Is het zinvol om oudere diabetespatiënten periodiek te screenen op geriatrische syndromen?

Hoe kan deze screening worden vormgegeven?

Voor deze richtlijn is gekozen een drietal van deze syndromen op te nemen, namelijk cognitieve beperkingen, stemmingsstoornissen en vallen. Pijn en polyfarmacie zijn voldoende beschreven in specifieke richtlijnen en vallen daarom buiten het bestek van deze richtlijn. Urine-incontinentie is ook in de Verenso-richtlijn buiten beschouwing gelaten.

Cognitieve beperkingen

Cognitieve beperkingen komen vaak voor bij ouderen. Zo is de prevalentie van dementie bij mensen boven de 80 jaar bijvoorbeeld 20% en boven de 90 jaar zelfs 40% (Nationaal Kompas Volksgezondheid). Naast deze groep is er nog een aanzienlijk aantal ouderen die geen last hebben van dementie maar wel van cognitieve beperkingen (Plassman, 2008). Het gaat dan bijvoorbeeld om achteruitgang in geheugen of uitvoerende (executieve) functies of om vertraging van denken en handelen. Deze cognitieve beperkingen zijn om twee redenen relevant voor ouderen met diabetes. Enerzijds zijn er sterke aanwijzingen voor een causaal verband tussen cognitieve beperkingen en diabetes mellitus (Biessels, 2006; Sadanand, 2016), anderzijds spelen cognitieve beperkingen, met name cognitieve veranderingen in de snelheid van informatieverwerking en executief functieverlies (Spauwen, 2013), waarschijnlijk een belangrijke rol bij therapietrouw en regulatie van de diabetes.

Diabetes is een bekende risicofactor voor cognitieve beperkingen en dementie (Biessels, 2006; Sadanand, 2016). Er zijn tot nog toe echter geen aanwijzingen gevonden dat striktere regulatie van de diabetes (HbA1c <48 mmol/mol) een gunstig effect heeft op de cognitieve functie alhoewel het onderzoek hiernaar nog beperkt is (De Galan, 2009; Launer, 2011). Er zijn daarentegen wel aanwijzingen gevonden dat ernstige hypoglykemieën het risico op cognitieve beperkingen en dementie bij mensen met type 2 diabetes vergroten (Koekkoek, 2015). Deze bevindingen moeten echter wel met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd omdat zij gedaan zijn in observationele studies waarbij het verband tussen hypoglykemieën en cognitieve beperkingen ook omgekeerd kan zijn (Koekkoek, 2015). Cognitieve beperkingen gaan namelijk, ook als er nog geen sprake is van dementie, gepaard met achteruitgang in het dagelijks functioneren (Gure 2013). Het is dan ook aannemelijk dat ouderen met cognitieve beperkingen of dementie meer medicatiefouten maken en daardoor meer hypoglykemieën krijgen.

Op grond van bovenstaande observaties is de werkgroep van mening dat verminderen van het risico op medicatiefouten en hypoglykemieën een belangrijk onderdeel moet zijn van het behandelplan-op-maat voor individuele patiënten met diabetes. Zij doet daarom de aanbeveling dat een behandelaar bij iedere oudere met diabetes inzicht heeft in de aanwezigheid en ernst van cognitieve beperkingen en het onderzoek hiernaar periodiek herhaalt.

Stemmingsstoornissen

Stemmingsstoornissen komen vaak voor. In 2012 had 7% van de 65-74-jarigen en 5% van de 75-plussers depressieve klachten (CBS, 2013). Bovendien komen stemmingsstoornissen ongeveer tweemaal zo vaak voor bij personen met diabetes (Verenso, 2011). Deze hogere prevalentie wordt in het algemeen aan twee factoren toegeschreven. Enerzijds kan diabetes net als andere chronische ziekten een psychologische belasting vormen, anderzijds hebben diabetes en stemmingsstoornissen gemeenschappelijke (leefstijl) risicofactoren zoals overgewicht en lichamelijke inactiviteit (Berge, 2015). Daarnaast heeft de glucosespiegel (zowel hypo- als hyperglycemie) mogelijk ook effect op de hersenen. Er zijn echter geen aanwijzingen dat stemmingsstoornissen (direct) veroorzaakt worden door orale bloedglucoseverlagende middelen of insuline.

Stemmingsstoornissen worden onder meer gekenmerkt door interesse- en initiatiefverlies, psychomotorische remming, moeheid en besluiteloosheid. Deze kenmerken kunnen van grote invloed zijn op zelfmanagement en therapietrouw maar uiteraard ook op kwaliteit van leven, morbiditeit en zelfs mortaliteit (overall en cardiovasculair). Stemmingsstoornissen gaan daardoor in het algemeen maar zeker ook in combinatie met diabetes gepaard met een hoge ziektelast (Murray, 2012). Stemmingsstoornissen zijn echter goed te behandelen en hiervoor staan zowel niet-medicamenteuze als medicamenteuze behandelvormen ter beschikking.

De Verenso-richtlijn adviseert om kwetsbare ouderen met diabetes te onderzoeken op een stemmingsstoornis gedurende de initiële evaluatieperiode (eerste drie maanden na opname in een verpleeghuis of na het eerste contact) en wanneer er een onverklaarde achteruitgang in de klinische status optreedt (Verenso, 2011). Onverklaarde achteruitgang is ook voor de thuiswonende oudere met diabetes een belangrijk alarmsignaal. Aanhoudend onvoldoende regulatie van de diabetes of een onverklaarde verslechtering daarvan zijn eveneens redenen om alert te zijn op een stemmingsstoornis.

Vallen

Ruim 30% van de ouderen (65+) valt herhaaldelijk (Pijpers, 2012). Diabetes vergroot bij ouderen de kans op valincidenten. Belangrijk oorzaken hiervoor zijn hypoglykemie, polyneuropathie en polyfarmacie, maar bijvoorbeeld ook een verminderde visus door retinopathie (Malabu, 2014), en cognitieve stoornissen. Los van het verhoogde valrisico hebben ouderen met diabetes ook een hoger fractuurrisico bij een val dan ouderen zonder diabetes (Janghorbani, 2007).

Tijdig signaleren van valincidenten is om meerdere redenen belangrijk voor de zorg voor oudere diabetespatiënten. Ten eerste kunnen valincidenten wijzen op onvoldoende regulatie van de diabetes met frequente hypo- of hyperglykemie. Daarnaast kunnen ze ook wijzen op het ontstaan of de verergering van bekende diabetische complicaties. Verder kunnen valincidenten wijzen op een verandering van de algemene gezondheidstoestand en het eerste symptoom zijn van een nieuwe aandoening. Tenslotte gaan valincidenten bij veel ouderen gepaard met valangst, afname in mobiliteit, toename van afhankelijkheid en verlies van welbevinden. Daar staat tegenover dat in de laatste jaren diverse interventies gericht op vallen ontwikkeld zijn en een groot deel van de negatieve gevolgen met succes behandeld kan worden (Kennisplein Zorgvoorbeter.nl; (concept)richtlijn Preventie van valinicidenten bij ouderen, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, 2017; Richtlijn Osteoporose en Fractuurpreventie, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, 2011). Om die reden is het naar mening van de werkgroep ook zinvol om ouderen met diabetes periodiek te screenen op valincidenten.

Screeningsmethode

Er zijn verschillende vragenlijsten en meetinstrumenten voor screening van ouderen op cognitieve beperkingen, stemmingsstoornissen en vallen. Om het gebruik van verschillende vragenlijsten in de dagelijkse praktijk te beperken adviseert de werkgroep echter om als eerste stap gebruik te maken van drie screenende vragen uit het TRAZAG-instrument (TRAZAG: Transmurale Zorg Assessment Geriatrie). Hoewel de validiteit van het TRAZAG-instrument niet uitgebreid is onderzocht, lijkt het praktisch en eenvoudig toepasbaar in de dagelijkse praktijk (Warnier, 2007):

• Bent u vergeetachtiger dan voorheen?
• Bent u somberder gestemd dan voorheen?
• Bent u het afgelopen jaar onbedoeld gevallen?

Als een van deze vragen met ja wordt beantwoord, moet de betreffende klacht verder worden uitgevraagd. De wijze waarop dit wordt gedaan zal mede worden bepaald door de lokale organisatie van zorg maar de werkgroep geeft hierover ook een algemeen advies. Betrek bij deze vragen, met name bij twijfel over cognitieve beperkingen, ook de partner/familie/mantelzorger. 

Cognitieve beperkingen

Bij aanwijzingen voor cognitieve beperkingen raadt de werkgroep aan om een Mini-Mental State Examination (MMSE) af te (laten) nemen (Folstein, 1975; Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, 2010). Andere, gevalideerde screeningsinstrumenten voor cognitieve stoornissen kunnen ook worden gebruikt.

Stemmingsstoornissen

Bij aanwijzingen voor depressie adviseert de werkgroep om eerst uitgebreider anamnese en lichamelijk onderzoek te doen. Aanvullend kan gebruik worden gemaakt van een gevalideerd instrument zoals bijvoorbeeld de GDS-15 of GDS-8 (Geriatric Depression Scale met respectievelijk 15 of 8 items), of Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) voor verdere inventarisatie en follow up. Voor verder advies wordt verwezen naar de richtlijn Signalering en monitoring van depressieve klachten bij mensen met diabetes van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF werkgroep Diabetes en depressie, 2013).

Vallen

Als een oudere diabetespatiënt in het afgelopen jaar meer dan twee keer onbedoeld is gevallen moet verder onderzoek worden gedaan naar de omstandigheden en oorzaken van de val. Vallen heeft een brede differentiaaldiagnose die naast cardiologische en neurologische aandoeningen ook een groot aantal interne aandoeningen omvat. Indien geen duidelijke oorzaak wordt gevonden moet het val- en fractuurrisico worden ingeschat en interventies voorgeschreven om deze risico’s te verlagen. Voor verder advies wordt verwezen naar de richtlijn(en) Preventie van valincidenten bij ouderen (concept, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, 2017) en Osteoporose en fractuurpreventie van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, 2011). Voor opgenomen patiënten kan ook gebruik worden gemaakt van de Praktijkgids voor kwetsbare ouderen van het Veiligheidsmanagementprogramma VMS (VMS, 2009).