Hypertensie bij ouderen met DM2

Laatst beoordeeld: 22-02-2018

Uitgangsvraag

Wat is het beleid rond hypertensie in het cardiovasculair risicomanagement bij ouderen met diabetes?

Aanbeveling

70-79 jaar

Adviseer bij een systolische bloeddruk >140 mmHg leefstijlmaatregelen en bij onvoldoende effect op de bloeddruk antihypertensieve medicatie.

 

Overweeg bij een beperkte levensverwachting, uitgebreide comorbiditeit, polyfarmacie of bijwerkingen een hogere streefwaarde voor de systolische bloeddruk en vermindering van de antihypertensieve medicatie (conform aanbevelingen voor mensen van ≥80 jaar; zie onder).

 

≥80 jaar

Adviseer bij een systolische bloeddruk >160 mmHg leefstijlmaatregelen en bij onvoldoende effect op de bloeddruk antihypertensieve medicatie, mits

  • de systolische bloeddruk niet veel verder daalt dan 150 mmHg,
  • de diastolische bloeddruk niet verder daalt dan 70 mmHg,
  • niet meer dan twee antihypertensiva gebruikt worden,
  • er geen ernstige verslechtering van de nierfunctie optreedt,
  • geen cognitieve functiestoornissen optreden of verergeren.

 

Overweeg bij zelfstandig functionerende ouderen ≥80 jaar met een hoge levensverwachting en geen of geringe comorbiditeit een lagere streefwaarde voor de systolische bloeddruk en uitbreiding van de antihypertensieve medicatie (conform aanbevelingen voor mensen van 70-79 jaar; zie boven).

 

Overweeg bij zeer hoge leeftijd of sterk verkorte levensverwachting (≤2 jaar) hogere streefwaarden voor systolische bloeddruk.

 

Orthostatische hypotensie

Doe systematisch (en herhaald) onderzoek naar orthostatische hypotensie en daaraan gerelateerde klachten bij de volgende risicogroepen:

  • ouderen met uitgebreide comorbiditeit
  • ouderen met een verminderde mobiliteit
  • ouderen die in het afgelopen jaar gevallen zijn
  • ouderen met polyfarmacie

 

Overweeg antihypertensiva (op proef) te verminderen of te stoppen bij symptomatische orthostatische hypotensie, ernstige asymptomatische hypotensie en klachten die gerelateerd kunnen zijn aan orthostatische hypotensie zoals duizeligheid, instabiliteit en vallen.

 

Keuze antihypertensiva

Behandel hypertensie bij ouderen met diabetes zonder chronische nierschade of microalbuminurie met

  1. thiazidediureticum
  2. toevoegen ACE-remmer (bij kriebelhoest angiotensine-2-antagonist)
  3. toevoegen calciumantagonist

 

Behandel hypertensie bij (niet-negroïde) ouderen met diabetes en chronische nierschade (inclusief microalbuminurie) als eerste met een ACE-remmer (bij kriebelhoest angiotensine-2-antagonist).

 

Behandel hypertensie bij ouderen van negroïde herkomst met diabetes als eerste met een diureticum of een calciumantagonist.

Overwegingen

Behandeling van hypertensie verlaagt bij ouderen met diabetes het risico op cardiovasculaire morbiditeit. Dit wordt onderschreven door zowel de richtlijn van Verenso (2011) als de richtlijn CVRM (NHG, 2011). De behandeling kan bestaan uit een (combinatie van) thiazidediureticum, ACE-remmer of calciumantagonist maar bij de keuze moet een aantal factoren in ogenschouw worden genomen. Zo wordt voor niet-negroïde ouderen met chronische nierschade, inclusief microalbuminurie, een ACE-remmer als middel van eerste keuze aanbevolen. Bij bijwerkingen kan de ACE-remmer vervangen worden door een angiotensine-2-antagonist. Voor negroïde ouderen wordt een diureticum of calciumantagonist aanbevolen. Tenslotte moeten ook comorbiditeit en comedicatie worden meegewogen bij de definitieve keuze van behandeling.

 

De twee richtlijnen verschillen enigszins in hun aanbevelingen over de grenswaarde[1] en streefwaarde[2] voor (systolische) bloeddruk. Dit hangt samen met een belangrijk verschil tussen de doelgroepen van beide richtlijnen. De doelgroep van de Verenso-richtlijn wordt gevormd door ouderen van overwegend hoge tot zeer hoge leeftijd die veelal chronisch ziek zijn en kwetsbaar (Verenso, 2011). Mensen in deze groep hebben vaak uitgebreide comorbiditeit en toegenomen hulpbehoefte. De doelgroep van de richtlijn CVRM wordt daarentegen gevormd door de algemene bevolking van ≥70 jaar (NHG, 2011). Deze groep bestaat voor een aanzienlijk deel uit zelfstandig wonende ouderen met geringe comorbiditeit en gemiddeld een lange resterende levensverwachting.

 

Het belang van comorbiditeit en levensverwachting voor grens- en streefwaarde

Er is brede consensus dat voor ouderen met geen of geringe comorbiditeit een lagere grens- en streefwaarde voor antihypertensieve behandeling moeten worden gehanteerd dan voor ouderen met veel comorbiditeit. Ouderen met geen of geringe comorbiditeit hebben immers een lange resterende levensverwachting waarin nog een aanzienlijke reductie van het (absolute) risico op complicaties te behalen is. Ouderen met veel comorbiditeit hebben daarentegen een korte levensverwachting waardoor slechts een kleine reductie van het risico op complicaties kan worden bereikt. Bovendien zijn er aanwijzingen dat hoge bloeddruk bij mensen met veel comorbiditeit en een korte levensverwachting geen belangrijke risicofactor meer is. Hoge bloeddruk is wellicht zelfs gunstig in deze groep aangezien ze verband houdt met lagere sterfte en beter functioneren (Van Hateren, 2010; Muller, 2014). Het is echter niet duidelijk wat de oorzaak is van dit verband. Mogelijk speelt toename van andere, niet-cardiovasculaire morbiditeit hierbij een rol. Een andere verklaring is natuurlijke selectie (in de eerdere levensfase) van mensen die minder gevoelig zijn voor hart- en vaatziekten.

 

De richtlijn CVRM heeft het verschil tussen vitale ouderen met een lange levensverwachting en kwetsbare ouderen met een korte levensverwachting vertaald in aparte aanbevelingen voor de leeftijdsgroepen 70-79 jaar en ≥80 jaar (NHG, 2011). Voor mensen van 70-79 jaar wordt een grenswaarde van 140 mmHg en een streefwaarde van 140 mmHg aanbevolen. Voor mensen van ≥80 jaar wordt een grenswaarde van 160 mmHg en een streefwaarde van (ongeveer) 150 mmHg aanbevolen, hetgeen overeenkomt met de aanbeveling van de Verenso-richtlijn (Verenso, 2011). De werkgroep is echter van mening dat de richtlijn CVRM met dit onderscheid veel gewicht geeft aan de chronologische leeftijd bij de keuze van behandeling van ouderen (met diabetes en) hypertensie en weinig rekening houdt met de resterende levensverwachting van een patiënt.

 

Bij individuele ouderen kan een groot verschil bestaan tussen de chronologische en biologische leeftijd. Sommige ouderen van ≥80 jaar zijn biologisch relatief jong en hebben nog een aanzienlijke resterende levensverwachting. Anno 2016 was de gemiddelde levensverwachting van een 80-jarige man 8 jaar en van een 85-jarige man 6 jaar (zie tabel). Deze levensverwachting is zelfs nog een aantal jaar langer als er geen of slechts geringe comorbiditeit bestaat. Voor vrouwen geldt dit eens te meer. De levensverwachting voor deze leeftijdsgroepen zal de komende jaren zeer waarschijnlijk nog verder stijgen. Zo nam de levensverwachting voor 80-jarigen tussen 2005 en 2015 met ongeveer anderhalf jaar toe en voor 85-jarigen met iets minder dan een jaar. Er zijn vooralsnog geen aanwijzingen dat deze groei (in landen met een hoog inkomensniveau) afvlakt of stopt (Oeppen, 2002; Hum, 2015).

 

De werkgroep is van mening dat bij geen of geringe comorbiditeit en een lange resterende levensverwachting waarschijnlijk ook op leeftijd ≥80 jaar nog een zinvolle reductie van het (absolute) risico op complicaties van hoge bloeddruk te bereiken is. Daarom wil zij ruimte laten om bij mensen ≥80 jaar zonder belangrijke comorbiditeit een strenger antihypertensief beleid te kiezen en de aanbevelingen van de richtlijn CVRM voor de leeftijdsgroep 70-79 jaar te volgen. Dit is complementair aan de aanbeveling van de richtlijn CVRM om bij mensen 70-79 jaar oud een minder streng antihypertensief beleid te kiezen als er sprake is van uitgebreide comorbiditeit en een korte levensverwachting (NHG, 2011).

 

Inschatten van levensverwachting en absolute risicoreductie

In alle (nationale en internationale) richtlijnen over CVRM bij ouderen met diabetes mellitus spelen begrippen als kwetsbaarheid en levensverwachting een belangrijke rol bij de keuze van het antihypertensieve beleid. Op dit moment zijn er echter geen methoden beschikbaar om deze kenmerken betrouwbaar in te schatten. Binnen de ouderengeneeskunde en klinische geriatrie wordt soms gewerkt met het concept frailty maar ook voor dit concept zijn geen goede methoden beschikbaar. Over comorbiditeit is in de spreekkamer echter wel een goede indruk te krijgen. De werkgroep is van mening dat bij een individuele persoon een redelijke indruk van de resterende levensverwachting kan worden verkregen door zijn mate van comorbiditeit te combineren met de gemiddelde levensverwachting van zijn leeftijds- en geslachtsgenoten. Als de gemiddelde 85-jarige man een resterende levensverwachting van 6 jaar heeft (zie tabel), zal de levensverwachting van een 85-jarige man met veel comorbiditeit enkele jaren korter zijn en van een 85-jarige man met slechts geringe of geen comorbiditeit enkele jaren langer. Deze inschatting van de levensverwachting kan vervolgens worden gebruikt om een indruk te krijgen van de (absolute) risicoreductie die met antihypertensieve behandeling bij een individueel persoon kan worden bereikt.

 

Behandeling van hoge bloeddruk leidt in de grote gerandomiseerde onderzoeken bij ouderen tot reductie van het absolute risico op een cardiovasculaire complicatie met ongeveer 1,5 tot 2% per jaar (zie overzicht). Dit betreft de gerandomiseerde onderzoeken waarnaar in verschillende nationale en internationale richtlijnen verwezen wordt (in een enkele studie wordt een kleinere risicoreductie gevonden (Staessen, 1997), of een grotere (Perry 1989), respectievelijk 1,06 en 3,03% per jaar, mogelijk afhankelijk van de grootte van de bloeddrukdaling. Dit betekent dat antihypertensieve behandeling bij iemand met een levensverwachting van drie jaar leidt tot een totale (absolute) risicoreductie van 4,5 à 6%, en bij iemand met een levensverwachting van zes jaar tot een totale (absolute) risicoreductie van 9 à 12%. De behandelend arts kan dan vervolgens in overleg met de patiënt de afweging maken of de ingeschatte risicoreductie opweegt tegen de nadelen van de behandeling zoals bijvoorbeeld gebruik van meer medicijnen of bijwerkingen. Bij deze werkwijze moeten echter twee belangrijke kanttekeningen geplaatst worden.

 

De werkwijze is een ruwe inschatting van de levensverwachting en heeft bij individuele personen waarschijnlijk een ruime marge van onzekerheid. De werkgroep is daarom van mening dat de werkwijze omzichtig toegepast moet worden en niet als enige overweging bij de keuze voor een antihypertensief beleid gebruikt moet worden. De werkgroep is tegelijkertijd echter van mening dat deze werkwijze een verbetering is van de bestaande praktijk waarin meestal alleen wordt gesproken over vitaal/niet-vitaal of kwetsbaar/niet-kwetsbaar en te verkiezen is boven het gebruik van niet of slechts beperkt gevalideerde meetinstrumenten.

 

Verder is het van belang om bij evaluatie van de mate van comorbiditeit rekening te houden met aandoeningen buiten de klassieke ziekteleer. Typisch geriatrische aandoeningen zoals cognitieve achteruitgang (ook zonder aanwezigheid van een dementiesyndroom), initiatiefverlies en apathie, mobiliteitsstoornissen en vallen (ook zonder aanwezigheid van een bekende neurologische aandoening), visus- en gehoorstoornissen zijn alle belangrijke tekenen van verlies van reservecapaciteit en toename van kwetsbaarheid. De werkgroep is daarom van mening dat bij alle ouderen met diabetes een indruk moet worden verkregen over de aanwezigheid van deze aandoeningen (zie ook module Screening op geriatrische syndromen) en dat zij moeten worden meegewogen bij bepaling van de mate van comorbiditeit en inschatting van de resterende levensverwachting.

 

Tabel: Gemiddelde resterende levensverwachting naar leeftijd en geslacht in 2016 (CBS 2017)

Leeftijd (jaar)

Man

Vrouw

70

15

17

75

11

13

80

8

10

85

6

7

90

4

4

95

3

3

 

Orthostatische hypotensie

Naar algemeen wordt aangenomen is orthostatische hypotensie een belangrijke oorzaak van vallen, met name bij kwetsbare ouderen met veel comorbiditeit (Ooi, 2000; Gangavati, 2011; Ricci, 2015). Volgens de richtlijn CVRM is orthostatische hypotensie desondanks geen reden om af te zien van behandeling van hypertensie bij ouderen omdat antihypertensieve behandeling de orthostatische hypotensie juist zou verminderen (NHG, 2011). De werkgroep heeft voor deze laatste stelling echter geen wetenschappelijk bewijs van goede kwaliteit gevonden (gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek).

 

De relatie tussen hypertensie, antihypertensieve behandeling en orthostatische hypotensie is grotendeels nog onbekend (Zia, 2015). Het is echter aangetoond dat antihypertensieve behandeling bij individuele patiënten orthostatische hypotensie kan veroorzaken, al dan niet door de combinatie met bestaande aandoeningen (waaronder diabetes mellitus) of andere medicatie. Daarnaast is het aannemelijk dat stoppen van antihypertensiva de klachten kan verminderen (Alsop, 2001; Fotherby, 1994). Verder zijn er aanwijzingen dat met name ouderen met uitgebreide comorbiditeit èn ouderen die eerder gevallen zijn een verhoogd risico hebben op orthostatische hypotensie bij antihypertensieve behandeling (Zia, 2015).

 

De werkgroep is daarom van mening dat orthostatische hypotensie weliswaar geen (absolute) contra-indicatie is voor antihypertensieve behandeling bij ouderen met diabetes maar wel een belangrijk punt waaraan bij controle systematisch (en herhaald) aandacht dient te worden besteed. Dit geldt evenzeer voor de klachten die aan orthostatische hypotensie gerelateerd kunnen zijn, zoals duizeligheid, instabiliteit en vallen. Het uitvragen van klachten is daarbij waarschijnlijk zinvoller dan het meten van orthostatische bloeddrukveranderingen, wat in de praktijk vaak moeilijk uitvoerbaar is (zie ook: Hartog, 2017). Verergering (of ontstaan) van orthostatische hypotensie of deze klachten moet leiden tot heroverweging van de antihypertensieve behandeling waarbij stoppen of verminderen van medicatie (eventueel op proef) een mogelijke uitkomst is.

 

Stoppen van behandeling

De werkgroep heeft ervoor gekozen om hier alleen in te gaan op de indicaties om cardiovasculair risicomanagement bij ouderen met diabetes voor te schrijven. Daarnaast kunnen er echter redenen zijn om eerder voorgeschreven behandeling te stoppen, bijvoorbeeld (ernstige) bijwerkingen of een (sterk) verkorte levensverwachting. Hiervoor wordt verwezen naar de Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (NHG, 2012).

 

Slotsom

Op grond van deze overwegingen volgt de werkgroep voor de behandeling van hypertensie bij ouderen met diabetes de aanbevelingen van de Verenso-richtlijn (2011) en de richtlijn CVRM (NHG, 2011). De werkgroep neemt daarbij de leeftijdsindeling (70-79 vs. ≥80 jaar) van de richtlijn CVRM over vanwege de praktische toepasbaarheid in de algemene patiëntenpopulatie. De werkgroep is echter van mening dat inschatting van de comorbiditeit en resterende levensverwachting meer gewicht moet hebben in deze aanbevelingen en een grotere rol moet krijgen in de dagelijkse praktijk: zelfs levenslang cardiovasculair risicomanagement geeft waarschijnlijk maar een geringe toename van de hart- en vaatziektevrije levensverwachting op hoge leeftijd (Dorresteijn, 2016). Dit kan zowel tot een minder stringent (bij 70-79 jaar) als meer stringent (bij ≥80 jaar) antihypertensief beleid leiden. Daarnaast wil de werkgroep de Verenso-richtlijn en de richtlijn CVRM uitbreiden met de aanbeveling de diastolische bloeddruk niet veel verder te laten dalen dan 70 mmHg omdat er mogelijk een verband bestaat tussen een zeer lage diastolische bloeddruk en (licht) versnelde hersenatrofie (addendum CVRM bij kwetsbare ouderen 2017). Tenslotte meent de werkgroep dat orthostatische hypotensie geen (harde) contra-indicatie is voor antihypertensieve behandeling mits systematische controle van orthostase en daaraan gerelateerde klachten plaatsvindt.



[1] Grenswaarde: de (systolische) bloeddrukwaarde waarboven hoge bloeddruk behandeld moet worden.

[2] Streefwaarde: de (systolische) bloeddrukwaarde waarbij voldoende risicoreductie is bereikt en de behandeling niet verder moet worden uitgebreid.

Samenvatting literatuur

De richtlijn van Verenso (2011) bevat de volgende aanbevelingen:

  • Bij kwetsbare ouderen met diabetes mellitus is behandeling met antihypertensiva van belang om het risico te verminderen op een beroerte, cardiovasculaire incidenten en hartfalen.
  • Overweeg bij een kwetsbare oudere met diabetes mellitus met een systolische bloeddruk van >160 mmHg te behandelen tot -10 of -15 mmHg van de uitgangswaarde tot niet lager dan 140-150 mmHg, mits:
    • Er geen orthostatische hypotensie optreedt (afname systolische bloeddruk >20mmHg bij staan)
    • Er geen daling van de nierfunctie optreedt (25% verandering van serum creatinine of GFR)
    • Er zich geen cognitieve functiestoornissen voordoen of verergeren, en
    • Niet meer dan twee antihypertensiva gebruikt worden.
  • Bij zeer hoge leeftijd zijn nog hogere tensies aanvaardbaar.
  • Stop antihypertensiva bij een intercurrente ziekte zoals infectie (pneumonie / gecompliceerde urineweginfectie), maar ook bij een systolische bloeddruk van <140 mmHg.
  • Een korte levensverwachting (< twee jaar), significante bijwerkingen van de medicatie of patiëntenvoorkeuren kunnen reden zijn om soepeler streefwaarden te hanteren.
  • ACE-remmers zijn bij kwetsbare ouderen met diabetes mellitus middelen van eerste keuze.
  • Indien een kwetsbare oudere met diabetes mellitus type 2 van negroïde herkomst is, dan is een diureticum of een calciumantagonist middel van eerste voorkeur.
  • Vervang bij een kwetsbare oudere met diabetes mellitus een ACE-remmer door een angiotensine-II antagonist wanneer een ACE-remmer niet verdragen wordt.
  • Als met de toegepaste medicatie bij de kwetsbare oudere met diabetes mellitus de gewenste daling van de systolische bloeddruk niet wordt gehaald, geef dan een thiazidediureticum of een calciumantagonist erbij. Beperk tot bij voorkeur twee, maximaal drie antihypertensiva. Een lage dosering van twee, maximaal drie antihypertensiva is effectiever dan een hoge dosering van een enkelvoudig gegeven antihypertensivum.
  • Bij de kwetsbare oudere met diabetes mellitus type 2 die een ACE-remmer of een angiotensine-II antagonist gebruikt, dienen nierfunctie en kaliumgehalte in het serum te worden gecontroleerd één tot twee weken na starten van de therapie. Het is van belang de nierfunctie en het kaliumgehalte voorafgaand aan de start van de medicatie te bepalen.
  • Bij de kwetsbare oudere met diabetes mellitus, die een thiazidediureticum gebruikt, dienen de elektrolyten gecontroleerd te worden binnen een tot twee weken na de start van de therapie, of bij een toename van de dosering en regulier tenminste eenmaal per jaar. Het is van belang de elektrolyten voorafgaand aan de start van de medicatie te bepalen.

 

De CVRM-richtlijn zegt over de behandeling van hypertensie bij oudere patiënten (>70 jaar):

  • Hanteer bij de behandeling van 70-plussers de volgende uitgangspunten:
    • Bij een SBD >140 mmHg worden leefstijlmaatregelen geadviseerd en bij onvoldoende effect op de SBD antihypertensieve medicatie. Continuering van eerder gestarte behandeling van hypertensie is zinvol.
    • Bij een SBD >160 mmHg en een leeftijd ≥80 jaar worden leefstijlmaatregelen geadviseerd en bij onvoldoende effect op de SBD antihypertensieve medicatie. De SBD dient niet veel verder te dalen dan 150 mmHg. Continueren van al eerder gestarte behandeling van hypertensie is ook bij deze leeftijdsgroep zinvol; eventueel kan de dosering worden aangepast.
  • Een algemene aanbeveling voor patiënten met DM (niet specifiek ouderen)
    • Indien een patiënt met DM met microvasculaire schade en een bloeddruk > 130 mmHg striktere behandeling van de bloeddruk goed verdraagt, kan een streefwaarde van ≤130 mmHg worden gebruikt om verdere microvasculaire schade te voorkomen.
  • Met betrekking tot de keuze van een antihypertensivum:
    • Ouderen (>70 jaar): diureticum, calciumantagonist en/of ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB). Keuze op basis van comorbiditeit en comedicatie
    • DM (zonder microalbuminurie):

1. thiazidediureticum

2. toevoegen ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB)

3. toevoegen calciumantagonist

Zoeken en selecteren

Voor het ontwikkelen van deze module werd geen literatuursearch verricht. Als uitgangspunt dienden de in 2011 verschenen multidisciplinaire richtlijn Diabetes, verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen thuis en in verzorgings- of verpleeghuizen (Verenso, 2011) en de multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (NHG, 2011). Als belangrijkste elementen van cardiovasculair risicomanagement voor de oudere patiënt met diabetes koos de werkgroep voor de behandeling met thrombocytenaggregatieremmers en de behandeling van dyslipidemie (statines) en hypertensie. De werkgroep koos voor deze medicamenteuze interventies gekozen omdat de afweging tussen voor- en nadelen daarbij belangrijk is (effect vs bijwerkingen/polyfarmacie) en vanwege de impact daarvan op kwaliteit van leven. De werkgroep heeft de aanbevelingen uit de bestaande richtlijnen aangevuld met eigen overwegingen. Voor onderbouwing van de aanbevelingen uit de richtlijn van Verenso en de richtlijn CVRM wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen.

Referenties

  1. Alsop K, Mac Mahon M. Withdrawing cardiovascular medications at a syncope clinic. Postgrad Med J 2001;77:403–405.
  2. Centraal Bureau voor de Statistiek. StatLine: Levensverwachting; geslacht, leeftijd (per jaar en periode van vijf jaren). Bezocht op 9 juli 2017. http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=37360ned&D1=3&D2=1-2&D3=70,75,80,85,90, 95&D4=l&HDR=G1,T&STB=G2,G3&VW=T.
  3. Fotherby MD, Potter JF. Orthostatic hypotension and anti-hypertensive therapy in the elderly. Postgrad Med J. 1994;70:878-881.
  4. Muller M, Smulders YM, de Leeuw PW, et al. Treatment of hypertension in the oldest old: a critical role for frailty? Hypertension. 2014;63:433-441.
  5. Gangavati A, Hajjar I, Quach L, et al. Hypertension, orthostatic hypotension, and the risk of falls in a community-dwelling elderly population: the maintenance of balance, independent living, intellect, and zest in the Elderly of Boston Study. J Am Geriatr Soc. 2011;59:383–389.
  6. Hartog, L. Orthostatic hypotension in elderly patients. [Groningen]: Rijksuniversiteit Groningen, 2017 (proefschrift).
  7. Hum RJ, Verguet S, Cheng Y-L, et al. Are global and regional Improvements in life expectancy and in child, adult and senior survival slowing? PLoS ONE. 2015:10:e0124479.
  8. NHG. Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement, herziening 2011. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap 2011.
  9. Oeppen J, Vaupel JW. Demography. Broken limits to life expectancy. Science. 2002;296:1029-31.
  10. Ooi WL, Hossain M, Lipsitz LA. The association between orthostatic hypotension and recurrent falls in nursing home residents. Am J Med 2000;108: 106–111.
  11. Perry HM Jr, Smith WM, McDonald RH, et al. Morbidity and mortality in the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) pilot study. Stroke. 1989;20:4-13.
  12. Ricci F, De Caterina R, Fedorowski A. Orthostatic hypotension: epidemiology, prognosis, and treatment. J Am Coll Cardiol. 2015;66:848-860.
  13. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet. 1997;350: 757–764.
  14. van Hateren KJ, Landman GW, Kleefstra N, Groenier KH, Kamper AM, Houweling ST, Bilo HJ. Lower blood pressure associated with higher mortality in elderly diabetic patients (ZODIAC-12). Age Ageing. 2010;39:603-9.
  15. Verenso. Multidisciplinaire Richtlijn Diabetes. Verantwoorde Diabeteszorg bij kwetsbare ouderen thuis en in verzorgings- of verpleeghuizen. Deel 2: Integrale tekst met onderbouwing van conclusies en aanbevelingen. Utrecht, 2011.
  16. Zia A, Kamaruzzaman SB, Tan MP. Blood pressure lowering therapy in older people: Does it really cause postural hypotension or falls? Postgrad Med. 2015;127:186-93.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 22-02-2018

Laatst geautoriseerd : 22-02-2018

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) of deze richtlijnmodules nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NIV is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn geeft aanbevelingen over de behandeling en de organisatie van zorg bij oudere patiënten met diabetes mellitus type 2. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor ouderen met diabetes mellitus type 2. Deze beroepsgroepen bestaan onder andere uit internisten, klinisch geriaters, specialisten ouderengeneeskunde, huisartsen, praktijkondersteuners, diëtisten en diabetesverpleegkundigen.

Samenstelling werkgroep

De richtlijn Diabetes mellitus type 2 bij ouderen is onderdeel van de Netwerkrichtlijn diabetes mellitus ontwikkeld onder overkoepelend voorzitterschap van Dr. P.H.L.M. (Nel) Geelhoed, internist-endocrinoloog, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag (Nederlandse Internisten Vereniging).

 

Voor het ontwikkelen van de richtlijn Diabetes mellitus type 2 bij ouderen is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor ouderen met diabetes.

De leden van de werkgroep zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. A.C.M. Persoon, internist-endocrinoloog-ouderengeneeskunde, Ommelander Ziekenhuis Groningen en Universitair Medisch Centrum Groningen, Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. G.J. Izaks, internist-ouderengeneeskunde, Nederlandse Internisten Vereniging
  • Drs. M.J.M. van Nunen, huisarts, Gezondheidscentrum Hoensbroek, Nederlands Huisartsen Genootschap (tot november 2015).
  • Drs. J.H. de Jong, specialist ouderengeneeskunde, docent/consultant, Verenso
  • Drs. J.F.H. Wold, klinisch geriater, Meander Medisch Centrum Amersfoort, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie.

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. S.B. Muller-Ploeger, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Drs. A.J.P. Ranke, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot januari 2015)
  • C. Sloof, MSc, medisch informatiespecialist, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
  • S.K. Josso, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • N.F. Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De “KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Ondernomen actie

Wold

Klinisch geriater

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Geen

De Jong

Consultant gerimedica: ontwikkeling, implementatie en sales van "Ysis" m het in samenwerking met Vumc ontwikkelde EBD voor de chronische zorg, ca 32 uur/week Projectleider cursus "Introductie in de ouderengeneeskunde"  voor basisartsen, onder de vlag van SOON (Samenwerkende Opleidingsorganisaties voor de Ouderengeneeskunde)

Freelance docent en trainer voor allerlei opdrachtgevers zoals V&VN, EADV, Health Investment, detacheringsbureau's (Me-Doc, BKV). Alle betaald vanuit bovengenoemd ZZP-schap.

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Izaks

Internist-ouderengeneeskunde

Geen

Geen

Geen

Geen

Subsidie Biomet Nederland BV Dordrecht, NL, voor ontwikkeling van zorgpad voor patiënten met een heupfractuur.

Geen

Geen

Geen

 

Persoon

Internist-endocrinoloog-ouderengeneeskunde, werkzaam op afdeling interne geneeskunde van het OZG en interne geneeskunde - ouderengeneeskunde in het UMCG

Geen

Geen

Geen

Geen

Wetenschappelijk onderzoek: betrokken bij IEMO-trial subklinische hypothyreoïdie bij ouderen (tot 2015)

Geen

Geen

Geen

Van Nunen

Huisarts 0,8
onderzoeker universiteit Maastricht 0.1

Raad van toezicht van Meander Groep Zuid Limburg; grote thuiszorg organisatie

Geen

Geen

Lid van de Raad van toezicht van Meander Groep Zuid Limburg; dit is een grote thuiszorg organisatie, een ambulante tak (wijkverpleging) en intramurale zorg (afd verpleeghuiszorg)

Geen

Geen

Geen

Geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er heeft geen patiëntenvertegenwoordiger geparticipeerd in de werkgroep. De patiëntenvereniging (Diabetesvereniging Nederland (DVN) is betrokken geweest bij de knelpuntenanalyse en heeft commentaar gegeven op de conceptrichtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel waarin dit is verwerkt is te vinden in de aanverwante producten van de desbetreffende modules.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een invitational conference (gezamenlijk voor zes richtlijnen die deel uitmaken van de netwerkrichtlijn diabetes, diabetische voet, diabetische retinopathie, diabetische neuropathie, kinderen, ouderen met comorbiditeit, diabetes en zwangerschap) door: de NIV, Diabetesvereniging Nederland (DVN), Eerste Associatie Van Diabetesverpleegkundigen (EADV), Inspectie voor de Gezondheidszorg, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Menzis, Nefarma, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), Nederlandse Vereniging van Dietisten (NVD), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten (NVvDP), Optometristen Vereniging Nederland (OVN), Provoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Verenso, WCS Kenniscentrum Wondzorg, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), en Zorginstituut Nederland (ZIN). Een verslag van de invitational conference is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor deze richtlijn is geen overkoepelende oriënterende zoekactie uitgevoerd. Voor de uitgangsvragen over behandeldoelen en glykemische behandeling is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. Voor de uitgangsvragen over cardiovasculair risicomanagement, screening op geriatrische syndromen en organisatie van zorg is gebruik gemaakt van bestaande richtlijnen en expert opinion en is geen systematische literatuuranalyse gedaan.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de tabellen in de bijlage.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, specifiek Nederlandse omstandigheden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de overkoepelende module Algemene tekst bij de netwerkrichtlijn.

 

Indicatorontwikkeling

Bij de richtlijn zijn geen nieuwe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld omdat er voor diabetes al voldoende indicatoren bestaan, onder andere behorend bij de NDF Zorgstandaard Diabetes.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Deze kennislacunes zijn opgenomen in de bijlagen bij de modules.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisatie voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.