Continuïteit van zorg
Uitgangsvraag
Op welke wijze dient de continuïteit van zorg voor patiënten met een depressieve stoornis gewaarborgd te worden?
Aanbeveling
- Vanwege de aard van de aandoening dient de zorg laagdrempelig en toegankelijk te zijn.
- Behandel (psychiatrische) comorbiditeit mee met de depressie en bij voorkeur door dezelfde/eigen behandelaar.
- Werk vanuit een collaboratieve-caremodel (zie par 3.3.2; pagina 8 e.v.) en volgens de Landelijke samenwerkingsafspraken GGZ:
- Zorg voor actieve en frequente monitoring zodat de zorg tijdig bijgesteld kan worden
- In de samenwerking is het van belang dat er duidelijk wordt afgesproken wie het zorgproces coördineert en monitort waarbij de patiënt dit ook zelf weet.
- Bespreek met de patiënt, zijn naasten en medebehandelaars het opstellen en inzetten van een terugvalpreventieplan.
- Vanwege het recidiverende karakter van een depressie en daarmee de kans op terugval moet de zorg eenvoudig op- en afgeschaald kunnen worden. De zorg moet flexibel kunnen worden aangeboden, waarbij de continuïteit in behandeling (en waar mogelijk in behandelaar) moet worden gewaarborgd.
- Wanneer passende hulpverlening op korte termijn niet beschikbaar is, dient er overleg plaats te vinden tussen de verschillende echelons hoe deze periode op een acceptabele manier te overbruggen.
- Voor goede zorg aan patiënten in de Basis GGZ en Gespecialiseerde GGZ gelden de volgende aandachtspunten:
- Er is een vaste regiebehandelaar (psychiater, psycholoog of verpleegkundig specialist)
- Er is op regelmatige basis contact met naastbetrokkenen
- Er wordt gebruik gemaakt van meetinstrumenten (zoals een SCID of MINI) en gevalideerde stemmingsvragenlijsten (MADRS, (Q)IDS, HDRS, CGI-BP) om regelmatig te monitoren
- Er wordt een standaard psychoeducatiecursus aangeboden
- Er wordt in de acute behandeling binnen de geldende termijnen van stapsgewijze behandeling behandeld met opeenvolgende stappen van psychotherapie en/of farmacotherapie
- Er wordt in de onderhoudsfase farmacotherapie voorgeschreven conform de richtlijn
- Er is in de onderhoudsfase van de behandeling een actueel terugvalpreventieplan.
- De behandeling van patiënten met een depressie kan monodisciplinair zijn maar bij meer ernst of grotere complexiteit zal deze bij voorkeur multidisciplinair zijn.
- Bij recidive moeten ervaringen uit eerdere fasen van de behandeling optimaal hergebruikt worden.
- Wanneer patiënten minderjarige (en evt. nog thuiswonende) kinderen hebben wordt verplicht een kindcheck afgenomen.
- Er moeten duidelijke afspraken worden gemaakt en vastgelegd, wie in de behandeling de coördinerende functie heeft.
- Het wordt aanbevolen om de somatische zorg voor patiënten met een depressieve stoornis in nauwe samenwerking met huisarts, internist of andere medisch specialist, diëtist en laboratorium te organiseren.
- Bij de overdracht van zorg tussen (en binnen) echelons wordt essentiële behandelinformatie tenminste schriftelijk overgedragen en bij voorkeur mondeling toegelicht. De patiënt is hierbij op de hoogte van de overgedragen informatie.
- Bij de overdracht van de behandeling is naast schriftelijke correspondentie vaak aanvullende afstemming gewenst. Goed overleg met en inzet van de huisarts en POH-GGZ is hierbij belangrijk. Bij depressie moet specifieke aandacht worden gegeven ten aanzien van voortzetting van het medicatiebeleid (monitoring) en een terugvalpreventieplan. Bij een tijdelijke opname wordt bij voorkeur een zorg-afstemmingsgesprek gepland. Speciale aandacht dient er te zijn voor de overgang tussen verschillende echelons en de terugkeer naar huis na een opname. Hierbij moet ook ondersteuning van de naasten in de thuissituatie niet worden vergeten.
Overwegingen
Gezien de aard van de aandoening is het van belang dat er snel en laagdrempelig zorg geleverd kan worden aan patiënten met (het vermoeden van) een unipolaire depressieve stoornis. Als patiënten al in zorg zijn bij een instelling moet de intensiteit van de behandeling flexibel aangepast kunnen worden.
De psychiater, de (huis-)arts of de verpleegkundig specialist is tevens verantwoordelijk voor de somatische aspecten van de behandeling van de psychische aandoening, inclusief de laboratoriumcontroles betreffende gebruikte medicatie. De somatische zorg voor patiënten met een unipolaire depressieve stoornis vindt bij voorkeur plaats in nauwe samenwerking met de huisarts, internist of andere medisch specialist, diëtist en laboratorium. Voor de farmacotherapie is ook een goede samenwerking met de apotheek van belang.
Onderbouwing
Achtergrond
Gedurende het zorgproces van een patiënt met een depressie kunnen meerdere zorgprofessionals betrokken zijn en diverse wisselingen plaatsvinden tussen disciplines en echelons. In de samenwerking is het van belang dat er duidelijk wordt afgesproken wie het zorgproces coördineert. Deze persoon is tevens het eerste aanspreekpunt van de patiënt en diens naasten en werkt bij voorkeur binnen het echelon waar diegene op dat moment in behandeling is. Binnen de Basis GGZ en de specialistische GGZ heet dit een regiebehandelaar. Dit kan een psychiater, GZ-psycholoog/psychotherapeut of verpleegkundig specialist zijn (zie Landelijk Kwaliteitsstatuut GGZ). Binnen de specialistische GGZ wordt multidisciplinair gewerkt waarbij meerdere disciplines tegelijkertijd betrokken zijn, zoals psychiaters, verpleegkundig specialisten, (GZ-)psychologen, (sociaal-)psychiatrisch verpleegkundigen, GGZ-agogen, psychotherapeuten, klinisch psychologen, vaktherapeuten, maatschappelijk werkenden, ervaringsdeskundigen en opleidingen. Ook dan is er een (coördinerend) regiebehandelaar die de contacten met andere echelons onderhoudt.
Onafhankelijk van de setting is samenwerking met het sociale domein (bijvoorbeeld sociale wijkteams, schuldhulpverlening, arbeidsintegratie, zelfregiecentra) nodig, wanneer psychosociale problemen een rol spelen en regelmatige afstemming wenselijk is om de gehele situatie rondom de patiënt mee te nemen in het zorgproces. Meer informatie over samenwerking tussen GGZ en sociaal domein is te vinden in de Generieke module Ernstige psychische aandoeningen. Bij jonge patiënten kan gedacht worden aan samenwerking met bijvoorbeeld jongerenwerk, opvoedondersteuning en jeugdteams (zie ook Landelijke samenwerkingsafspraken jeugd-GGZ).
Vanwege het recidiverende karakter van een depressie en de kans op terugval is in de samenwerking tussen disciplines en over echelons een blijvende samenwerking vereist, ook als het (relatief) goed gaat met een patiënt (in een interepisodische periode en/of bij onderhoudsbehandeling). Met het oog op terugvalpreventie zal een opgesteld terugvalpreventieplan gedeeld moeten worden met behandelaars uit verschillende echelons. Ook is de mogelijkheid van snelle opschaling van de zorg bij een (dreigend) recidief, zonder langdurige wachttijden, noodzakelijk. Dit wordt bij voorkeur beschreven in het terugvalpreventieplan. Bij crisissituaties is het belangrijk dat na een beoordeling door de huisarts, snel consultatie en beoordeling door een regionale crisisdienst (S-GGZ) mogelijk is, en is, indien nodig, een snelle doorgeleiding voor behandeling noodzakelijk. Het opstellen van een Crisiskaart kan hierbij behulpzaam zijn.
Vanwege het veelvuldig voorkomen van (psychiatrische) comorbiditeit bij depressie, bestaat het risico dat voor comorbiditeit doorverwezen wordt naar andere zorgprogramma’s/zorglijnen, zeker als bij onvoldoende respons op behandeling de comorbide stoornis wordt aangemerkt als oorzaak van de non-respons. Hoewel dit een complexe afweging kan zijn is de Werkgroep van mening dat de behandeling van comorbiditeit, conform de aanbevelingen in de Module Comorbiditeit, vooral integraal met de depressiebehandeling moet worden uitgevoerd, bij voorkeur door de eigen behandelaar (eventueel ondersteund met consultatie vanuit een ander zorgprogramma).
Overgang van kinder- en jeugdpsychiatrie naar volwassenenpsychiatrie
De behandeling van adolescenten met een depressieve stoornis betreft het gehele gezin, dus inclusief ouders en broers/zussen. De behoeften van adolescenten die de overgang naar volwassenheid doormaken is zeer wisselend. Hierbij is een goede balans tussen zorgbehoefte en drang naar autonomie van groot belang. De transitie vanuit de jeugdpsychiatrie naar de volwassen behandelsetting vindt plaats in een zeer kwetsbare fase. Op verschillende levensdomeinen wordt een appel gedaan op de eigen verantwoordelijkheid. Gebrek aan continuïteit van zorg kan ertoe leiden dat juist in deze crisisgevoelige periode geen adequate hulpverlening aanwezig is. Het is dan ook van belang dat de transitie van de kinder- en jeugdpsychiatrie naar de volwassenenpsychiatrie op tijd, zorgvuldig en in samenspraak met alle betrokkenen wordt voorbereid opdat continuïteit van zorg voor de adolescent en zijn gezin is gewaarborgd (https://www.kenniscentrum-kjp.nl/professionals/dossiers/jongvolwassenen/).
Overgang van volwassenenpsychiatrie naar ouderenpsychiatrie
De psychische problematiek van de oudere patiënt is complexer als gevolg van enerzijds de leeftijdsspecifieke prevalentie van somatische, cognitieve en andere psychische aandoeningen en anderzijds de afgenomen functionele mogelijkheden, sociale inbedding en flexibiliteit (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP, Visiedocument afdeling Ouderenpsychiatrie. Utrecht 2017). Dit maakt dat oudere psychiatrische patiënten specifieke zorg nodig hebben die het best geleverd kan worden door een team binnen de Specialistische GGZ met een ouderenpsychiater. Hoewel de levensverwachting nog steeds toeneemt en de pensioenleeftijd opschuift, geldt voor psychiatrische patiënten dat zij eerder oud worden (Rizzo et al, 2014). De leeftijd waarop een patiënt naar de ouderenpsychiatrie wordt overgedragen varieert tussen instellingen van (meestal) 60 tot 65 jaar en op indicatie eerder (verdenking of aanwezigheid neurocognitieve stoornissen, multipele somatische comorbiditeit, grote kwetsbaarheid) of later (ontbreken van de genoemde factoren waardoor geen specialistische kennis van een in ouderenpsychiatrie gespecialiseerd team nodig is).
Dilemma’s binnen de behandeling
Bij de zorgverlening komt men regelmatig voor dilemma’s te staan, met name bij crisissituaties. Zo kan men worden geconfronteerd met verschillen tussen de wensen van de patiënt en die van naastbetrokkenen, die bijvoorbeeld terecht meer problemen signaleren dan de patiënt zelf.
Het opbouwen en handhaven van een vertrouwensrelatie kan op gespannen voet staan met de noodzaak om met drang- en dwangmiddelen in te grijpen. Hetzelfde geldt voor de situatie als door vermijding van behandeling door de patiënt, er sprake is van zorg van kinderen die hierdoor in gedrang komen.
Ook het omgaan met beroepsgeheim kan in acute crisissituaties tot dilemma's leiden. Daarbij moet men ervan uitgaan dat de behandelaar open staat voor elke informatie van derden, maar slechts in zeer beperkte mate zelf informatie mag verstrekken aan derden. Een complicerende factor hierbij kan zijn dat de patiënt met een depressie, al naar gelang zijn stemming, hierin wisselende keuzes maakt.
Het is de verantwoordelijkheid van elke behandelaar op de hoogte te blijven van de regels en wetten met betrekking tot het medisch beroepsgeheim en gegevensuitwisseling. Op de site www.ggznederland.nl zijn veel handreikingen terug te vinden.
Referenties
- Zie referentielijst module 4.1 Huisartsenzorg
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-03-2024
Laatst geautoriseerd : 01-03-2024
Geplande herbeoordeling : 01-03-2026
Algemene gegevens
Voor de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (2013) zijn in het kader van de onderhavige richtlijnherziening nieuwe modules ontwikkeld. In deze modules wordt ingegaan op de beantwoording van uitgangsvragen bij actuele knelpunten in de praktijk van de zorg voor depressie. Uitzondering hierop vormen de modules Diagnostiek, Basisinterventies en eerste-stap interventies en Ondersteunende interventies, voor deze module heeft alleen een tekstrevisie plaatsgevonden.
Samenstelling werkgroep
De Multidisciplinaire richtlijn Depressie is ontwikkeld door de Werkgroep Depressie, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De Werkgroep bestond uit: psychiaters, psychologen, verpleegkundig specialisten, een huisarts en ervaringsdeskundigen, welke door de respectievelijke beroepsverenigingen en patiëntenverenigingen werden afgevaardigd. Voorafgaande aan het ontwikkeltraject werden kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaat-leden voor werkgroep deelname. Naast de Werkgroep waren enkele adviseurs betrokken, welke delen hebben meegeschreven en die werden gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op onderdelen van de concepttekst. Deze adviseurs konden tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroep bijeenkomst mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De Werkgroep werd methodologisch, inhoudelijk en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, redacteur/richtlijnontwikkelaar, informatiespecialist, literatuur reviewers, een notulist en projectassistenten. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de Werkgroep, de adviseurs en het ondersteunend technisch team.
Leden Werkgroep
|
|
Naam |
Organisatie |
Beroepsvereniging |
|
1. |
Jan Spijker (voorzitter) |
Pro Persona |
Psychiater, NVvP |
|
2. |
Eric Ruhé (vicevoorzitter) |
Radboud UMC |
Psychiater, NVvP |
|
3. |
Claudi Bockting |
Amsterdam UMC |
Psycholoog, NIP |
|
3. |
Philip van Eijndhoven |
Radboud UMC |
Psychiater, NVvP |
|
4. |
Bart Groeneweg |
Depressievereniging |
Ervaringsdeskundige, MIND |
|
5. |
Rob Kok |
Parnassia |
Psychiater, NVvP |
|
6. |
Miranda Kurver |
NHG |
Huisarts, NHG |
|
7. |
Josephine van der Lande |
GGZ InGeest |
Verpleegkundig specialist, V&VN |
|
8. |
Nicoline Lous |
Depressievereniging |
Ervaringsdeskundige, MIND |
|
9. |
Catrien Reichart |
Curium-LUMC |
Psychiater, NVvP |
|
10. |
Marie-Louise Seelen |
PsyQ |
Verpleegkundig specialist, V&VN |
|
11. |
Marc Verbraak |
Pro Persona |
Psycholoog, NIP |
|
12. |
Christiaan Vinkers |
Amsterdam UMC en GGZ InGeest |
Psychiater, NVvP |
|
13. |
Yvonne Suijkerbuijk |
Amsterdam UMC/NVVG/UWV |
Verzekeringsarts, NVVG |
Adviseurs
|
Hoofdstuk |
Naam |
Organisatie |
Beroep |
|
Psychotherapie / stadiëring en profilering |
Ellen Driessen |
Pro Persona/ Radboud Universiteit |
GZ-psycholoog |
|
Psychotherapie / Jeugd |
Yvonne Stikkelbroek |
GGZ Oost-Brabant / Universiteit Utrecht |
Klinisch psycholoog |
|
Psychotherapie / Ouderen |
Arjan Videler |
GGZ Breburg |
Psychotherapeut, GZ-psycholoog |
|
Neuromodulatie
|
Ysbrand van der Werf |
A’dam UMC |
Neurowetenschapper |
|
Jeugd
|
Daan Creemers |
GGZ Oost-Brabant |
Klinisch psycholoog |
|
Jeugd
|
Fleur Velders |
UMC Utrecht |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Gert-Jan Hendriks |
Pro Persona |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Mardien Oudega |
GGZ InGeest |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Angela Carlier |
Pro Persona |
Psychiater |
|
Ouderen |
Hans Jeuring |
UMCG |
Psychiater
|
|
Vaktherapie
|
Sonja Aalbers |
NHL Stenden |
Muziektherapeut |
|
Vaktherapie
|
Cees Boerhout |
Windesheim / Lentis |
Psychomotorisch therapeut |
|
Arbeidsgerichte zorg
|
Jeroen Roggekamp |
Zelfstandige |
Maatschappelijk werker / systeemtherapeut |
|
Arbeidsgerichte zorg |
Marjolein Bastiaansen |
Radboud UMC |
Bedrijfsarts |
|
Organisatie van de zorg voor depressie |
Bea Tiemens |
ProPersona |
|
Methodologische, inhoudelijke en organisatorische ondersteuning
|
Naam |
Ondersteuning |
|
Nicole van Erp / Piet Post |
Projectleider, Trimbos-instituut |
|
Jolanda Meeuwissen |
Redacteur en richtlijnontwikkelaar, Trimbos-instituut |
|
Egbert Hartstra |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Matthijs Oud |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Elena Vos |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Erika Papazoglou |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Bram Zwanenburg |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Lex Hulsbosch |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Beatrix Vogelaar |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Rikie Deurenberg |
Informatiespecialist, namens Trimbos-instituut |
|
Chris van der Grinten / Jannita Paters |
Notulist, namens Trimbos-instituut |
|
Joyce Huls / Nelleke van Zon / Isa Reijgersberg |
Projectassistent, Trimbos-instituut |
In totaal kwam de Werkgroep Depressie voorafgaand aan de commentaarfase 10 keer bijeen in de periode november 2020 - april 2023. In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten per uitgangsvraag een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria: het reviewprotocol). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze per uitgangsvraag in evidence-tabellen, GRADE-profielen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies (per module beschreven onder “Onderbouwing”). Leden van de Werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (per module beschreven onder “Overwegingen”) en aanbevelingen (per module beschreven onder “Aanbevelingen”). De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren worden verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroep bijeenkomst wordt besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen wordt de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
EBRO-methode voor wetenschappelijke onderbouwing
Deze multidisciplinaire richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Hierbij werd de GRADE-methodiek toegepast. Er zijn ook hoofdstukken overgenomen vanuit de vorige versie van de MDR Depressie (2013). Hierin zijn conclusies gebaseerd op de ‘levels of evidence’.
Levels of evidence
Bij ‘levels of evidence’ krijgt een individuele publicatie een mate van bewijskracht toegekend. Vervolgens wordt er naar alle bewijskracht over een onderwerp gekeken en kort samengevat in een conclusie, met daarbij een niveau van bewijs. Zie hieronder voor de indeling van bewijskracht en de verschillende conclusieniveaus.
Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
|
Voor artikelen betreffende preventie of therapie |
|
|
A1 |
systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn |
|
A2 |
gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie |
|
B |
gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek) |
|
C |
niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
|
Voor artikelen betreffende diagnostiek |
|
|
A1 |
onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests |
|
A2 |
onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie |
|
B |
vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd |
|
C |
niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
|
Niveau van de conclusies |
|
|
1 |
gebaseerd op minimaal 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 |
|
2 |
gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek(en) van niveau C |
|
4 |
gepubliceerde mening van deskundigen of mening van de werkgroepleden |
GRADE-methodiek
Sinds de introductie van de GRADE-methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE-methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1.1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.
Tabel 1.1 GRADE: Factoren voor downgraden en upgraden 1
|
|
We downgraden de zekerheid van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij: |
|
We upgraden de zekerheid van bewijs van observationele studies bij: |
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
1. De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.
Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs ten aanzien van bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘Grade guidelines’, zoals ook te raadplegen in het ‘Grade handbook’ (Guyatt et al., 2013; Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach).
Legenda GRADE
Na vaststelling van het niveau van bewijs wordt dit in de bijbehorende conclusies als volgt verwoord:
|
Zekerheid |
Symbolen |
|
Signaalwoorden |
|
Hoog |
⊕⊕⊕⊕ |
“Het is aangetoond dat…” |
geeft, heeft (een effect), resulteert in |
|
Redelijk |
⊕⊕⊕◯ |
“Het is aannemelijk...” |
waarschijnlijk |
|
Laag |
⊕⊕◯◯ |
“Er zijn aanwijzingen…” |
zou kunnen, lijkt, suggereert |
|
Zeer laag |
⊕◯◯◯ |
“Het is onzeker, maar er zijn aanwijzingen dat…” |
onzeker |
Van bewijs naar aanbevelingen: Overwegingen
Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een instrument of behandeling wordt aanbevolen. In de teksten van de vorige richtlijn-versies werd dit onder “Overige Overwegingen” beschreven.
Mee te wegen factoren om te bepalen of een instrument of behandeling wordt aanbevolen:
|
1. Kwaliteit van bewijs Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
|
3. Patiëntenperspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
4. Professioneel perspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Toelichting:
|
|
5. Middelenbeslag Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling. |
|
6. Organisatie van zorg Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
Formulering van aanbevelingen
Afhankelijk van deze factoren kun je een instrument of behandeling wel of niet aanbevelen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling is dit bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.
Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 1.2):
Tabel 1.2 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen
|
Gradering aanbeveling |
Betekenis |
Voorkeursformulering* |
|
STERK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] aan. |
|
ZWAK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
ZWAK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
STERK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] niet aan. |
* Het gaat hier om voorkeursaanbevelingen, deze kunnen in een enkele geval afwijken. Voor bepaalde hoofdstukken is GRADE niet toegepast (bijv. Organisatie van zorg) daar zijn uit praktisch oogpunt ook de aanbevelingen niet volgens GRADE.
Leeswijzer
Klachten of symptomen die horen bij een depressieve stoornis (depressie) noemen we ‘depressieklachten’ of ‘depressiesymptomen’. Met ‘depressieve klachten’ bedoelen we stemmingsklachten waar iemand hinder van ondervindt, waarbij niet wordt voldaan aan de DSM-criteria voor een depressieve stoornis (depressie).
Als we spreken van een depressieve stoornis of depressie wordt een unipolaire depressieve stoornis bedoeld, al dan niet chronisch, en inclusief de persisterende depressieve stoornis. Behalve van ‘(psychische/depressieve) stoornis’ spreken we in deze richtlijn, rechtdoende aan het patiëntenperspectief, bij voorkeur van ‘aandoening’.
Met kinderen en adolescenten bedoelen we kinderen van 8 tot 12 jaar en adolescenten van 12 tot 18 jaar. Met jongvolwassenen bedoelen we volwassenen van 18 tot 25 jaar. Met volwassenen bedoelen we mensen van 25 tot 60 jaar. Met ouderen bedoelen we oudere volwassenen van 60 jaar en ouder.
Metapsy
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is gebruik gemaakt van metapsy.org. Metapsy is een onderzoeksinitiatief van de Vrije Universiteit Amsterdam, onder leiding van professor Pim Cuijpers. Het hoofddoel van Metapsy is het verschaffen van toegang tot een meta-analytische database van klinische studies die de effecten van psychologische interventies, zoals psychotherapie, preventieve interventies en psychoeducatie, op diverse psychische aandoeningen en geestelijke gezondheidsproblemen onderzoeken.
Metapsy bevat twee R-pakketten waarmee met behulp van klinische variabelen van interesse (PICO) een meta-analyse kan worden uitgevoerd en waarbij alle relevante informatie om tot een GRADE conclusie te komen over de effecten van psychotherapie op depressieve symptomen wordt gepresenteerd in een (pdf) rapport of online zijn te bekijken.