Uitgangsvraag

Is het zinvol om oudere diabetespatiënten periodiek te screenen op geriatrische syndromen?

 

Hoe kan deze screening worden vormgegeven?

Aanbeveling

Screen oudere diabetespatiënten tenminste éénmaal per jaar op de aanwezigheid van cognitieve beperkingen, stemmingsstoornissen en valincidenten

 

Gebruik hiervoor de volgende screeningsvragen:

  • Bent u vergeetachtiger dan voorheen?
  • Bent u somberder gestemd dan voorheen?
  • Bent u het afgelopen jaar onbedoeld gevallen?

 

Vraag de betreffende klacht verder uit indien een van de vragen met ja wordt beantwoord. Gebruik hiervoor de adviezen van de richtlijnen Richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment (NVKG), Signalering en monitoring van depressieve klachten bij mensen met diabetes (NDF), en Osteoporose en fractuurpreventie (NVR).

Inleiding

Diabetes mellitus is net als andere chronische aandoeningen bij (kwetsbare) ouderen geassocieerd met een verhoogde prevalentie van zogenaamde geriatrische syndromen. Deze worden beschreven in de multidisciplinaire richtlijn Verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen thuis en in verzorgings- of verpleeghuizen van Verenso en omvatten cognitieve beperkingen, stemmingsstoornissen, valincidenten, pijn, polyfarmacie en urine-incontinentie (Verenso, 2011). Geriatrische syndromen zijn bijna altijd multifactorieel van aard en kennen daardoor meestal geen enkelvoudige behandeling. De impact van geriatrische syndromen op de kwaliteit van leven, zelfzorg, morbiditeit en mortaliteit is echter groot. Het is aannemelijk dat dit des te sterker geldt voor ouderen met bijkomende aandoeningen zoals diabetes (Zekry, 2012). Dit leidt tot de vraag of regelmatige screening op geriatrische syndromen een zinvolle aanvulling is op de bestaande diabeteszorg voor ouderen en hoe deze screening het beste vormgegeven kan worden.

Zoeken en selecteren

De verwachting van de werkgroep was dat literatuur over onderzoek naar het effect van screening op geriatrische syndromen op goed omschreven uitkomstmaten bij patiënten met diabetes mellitus zeer beperkt zou zijn, evenals onderzoek waarin verschillende screeningsmethoden met elkaar vergeleken worden. De effectiviteit van interventies voor geriatrische syndromen bij diabetes viel buiten de reikwijdte van deze richtlijn. Daarom is geen systematisch literatuuronderzoek verricht om tot aanbevelingen te komen.

Referenties

  1. Berge LI, Riise T. Comorbidity between Type 2 Diabetes and Depression in the Adult Population: Directions of the association and its possible pathophysiological mechanisms. Int J Endocrinol. 2015; 2015:164760. doi: 10.1155/2015/164760.
  2. Biessels GJ, Staekenborg S, Brunner E, et al. Risk of dementia in diabetes mellitus: a systematic review. Lancet Neurol. 2006;5:64–74.
  3. de Galan BE, Zoungas S, Chalmers J, et al, and the ADVANCE Collaborative Group. Cognitive function and risks of cardiovascular disease and hypoglycemia in patients with type 2 diabetes: the Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) trial. Diabetologia 2009;52:2328–36.
  4. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975;12:189-98. (Nederlandse vertaling: Kok RM, Verhey FR. 2002.)
  5. Gure TR, Langa KM, Fisher GG, et al. Functional limitations in older adults who have cognitive impairment without dementia. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2013;26:78-85.
  6. Janghorbani M, Van Dam RM, Willett WC, et al. Systematic review of type 1 and type 2 diabetes mellitus and risk of fracture. Am J Epidemiol. 2007;166:495–505.
  7. Koekkoek PS, Kappelle LJ, van den Berg E, et al. Cognitive function in patients with diabetes mellitus: guidance for daily care. Lancet Neurol. 2015;14:329-40.
  8. Launer LJ, Miller ME, Williamson JD, et al, and the ACCORD MIND investigators. Effects of intensive glucose lowering on brain structure and function in people with type 2 diabetes (ACCORD MIND): a randomised open-label substudy. Lancet Neurol 2011;10:969–77.
  9. Malabu UH, Vangaveti VN, Kennedy RL. Disease burden evaluation of fall-related events in the elderly due to hypoglycemia and other diabetic complications: a clinical review. Clin Epidemiol. 2014;6:287-94.
  10. Murray CJ, Vos T, Lozano R, et al. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Seattle: Lancet,2012; 15; 380(9859)(doi: 10.1016/S0140-6736(12)61689-4.)
  11. NDF werkgroep Diabetes en depressie. Richtlijn Signalering en monitoring van depressieve klachten bij mensen met diabetes. Nederlandse Diabetes Federatie, Amersfoort, 2013.
  12. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment (CGA). Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Utrecht, 2010.
  13. Nederlandse Vereniging voor Reumatologie. Richtlijn Osteoporose en Fractuurpreventie derde herziening. Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, Utrecht, 2011.
  14. Pijpers E, Ferreira I, de Jongh RT, et al. Older individuals with diabetes have an increased risk of recurrent falls: analysis of potential mediating factors: the Longitudinal Ageing Study Amsterdam. Age Ageing 2012;41:358–65.
  15. Plassman BL, Langa KM, Fisher GG, et al. Prevalence of cognitive impairment without dementia in the United States. Ann Intern Med. 2008;148:427-34.
  16. Sadanand S, Balachandar R, Bharath S. Memory and executive functions in persons with type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32:132-42.
  17. Spauwen PJJ, Kohler S, Verhey FRJ, et al. (Maastricht Aging Study). Effects of type 2 diabetes on 12 year cognitive change. Diabetes Care 2013. 26: 1554-61.
  18. Verenso. Multidisciplinaire Richtlijn Diabetes. Verantwoorde Diabeteszorg bij kwetsbare ouderen thuis en in verzorgings- of verpleeghuizen. Verenso, Utrecht, 2011.
  19. Verweij G, Houben-van Herten M. Bevolkingstrends 2013: Depressiviteit en antidepressiva in Nederland. Den Haag: Centraal Bureau voor de Statistiek, 2013.
  20. VMS. Praktijkgids kwetsbare ouderen. 2009.
  21. http://issuu.com/vms_veiligheidsprogramma/docs/2009.0104_praktijkgids_kwetsbare_ouderen/3?e=0
  22. Warnier R, Debie T, Beusmans G. Complexe zorg voor ouderen: beoordelingsinstrument voor de praktijkverpleegkundige. Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2007, nummer 2:50-53.
  23. Zekry D, Frangos E, Graf C, Diabetes, comorbidities and increased long-term mortality in older patients admitted for geriatric inpatient care. Diabetes Metab. 2012;38:149-55.

Overwegingen

Voor deze richtlijn is gekozen een drietal van deze syndromen op te nemen, namelijk cognitieve beperkingen, stemmingsstoornissen en vallen. Pijn en polyfarmacie zijn voldoende beschreven in specifieke richtlijnen en vallen daarom buiten het bestek van deze richtlijn. Urine-incontinentie is ook in de Verenso-richtlijn buiten beschouwing gelaten.

 

Cognitieve beperkingen

Cognitieve beperkingen komen vaak voor bij ouderen. Zo is de prevalentie van dementie bij mensen boven de 80 jaar bijvoorbeeld 20% en boven de 90 jaar zelfs 40% (Nationaal Kompas Volksgezondheid). Naast deze groep is er nog een aanzienlijk aantal ouderen die geen last hebben van dementie maar wel van cognitieve beperkingen (Plassman, 2008). Het gaat dan bijvoorbeeld om achteruitgang in geheugen of uitvoerende (executieve) functies of om vertraging van denken en handelen. Deze cognitieve beperkingen zijn om twee redenen relevant voor ouderen met diabetes. Enerzijds zijn er sterke aanwijzingen voor een causaal verband tussen cognitieve beperkingen en diabetes mellitus (Biessels, 2006; Sadanand, 2016), anderzijds spelen cognitieve beperkingen, met name cognitieve veranderingen in de snelheid van informatieverwerking en executief functieverlies (Spauwen, 2013), waarschijnlijk een belangrijke rol bij therapietrouw en regulatie van de diabetes.

 

Diabetes is een bekende risicofactor voor cognitieve beperkingen en dementie (Biessels, 2006; Sadanand, 2016). Er zijn tot nog toe echter geen aanwijzingen gevonden dat striktere regulatie van de diabetes (HbA1c <48 mmol/mol) een gunstig effect heeft op de cognitieve functie alhoewel het onderzoek hiernaar nog beperkt is (De Galan, 2009; Launer, 2011). Er zijn daarentegen wel aanwijzingen gevonden dat ernstige hypoglykemieën het risico op cognitieve beperkingen en dementie bij mensen met type 2 diabetes vergroten (Koekkoek, 2015). Deze bevindingen moeten echter wel met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd omdat zij gedaan zijn in observationele studies waarbij het verband tussen hypoglykemieën en cognitieve beperkingen ook omgekeerd kan zijn (Koekkoek, 2015). Cognitieve beperkingen gaan namelijk, ook als er nog geen sprake is van dementie, gepaard met achteruitgang in het dagelijks functioneren (Gure 2013). Het is dan ook aannemelijk dat ouderen met cognitieve beperkingen of dementie meer medicatiefouten maken en daardoor meer hypoglykemieën krijgen.

 

Op grond van bovenstaande observaties is de werkgroep van mening dat verminderen van het risico op medicatiefouten en hypoglykemieën een belangrijk onderdeel moet zijn van het behandelplan-op-maat voor individuele patiënten met diabetes. Zij doet daarom de aanbeveling dat een behandelaar bij iedere oudere met diabetes inzicht heeft in de aanwezigheid en ernst van cognitieve beperkingen en het onderzoek hiernaar periodiek herhaalt.

 

Stemmingsstoornissen

Stemmingsstoornissen komen vaak voor. In 2012 had 7% van de 65-74-jarigen en 5% van de 75-plussers depressieve klachten (CBS, 2013). Bovendien komen stemmingsstoornissen ongeveer tweemaal zo vaak voor bij personen met diabetes (Verenso, 2011). Deze hogere prevalentie wordt in het algemeen aan twee factoren toegeschreven. Enerzijds kan diabetes net als andere chronische ziekten een psychologische belasting vormen, anderzijds hebben diabetes en stemmingsstoornissen gemeenschappelijke (leefstijl) risicofactoren zoals overgewicht en lichamelijke inactiviteit (Berge, 2015). Daarnaast heeft de glucosespiegel (zowel hypo- als hyperglycemie) mogelijk ook effect op de hersenen. Er zijn echter geen aanwijzingen dat stemmingsstoornissen (direct) veroorzaakt worden door orale bloedglucoseverlagende middelen of insuline.

 

Stemmingsstoornissen worden onder meer gekenmerkt door interesse- en initiatiefverlies, psychomotorische remming, moeheid en besluiteloosheid. Deze kenmerken kunnen van grote invloed zijn op zelfmanagement en therapietrouw maar uiteraard ook op kwaliteit van leven, morbiditeit en zelfs mortaliteit (overall en cardiovasculair). Stemmingsstoornissen gaan daardoor in het algemeen maar zeker ook in combinatie met diabetes gepaard met een hoge ziektelast (Murray, 2012). Stemmingsstoornissen zijn echter goed te behandelen en hiervoor staan zowel niet-medicamenteuze als medicamenteuze behandelvormen ter beschikking.

 

De Verenso-richtlijn adviseert om kwetsbare ouderen met diabetes te onderzoeken op een stemmingsstoornis gedurende de initiële evaluatieperiode (eerste drie maanden na opname in een verpleeghuis of na het eerste contact) en wanneer er een onverklaarde achteruitgang in de klinische status optreedt (Verenso, 2011). Onverklaarde achteruitgang is ook voor de thuiswonende oudere met diabetes een belangrijk alarmsignaal. Aanhoudend onvoldoende regulatie van de diabetes of een onverklaarde verslechtering daarvan zijn eveneens redenen om alert te zijn op een stemmingsstoornis.

 

Vallen

Ruim 30% van de ouderen (65+) valt herhaaldelijk (Pijpers, 2012). Diabetes vergroot bij ouderen de kans op valincidenten. Belangrijk oorzaken hiervoor zijn hypoglykemie, polyneuropathie en polyfarmacie, maar bijvoorbeeld ook een verminderde visus door retinopathie (Malabu, 2014), en cognitieve stoornissen. Los van het verhoogde valrisico hebben ouderen met diabetes ook een hoger fractuurrisico bij een val dan ouderen zonder diabetes (Janghorbani, 2007).

 

Tijdig signaleren van valincidenten is om meerdere redenen belangrijk voor de zorg voor oudere diabetespatiënten. Ten eerste kunnen valincidenten wijzen op onvoldoende regulatie van de diabetes met frequente hypo- of hyperglykemie. Daarnaast kunnen ze ook wijzen op het ontstaan of de verergering van bekende diabetische complicaties. Verder kunnen valincidenten wijzen op een verandering van de algemene gezondheidstoestand en het eerste symptoom zijn van een nieuwe aandoening. Tenslotte gaan valincidenten bij veel ouderen gepaard met valangst, afname in mobiliteit, toename van afhankelijkheid en verlies van welbevinden. Daar staat tegenover dat in de laatste jaren diverse interventies gericht op vallen ontwikkeld zijn en een groot deel van de negatieve gevolgen met succes behandeld kan worden (Kennisplein Zorgvoorbeter.nl; (concept)richtlijn Preventie van valinicidenten bij ouderen, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, 2017; Richtlijn Osteoporose en Fractuurpreventie, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, 2011). Om die reden is het naar mening van de werkgroep ook zinvol om ouderen met diabetes periodiek te screenen op valincidenten.

 

Screeningsmethode

Er zijn verschillende vragenlijsten en meetinstrumenten voor screening van ouderen op cognitieve beperkingen, stemmingsstoornissen en vallen. Om het gebruik van verschillende vragenlijsten in de dagelijkse praktijk te beperken adviseert de werkgroep echter om als eerste stap gebruik te maken van drie screenende vragen uit het TRAZAG-instrument (TRAZAG: Transmurale Zorg Assessment Geriatrie). Hoewel de validiteit van het TRAZAG-instrument niet uitgebreid is onderzocht, lijkt het praktisch en eenvoudig toepasbaar in de dagelijkse praktijk (Warnier, 2007):

  • Bent u vergeetachtiger dan voorheen?
  • Bent u somberder gestemd dan voorheen?
  • Bent u het afgelopen jaar onbedoeld gevallen?

 

Als een van deze vragen met ja wordt beantwoord, moet de betreffende klacht verder worden uitgevraagd. De wijze waarop dit wordt gedaan zal mede worden bepaald door de lokale organisatie van zorg maar de werkgroep geeft hierover ook een algemeen advies. Betrek bij deze vragen, met name bij twijfel over cognitieve beperkingen, ook de partner/familie/mantelzorger. 

 

Cognitieve beperkingen

Bij aanwijzingen voor cognitieve beperkingen raadt de werkgroep aan om een Mini-Mental State Examination (MMSE) af te (laten) nemen (Folstein, 1975; Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, 2010). Andere, gevalideerde screeningsinstrumenten voor cognitieve stoornissen kunnen ook worden gebruikt.

 

Stemmingsstoornissen

Bij aanwijzingen voor depressie adviseert de werkgroep om eerst uitgebreider anamnese en lichamelijk onderzoek te doen. Aanvullend kan gebruik worden gemaakt van een gevalideerd instrument zoals bijvoorbeeld de GDS-15 of GDS-8 (Geriatric Depression Scale met respectievelijk 15 of 8 items), of Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) voor verdere inventarisatie en follow up. Voor verder advies wordt verwezen naar de richtlijn Signalering en monitoring van depressieve klachten bij mensen met diabetes van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF werkgroep Diabetes en depressie, 2013).

 

Vallen

Als een oudere diabetespatiënt in het afgelopen jaar meer dan twee keer onbedoeld is gevallen moet verder onderzoek worden gedaan naar de omstandigheden en oorzaken van de val. Vallen heeft een brede differentiaaldiagnose die naast cardiologische en neurologische aandoeningen ook een groot aantal interne aandoeningen omvat. Indien geen duidelijke oorzaak wordt gevonden moet het val- en fractuurrisico worden ingeschat en interventies voorgeschreven om deze risico’s te verlagen. Voor verder advies wordt verwezen naar de richtlijn(en) Preventie van valincidenten bij ouderen (concept, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, 2017) en Osteoporose en fractuurpreventie van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, 2011). Voor opgenomen patiënten kan ook gebruik worden gemaakt van de Praktijkgids voor kwetsbare ouderen van het Veiligheidsmanagementprogramma VMS (VMS, 2009).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 22-02-2018

Laatst geautoriseerd : 22-02-2018

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) of deze richtlijnmodules nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NIV is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Vereniging voor Specialisten Ouderengeneeskunde en sociaal geriaters

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn geeft aanbevelingen over de behandeling en de organisatie van zorg bij oudere patiënten met diabetes mellitus type 2. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor ouderen met diabetes mellitus type 2. Deze beroepsgroepen bestaan onder andere uit internisten, klinisch geriaters, specialisten ouderengeneeskunde, huisartsen, praktijkondersteuners, diëtisten en diabetesverpleegkundigen.

Samenstelling werkgroep

De richtlijn Diabetes mellitus type 2 bij ouderen is onderdeel van de Netwerkrichtlijn diabetes mellitus ontwikkeld onder overkoepelend voorzitterschap van Dr. P.H.L.M. (Nel) Geelhoed, internist-endocrinoloog, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag (Nederlandse Internisten Vereniging).

 

Voor het ontwikkelen van de richtlijn Diabetes mellitus type 2 bij ouderen is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor ouderen met diabetes.

De leden van de werkgroep zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. A.C.M. Persoon, internist-endocrinoloog-ouderengeneeskunde, Ommelander Ziekenhuis Groningen en Universitair Medisch Centrum Groningen, Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. G.J. Izaks, internist-ouderengeneeskunde, Nederlandse Internisten Vereniging
  • Drs. M.J.M. van Nunen, huisarts, Gezondheidscentrum Hoensbroek, Nederlands Huisartsen Genootschap (tot november 2015).
  • Drs. J.H. de Jong, specialist ouderengeneeskunde, docent/consultant, Verenso
  • Drs. J.F.H. Wold, klinisch geriater, Meander Medisch Centrum Amersfoort, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie.

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. S.B. Muller-Ploeger, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Drs. A.J.P. Ranke, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot januari 2015)
  • C. Sloof, MSc, medisch informatiespecialist, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
  • S.K. Josso, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • N.F. Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De “KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Ondernomen actie

Wold

Klinisch geriater

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Geen

De Jong

Consultant gerimedica: ontwikkeling, implementatie en sales van "Ysis" m het in samenwerking met Vumc ontwikkelde EBD voor de chronische zorg, ca 32 uur/week Projectleider cursus "Introductie in de ouderengeneeskunde"  voor basisartsen, onder de vlag van SOON (Samenwerkende Opleidingsorganisaties voor de Ouderengeneeskunde)

Freelance docent en trainer voor allerlei opdrachtgevers zoals V&VN, EADV, Health Investment, detacheringsbureau's (Me-Doc, BKV). Alle betaald vanuit bovengenoemd ZZP-schap.

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Izaks

Internist-ouderengeneeskunde

Geen

Geen

Geen

Geen

Subsidie Biomet Nederland BV Dordrecht, NL, voor ontwikkeling van zorgpad voor patiënten met een heupfractuur.

Geen

Geen

Geen

 

Persoon

Internist-endocrinoloog-ouderengeneeskunde, werkzaam op afdeling interne geneeskunde van het OZG en interne geneeskunde - ouderengeneeskunde in het UMCG

Geen

Geen

Geen

Geen

Wetenschappelijk onderzoek: betrokken bij IEMO-trial subklinische hypothyreoïdie bij ouderen (tot 2015)

Geen

Geen

Geen

Van Nunen

Huisarts 0,8
onderzoeker universiteit Maastricht 0.1

Raad van toezicht van Meander Groep Zuid Limburg; grote thuiszorg organisatie

Geen

Geen

Lid van de Raad van toezicht van Meander Groep Zuid Limburg; dit is een grote thuiszorg organisatie, een ambulante tak (wijkverpleging) en intramurale zorg (afd verpleeghuiszorg)

Geen

Geen

Geen

Geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er heeft geen patiëntenvertegenwoordiger geparticipeerd in de werkgroep. De patiëntenvereniging (Diabetesvereniging Nederland (DVN) is betrokken geweest bij de knelpuntenanalyse en heeft commentaar gegeven op de conceptrichtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel waarin dit is verwerkt is te vinden in de aanverwante producten van de desbetreffende modules.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een invitational conference (gezamenlijk voor zes richtlijnen die deel uitmaken van de netwerkrichtlijn diabetes, diabetische voet, diabetische retinopathie, diabetische neuropathie, kinderen, ouderen met comorbiditeit, diabetes en zwangerschap) door: de NIV, Diabetesvereniging Nederland (DVN), Eerste Associatie Van Diabetesverpleegkundigen (EADV), Inspectie voor de Gezondheidszorg, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Menzis, Nefarma, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), Nederlandse Vereniging van Dietisten (NVD), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten (NVvDP), Optometristen Vereniging Nederland (OVN), Provoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Verenso, WCS Kenniscentrum Wondzorg, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), en Zorginstituut Nederland (ZIN). Een verslag van de invitational conference is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor deze richtlijn is geen overkoepelende oriënterende zoekactie uitgevoerd. Voor de uitgangsvragen over behandeldoelen en glykemische behandeling is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. Voor de uitgangsvragen over cardiovasculair risicomanagement, screening op geriatrische syndromen en organisatie van zorg is gebruik gemaakt van bestaande richtlijnen en expert opinion en is geen systematische literatuuranalyse gedaan.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de tabellen in de bijlage.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, specifiek Nederlandse omstandigheden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de overkoepelende module Algemene tekst bij de netwerkrichtlijn.

 

Indicatorontwikkeling

Bij de richtlijn zijn geen nieuwe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld omdat er voor diabetes al voldoende indicatoren bestaan, onder andere behorend bij de NDF Zorgstandaard Diabetes.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Deze kennislacunes zijn opgenomen in de bijlagen bij de modules.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisatie voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.