Zo lang antidepressiva gebruikt worden, halveren deze de kans op terugval van een depressie. Jaarlijks stoppen vele duizenden mensen met antidepressiva. Dat kan zijn vanwege blijvend herstel, het optreden van bijwerkingen, of de wens om te ervaren hoe het zonder antidepressiva gaat. Daarom is een gesprek over afbouwen van antidepressiva tussen professional en patiënt belangrijk. Het onderbreken of (abrupt) staken van antidepressiva wordt vaak geïnitieerd door patiënten die hun medicatie willen stoppen (Koomen et al., 2022). Het afbouwen van antidepressiva is geen doel op zich: er kunnen goede redenen zijn om antidepressiva niet te stoppen, zeker als potentiële voordelen opwegen tegen eventuele nadelen. Volgens patiënten en zorgprofessionals zijn 50 onderwerpen relevant bij het bespreken van een mogelijke afbouwpoging, verdeeld over de volgende thema’s: het proces van afbouwen, de verwachtingen, professionele begeleiding, het huidige gebruik, de omgeving en bijwerkingen (Wentink et al., 2021).

Antidepressivum discontinuerings symptomen (onttrekkingsklachten)

Afbouwen kan leiden tot een complexe fysiologische en neuropsychiatrische klachten bij een deel van de mensen die stoppen, ook wel antidepressivum discontinuerings symptomen (ADS), oftewel onttrekkingsklachten (Fava et al., 2015; Groot, 2013; Vlaminck et al., 2005). Onttrekkingsklachten moeten niet worden verward met de term onthouding, hetgeen bij misbruik en afhankelijkheid van verslavende middelen optreedt[1].

Als de patiënt en de behandelaar samen besluiten om antidepressiva als onderhoudsbehandeling af te bouwen (dit omvat zowel het volledig stoppen of verlagen van de dosering) is geleidelijk afbouwen aan te bevelen. Over de beste wijze van het afbouwen van antidepressiva bestaat relatief weinig wetenschappelijk bewijs. In de afgelopen jaren zijn door de NVvP, KNMP, NHG en MIND het ‘Multidisciplinair Document afbouwen SSRIs & SNRIs’ en het ‘Multidisciplinair Document afbouwen overige antidepressiva’ opgesteld als handvat voor de klinische praktijk. Deze documenten zijn gebaseerd op consensus over het huidige wetenschappelijke bewijs dat er is met aanbevelingen voor de klinische praktijk. De beperkte empirische wetenschappelijke onderbouwing maakt dat deze documenten niet als richtlijn zijn aangemerkt. Toch bestaat er steeds meer praktijkervaring (Groot & van Os, 2020a; Groot & van Os, 2020b; Groot 2021; Groot & van Os, 2018) waar het Multidisciplinaire Document ook aan heeft bijgedragen en is er veel over het afbouwen van antidepressiva (o.a. op het internet) geschreven (White et al., 2021). Voor dit onderdeel van de richtlijn is een compilatie van beide Multidisciplinaire Documenten gemaakt en  is een link naar de Multidisciplinaire Documenten[2] opgenomen voor de achtergronden van de overwegingen die aan deze richtlijn zijn toegevoegd.

_{[1] Onttrekking versus onthouding}

_{Onthoudingsverschijnselen, craving en terugval in gebruik zijn gemeenschappelijke kenmerken van afhankelijkheid van alcohol, opioïden en stimulerende middelen. Craving en terugval in gebruik kunnen ook nog voorkomen na lange periode van onthouding. Daarentegen is er geen bewijs dat patiënten antidepressiva willen herstarten als ze ermee zijn gestopt of zich gedwongen voelen om terug te keren naar het nemen van antidepressiva als de symptomen van ADS zijn verdwenen.}

_{[1] Afbouwen SSRI’s en SNRI’s: https://www.knmp.nl/richtlijnen/afbouwen-ssris-snris;}

_{Afbouwen overige antidepressiva: https://www.knmp.nl/actueel/nieuws/multidisciplinair-document-afbouwen-overige-antidepressiva-biedt-handvatten-voor}

Hoe vaak komen ADS voor?

De ernst van de ADS varieert van mild tot ernstig, waarbij de laatste categorie door gemiddeld 46% wordt genoemd, wederom in geselecteerde onderzoekspopulaties. Davies en Read stellen dat dit bij 27% tot 86% van de patiënten voorkomt (gewogen gemiddelde 56%). Schattingen van de frequentie van ADS lopen zeer uiteen en zijn waarschijnlijk enigszins vertekend door selectiebias. ADS komen relatief vaker voor bij (serotonerg werkende) antidepressiva met een kortere halfwaardetijd (paroxetine en venlafaxine), maar niet uitsluitend. Ook over de duur van ADS wordt zeer wisselend gerapporteerd: gemiddeld verdwijnen onttrekkingsverschijnselen na 5 tot 91 dagen, het merendeel van de auteurs die hierover schrijven benoemt dat onttrekkingsverschijnselen soms langer kunnen duren dan veertien dagen. Er zijn meldingen dat ADS langer kunnen duren, hoewel het geheel onbekend is wat de frequentie van optreden van dergelijke langdurige onttrekkingsklachten is ten opzichte van de gehele groep van patiënten die willen afbouwen. Geschat wordt dat bij 30-55% van de patiënten die hun antidepressivum willen afbouwen dit niet zonder problemen lukt, maar er zijn geen betrouwbare cijfers omdat de groep die wel stopt zonder hulp en zonder noemenswaardige problemen, onbekend blijft (Davies & Read, 2019a; Davies & Read, 2019b; Jauhar & Hayes, 2019).

Naast de mogelijke selectiebias in de genoemde onderzoeken speelt bij al het onderzoek naar afbouwen van antidepressiva mee dat er onvoldoende gecontroleerd wordt voor effecten van ‘nocebo’ (het is bekend dat iemand geen medicatie meer gebruikt) of ‘placebo’ (iemand krijgt een speciale behandeling om ADS te voorkomen)

Antidepressiva Discontinuerings Symptomen (ADS)

De symptomen kunnen worden ingedeeld in:

• Griepachtige verschijnselen zoals hoofdpijn, lethargie, zweten, rillingen, moeheid, eetlustvermindering, spierpijn;
• Slaapstoornissen zoals slecht inslapen en nachtmerries;
• Gastro-intestinale symptomen zoals misselijkheid, braken, diarree en anorexie;
• Evenwichtsproblemen zoals duizeligheid en coördinatiestoornissen;
• Sensorische symptomen zoals sensaties van elektrische schokken, paresthesieën en palinopsie (het lang aanhouden van nabeelden);
• Psychische klachten zoals angst, somberheid en prikkelbaarheid/irritatie of het optreden van (hypo)manie (ontremming);
• Extrapiramidale verschijnselen zoals bewegingsstoornissen en tremoren;
• Overige verschijnselen zoals cognitieve stoornissen en hartritmestoornissen.

Het Engelse acroniem FINISH kan behulpzaam zijn om de belangrijkste symptomen (en dan met name bij SSRI’s en SNRI’s) te onthouden: Flu-like symptoms, Insomnia, Nausea, Imbalance, Sensory disturbances, Hyperarousal (Fava et al., 2015; Groot, 2013; Haddad, 1998; Haddad & Anderson, 2007; Perahia, 2005; Rosenbaum et al., 1998; Vlaminck et al., 2005). Bij het afbouwen van TCA’s komen evenwichtsproblemen en sensorische klachten minder vaak voor (Haddad, 2001; Haddad & Anderson, 2007). In zeldzame gevallen kan na het staken van TCA’s een (hypo)manie, delier of bewegingsstoornissen (akathisie, parkinsonisme) optreden (Dilsaver, 1990; Lejoyeux et al., 1996). Het staken van irreversibele MAO-remmers, kan meer ernstige klachten geven, waarbij ook cognitieve klachten (desoriëntatie), delier en psychose en (hypo)manie zijn beschreven (Haddad, 2001; Haddad & Anderson, 2007; Gahr et al., 2013; Lejoyeux et al., 1996). Voor mirtazapine wordt geen specifieke ADS beschreven, maar wordt op internetfora en bij vragen aan de medicatiehulplijn in Groot Brittannië veel onttrekkingsverschijnselen na het stoppen met mirtazapine gemeld (White et al., 2021; Taylor et al., 2006). Vanuit patiënten wordt eveneens aangegeven dat  suïcidaliteit, agressie en ernstige cognitieve problemen (brainfog, concentratie en geheugenproblemen, blankmind, moeite met abstract denken, planning en overzicht) kunnen optreden. Deze symptomen worden echter niet consequent in de literatuur genoemd en de frequentie van optreden is onduidelijk.

Empirische onderbouwing voor afbouwschema’s

Er is een beperkte aantal RCT's waarin verschillende strategieën voor het afbouwen van antidepressiva worden vergeleken (Gallagher et al., 2012; Khan et al., 2014; Tint et al., 2008). Samenvattend vonden deze studies enkele significante verschillen: vooral meer ADS na abrupte verlagingen van 100 mg/dag of 50 mg/dag desvenlafaxine naar placebo (equivalent met ongeveer respectievelijk 150 mg en 75 mg venlafaxine). Andere schema’s verlagingen van desvenlafaxine-doses en korte (3 dagen) versus lange (2 weken) afbouwstappen waren onderling statistisch niet verschillend. Opgemerkt moet worden dat deze onderzoeken slechts maximaal 2 stappen van afbouwen over een periode van maximaal 2 weken onderzochten. Deze onderzoeken suggereren dat langzamer afbouwen minder onttrekkingsklachten geeft, generalisatie naar andere antidepressiva en afbouwschema’s >2 weken is niet mogelijk.

In open-label cohortonderzoeken werden de uitkomsten onderzocht van patiënten die speciale afbouwmedicatie (Taperingstrips) gebruikten (Groot & van Os, 2018). Patiënten die eerder deze Taperingstrips bestelden werden retrospectief gevraagd naar hun ervaringen d.m.v. een vragenlijst. Van de aangeschrevenen reageerden 48-68%. De auteurs rapporteren succespercentages van 71-72% ten aanzien van het succesvol afbouwen met de Taperingsstrips in een mediane tijd van 56 dagen (Groot & van Os, 2021; Groot & van Os, 2018)  waarbij op langere termijn (1-5 jaar na het afbouwen) 66% van de patiënten die afbouwden ook zonder antidepressiva bleven (Groot & van Os, 2018). In een publicatie uit 2023 onderzochten zij in 608 patiënten (17% van de benaderde populatie) het optreden van dagelijkse metingen van onttrekkingssymptomen (die overigens door de gehele onderzochte groep als ‘weinig’ of ‘erg weinig’ werden gerapporteerd), in relatie tot karakteristieke van de patiënten en methode van afbouwen (van Os & Groot, 2023). Hierbij kwam naar voren dat jongere leeftijd, vrouwelijk geslacht, kortere duur van de afbouwperiode en een groter aantal risicofactoren, maar niet de hoogte van de initiële dosering geassocieerd waren met meer onttrekkingssymptomen. Deze cohortstudies beschrijven populaties van patiënten die veelal (53-71%) eerdere mislukte stoppogingen hadden ervaren en juist vanwege de wens om geleidelijk af te bouwen Taperingsstrips hadden verkregen, die open label werden gebruikt. Er was - inherent aan het beschrijvende cohort-design – in drie studies geen sprake van een vergelijking tussen verschillende afbouwstrategieën en risico op informatiebias. Vergelijking tussen dagelijkse afbouw versus afbouwen in wekelijkse stappen vond wel plaats met een kleine subgroep in de 4^e studie. Er leek aanvankelijk, maar niet in de vierde maand van afbouwen minder onttrekkingssymptomen op te treden. Echter dit effect trad niet duidelijk op bij venlafaxine en paroxetine maar vooral bij de ‘overige antidepressiva’ (35% van de observaties). Er is nog onduidelijkheid over de klinische relevantie van de gevonden verschillen (de range van onttrekkingssymptomen varieerde tussen ‘weinig’ of ‘erg weinig’) (van Os & Groot, 2023). Aangezien er een deel van de aangeschreven gebruikers niet reageerden op de vragenlijst (32-52%) of het verzoek om dagelijkse metingen van onttrekkingsverschijnselen te rapporteren (83%), is er een risico op selectieve respons (selectiebias) waarbij alleen respondenten op de vragenlijst werden geanalyseerd (geen intention to treat analyse). Tenslotte is er het risico van performance bias omdat alle betrokken deelnemers ongeblindeerd afbouwden met speciaal verkregen Taperingsstrips. Derhalve is de zekerheid van de wetenschappelijke evidentie hiervan niet zodanig dat de bevindingen van deze cohortstudies tot aanpassing van de in de Multidisciplinaire Documenten genoemde afbouwstrategieën heeft geleid.

ADS versus recidief

Het onderscheid tussen ADS en een terugval in de oorspronkelijke depressie of angststoornis kan soms moeilijk te maken zijn (Tabel 28.4). Zie hiervoor ook de multidisciplinaire documenten afbouwen SSRIs& SNRIs en Overige antidepressiva.

Tabel 28.4 Onderscheid tussen ADS en terugval/recidief¹

1.     Bronnen: *(Warner 2006) †(Haddad 2001, Haddad 2007, Shelton 2001, Warner 2006, Cosci 2020, Henssler 2019) ‡(Haddad 2007).