Thrombocytenaggregatieremmers ouderen DM2

Laatst beoordeeld: 22-02-2018

Uitgangsvraag

Wat is de rol van thrombocytenaggregatieremmers in het cardiovasculair risicomanagement bij ouderen met diabetes?

Aanbeveling

Schrijf trombocytenaggregatieremmers niet voor als primaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen bij ouderen met diabetes mellitus.

 

Schrijf trombocytenaggregatieremmers voor als secundaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen bij ouderen met diabetes mellitus tenzij:

  • de mate van comorbiditeit hoog is;
  • de resterende levensverwachting laag is;
  • de te verwachten winst van de behandeling klein is.

 

Schrijf oudere diabetespatiënten die een trombocytenaggregatieremmer gebruiken een lage dosis protonpompremmer voor ter preventie van gastro-intestinale complicaties als er sprake is van:

  • peptisch ulcus of erosieve (reflux)oesofagitis in de voorgeschiedenis.
  • gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die het risico op gastro-intestinale complicaties vergroten zoals cumarinederivaat, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, systemisch werkend  glucocorticoïd, SSRI, venlafaxine, duloxetine, trazodon of spironolacton.

Overwegingen

In de Verenso-richtlijn en de richtlijn CVRM wordt op hoofdlijnen dezelfde aanbeveling gedaan. Thrombocytenaggregatieremming is niet zinvol als primaire preventie maar (in het algemeen) wél als secundaire preventie. Het advies van de Verenso-richtlijn is dan ook om behandeling met acetylsalicylzuur bij oudere diabetespatiënten te overwegen indien er sprake is van hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis. Het advies van de richtlijn CVRM is om acetylsalicylzuur in deze groep altijd voor te schrijven tenzij er een indicatie is voor orale antistolling. Het advies van de richtlijn CVRM is dus krachtiger maar dit verschil in toon kan worden verklaard door het verschil in doelgroep tussen de richtlijnen.

 

De doelgroep van de Verenso-richtlijn wordt gevormd door ouderen van overwegend hoge tot zeer hoge leeftijd die veelal chronisch ziek en kwetsbaar zijn (Verenso, 2011). Mensen in deze doelgroep hebben vaak uitgebreide comorbiditeit en toegenomen hulpbehoefte en een (relatief) korte resterende levensverwachting. De doelgroep van de richtlijn CVRM wordt daarentegen gevormd door de algemene bevolking van ≥70 jaar (NHG, 2011). Deze doelgroep bestaat voor een aanzienlijk deel uit zelfstandig wonende ouderen met geringe comorbiditeit en gemiddeld een lange resterende levensverwachting. Zowel comorbiditeit als levensverwachting zijn naar mening van de werkgroep belangrijke factoren om mee te wegen bij de beslissing om wel of geen acetylsalicylzuur voor te schrijven.

 

Het belang van comorbiditeit en levensverwachting voor wel of niet behandelen met acetylsalicylzuur

Er is brede consensus dat ouderen zonder - of met geringe - comorbiditeit baat kunnen hebben bij cardiovasculair risicomanagement. Ouderen zonder of met geringe comorbiditeit hebben immers een lange resterende levensverwachting waarin nog een aanzienlijke reductie van het (absolute) risico op complicaties te behalen is. Ouderen met veel comorbiditeit hebben daarentegen een korte levensverwachting waardoor slechts een kleine reductie van het risico op complicaties kan worden bereikt. Veel comorbiditeit en een korte resterende levensverwachting staan gelijk aan een korte time to benefit.

 

Bij individuele ouderen kan een groot verschil bestaan tussen de chronologische en biologische leeftijd. Sommige ouderen van hoge leeftijd zijn biologisch relatief jong en hebben nog een aanzienlijke resterende levensverwachting. Anno 2016 was de gemiddelde levensverwachting van een 80-jarige man 8 jaar en van een 85-jarige man 6 jaar (zie tabel). Deze levensverwachting is zelfs nog een aantal jaar langer als er geen of slechts geringe comorbiditeit bestaat. Voor vrouwen geldt dit eens te meer. De levensverwachting voor deze leeftijdsgroepen zal de komende jaren zeer waarschijnlijk nog verder stijgen. Zo nam de levensverwachting voor 80-jarigen tussen 2005 en 2015 met ongeveer anderhalf jaar toe en voor 85-jarigen met iets minder dan een jaar. Er zijn vooralsnog geen aanwijzingen dat deze groei (in landen met een hoog inkomensniveau) afvlakt of stopt (Oeppen, 2002; Hum, 2015).

 

De werkgroep is van mening dat bij geen of geringe niet-cardiovasculaire comorbiditeit en een lange resterende levensverwachting waarschijnlijk ook op (zeer) hoge leeftijd nog een relevante reductie van het (absolute) risico op nieuwe cardiovasculaire incidenten bereikt kan worden. In die groep is secundaire preventie met acetylsalicylzuur dan ook zinvol. Daar staat tegenover dat secundaire preventie met acetylsalicylzuur waarschijnlijk niet meer zinvol is bij ouderen met veel comorbiditeit en een geringe resterende levensverwachting - ook niet als deze personen chronologisch nog relatief jong zijn (70-79 jaar).

 

Inschatten van levensverwachting en absolute risicoreductie

In alle (nationale en internationale) richtlijnen over CVRM bij ouderen met diabetes mellitus spelen begrippen als kwetsbaarheid en levensverwachting een belangrijke rol bij de keuze van het CVRM-beleid. Op dit moment zijn er echter geen methoden beschikbaar om deze kenmerken betrouwbaar in te schatten. Binnen de ouderengeneeskunde en klinische geriatrie wordt soms gewerkt met het concept frailty maar ook voor dit concept zijn geen goede methoden beschikbaar. Over comorbiditeit is in de spreekkamer echter wel een goede indruk te krijgen. De werkgroep is van mening dat bij een individuele persoon een redelijke indruk van de resterende levensverwachting kan worden verkregen door zijn mate van comorbiditeit te combineren met de gemiddelde levensverwachting van zijn leeftijds- en geslachtsgenoten. Als de gemiddelde 85-jarige man een resterende levensverwachting van 6 jaar heeft (zie tabel), zal de levensverwachting van een 85-jarige man met veel comorbiditeit enkele jaren korter zijn en van een 85-jarige man met slechts geringe of geen comorbiditeit enkele jaren langer. Deze inschatting van de levensverwachting kan vervolgens worden gebruikt om een indruk te krijgen van de (absolute) risicoreductie die met acetylsalicylzuur bij een individueel persoon kan worden bereikt.

 

In 2009 verscheen de meta-analyse van de Antiplatelet Trialists’ Collaboration waarin 16 studies naar secundaire preventie met acetylsalicylzuur werden geïncludeerd (N=17.000; 3306 cardiovasculaire incidenten). In deze meta-analyse werd gevonden dat secundaire preventie met acetylsalicylzuur gepaard ging met een absolute risicoreductie van 1,5% per jaar (6,69% vs. 8,19%; NNT 67) voor ernstige cardiovasculaire incidenten (zie overzicht). Wanneer dit wordt geëxtrapoleerd, betekent het dat secundaire preventie met acetylsalicylzuur bij iemand met een levensverwachting van drie jaar leidt tot een totale (absolute) risicoreductie van ongeveer 4,5%, en bij iemand met een levensverwachting van zes jaar tot een totale (absolute) risicoreductie van ongeveer 9%. De behandelend arts kan dan vervolgens in overleg met de patiënt de afweging maken of de ingeschatte risicoreductie opweegt tegen de nadelen van de behandeling zoals bijvoorbeeld gebruik van meer medicijnen of bijwerkingen.

Bij deze werkwijze moeten echter twee belangrijke kanttekeningen geplaatst worden.

 

De werkwijze is een ruwe inschatting van de levensverwachting en heeft bij individuele personen waarschijnlijk een ruime marge van onzekerheid. De werkgroep is daarom van mening dat de werkwijze omzichtig toegepast moet worden en niet als enige overweging bij de keuze voor een beleid gebruikt moet worden. De werkgroep is tegelijkertijd echter van mening dat deze werkwijze een verbetering is van de bestaande praktijk waarin meestal alleen wordt gesproken over vitaal/niet-vitaal of kwetsbaar/niet-kwetsbaar en te verkiezen is boven het gebruik van niet of slechts beperkt gevalideerde meetinstrumenten.

 

Verder is het van belang om bij evaluatie van de mate van comorbiditeit rekening te houden met aandoeningen buiten de klassieke ziekteleer. Typisch geriatrische aandoeningen zoals cognitieve achteruitgang (ook zonder aanwezigheid van een dementiesyndroom), initiatiefverlies en apathie, mobiliteitsstoornissen en vallen (ook zonder aanwezigheid van een bekende neurologische aandoening), visus- en gehoorstoornissen zijn alle belangrijke tekenen van verlies van reservecapaciteit en toename van kwetsbaarheid. De werkgroep is daarom van mening dat bij alle ouderen met diabetes een indruk moet worden verkregen over de aanwezigheid van deze aandoeningen (zie ook module Screening op geriatrische syndromen) en dat zij moeten worden meegewogen bij bepaling van de mate van comorbiditeit en inschatting van de resterende levensverwachting.

 

Tabel: Gemiddelde resterende levensverwachting naar leeftijd en geslacht in 2016 (CBS 2017)

Leeftijd (jaar)

Man

Vrouw

70

15

17

75

11

13

80

8

10

85

6

7

90

4

4

95

3

3

 

Toevoegen van protonpompremmer

In de Verenso-richtlijn wordt geadviseerd om kwetsbare ouderen die acetylsalicylzuur gebruiken een lage dosis protonpompremmer te geven ter preventie van bloedingen in de maag of het eerste deel van het duodenum (Verenso, 2011). In de richtlijn CVRM wordt zo’n aanbeveling niet gedaan (NHG, 2011). De NHG-Standaard Maagklachten (derde herziening) die enkele jaren later werd gepubliceerd bevat echter een aanbeveling die vergelijkbaar is met de Verenso-richtlijn. Volgens deze NHG-Standaard is een protonpompremmer bij acetylsalicylzuur als trombocytenaggregatieremmer geïndiceerd bij a) een leeftijd ≥80 jaar; b) een leeftijd ≥70 jaar en comedicatie met een hoger risico op maagcomplicaties; c) een leeftijd ≥60 jaar en een ulcus of complicatie daarvan in de voorgeschiedenis (Numans, 2013).

 

Het effect van protonpompremmers bij het gebruik van een lage dosis acetylsalicylzuur (≤100 mg per dag) is onderzocht in een aantal studies waaronder twee gerandomiseerde placebogecontroleerde onderzoeken bij mensen van westerse afkomst (Yeomans, 2008; Scheiman, 2011). In beide onderzoeken was de cumulatieve incidentie van peptische ulcera na 26 weken in de interventiegroep kleiner dan in de placebogroep (Yeomans (2008): 1,1% vs. 3,8%; Scheiman (2011): 0,6% vs. 6,1%). In een recente meta-analyse waarin ook cohortonderzoeken en patiënt-controleonderzoeken werden geïncludeerd werden vergelijkbare risicoreducties gevonden (Tran-Duy, 2015). De auteurs van deze meta-analyse vonden echter ook aanwijzingen voor publicatiebias. Bovendien werd de meta-analyse beperkt door de grote heterogeniteit van de onderzoeken. De auteurs concludeerden dat protonpompremmers waarschijnlijk de incidentie van peptische ulcera en gastro-intestinale bloedingen bij gebruik van acetylsalicylzuur verlagen maar zetten vraagtekens bij de klinische relevantie van dit effect omdat de aandoeningen in veel gevallen asymptomatisch waren (Tran-Duy, 2015).

 

Toevoegen van protonpompremmers heeft bij ouderen ook nadelen. Het draagt niet alleen bij aan polyfarmacie maar protonpompremmers verlagen ook de absorptie van verschillende geneesmiddelen, sporenelementen en vitamines (Masclee, 2014). De wetenschappelijke literatuur over deze laatste effecten is echter eveneens beperkt en er bestaat nog veel onduidelijkheid over de relevantie.

 

De werkgroep komt tot de conclusie dat zowel de voordelen als de nadelen van protonpompremmers bij gebruik van acetylsalicylzuur beperkt onderbouwd zijn. De werkgroep is echter van mening dat een geneesmiddel alleen moet worden toegevoegd bij een patiënt met reeds bestaande polyfarmacie als er een duidelijke indicatie is en een aannemelijk klinisch relevant effect. Hieruit volgt de aanbeveling van de werkgroep om protonpompremmers niet routinematig voor te schrijven aan oudere (diabetes)patiënten die acetylsalicylzuur ≤100 mg per dag gebruiken maar alleen op de volgende indicaties: a) peptisch ulcus of erosieve (reflux)oesofagitis in de voorgeschiedenis; b) gelijktijdig gebruik van een ander geneesmiddel dat het risico op gastro-intestinale complicaties vergroot, zoals andere antistollingsmiddelen (o.a.  coumarinederivaten en clopidogrel), NSAID’s, systemisch werkende corticosteroïden, SSRI's en spironolacton.

 

Stoppen van behandeling

De werkgroep heeft ervoor gekozen om hier alleen in te gaan op de indicaties om cardiovasculair risicomanagement bij ouderen met diabetes voor te schrijven. Daarnaast kunnen er echter redenen zijn om eerder voorgeschreven behandeling te stoppen, bijvoorbeeld (ernstige) bijwerkingen of een (sterk) verkorte levensverwachting. Hiervoor wordt verwezen naar de Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (NHG, 2012).

 

Slotsom

Op grond van deze overwegingen volgt de werkgroep voor de behandeling met acetylsalicylzuur bij ouderen met diabetes de aanbevelingen van de Verenso-richtlijn (2011) en de richtlijn CVRM (NHG, 2011). De werkgroep is echter van mening dat inschatting van de comorbiditeit en resterende levensverwachting meer gewicht moet hebben in deze aanbevelingen en een grotere rol moet krijgen in de dagelijkse praktijk: zelfs levenslange behandeling met acetylsalicylzuur geeft waarschijnlijk maar een geringe toename van de hart- en vaatziektevrije levensverwachting op hoge leeftijd (Dorresteijn, 2016). Daarnaast is de werkgroep van mening dat protonpompremmers niet routinematig moeten worden voorgeschreven bij oudere diabetespatiënten die acetylsalicylzuur gebruiken.

Samenvatting literatuur

De richtijn van Verenso bevat de volgende aanbevelingen:

  • Aan kwetsbare ouderen met diabetes mellitus zonder cardiovasculaire incidenten of aangetoond occlusief vaatlijden dient acetylsalicylzuur niet als primaire preventie routinematig te worden aangeboden.
  • Bij ouderen met diabetes mellitus met een cardiovasculair incident in de voorgeschiedenis of aangetoond occlusief vaatlijden dient acetylsalicylzuur als secundaire preventie te worden overwogen door de arts.
  • Geef ter preventie van bloedingen in maag of eerste deel van het duodenum een lage dosis protonpompremmer aan kwetsbare ouderen die acetylsalicylzuur gebruiken.

 

De richtlijn CVRM beveelt het volgende aan voor patiënten met diabetes:

  • Acetylsalicylzuur wordt niet standaard aanbevolen als primaire preventie bij diabetes. (4.2.2.1)
  • Overweeg acetylsalicylzuur wel als primaire preventie bij oudere patiënten met diabetes en een uitzonderlijk ongunstig cardiovasculair risicoprofiel. (4.2.2.1)
  • Bij alle patiënten met hart- en vaatziekten wordt acetylsalicylzuur (80-100 mg/d) voorgeschreven tenzij er een indicatie is voor orale antistolling. Bij een recent opgetreden acuut coronair syndroom of stentplaatsing gelden de adviezen uit de vigerende richtlijnen. (4.2.2.1)

 

Voor de onderbouwing en overwegingen bij deze aanbevelingen verwijst de werkgroep naar de Verenso-richtlijn (Verenso, 2011) en de richtlijn CVRM (NHG, 2011).

Zoeken en selecteren

Voor het ontwikkelen van deze module werd geen literatuursearch verricht. Als uitgangspunt dienden de in 2011 verschenen multidisciplinaire richtlijn Diabetes, verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen thuis en in verzorgings- of verpleeghuizen (Verenso, 2011) en de multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (NHG, 2011). Als belangrijkste elementen van cardiovasculair risicomanagement voor de oudere patiënt met diabetes koos de werkgroep voor de behandeling met thrombocytenaggregatieremmers en de behandeling van dyslipidemie (statines) en hypertensie. De werkgroep koos voor deze medicamenteuze interventies gekozen omdat de afweging tussen voor- en nadelen daarbij belangrijk is (effect vs bijwerkingen/polyfarmacie) en vanwege de impact daarvan op kwaliteit van leven. De werkgroep heeft de aanbevelingen uit de bestaande richtlijnen aangevuld met eigen overwegingen. Voor onderbouwing van de aanbevelingen uit de richtlijn van Verenso en de richtlijn CVRM wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen.

Referenties

  1. Anderson KM, Odell PM, Wilson PWF, et al. Cardiovascular- disease risk profiles. Am Heart J 1991;121:293-8.
  2. Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009; 373: 1849–60
  3. Centraal Bureau voor de Statistiek. StatLine: Levensverwachting; geslacht, leeftijd (per jaar en periode van vijf jaren). Bezocht op 9 juli 2017. http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=37360ned&D1=3&D2=1-2&D3=70,75,80,85,90,95&D4=l&HDR=G1,T&STB=G2,G3&VW=T.
  4. De Ruijter W, Westendorp RG, Assendelft WJ, et al. Use of Framingham risk score and new biomarkers to predict cardiovascular mortality in older people: population based observational cohort study. BMJ. 2009 Jan 8; 338-3083.
  5. Dorresteijn JA, Kaasenbrood L, Cook NR, et al. How to translate clinical trial results into gain in healthy life expectancy for individual patients. BMJ. 2016 Mar 30;352:i1548. doi: 10.1136/bmj.i1548.
  6. Hum RJ, Verguet S, Cheng YL, et al. Are global and regional improvements in life expectancy and in child, adult and senior survival slowing? PLoS One. 2015 May 18;10(5):e0124479. doi: 10.1371/journal.pone.0124479. eCollection 2015. PMID: 25992949.
  7. Masclee GM, Sturkenboom MC, Kuipers EJ. A benefit-risk assessment of the use of proton pump inhibitors in the elderly. Drugs Aging. 2014;31:263-82.
  8. Numans ME, De Wit NJ, Dirven JAM, et al. NHG-Standaard Maagklachten (Derde herziening). Huisarts Wet 2013;56:26-35.
  9. NHG. Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement, herziening 2011. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap 2011.
  10. Oeppen J, Vaupel JW. Demography. Broken limits to life expectancy. Science. 2002 May 10;296(5570):1029-31. PMID: 12004104 DOI: 10.1126/science.1069675
  11. Scheiman JM, Devereaux PJ, Herlitz J, et al. Prevention of peptic ulcers with esomeprazole in patients at risk of ulcer development treated with low-dose acetylsalicylic acid: a randomised, controlled trial (OBERON). Heart 2011; 97: 797–802.
  12. Tran-Duy A, Vanmolkot FH, Joore MA, et al. Should patients prescribed long-term low-dose aspirin receive proton pump inhibitors? A systematic review and meta-analysis. Int J Clin Pract. 2015;69:1088-111.
  13. Van Vliet P, van de Water W, de Craen AJ, et al. The influence of age on the association between cholesterol and cognitive function. Exp Gerontol. 2009 Jan-Feb;44(1-2): 112-22.
  14. Verenso. Multidisciplinaire Richtlijn Diabetes, Verantwoorde Diabeteszorg bij kwetsbare ouderen thuis en in verzorgings- of verpleeghuizen. Utrecht: Verenso 2011.
  15. Yeomans N, Lanas A, Labenz J et al. Efficacy of esomeprazole (20 mg once daily) for reducing the risk of gastroduodenal ulcers associated with con- tinuous use of low-dose aspirin. Am J Gastroenterol 2008; 103: 2465–73.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 22-02-2018

Laatst geautoriseerd : 22-02-2018

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) of deze richtlijnmodules nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NIV is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Vereniging voor Specialisten Ouderengeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn geeft aanbevelingen over de behandeling en de organisatie van zorg bij oudere patiënten met diabetes mellitus type 2. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor ouderen met diabetes mellitus type 2. Deze beroepsgroepen bestaan onder andere uit internisten, klinisch geriaters, specialisten ouderengeneeskunde, huisartsen, praktijkondersteuners, diëtisten en diabetesverpleegkundigen.

Samenstelling werkgroep

De richtlijn Diabetes mellitus type 2 bij ouderen is onderdeel van de Netwerkrichtlijn diabetes mellitus ontwikkeld onder overkoepelend voorzitterschap van Dr. P.H.L.M. (Nel) Geelhoed, internist-endocrinoloog, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag (Nederlandse Internisten Vereniging).

 

Voor het ontwikkelen van de richtlijn Diabetes mellitus type 2 bij ouderen is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor ouderen met diabetes.

De leden van de werkgroep zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. A.C.M. Persoon, internist-endocrinoloog-ouderengeneeskunde, Ommelander Ziekenhuis Groningen en Universitair Medisch Centrum Groningen, Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. G.J. Izaks, internist-ouderengeneeskunde, Nederlandse Internisten Vereniging
  • Drs. M.J.M. van Nunen, huisarts, Gezondheidscentrum Hoensbroek, Nederlands Huisartsen Genootschap (tot november 2015).
  • Drs. J.H. de Jong, specialist ouderengeneeskunde, docent/consultant, Verenso
  • Drs. J.F.H. Wold, klinisch geriater, Meander Medisch Centrum Amersfoort, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie.

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. S.B. Muller-Ploeger, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Drs. A.J.P. Ranke, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot januari 2015)
  • C. Sloof, MSc, medisch informatiespecialist, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
  • S.K. Josso, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • N.F. Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De “KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Ondernomen actie

Wold

Klinisch geriater

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Geen

De Jong

Consultant gerimedica: ontwikkeling, implementatie en sales van "Ysis" m het in samenwerking met Vumc ontwikkelde EBD voor de chronische zorg, ca 32 uur/week Projectleider cursus "Introductie in de ouderengeneeskunde"  voor basisartsen, onder de vlag van SOON (Samenwerkende Opleidingsorganisaties voor de Ouderengeneeskunde)

Freelance docent en trainer voor allerlei opdrachtgevers zoals V&VN, EADV, Health Investment, detacheringsbureau's (Me-Doc, BKV). Alle betaald vanuit bovengenoemd ZZP-schap.

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Izaks

Internist-ouderengeneeskunde

Geen

Geen

Geen

Geen

Subsidie Biomet Nederland BV Dordrecht, NL, voor ontwikkeling van zorgpad voor patiënten met een heupfractuur.

Geen

Geen

Geen

 

Persoon

Internist-endocrinoloog-ouderengeneeskunde, werkzaam op afdeling interne geneeskunde van het OZG en interne geneeskunde - ouderengeneeskunde in het UMCG

Geen

Geen

Geen

Geen

Wetenschappelijk onderzoek: betrokken bij IEMO-trial subklinische hypothyreoïdie bij ouderen (tot 2015)

Geen

Geen

Geen

Van Nunen

Huisarts 0,8
onderzoeker universiteit Maastricht 0.1

Raad van toezicht van Meander Groep Zuid Limburg; grote thuiszorg organisatie

Geen

Geen

Lid van de Raad van toezicht van Meander Groep Zuid Limburg; dit is een grote thuiszorg organisatie, een ambulante tak (wijkverpleging) en intramurale zorg (afd verpleeghuiszorg)

Geen

Geen

Geen

Geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er heeft geen patiëntenvertegenwoordiger geparticipeerd in de werkgroep. De patiëntenvereniging (Diabetesvereniging Nederland (DVN) is betrokken geweest bij de knelpuntenanalyse en heeft commentaar gegeven op de conceptrichtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel waarin dit is verwerkt is te vinden in de aanverwante producten van de desbetreffende modules.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een invitational conference (gezamenlijk voor zes richtlijnen die deel uitmaken van de netwerkrichtlijn diabetes, diabetische voet, diabetische retinopathie, diabetische neuropathie, kinderen, ouderen met comorbiditeit, diabetes en zwangerschap) door: de NIV, Diabetesvereniging Nederland (DVN), Eerste Associatie Van Diabetesverpleegkundigen (EADV), Inspectie voor de Gezondheidszorg, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Menzis, Nefarma, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), Nederlandse Vereniging van Dietisten (NVD), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten (NVvDP), Optometristen Vereniging Nederland (OVN), Provoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Verenso, WCS Kenniscentrum Wondzorg, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), en Zorginstituut Nederland (ZIN). Een verslag van de invitational conference is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor deze richtlijn is geen overkoepelende oriënterende zoekactie uitgevoerd. Voor de uitgangsvragen over behandeldoelen en glykemische behandeling is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. Voor de uitgangsvragen over cardiovasculair risicomanagement, screening op geriatrische syndromen en organisatie van zorg is gebruik gemaakt van bestaande richtlijnen en expert opinion en is geen systematische literatuuranalyse gedaan.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de tabellen in de bijlage.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, specifiek Nederlandse omstandigheden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de overkoepelende module Algemene tekst bij de netwerkrichtlijn.

 

Indicatorontwikkeling

Bij de richtlijn zijn geen nieuwe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld omdat er voor diabetes al voldoende indicatoren bestaan, onder andere behorend bij de NDF Zorgstandaard Diabetes.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Deze kennislacunes zijn opgenomen in de bijlagen bij de modules.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisatie voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.