Wat is het beleid rond hypertensie in het cardiovasculair risicomanagement bij ouderen met diabetes?

Behandeling van hypertensie verlaagt bij ouderen met diabetes het risico op cardiovasculaire morbiditeit. Dit wordt onderschreven door zowel de richtlijn van Verenso (2011) als de richtlijn CVRM (NHG, 2011). De behandeling kan bestaan uit een (combinatie van) thiazidediureticum, ACE-remmer of calciumantagonist maar bij de keuze moet een aantal factoren in ogenschouw worden genomen. Zo wordt voor niet-negroïde ouderen met chronische nierschade, inclusief microalbuminurie, een ACE-remmer als middel van eerste keuze aanbevolen. Bij bijwerkingen kan de ACE-remmer vervangen worden door een angiotensine-2-antagonist. Voor negroïde ouderen wordt een diureticum of calciumantagonist aanbevolen. Tenslotte moeten ook comorbiditeit en comedicatie worden meegewogen bij de definitieve keuze van behandeling.

De twee richtlijnen verschillen enigszins in hun aanbevelingen over de grenswaarde[1] en streefwaarde[2] voor (systolische) bloeddruk. Dit hangt samen met een belangrijk verschil tussen de doelgroepen van beide richtlijnen. De doelgroep van de Verenso-richtlijn wordt gevormd door ouderen van overwegend hoge tot zeer hoge leeftijd die veelal chronisch ziek zijn en kwetsbaar (Verenso, 2011). Mensen in deze groep hebben vaak uitgebreide comorbiditeit en toegenomen hulpbehoefte. De doelgroep van de richtlijn CVRM wordt daarentegen gevormd door de algemene bevolking van ≥70 jaar (NHG, 2011). Deze groep bestaat voor een aanzienlijk deel uit zelfstandig wonende ouderen met geringe comorbiditeit en gemiddeld een lange resterende levensverwachting.

Het belang van comorbiditeit en levensverwachting voor grens- en streefwaarde

Er is brede consensus dat voor ouderen met geen of geringe comorbiditeit een lagere grens- en streefwaarde voor antihypertensieve behandeling moeten worden gehanteerd dan voor ouderen met veel comorbiditeit. Ouderen met geen of geringe comorbiditeit hebben immers een lange resterende levensverwachting waarin nog een aanzienlijke reductie van het (absolute) risico op complicaties te behalen is. Ouderen met veel comorbiditeit hebben daarentegen een korte levensverwachting waardoor slechts een kleine reductie van het risico op complicaties kan worden bereikt. Bovendien zijn er aanwijzingen dat hoge bloeddruk bij mensen met veel comorbiditeit en een korte levensverwachting geen belangrijke risicofactor meer is. Hoge bloeddruk is wellicht zelfs gunstig in deze groep aangezien ze verband houdt met lagere sterfte en beter functioneren (Van Hateren, 2010; Muller, 2014). Het is echter niet duidelijk wat de oorzaak is van dit verband. Mogelijk speelt toename van andere, niet-cardiovasculaire morbiditeit hierbij een rol. Een andere verklaring is natuurlijke selectie (in de eerdere levensfase) van mensen die minder gevoelig zijn voor hart- en vaatziekten.

De richtlijn CVRM heeft het verschil tussen vitale ouderen met een lange levensverwachting en kwetsbare ouderen met een korte levensverwachting vertaald in aparte aanbevelingen voor de leeftijdsgroepen 70-79 jaar en ≥80 jaar (NHG, 2011). Voor mensen van 70-79 jaar wordt een grenswaarde van 140 mmHg en een streefwaarde van 140 mmHg aanbevolen. Voor mensen van ≥80 jaar wordt een grenswaarde van 160 mmHg en een streefwaarde van (ongeveer) 150 mmHg aanbevolen, hetgeen overeenkomt met de aanbeveling van de Verenso-richtlijn (Verenso, 2011). De werkgroep is echter van mening dat de richtlijn CVRM met dit onderscheid veel gewicht geeft aan de chronologische leeftijd bij de keuze van behandeling van ouderen (met diabetes en) hypertensie en weinig rekening houdt met de resterende levensverwachting van een patiënt.

Bij individuele ouderen kan een groot verschil bestaan tussen de chronologische en biologische leeftijd. Sommige ouderen van ≥80 jaar zijn biologisch relatief jong en hebben nog een aanzienlijke resterende levensverwachting. Anno 2016 was de gemiddelde levensverwachting van een 80-jarige man 8 jaar en van een 85-jarige man 6 jaar (zie tabel). Deze levensverwachting is zelfs nog een aantal jaar langer als er geen of slechts geringe comorbiditeit bestaat. Voor vrouwen geldt dit eens te meer. De levensverwachting voor deze leeftijdsgroepen zal de komende jaren zeer waarschijnlijk nog verder stijgen. Zo nam de levensverwachting voor 80-jarigen tussen 2005 en 2015 met ongeveer anderhalf jaar toe en voor 85-jarigen met iets minder dan een jaar. Er zijn vooralsnog geen aanwijzingen dat deze groei (in landen met een hoog inkomensniveau) afvlakt of stopt (Oeppen, 2002; Hum, 2015).

De werkgroep is van mening dat bij geen of geringe comorbiditeit en een lange resterende levensverwachting waarschijnlijk ook op leeftijd ≥80 jaar nog een zinvolle reductie van het (absolute) risico op complicaties van hoge bloeddruk te bereiken is. Daarom wil zij ruimte laten om bij mensen ≥80 jaar zonder belangrijke comorbiditeit een strenger antihypertensief beleid te kiezen en de aanbevelingen van de richtlijn CVRM voor de leeftijdsgroep 70-79 jaar te volgen. Dit is complementair aan de aanbeveling van de richtlijn CVRM om bij mensen 70-79 jaar oud een minder streng antihypertensief beleid te kiezen als er sprake is van uitgebreide comorbiditeit en een korte levensverwachting (NHG, 2011).

Inschatten van levensverwachting en absolute risicoreductie

In alle (nationale en internationale) richtlijnen over CVRM bij ouderen met diabetes mellitus spelen begrippen als kwetsbaarheid en levensverwachting een belangrijke rol bij de keuze van het antihypertensieve beleid. Op dit moment zijn er echter geen methoden beschikbaar om deze kenmerken betrouwbaar in te schatten. Binnen de ouderengeneeskunde en klinische geriatrie wordt soms gewerkt met het concept frailty maar ook voor dit concept zijn geen goede methoden beschikbaar. Over comorbiditeit is in de spreekkamer echter wel een goede indruk te krijgen. De werkgroep is van mening dat bij een individuele persoon een redelijke indruk van de resterende levensverwachting kan worden verkregen door zijn mate van comorbiditeit te combineren met de gemiddelde levensverwachting van zijn leeftijds- en geslachtsgenoten. Als de gemiddelde 85-jarige man een resterende levensverwachting van 6 jaar heeft (zie tabel), zal de levensverwachting van een 85-jarige man met veel comorbiditeit enkele jaren korter zijn en van een 85-jarige man met slechts geringe of geen comorbiditeit enkele jaren langer. Deze inschatting van de levensverwachting kan vervolgens worden gebruikt om een indruk te krijgen van de (absolute) risicoreductie die met antihypertensieve behandeling bij een individueel persoon kan worden bereikt.

Behandeling van hoge bloeddruk leidt in de grote gerandomiseerde onderzoeken bij ouderen tot reductie van het absolute risico op een cardiovasculaire complicatie met ongeveer 1,5 tot 2% per jaar (zie overzicht). Dit betreft de gerandomiseerde onderzoeken waarnaar in verschillende nationale en internationale richtlijnen verwezen wordt (in een enkele studie wordt een kleinere risicoreductie gevonden (Staessen, 1997), of een grotere (Perry 1989), respectievelijk 1,06 en 3,03% per jaar, mogelijk afhankelijk van de grootte van de bloeddrukdaling. Dit betekent dat antihypertensieve behandeling bij iemand met een levensverwachting van drie jaar leidt tot een totale (absolute) risicoreductie van 4,5 à 6%, en bij iemand met een levensverwachting van zes jaar tot een totale (absolute) risicoreductie van 9 à 12%. De behandelend arts kan dan vervolgens in overleg met de patiënt de afweging maken of de ingeschatte risicoreductie opweegt tegen de nadelen van de behandeling zoals bijvoorbeeld gebruik van meer medicijnen of bijwerkingen. Bij deze werkwijze moeten echter twee belangrijke kanttekeningen geplaatst worden.

De werkwijze is een ruwe inschatting van de levensverwachting en heeft bij individuele personen waarschijnlijk een ruime marge van onzekerheid. De werkgroep is daarom van mening dat de werkwijze omzichtig toegepast moet worden en niet als enige overweging bij de keuze voor een antihypertensief beleid gebruikt moet worden. De werkgroep is tegelijkertijd echter van mening dat deze werkwijze een verbetering is van de bestaande praktijk waarin meestal alleen wordt gesproken over vitaal/niet-vitaal of kwetsbaar/niet-kwetsbaar en te verkiezen is boven het gebruik van niet of slechts beperkt gevalideerde meetinstrumenten.

Verder is het van belang om bij evaluatie van de mate van comorbiditeit rekening te houden met aandoeningen buiten de klassieke ziekteleer. Typisch geriatrische aandoeningen zoals cognitieve achteruitgang (ook zonder aanwezigheid van een dementiesyndroom), initiatiefverlies en apathie, mobiliteitsstoornissen en vallen (ook zonder aanwezigheid van een bekende neurologische aandoening), visus- en gehoorstoornissen zijn alle belangrijke tekenen van verlies van reservecapaciteit en toename van kwetsbaarheid. De werkgroep is daarom van mening dat bij alle ouderen met diabetes een indruk moet worden verkregen over de aanwezigheid van deze aandoeningen (zie ook module Screening op geriatrische syndromen) en dat zij moeten worden meegewogen bij bepaling van de mate van comorbiditeit en inschatting van de resterende levensverwachting.

Tabel: Gemiddelde resterende levensverwachting naar leeftijd en geslacht in 2016 (CBS 2017)

Orthostatische hypotensie

Naar algemeen wordt aangenomen is orthostatische hypotensie een belangrijke oorzaak van vallen, met name bij kwetsbare ouderen met veel comorbiditeit (Ooi, 2000; Gangavati, 2011; Ricci, 2015). Volgens de richtlijn CVRM is orthostatische hypotensie desondanks geen reden om af te zien van behandeling van hypertensie bij ouderen omdat antihypertensieve behandeling de orthostatische hypotensie juist zou verminderen (NHG, 2011). De werkgroep heeft voor deze laatste stelling echter geen wetenschappelijk bewijs van goede kwaliteit gevonden (gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek).

De relatie tussen hypertensie, antihypertensieve behandeling en orthostatische hypotensie is grotendeels nog onbekend (Zia, 2015). Het is echter aangetoond dat antihypertensieve behandeling bij individuele patiënten orthostatische hypotensie kan veroorzaken, al dan niet door de combinatie met bestaande aandoeningen (waaronder diabetes mellitus) of andere medicatie. Daarnaast is het aannemelijk dat stoppen van antihypertensiva de klachten kan verminderen (Alsop, 2001; Fotherby, 1994). Verder zijn er aanwijzingen dat met name ouderen met uitgebreide comorbiditeit èn ouderen die eerder gevallen zijn een verhoogd risico hebben op orthostatische hypotensie bij antihypertensieve behandeling (Zia, 2015).

De werkgroep is daarom van mening dat orthostatische hypotensie weliswaar geen (absolute) contra-indicatie is voor antihypertensieve behandeling bij ouderen met diabetes maar wel een belangrijk punt waaraan bij controle systematisch (en herhaald) aandacht dient te worden besteed. Dit geldt evenzeer voor de klachten die aan orthostatische hypotensie gerelateerd kunnen zijn, zoals duizeligheid, instabiliteit en vallen. Het uitvragen van klachten is daarbij waarschijnlijk zinvoller dan het meten van orthostatische bloeddrukveranderingen, wat in de praktijk vaak moeilijk uitvoerbaar is (zie ook: Hartog, 2017). Verergering (of ontstaan) van orthostatische hypotensie of deze klachten moet leiden tot heroverweging van de antihypertensieve behandeling waarbij stoppen of verminderen van medicatie (eventueel op proef) een mogelijke uitkomst is.

Stoppen van behandeling

De werkgroep heeft ervoor gekozen om hier alleen in te gaan op de indicaties om cardiovasculair risicomanagement bij ouderen met diabetes voor te schrijven. Daarnaast kunnen er echter redenen zijn om eerder voorgeschreven behandeling te stoppen, bijvoorbeeld (ernstige) bijwerkingen of een (sterk) verkorte levensverwachting. Hiervoor wordt verwezen naar de Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (NHG, 2012).

Slotsom

Op grond van deze overwegingen volgt de werkgroep voor de behandeling van hypertensie bij ouderen met diabetes de aanbevelingen van de Verenso-richtlijn (2011) en de richtlijn CVRM (NHG, 2011). De werkgroep neemt daarbij de leeftijdsindeling (70-79 vs. ≥80 jaar) van de richtlijn CVRM over vanwege de praktische toepasbaarheid in de algemene patiëntenpopulatie. De werkgroep is echter van mening dat inschatting van de comorbiditeit en resterende levensverwachting meer gewicht moet hebben in deze aanbevelingen en een grotere rol moet krijgen in de dagelijkse praktijk: zelfs levenslang cardiovasculair risicomanagement geeft waarschijnlijk maar een geringe toename van de hart- en vaatziektevrije levensverwachting op hoge leeftijd (Dorresteijn, 2016). Dit kan zowel tot een minder stringent (bij 70-79 jaar) als meer stringent (bij ≥80 jaar) antihypertensief beleid leiden. Daarnaast wil de werkgroep de Verenso-richtlijn en de richtlijn CVRM uitbreiden met de aanbeveling de diastolische bloeddruk niet veel verder te laten dalen dan 70 mmHg omdat er mogelijk een verband bestaat tussen een zeer lage diastolische bloeddruk en (licht) versnelde hersenatrofie (addendum CVRM bij kwetsbare ouderen 2017). Tenslotte meent de werkgroep dat orthostatische hypotensie geen (harde) contra-indicatie is voor antihypertensieve behandeling mits systematische controle van orthostase en daaraan gerelateerde klachten plaatsvindt.