De depressieve stoornis wordt gekenmerkt door een zeer heterogeen beloop, dat enerzijds wordt bepaald door de mate van recidivering van de aandoening en anderzijds door een grote interindividuele variatie in symptomatologie, ernst en duur van de episoden. Traditioneel (en vaak impliciet) wordt het fasemodel van  Kupfer (1991) gebruikt. Daarin wordt een depressieve episode gekenmerkt door een vermindering van de stemming (met aanverwante depressiesymptomen) die leiden tot de syndromale classificatie van een ‘depressieve episode’ inclusief disfunctioneren (Figuur 3.1).

De depressieve stoornis heeft vaak een recidiverend beloop: ongeveer 80% van de patiënten met een depressieve stoornis maakt in zijn leven meer dan één depressieve episode door, met een gemiddelde van vier episoden. De best bekende risicofactoren voor een recidief-episode zijn een eerder opgetreden recidief-episode en partieel herstel of restsymptomen na herstel van een depressieve episode (o.a. Hardeveld et al., 2010 en 2012, Beshai et al., 2011). Zelfs geringe restsymptomen (score op de Hamilton Depression Rating Scale (HDRS)<10) vergroten de kans op terugval (Bockting et al., 2006, Ten Doesschate et al., 2009, Beshai et al., 2011).

In veel onderzoeken wordt geen onderscheid gemaakt tussen terugval en recidief. Daarnaast is er weinig evidentie dat het onderscheid tussen terugval en recidief consequenties heeft voor strategieën ter preventie van terugkeer van de symptomen (Beshai et al., 2011).

Behandeling leidt achtereenvolgens tot respons (veelal gedefinieerd als ≥50% verbetering) en remissie (symptomatologie < afkappunt op een meetschaal, bijvoorbeeld HDRS ≤7, MADRS ≤7, BDI ≤9, IDS-SR ≤13, QIDS ≤5), waarna langdurende remissie ook tot herstel (recovery) kan leiden. Een verslechtering van de symptomen na het bereiken van respons of remissie wordt afhankelijk van de termijn na het bereiken daarvan geclassificeerd als terugval (relapse) of recidief (recurrence). Het model van Kupfer biedt minder plaats voor een chronisch beloop van depressie (zie verderop).

Naast de ernst van de depressieklachten gedurende en na een episode wordt de ziektelast en het niveau van functioneren beïnvloed door comorbide psychische en somatische aandoeningen, persoonlijkheidsfactoren en een veelheid aan psychosociale factoren.

De behandeling van depressie wordt met het oog op de beloopskenmerken onderverdeeld in drie fasen. In de acute fase wordt herstel nagestreefd. Na herstel begint de zogeheten ‘voortgezette fase' of ‘continueringsfase', die gericht is op het voorkómen van terugval. Deze fase gaat over in de ‘onderhoudsfase' die gericht is het voorkómen van recidief (na een periode van herstel). De tijdsduur van de drie verschillende fasen is niet strikt gedefinieerd.

De behandeling gericht op preventie van terugval valt in te delen in twee categorieën: Behandelingen toegepast tijdens de acute fase van depressie met een profylactisch effect, dat willen zeggen een duurzaam effect in termen van preventie van terugval na het stoppen met de behandeling. Behandelingen die toegepast worden in de ‘voortgezette fase', gericht op het voorkómen van terugval na herstel of in de ‘onderhoudsfase', gericht op het voorkómen van recidief na herstel. Het gaat bijvoorbeeld om het voortzetten van Cognitieve therapie (CT) en het voortzetten van antidepressiva na herstel of om een andersoortige behandeling die na herstel gegeven wordt, zoals Mindfullnes Based CT na behandeling met antidepressiva, en Preventieve Cognitieve Therapie na behandeling met ofwel antidepressiva. Voor onderhoudsbehandeling met electroconvulsietherapie (ECT) en behandelopties ter recidiefpreventie na ECT wordt verwezen naar de Richtlijn Electroconvulsietherapie (NVvP, 2021).

Figuur 3.1 Fases in de behandeling van de depressieve episode (Kupfer, 1991)

De behandeling van depressie heeft een wisselende intensiteit: hoog intensief bij de acute fase van (ernstige) depressie (acute behandeling), matig intensief in de eerste tijd na symptomatische remissie (voortgezette behandeling), en relatief weinig intensief tijdens het interval (onderhoudsbehandeling). Samen vormen de acute en voortgezette behandeling de behandeling van de stemmingsepisode (curatief), terwijl de onderhoudsbehandeling vooral gericht is op recidiefpreventie. De grenzen tussen deze verschillende fasen van behandeling zijn niet altijd scherp te trekken.

Het doel van de acute behandeling is het bereiken van symptomatische remissie en het voorkómen c.q. beperken van psychiatrische, medische, psychologische, relationele, materiële en sociale complicaties.

Het doel van de voortgezette behandeling is voorkómen van terugval, het verminderen van restsymptomen van de unipolaire stoornis en eventueel daarmee leren omgaan (zelfmanagement), bereiken van functioneel herstel en re-integratie in de sociale rollen, inclusief arbeidsparticipatie bij een werkende.

Het doel van de onderhoudsbehandeling is primair het voorkómen van recidief, en daarnaast het optimaliseren van de medicamenteuze behandeling, het verder minimaliseren van subsyndromale klachten, het behandelen van eventuele comorbide aandoeningen, en het waar nodig (en mogelijk) verbeteren van het psychosociale functioneren en te streven naar (functioneel) herstel. De aard en intensiteit van de onderhoudsbehandeling wordt in hoge mate beïnvloed door de mate van restsymptomen (in de vorm van depressieve klachten), maar ook cognitieve beperkingen en functionele beperkingen (verlies van sociale rollen en moeite met re-integratie). In de onderhoudsbehandeling kan de focus daardoor meer op functioneel herstel en andere aspecten komen te liggen die niet primair met de depressieve stoornis te maken hebben. Een afweging of en waar deze klachten behandeld moeten worden kan het beste gemaakt worden op grond van gezamenlijke besluitvorming tussen de patiënt en hulpverlener.

In de praktijk is het beloop van een depressieve episode vaak minder duidelijk episodisch en is er regelmatig sprake van onvoldoende interepisodisch herstel of zelfs chroniciteit (≥2 jaar) van de episodes, waarbij de symptomatologie en het beloop minder goed lijkt te kunnen worden beïnvloed bij een meer chronisch beloop.

Het lange-termijnbeloop van de depressieve stoornis kan ook worden beschreven in termen van stadiëring, ervan uitgaande dat de aandoening voor tenminste een aanzienlijk deel van de patiënten een progressief verloop van prodromaal naar syndromaal naar recidiverend of chronisch heeft, en dat het functioneren tussen de ziekte-episoden meer of minder verstoord kan zijn en blijven. Het hiervoor meest gangbare model is ontwikkeld in lijn met de stadiëring bij psychotische stoornissen (Hetrick 2008). In dit model staat het recidiveren en potentieel chronisch worden van de ziekte-episoden centraal, gecombineerd met het niveau van het interepisodische functioneren. Ook volgens het stadiëringsmodel zal de zorg afhankelijk van de ernst van de klachten op- en afgeschaald moeten kunnen worden, echter naast gericht op het verminderen van de ernst van de symptomen zal er afhankelijk van het ziektestadium waar de patiënt zich bevindt ook een ander type behandeling geboden moeten worden, gericht op het zo goed mogelijk kunnen functioneren van de patiënt (Peeters, 2012).

Tabel 3.1 Stadiëring van de depressieve stoornis vanuit een longitudinaal perspectief ^{1, 2}

1. Hetrick SE, Parker AG, Hickie IB, Purcell R, Yung AR, McGorry PD. Early identification and intervention in depressive disorders: towards a clinical staging model. Psychother Psychosom. 2008;77:263-70.
2. Hickie IB, Scott EM, Hermens DF, Naismith SL, Guastella AJ, Kaur M, Sidis A, Whitwell B, Glozier N, Davenport T, Pantelis C, Wood SJ, McGorry PD. Applying clinical staging to young people who present for mental health care. Early Interv Psychiatry. 2013;7:31-43.

Hoewel de construct-validiteit van dit stadiëringsmodel in een analyse van de eerste 2 jaar van follow-up in de NESDA-studie redelijk was (minder gunstige klinische karakteristieken bij oplopende stadia), bleek de predictieve validiteit (voorspelling van depressie na 2 jaar) over deze periode met name aanwezig voor de preklinische stadia (0, 1a, 1b, 2). Er waren weinig predictieve verschillen tussen de klinische stadia (2, 3a, 3b, 3c en 4). Stadia die verschillen qua aantal episodes (2, 3b, 3c) hadden een slechtere predictieve validiteit dan de stadia (3a, 4) die vooral een langere duur van de episode beschrijven (Verduijn et al., 2015).

Het stadiëringsmodel kan helpen om de zorgbehoefte in individuele gevallen in te schatten (Peeters 2012). De zeer vroege stadia (preklinische stadia 0, 1a, 1b voordat er een eerste depressieve episode is opgetreden) vallen buiten het bestek van deze richtlijn. Echter, omdat veel unipolaire depressies (retrospectief) hun oorsprong vinden in de jeugd en adolescentie, moeten depressieklachten (en angstklachten) in de preklinische stadia in deze leeftijdsfase gezien worden als ‘window of opportunity’ voor het voorkómen van verergering (Fusar-Poli et al., 2021; de Girolamo et al., 2012; McGorry & Mei, 2018; Rasing et al., 2021).

In figuur 3.2 wordt de samenhang tussen de verschillende onderdelen van de zorgorganisatie (echelons) voor depressie aangegeven, waarbij in kleur wordt aangegeven welk ziektestadium voornamelijk in elk echelon verwacht wordt. In elk echelon zal de mogelijkheid van acute, voortgezette en onderhoudsbehandeling geboden moeten kunnen worden, waarbij complexiteit, comorbiditeit, suïcidaliteit, functioneren en onvoldoende respons op behandeling factoren zullen zijn die doorverwijzing naar de sGGZ indiceren.

Figuur 3.2            Organisatie van zorg gecombineerd met ziektestadia voor depressie ^{1, 2, 3}

1. Zorg die vergoed wordt door de zorgverzekering. NB: de bedrijfsarts wordt niet gefinancierd door de zorgverzekering, maar heeft een belangrijke rol bij het functionele herstel.
2. Arbeidsgerichte zorg kan in alle stadia geïndiceerd zijn. Zie het hoofdstuk Arbeidsgerichte zorg bij depressie
3. Afkortingen: bGGZ=basis GGZ, FACT=Functie-Assertive Community Treatment, GAF=Global Assessment of Functioning, MDE=Major Depressive Episode, POH=Praktijkondersteuner van de huisarts, sGGZ=specialistische GGZ, Syx=symptomen.

Voor de prevalentie van depressie bieden de NEMESIS onderzoeken een belangrijke bron van informatie. NEMESIS-2, werd uitgevoerd in de algemene bevolking (18-64 jaar), in de periode 2007-2009, waarbij 6646 deelnemers werden onderzocht (de Graaf et al., 2012a,b; Ten Have et al., 2017). NEMESIS-3 werd uitgevoerd in de algemene bevolking (18-75 jaar), in de periode 2019-2022 (3 maal onderbroken door COVID-19 lockdowns) (Ten Have et al., 2023). Voor de COVID-pandemie werden 1576 deelnemers geïnterviewd, tijdens de COVID-19 pandemie werden 4618 deelnemers geïnterviewd. Bij het vergelijken van de metingen van NEMESIS-2 en NEMESIS-3 bleek er een toename van de prevalentie (over het gehele leven) van depressie van 18,7% naar 24.9%. Ook de 12-maandprevalentie van depressie steeg tussen NEMESIS-2 en NEMESIS-3 van 5.2% naar 8.5%. De COVID-19 pandemie veranderde deze prevalentiecijfers niet significant (ten Have et al., 2023). Uit NEMESIS-2 bleek dat de mediane duur van een depressieve stoornis 6 maanden is en de gemiddelde duur 10.7 (95% CI 9.2-12.1) maanden. Vierenzeventig procent (95% CI 68-79) herstelt binnen 12 maanden en 84% (95% CI 79-89) binnen 24 maanden (deze gegevens komen uit een onderzoek onder 393 patiënten, waarvan 50% met depressieve klachten geen hulp kreeg en 30% met depressie geen hulp vroeg/kreeg). Zevenenvijftig procent van de patiënten met een depressie heeft bij 24 maanden de classificatie recidiverende depressie (Ten Have et al., 2017). Ook uit het NESDA-onderzoek (met rekrutering in de eerste en tweede lijn) komt naar voren dat patiënten met alleen een depressieve episode bij de start van NESDA het percentage blijvend herstelden (recovered) afneemt bij langere follow-up: van 58,3% bij 2 jaar naar 32,2% bij 6 jaar follow-up. Het percentage patiënten met een recidiverende, niet-chronische depressie nam toe van 20,5% bij 2 jaar naar 34,3% bij 6 jaar follow-up; het percentage patiënten met een recidiverende depressie, met ook chronische episodes was 28,9% bij 6 jaar follow-up. Het percentage patiënten met een blijvende chronische depressie nam af van 21,3% bij 2 jaar naar 4,6% bij 6 jaar follow-up. Deze cijfers verslechterden als er tevens sprake was van comorbiditeit met dysthymie, (hypo-)manie en angststoornissen als extra diagnose (Verduijn et al., 2017).

Bij oudere volwassenen is het natuurlijk beloop ongunstiger dan bij jonger-volwassenen. Dit geldt zowel voor een depressieve episode als voor de ‘minor depression’. Hogere leeftijd is een belangrijke en onafhankelijk voorspeller voor een slechter beloop van depressie, hetgeen kan wijzen op een interfererende invloed van biologische verouderingsprocessen, zoals inflammatie, op latere leeftijd. Hoewel watchfull waiting in de eerste maanden ook bij ouderen zinvol kan zijn, is bij ouderen de aanbeveling de GGZ sneller/laagdrempeliger te consulteren vanwege deze verhoogde kans op chroniciteit (Jeuring et al., 2016; Beekman et al., 2002; Schaakxs et al., 2018; Haigh et al., 2018).

Bij jongeren onder de 18 jaar is er nauwelijks onderzoek gedaan naar het beloop van depressie, wel weten we dat het voorkomen van depressie toeneemt met de leeftijd en dat de lifetime prevalentie (tot 20 jaar) tussen de 15 en 20 % ligt en overeenkomt met de lifetime prevalentie van volwassenen.

Het onderzoek dat voorhanden is, wijst erop dat, evenals bij volwassenen, depressie bij jeugdigen een recidiverende stoornis is. Van de jeugdigen die behandeld worden, herstelt ongeveer 90% binnen een jaar, echter 54% krijgt binnen drie jaar een recidief (Curry et.al., 2011). Gezien de ontwikkeling van jeugdigen is watchfull waiting niet aan te raden.