Farmacotherapeutische behandeling van psychotische depressie
Uitgangsvraag
Wat zijn de biologische behandelstappen bij een psychotische depressie?
Aanbeveling
- Wij bevelen als eerste stap een combinatie van een antidepressivum en een antipsychoticum aan bij patiënten met een psychotische depressie.
- Overweeg een TCA (onder spiegelcontrole) of venlafaxine in combinatie met een atypisch antipsychoticum als voorkeursmiddelen te overwegen, bespreek de voor- en nadelen.
- Overweeg ECT bij een oudere patiënt (≥ 60 jaar) met een psychotische depressie als alternatief voor een eerste stap met een farmacologische behandeling.
- Wij bevelen ECT aan als eerste stap bij een psychotische depressie waar sprake is van gevaar door risicovol gedrag (suïcidaliteit, weigeren vocht en voeding).
- We bevelen een monotherapie van een antidepressivum of antipsychoticum niet aan om een psychotische depressie te behandelen.
- Wij bevelen ECT als 2e stap aan indien een patiënt (>65 jaar) met een psychotische depressie onvoldoende reageert op een combinatiebehandeling van een antidepressivum met een antipsychoticum.
- Overweeg na herstel van een psychotische depressie (met behulp van de combinatiebehandeling) het antidepressivum tenminste 1 jaar te continueren en het antipsychoticum 4 maanden na herstel te proberen af te bouwen.
Overwegingen
Kwaliteit van het bewijs
De GRADE beoordelingen vallen laag tot zeer laag uit. De wetenschappelijke literatuur over psychotische depressie is beperkt zowel in kwantiteit van de studies als de kwaliteit van de (veelal kleine) studies, wat leidt tot risico op bias in de studies en een onnauwkeurige effectschatting van een meta-analyse. Ook is niet uit te sluiten dat er sprake is van publicatiebias.
Hier staat tegenover dat de incidentie van psychotische depressie laag is t.o.v. de niet psychotische depressie en dat het doen van gerandomiseerde studies bij deze aandoening, onder andere door de psychotische kenmerken moeilijk is. De beschikbare evidentie moet daarom als best beschikbare evidentie worden beschouwd.
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
Ondanks de onzekerheid in de conclusie lijkt het dat de combinatie van een antidepressivum en een antipsychoticum een beter effect op respons lijkt te hebben, en dat ze in ieder geval beter werken dan dat er alleen voor een antidepressivum of antipsychoticum wordt gekozen. Monotherapie met een antipsychoticum is waarschijnlijk geheel niet effectief. In de geïncludeerde RCT’s zijn, behalve m.b.t. uitval, geen bijwerkingen bij de farmacologische behandelingen meegenomen. In bijlage 6 is een overzicht te vinden van de meest voorkomende bijwerkingen van de individuele middelen.
Patiëntenperspectief
Hoewel patiënten met psychotische depressie wellicht ook achteraf beperkt ziekte besef hebben, bestaat er veel lijden bij deze patiënten. Dat zal betekenen dat er veel behoefte is aan het inzetten van een behandeling die zo snel mogelijk effectief is (i.c. een combinatie van antidepressiva en antipsychotica in de farmacotherapeutische behandeling).
Naastbetrokkenenperspectief
Voor naasten is een patiënt met een psychotische depressie een zware belasting. In die zin is er veel behoefte bij de naastbetrokkenen om tot behandeling over te gaan.
Professioneel perspectief
Voor farmacologische behandeling is -ondanks het onzekere bewijs in de gevonden literatuur- een combinatiebehandeling van een antidepressivum met een antipsychoticum aan te bevelen en lijkt dit effectiever dan een behandeling met een monotherapie met een antidepressivum of antipsychoticum. Buitenlandse richtlijnen bevelen allen een combinatiebehandeling van een antidepressivum met een antipsychoticum aan (NICE, 2022; Cleare et al., 2015; Parikh et al., 2016;Malhi et al., 2021; Bauer et al., 2015).
Psychotische depressie is een ernstige vorm van depressie en het niet behandelen ervan leidt tot veel lijden bij patiënten en diens naasten. Daarnaast zijn er risico’s van suïcide of versterving door ernstige psychotische symptomen. Afhankelijk van de ernst van de psychotische depressie zal ECT eerder ingezet worden (NVvP, 2021). Gezien het beperkte ziektebesef bij patiënten wordt bij psychotische depressie vaker behandeling geweigerd waardoor voor de behandeling vaker een vorm van dwang in het kader van de WVGGz zal moeten worden ingezet.
Qua behandeling kan ten aanzien van de verschillende antidepressiva o.b.v. de geïdentificeerde systematische literatuurreview niet worden gespecificeerd welk antidepressivum gekozen moet worden. Zowel bij SSRI’s, SNRI’s en TCA’s zijn (enkele) positieve studies beschikbaar. Vanuit de Werkgroep en de dagelijkse praktijk bestaat er een voorkeur voor een SNRI of een TCA. Het is van belang deze middelen conform de geldende farmacotherapeutische principes te doseren en/of te monitoren (effectbeoordelingen en spiegels). Qua behandeling kan t.a.v. de verschillende antipsychotica o.b.v. de geïdentificeerde systematische literatuurreview niet worden gespecificeerd welk antipsychoticum gekozen moet worden. Zowel atypische antipsychotica als klassieke antipsychotica zijn mogelijk i.c.m. antidepressiva. Vanuit de Werkgroep en de dagelijkse praktijk bestaat er een voorkeur voor een atypisch antipsychoticum als eerste keus i.v.m. verdraagbaarheid van de bijwerkingen. Adequate monitoring van metabole bijwerkingen dient hierbij plaats te vinden (Akwa GGZ, 2017).
De Werkgroep heeft de ervaring dat bij ouderen met een (psychotische) depressie ECT zeer goede resultaten heeft. In de richtlijn ECT wordt grotere effectiviteit van ECT bij ouderen genoemd. En wordt de aanbeveling om ouderen sneller met ECT te behandelen gekoppeld aan grotere risico’s op bijwerkingen en interacties bij farmacotherapie en snellere respons bij ECT. Dit is ook van toepassing op ouderen met een psychotische depressie, waarbij de praktijkervaring is dat ECT bij ouderen met psychotische depressie eerder wordt geïndiceerd.
Als een patiënt is hersteld van de psychotische depressie, dient conform de paragraaf terugvalpreventie doorbehandeld worden gedurende tenminste 1 jaar. Hoewel er geen evidentie voor is hoe lang een antipsychoticum moet worden gecontinueerd na het bereiken van remissie (Kennedy et al., 2016), is het in de praktijk gangbaar dit na 4 maanden geleidelijk te proberen af te bouwen, met een goede monitoring of de depressieve/psychotische klachten terugkeren.
Als er een noodzaak is tot snelle symptoomreductie (bij direct levensgevaar als gevolg van risicovol gedrag, katatonie, dehydratie, versterving) verdient ECT behandeling de voorkeur i.v.m. de grotere effectiviteit van ECT bij psychotische depressie ten opzichte van niet psychotische depressie (van Diemen et al., 2018). Dit geldt niet alleen voor ouderen, maar voor alle volwassenen. Als er geen direct levensgevaar is kan ECT ingezet worden als 2e of (uiterlijk) 3e stap in het behandelalgoritme. Bij ouderen met een psychotische depressie dient – in verband met de effectiviteit – ECT als 1e stap in het behandelalgoritme te worden overwogen en uiterlijk als 2e stap in het behandelalgoritme.
Qua nabehandeling concludeert de richtlijn ECT dat na respons op een ECT-kuur er voorzichtige aanwijzingen zijn dat een combinatie van een TCA en een antipsychoticum niet effectiever is dan monotherapie met een TCA bij de vervolgbehandeling van een psychotische depressieve episode (NVvP, 2021).
Middelenbeslag
Uitstellen van een effectieve behandeling voor een psychotische depressie kan gepaard gaan met toegenomen kosten binnen en buiten de gezondheidszorg. De gemaakte kosten voor ineffectieve behandelingen leveren enerzijds weinig tot niets op (in de zin van herstel) en anderzijds stijgen de kosten vanwege langdurige opnames, chroniciteit en weinig meer kunnen bijdragen aan de maatschappij (bv. met betaald werk) en toenemende beroep op uitkeringen.
Ten opzichte van ECT is farmacotherapie goedkoper, maar aangezien veel patiënten met een psychotische depressie opgenomen zullen moeten worden, wordt de duur van een behandeling met farmacotherapie die niet aanslaat ook kostbaar.
Organisatie van zorg
Gezien de ernst van psychotische depressie en de behoefte om dit ziektebeeld met adequate expertise te behandelen dient een patiënt met een psychotische depressie zo mogelijk door een psychiater behandeld te worden en hiertoe snel doorverwezen worden naar de specialistische GGZ. Indien er voor de behandeling van een psychotische depressie ECT noodzakelijk wordt geacht, dan zal dit ook snel, zo nodig instelling overstijgend, geregeld moeten worden
Maatschappelijk perspectief
De schade voor de maatschappij door depressie in het algemeen is groot. Ook is er een stigma, mede ten aanzien van ECT behandeling. Dit is in het nadeel van patiënten met een psychotische depressie. Adequate voorlichting en destigmatisering is van belang.
Gezien het beperkte ziektebesef bij patiënten wordt bij psychotische depressie vaker behandeling geweigerd waardoor voor de behandeling vaker een vorm van dwang zal moeten worden ingezet.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij ernstige depressies kunnen psychotische kenmerken optreden. In de DSM-IV en DSM-5 is ervoor gekozen de unipolaire depressie met psychotische kenmerken te zien als een ernstige vorm van depressie. Of een psychotische depressie een wezenlijk ander ziektebeeld is dan een niet-psychotische depressie of alleen een ernstige vorm van depressie is niet duidelijk (Schatzberg & Rothschild, 1992). Bij ruim een kwart van de ernstig depressieve patiënten worden de psychotische kenmerken niet herkend (Rothschild et al., 2008). Bij een psychotische depressie is het extra belangrijk dat er snel behandeld wordt, en zo nodig snel opgeschaald wordt qua intensiteit. Dit heeft te maken met de ernstige lijdenslast bij de patiënt, diens naasten en het grote risico dat er vanuit psychotische overtuigingen schadelijke gevolgen (zoals niet meer eten of drinken, suïcidepogingen) optreden.
Huidige praktijk
In de huidige praktijk wordt een psychotische depressie altijd farmacotherapeutisch behandeld. De vorm van behandeling is wisselend, waarbij hetzij antidepressiva als monotherapie (m.n. een TCA met spiegelcontrole) of in combinatie met een antipsychoticum wordt ingezet. Gezien de effectiviteit van Electro-Convulsie therapie (ECT) bij met name psychotische depressie wordt ECT t.o.v. de niet-psychotische depressie, vaak vervroegd in het behandelalgoritme ingezet. ECT wordt eerder overwogen bij patiënten met een zeer ernstige psychotische depressie (bijvoorbeeld als er direct levensgevaar bestaat).
Definitie en doel van de interventie
Met een farmacologische/biologische behandeling van een psychotische depressie wordt beoogd dat zowel de depressieve als de psychotische symptomen verminderen.
Mogelijke geneesmiddelen
Antidepressiva en antipsychotica; Electro-Convulsie therapie
Conclusies
|
Antidepressivum (amitriptyline): respons en uitval |
|
|
⊕◯◯◯ |
Het is zeer onzeker wat het effect is van amitriptyline (monotherapie) op klinische respons en uitval bij patiënten met een psychotische depressie, in vergelijking met placebo. Kruizinga (2021) |
|
Antipsychoticum (olanzapine): respons |
|
|
⊕◯◯◯ |
Het is zeer onzeker wat het effect is van een antipsychoticum (monotherapie) op klinische respons bij patiënten met een psychotische depressie, in vergelijking met placebo. Kruizinga (2021) |
|
Antipsychoticum (olanzapine): uitval |
|
|
⊕⊕◯◯ |
Een antipsychoticum (monotherapie) lijkt de kans op uitval bij patiënten met een psychotische depressie, in vergelijking met placebo te verminderen. Kruizinga (2021) |
|
Antidepressivum versus antipsychoticum: respons en uitval |
|
|
⊕◯◯◯ |
Het is zeer onzeker wat het effect is van een antidepressivum (monotherapie) op klinische respons en uitval bij patiënten met een psychotische depressie, in vergelijking met een antipsychoticum (monotherapie). Kruizinga (2021) |
|
Combinatiebehandeling: respons |
|
|
⊕◯◯◯ |
Een combinatie van een antidepressivum en een antipsychoticum lijkt de kans op respons bij patiënten met een psychotische depressie te verhogen, in vergelijking met placebo, maar het bewijs is zeer onzeker. Kruizinga (2021) |
|
Combinatiebehandeling: uitval |
|
|
⊕◯◯◯ |
Het is zeer onzeker wat het effect is van een combinatie van een antidepressivum en een antipsychoticum op uitval van patiënten met een psychotische depressie, in vergelijking met placebo. Kruizinga (2021) |
|
Combinatiebehandeling versus antipsychoticum: respons |
|
|
⊕⊕◯◯ |
Een combinatie van een antidepressivum en een antipsychoticum lijkt de kans op respons bij patiënten met psychotische depressie te vergroten, in vergelijking met een antipsychoticum. Kruizinga (2021) |
|
Combinatiebehandeling versus antipsychoticum: uitval |
|
|
⊕◯◯◯ |
Het bewijs is zeer onzeker over het effect van een combinatie van een antidepressivum en een antipsychoticum op de kans op uitval bij patiënten met een psychotische depressie, in vergelijking met een monotherapie met antipsychoticum. Kruizinga (2021) |
|
Combinatiebehandeling versus antidepressivum: respons |
|
|
⊕◯◯◯ |
Een combinatie van een antidepressivum en een antipsychoticum lijkt de kans op respons te kunnen verhogen bij patiënten met psychotische depressie, in vergelijking met een antidepressivum als monotherapie, maar het bewijs is zeer onzeker. Kruizinga (2021) |
|
Combinatiebehandeling versus antidepressivum: uitval |
|
|
⊕◯◯◯ |
Het bewijs is zeer onzeker over het effect van een combinatie van een antidepressivum en een antipsychoticum op uitval bij patiënten met psychotische depressie, in vergelijking met een antidepressivum als monotherapie. Kruizinga (2021) |
Samenvatting literatuur
Kruizinga (2021)
De auteurs van de studie van Kruizinga et al. (2021) zochten in een update van de review van Wijkstra et al. (2015) nogmaals naar RCT’s in verschillende databases. In deze search werden geen aanvullende studies gevonden. In totaal zijn er daarom 12 RCT’s meegenomen met in totaal 947 patiënten die werden behandeld voor een psychotische depressie. Tabel 17.1 geeft de karakteristieken van de individuele studies weer.
Tabel 17.1 Studiekenmerken meegenomen studies in Kruizinga (2021)
|
Studie |
Aantal patiënten |
Interventie (Duur) |
Controle |
Definitie van respons |
|
Anton (1990) |
46 |
300-500 mg amoxapine (4 weken) |
150 – 250 mg amitriptyline en 24-40 mg perphenazine |
Afname HRSD-17 >50% |
|
Bruijn (1996) |
30 |
37,5-450 mg imipramine (bloedlevel 199-400 ng/mL) |
40-100 mg mirtazapine (bloedlevel 49-93 ng/mL) |
Afname HRSD-17 > 50% |
|
Meyers (2009) |
259 |
Olanzapine (12 weken) |
Olanzapine+ sertraline |
HAM-D 17 ≤ 10 en SADS delusional item score van 1 |
|
Mulsant (2001) |
36 |
Gemiddeld 76 mg nortriptyline |
Gemiddeld 63 mg nortriptyline + 19 mg perphenazine |
HAMD-17 <11 en BPRS (11, 12, 15) 1 of 2 |
|
Rothschild (2004a) |
124 |
a. 5-20 mg olanzapine (gem. 11,9 mg) b. 5-20 mg olanzapine (gem. 12,4 mg) + 20-80 mg fluoxetine (gem. 23,5 mg) |
placebo |
Afname HAMD-24 ≥ 50% bij laatste meting |
|
Rothschild (2004b) |
124 |
a. 5-20 mg olanzapine (gem. 14,0 mg) b. 5-20 mg olanzapine (gem. 13,9 + 20-80 mg fluoxetine (gem. 22,6)
|
placebo |
Afname HAMD-24 ≥ 50% bij laatste meting |
|
Spiker (1985) |
58 |
a. 50 mg perphenazine b. 50 mg perphenazine+ 218 mg amitriptyline (gem. 170 mg) |
a. perphenazine (gem. 54 mg) b. |
HRSD-17 < 7 en SADS delusional rating score van 1 |
|
Spiker1988 |
27 |
Amitriptyline (3 dagen 50 mg, 4 dagen 100 mg, 7 dagen 150 mg, 14 dagen 200 mg) |
placebo |
HRSD-17 < 7 (<14/2) en niet psychotisch of HRSD-17 = 6,5-9,5 (13/2 tot 19/2) en niet psychotisch en 1/3 of minder van baseline score |
|
Van den Broek (2004) |
50 |
150-450 mg imipramine (bloedlevel imipramine+desimipramine 192-521) |
150-1800 mg fluvoxamine (bloedlevel 109-325) |
HRSD-17 ≥ 50% |
|
Wijkstra (2010) |
122 |
Imipramine (plasmalevels 200 - 300 µg/L) |
a. 375 mg/d Venlafaxine b. 375 mg/d venlafaxine + 600 mg/d quetiapine |
HAM-D 17 score baseline-eind ≥ 50% afname en bij laatste meting een HAM-D score ≤ 14 |
|
Zanardi (1996) |
32 |
150 mg sertraline |
40 mg paroxetine |
HRSD-21 <8 en DDERS =0 |
|
Zanardi (2000) |
22 |
300 mg venlafaxine |
300 mg fluvoxamine |
HRSD-21 <9 en DDERS =0 |
Effectiviteit van een antidepressivum in vergelijking met placebo werd onderzocht door Spiker in 1988. Deelnemers in deze studie hadden 8,40 keer zoveel kans (n=27, 95% BI= 0,5; 142,27) op klinische respons wanneer ze behandeld werden met amitriptyline.
Effectiviteit van een antipsychoticum in vergelijking met placebo werd twee keer geanalyseerd door Rothschild in 2004. Patiënten die met olanzapine werden behandeld hadden 1,13 keer zoveel kans (n=201, 95% BI= 0,74; 1,73) op klinische respons.
Daarnaast vergeleek Spijker in 1985 de effectiviteit van een antidepressivum in vergelijking met een antipsychoticum. Deelnemers die amitriptyline voorgeschreven kregen, hadden 2,09 keer zoveel kans op klinische respons als deelnemers die perphenazine voorgeschreven kregen (n=36, 95% BI= 0,64; 6,82).
De combinatie van een antidepressivum en een antipsychoticum in vergelijking met placebo werd tevens twee keer onderzocht door Rothschild in 2004. Patiënten met een combinatiebehandeling hadden 1,86 (n=148, 95% BI= 1,23; 2,82) keer zoveel kans op klinische respons.
Een combinatie van een antidepressivum en een antipsychoticum in vergelijking met een antipsychoticum gecombineerd met een placebobehandeling, werd onderzocht door Spiker (1985), twee keer Rothschild (2004) en door Meyers (2009). Meyers (2009) onderzocht een combinatie van olanzapine en sertraline en vergeleek dit met olanzapine gecombineerd met een placebo. Rothschild onderzocht in twee studies de effecten van fluoxetine gecombineerd met olanzapine, en vergeleek dit met olanzapine gecombineerd met een placebo. Spiker combineerde amitriptyline met perphenazine, en vergeleek dit met perphenazine gecombineerd met placebo. Wanneer deze resultaten in een meta-analyse werden gecombineerd, bleken patiënten met een combinatiebehandeling van een antidepressivum plus een antipsychoticum 1,83 keer zoveel kans (n= 447, 95% BI= 1,4; 2,38) te hebben op klinische respons, vergeleken met alleen een antipsychoticum.
Een combinatiebehandeling van een antidepressivum plus een antipsychoticum werd in de studies van Mulsant (2001), Spiker (1985), Anton (1990) en Wijkstra (2010) vergeleken met een antidepressivum gecombineerd met een placebo. Anton (1990) combineerde Amitriptyline met perphenazine en vergeleek dit met amoxapine. Mulsant (2001) combineerde nortriptyline met perphenazine en vergeleek dit met nortriptyline gecombineerd met placebo. Spiker (1985) combineerde Amitriptyline met perphenazine, en vergeleek dit met amitriptyline gecombineerd met placebo. Wijkstra combineerde Venlafaxine en quetiapine en vergeleek dit met venlafaxine (Wijkstra, 2010a) en vergeleek ook een combinatie van venlafaxine en quetiapine met imipramine gecombineerd met placebo (Wijkstra, 2010b). Combinatie van alle studies in een meta-analyse liet zien dat patiënten die een combinatiebehandeling kregen, 1,42 keer zoveel kans (n= 245, 95% BI: 1,11; 1,80) hadden op klinische respons.
Kwaliteit van het bewijs
Kwaliteit van de individuele studies werd beoordeeld door de auteurs van Kruizinga et al. (2021) met behulp van de Cochrane Risk of Bias tool. Deze beoordeling is overgenomen (zie figuur 13.1). Kwaliteit van het bewijs werd beoordeeld conform de GRADE-methodiek. Het feit dat in de 5 van de 10 kleine trials een significant effect werd gevonden bij vergelijking van twee actieve behandelingen, doet de auteurs van de review van Kruizinga et al. (2021) vermoeden dat publicatie-bias niet uit te sluiten is. Vanwege dit vermoeden worden alle uitkomsten met één level gedowngraded voor publicatie-bias, waardoor de zekerheid voor alle uitkomsten begint op “redelijk”. Met uitzondering van conclusies betreffende een combinatiebehandeling vergeleken met een enkelvoudige behandeling, werd de kwaliteit van alle conclusies beoordeeld als “zeer laag”. Een overzicht van de resultaten inclusief GRADE-kwaliteitsbeoordeling is te vinden in de evidence tabellen.
Figuur 17.1 Risk of Bias voor de studies uit Kruizinga et al. (2021).
Zoeken en selecteren
|
Topic |
Interventions/ epidemiology |
|
Review question(s) |
Wat zijn de biologische behandelstappen bij een psychotische depressie? |
|
Sub-question(s) |
|
|
Objectives |
|
|
Criteria for considering studies for the review |
|
|
Types of participants |
Patiënten met een psychotische depressie |
|
Intervention |
|
|
Comparator |
|
|
Critical outcomes |
|
|
Important outcomes |
|
|
Time |
Vanaf 2010 tot heden
|
|
Study design |
Systematic reviews/ meta-analyses (van RCT’s) |
|
Dosage |
|
|
Databases searched |
Medline, PsycInfo, Embase, Cochrane database |
|
Search strategy |
[termen populatie criteria] AND [RCT, systematic review] |
|
The review strategy |
De informatiespecialist voert de zoek strategie uit. Eén naar systematische reviews en richtlijnen en de ander naar individuele RCT’s. Individuele RCT’s worden gebruikt bij gebrek aan up-to-date systematische reviews en bij voldoende tijd. De reviewer selecteert de studies in twee fases. Een eerste selectie op titel en abstract. De artikelen die op basis van deze eerste fase als match werden beschouwd, worden in een tweede full-tekst selectie beoordeeld op geschiktheid. |
Tabel 17.2 PICO
|
Patients |
Patiënten met een psychotische depressie |
|
Intervention |
|
|
Control |
|
|
Outcome |
|
Zoekstrategie
Op 9 maart 2021 is er een search gedaan in Pubmed, PsycInfo en de Cochrane Library, Hieronder de gebruikte zoekstrategie. De search leverde na ontdubbelen 20 systematische reviews met meta-analyses op.
Database: Ovid MEDLINE(R) ALL <1946 to March 09, 2021>
Search Strategy:
--------------------------------------------------------------------------------
1 "depressie trimbos 20210311".ti. (0)
2 (psychotic adj3 depress*).ti,kw. (716)
3 dt.fs. (2288368)
4 2 and 3 (230)
5 exp Depressive Disorder/dt [Drug Therapy] (26656)
6 Depressive Disorder/dt [Drug Therapy] (16962)
7 Depressive Disorder, Major/dt [Drug Therapy] (8986)
8 exp Depressive Disorder/ (111543)
9 Delusions/ (7775)
10 delire*.tw,kw. (55)
11 delirium.tw,kw. (16401)
12 depress*.tw,kw. (482355)
13 Psychotic Disorders/ (47030)
14 (psychotic adj3 feature?).tw,kw. (1762)
15 delusion?.tw,kw. (8608)
16 9 or 10 or 11 or 13 or 14 or 15 (73613)
17 8 or 12 (501721)
18 16 and 17 (11248)
19 5 and 18 (932)
20 "filter medline systematic reviews".ti. (0)
21 meta analysis.pt. (127818)
22 (meta-anal$ or metaanal$).tw,kf. (197736)
23 (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).tw,kf. (220905)
24 (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).tw,kf. (10266)
25 (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).tw,kf. (12844)
26 medline.tw. and review.pt. (81977)
27 (pooled adj3 analy*).tw,kf. (21995)
28 "cochrane$".fc_jour. (15244)
29 or/21-28 (394549)
30 "medline filter rct".ti. (0)
31 controlled-clinical-trial.pt. (94093)
32 randomized-controlled-trial.pt. (524786)
33 randomized controlled trial/ (524786)
34 randomi?ed controlled trial?.tw. (192905)
35 randomi?ed controlled trial?.kf. (12834)
36 random-allocation.tw,kf. (1785)
37 double-blind-method.tw,kf. (503)
38 single-blind-method.tw,kf. (91)
39 (random adj8 (selection? or sample?)).kf,tw. (47154)
40 random*.tw,kf. (1206224)
41 or/31-40 (1417513)
42 19 and 29 (32)
43 (dutch or german or english).la. (28475126)
44 19 and 43 (858)
45 44 and 29 (30)
46 45 (30)
47 limit 46 to yr="2007 -Current" (20)
48 (44 and 41) not 45 (112)
49 48 (112)
50 limit 49 to yr="2007 -Current" (46)
***************************
Na de eerste selectie op basis van titel en abstract bleven er 4 systematische reviews over (Farahani & Correll, 2012; Gournellis, Oulis, & Howard, 2014; Wijkstra et al., 2015; Wijkstra, Lijmer, Burger, Geddes, & Nolen, 2013). De review van Faharani et al. 2012 bevatte vergelijkbare RCT’s als de review van Wijkstra et al. 2015, met uitzondering van de trial van Kunzel et al. 2009, waar geen data beschikbaar voor was. De review van Wijkstra et al. 2013 betrof een eerdere versie van de review van Wijkstra et al. 2015. De review van Gournellis et al. 2014 bevatte geen meta-analyse. Uit de review van Kantrowitz (Kantrowitz & Tampi, 2008) was niet op te maken welke resultaten voortkwamen uit geïncludeerde RCTs. Na het beoordelen van deze full teksten bleef er 1 review over. De review van Wijkstra et al. (2015) betreft een Cochrane review[1].
[1] Gedurende het richtlijnproces verscheen - in december 2021 - een nieuwe update van de review van Wijkstra et al. (2015), gedaan door Kruizinga et al. (2021). Deze update is daarom geïncludeerd in plaats van de review van Wijkstra et al. (2015).
Informatie geneesmiddelen informatiebank
In tabel 17.3 staan de meest voorkomende bijwerkingen gerapporteerd (zeer vaak voorkomend, >1/10). Informatie is rechtstreeks overgenomen uit de Geneesmiddelen Informatiebank van het CBG. Raadpleeg voor vaak, soms, zelden en zeer zelden voorkomende bijwerkingen, evenals voor bijwerkingen waarvan de frequentie onbekend is, de hyperlink naar de samenvatting van de productkenmerken.
Tabel 17.3 Meest voorkomende bijwerkingen van de besproken medicatie
|
Stofnaam |
Bijwerkingen (zeer vaak, >1/10) |
|
Agressie, slaperigheid, tremor, duizeligheid, hoofdpijn, sufheid, spraakaandoening (dysartrie), accommodatiestoornis, hartkloppingen, tachycardie, orthostatische hypotensie, verstopte neus, droge mond, constipatie, misselijkheid, hyperhidrose, en gewichtstoename |
|
|
Slapeloosheid1, hoofdpijn, diarree, misselijkheid en vermoeidheid |
|
|
Frequentie van bijwerkingen kan niet worden bepaald, raadpleeg hyperlink voor alle mogelijke bijwerkingen |
|
|
Tremor, duizeligheid, hoofdpijn, accommodatieafwijking, hartkloppingen, tachycardie, orthostatische hypotensie, droge mond, constipatie, misselijkheid/nausea en hyperhidrose |
|
|
Gewichtstoename2, somnolentie, orthostatische hypotensie3 en verhoogde prolactinespiegels in plasma4 |
|
|
Perphenazine |
|
|
Insomnia, duizeligheid, hoofdpijn5, slaperigheid, misselijkheid, diarree, droge mond, ejaculatiestoornis en vermoeidheid5 |
|
|
Slapeloosheid, hoofdpijn5,6, duizeligheid, sedatie, misselijkheid, droge mond, obstipatie en hyperhidrose5,7 |
- Waaronder vroeg ontwaken, slapeloosheid in het begin en/of midden in de nacht.
- Klinisch significante gewichtstoename werd gezien bij alle Body Mass Index (BMI)-categorieën. Na kortetermijnbehandeling (mediane behandelingsduur 47 dagen) kwam gewichtstoename van ≥ 7% van het lichaamsgewicht bij start van de behandeling zeer vaak voor (22,2%), ≥ 15% van het lichaamsgewicht bij start van de behandeling kwam vaak voor (4,2%) en gewichtstoename van ≥ 25% van het lichaamsgewicht bij start van de behandeling kwam soms voor (0,8%). Bij langdurige blootstelling (ten minste 48 weken), kwam gewichtstoename van ≥ 7%, ≥ 15% en ≥ 25% zeer vaak voor (respectievelijk 64,4%, 31,7% en 12,3%).
- Beoordeeld via gemeten waarden in klinisch onderzoek uit de geïntegreerde olanzapine database
- In klinische onderzoeken tot 12 weken overschreden de plasmaprolactineconcentraties de bovenste limiet van de normale range bij ongeveer 30% van de met olanzapine behandelde patiënten met een normale uitgangsprolactinewaarde. Bij de meerderheid van deze patiënten waren de verhogingen in het algemeen bescheiden en bleven beneden twee keer de bovenste limiet van de normale range.
- Bijwerking post marketing vastgesteld.
- In samengevoegde klinische studies was de incidentie hoofdpijn met venlafaxine en met placebo vergelijkbaar.
- Inclusief nachtelijk zweten.
Referenties
- Akwa GGZ. (2017). Generieke module Bijwerkingen. Akwa. https://www.ggzstandaarden.nl/generieke-modules/bijwerkingen/introductie
- Bauer, M., Severus, E., Köhler, S., Whybrow, P. C., Angst, J., & Möller, H.-J. (2015). World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders. part 2: maintenance treatment of major depressive disorder-update 2015. The World Journal of Biological Psychiatry?: The Official Journal of the World Federation of Societies of Biological Psychiatry, 16(2), 76-95. https://doi.org/10.3109/15622975.2014.1001786
- Cleare, A., Pariante, C. M., Young, A. H., Anderson, I. M., Christmas, D., Cowen, P. J., Dickens, C., Ferrier, I. N., Geddes, J., Gilbody, S., Haddad, P. M., Katona, C., Lewis, G., Malizia, A., McAllister-Williams, R. H., Ramchandani, P., Scott, J., Taylor, D., & Uher, R. (2015). Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. Journal of Psychopharmacology (Oxford, England), 29(5), 459-525. https://doi.org/10.1177/0269881115581093
- Farahani, A., & Correll, C. U. (2012). Are antipsychotics or antidepressants needed for psychotic depression? A systematic review and meta-analysis of trials comparing antidepressant or antipsychotic monotherapy with combination treatment. The Journal of Clinical Psychiatry, 73(4), 486-496. https://doi.org/10.4088/JCP.11r07324
- Gournellis, R., Oulis, P., & Howard, R. (2014). Psychotic major depression in older people: a systematic review. International Journal of Geriatric Psychiatry, 29(8), 789-796. https://doi.org/10.1002/gps.4065
- Kantrowitz, J. T., & Tampi, R. R. (2008). Risk of psychosis exacerbation by tricyclic antidepressants in unipolar Major Depressive Disorder with psychotic features. Journal of Affective Disorders, 106(3), 279-284. https://doi.org/10.1016/j.jad.2007.07.012
- Kennedy, S. H., Lam, R. W., McIntyre, R. S., Tourjman, S. V., Bhat, V., Blier, P., Hasnain, M., Jollant, F., Levitt, A. J., MacQueen, G. M., McInerney, S. J., McIntosh, D., Milev, R. V, Müller, D. J., Parikh, S. V, Pearson, N. L., Ravindran, A. V, & Uher, R. (2016). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 3. Pharmacological Treatments. Canadian Journal of Psychiatry. Revue Canadienne de Psychiatrie, 61(9), 540-560. https://doi.org/10.1177/0706743716659417
- Kruizinga, J., Liemburg, E., Burger, H., Cipriani, A., Geddes, J., Robertson, L., Vogelaar, B., & Nolen, W. A. (2021). Pharmacological treatment for psychotic depression. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 12(12), CD004044. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004044.pub5
- Malhi, G. S., Bell, E., Bassett, D., Boyce, P., Bryant, R., Hazell, P., Hopwood, M., Lyndon, B., Mulder, R., Porter, R., Singh, A. B., & Murray, G. (2021). The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. The Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 55(1), 7-117. https://doi.org/10.1177/0004867420979353
- NICE. (2022). Depression in adults: treatment and management. In NICE guideline. https://www.nice.org.uk/guidance/ng222
- NVvP. (2021). Richtlijn Electroconvulsietherapie (ECT). NVvP. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/electroconvulsietherapie_ect/startpagina_-_electroconvulsietherapie_ect.html
- Parikh, S. V, Quilty, L. C., Ravitz, P., Rosenbluth, M., Pavlova, B., Grigoriadis, S., Velyvis, V., Kennedy, S. H., Lam, R. W., MacQueen, G. M., Milev, R. V, Ravindran, A. V, & Uher, R. (2016). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 2. Psychological Treatments. Canadian Journal of Psychiatry. Revue Canadienne de Psychiatrie, 61(9), 524-539. https://doi.org/10.1177/0706743716659418
- Rothschild, A. J., Winer, J., Flint, A. J., Mulsant, B. H., Whyte, E. M., Heo, M., Fratoni, S., Gabriele, M., Kasapinovic, S., & Meyers, B. S. (2008). Missed diagnosis of psychotic depression at 4 academic medical centers. The Journal of Clinical Psychiatry, 69(8), 1293-1296. https://doi.org/10.4088/jcp.v69n0813
- Schatzberg, A. F., & Rothschild, A. J. (1992). Psychotic (delusional) major depression: should it be included as a distinct syndrome in DSM-IV? The American Journal of Psychiatry, 149(6), 733-745. https://doi.org/10.1176/ajp.149.6.733
- van Diermen, L., van den Ameele, S., Kamperman, A. M., Sabbe, B. C. G., Vermeulen, T., Schrijvers, D., & Birkenhäger, T. K. (2018). Prediction of electroconvulsive therapy response and remission in major depression: meta-analysis. The British Journal of Psychiatry?: The Journal of Mental Science, 212(2), 71-80. https://doi.org/10.1192/bjp.2017.28
- Wijkstra, J., Lijmer, J., Burger, H., Cipriani, A., Geddes, J., & Nolen, W. A. (2015). Pharmacological treatment for psychotic depression. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 7, CD004044. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004044.pub4
- Wijkstra, J., Lijmer, J., Burger, H., Geddes, J., & Nolen, W. A. (2013). Pharmacological treatment for psychotic depression. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 11, CD004044. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004044.pub3
Evidence tabellen
Tabel 17.4 Antidepressivum versus placebo voor psychotische depressie
|
Uitkomsten |
Aantal deelnemers |
Certainty of the evidence |
Relatief effect |
Absolute effecten |
|
|
Risico met placebo |
Risico verschil met antidepressivum |
||||
|
Clinical response |
27 |
⊕◯◯◯ |
RR 8.40 |
0 per 1.000 |
286 meer per 1.000 |
|
Dropouts |
27 |
⊕◯◯◯ |
RR 0.81 |
231 per 1.000 |
54 minder per 1.000 |
a. Risico op publicatiebias.
b. Onnauwkeurigheid (2x): steekproef kleiner dan 100 deelnemers.
Tabel 17.5 Antipsychoticum versus placebo voor psychotische depressie
|
Uitkomsten |
Aantal deelnemers |
Certainty of the evidence |
Relatief effect |
Absolute effecten |
|
|
Risico met placebo |
Risico verschil met Antipsychoticum |
||||
|
Clinical response |
201 |
⊕◯◯◯ |
RR 1.13 |
280 per 1.000 |
36 meer per 1.000 |
|
Dropouts |
201 |
⊕⊕◯◯ |
RR 0.79 |
470 per 1.000 |
99 minder per 1.000 |
a. Risico op publicatiebias.
b. Risico op onnauwkeurigheid: steekproef kleiner dan 300 deelnemers.
c. Risico op vertekening: hoog percentage uitval in Rothschild2004a en b (59% uitval studie a, 53% uitval in studie b).
Tabel 17.6 Antidepressivum versus antipsychoticum voor psychotische depressie
|
Uitkomsten |
Aantal deelnemers |
Certainty of the evidence |
Relatief effect |
Absolute effecten |
|
|
Risico met antipsychoticum |
Risico verschil met antidepressivum |
||||
|
Clinical response |
36 |
⊕◯◯◯ |
RR 2.09 |
176 per 1.000 |
192 meer per 1.000 |
|
Dropouts |
36 |
⊕◯◯◯ |
RR 1.79 |
59 per 1.000 |
46 meer per 1.000 |
a. Risico op publicatiebias.
b. Onnauwkeurigheid (2x): steekproef kleiner dan 100 deelnemers.
Tabel 17.7 Antidepressivum plus antipsychoticum versus placebo voor psychotische depressie
|
Uitkomsten |
Aantal deelnemers |
Certainty of the evidence |
Relatief effect |
Absolute effecten |
|
|
Risico met placebo |
Risico verschil met antidepressivum + antipsychoticum |
||||
|
Clinical response |
148 |
⊕◯◯◯ |
RR 1.86 |
280 per 1.000 |
241 meer per 1.000 |
|
Dropouts |
148 |
⊕◯◯◯ |
RR 0.75 |
470 per 1.000 |
118 minder per 1.000 |
a. Risico op publicatiebias.
b. Risico op onnauwkeurigheid: steekproef kleiner dan 300 deelnemers.
c. Risico op vertekening: hoog percentage uitval in Rothschild2004a en b (59% uitval studie a, 53% uitval in studie b).
d. Onnauwkeurigheid: het betrouwbaarheidsinterval kan zowel een voordelig als een nadelig effect aangeven van de interventie.
Tabel 17.8 Antipsychoticum plus antidepressivum versus antipsychoticum plus placebo voor psychotische depressie
|
Uitkomsten |
Aantal deelnemers |
Certainty of the evidence |
Relatief effect |
Absolute effecten |
|
|
Risico met antipsychoticum+ placebo |
Risico verschil met antidepressivum+ antipsychoticum |
||||
|
Clinical respons |
447 |
⊕⊕◯◯ |
RR 1.83 |
266 per 1.000 |
221 meer per 1.000 |
|
Drop-outs |
447 |
⊕⊕◯◯ |
RR 0.79 |
435 per 1.000 |
91 minder per 1.000 |
a. Risico op publicatiebias.
b. Risico op vertekening: hoog percentage uitval in Rothschild2004a en b (59% uitval studie a, 53% uitval in studie b.
c. Onnauwkeurigheid: het betrouwbaarheidsinterval doorkruist de lijn van klinische relevantie en statistische significantie.
Tabel 17.9 Antidepressivum plus antipsychoticum versus antidepressivum plus placebo voor psychotische depressie
|
Uitkomsten |
Aantal deelnemers |
Certainty of the evidence |
Relatief effect |
Absolute effecten |
|
|
Risico met antidepressivum+ placebo |
Risico verschil met antidepressivum plus antipsychoticum |
||||
|
Clinical response |
245 |
⊕◯◯◯ |
RR 1.42 |
436 per 1.000 |
183 meer per 1.000 |
|
Dropouts |
245 |
⊕◯◯◯ |
RR 0.91 |
207 per 1.000 |
19 minder per 1.000 |
a. Risico op publicatiebias.
b. Risico op vertekening door beperkingen in Anton1990 (hoog risico op attrition bias) en Mulsant2001 (risico op andersoortige bias).
c. Onnauwkeurigheid: het betrouwbaarheidsinterval doorkruist de lijn van klinische relevantie en statistische significantie.
d. Onnauwkeurigheid: het betrouwbaarheidsinterval kan zowel een voordelig als een nadelig effect aangeven van de interventie.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-03-2024
Laatst geautoriseerd : 01-03-2024
Geplande herbeoordeling : 01-03-2026
Algemene gegevens
Voor de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (2013) zijn in het kader van de onderhavige richtlijnherziening nieuwe modules ontwikkeld. In deze modules wordt ingegaan op de beantwoording van uitgangsvragen bij actuele knelpunten in de praktijk van de zorg voor depressie. Uitzondering hierop vormen de modules Diagnostiek, Basisinterventies en eerste-stap interventies en Ondersteunende interventies, voor deze module heeft alleen een tekstrevisie plaatsgevonden.
Samenstelling werkgroep
De Multidisciplinaire richtlijn Depressie is ontwikkeld door de Werkgroep Depressie, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De Werkgroep bestond uit: psychiaters, psychologen, verpleegkundig specialisten, een huisarts en ervaringsdeskundigen, welke door de respectievelijke beroepsverenigingen en patiëntenverenigingen werden afgevaardigd. Voorafgaande aan het ontwikkeltraject werden kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaat-leden voor werkgroep deelname. Naast de Werkgroep waren enkele adviseurs betrokken, welke delen hebben meegeschreven en die werden gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op onderdelen van de concepttekst. Deze adviseurs konden tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroep bijeenkomst mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De Werkgroep werd methodologisch, inhoudelijk en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, redacteur/richtlijnontwikkelaar, informatiespecialist, literatuur reviewers, een notulist en projectassistenten. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de Werkgroep, de adviseurs en het ondersteunend technisch team.
Leden Werkgroep
|
|
Naam |
Organisatie |
Beroepsvereniging |
|
1. |
Jan Spijker (voorzitter) |
Pro Persona |
Psychiater, NVvP |
|
2. |
Eric Ruhé (vicevoorzitter) |
Radboud UMC |
Psychiater, NVvP |
|
3. |
Claudi Bockting |
Amsterdam UMC |
Psycholoog, NIP |
|
3. |
Philip van Eijndhoven |
Radboud UMC |
Psychiater, NVvP |
|
4. |
Bart Groeneweg |
Depressievereniging |
Ervaringsdeskundige, MIND |
|
5. |
Rob Kok |
Parnassia |
Psychiater, NVvP |
|
6. |
Miranda Kurver |
NHG |
Huisarts, NHG |
|
7. |
Josephine van der Lande |
GGZ InGeest |
Verpleegkundig specialist, V&VN |
|
8. |
Nicoline Lous |
Depressievereniging |
Ervaringsdeskundige, MIND |
|
9. |
Catrien Reichart |
Curium-LUMC |
Psychiater, NVvP |
|
10. |
Marie-Louise Seelen |
PsyQ |
Verpleegkundig specialist, V&VN |
|
11. |
Marc Verbraak |
Pro Persona |
Psycholoog, NIP |
|
12. |
Christiaan Vinkers |
Amsterdam UMC en GGZ InGeest |
Psychiater, NVvP |
|
13. |
Yvonne Suijkerbuijk |
Amsterdam UMC/NVVG/UWV |
Verzekeringsarts, NVVG |
Adviseurs
|
Hoofdstuk |
Naam |
Organisatie |
Beroep |
|
Psychotherapie / stadiëring en profilering |
Ellen Driessen |
Pro Persona/ Radboud Universiteit |
GZ-psycholoog |
|
Psychotherapie / Jeugd |
Yvonne Stikkelbroek |
GGZ Oost-Brabant / Universiteit Utrecht |
Klinisch psycholoog |
|
Psychotherapie / Ouderen |
Arjan Videler |
GGZ Breburg |
Psychotherapeut, GZ-psycholoog |
|
Neuromodulatie
|
Ysbrand van der Werf |
A’dam UMC |
Neurowetenschapper |
|
Jeugd
|
Daan Creemers |
GGZ Oost-Brabant |
Klinisch psycholoog |
|
Jeugd
|
Fleur Velders |
UMC Utrecht |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Gert-Jan Hendriks |
Pro Persona |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Mardien Oudega |
GGZ InGeest |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Angela Carlier |
Pro Persona |
Psychiater |
|
Ouderen |
Hans Jeuring |
UMCG |
Psychiater
|
|
Vaktherapie
|
Sonja Aalbers |
NHL Stenden |
Muziektherapeut |
|
Vaktherapie
|
Cees Boerhout |
Windesheim / Lentis |
Psychomotorisch therapeut |
|
Arbeidsgerichte zorg
|
Jeroen Roggekamp |
Zelfstandige |
Maatschappelijk werker / systeemtherapeut |
|
Arbeidsgerichte zorg |
Marjolein Bastiaansen |
Radboud UMC |
Bedrijfsarts |
|
Organisatie van de zorg voor depressie |
Bea Tiemens |
ProPersona |
|
Methodologische, inhoudelijke en organisatorische ondersteuning
|
Naam |
Ondersteuning |
|
Nicole van Erp / Piet Post |
Projectleider, Trimbos-instituut |
|
Jolanda Meeuwissen |
Redacteur en richtlijnontwikkelaar, Trimbos-instituut |
|
Egbert Hartstra |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Matthijs Oud |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Elena Vos |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Erika Papazoglou |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Bram Zwanenburg |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Lex Hulsbosch |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Beatrix Vogelaar |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Rikie Deurenberg |
Informatiespecialist, namens Trimbos-instituut |
|
Chris van der Grinten / Jannita Paters |
Notulist, namens Trimbos-instituut |
|
Joyce Huls / Nelleke van Zon / Isa Reijgersberg |
Projectassistent, Trimbos-instituut |
In totaal kwam de Werkgroep Depressie voorafgaand aan de commentaarfase 10 keer bijeen in de periode november 2020 - april 2023. In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten per uitgangsvraag een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria: het reviewprotocol). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze per uitgangsvraag in evidence-tabellen, GRADE-profielen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies (per module beschreven onder “Onderbouwing”). Leden van de Werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (per module beschreven onder “Overwegingen”) en aanbevelingen (per module beschreven onder “Aanbevelingen”). De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren worden verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroep bijeenkomst wordt besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen wordt de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
EBRO-methode voor wetenschappelijke onderbouwing
Deze multidisciplinaire richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Hierbij werd de GRADE-methodiek toegepast. Er zijn ook hoofdstukken overgenomen vanuit de vorige versie van de MDR Depressie (2013). Hierin zijn conclusies gebaseerd op de ‘levels of evidence’.
Levels of evidence
Bij ‘levels of evidence’ krijgt een individuele publicatie een mate van bewijskracht toegekend. Vervolgens wordt er naar alle bewijskracht over een onderwerp gekeken en kort samengevat in een conclusie, met daarbij een niveau van bewijs. Zie hieronder voor de indeling van bewijskracht en de verschillende conclusieniveaus.
Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
|
Voor artikelen betreffende preventie of therapie |
|
|
A1 |
systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn |
|
A2 |
gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie |
|
B |
gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek) |
|
C |
niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
|
Voor artikelen betreffende diagnostiek |
|
|
A1 |
onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests |
|
A2 |
onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie |
|
B |
vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd |
|
C |
niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
|
Niveau van de conclusies |
|
|
1 |
gebaseerd op minimaal 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 |
|
2 |
gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek(en) van niveau C |
|
4 |
gepubliceerde mening van deskundigen of mening van de werkgroepleden |
GRADE-methodiek
Sinds de introductie van de GRADE-methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE-methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1.1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.
Tabel 1.1 GRADE: Factoren voor downgraden en upgraden 1
|
|
We downgraden de zekerheid van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij: |
|
We upgraden de zekerheid van bewijs van observationele studies bij: |
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
1. De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.
Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs ten aanzien van bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘Grade guidelines’, zoals ook te raadplegen in het ‘Grade handbook’ (Guyatt et al., 2013; Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach).
Legenda GRADE
Na vaststelling van het niveau van bewijs wordt dit in de bijbehorende conclusies als volgt verwoord:
|
Zekerheid |
Symbolen |
|
Signaalwoorden |
|
Hoog |
⊕⊕⊕⊕ |
“Het is aangetoond dat…” |
geeft, heeft (een effect), resulteert in |
|
Redelijk |
⊕⊕⊕◯ |
“Het is aannemelijk...” |
waarschijnlijk |
|
Laag |
⊕⊕◯◯ |
“Er zijn aanwijzingen…” |
zou kunnen, lijkt, suggereert |
|
Zeer laag |
⊕◯◯◯ |
“Het is onzeker, maar er zijn aanwijzingen dat…” |
onzeker |
Van bewijs naar aanbevelingen: Overwegingen
Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een instrument of behandeling wordt aanbevolen. In de teksten van de vorige richtlijn-versies werd dit onder “Overige Overwegingen” beschreven.
Mee te wegen factoren om te bepalen of een instrument of behandeling wordt aanbevolen:
|
1. Kwaliteit van bewijs Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
|
3. Patiëntenperspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
4. Professioneel perspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Toelichting:
|
|
5. Middelenbeslag Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling. |
|
6. Organisatie van zorg Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
Formulering van aanbevelingen
Afhankelijk van deze factoren kun je een instrument of behandeling wel of niet aanbevelen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling is dit bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.
Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 1.2):
Tabel 1.2 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen
|
Gradering aanbeveling |
Betekenis |
Voorkeursformulering* |
|
STERK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] aan. |
|
ZWAK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
ZWAK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
STERK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] niet aan. |
* Het gaat hier om voorkeursaanbevelingen, deze kunnen in een enkele geval afwijken. Voor bepaalde hoofdstukken is GRADE niet toegepast (bijv. Organisatie van zorg) daar zijn uit praktisch oogpunt ook de aanbevelingen niet volgens GRADE.
Leeswijzer
Klachten of symptomen die horen bij een depressieve stoornis (depressie) noemen we ‘depressieklachten’ of ‘depressiesymptomen’. Met ‘depressieve klachten’ bedoelen we stemmingsklachten waar iemand hinder van ondervindt, waarbij niet wordt voldaan aan de DSM-criteria voor een depressieve stoornis (depressie).
Als we spreken van een depressieve stoornis of depressie wordt een unipolaire depressieve stoornis bedoeld, al dan niet chronisch, en inclusief de persisterende depressieve stoornis. Behalve van ‘(psychische/depressieve) stoornis’ spreken we in deze richtlijn, rechtdoende aan het patiëntenperspectief, bij voorkeur van ‘aandoening’.
Met kinderen en adolescenten bedoelen we kinderen van 8 tot 12 jaar en adolescenten van 12 tot 18 jaar. Met jongvolwassenen bedoelen we volwassenen van 18 tot 25 jaar. Met volwassenen bedoelen we mensen van 25 tot 60 jaar. Met ouderen bedoelen we oudere volwassenen van 60 jaar en ouder.
Metapsy
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is gebruik gemaakt van metapsy.org. Metapsy is een onderzoeksinitiatief van de Vrije Universiteit Amsterdam, onder leiding van professor Pim Cuijpers. Het hoofddoel van Metapsy is het verschaffen van toegang tot een meta-analytische database van klinische studies die de effecten van psychologische interventies, zoals psychotherapie, preventieve interventies en psychoeducatie, op diverse psychische aandoeningen en geestelijke gezondheidsproblemen onderzoeken.
Metapsy bevat twee R-pakketten waarmee met behulp van klinische variabelen van interesse (PICO) een meta-analyse kan worden uitgevoerd en waarbij alle relevante informatie om tot een GRADE conclusie te komen over de effecten van psychotherapie op depressieve symptomen wordt gepresenteerd in een (pdf) rapport of online zijn te bekijken.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.