Ingrepen algemeen

Beoordeeld: 29-08-2024

Uitgangsvraag

Bij welke ingrepen dient huiddesinfectie plaats te vinden om het risico op een zorggerelateerde infectie te verminderen? Welke middelen hebben hierbij de voorkeur?

Aanbeveling

Desinfecteer de huid:

Voorafgaand aan	Met het volgende huiddesinfectiemiddel
Ingrepen op de operatiekamer	Zie de richtlijn Preventie van postoperatieve wondinfecties, module Skin preparation.
Schone ingrepen buiten de operatiekamer	Chloorhexidine oplossing in alcohol. De werkzame range is 0,5-2,5%. Gebruik bij voorkeur 2,0 - 2,5% chloorhexidine in alcohol (70%).
Niet-schone ingrepen buiten de operatiekamer	Chloorhexidine in alcohol. De werkzame range is 0,5-2,5%. Gebruik bij voorkeur 2,0 - 2,5% chloorhexidine in alcohol (70%), zie de richtlijn Preventie van postoperatieve wondinfecties, module Skin preparation.

Overwegingen

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. Hieronder beschrijft de werkgroep met informatie uit de WIP-richtlijnen Desinfectie van huid en slijmvliezen en puncties en op basis van expert opinion, zo nodig aangevuld met ondersteunende literatuur, bij welke ingrepen huiddesinfectie plaats moet vinden en welke huiddesinfectiemiddelen hierbij de voorkeur hebben.

Belang van huiddesinfectie

Om het risico op een infectie bij het bewust doorbreken van de huidbarrière te voorkómen dienen de op de huid en slijmvliezen aanwezige micro-organismen eerst gereduceerd te worden met de daarvoor wettelijk toegelaten desinfectantia.

Ingrepen op een operatiekamer of buiten een operatiekamer

Omdat bij een operatieve ingreep op operatiekamer of buiten een operatiekamer (bijvoorbeeld zelfstandige behandelkamer) de huid langdurig openblijft, en daarmee de barrière tegen micro-organismen wordt onderbroken, moet de huid van tevoren te worden gedesinfecteerd om het aantal micro-organismen dat aanwezig is op de huid te reduceren.

De werkgroep ziet geen reden waarom de effectiviteit van een huiddesinfectiemiddel anders zou zijn bij ingrepen die plaatsvinden op of buiten een operatiekamer. De werkgroep sluit daarom aan bij de aanbeveling zoals die is beschreven in de richtlijn Preventie van postoperatieve wondinfecties (POWI’s). Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen schone ingrepen en niet-schone ingrepen. Ingrepen worden met de wondclassificatie (CDC) ingedeeld in de volgende categorieën, die correleren met het risico op postoperatieve wondinfecties: 1) schoon 2) schoon-besmet 3) besmet en 4) vuil). Een schone wond valt daarom onder categorie 1. Een niet-schone wond valt onder categorie 2, 3 of 4 (zie ook begrippenlijst). Als de aanbevolen concentratie onvoldoende beschikbaar is, is de werkgroep van mening dat voor niet-schone ingrepen een concentratie van 0.5 tot 2.5% chloorhexidine in alcohol volstaat.

Andere modules binnen deze richtlijn beschrijven slijmvliesdesinfectiemiddel(en) voorafgaand aan een handeling of ingreep in het hoofd-halsgebied en in de nabijheid van of aan het oog, huiddesinfectiemiddel(en) voor gebruik bij prematuren/neonaten en de noodzaak voor huiddesinfectie voorafgaand aan bloedafname en injecties (intramusculair, subcutaan, intradermaal) met voorkeur voor huiddesinfectiemiddelen.

Werkwijze huid-/slijmvliesdesinfectiemiddel

Gebruik het betreffende huiddesinfectiemiddel conform de gebruiksaanwijzing van de fabrikant. Allergieën dienen gecontroleerd te worden voordat huiddesinfectie wordt toegepast. Het toevoegen van kleurstof kan naar eigen inzicht worden toegepast.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Voor de patiënt is het van belang dat handelingen/ingrepen veilig uitgevoerd worden en het risico op infecties beperkt wordt. Het is daarom van belang dat als huiddesinfectie geïndiceerd is, deze maatregel daadwerkelijk wordt uitgevoerd.

Voordat een ingreep plaatsvindt, dient de zorgverlener na te gaan of er een contra-indicatie bestaat voor het aanbevolen middel(en) en de patiënt te informeren over mogelijke bijwerkingen indien van toepassing.

Kosten (middelenbeslag)

Het desinfecteren van de huid van de patiënt voorafgaand aan ingrepen zoals hierboven beschreven, wordt sinds lange tijd toegepast om het risico op een zorggerelateerde infectie bij de patiënt te verminderen. De kosten die het gebruik van de aanbevolen middelen met zich meebrengen, wegen niet op tegen de kosten die een zorggerelateerde infectie met zich mee kan brengen. Te denken valt aan hogere zorgkosten door een hogere ziektelast, inzet van antibiotische middelen en/of langere opnameduur.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De hierboven beschreven ingrepen waarbij huiddesinfectie geïndiceerd is met de daarvoor aangewezen middelen, sluiten nauw aan op de klinische praktijk en bevatten geen wijzigingen ten opzichte van het huidige beleid. Op basis hiervan verwacht de werkgroep geen belemmeringen voor de uitvoerbaarheid en implementatie.

Duurzaamheid

Het gebruik van huiddesinfectiemiddelen voorafgaand aan de hierboven beschreven ingrepen, zijn nodig om het risico op zorggerelateerde infecties te verminderen en daarmee onnodig gebruik van middelen en materialen die nodig zijn voor het behandelen en verplegen van deze patiënten. Te denken valt aan bv. verbandmaterialen die extra nodig zijn en antibiotica om de patiënt met een infectie te behandelen met het daarbij behorende risico op resistentie-ontwikkeling.

Het is van belang om huiddesinfectiemiddelen effectief en efficiënt te gebruiken, conform de werkwijze zoals wordt aanbevolen. Om verspilling tegen te gaan, is het belangrijk om de middelen adequaat in te kopen, dusdanig dat de middelen niet over de houdbaarheidsdatum heen gaan en ongebruikt weggegooid moeten worden.

Rationale van de aanbeveling

Voor huiddesinfectie bij het verrichten van ingrepen op of buiten een operatiekamer zijn er verschillende middelen beschikbaar, met ieder zijn voor- en nadelen. Bij het gebruik dient het risico op het ontstaan van een chirurgische wondinfectie, ook wel surgical site infection (SSI) in Angelsaksische literatuur genoemd, te worden afgewogen. Het meest effectieve middel blijkt chloorhexidine in alcohol of olanexidine te zijn, waarbij de beschikbaarheid van het middel op de Nederlandse markt meegewogen is. In deze keuze van middel dient rekening gehouden te worden met de nabijheid van ogen en/of andere slijmvliezen (zie module hoofd/halsgebied en oog). Allergieën dienen gecontroleerd te worden voordat huiddesinfectie wordt toegepast.

Onderbouwing

Achtergrond

Wanneer de huidbarrière wordt doorbroken, is er een verhoogd risico op het ontstaan van een infectie. Een van de maatregelen om het risico op een infectie te verminderen is het desinfecteren van de huid voorafgaand aan het moment dat deze barrière bewust wordt doorbroken.

Onder een ingreep wordt verstaan alle medische handelingen waarbij de huidbarrière wordt doorbroken.

Deze module beschrijft bij welke ingrepen huiddesinfectie plaats dient te vinden en met welk huiddesinfectiemiddel. Andere modules binnen deze richtlijn beschrijven slijmvliesdesinfectiemiddel(en) voorafgaand aan een handeling of ingreep in het hoofd-halsgebied en in de nabijheid van of aan het oog, huiddesinfectiemiddel(en) voor gebruik bij prematuren/neonaten en de noodzaak voor huiddesinfectie voorafgaand aan bloedafname en injecties (intramusculair, subcutaan, intradermaal) met voorkeur voor huiddesinfectiemiddelen.

Zoeken en selecteren

The WIP-guidelines Desinfectie van huid en slijmvliezen and Puncties were examined in order to answer the clinical question. No systematic literature analysis was performed for this clinical question.

Referenties

Jalalzadeh H, Groenen H, Buis DR, Dreissen YE, Goosen JH, Ijpma FF, van der Laan MJ, Schaad RR, Segers P, van der Zwet WC, Griekspoor M, Harmsen WJ, Wolfhagen N, Boermeester MA. Efficacy of different preoperative skin antiseptics on the incidence of surgical site infections: a systematic review, GRADE assessment, and network meta-analysis. Lancet Microbe. 2022 Oct;3(10):e762-e771. doi: 10.1016/S2666-5247(22)00187-2. Epub 2022 Aug 16. Erratum in: Lancet Microbe. 2022 Oct;3(10):e732. PMID: 35985350.

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 29-08-2024

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie

Geautoriseerd door:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
Patiëntenfederatie Nederland
Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en is gefinancierd door het ministerie van VWS. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep).

Werkgroep:

Dr. B.C.G.C. Mason-Slingerland, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM), voorzitter
Dr. R.E. Genders, dermatoloog, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
Dr. J.L. de Bruin, vaatchirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Dr. S.H.M. van Romunde, oogarts/vitreoretinaal chirurg, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
Dr. E.S. Veltman, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV)
Dr. L.R. Lard, reumatoloog, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR)
Dr. P. Segers, cardiothoracaal chirurg, Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (NVT)
Dr. J.H.L. van Hoorn, kinderarts, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
H. Westland, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
Z. Kolder, arbeidshygiënist, Nederlandse Vereniging van Arbeidshygiëne (NVvA)
Drs. K. Spijkers, senior-adviseur patiëntenbelang, Patiëntenfederatie Nederland (PFNL)

Met ondersteuning van:

I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Bc. A. Eikelenboom-Boskamp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. E. Belfroid, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. A.J. Versteeg, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Bibi Mason-Slingerland (voorzitter)	Arts-microbioloog betaald werkzaam bij Erasmus MC Rotterdam	Onbetaalde participatie in commissie Nascholing van de beroepsvereniging NVMM	Boston Prevalentie Studie gefinancierd door Boston Scientific (US). Gaat over het voorkomen (kweken) van bepaalde bacteriën uit ERCP- scopen en het vinden van dezelfde bacteriën in klinische materialen van de patiënten die een ERCP-scopie hebben ondergaan. Ik begeleid in het onderzoek vanuit de microbiologie, ik ben geen principal investor.	Geen actie vereist
Helma Westland	Deskundige infectiepreventie, Flevoziekenhuis	Op verzoek van GGD Flevoland via Tempo Team, hulp bij vaccinatie als prikker- alleen bij tekort personeel- eerste kwartaal 2022 vier keer geholpen, verder niet- betaald.	Geen	Geen actie vereist
Klaartje Spijkers	Senior-adviseur Patiëntenfederatie	Nvt	Geen	Geen actie vereist
Leroy Lard	Reumatoloog in HMC Den Haag	Geen	Geen	Geen actie vereist
Patrique Segers	Cardiothoracaal chirurg	Geen	Geen	Geen actie vereist
Roel Genders	Dermatoloog in LUMC 0.5FTE, dermatoloog in Roosevelt kliniek 0.4FTE.	Consultant Medicinfo	Bestuurslid NVDV	Geen actie vereist
Saskia van Romunde	Oogarts/ vitreoretinaal chirurg, betaald Het Oogziekenhuis Rotterdam	PhD student (komende januari verdediging), onbetaald Rotterdams Oogheelkundig Instituut/Erasmus MC	Geen	Geen actie vereist
Wout Veltman	Orthopedisch chirurg Erasmus MC	Geen	Geen	Geen actie vereist
Zita Kolder	Arbeidshygiënist bij het Erasmus MC	Geen	Geen	Geen actie vereist
Jorg de Bruin	Erasmus MC	Geen	Geen	Geen actie vereist
Jeroen van Hoorn	Kinderarts VieCuri Medisch Centrum Venlo	Geen	Geen	Geen actie vereist

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL) voor de schriftelijke knelpuntenanalyse. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is ook voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is in overeenstemming met de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Ingrepen algemeen	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld volgens de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten waarbij de huid wordt gedesinfecteerd voorafgaand aan een ingreep, punctie/biopsie en injectie. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere WIP-richtlijnen Desinfectie huid en slijmvliezen en Puncties op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door IGJ, KNMP, NAPA, NOG, NVAB, NVALT, NVvC, NVDV, NVIC, NVK, NVKC, NVKF, NVKG, NVMM, NVPC, NVU, NVvA, NVR, NVvR, NVZ, NVZA, SNV, VCCN, VDSMH, Verenso en VHIG via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Ook definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder Zoeken en selecteren onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet een-op-een vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (minimal clinically important difference (MCID)). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming over de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision-framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision-framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Volgens de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID:

PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.

Richtlijnendatabase

Desinfectie huid en slijmvliezen plus puncties