Dyslipidemie en statines bij ouderen met DM2

Laatst beoordeeld: 22-02-2018

Uitgangsvraag

Wat is de rol van statines in het cardiovasculair risicomanagement bij ouderen met diabetes?

Aanbeveling

Primaire preventie

Schrijf aan ouderen met diabetes zonder hart- of vaatziekte alleen een statine voor als:

  • de mate van comorbiditeit laag is;
  • de resterende levensverwachting hoog is;
  • de te verwachten winst van de behandeling groot is.

 

Secundaire preventie

Schrijf aan ouderen met diabetes en hart- of vaatziekte een statine voor tenzij:

  • de mate van comorbiditeit hoog is;
  • de resterende levensverwachting laag is;
  • de te verwachten winst van de behandeling klein is.

 

Stoppen van statines

Stop de behandeling met een statine bij ouderen met diabetes op het moment dat:

  • de mate van comorbiditeit hoog is;
  • de resterende levensverwachting laag is;
  • de te verwachten winst van de behandeling klein is.

 

Neem bij spierklachten (statin-associated muscle symptoms) de volgende stappen:

  1. stop statine;
  2. heroverweeg de noodzaak van de statine;
  3. schrijf de statine opnieuw voor na verdwijnen van de klachten of, indien dit bepaald is, na daling van het serum CK tot normale waarden, als:
  1. re-challenge om het verband tussen statinegebruik en spierklachten nader te onderzoeken;
  2. behandeling omdat deze noodzakelijk en zinvol wordt geacht. Schrijf in dit geval een lagere dosis of een andere statine voor.

 

Bij het vermoeden op andere bijwerkingen:

  • Neem bovenstaande stappen (voor zover van toepassing), of
  • switch naar een andere statine, of
  • verlaag de statinedosering en overweeg ezetimibe toe te voegen.

Overwegingen

In hoofdlijnen zijn de aanbevelingen van de Verenso-richtlijn en de richtlijn CVRM met elkaar te vergelijken: behandeling met een statine verlaagt de kans op cardiovasculaire ziekte. In de Verenso-richtlijn wordt daarbij een uitzondering gemaakt voor kwetsbare ouderen. Volgens de richtlijn moet aan deze groep alleen een statine voorgeschreven worden als de levensverwachting dit rechtvaardigt (levensverwachting >2 jaar) en als de risico’s van de medicatie acceptabel geacht worden. De aanbevelingen in de richtlijn CVRM om een risico-inventarisatie te verrichten impliceert daarentegen dat (bijna) alle ouderen >70 jaar met diabetes in aanmerking komen voor behandeling. Het advies van de richtlijn CVRM is dus krachtiger maar dit verschil in toon kan worden verklaard door het verschil in doelgroep tussen de richtlijnen.

 

De doelgroep van de Verenso-richtlijn wordt gevormd door ouderen van overwegend hoge tot zeer hoge leeftijd die veelal chronisch ziek en kwetsbaar zijn (Verenso 2011). Mensen in deze doelgroep hebben vaak uitgebreide comorbiditeit en toegenomen hulpbehoefte en een (relatief) korte resterende levensverwachting. De doelgroep van de richtlijn CVRM wordt daarentegen gevormd door de algemene bevolking van ≥70 jaar (NHG 2011). Deze doelgroep bestaat voor een aanzienlijk deel uit zelfstandig wonende ouderen met geringe comorbiditeit en gemiddeld een lange resterende levensverwachting. Zowel comorbiditeit als levensverwachting zijn naar mening van de werkgroep belangrijke factoren om mee te wegen bij de beslissing om wel of geen statine voor te schrijven. Hiermee sluit zij aan bij de Verenso-richtlijn. Tegelijkertijd denkt de werkgroep dat het criterium levensverwachting >2 jaar van de Verenso-richtlijn beter vervangen kan worden door een zo goed mogelijke en concrete inschatting van de absolute risicoreductie die met behandeling bereikt kan worden.

 

Het belang van comorbiditeit en levensverwachting voor wel of niet behandelen met een statine

Er is brede consensus dat ouderen met geen of geringe comorbiditeit baat kunnen hebben bij cardiovasculair risicomanagement. Ouderen met geen of geringe comorbiditeit hebben immers een lange resterende levensverwachting waarin nog een aanzienlijke reductie van het (absolute) risico op complicaties te behalen is. Ouderen met veel comorbiditeit hebben daarentegen een korte levensverwachting waardoor slechts een kleine reductie van het risico op complicaties kan worden bereikt. Veel comorbiditeit en een korte resterende levensverwachting staan gelijk aan een korte time to benefit.

 

Bij individuele ouderen kan een groot verschil bestaan tussen de chronologische en biologische leeftijd. Sommige ouderen van ≥80 jaar zijn biologisch relatief jong en hebben nog een aanzienlijke resterende levensverwachting. Anno 2016 was de gemiddelde levensverwachting van een 80-jarige man 8 jaar en van een 85-jarige man 6 jaar (zie tabel). Deze levensverwachting is zelfs nog een aantal jaar hoger als er geen of slechts geringe comorbiditeit bestaat. Voor vrouwen geldt dit eens te meer. De levensverwachting voor deze leeftijdsgroepen zal de komende jaren zeer waarschijnlijk nog verder stijgen. Zo nam de levensverwachting voor 80-jarigen tussen 2005 en 2015 met ongeveer anderhalf jaar toe en voor 85-jarigen met iets minder dan een jaar. Er zijn vooralsnog geen aanwijzingen dat deze groei (in landen met een hoog inkomensniveau) afvlakt of stopt (Oeppen 2002, Hum 2015).

 

Tabel: Gemiddelde resterende levensverwachting naar leeftijd en geslacht in 2016 (CBS 2017)

Leeftijd (jaar)

Man

Vrouw

70

15

17

75

11

13

80

8

10

85

6

7

90

4

4

95

3

3

 

De werkgroep is van mening dat bij geen of geringe comorbiditeit en een lange resterende levensverwachting waarschijnlijk ook op (zeer) hoge leeftijd nog een relevante reductie van het (absolute) risico op nieuwe cardiovasculaire incidenten bereikt kan worden. In die groep kan preventie met een statine dan ook zinvol zijn. Daar staat tegenover dat preventie met een statine waarschijnlijk niet meer zinvol is bij ouderen met veel comorbiditeit en een geringe resterende levensverwachting - ook niet als deze personen chronologisch nog relatief jong zijn (70-79 jaar).

 

Inschatten van levensverwachting en absolute risicoreductie

In alle (nationale en internationale) richtlijnen over CVRM bij ouderen met diabetes mellitus spelen begrippen als kwetsbaarheid en levensverwachting een belangrijke rol bij de keuze van het beleid rond behandeling met statine. Op dit moment zijn er echter geen methoden beschikbaar om deze kenmerken betrouwbaar in te schatten. Binnen de ouderengeneeskunde en klinische geriatrie wordt soms gewerkt met het concept frailty maar ook voor dit concept zijn geen goede methoden beschikbaar. Over comorbiditeit is in de spreekkamer echter wel een goede indruk te krijgen. De werkgroep is van mening dat bij een individuele persoon een redelijke indruk van de resterende levensverwachting kan worden verkregen door zijn mate van comorbiditeit te combineren met de gemiddelde levensverwachting van zijn leeftijds- en geslachtsgenoten. Als de gemiddelde 85-jarige man een resterende levensverwachting van 6 jaar heeft (zie tabel), zal de levensverwachting van een 85-jarige man met veel comorbiditeit enkele jaren korter zijn en van een 85-jarige man met slechts geringe of geen comorbiditeit enkele jaren langer. Deze inschatting van de levensverwachting kan vervolgens worden gebruikt om een indruk te krijgen van de (absolute) risicoreductie die met een statine bij een individueel persoon kan worden bereikt.

 

In 2015 verscheen de meta-analyse van de Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration waarin 27 studies naar primaire en secundaire preventie met een statine werden geïncludeerd: 22 studies (N=134.537) waarin een statine werd vergeleken met een placebo en 5 studies (N=39.612) waarin een hoge dosis statine werd vergeleken met een lage dosis (in totaal voor de meta-analyse: N=174.149; 19% met diabetes; mediane follow-up 4,9 jaar; 24.957 cardiovasculaire incidenten/jaar). In deze meta-analyse werd gevonden dat een statine als primaire preventie het (absolute) risico op een ernstig cardiovasculair incident verlaagde met 0,4% per jaar (1,4% vs. 1,8%; NNT 250; per mmol afname in LDL) en als secundaire preventie met 1,0% per jaar (4,4% vs. 5,4%; NNT 100; per mmol afname in LDL). Bij patiënten met een zeer hoog risico op een cardiovasculair incident (≥30% in de eerste vijf jaar) was de absolute risicoreductie 2,2% per jaar (7,6% vs. 9,8%; NNT 45; per mmol afname in LDL). Het sterfterisico (voor alle doodsoorzaken) was in de interventiegroep 0,2% (per jaar) lager dan in de controlegroep: 2,3% vs. 2,5% (NNT 500; per mmol afname in LDL). Dit betekent dat statinebehandeling bij een levensverwachting van (bijvoorbeeld) drie jaar gepaard gaat met een totale (absolute) risicoreductie van 1,2-3,0% (per mmol afname in LDL) en bij een levensverwachting van zes jaar met een risicoreductie van 2,4-6,0% (per mmol afname in LDL). Als het risico op een cardiovasculair incident a priori zeer hoog is, zijn deze getallen groter (zie tabel 1). De behandelend arts kan vervolgens in overleg met de patiënt de afweging maken of de ingeschatte risicoreductie opweegt tegen de nadelen van de behandeling zoals bijvoorbeeld gebruik van meer medicijnen of bijwerkingen.

 

Tabel 1: Totale absolute risicoreductie en number needed to treat (NNT) van cardiovasculaire incidenten en sterfte door behandeling met een statine: schatting gebaseerd op literatuurgegevens (Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration, 2015) en levensverwachting (zie tekst).

 

Bij levensverwachting

 

3 jaar

6 jaar

 

%

NNT

%

NNT

Cardiovasculaire incidenten

 

 

 

 

—bij primaire preventie

1,2

83

2,4

42

—bij secundaire preventie

3,0

33

6,0

17

—bij zeer hoog a-priori-risico (≥30% in de eerste vijf jaar) a

6,6

15

13,2

8

Sterfte (alle oorzaken)

0,6

167

1,2

83

a Voor de berekening van het a-priori-risico gebruikte de Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration een eigen statistisch model (beschreven in de Supplementary appendix van de publicatie). Het a-priori-risico risico kan echter op vergelijkbare wijze worden bepaald met de risicotabellen van de richtlijn CVRM (NHG, 2011).

 

Bij deze werkwijze moeten echter drie belangrijke kanttekeningen geplaatst worden. De werkwijze is een ruwe inschatting van de levensverwachting en heeft bij individuele personen waarschijnlijk een ruime marge van onzekerheid. De werkgroep is daarom van mening dat de werkwijze omzichtig toegepast moet worden en niet als enige overweging bij de keuze om wel of geen statine voor te schrijven gebruikt moet worden. De werkgroep is tegelijkertijd echter van mening dat deze werkwijze een verbetering is van de bestaande praktijk waarin meestal alleen wordt gesproken over vitaal/niet-vitaal of kwetsbaar/niet-kwetsbaar en te verkiezen is boven het gebruik van niet of slechts beperkt gevalideerde meetinstrumenten.

 

Verder is het van belang om bij evaluatie van de mate van comorbiditeit rekening te houden met aandoeningen buiten de klassieke ziekteleer. Typisch geriatrische aandoeningen zoals cognitieve achteruitgang (ook zonder aanwezigheid van een dementiesyndroom), initiatiefverlies en apathie, mobiliteitsstoornissen en vallen (ook zonder aanwezigheid van een bekende neurologische aandoening), visus- en gehoorstoornissen zijn alle belangrijke tekenen van verlies van reservecapaciteit en toename van kwetsbaarheid. De werkgroep is daarom van mening dat bij alle ouderen met diabetes een indruk moet worden verkregen over de aanwezigheid van deze aandoeningen (zie ook module Screening op geriatrische syndromen) en dat zij moeten worden meegewogen bij bepaling van de mate van comorbiditeit en inschatting van de resterende levensverwachting.

 

Tenslotte moet worden benadrukt dat de werkgroep haar overwegingen gebaseerd heeft op studies in onderzoekspopulaties met een gemiddelde leeftijd van ongeveer 65 jaar. Studies bij ouderen ≥75 jaar zijn zeer schaars en hebben soms een zeer lage bewijskracht (zie ook: NIV, 2017).

 

Statin-associated muscle symptoms

In zowel de Verenso-richtlijn als de richtlijn CVRM wordt beschreven dat statines in het algemeen goed verdragen worden en de kans op ernstige bijwerkingen zoals myositis zeer klein is (Verenso, 2011, NHG, 2011). In een recente Consensus Panel Statement van de European Atherosclerosis Society wordt dit ook beschreven (Stroes, 2015). Deze conclusie is echter gebaseerd op de incidentie van bijwerkingen in gerandomiseerde onderzoeken. Daar staat tegenover dat in observationele studies 7-29% van de statinegebruikers spierklachten aangeeft (Stroes, 2015). Naar algemeen wordt aangenomen zijn deze klachten een belangrijke oorzaak van de geringe therapietrouw bij statinegebruik. De spierklachten, ook wel statin-associated muscle symptoms (SAMS) genoemd, hebben een zeer diverse klinische presentatie en gaan in veel gevallen niet gepaard met een verhoging van het serum creatine-kinase (CK). Hoge leeftijd (>80 jaar) is een belangrijke risicofactor voor het optreden ervan (Stroes, 2105).

 

In de Consensus Panel Statement van de European Atherosclerosis Society worden aanbevelingen gedaan hoe om te gaan met statin-associated muscle symptoms (Stroes, 2015). Voor de details wordt hier verwezen naar de betreffende tekst maar de belangrijke elementen zijn (achtereenvolgens):

  • stoppen van de statine;
  • heroverwegen van de noodzaak van de statine;
  • opnieuw voorschrijven van de statine na daling van het serum CK tot normale waarden, hetzij als re-challenge om het verband tussen statinegebruik en spierklachten nader te onderzoeken, hetzij als behandeling omdat deze noodzakelijk en zinvol wordt geacht (in welk geval het beste behandeling met een lagere dosis of met een andere statine kan worden voorgeschreven).

 

De werkgroep neemt deze aanbevelingen van de European Atherosclerosis Society over met één aanpassing en één aanvulling:

  • aanpassing: de werkgroep is van mening dat het niet altijd nodig is om een CK-bepaling uit te voeren. Bij lichte klachten kan hiervan worden afgezien.
  • aanvulling: de werkgroep is van mening dat bij heroverweging van de noodzaak van statinebehandeling bij ouderen met diabetes nadrukkelijk rekening moet worden gehouden met de levensverwachting, geschatte (absolute) risicoreductie, aanwezigheid van geriatrische syndromen en de (mogelijke) last van polyfarmacie.

 

Risico op kanker

Een tweede vaak genoemde bijwerking van statines is de verhoogde kans op kanker. De eerste meldingen hierover zijn echter niet bevestigd in latere meta-analyses en meer recente studies wijzen juist op een beschermende werking van statines tegen bepaalde vormen van kanker (Bonovas, 2014; Cai, 2015; Kuoppala, 2008). De werkgroep is dan ook van mening dat de vrees voor een verhoogd kankerrisico geen rol dient te spelen bij de afweging om wel of geen statine voor te schrijven aan ouderen met diabetes.

 

Ezetimibe

Er zijn aanwijzingen dat bij personen >75 jaar die recent een acuut coronair syndroom hebben doorgemaakt, het toevoegen van ezetimibe aan simvastatine het risico op hart- en vaatziekten met 20% verlaagt (HR 0,80; 95%BI 0,70 tot 0,90). Dit komt overeen met een absolute risicoreductie van 1,3% per jaar. Bij personen <75 jaar was er geen effect (HR 0,97; 95%BI 0,92 tot 1,03). In het algemeen was het effect bij mensen mét en zónder diabetes gelijk (Canon, 2015).

 

Stoppen van behandeling

De werkgroep heeft ervoor gekozen om hier alleen in te gaan op de indicaties om cardiovasculair risicomanagement bij ouderen met diabetes voor te schrijven. Daarnaast kunnen er echter redenen zijn om eerder voorgeschreven behandeling te stoppen, bijvoorbeeld (ernstige) bijwerkingen of een (sterk) verkorte levensverwachting. Hiervoor wordt verwezen naar de Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (NHG, 2012).

 

Keuze van statine

Hiervoor wordt verwezen naar het stappenplan statinetherapie in de richtlijn CVRM (NHG, 2011). De eerste stap in dit stappenplan is simvastatine 40 mg/d.

 

Slotsom

Op grond van deze overwegingen volgt de werkgroep voor statinebehandeling bij ouderen met diabetes de aanbevelingen van de Verenso-richtlijn (2011), de richtlijn CVRM (NHG, 2011) en het gelijktijdig met deze richtlijn ontwikkelde Addendum (kwetsbare) ouderen bij de multidisciplinaire richtlijn CVRM (NIV, 2017). De werkgroep is echter van mening dat inschatting van de comorbiditeit en resterende levensverwachting meer gewicht moet hebben in deze aanbevelingen en een grotere rol moet krijgen in de dagelijkse praktijk, zeker bij primaire interventie: zelfs levenslang cardiovasculair risicomanagement geeft waarschijnlijk maar een geringe toename van de hart- en vaatziektevrije levensverwachting op hoge leeftijd (Dorresteijn, 2016). Anders dan de Verenso-richtlijn wil de werkgroep echter geen vaste grenswaarde definiëren voor de levensverwachting waarboven behandeling met een statine gerechtvaardigd is. De vraag bij welke resterende levensverwachting statinebehandeling zinvol is kan naar mening van de werkgroep het beste beantwoord worden door de individuele patiënt en zijn behandelend arts. Een (veel) hogere grenswaarde voor levensverwachting dan genoemd in de Verenso-richtlijn is in het algemeen echter goed te verdedigen, zowel voor primaire als secundaire preventie.

Samenvatting literatuur

De richtijn van Verenso (2011) bevat de volgende aanbevelingen:

  • Voor zover de levensverwachting het rechtvaardigt (>2 jaar) en voor zover de kwetsbare oudere met diabetes mellitus eventuele risico’s van medicatie acceptabel vindt, dient ongeacht de LDL- en HDL-cholesterol- en triglyceridenwaarden te worden gestart met een statine met als primair doel het verlagen van het risico op cardiovasculaire problemen.
  • Het toevoegen van fibraten aan statines wordt ontraden, omdat een combinatietherapie niet effectiever is dan monotherapie.
  • Indien gemeten en indien dan blijkt dat de triglyceridenspiegel sterk verhoogd is (>10 mmol/l) kan advies bij een internist worden ingewonnen in verband met het risico van pancreatitis.
  • Als het nodig wordt gevonden om meer dan een statine te geven raadpleeg dan een internist.
  • Het meten van de lipidenstatus bij kwetsbare ouderen heeft doorgaans geen klinische consequenties.
  • Plantensterolen, nicotinezuur(-derivaten) en omega-3-vetzuren worden niet aanbevolen bij kwetsbare ouderen.

 

De richtlijn CVRM (NHG 2011) maakt geen onderscheid in lipidenbehandeling voor patiënten met of zonder diabetes. Bij patiënten met diabetes wordt voor de risicoschatting op hart- en vaatziekten 15 jaar opgeteld bij de actuele leeftijd. Verder wordt gesteld dat statinebehandeling even effectief is bij ouderen als bij jongeren. Een tot twee jaar na starten van behandeling is er een verbetering van de prognose te verwachten. De werkgroep van de richtlijn CVRM (NHG, 2011) plaatst een kanttekening bij de behandeling van ouderen met een beperkte levensverwachting, met uitgebreide comorbiditeit of polyfarmacie. Bij deze patiëntengroep moeten, zo staat in de richtlijn CVRM (NHG, 2011), de voor- en nadelen van een medicamenteuze behandeling van hart- en vaatziekten tegen elkaar afgewogen worden en dienen de wensen van de patiënt in de besluitvorming meegewogen te worden.

 

De algemene aanbevelingen in de richtlijn CVRM zijn als volgt:

  • De TC/HDL-ratio wordt gebruikt voor de risicoschatting, de LDL voor de monitoring van behandeling.
  • Herhaald meten is bij patiënten zonder hart- en vaatziekten zinvol als op basis van een eenmalige meting de risicoschatting rond de behandelgrens uitkomt.
  • Bij sterk verhoogde cholesterolwaarden (TC >8 mmol/l of LDL >5 mmol/l) moet worden gedacht aan familiaire hypercholesterolemie (FH). Zie voor meer details het NHG-Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie.
  • Bij hypertriglyceridemie >10 mmol/l is verlaging van het triglyceridengehalte geïndiceerd vanwege het risico op pancreatitis. Overleg met een internist is eventueel geïndiceerd.
  • Het bepalen van de CK-concentratie voorafgaand aan de start van de statinetherapie is alleen zinvol bij een erfelijke spierafwijking in de voorgeschiedenis of de familie- anamnese, of in geval van eerdere spiertoxiciteit bij gebruik van statines of fibraten.
  • Bepaling van CK-concentratie en transaminasen in het beloop van statinetherapie is alleen geïndiceerd bij verdenking op toxiciteit, bij ernstige spierklachten of bij verdenking op leverfalen.
    Bij alcoholmisbruik of bekende leverfunctiestoornissen kan het zinvol zijn om voorafgaand aan de statinetherapie een transaminasebepaling te doen.

Zoeken en selecteren

Voor het ontwikkelen van deze module werd geen literatuursearch verricht. Als uitgangspunt dienden de in 2011 verschenen multidisciplinaire richtlijn Diabetes, verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen thuis en in verzorgings- of verpleeghuizen (Verenso, 2011) en de multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (NHG, 2011). Als belangrijkste elementen van cardiovasculair risicomanagement voor de oudere patiënt met diabetes koos de werkgroep voor de behandeling met thrombocytenaggregatieremmers en de behandeling van dyslipidemie (statines) en hypertensie. De werkgroep koos voor deze medicamenteuze interventies gekozen omdat de afweging tussen voor- en nadelen daarbij belangrijk is (effect vs bijwerkingen/polyfarmacie) en vanwege de impact daarvan op kwaliteit van leven. De werkgroep heeft de aanbevelingen uit de bestaande richtlijnen aangevuld met eigen overwegingen. Voor onderbouwing van de aanbevelingen uit de richtlijn van Verenso en de richtlijn CVRM wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen.

Referenties

  1. Bonovas S. Statins: do they have a potential role in cancer prevention and modifying cancer-related outcomes? Drugs. 2014;74:1841-8. doi: 10.1007/s40265-014-0309-2.
  2. Cai H, Zhang G, Wang Z, Luo Z, Zhou X. Relationship between the use of statins and patient survival in colorectal cancer: a systematic reviewand meta-analysis. PLoS One. 2015;10:e0126944. doi: 10.1371/journal.pone.0126944.
  3. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al; IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015;372(25):2387-97. doi: 10.1056/NEJMoa1410489.
  4. Centraal Bureau voor de Statistiek. StatLine: Levensverwachting; geslacht, leeftijd (per jaar en periode van vijf jaren). Bezocht op 9 juli 2017.
  5. http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=37360ned&D1=3&D2=1-2&D3=70,75,80,85,90,95 &D4=l&HDR=G1,T&STB=G2,G3&VW=T.
  6. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174 000 participants in 27 randomised trials. Lancet 2015; 385: 1397–405.
  7. Dorresteijn JA, Kaasenbrood L, Cook NR, van Kruijsdijk RC, van der Graaf Y, Visseren FL, Ridker PM. How to translate clinical trial results into gain in healthy life expectancy for individual patients. BMJ. 2016 Mar 30;352:i1548. doi: 10.1136/bmj.i1548.
  8. Hum RJ, Verguet S, Cheng YL, et al. Are global and regional improvements in life expectancy and in child, adult and senior survival slowing? PLoS One. 2015 May 18;10(5):e0124479. doi: 10.1371/journal.pone.0124479. eCollection 2015. PMID: 25992949.
  9. Kuoppala J, Lamminpää A, Pukkala E. Statins and cancer: A systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer. 2008;44:2122-32. doi: 10.1016/j.ejca.2008.06.025.
  10. NHG. Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement, herziening 2011. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap 2011.
  11. Oeppen J, Vaupel JW. Demography. Broken limits to life expectancy. Science. 2002 May 10;296(5570):1029-31. PMID: 12004104 DOI: 10.1126/science.1069675
  12. Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, et al.; European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy-European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management. Eur Heart J. 2015;36:1012-22. doi: 10.1093/eurheartj/ehv043.
  13. Verenso. Multidisciplinaire Richtlijn Diabetes, Verantwoorde Diabeteszorg bij kwetsbare ouderen thuis en in verzorgings- of verpleeghuizen. Utrecht: Verenso 2011.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 22-02-2018

Laatst geautoriseerd : 22-02-2018

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) of deze richtlijnmodules nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NIV is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Vereniging voor Specialisten Ouderengeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn geeft aanbevelingen over de behandeling en de organisatie van zorg bij oudere patiënten met diabetes mellitus type 2. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor ouderen met diabetes mellitus type 2. Deze beroepsgroepen bestaan onder andere uit internisten, klinisch geriaters, specialisten ouderengeneeskunde, huisartsen, praktijkondersteuners, diëtisten en diabetesverpleegkundigen.

Samenstelling werkgroep

De richtlijn Diabetes mellitus type 2 bij ouderen is onderdeel van de Netwerkrichtlijn diabetes mellitus ontwikkeld onder overkoepelend voorzitterschap van Dr. P.H.L.M. (Nel) Geelhoed, internist-endocrinoloog, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag (Nederlandse Internisten Vereniging).

 

Voor het ontwikkelen van de richtlijn Diabetes mellitus type 2 bij ouderen is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor ouderen met diabetes.

De leden van de werkgroep zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. A.C.M. Persoon, internist-endocrinoloog-ouderengeneeskunde, Ommelander Ziekenhuis Groningen en Universitair Medisch Centrum Groningen, Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. G.J. Izaks, internist-ouderengeneeskunde, Nederlandse Internisten Vereniging
  • Drs. M.J.M. van Nunen, huisarts, Gezondheidscentrum Hoensbroek, Nederlands Huisartsen Genootschap (tot november 2015).
  • Drs. J.H. de Jong, specialist ouderengeneeskunde, docent/consultant, Verenso
  • Drs. J.F.H. Wold, klinisch geriater, Meander Medisch Centrum Amersfoort, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie.

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. S.B. Muller-Ploeger, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Drs. A.J.P. Ranke, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot januari 2015)
  • C. Sloof, MSc, medisch informatiespecialist, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
  • S.K. Josso, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • N.F. Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De “KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Ondernomen actie

Wold

Klinisch geriater

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Geen

De Jong

Consultant gerimedica: ontwikkeling, implementatie en sales van "Ysis" m het in samenwerking met Vumc ontwikkelde EBD voor de chronische zorg, ca 32 uur/week Projectleider cursus "Introductie in de ouderengeneeskunde"  voor basisartsen, onder de vlag van SOON (Samenwerkende Opleidingsorganisaties voor de Ouderengeneeskunde)

Freelance docent en trainer voor allerlei opdrachtgevers zoals V&VN, EADV, Health Investment, detacheringsbureau's (Me-Doc, BKV). Alle betaald vanuit bovengenoemd ZZP-schap.

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Izaks

Internist-ouderengeneeskunde

Geen

Geen

Geen

Geen

Subsidie Biomet Nederland BV Dordrecht, NL, voor ontwikkeling van zorgpad voor patiënten met een heupfractuur.

Geen

Geen

Geen

 

Persoon

Internist-endocrinoloog-ouderengeneeskunde, werkzaam op afdeling interne geneeskunde van het OZG en interne geneeskunde - ouderengeneeskunde in het UMCG

Geen

Geen

Geen

Geen

Wetenschappelijk onderzoek: betrokken bij IEMO-trial subklinische hypothyreoïdie bij ouderen (tot 2015)

Geen

Geen

Geen

Van Nunen

Huisarts 0,8
onderzoeker universiteit Maastricht 0.1

Raad van toezicht van Meander Groep Zuid Limburg; grote thuiszorg organisatie

Geen

Geen

Lid van de Raad van toezicht van Meander Groep Zuid Limburg; dit is een grote thuiszorg organisatie, een ambulante tak (wijkverpleging) en intramurale zorg (afd verpleeghuiszorg)

Geen

Geen

Geen

Geen

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er heeft geen patiëntenvertegenwoordiger geparticipeerd in de werkgroep. De patiëntenvereniging (Diabetesvereniging Nederland (DVN) is betrokken geweest bij de knelpuntenanalyse en heeft commentaar gegeven op de conceptrichtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel waarin dit is verwerkt is te vinden in de aanverwante producten van de desbetreffende modules.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een invitational conference (gezamenlijk voor zes richtlijnen die deel uitmaken van de netwerkrichtlijn diabetes, diabetische voet, diabetische retinopathie, diabetische neuropathie, kinderen, ouderen met comorbiditeit, diabetes en zwangerschap) door: de NIV, Diabetesvereniging Nederland (DVN), Eerste Associatie Van Diabetesverpleegkundigen (EADV), Inspectie voor de Gezondheidszorg, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Menzis, Nefarma, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), Nederlandse Vereniging van Dietisten (NVD), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten (NVvDP), Optometristen Vereniging Nederland (OVN), Provoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Verenso, WCS Kenniscentrum Wondzorg, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), en Zorginstituut Nederland (ZIN). Een verslag van de invitational conference is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor deze richtlijn is geen overkoepelende oriënterende zoekactie uitgevoerd. Voor de uitgangsvragen over behandeldoelen en glykemische behandeling is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. Voor de uitgangsvragen over cardiovasculair risicomanagement, screening op geriatrische syndromen en organisatie van zorg is gebruik gemaakt van bestaande richtlijnen en expert opinion en is geen systematische literatuuranalyse gedaan.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de tabellen in de bijlage.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, specifiek Nederlandse omstandigheden, de waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de overkoepelende module Algemene tekst bij de netwerkrichtlijn.

 

Indicatorontwikkeling

Bij de richtlijn zijn geen nieuwe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld omdat er voor diabetes al voldoende indicatoren bestaan, onder andere behorend bij de NDF Zorgstandaard Diabetes.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Deze kennislacunes zijn opgenomen in de bijlagen bij de modules.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisatie voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.