. P.G.H. (Paul) Janssen, huisarts, Huisartsenpraktijk Baambrugge, Baambrugge; Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. E.P. (Erwin) Klein Woolthuis, kaderhuisarts diabetes, Huisartsenpraktijk Meekes & Klein Woolthuis, Ede; Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. K.A.C. (Kirsten) Berk, diëtist Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam; Nederlandse Vereniging van Diëtisten/Diabetes and Nutrition Organization
  • N.M. (Nicole) La Croix, MANP, diabetesverpleegkundige, Zaans Medisch Centrum, Zaandam; V&VN
  • E. (Eglantine) Barents, senior beleidsmedewerker Diabetesvereniging Nederland; Diabetesvereniging Nederland
  • J.M. (Anne-Margreeth) Krijger-Dijkema, apotheker, Apotheek Stevenshof, Leiden; Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. K.N.J. (Koert) Burger, epidemioloog, senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Ir. T.A. (Teus) van Barneveld, directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • S. (Samara) de Jong-Jaber, beleidsadviseur Nederlandse Internisten Vereniging
  • M. (Monique) Wessels (MSc), medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • N.F. (Natalia) Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • S.K. (Sanne) Josso, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

de Galan

internist

Spreker/faculty DESG-aioscursus (mede mogelijk gemaakt door Novo Nordisk; betaling ten bate van onderzoeksprojecten Radboudumc)

Lid wetenschappelijke adviesraad Diabetesfonds Nederland (onbetaald),

Lid research comittee Diabetes UK (onbetaald)

Gastdocent Hogeschool Arnhem/Nijmegen (HAN) (betaling aan Radboudumc); voorzitter Accreditatiecommissie NIV (onbetaald); Lid COIG-examencommissie NIV (onbetaald)

Tot medio 2015 lid medische adviesraad van MSD, NovoNordisk en Sanofi (betaling ten bate van onderzoeksprojecten Radboudumc); Lid European Medical& Strategic lnsulin Working Group, Novo Nordisk Region Europe (betaling ten bate van onderzoeksprojecten Radboudumc); Sprekersvergoeding op nascholings-bijeenkomsten gesponsord door Novo Nordisk en Astra-Zeneca of georganiseerd door derden met sponsoring door verschillende farmaceutische bedrijven, waaronder MSD, Astra Zeneca, Novo Nordisk, Sanofi, Janssen en Menarini; Alle betalingen rechtstreeks ten bate van wetenschappelijke onderzoeksprojecten in het Radboudumc

ln de afgelopen 5 jaar tot heden financiele ondersteuning van investigator-geÏnitieerd onderzoek door: Diabetesfonds Nederland (DFN), European Foundation for the Study of Diabetes (EFSD), European Pharma Group (EPG), Novo Nordisk en Astra-Zeneca

nevenfuncties en belangen zijn besproken in de werkgroep in het licht van de geprioriteerde uitgangsvragen en besloten is dat er geen actie hoeft te worden ondernomen (adviezen zijn niet beperkt tot een bedrijf maar verstrekt aan een aantal elkaar beconcurrerende bedrijven op het gebied van de nieuwe middelen)

Holleman

internist AMC Amsterdam

Editor diapedia, online textbook of diabetes (onbetaald)

Lid NHG-Standaard commissie DM2 (2013; vacatiegelden)

geen directe persoonlijke financiële belangen, wel ontvangt Stichting Asklepios die het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van diabetes in het AMC ondersteunt gelden voor mijn werkzaamheden als lid van Nederlandse (en incidenteel internationale) adviesraden van diverse farmaceutische bedrijven en als spreker op (soms door de farmacie gesponsorde) nascholingen; In recente jaren Sanofi, Eli Lilly, Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Janssen; als academisch internist is een belangrijk potentieel belangenconflict de druk (van werkgever/omgeving) om wetenschappelijke output te genereren; in het verleden (>3jaar geleden op 21-9-2015) investigator-initiated studies met firma MSD en meegewerkt aan company-initiated farmaceutische studies (onder andere van sanofi); op dit moment betrokken bij Revita-studie (thermische behandeling van twaalfvingerige darm) van de firma Fractyl (georganiseerd door MDL)

nevenfuncties en belangen zijn besproken in de werkgroep in het licht van de geprioriteerde uitgangsvragen en besloten is dat er geen actie hoeft te worden ondernomen 

Berk

dietist diabetesteam Erasmus MC (50%);

onderzoeker inwendige Geneeskunde (50%)

gastdocent post HBO voeding bij diabetes, HAN (betaald). Spreker op diverse symposia/nascholingen op het gebied van diabetes en voeding (betaald)

Onderzoek naar gebruik van flavanolen bij DM2 en microalbuminurie, gefinancierd door Masquelier BV

belangen zijn besproken in de werkgroep in het licht van de geprioriteerde uitgangsvragen en besloten is dat er geen actie hoeft te worden ondernomen (richtlijn bevat geen uitgangsvragen m.b.t. flavanolen)

van der Linden

internist -endocrinoloog

spreker DESG 2015-2016, vergoeding op uurbasis

Geen

Geen

Janssen

huisarts (0,7 fte)

universitair docent huisartsenopleiding VUMC (0,3 fte)

deelname commissie NHG-standaard Diabetes; DiHAG (onbetaald);

SCEN-arts (betaald per consultatie);

voorzitter kwaliteitscommissie Diabetes Amstelland Zorggroep (vacatievergoeding)

Geen

Geen

Barents

senior beleidsadviseur Diabetesvereniging Nederland

deelname in diverse werkgroepen namens DVN; deelname commissie NHG-standaard Diabetes; namens DVN afgevaardigde naar Ronde Tafel Diabeteszorg (onbetaald); namens DVN bestuurslid DPARD/Stichting Bidon (onbetaald)

Geen

Geen

Jazet

internist

Geen

tot half jaar geleden adviesraad (2015): novo nordisk, astra zeneca, lilly scandic, Aventis (honorering op projectnummer lumc); voordrachten op gebied van DM georganiseerd door derden met sponsoring door verschillende farmaceutische bedrijven, waaronder bovengenoemde bedrijven alsmede health investments, de baar, twohands events (honorering op projectnummer lumc); mede-PI bij 3 investigator-initiated studies die gesponsord worden door de industrie: Magna victoria 1 en 2 (GLP-1 agonist; Novo Nordisk), Effect sitagliptin on BAT (MSD), GLP-1 on BAT (Astra Zeneca)

nevenfuncties en belangen zijn besproken in de werkgroep in het licht van de geprioriteerde uitgangsvragen: geen trekker op vragen m.b.t. GLP-1 agonist (richtlijn bevat geen uitgangsvragen m.b.t. BAT, brown adipose tissue)

La Croix

diabetesverpleegkundige Zaans Medisch Centrum (24 uur per week)

Deelname EADV commissie Richtlijnen (onbetaald), EADV werkgroep herziening EADV richtlijn “Het toedienen van insuline met een insulinepen” (onbetaald), DESG (Diabetes Education Study Group) bestuur (onbetaald), Codecommissie Stichting Gedragscode Medische Hulpmiddelen (onbetaald) en spreker EADV/ DESG nascholingen op gebied diabetes (onbetaald/ betaald).

Deelname adviesraad diabetesverpleegkundigen AstraZeneca 2014-2015 (betaald), NovoNordisk eenmalig 2015 (betaald) en Lilly 2014-2016 (betaald).

nevenfuncties en belangen zijn besproken in de werkgroep in het licht van de geprioriteerde uitgangsvragen: geen trekker op medicamenteuze uitgangsvragen

Vriesendorp

internist-endocrinoloog

lid bestuur nederlandse vereniging voor endocrinologie, onbetaald; lid diabetes education study group nederland, onbetaald; organisator bijeenkomst jonge onderzoekers van de ned.vereniging voor diabetesonderzoek en bijeenkomst van north european young diabetologists, onbetaald

deelname aan GLUCON COPD studie (NCT02253121), gedeeltelijk gefinancierd door unrestricted grant van AstraZeneca

nevenfuncties en belangen zijn besproken in de werkgroep in het licht van de geprioriteerde uitgangsvragen en besloten is dat er geen actie hoeft te worden ondernomen 

Krijger-Dijkema

openbaar apotheker apotheek Stevenshof Leiden en senior onderzoeker SIR institute for pharmacy practice and Policy (betaald)

lid special interest group (=SIG) diabetes KNMP en afgevaardigde (namens KNMP) in bestuur Nederlands diabetes federatie (NDF) (beide vacatiegeld)

Geen

Geen

Klein Woolthuis

Huisarts

Kaderhuisarts diabetes (deels betaald, als ZZP-er); penningmeester DiHAG-bestuur (vacatiegelden)

Geen

Geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afvaardiging van de patiëntenvereniging in de werkgroep en een in een eerder stadium door de patiëntenvereniging uitgevoerde enquête onder haar leden (zie richtlijn Diabetes Mellitus; NIV 2014). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging (Diabetesvereniging Nederland).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een invitational conference door: Diabetesvereniging Nederland, Zorginstituut Nederland, Bijwerkingencentrum Lareb, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Pharmacie, Stichting Diabetes and Nutrition Organization, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, De beroepsorganisatie voor diabeteszorgverleners, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlandse Vereniging voor de Gezondheidszorgpsychologie, Nederlandse Internisten Vereniging (diabeteskamer) en Ronde Tafel Diabeteszorg. Een verslag van de invitational conference is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor deze richtlijn is geen overkoepelende oriënterende zoekactie uitgevoerd. Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias (ROB) tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden.

 

Indicatorontwikkeling

Er zijn geen nieuwe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld omdat er voor diabetes al voldoende indicatoren bestaan, onder andere behorend bij de NDF Zorgstandaard Diabetes (NDF 2015). Daarnaast gaat binnenkort een landelijke kwaliteitsregistratie van start (DPARD: Dutch Pediatric and Adult Registry of Diabetes; pilot fase tot 1 augustus 2017). Indien hieruit nieuwe indicatoren voortkomen zullen deze in een volgende versie van deze richtlijn worden opgenomen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisatie voorgelegd ter commentaar. Daarnaast werden de volgende verenigingen en organisaties benaderd voor commentaar: Bijwerkingencentrum Lareb, Zorginstituut Nederland, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (voorheen Nefarma), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlandse Vereniging voor de Gezondheidszorgpsychologie, Nederlandse Diabetes Federatie, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Zorgverzekeraars Nederland, Patiëntenfederatie Nederland, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Zorgautoriteit, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Stichting InEen, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, en Verenso. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. 2012. Link: https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

NDF. Zorgstandaard Diabetes. 2015. Link: http://www.zorgstandaarddiabetes.nl/ [geraadpleegd op 20 januari 2017].

NIV. Diabetes mellitus. 2014. Link: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/diabetes_mellitus/diabetes_mellitus_-_startpagina.html.

NIV. Netwerkrichtlijn Diabetes. 2017. [in ontwikkeling].

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.