Neuromodulatie met rTMS[1]
Uitgangsvraag
[1] ECT en NVS zijn niet in dit hoofdstuk opgenomen omdat er 1. Een prioritering in de uitgangsvragen was t.a.v. de plaats van rTMS bij de behandeling van depressie; 2. Er een richtlijn ECT (2021) is; 3. De plaatsbepaling van ECT wel in H8.6 en H8.7 terugkomt; en 4. Er voor NVS nu geen vergoedingskader en vooralsnog te weinig evidentie (zeker niet voor de Nederlandse situatie) is om op te nemen als behandelstrategie. Dat laatste geldt overigens ook voor Deep Brain Stimulation (DBS) bij depressie, dat wel in onderzoeksverband in Nederland wordt aangeboden.
Wat is de effectiviteit/aanvaardbaarheid van rTMS bij patiënten met een depressie?
Subvragen
- Is er een verschil tussen eerste episode vs recidief?
- Is er een verschil tussen psychotische vs niet-psychotische depressie
- Is er een verschil tussen lage mate van therapieresistentie vs hoge mate van therapieresistentie?
- Is er een verschil tussen toepassing van rTMS als monotherapie vs add-on bij bestaande behandeling.
Aanbeveling
- We bevelen een rTMS behandeling met hoogfrequente rTMS links of alternatief laagfrequente rTMS rechts aan bij patiënten met een depressie zonder psychotische kenmerken, die niet gereageerd hebben op twee eerdere antidepressieve behandelingen.
- We bevelen een rTMS behandeling voor ouderen met een depressieve stoornis aan, die niet gereageerd hebben op twee eerdere antidepressieve behandelingen.
- Overweeg een rTMS behandeling eerder dan na twee niet succesvolle antidepressieve behandelingen bij patiënten met een depressie die veel last hebben van de bijwerkingen van medicatie of waarbij psychotherapie niet mogelijk blijkt.
- We bevelen een rTMS aan zowel als monotherapie of als additie bij behandeling met antidepressiva. We adviseren voor patiënten met een matig en ernstige depressie een rTMS behandeling in combinatie met psychotherapie, conform de aanbevelingen bij antidepressiva.
Overwegingen
Effectiviteit
Er zijn inmiddels veel trials, systematische reviews en meta-analyses uitgevoerd, waarin de effectiviteit van rTMS voor de behandeling van depressie is onderzocht. Dit onderzoek is bijna uitsluitend gedaan bij patiënten die enige mate van therapieresistentie hadden, doordat er al ten minste 1 of 2 eerdere behandelingen met antidepressiva onsuccesvol waren gebleken. In eerdere reguliere meta-analyses is al gebleken dat hoogfrequente rTMS links (Berlim et al., 2014, Schutter 2009, Mutz et al., 2019), laagfrequente rTMS rechts (Berlim et al., 2013, Schutter 2010, Mutz et al., 2019) en bilaterale rTMS (combinatie van hoogfrequent links en laagfrequent rechts) (Berlim et al., 2013, Mutz et al.,2019) effectief kunnen zijn voor de behandeling van depressie.
In recentere netwerk meta-analyses worden de verschillende klassieke vormen van rTMS samen onderzocht met verder ontwikkelde vormen zoals thetaburst stimulation (TBS) en andere vormen van neurostimulatie zoals transcranial direct current stimulation (tDCS), diepe hersenstimulatie (deep brain stimulation, DBS) en electroconvulsieve therapie (ECT). Twee van de meest recente netwerkmeta-analyse zijn als wetenschappelijke onderbouwing gebruikt, waarbij de netwerkmeta-analyse van Mutz et al. (2019) alle patiënten met een depressieve stoornis heeft geïncludeerd, terwijl de netwerk meta-analyse van Li (2021) alleen patiënten met een therapieresistente depressie (geen response op ≥2 antidepressiva) includeerde. De resultaten bevestigen de effectiviteit van hoogfrequente rTMS links, bilaterale rTMS (matige kwaliteit van bewijs) en laagfrequente stimulatie rechts (lage kwaliteit van bewijs) voor patiënten met een therapieresistente depressie. Aanvullend blijkt priming TMS mogelijk effectief voor deze groep (lage kwaliteit van bewijs), maar is er onvoldoend” bew’js voor versnelde protocollen (aTMS) of diepe rTMS (dTMS). In de Europese “Evidence-based guidelines for the therapeutic use of rTMS) wordt de effectiviteit van hoogfrequente rTMS links als level A geclassificeerd (“definite efficacy”) en van laag frequente rTMS rechts als level B (“probable efficacy”) (Lefaucheur et al., 2014 & 2020). In de Canadese CANMAT richtlijnen (Milev et al., 2016) worden deze beide vormen als eerste keuze voor rTMS behandeling geadviseerd, waarbij de andere protocollen overwogen kunnen worden bij non-respons. In directe head-to-head vergelijkingen tussen links hoogfrequent, rechts laagfrequent en bilaterale rTMS is er geen bewijs gevonden voor onderlinge verschillen in effectiviteit. Ten slotte is het belangrijk te benoemen dat verreweg de meest onderzoeken gedaan zijn naar de toepassing van hoogfrequente rTMS links.
Er is geen onderzoek gevonden waarin de verschillen in effectiviteit tussen eerste episode en recidive depressie zijn onderzocht. Ook is er geen directe vergelijking gedaan tussen patiënten met een psychotische depressie en een niet-psychotische depressie. Hierbij moet aangetekend worden dat veel rTMS studies patiënten met een psychotische depressie hebben uitgesloten van deelname, vanwege een vroege studie die aanwijzingen vond dat psychotische depressies mogelijk minder goed reageren op rTMS behandeling (Avery e.a 2008). In vergelijkende studies is duidelijk naar voren gekomen dat rTMS minder effectief is dan ECT (Ren et al.,, 2014), waarbij er aanwijzingen zijn dat dit verschil gebaseerd is op superieure effectiviteit van ECT bij psychotische depressies en juist een gebrek aan effectiviteit van rTMS voor dit type depressie (Berlim et al., 2013).
Er zijn weinig gegevens bekend over de effectiviteit van rTMS in patiënten met een depressie waarbij nog geen eerdere behandelingen zijn geprobeerd (4 studies), zodat hierover geen conclusies getrokken kunnen worden. Wel zijn er aanwijzingen dat een erg hoge mate van therapieresistentie en non-respons op ECT een voorspeller zijn voor non-respons voor rTMS, waardoor rTMS met name overwogen dient te worden in het behandeltraject voor ECT (Arns et al., 2019). Ten slotte is in de meeste rTMS studies, rTMS toegevoegd aan behandeling met medicatie. Desondanks zijn er geen aanwijzingen dat de effectiviteit van rTMS als augmentatie verschilt van rTMS ingezet als monotherapie.
Ouderen
De geïncludeerde systematische reviews waren gericht op volwassenen. Na de einddatum van de literatuursearches werden drie (dus zeer recente) reviews gepubliceerd die i.v.m. de reeds uitgevoerde systematische literatuursearch niet konden worden meegenomen in bovenstaande grading systematiek (wetenschappelijk bewijs). Vanwege de relevantie bespreken we ze kort. Cappon et al. (2021) verrichtten een systematische review waarin 7 RCT’s (n=260) bij ouderen vanaf 50 jaar werden geïncludeerd. Deze zijn allen ook geïncludeerd in de volgende review. Valiengo et al. (2021) vonden 17 RCTs bij ouderen boven de 50 jaar (n=633) met een depressieve stoornis, waarvan 14 in een meta-analyse werden meegenomen. De gemiddelde leeftijd was 60 jaar (SD=5). Actieve rTMS was significant beter dan sham rTMS wat betreft reductie van ernst van de depressie (SMD 0.36; 95% CI 0.13-0.60), respons rate (OR 3.26; 95% CI 2.11-5.04) en remissie (OR 4.63; 95% CI 2.24-9.55). Er was geen verschil in accepteerbaarheid (drop-out rates) tussen rTMS en sham-rTMS (OR 1.06; 95% CI 0.25-4.52). In een meta-regressieanalyse bleek hogere leeftijd geassocieerd met meer verbetering (p=0.02). Het leeftijdseffect bleek niet meer significant na correctie voor confounders. De geïncludeerde studies waren van een matige tot hoge kwaliteit en aanwijzingen voor een publicatiebias ontbraken. Tenslotte vonden Overvliet et al. (2021) in een systematische review naar bijwerkingen van rTMS bij ouderen met een depressie dat deze slechts bij 12.4% van alle ouderen voorkwamen. Hoofdpijn was de meest voorkomende bijwerking (6.9%).
Kinderen en adolescenten
Voor de effectiviteit van met rTMS voor depressie bij adolescenten is nog onvoldoende bewijs. Een recente meta-analyse en systematische review liet zien dat er slechts twee RCT’s zijn uitgevoerd bij deze populatie, waarbij bij een van de twee geen effect werd gevonden. Er zijn meer RCT’s voor deze populatie nodig (Sigrist et al., 2022).
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
Behandeling met rTMS is weliswaar tijdsintensief, maar kent in de regel weinig bijwerkingen. Met aandacht voor de veiligheidsoverwegingen die geformuleerd zijn in de veiligheidsrichtlijnen voor rTMS (Rossi et al., 2021) zijn complicaties (epileptisch insulten) zeldzaam geworden (0.003%) en de meeste bijwerkingen (voornamelijk pijn in de schedelhuid tijdens stimulatie en hoofdpijn) zijn redelijk goed te tolereren en te behandelen met pijnstillers. De richtlijnen schrijven voor dat rTMS niet wordt uitgevoerd bij patiënten met epilepsie in de voorgeschiedenis, metalen voorwerpen in het hoofd of een cochleair implantaat (relatieve contra-indicaties).
Patiënten- en naastbetrokkenenperspectief
Vanuit het perspectief van de patiënt en zijn naasten is de vraag die beantwoord moet worden; welke behandeling werkt het best bij deze patiënt op dit moment. De conclusies en aanbevelingen uit dit hoofdstuk dienen daartoe vertaald te worden naar de persoonlijke situatie. Belangrijke overwegingen hierbij zijn de verschillen in werkzaamheid en (kans op) bijwerkingen tussen de diverse vormen van TMS onderling en ten opzichte van andere behandelingen. Daarnaast zijn de volgende uitkomsten voor de patiënt van belang: verbetering van kwaliteit van leven, persoonlijk herstel in de vorm van het (her)vinden van zinvolle dagbesteding en opbouwen en herstellen van sociale contacten en relaties met naasten. In het gesprek tussen behandelaar en patiënt kan men hierover tot een gezamenlijke beslissing komen. In dit proces van Shared Decision Making wordt ook aangeraden de naasten mee te nemen. Zij spelen een belangrijke rol in het herstelproces en kunnen de patiënt ondersteunen bij de keuze van de behandeling.
Professioneel perspectief
Wanneer rTMS behandeling wordt aangeboden met voldoende adequate sessies (tussen de 20 en 30) gedurende ten minste 4 weken of langer worden met hoogfrequente rTMS links en laagfrequente rTMS rechts respons percentages behaald tussen de 40 en 50% en remissie percentages tussen de 25 en 35% (gebaseerd op RCT’s). In naturalistische studies worden nog iets hogere percentages bereikt (Carpenter et al., 2012, Fitzgerald et al., 2016) en bleek de combinatie met psychotherapie te leiden tot een remissiepercentage van 55% (Donse et al., 2018).
RTMS-behandeling dient geïndiceerd en uitgevoerd te worden door goed opgeleide professionals die goed op de hoogte zijn van effectiviteit, bijwerkingen en de technische aspecten in de uitvoering van rTMS. Het verdient aanbeveling het beloop van de behandeling te monitoren met adequate meetinstrumenten zoals de HDRS, MADRS of soortgelijke instrumenten.
Duurzaamheid van effect
De lange termijneffecten van rTMS zijn minder goed onderzocht. Er zijn aanwijzingen dat na succesvolle rTMS de kans op terugval zonder onderhoudsbehandeling aanzienlijk is. Er zijn verschillende schema’s voor onderhoudsbehandeling met rTMS ontwikkeld, die effectief in het voorkomen terugval, maar waarbij er nog geen duidelijke voorkeur is voor een bepaald onderhoudsprotocol (Richieri et al., 2013).
Beperkt bewijs
De wetenschappelijke kennis over behandelopties bij persisterende depressie en therapieresistentie is nog maar zeer beperkt. Voor de plaatsbepaling van ECT geeft de richtlijn ECT aan dat met verschillende factoren rekening gehouden dient te worden. Onder andere dat bij gebleken medicatieresistentie en effectiviteit van ECT, ECT bij een volgende depressieve episode direct geïndiceerd kan worden. Ook kan uitstel van ECT de effectiviteit nadelig beïnvloeden omdat er aanwijzingen zijn dat bij een langere duur van de depressieve episode de effectiviteit van ECT afneemt. Nieuwe behandelmethoden zoals NVS en DBS moeten zich nog bewijzen en zijn om die reden momenteel niet aanbevolen.
Middelenbeslag
rTMS wordt in Nederland sinds 2017 vergoed voor patiënten met een depressieve stoornis, waarbij twee eerdere behandelingen niet effectief zijn gebleken (psychotherapie en/of farmacotherapie). Diverse internationale studies hebben aangetoond dat rTMS kosteneffectief is voor behandeling van patiënten met een depressie die niet reageerden op antidepressiva (Fitzgerald et al., 2022).
Organisatie van zorg
rTMS behandeling voor depressie wordt aangeboden in de meeste universitaire centra in Nederland en in grotere GGZ centra en gespecialiseerde psychologenpraktijken. Certificering voor de uitvoering van rTMS behandeling verloop via de stichting hersenstimulatie.
Onderbouwing
Achtergrond
Inleiding
Repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) is het door middel van magnetische stimulatie behandelen van depressieve patiënten in 20 tot 30 sessies.
Om de vragen tav effectiviteit van rTMS goed te kunnen beantwoorden, dienen een aantal aspecten van rTMS in ogenschouw genomen te worden. Er zijn veel verschillende vormen van rTMS te onderscheiden. Er is variatie in de plaats van stimulatie (bijv. linker of rechter dorsolaterale prefrontale cortex (DLPFC)), de frequentie waarmee wordt gestimuleerd (hoogfrequent of laagfrequent), de intensiteit waarmee gestimuleerd wordt t.o.v. de motorische drempel (de zogenaamde “motor treshold”), het aantal pulsen dat wordt gegeven tijdens een sessie, het totaal aantal sessies (en daarmee ook het totaal aantal pulsen) en de tijdsduur van de totale behandeling. Verder is er variatie in de methode, waarmee de plaats van stimulatie “target” wordt gelokaliseerd (bijv. d.m.v. de ‘5 cm’ regel, EEG-coördinaten, Beam F3-methode, neuronavigatie met MRI beelden), waarbij in ieder geval de 5-cm regel inmiddels als te onnauwkeurig wordt beschouwd. Deze aspecten zijn relevant voor de interpretatie van onderzoek naar effectiviteit en aanvaardbaarheid van rTMS.
Andere vormen van neuromodulatie zijn ElectroConvulsie Therapie (ECT) en Nervus Vagus Stimulatie (NVS).
Voor ECT wordt verwezen naar de richtlijn ECT. Daarin wordt geconcludeerd dat het aannemelijk is dat patiënten met therapieresistente depressie baat kunnen hebben bij ECT en wordt ECT aanbevolen voor deze indicatie.
Nervus vagus stimulatie (NVS) is een vorm van neurostimulatie die wordt toegepast bij therapieresistente depressies.
Repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) is een vorm van niet-invasieve neurostimulatie die sinds 2008 in toenemende mate wordt toegepast bij depressie, met ook veelbelovende effecten bij depressies die niet op de eerste-stap behandelingen hebben gereageerd. Het therapeutische effect van rTMS wordt bereikt door magnetische pulsen af te geven via een spoel die tegen de bovenzijde van het hoofd is geplaatst. Het magnetische veld veroorzaakt een elektrische stroom in de onderliggende cortex die de neuronale activiteit moduleert.
In de afgelopen decennia is duidelijk geworden dat zowel hoogfrequente stimulatie van de linker DLPFC (HF-L) als laagfrequente stimulatie van de rechter DLPFC (LF-R) effectieve vormen van rTMS zijn voor de behandeling van depressie (Berlim et al., 2014; Schutter, 2009; Mutz et al., 2019; Berlim et al., 2013; Schutter 2010; Dalhuisen et al., 2022). Wanneer beide vormen gecombineerd worden tijdens de sessies spreken we van bilaterale behandeling (BL). Normaal gesproken worden 20 tot 30 behandelsessies (van elk 20 tot 30 minuten) uitgespreid over een behandelperiode van 4 tot 8 weken. Variaties op deze vormen zijn “accelerated” TMS (aTMS), waarbij meerdere TMS sessies per dag worden gegeven (intensievere behandeling in kortere behandelperiode), en “priming” TMS (pTMS), waarbij een korte hoogfrequente stimulatie van de rechter DLPFC voorafgaat aan laagfrequentie stimulatie van de rechter DLPFC.
Daarnaast zijn er nieuwere vormen van rTMS ontwikkeld. Alhoewel er over de daadwerkelijke diepte van stimulatie veel discussie bestaat, gebruikt deep TMS (dTMS) een zogenaamde diepe of H-vormige coil die dieper kan stimuleren (dieper gelegen cortex of subcorticale structuren). Thetaburst stimulation (TBS) is een versneld protocol met sterkere neuroplastische effecten dan klassieke TMS, waardoor slechts enkele minuten gestimuleerd hoeft te worden. Er zijn wederom 2 varianten te onderscheiden, intermittent TBS (iTBS) en continuous TBS (cTBS), te vergelijken met hoogfrequente (HF) en laagfrequente (LF) rTMS, die ook gecombineerd kunnen worden toegepast (bilaterale TBS). Ten slotte wordt bij low-field synchronised TMS (sTMS) geprobeerd de stimulatie te synchroniseren met de alpha-frequentie van de hersenactiviteit van de betreffende persoon.
Tenslotte is het belangrijk om bij beoordeling van de effectiviteit in ogenschouw te nemen dat de meeste onderzoeken naar de effectiviteit van rTMS zijn gedaan bij depressieve patiënten die eerder niet hebben gereageerd op een aantal behandelstappen (meestal 2) en dus in meer of minder mate therapieresistent zijn. In het algemeen is de effectiviteit van behandelingen van depressie lager bij een hogere mate van therapieresistentie. Daarnaast wordt rTMS zowel als monotherapie, als add-on behandeling bij een al eerder ingezette bestaande behandeling (farmacotherapie of psychotherapie) en als combinatiebehandeling ingezet (tegelijkertijd starten met farmacotherapie of psychotherapie). In het verlengde hiervan is het niet alleen belangrijk om de effectiviteit van rTMS te onderzoeken, maar ook de plaats van rTMS in het behandelalgoritme voor depressie, dat wilzeggen de positionering ten opzichte van andere behandelingen. Transcranial direct current stimulation (tDCS) en magnetic seizure therapy (MST) worden in dit hoofdstuk niet behandeld omdat deze vormen van neuromodulatie alleen nog in experimenteel verband worden toegepast en de weg naar klinische praktijk nog niet hebben gevonden en ook diepe hersenstimulatie (DHS) valt buiten de scope van dit hoofdstuk.
Huidige praktijk
De behandeling van rTMS wordt in Nederland sinds 2017 vergoed voor mensen met een depressieve stoornis, waarbij ten minste twee eerdere behandelingen (farmacotherapie of psychotherapie) onvoldoende effect hebben gehad, en wordt sindsdien op steeds grotere schaal toegepast. In de vorige versie van de richtlijn ontbraken adviezen voor de toepassing van rTMS in de praktijk. In de recentere zorgstandaard werd wel al aangegeven dat rTMS kan worden overwogen bij volwassenen met een therapieresistente depressie na uitblijven van verbetering met andere behandelvormen.
Conclusies
|
Response, afname van symptomen en remissie bij rTMS |
|
|
⊕⊕⊕◯ |
Bilaterale TMS en hoog frequent rTMS links resulteren waarschijnlijk in een toename van zowel de kans op een response als het optreden van een remissie bij mensen met een (therapieresistente) depressie. (Li et al., 2021; Mutz et al., 2019) |
|
⊕⊕◯◯ |
Bilaterale TMS, priming TMS, laag frequent rTMS rechts en deep TMS lijken de kans op een remissie te vergroten bij mensen met een (therapieresistente) depressie. (Li et al., 2021; Mutz et al., 2019) |
|
⊕⊕◯◯ |
Hoog frequent rTMS links lijkt de kans op response te vergroten bij mensen met een (therapieresistente) depressie. (Mutz et al., 2019) |
|
⊕◯◯◯ |
Hoog frequent rTMS links, priming TMS, laag frequent rTMS rechts en deep TMS lijken de kans op remissie te vergroten bij mensen met een (therapieresistente) depressie, maar we zijn onzeker over het wetenschappelijk bewijs. (Li et al., 2021; Mutz et al., 2019) |
|
⊕⊕◯◯ |
Laag frequent rTMS rechts en priming TMS lijken de kans op een response te verhogen bij mensen met een (therapieresistente) depressie. (Li et al., 2021; Mutz et al., 2019) |
|
⊕⊕◯◯ |
Deep TMS en synchronized TMS lijken de kans op het optreden van een response niet of nauwelijks te verhogen bij mensen met een (therapieresistente) depressie. (Mutz et al., 2019) |
|
⊕◯◯◯ |
Laag frequent rTMS links, hoog frequent rTMS rechts en accelerated TMS lijken niet of nauwelijks de kans op het optreden van een response te verhogen bij mensen met een (therapieresistente) depressie. Het wetenschappelijk bewijs is zeer onzeker. (Mutz et al., 2019) |
|
⊕◯◯◯ |
Laag frequent rTMS links, synchronized TMS en accelerated TMS lijken niet of nauwelijks de kans op het optreden van een remissie te verhogen bij mensen met een (therapieresistente) depressie. Het wetenschappelijk bewijs is zeer onzeker. (Mutz et al., 2019) |
|
Response, afname van symptomen en remissie bij Theta Burst Stimulatie |
|
|
⊕⊕◯◯ |
Intermittent TBS lijken de kans op een response te verhogen bij mensen met een (therapieresistente) depressie. (Mutz et al., 2019) |
|
⊕◯◯◯ |
Continue TBS en intermittent TBS lijken de kans op response niet of nauwelijks te vergroten bij mensen met een (therapieresistente) depressie, maar het wetenschappelijk bewijs is zeer onzeker. (Li et al., 2021; Mutz et al., 2019) |
|
⊕◯◯◯ |
Bilaterale TBS lijkt de kans op response te vergroten bij mensen met een (therapieresistente) depressie, maar het wetenschappelijk bewijs is zeer onzeker. (Li et al., 2021; Mutz et al., 2019) |
|
⊕◯◯◯ |
Continue TBS en bilaterale TBS lijken de kans op het optreden van een remissie niet of nauwelijks te verhogen bij mensen met een (therapieresistente) depressie. Het wetenschappelijk bewijs is zeer onzeker. (Mutz et al., 2019) |
|
ECT en NVS |
|
|
Niveau 2 |
Het is aannemelijk dat Electroconvulsietherapie (ECT) werkzaam is bij therapieresistente depressie
A2 Richtlijn ECT (Broek et al., 2010) |
|
Niveau 2 |
Er is nog geen bewijs dat nervus vagus stimulatie (NVS) effectief is bij therapieresistente depressie.
A2 Rush et al., 2005a |
Samenvatting literatuur
Mutz (2019)
Door middel van een netwerkmeta-analyse hebben Mutz en collega’s (2019) onderzoek gedaan naar de werkzaamheid van rTMS en andere neuromodulatie/stimulatie technieken (tDCS en ECT) voor behandeling van depressie bij volwassenen. In de netwerkmeta-analyse werden verschillende type TMS interventies versus SHAM alsmede actieve controle meegenomen, een overzicht hiervan en het aantal RCT’s is te vinden in tabel 21.1.
Tabel 21.1 Overzicht van aantal geïncludeerde TMS RCTs, type TMS interventie en controle condities.
|
TMS interventie vs. SHAM |
#vergelijkingen |
TMS interventie vs. actieve controle |
#vergelijkingen |
|
accelerated TMS (aTMS) |
1 |
HFL rTMS vs. LFR rTMS |
7 |
|
bilateral rTMS (BL rTMS) |
10 |
BL rTMS vs. HFL rTMS |
4 |
|
bilateral TBS (BlTBS) |
2 |
Priming TMS (pTMS) vs. LFR rTMS |
1 |
|
continuous TBS (cTBS) |
2 |
pTMS vs. BL rTMS |
1 |
|
deep TMS (dTMS) |
2 |
aTMS vs. HFL rTMS |
1 |
|
high frequency left rTMS (HFL rTMS) |
36 |
iTBS vs. HFL |
1 |
|
high frequency right rTMS (HFR rTMS) |
1 |
HFL rTMS vs. HRUL ECT |
1 |
|
intermittent TBS (iTBS) |
3 |
HFL rTMS vs. LMRUL ECT |
1 |
|
low frequency left rTMS (LFL rTMS) |
1 |
HFL rTMS vs. BT ECT |
2 |
|
low frequency right rTMS (LFR rTMS) |
7 |
HFL rTMS vs. LFL rTMS |
3 |
|
Synchronised TMS (sTMS) |
1 |
LFL rTMS vs. LFR rTMS |
1 |
|
|
HFL rTMS vs. HFR rTMS |
1 |
|
|
cTBS vs. iTBS |
1 |
||
|
cTBS vs. blTBS |
1 |
||
|
iTBS vs. blTBS |
1 |
||
|
BL rTMS vs. blTBS |
1 |
||
|
Totaal aantal vergelijkingen |
66 |
|
28 |
In totaal zijn 113 studies (262 behandelarmen, n = 6750, gemiddelde leeftijd = 47,9 jaar, 59% vrouwen) geïncludeerd in deze netwerkmeta-analyse. Dit waren studies die zowel TMS alsmede tDCS, ECT en MST interventies onderzochten.
Alle deelnemers waren ≥18 jaar en hadden een diagnose van een depressieve stoornis of bipolaire stoornis volgens de Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM; derde, [herziene] vierde, of vijfde editie) of de International Classification of Diseases (negende en tiende herzieningen).
Alhoewel geen sprake hoeft te zijn van een therapieresistente depressieve stoornis, hebben de meeste trials (81%) alleen patiënten met een therapieresistente depressieve patiënten geïncludeerd (een minimum van twee mislukte antidepressieve behandelingen), 13% van de studies heeft zowel therapieresistente als niet-therapieresistente patiënten geïncludeerd (gemengd) en 6% van de trials includeerde alleen niet-therapieresistente patiënten (4 rTMS studies: 2 LF-R, 1 x HFL, 1x sTMS). Negenenvijftig procent van de studies excludeerde patiënten met een psychotische depressie en in 63% van de studies werd rTMS als augmentatie geboden bij een bestaande farmatherapeutische behandeling.
De primaire uitkomst was respons (in de meeste trials gedefinieerd als ≥50% afname in depressiesymptomen aan het einde van de primaire behandeling) en de secundaire uitkomst was remissie (e.g., Hamilton Depression Rating Scale score ≤7 aan het einde van de primaire behandeling). Depressiesymptomen zijn gemeten met de Hamilton Depression Rating Scale of Montgomery Asberg Depression Rating Scale. TMS stimulatie vond plaats in de dorsolaterale prefrontale cortex.
Optreden van respons
Wanneer er naar het effect op respons van de verschillende type TMS interventies in vergelijking met SHAM wordt gekeken blijken priming TMS, hoogfrequente rTMS links, laagfrequente rTMS rechts, bilaterale rTMS, intermittent TBS links en bilaterale TBS een verhoogde kans op respons te laten zien. In Tabel 21.2 zijn er per type interventie de odds ratios en de Grade score weergegeven.
Tabel 21.2 Odds ratios, 95% betrouwbaarheidsintervallen en GRADE score voor het effect van verschillende vormen van TMS in vergelijking met SHAM op het optreden van een respons.
|
Interventie* |
Odds ratio |
95% BI |
GRADE Score |
|
cTBS |
1.03 |
0.29; 3.60 |
⊕◯◯◯a,b,c,d |
|
LFL rTMS |
1.11 |
0.21; 5.87 |
⊕◯◯◯a,b,c,d |
|
HFR rTMS |
1.68 |
0.36; 7.77 |
⊕◯◯◯ a,b,c,d |
|
dTMS |
1.87 |
0.78; 4.49 |
⊕⊕◯◯ b,c,e |
|
aTMS |
2.03 |
0.64; 6.48 |
⊕◯◯◯ a,b,c,d |
|
sTMS |
2.09 |
0.76; 5.77 |
⊕⊕◯◯ b,c,e |
|
HFL rTMS |
3.17 |
2.29; 4.37 |
⊕⊕◯◯ a,b,c |
|
iTBS |
3.20 |
1.45; 7.08 |
⊕⊕◯◯ b,c,f |
|
LFR rTMS |
3.65 |
2.13; 6.24 |
⊕⊕◯◯ a,b,c |
|
blTBS |
4.44 |
1.47; 13.41 |
⊕◯◯◯ a,b,c,f,g |
|
BL rTMS |
4.92 |
2.93; 8.25 |
⊕⊕⊕◯ b,c |
|
pTMS |
6.02 |
2.21; 16.38 |
⊕⊕◯◯ b,c,g |
* Afkortingen: cTBS = continuous theta burst stimulation; LFL rTMS = low frequency left repetitive transcranial magnetic stimulation; HFR rTMS = high frequency right repetitive transcranial magnetic stimulation; dTMS = deep transcranial magnetic stimulation; aTMS = accelerated transcranial magnetic stimulation; sTMS = synchronised transcranial magnetic stimulation; HFL rTMS = high frequency left transcranial magnetic stimulation; iTBS = intermittent theta burst stimulation; LFR rTMS = low frequency right repetitive transcranial magnetic stimulation; blTBS = bilateral theta burst stimulation; BL rTMS = bilateral repetitive transcranial magnetic stimulation; pTMS = priming transcranial magnetic stimulation.
a. Risk of bias: onduidelijk/hoog: 1 punt downgrade.
b. Er was geen sprake van global inconsistency.
c. Auteurs rapporteren dat er waarschijnlijk aan de assumptie van transitivity wordt voldaan, niet genoeg informatie om dit te kunnen beoordelen, 1 punt downgrade.
d. Imprecision: major concerns: 95% BI overschrijd het gebied van tegengesteld effect , 2 punten downgrade.
e. Imprecision: minor concerns: 95% BI valt in gebied van geen verschil, 1 punt downgrade.
f. Inconsistency: minor concerns 95% predictie interval valt in het gebied van geen verschil, 1 punt downgrade.
g. Imprecision: breed 95% BI waardoor effect schatting onzeker is, 1 punt downgrade.
Optreden van remissie
Wanneer er naar het effect op het optreden van een remissie bij de verschillende type TMS interventies in vergelijking met SHAM wordt gekeken blijkt dat voornamelijk hoog frequente rTMS links, intermittent TBS, bilaterale rTMS, priming TMS en laagfrequente rTMS rechts, een verhoogde kans op remissie te laten zien. In Tabel 21.3 zijn er per type interventie de odds ratios en de Grade score weergegeven.
Tabel 21.3 Odds ratios, 95% betrouwbaarheidsintervallen en GRADE score voor het effect van verschillende vormen van TMS in vergelijking met SHAM op het optreden van een remissie.
|
Interventie* |
Odds ratio |
95% BI |
GRADE Score |
|
cTBS |
0.51 |
0.06; 4.24 |
⊕◯◯◯ a,b,c,d |
|
LFL rTMS |
1.02 |
0.17; 6.02 |
⊕◯◯◯ a,b,c,d |
|
sTMS |
1.59 |
0.52; 4.81 |
⊕◯◯◯ b,c,d |
|
aTMS |
1.65 |
0.46; 5.98 |
⊕◯◯◯ a,b,c,d |
|
dTMS |
2.21 |
0.95; 5.18 |
⊕⊕◯◯ b,c,e |
|
HFL rTMS |
2.67 |
1.79; 4.00 |
⊕◯◯◯ a,b,c,f |
|
blTBS |
2.77 |
0.47; 16.35 |
⊕◯◯◯a,b,c,d,g |
|
iTBS |
3.30 |
1.38; 7.90 |
⊕⊕◯◯ b,c,f |
|
BL rTMS |
4.38 |
2.21; 8.68 |
⊕⊕⊕◯ b,c |
|
pTMS |
4.55 |
1.39; 14.91 |
⊕◯◯◯b,c,f,g |
|
LFR rTMS |
5.21 |
2.64; 10.29 |
⊕⊕◯◯ a,b,c |
* Afkortingen: cTBS = continuous theta burst stimulation; LFL rTMS = low frequency left repetitive transcranial magnetic stimulation; sTMS = synchronised transcranial magnetic stimulation; aTMS = accelerated transcranial magnetic stimulation; dTMS = deep transcranial magnetic stimulation; HFL rTMS = high frequency left repetitive transcranial magnetic stimulation; blTBS = bilateral theta burst stimulation; iTBS = intermittent theta burst stimulation; BL rTMS = bilateral repetitive transcranial magnetic stimulation; pTMS = priming transcranial magnetic stimulation; LFR rTMS = low frequency right repetitive magnetic stimulation.
a. Risk of bias: onduidelijk/hoog: 1 punt downgrade.
b. Er was geen sprake van global inconsistency.
c. Auteurs rapporteren niet genoeg informatie om transitivity te kunnen beoordelen, 1 punt downgrade.
d. Imprecision: major concerns: 95% BI overschrijd het gebied van tegengesteld effect , 2 punten downgrade.
e. Imprecision: minor concerns: 95% BI valt in gebied van geen verschil, 1 punt downgrade.
f. Inconsistency: minor concerns 95% predictie interval valt in het gebied van geen verschil, 1 punt downgrade.
g. Imprecision: breed 95% BI waardoor effect schatting onzeker is, 1 punt downgrade.
Li (2021)
Li en collega’s (2021) hebben door middel van een netwerkmeta-analyse onderzoek gedaan naar de werkzaamheid van TMS voor behandeling van behandelresistente depressie (i.e., onsuccesvolle reactie op tenminste twee eerder gekregen antidepressiva met adequate dosis en duur). In de netwerkmeta-analyse werden naast verschillende soorten TMS-interventies ook ECT, diepe hersenstimulatie (DBS), magnetic seizure therapie (MST), vagus nerve stimulatie (VNS) en tCDS meegenomen. De verschillende interventietechnieken werden vergeleken met SHAM of een actieve controle conditie. In de onderstaande tabel wordt een overzicht weergegeven met daarin de verschillende vergelijkingen en het aantal vergelijkingen meegenomen in de netwerkmeta-analyse.
Tabel 21.4 Overzicht van aantal geïncludeerde TMS vergelijkingen, type interventie en controle condities.
|
TMS interventie vs. SHAM |
#vergelijkingen |
TMS interventie vs. actieve controle |
#vergelijkingen |
|
bilateral rTMS (BL rTMS) |
4 |
accelerated TMS (aTMS) vs. HFL rTMS |
1 |
|
Diepe hersenstimulatie (Deep brain stimulation, DBS) |
3 |
BF ECT vs. LMRUL ECT |
1 |
|
deep TMS (dTMS) |
1 |
BL rTMS vs. HFL rTMS |
3 |
|
high frequency left rTMS (HFL rTMS) |
9 |
BL rTMS vs. bilateral LF rTMS |
1 |
|
low frequency right rTMS (LFR rTMS) |
1 |
BL rTMS vs. pTMS |
1 |
|
Sub high frequency left rTMS (HFL rTMS) |
4 |
BL rTMS vs. LFR rTMS |
1 |
|
tDCS |
1 |
cTBS vs. iTBS |
1 |
|
VNS |
1 |
HFL rTMS vs. BT ECT |
1 |
|
|
HFL rTMS vs. LFR rTMS |
1 |
|
|
HFL rTMS vs. LFL rTMS |
2 |
||
|
HFL rTMS vs. HRUL ECT |
1 |
||
|
HFL rTMS vs. HFR rTMS |
1 |
||
|
HFL rTMS vs. sub-HFL rTMS |
2 |
||
|
HRUL ECT vs. BT ECT |
2 |
||
|
MST vs. HRUL ECT |
3 |
||
|
HFL rTMS vs. high dose HFL rTMS |
1 |
||
|
Sub HFL rTMS vs. LFR rTMS |
1 |
||
|
Sub HFL rTMS vs. sub LFR rTMS |
1 |
||
|
Totaal aantal vergelijkingen |
24 |
|
26 |
In totaal zijn 49 RCT-studies (108 behandelarmen, n = 2941, gemiddelde leeftijdsrange: 26.9 – 75.2 jaar, verhouding vrouw/man: 1.53:1) meegenomen, waaraan mensen met behandelresistente depressie hebben deelgenomen. De twee belangrijkste uitkomstmaten waren respons (> 50% afname in HDRS of MADRS-score van baseline tot eindpunt) en remissie (een HDRS score van niet meer dan 7 of een MADRS-score van niet meer dan 10).
Optreden van respons
Wanneer naar het effect op respons van de verschillende type TMS-interventies versus SHAM wordt gekeken, blijken bilaterale rTMS, hoogfrequente rTMS links, laagfrequente rTMS rechts, priming TMS en bilaterale TBS een verhoogde kans op het optreden van een respons te laten zien. Zie Tabel 21.5 voor een overzicht van de resultaten met betrekking tot het optreden van een respons.
Tabel 21.5 Risk ratio’s, 95% betrouwbaarheidsintervallen en GRADE scores voor het effect van verschillende vormen van TMS in vergelijking met SHAM op het optreden van een respons.
|
Interventie |
Risk ratio |
95% BI |
GRADE score |
|
BL rTMS |
3.08 |
1.78; 5.31 |
⊕⊕⊕◯ b,c |
|
HFL rTMS |
2.18 |
1.52; 3.13 |
⊕⊕⊕◯ b,c |
|
LFR rTMS |
2.62 |
1.56; 4.39 |
⊕⊕◯◯ a,b,c |
|
aTMS |
1.51 |
0.55; 4.12 |
⊕◯◯◯ b,c,d |
|
pTMS |
2.97 |
1.20; 7.39 |
⊕⊕◯◯ b,c,e |
|
dTMS |
2.00 |
0.70; 5.75 |
⊕◯◯◯ b,c,d |
|
Kan niet.cTBS |
1.50 |
0.25; 8.85 |
⊕◯◯◯ b,c,d |
|
iTBS |
3.00 |
0.62; 14.63 |
⊕◯◯◯ b,c,d,f |
|
blTBS |
5.00 |
1.11; 22.44 |
⊕◯◯◯ b,c,e,f |
* Afkortingen: BL rTMS = bilateral repetitive transcranial magnetic stimulation; HFL rTMS = high frequency left repetitive transcranial magnetic stimulation; LFR rTMS = low frequency left repetitive transcranial magnetic stimulation; aTMS = accelerated transcranial magnetic stimulation; pTMS = priming transcranial magnetic stimulation; dTMS = deep transcranial magnetic stimulation; cTBS = continuous theta burst stimulation; iTBS = intermittant theta burst stimulation; blTBS = bilateral theta burst stimulation.
a. Risk of bias: onduidelijk/hoog: 1 punt downgrade.
b. Er was geen sprake van global inconsistency.
c. Auteurs rapporteren niet genoeg informatie om transitivity te kunnen beoordelen, 1 punt downgrade.
d. Imprecision: major concerns: 95% BI overschrijd het gebied van tegengesteld effect , 2 punten downgrade.
e. Imprecision: minor concerns: 95% BI valt in gebied van geen verschil, 1 punt downgrade.
f. Imprecision: breed 95% BI waardoor effect schatting onzeker is, 1 punt downgrade.
Optreden van remissie
Wanneer naar het effect op remissie van de verschillende TMS-interventies versus SHAM wordt gekeken, blijken – in lijn met de kans op respons – bilaterale rTMS, hoogfrequente rTMS links, laagfrequente rTMS rechts en priming TMS een verhoogde kans op het optreden van remissie te laten zien. Zie Tabel 21.6 voor een overzicht van de resultaten met betrekking tot het optreden van remissie.
Tabel 21.6 Risk ratio’s, 95% betrouwbaarheidsintervallen en GRADE scores voor het effect van verschillende vormen van TMS in vergelijking met SHAM op het optreden van remissie.
|
Interventie* |
Risk ratio |
95% BI |
GRADE score |
|
BL rTMS |
6.72 |
2.83; 15.96 |
⊕⊕◯◯ b,c,f |
|
HFL rTMS |
3.10 |
1.59; 6.03 |
⊕⊕⊕◯ b,c |
|
LFR rTMS |
6.86 |
2.82; 16.69 |
⊕◯◯◯ a,b,c,f |
|
aTMS |
2.13 |
0.70; 6.50 |
⊕◯◯◯ b,c,d |
|
pTMS |
6.87 |
2.70; 17.51 |
⊕⊕◯◯ b,c,f |
|
dTMS |
1.75 |
0.58; 5.24 |
⊕◯◯◯ b,c,d |
* Afkortingen: BL rTMS = bilateral repetitive transcranial magnetic stimulation; HFL rTMS = high frequency left repetitive transcranial magnetic stimulation; LFR rTMS = low frequency right repetitive transcranial magnetic stimulation; aTMS = accelerated transcranial magnetic stimulation; pTMS = priming transcranial magnetic stimulation; dTMS = deep transcranial magnetic stimulation.
a. Risk of bias: onduidelijk/hoog: 1 punt downgrade.
b. Er was geen sprake van global inconsistency.
c. Auteurs rapporteren niet genoeg informatie om transitivity te kunnen beoordelen, 1 punt downgrade.
d. Imprecision: major concerns: 95% BI overschrijd het gebied van tegengesteld effect , 2 punten downgrade.
e. Imprecision: minor concerns: 95% BI valt in gebied van geen verschil, 1 punt downgrade.
f. Imprecision: breed 95% BI waardoor effect schatting onzeker is, 1 punt downgrade.
Nervus vagus stimulatie (NVS)
Nervus vagus stimulatie (NVS) is een vorm van neurostimulatie die wordt toegepast bij therapieresistente depressies. Er zijn verschillende gevalsbeschrijvingen en open studies gepubliceerd (zie Daban et al., 2008) maar slechts één RCT met 235 patiënten (bij 25 was sprake van een depressieve episode in het kader van een bipolaire stoornis). In deze studie was er geen significant verschil in effect na de acute fase van 10 weken met een response van 15.2% in de VNS groep en 10% in de 'sham' controle conditie (Rush e.a, 2005a) maar bij een naturalistische folllow-up bij nog 205 patiënten nam het response percentage verder toe tot 27.2 % na 12 maanden (Rush et al., 2005b). Bijwerkingen van NVS zijn o.a. stemveranderingen, hoesten, dyspnoe.
Zoeken en selecteren
Om bovengenoemde uitgangsvragen en sub vragen te beantwoorden is er op 18 juni 2021 een search gedaan naar meta-analyses en systematische reviews (vanaf 2010) in de Medline, Embase, Psycinfo en Cochrane Library databases. Hierbij is er gebruik gemaakt van de PICO weergegeven in tabel 21.7. De volledige search strings en selectieprocedure staan beschreven in het review protocol (zie bijlage 1).
Tabel 21.7 PICO
|
Patients |
|
|
Intervention |
|
|
Control |
|
|
Outcome |
|
Reviewprotocol neuromodulatie C: versie 16062021
|
Topic |
Interventions/ epidemiology |
|
Review question(s) |
Wat is de effectiviteit/aanvaardbaarheid van rTMS bij patiënten met een depressie? |
|
Sub-question(s) |
|
|
Objectives |
|
|
Criteria for considering studies for the review |
|
|
Types of participants |
|
|
Intervention |
|
|
Comparator |
|
|
Critical outcomes |
|
|
Important outcomes |
|
|
Time |
Vanaf 2010 tot heden |
|
Study design |
Systematic reviews/ meta-analyses (van RCT’s), bij voldoende tijd individuele RCT’s |
|
Dosage |
|
|
Databases searched |
Medline, PsycInfo, Embase, Cochrane database |
|
Search strategy |
[termen populatie criteria] AND [RCT, systematic review] |
|
The review strategy |
De informatiespecialist voert de zoek strategie uit. Eén naar systematic reviews+richtlijnen en de ander naar individuele RCTs. Individuele RCTs worden gebruikt bij gebrek aan up-to-date systematische reviews en bij voldoende tijd. De reviewer selecteert de studies in twee fases. Een eerste selectie op titel en abstract. De artikelen die op basis van deze eerste fase als match werden beschouwd, worden in een tweede full-tekst selectie beoordeeld op geschiktheid. |
Referenties
- Arns M, Bervoets C, van Eijndhoven P, Baeken C, van den Heuvel OA, Aleman A, Schutter DJLG, van der Werf Y, van Belkum S, Sommer IE, van Ruth R, Haarman B, Spijker J, Sack AT. Consensusverklaring voor de toepassing van rTMS bij depressie in Nederland en België [Consensus statement on the application of rTMS in depression in the Netherlands and Belgium]. Tijdschr Psychiatr. 2019;61(6):411-420. Dutch. PMID: 31243751.
- Avery DH, Isenberg KE, Sampson SM, Janicak PG, Lisanby SH, Maixner DF, Loo C, Thase ME, Demitrack MA, George MS. Transcranial magnetic stimulation in the acute treatment of major depressive disorder: clinical response in an open-label extension trial. J Clin Psychiatry. 2008 Mar;69(3):441-51. doi: 10.4088/jcp.v69n0315. PMID: 18294022.
- Berlim MT, van den Eynde F, Tovar-Perdomo S, Daskalakis ZJ. Response, remission and drop-out rates following high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treating major depression: a systematic review and meta-analysis of randomized, double-blind and sham-controlled trials. Psychol Med. 2014 Jan;44(2):225-39. doi: 10.1017/S0033291713000512. Epub 2013 Mar 18. PMID: 23507264.
- Berlim MT, Van den Eynde F, Jeff Daskalakis Z. Clinically meaningful efficacy and acceptability of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treating primary major depression: a meta-analysis of randomized, double-blind and sham-controlled trials. Neuropsychopharmacology. 2013 Mar;38(4):543-51. doi: 10.1038/npp.2012.237. Epub 2012 Nov 19. PMID: 23249815; PMCID: PMC3572468.
- Broek van den WW, Birkenhager TK, de Boer D, Burggraaf JP, van Gemert B, Groenland THN, Kho KH, Stek ML, Verwey B, van Vliet IM, van Waarde JA, Wijkstra J (Werkgroep electroconvulsietherapie) Richtlijn electroconvulsietherapie. Tweede, herziene versie, 2010, Utrecht: De Tijdstroom.
- Cappon, D., den Boer, T., Jordan, C., Yu, W., Metzger E. and Pascual-Leone A. Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) for Geriatric Depression. Ageing Research Reviews, (2021). https://doi.org/10.1016/j.arr.2021.101531
- Carpenter, L. L., Janicak, P. G., Aaronson, S. T., Boyadjis, T., Brock, D. G., Cook, I. A., Dunner, D. L., Lanocha, K., Solvason, H. B., & Demitrack, M. A. (2012). Transcranial magnetic stimulation (TMS) for major depression: a multisite, naturalistic, observational study of acute treatment outcomes in clinical practice. Depression and anxiety, 29(7), 587-596. https://doi.org/10.1002/da.21969
- Daban C, Martinez-Aran A, Crus N, Vieta E (2008). Safety and efficacy of vagus nerve stimulation in treatment-resistant depression. a systematic review. J Affect Dis, 110, 1-25.
- Dalhuisen, I., van Bronswijk, S., Bors, J., Smit, F., Spijker, J., Tendolkar, I., Ruhé, H. G., & van Eijndhoven, P. (2022). The Association Between Sample and Treatment Characteristics and the Efficacy of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in Depression: A Meta-analysis and Meta-regression of Sham-controlled Trials. Neuroscience and biobehavioral reviews, https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2022.104848
- Donse L, Padberg F, Sack AT, Rush AJ, Arns M. Simultaneous rTMS and psychotherapy in major depressive disorder: Clinical outcomes and predictors from a large naturalistic study. Brain Stimul. 2018 Mar-Apr;11(2):337-345. doi: 10.1016/j.brs.2017.11.004. Epub 2017 Nov 11. PMID: 29174304.
- Fitzgerald, P. B., Gill, S., Breakspear, M., Kulkarni, J., Chen, L., Pridmore, S., Purushothaman, S., Galletly, C., Clarke, P., Ng, F., Hussain, S., Chamoli, S., Csizmadia, T., Tolan, P., Cocchi, L., Ibrahim Oam, S., Shankar, K., Sarma, S., Lau, M., Loo, C., Hoy, K. E. (2022). Revisiting the effectiveness of repetitive transcranial magnetic stimulation treatment in depression, again. The Australian and New Zealand journal of psychiatry, 56(8), 905-909. https://doi.org/10.1177/00048674211068788
- Fitzgerald, P. B., Hoy, K. E., Anderson, R. J., & Daskalakis, Z. J. (2016). A Study of the Pattern of Response to rTMS Treatment in Depression. Depression and anxiety, 33(8), 746-753. https://doi.org/10.1002/da.22503
- Lefaucheur JP, Aleman A, Baeken C, Benninger DH, Brunelin J, Di Lazzaro V, Filipovi? SR, Grefkes C, Hasan A, Hummel FC, Jääskeläinen SK, Langguth B, Leocani L, Londero A, Nardone R, Nguyen JP, Nyffeler T, Oliveira-Maia AJ, Oliviero A, Padberg F, Palm U, Paulus W, Poulet E, Quartarone A, Rachid F, Rektorová I, Rossi S, Sahlsten H, Schecklmann M, Szekely D, Ziemann U. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014-2018). Clin Neurophysiol. 2020 Feb;131(2):474-528. doi: 10.1016/j.clinph.2019.11.002. Epub 2020 Jan 1. Erratum in: Clin Neurophysiol. 2020 May;131(5):1168-1169. PMID: 31901449.
- Lefaucheur JP, André-Obadia N, Antal A, Ayache SS, Baeken C, Benninger DH, Cantello RM, Cincotta M, de Carvalho M, De Ridder D, Devanne H, Di Lazzaro V, Filipovi? SR, Hummel FC, Jääskeläinen SK, Kimiskidis VK, Koch G, Langguth B, Nyffeler T, Oliviero A, Padberg F, Poulet E, Rossi S, Rossini PM, Rothwell JC, Schönfeldt-Lecuona C, Siebner HR, Slotema CW, Stagg CJ, Valls-Sole J, Ziemann U, Paulus W, Garcia-Larrea L. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clin Neurophysiol. 2014 Nov;125(11):2150-2206. doi: 10.1016/j.clinph.2014.05.021. Epub 2014 Jun 5. PMID: 25034472.
- Li, H., Cui, L., Li, J., Liu, Y., & Chen, Y. (2021). Comparative efficacy and acceptability of neuromodulation procedures in the treatment of treatment-resistant depression: a network meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Affective Disorders, 287, 115-124. https://doi.org/10.1016/j.jad.2021.03.019
- Milev, R. V., Giacobbe, P., Kennedy, S. H., Blumberger, D. M., Daskalakis, Z. J., Downar, J., Modirrousta, M., Patry, S., Vila-Rodriguez, F., Lam, R. W., MacQueen, G. M., Parikh, S. V., Ravindran, A. V., & CANMAT Depression Work Group (2016). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 4. Neurostimulation Treatments. Canadian journal of psychiatry. Revue canadienne de psychiatrie, 61(9), 561575. https://doi.org/10.1177/0706743716660033
- Mutz, J., Vipulananthan, V., Carter, B., Hurlemann, R., Fu, C. H. Y., & Young, A. H. (2019). Comparative efficacy and acceptability of non-surgical brain stimulation for the acute treatment of major depressive episodes in adults: systematic review and network meta-analysis. BMJ, l1079. https://doi.org/10.1136/bmj.l1079
- Overvliet, G.M., Jansen, R.A.C., van Balkom, A.J.L.M., van Campen, D.C., Oudega, M.L., van der Werf, Y.D., van Exel, E., van den Heuvel, O.A. and Dols, A. (2021), Adverse events of repetitive transcranial magnetic stimulation in older adults with depression, a systematic review of the literature. International Journal of Geriatric Psychiatry, 36: 383-392. https://doi.org/10.1002/gps.5440
- Ren J, Li H, Palaniyappan L, Liu H, Wang J, Li C, Rossini PM. Repetitive transcranial magnetic stimulation versus electroconvulsive therapy for major depression: a systematic review and meta-analysis. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2014 Jun 3;51:181-9. doi: 10.1016/j.pnpbp.2014.02.004. Epub 2014 Feb 18. PMID: 24556538.
- Richieri R, Guedj E, Michel P, Loundou A, Auquier P, Lançon C, Boyer L. Maintenance transcranial magnetic stimulation reduces depression relapse: a propensity-adjusted analysis. J Affect Disord. 2013 Oct;151(1):129-35. doi: 10.1016/j.jad.2013.05.062. Epub 2013 Jun 18. PMID: 23790811.
- Rossi S, Antal A, Bestmann S, Bikson M, Brewer C, Brockmöller J, Carpenter LL, Cincotta M, Chen R, Daskalakis JD, Di Lazzaro V, Fox MD, George MS, Gilbert D, Kimiskidis VK, Koch G, Ilmoniemi RJ, Lefaucheur JP, Leocani L, Lisanby SH, Miniussi C, Padberg F, Pascual-Leone A, Paulus W, Peterchev AV, Quartarone A, Rotenberg A, Rothwell J, Rossini PM, Santarnecchi E, Shafi MM, Siebner HR, Ugawa Y, Wassermann EM, Zangen A, Ziemann U, Hallett M; basis of this article began with a Consensus Statement from the IFCN Workshop on "Present, Future of TMS: Safety, Ethical Guidelines", Siena, October 17-20, 2018, updating through April 2020. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: Expert Guidelines. Clin Neurophysiol. 2021 Jan;132(1):269-306. doi: 10.1016/j.clinph.2020.10.003. Epub 2020 Oct 24. PMID: 33243615; PMCID: PMC9094636.
- Rush AJ, Marangell LB , Sackem HA, et al. (2005a). Vagus nerve stimulation (VNS) for treatment resistant depression: a randomized, controlled acute phase trial. Biol Psychiatry 58, 347-354.
- Rush AJ, , Sackem HA, Marangell LB et al. (2005b). Effects of 12 months of vagus nerve stimulation in treatment resistant depression:a naturalistic study. Biol Psychiatry 58, 355-363.
- Schutter DJ. Quantitative review of the efficacy of slow-frequency magnetic brain stimulation in major depressive disorder. Psychol Med. 2010 Nov;40(11):1789-95. Doi: 10.1017/S003329171000005X. Epub 2010 Jan 27. PMID: 20102670.
- Schutter DJ. Antidepressant efficacy of high-frequency transcranial magnetic stimulation over the left dorsolateral prefrontal cortex in double-blind sham-controlled designs: a meta-analysis. Psychol Med. 2009 Jan;39(1):65-75. doi: 10.1017/S0033291708003462. Epub 2008 Apr 30. PMID: 18447962.
- Sigrist, C., Vöckel, J. MacMaster, F.P., Faranak, F., Croarkin, P.E., Galletly, C., Kaess, M. , Bender, S., Koenig, J. (2022). Transcranial magnetic stimulation in the treatment of adolescent depression: a systematic review and meta analysis of aggregated and individual patient data from uncontrolled studies.
- Valiengo, L., Maia,A., Cotovio,G., Gordon, P.C., Brunoni, A.R., Forlenza, O.V., Oliveira-Maia, A.J.. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Major Depressive Disorder in Older Adults: Systematic Review and Meta-analysis. The Journals of Gerontology: Series A, 2021; glab235, https://doi.org/10.1093/gerona/glab235
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-03-2024
Laatst geautoriseerd : 01-03-2024
Geplande herbeoordeling : 01-03-2026
Algemene gegevens
Voor de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (2013) zijn in het kader van de onderhavige richtlijnherziening nieuwe modules ontwikkeld. In deze modules wordt ingegaan op de beantwoording van uitgangsvragen bij actuele knelpunten in de praktijk van de zorg voor depressie. Uitzondering hierop vormen de modules Diagnostiek, Basisinterventies en eerste-stap interventies en Ondersteunende interventies, voor deze module heeft alleen een tekstrevisie plaatsgevonden.
Samenstelling werkgroep
De Multidisciplinaire richtlijn Depressie is ontwikkeld door de Werkgroep Depressie, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De Werkgroep bestond uit: psychiaters, psychologen, verpleegkundig specialisten, een huisarts en ervaringsdeskundigen, welke door de respectievelijke beroepsverenigingen en patiëntenverenigingen werden afgevaardigd. Voorafgaande aan het ontwikkeltraject werden kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaat-leden voor werkgroep deelname. Naast de Werkgroep waren enkele adviseurs betrokken, welke delen hebben meegeschreven en die werden gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op onderdelen van de concepttekst. Deze adviseurs konden tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroep bijeenkomst mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De Werkgroep werd methodologisch, inhoudelijk en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, redacteur/richtlijnontwikkelaar, informatiespecialist, literatuur reviewers, een notulist en projectassistenten. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de Werkgroep, de adviseurs en het ondersteunend technisch team.
Leden Werkgroep
|
|
Naam |
Organisatie |
Beroepsvereniging |
|
1. |
Jan Spijker (voorzitter) |
Pro Persona |
Psychiater, NVvP |
|
2. |
Eric Ruhé (vicevoorzitter) |
Radboud UMC |
Psychiater, NVvP |
|
3. |
Claudi Bockting |
Amsterdam UMC |
Psycholoog, NIP |
|
3. |
Philip van Eijndhoven |
Radboud UMC |
Psychiater, NVvP |
|
4. |
Bart Groeneweg |
Depressievereniging |
Ervaringsdeskundige, MIND |
|
5. |
Rob Kok |
Parnassia |
Psychiater, NVvP |
|
6. |
Miranda Kurver |
NHG |
Huisarts, NHG |
|
7. |
Josephine van der Lande |
GGZ InGeest |
Verpleegkundig specialist, V&VN |
|
8. |
Nicoline Lous |
Depressievereniging |
Ervaringsdeskundige, MIND |
|
9. |
Catrien Reichart |
Curium-LUMC |
Psychiater, NVvP |
|
10. |
Marie-Louise Seelen |
PsyQ |
Verpleegkundig specialist, V&VN |
|
11. |
Marc Verbraak |
Pro Persona |
Psycholoog, NIP |
|
12. |
Christiaan Vinkers |
Amsterdam UMC en GGZ InGeest |
Psychiater, NVvP |
|
13. |
Yvonne Suijkerbuijk |
Amsterdam UMC/NVVG/UWV |
Verzekeringsarts, NVVG |
Adviseurs
|
Hoofdstuk |
Naam |
Organisatie |
Beroep |
|
Psychotherapie / stadiëring en profilering |
Ellen Driessen |
Pro Persona/ Radboud Universiteit |
GZ-psycholoog |
|
Psychotherapie / Jeugd |
Yvonne Stikkelbroek |
GGZ Oost-Brabant / Universiteit Utrecht |
Klinisch psycholoog |
|
Psychotherapie / Ouderen |
Arjan Videler |
GGZ Breburg |
Psychotherapeut, GZ-psycholoog |
|
Neuromodulatie
|
Ysbrand van der Werf |
A’dam UMC |
Neurowetenschapper |
|
Jeugd
|
Daan Creemers |
GGZ Oost-Brabant |
Klinisch psycholoog |
|
Jeugd
|
Fleur Velders |
UMC Utrecht |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Gert-Jan Hendriks |
Pro Persona |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Mardien Oudega |
GGZ InGeest |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Angela Carlier |
Pro Persona |
Psychiater |
|
Ouderen |
Hans Jeuring |
UMCG |
Psychiater
|
|
Vaktherapie
|
Sonja Aalbers |
NHL Stenden |
Muziektherapeut |
|
Vaktherapie
|
Cees Boerhout |
Windesheim / Lentis |
Psychomotorisch therapeut |
|
Arbeidsgerichte zorg
|
Jeroen Roggekamp |
Zelfstandige |
Maatschappelijk werker / systeemtherapeut |
|
Arbeidsgerichte zorg |
Marjolein Bastiaansen |
Radboud UMC |
Bedrijfsarts |
|
Organisatie van de zorg voor depressie |
Bea Tiemens |
ProPersona |
|
Methodologische, inhoudelijke en organisatorische ondersteuning
|
Naam |
Ondersteuning |
|
Nicole van Erp / Piet Post |
Projectleider, Trimbos-instituut |
|
Jolanda Meeuwissen |
Redacteur en richtlijnontwikkelaar, Trimbos-instituut |
|
Egbert Hartstra |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Matthijs Oud |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Elena Vos |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Erika Papazoglou |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Bram Zwanenburg |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Lex Hulsbosch |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Beatrix Vogelaar |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Rikie Deurenberg |
Informatiespecialist, namens Trimbos-instituut |
|
Chris van der Grinten / Jannita Paters |
Notulist, namens Trimbos-instituut |
|
Joyce Huls / Nelleke van Zon / Isa Reijgersberg |
Projectassistent, Trimbos-instituut |
In totaal kwam de Werkgroep Depressie voorafgaand aan de commentaarfase 10 keer bijeen in de periode november 2020 - april 2023. In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten per uitgangsvraag een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria: het reviewprotocol). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze per uitgangsvraag in evidence-tabellen, GRADE-profielen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies (per module beschreven onder “Onderbouwing”). Leden van de Werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (per module beschreven onder “Overwegingen”) en aanbevelingen (per module beschreven onder “Aanbevelingen”). De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren worden verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroep bijeenkomst wordt besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen wordt de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
EBRO-methode voor wetenschappelijke onderbouwing
Deze multidisciplinaire richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Hierbij werd de GRADE-methodiek toegepast. Er zijn ook hoofdstukken overgenomen vanuit de vorige versie van de MDR Depressie (2013). Hierin zijn conclusies gebaseerd op de ‘levels of evidence’.
Levels of evidence
Bij ‘levels of evidence’ krijgt een individuele publicatie een mate van bewijskracht toegekend. Vervolgens wordt er naar alle bewijskracht over een onderwerp gekeken en kort samengevat in een conclusie, met daarbij een niveau van bewijs. Zie hieronder voor de indeling van bewijskracht en de verschillende conclusieniveaus.
Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
|
Voor artikelen betreffende preventie of therapie |
|
|
A1 |
systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn |
|
A2 |
gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie |
|
B |
gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek) |
|
C |
niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
|
Voor artikelen betreffende diagnostiek |
|
|
A1 |
onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests |
|
A2 |
onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie |
|
B |
vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd |
|
C |
niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
|
Niveau van de conclusies |
|
|
1 |
gebaseerd op minimaal 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 |
|
2 |
gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek(en) van niveau C |
|
4 |
gepubliceerde mening van deskundigen of mening van de werkgroepleden |
GRADE-methodiek
Sinds de introductie van de GRADE-methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE-methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1.1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.
Tabel 1.1 GRADE: Factoren voor downgraden en upgraden 1
|
|
We downgraden de zekerheid van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij: |
|
We upgraden de zekerheid van bewijs van observationele studies bij: |
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
1. De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.
Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs ten aanzien van bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘Grade guidelines’, zoals ook te raadplegen in het ‘Grade handbook’ (Guyatt et al., 2013; Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach).
Legenda GRADE
Na vaststelling van het niveau van bewijs wordt dit in de bijbehorende conclusies als volgt verwoord:
|
Zekerheid |
Symbolen |
|
Signaalwoorden |
|
Hoog |
⊕⊕⊕⊕ |
“Het is aangetoond dat…” |
geeft, heeft (een effect), resulteert in |
|
Redelijk |
⊕⊕⊕◯ |
“Het is aannemelijk...” |
waarschijnlijk |
|
Laag |
⊕⊕◯◯ |
“Er zijn aanwijzingen…” |
zou kunnen, lijkt, suggereert |
|
Zeer laag |
⊕◯◯◯ |
“Het is onzeker, maar er zijn aanwijzingen dat…” |
onzeker |
Van bewijs naar aanbevelingen: Overwegingen
Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een instrument of behandeling wordt aanbevolen. In de teksten van de vorige richtlijn-versies werd dit onder “Overige Overwegingen” beschreven.
Mee te wegen factoren om te bepalen of een instrument of behandeling wordt aanbevolen:
|
1. Kwaliteit van bewijs Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
|
3. Patiëntenperspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
4. Professioneel perspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Toelichting:
|
|
5. Middelenbeslag Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling. |
|
6. Organisatie van zorg Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
Formulering van aanbevelingen
Afhankelijk van deze factoren kun je een instrument of behandeling wel of niet aanbevelen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling is dit bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.
Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 1.2):
Tabel 1.2 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen
|
Gradering aanbeveling |
Betekenis |
Voorkeursformulering* |
|
STERK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] aan. |
|
ZWAK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
ZWAK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
STERK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] niet aan. |
* Het gaat hier om voorkeursaanbevelingen, deze kunnen in een enkele geval afwijken. Voor bepaalde hoofdstukken is GRADE niet toegepast (bijv. Organisatie van zorg) daar zijn uit praktisch oogpunt ook de aanbevelingen niet volgens GRADE.
Leeswijzer
Klachten of symptomen die horen bij een depressieve stoornis (depressie) noemen we ‘depressieklachten’ of ‘depressiesymptomen’. Met ‘depressieve klachten’ bedoelen we stemmingsklachten waar iemand hinder van ondervindt, waarbij niet wordt voldaan aan de DSM-criteria voor een depressieve stoornis (depressie).
Als we spreken van een depressieve stoornis of depressie wordt een unipolaire depressieve stoornis bedoeld, al dan niet chronisch, en inclusief de persisterende depressieve stoornis. Behalve van ‘(psychische/depressieve) stoornis’ spreken we in deze richtlijn, rechtdoende aan het patiëntenperspectief, bij voorkeur van ‘aandoening’.
Met kinderen en adolescenten bedoelen we kinderen van 8 tot 12 jaar en adolescenten van 12 tot 18 jaar. Met jongvolwassenen bedoelen we volwassenen van 18 tot 25 jaar. Met volwassenen bedoelen we mensen van 25 tot 60 jaar. Met ouderen bedoelen we oudere volwassenen van 60 jaar en ouder.
Metapsy
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is gebruik gemaakt van metapsy.org. Metapsy is een onderzoeksinitiatief van de Vrije Universiteit Amsterdam, onder leiding van professor Pim Cuijpers. Het hoofddoel van Metapsy is het verschaffen van toegang tot een meta-analytische database van klinische studies die de effecten van psychologische interventies, zoals psychotherapie, preventieve interventies en psychoeducatie, op diverse psychische aandoeningen en geestelijke gezondheidsproblemen onderzoeken.
Metapsy bevat twee R-pakketten waarmee met behulp van klinische variabelen van interesse (PICO) een meta-analyse kan worden uitgevoerd en waarbij alle relevante informatie om tot een GRADE conclusie te komen over de effecten van psychotherapie op depressieve symptomen wordt gepresenteerd in een (pdf) rapport of online zijn te bekijken.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.