Comorbiditeit Somatische aandoeningen
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit en aanvaardbaarheid van farmacotherapie en psychotherapie bij depressie met een comorbide somatische aandoening en veranderen aanbevelingen uit deze richtlijn ten opzichte van een depressie zonder comorbiditeit?
Zijn er specifieke aanbevelingen qua aanpak van de behandeling bij depressie met een comorbide somatische aandoening?
Aanbeveling
- Patiënten met een depressie én met een comorbide somatische stoornis moeten vanuit een geïntegreerde visie (parallel, sequentieel of geïntegreerd) behandeld worden in afstemming met de patiënt.
- In het algemeen geldt voor comorbide somatische aandoeningen dat aandacht voor depressie en de comorbide aandoening nodig is, en dat adequate behandeling van de depressie vaak een gunstige invloed heeft op de prognose van de comorbide somatische aandoening.
- Bij patiënten met een depressieve stoornis en somatische comorbiditeit, waarbij de depressie het primaire aandachtspunt is voor psychiatrische behandeling, kan in principe deze richtlijn depressieve stoornissen gevolgd worden. De behandeling van de depressieve klachten en de somatische morbiditeit dienen op elkaar afgestemd te worden. Goede samenwerking met de somatische behandelaars is vereist.
- Bij comorbiditeit kan het lastig zijn om vast te stellen wat de primaire stoornis is. Bij comorbiditeit kan er soms pragmatisch gekozen worden voor een focus op een van de aandoeningen, mits deze behandeling consistent en volgens de richtlijnen vormgegeven wordt
- Let op dat de focus gedurende de behandeling kan veranderen, zeker als effect van de behandeling uitblijft.
- Voor de behandeling van patiënten met een depressie in de palliatieve fase wordt verwezen naar de IKNL Richtlijn van 2022.
Overwegingen
Huidige situatie
Depressie en (chronische) somatische aandoeningen komen vaak tezamen voor en hebben een negatieve invloed op elkaars prognose. De scheiding tussen ggz en algemene gezondheidszorg betekent dat patiënten met beide aandoeningen vaak apart van elkaar worden behandeld met een risico op onderdiagnostiek en onderbehandeling.
Aanpak wetenschappelijke onderbouwing
Voor deze tekst is een beperkte en niet-systematische literatuursearch gedaan en gebruik gemaakt van de richtlijn Depressie en Angst in de Palliatieve Fase (IKNL, 2022) en aanvullende literatuur geraadpleegd.
Behandeling
Voor er behandeling kan plaatsvinden is eerst zorgvuldige diagnostiek nodig. Somatische comorbiditeit kan hierbij een rol spelen omdat de DSM-5 stelt dat somatische symptomen waar een duidelijke somatische verklaring voor is, niet meegeteld dienen te worden bij de classificatie. Dit veronderstelt dat het toeschrijven van symptomen, b.v. moeheid, aan de depressieve stoornis, een somatische oorzaak of de behandeling daarvan (denk bv aan oncologische middelen) mogelijk is. In werkelijkheid is dit vaak niet mogelijk en ook is de vraag of de somatische aandoening ‘onderliggend’ is, vaak niet goed te beantwoorden. Somatische aandoeningen en depressieve stoornissen kunnen elkaar op vele manieren causaal beïnvloeden. Bij de behandeling speelt een rol dat een depressieve stoornis bij een vastgestelde somatische aandoening, zoals een CVA, vaak begrijpelijk wordt gevonden en om die reden vervolgens niet of onvoldoende behandeld wordt. Een somatische aandoening kan optimale behandeling van depressieve stoornissen belemmeren, hetzij omdat er daadwerkelijk meer complicaties optreden bij b.v. antidepressiva, hetzij omdat de behandelaar uit angst voor bijwerkingen of interacties ten onrechte geen antidepressivum of geen adequate dosering hiervan durft voor te schrijven.
Diverse meetinstrumenten zijn specifiek ontwikkeld en gevalideerd voor patiënten met somatische aandoeningen, waarbij vaak de somatische items zijn weggelaten. Voorbeelden hiervan zijn de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) en de Geriatric Depression Scale (GDS). Overigens zijn vele andere schalen (HAMD, MADRS, BDI, e.a.) inmiddels gevalideerd voor specifieke somatische aandoeningen en bleek het theoretische voordeel van ontbrekende somatische items niet te leiden tot meer accurate herkenning van een depressie.
Er is weinig onderzoek naar de vraag of een depressieve stoornis ook zonder specifieke behandeling verbetert als de onderliggende somatische aandoening adequaat behandeld is. Klinische ervaring suggereert dat herstel van de somatische aandoening niet automatisch betekent dat de depressieve stoornis ook verbetert. De onderliggende somatische aandoening zal in het algemeen behandeld moeten worden volgens de vigerende richtlijnen, los van de vraag of dit het herstel van de depressieve stoornis zou kunnen bevorderen. In de praktijk wordt daarom vaak een parallelle behandeling toegepast. Soms kan de depressieve stoornis de somatische behandeling echter in de weg staan, b.v. als de patiënt vanwege depressieve klachten niet te motiveren is voor somatische behandeling. Indien behandeling van de somatische aandoening uitgesteld kan worden, kan ervoor gekozen worden de depressieve stoornis eerst te behandelen. Als dit niet kan, dan kunnen de somatische klachten in het kader van de WGBO of indien ook dit niet kan, in het kader van een crisismaatregel of zorgmachtiging behandeld worden.
Bij een parallelle behandeling van zowel de depressieve stoornis als de somatische aandoening is het vanzelfsprekend van groot belang om goed te overleggen met de betreffende somatisch specialist of behandelteam. Adequate behandeling van de depressie heeft vaak een gunstig effect op de prognose van de comorbide somatische aandoening, onder andere omdat patiënten met een depressie minder gemotiveerd zijn om somatische behandelingen te volgen (NICE, 2009).
Ten aanzien van de effectiviteit van de behandeling van depressieve stoornissen bij patiënten met somatische comorbiditeit zijn er voldoende aanwijzingen dat zowel behandeling met een antidepressivum als psychotherapie effectief is. In een Cochrane review naar het effect van behandeling met een antidepressivum werden 51 RCT’s met 3603 deelnemers geïncludeerd met een depressieve stoornis, dysthmie of aanpassingsstoornis en een comorbide lichamelijke ziekte. De gepoolde OR voor response van depressieve klachten na 6-8 weken was 2,33 in het voordeel van antidepressiva (25 RCT’s, n=1674; 95% CI 1,80 tot 3,00, p<0,00001). De SMD was -0,66 (20 RCT’s, n=1214; 95% CI -0,94 tot -0,38, p<0.00001). In een analyse met alleen patiënten met een depressieve stoornis was de OR voor response 2,79 (10 RCT’s, n=466; 95% CI 1,47 tot 5,27, p=0,002). Na 6-8 weken vielen minder patiënten die placebo kregen af in vergelijking met patiënten die werden behandeld met een antidepressivum (22 RCT’s, n=1555:OR 1,32; 95% CI 1,00 tot 1,75, p=0.05) (Rayner et al., 2010).
In een systematische review en meta-analyse naar het effect van psychotherapie werden 75 RCT’s geïncludeerd (n=8209) met volwassen en ouderen met een somatische aandoening en depressieve klachten. De meest toegepaste vorm van psychotherapie was individuele of groepsgewijze CGT. De reductie op een depressievragenlijst was significant in alle groepen van somatische aandoeningen (Hedges g 0,65; 95% CI 0,52 tot 0,79). Eveneens was er een significant doch klein effect op kwaliteit van leven (Hedges g 0,26; 95% CI 0,17 tot 0,35). De uitval was hoger in de psychotherapiegroep dan in de controlegroep (OR 1,46; 95% CI 1,29 tot 1,65). De uitval was vooral hoog bij ‘guided self-help interventions’. Helaas werd geen subgroepanalyse verricht met patiënten die een depressieve stoornis hadden (Miguel et al., 2021).
Er is geen duidelijk bewijs of een specifiek antidepressivum of specifieke vorm van psychotherapie effectiever is in deze groep. Wel wordt vaker geadviseerd te kiezen voor moderne antidepressiva, zoals een SSRI of SNRI.
De NICE guideline ‘Treatment and management of Depression in Adults with Chronic Physical Health Problems‘ heeft een stepped care model opgesteld waarin bij licht tot matig ernstig depressieve stoornissen vooral laagintensieve psychosociale interventies en psychotherapie (met name CGT) worden geadviseerd. Als een antidepressivum gestart moet worden hebben volgens NICE SSRI’s de voorkeur en wel met name citalopram of sertraline omdat deze minder interacties hebben met andere medicatie. Er is geen bewijs dat specifieke antidepressiva effectiever zijn bij patiënten met specifieke chronische gezondheidsproblemen (NICE, 2009).
De richtlijn Depressie en Angst in de Palliatieve Fase (IKNL, 2022) beveelt bij een depressie aan de inzet of verwijzing naar specifieke psychotherapievormen voor patiënten in de palliatieve fase zoals dignity therapy, life review therapie en aangepaste cognitieve gedragstherapie en beveelt aan de inzet van muziektherapie te overwegen. Tevens wordt geadviseerd dit te combineren met een antidepressivum of een psychostimulantium. Bij een levensverwachting van ≥3 maanden is een SSRI, zoals (es)citalopram of sertraline, de eerste keus. Voeg bij onvoldoende respons op een SSRI methylfenidaat toe, met name wanneer vermoeidheid /anergie op de voorgrond staat. Bij onvoldoende effect kan een switch worden overwogen. Indien een TCA wordt voorgeschreven heeft nortriptyline de voorkeur. Bij een levensverwachting <3 maanden is het advies methylfenidaat voor te schrijven. Het bewijs is overigens vrijwel altijd laag tot zeer laag volgens GRADE.
Onderbouwing
Referenties
- Agabio R., Trogu E., Pani P.P. (2018). Antidepressants for the treatment of people with co-occurring depression and alcohol dependence. Cochrane Database Syst Rev; 4: CD008581.
- Arntz, A. (2018) comorbiditeit van syndroom en persoonlijkheidstoornissen. In Comorbiditeit van psychische stoornissen red: Spinhoven Ph., Spijker J., Bockting C., Ruhe E. (red). de Tijdstroom Utrecht
- Banyard, H, Behn, A.J., Delgadillo, J. (2021). Personality Disorders and Their Relation to Treatment Outcomes in Cognitive Behavioural Therapy for Depression: A Systematic Review and Meta-analysis Cognitive Therapy and Research https://doi.org/10.1007/s10608-021-10203-x .
- Beckham, J. C., Calhoun, E. L., Ross, C. D., Glass, J. A., and Miller, D. D. (2000). "Posttraumatic stress disorder and depression: comorbidity or misdiagnosis?" Journal of Nervous and Mental Disease 188(9):566-571.
- Boaden, K., Tomlinson, A., Cortese, S., & Cipriani, A. (2020). Antidepressants in Children and Adolescents: Meta-Review of Efficacy, Tolerability and Suicidality in Acute Treatment. Frontiers in psychiatry, 11, 717. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2020.00717
- Boschloo, L., Vogelzangs, N., Smit, J. H., van den Brink, W., Veltman, D. J., Beekman, A. T., & Penninx, B. W. (2011). Comorbidity and risk indicators for alcohol use disorders among persons with anxiety and/or depressive disorders: findings from the Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA). Journal of affective disorders, 131(1-3), 233-242. https://doi.org/10.1016/j.jad.2010.12.014
- Brady, K. T., Killeen, T. K., Brewerton, T., & Lucerini, S. (2000). Comorbidity of psychiatric disorders and posttraumatic stress disorder. The Journal of clinical psychiatry, 61 Suppl 7, 22-32.
- Breslau, N., Kessler, R. C., Chilcoat, H. D., Schultz, L. R., Davis, G. C., & Andreski, P. (1998). Trauma and posttraumatic stress disorder in the community: the 1996 Detroit Area Survey of Trauma. Archives of general psychiatry, 55(7), 626-632. https://doi.org/10.1001/archpsyc.55.7.626
- Bromet, E. J., Carlson, G. A., Sievers, M. S., Lavelle, J. L., Mora, A. F., Tanenberg-Karant, L. L., and Lavelle, J. A. (2011). Comorbidity of mood and anxiety disorders and post-traumatic stress disorder in the World Health Organization World Mental Health Surveys. Journal of Clinical Psychiatry 72(4):525-532.
- van Bronswijk, S. C., Köster, E. M., & Peeters, F. P. M. L. (2020). Effectiveness of Acute-Phase Treatment of Depression Is Not Influenced by Comorbid Personality Disorders: Results from a Meta-Analysis and Meta-Regression. Psychotherapy and psychosomatics, 89(2), 109-110. https://doi.org/10.1159/000502918
- Coventry, P. A., Meader, N., Melton, H., Temple, M., Dale, H., Wright, K., Cloitre, M., Karatzias, T., Bisson, J., Roberts, N. P., Brown, J. V. E., Barbui, C., Churchill, R., Lovell, K., McMillan, D., & Gilbody, S. (2020). Psychological and pharmacological interventions for posttraumatic stress disorder and comorbid mental health problems following complex traumatic events: Systematic review and component network meta-analysis. PLoS medicine, 17(8), e1003262. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003262
- Cuijpers, P., Cristea, I. A., Weitz, E., Gentili, C., & Berking, M. (2016). The effects of cognitive and behavioural therapies for anxiety disorders on depression: a meta-analysis. Psychological Medicine, 46(16), 3451-3462. https://doi.org/10.1017/S0033291716002348
- Friborg, O., Martinsen, E. W., Martinussen, M., Kaiser, S., Overgård, K. T., & Rosenvinge, J. H. (2014). Comorbidity of personality disorders in mood disorders: a meta-analytic review of 122 studies from 1988 to 2010. Journal of Affective Disorders, 152-154, 1-11. doi:10.1016/j.jad.2013.08.023.
- Gold, S. M., Köhler-Forsberg, O., Moss-Morris, R., Mehnert, A., Miranda, J. J., Bullinger, M., Steptoe, A., Whooley, M. A., & Otte, C. (2020). Comorbid depression in medical diseases. Nature reviews. Disease primers, 6(1), 69. https://doi.org/10.1038/s41572-020-0200-2
- Grant, B. F., Stinson, F. S., Dawson, D. A., Chou, S. P., Dufour, M. C., Compton, W., Pickering, R. P., & Kaplan, K. (2004). Prevalence and co-occurrence of substance use disorders and independent mood and anxiety disorders: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Archives of general psychiatry, 61(8), 807-816. https://doi.org/10.1001/archpsyc.61.8.807
- Greenfield, S. F., Weiss, R. D., Muenz, L. R., Vagge, L. M., Kelly, J. F., Bello, L. R., & Michael, J. (1998). The effect of depression on return to drinking: a prospective study. Archives of general psychiatry, 55(3), 259-265. https://doi.org/10.1001/archpsyc.55.3.259
- Hasin, D. S., Goodwin, R. D., Stinson, F. S., & Grant, B. F. (2005). Epidemiology of major depressive disorder: results from the National Epidemiologic Survey on Alcoholism and Related Conditions. Archives of general psychiatry, 62(10), 1097-1106. https://doi.org/10.1001/archpsyc.62.10.1097
- Hasin D, Liu X, Nunes E, McCloud S, Samet S, Endicott J. Effects of major depression on remission and relapse of substance dependence. Arch Gen Psychiatry 2002; 59(4): 375-80.
- Hesse M. (2009). Integrated psychological treatment for substance use and co-morbid anxiety or depression vs. treatment for substance use alone. A systematic review of the published literature. BMC psychiatry, 9, 6. https://doi.org/10.1186/1471-244X-9-6
- Hobbs, J. D., Kushner, M. G., Lee, S. S., Reardon, S. M., & Maurer, E. W. (2011). Meta-analysis of supplemental treatment for depressive and anxiety disorders in patients being treated for alcohol dependence. The American journal on addictions, 20(4), 319-329. https://doi.org/10.1111/j.1521-0391.2011.00140.x
- Hurwitz, R., Blackmore, R., Hazell, P., Williams, K., & Woolfenden, S. (2012). Tricyclic antidepressants for autism spectrum disorders (ASD) in children and adolescents. The Cochrane database of systematic reviews, (3), CD008372. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008372.pub2
- IKNL. Richtlijn depressie in de palliatieve fase, herziene versie (2022). Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), Utrecht.
- Iovieno, N., Tedeschini, E., Bentley, K. H., Evins, A. E., & Papakostas, G. I. (2011). Antidepressants for major depressive disorder and dysthymic disorder in patients with comorbid alcohol use disorders: a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. The Journal of clinical psychiatry, 72(8), 1144-1151. https://doi.org/10.4088/JCP.10m06217
- Joshi, G., Petty, C., Wozniak, J., Henin, A., Fried, R., Galdo, M., Kotarski, M., Walls, S., & Biederman, J. (2010). The heavy burden of psychiatric comorbidity in youth with autism spectrum disorders: a large comparative study of a psychiatrically referred population. Journal of autism and developmental disorders, 40(11), 1361-1370. https://doi.org/10.1007/s10803-010-0996-9
- Kaufman, J., & Charney, D. (2000). Comorbidity of mood and anxiety disorders. Depression and anxiety, 12 Suppl 1, 69-76. https://doi.org/10.1002/1520-6394(2000)12:1+<69::AID-DA9>3.0.CO;2-K
- Kavanagh, B. E., Ashton, M. M., Cowdery, S. P., Dean, O. M., Turner, A., Berk, M., Gwini, S. M., Brennan-Olsen, S. L., Koivumaa-Honkanen, H., Chanen, A. M., & Williams, L. J. (2021). Systematic review and meta-analysis of the role of personality disorder in randomised controlled trials of pharmacological interventions for adults with mood disorders. Journal of affective disorders, 279, 711-721. https://doi.org/10.1016/j.jad.2020.10.031
- Kessler, R. C., Merikangas, K. R., & Wang, P. S. (2007). Prevalence, comorbidity, and service utilization for mood disorders in the United States at the beginning of the twenty-first century. Annual Review of Clinical Psychology, 3, 137-158. https://doi.org/10.1146/annurev.clinpsy.3.022806.091444
- Kunas, S. L., Lautenbacher, L. M., Lueken, P. U., & Hilbert, K. (2021). Psychological Predictors of Cognitive-Behavioral Therapy Outcomes for Anxiety and Depressive Disorders in Children and Adolescents: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Affective Disorders, 278, 614-626. https://doi.org/10.1016/j.jad.2020.09.092
- Lydecker, K. P., Tate, S. R., Cummins, K. M., McQuaid, J., Granholm, E., & Brown, S. A. (2010). Clinical outcomes of an integrated treatment for depression and substance use disorders. Psychology of addictive behaviors : journal of the Society of Psychologists in Addictive Behaviors, 24(3), 453-465. https://doi.org/10.1037/a0019943
- Melartin, T. K., Rytsälä, H. J., Leskelä, U. S., Lestelä-Mielonen, P. S., Sokero, T. P., & Isometsä, E. T. (2002). Current comorbidity of psychiatric disorders among DSM-IV major depressive disorder patients in psychiatric care in the Vantaa Depression Study. The Journal of clinical psychiatry, 63(2), 126-134.
- Menezes, M., Harkins, C., Robinson, M. F., & Mazurek, M. O. (2020). Treatment of Depression in Individuals with Autism Spectrum Disorder: A Systematic Review. Research in Autism Spectrum Disorders, 78, 101639. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.rasd.2020.101639
- Miguel, C., Karyotaki, E., Ciharova, M., Cristea, I., Penninx, B., & Cuijpers, P. (2021). Psychotherapy for comorbid depression and somatic disorders: A systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine, 1-11. doi:10.1017/S0033291721004414
- Moussavi, S., Chatterji, S., Verdes, E., Tandon, A., Patel, V., & Ustun, B. (2007). Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. The Lancet, 370(9590), 851-858.
- NVvP. (2022). Persoonlijkheidsstoornissen (Multidisciplinaire richtlijn). Geraadpleegd op 13 november 2023, van https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/persoonlijkheidsstoornissen/startpagina_-_persoonlijkheidsstoornissen.html
- Nelson, J. C., Delucchi, K., & Schneider, L. S. (2009). Anxiety does not predict response to antidepressant treatment in late life depression: results of a meta-analysis. International Journal of Geriatric Psychiatry, 24(5), 539-544. https://doi.org/10.1002/gps.2233
- Newton-Howes, G., Tyrer, P., Johnson, T., Mulder, R., Kool, S., Dekker, J., & Schoevers, R. (2014). Influence of personality on the outcome of treatment in depression: systematic review and meta-analysis. Journal of personality disorders, 28(4), 577-593. https://doi.org/10.1521/pedi_2013_27_070
- NICE. (2009). Depression in Adults with a Chronic Physical Health Problem: Regocnition and Management (Clinical guideline CG91). Geraadpleegd op 13 november 2023, van http://www.nice.org.uk/guidance/cg91
- NICE. (2018). Post Traumatic Stress Disorder (NICE guideline NG116). Geraadpleegd op 13 november 2023, van https://www.nice.org.uk/guidance/ng116
- NICE. (2022). Depression in Adults: Treatment and Management (NICE guideline NG222). Geraadpleegd op 13 november 2023, van https://www.nice.org.uk/guidance/ng222
- Nock, M. K., Hwang, I., Sampson, N. A., & Kessler, R. C. (2010). Mental disorders, comorbidity and suicidal behavior: results from the National Comorbidity Survey Replication. Molecular psychiatry, 15(8), 868-876. https://doi.org/10.1038/mp.2009.29
- Nunes, E. V., & Levin, F. R. (2004). Treatment of depression in patients with alcohol or other drug dependence: a meta-analysis. JAMA, 291(15), 1887-1896. https://doi.org/10.1001/jama.291.15.1887
- Oslin D. W. (2005). Treatment of late-life depression complicated by alcohol dependence. The American journal of geriatric psychiatry : official journal of the American Association for Geriatric Psychiatry, 13(6), 491-500. https://doi.org/10.1176/appi.ajgp.13.6.491
- Petrakis, I., Ralevski, E., Nich, C., Levinson, C., Carroll, K., Poling, J., Rounsaville, B., & VA VISN I MIRECC Study Group (2007). Naltrexone and disulfiram in patients with alcohol dependence and current depression. Journal of clinical psychopharmacology, 27(2), 160-165. https://doi.org/10.1097/jcp.0b13e3180337fcb
- Pettinati, H. M., Oslin, D. W., Kampman, K. M., Dundon, W. D., Xie, H., Gallis, T. L., Dackis, C. A., & O'Brien, C. P. (2010). A double-blind, placebo-controlled trial combining sertraline and naltrexone for treating co-occurring depression and alcohol dependence. The American journal of psychiatry, 167(6), 668-675. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2009.08060852
- Rayner, L., Price, A., Evans, A., Valsraj, K., Higginson, I. J., & Hotopf, M. (2010). Antidepressants for depression in physically ill people. The Cochrane database of systematic reviews, (3), CD007503. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007503.pub2
- Richards D. (2011). Prevalence and clinical course of depression: a review. Clinical psychology review, 31(7), 1117-1125. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2011.07.004
- Riper, H., Andersson, G., Hunter, S. B., de Wit, J., Berking, M., & Cuijpers, P. (2014). Treatment of comorbid alcohol use disorders and depression with cognitive-behavioural therapy and motivational interviewing: a meta-analysis. Addiction (Abingdon, England), 109(3), 394-406. https://doi.org/10.1111/add.12441
- Ronconi, J. M., Shiner, B., & Watts, B. V. (2015). A Meta-Analysis of Depressive Symptom Outcomes in Randomized, Controlled Trials for PTSD. The Journal of nervous and mental disease, 203(7), 522-529. https://doi.org/10.1097/NMD.0000000000000322
- Rytwinski, N. K., Scur, M. D., Feeny, N. C., & Youngstrom, E. A. (2013). The co-occurrence of major depressive disorder among individuals with posttraumatic stress disorder: a meta-analysis. Journal of traumatic stress, 26(3), 299-309. https://doi.org/10.1002/jts.21814
- Schnurr, P. P., Lunney, J. J., and Sengupta, J. (2007). Comorbidity of PTSD and depression: implications for treatment. Journal of Traumatic Stress 20(2):309-318.
- Schouten, M. J. E., Christ, C., Dekker, J. J. M., Riper, H., Goudriaan, A. E., & Blankers, M. (2022). Digital Interventions for People With Co-Occurring Depression and Problematic Alcohol Use: A Systematic Review and Meta-Analysis. Alcohol and alcoholism (Oxford, Oxfordshire), 57(1), 113-124. https://doi.org/10.1093/alcalc/agaa147
- Simon, N., Robertson, L., Lewis, C., Roberts, N. P., Bethell, A., Dawson, S., & Bisson, J. I. (2021). Internet-based cognitive and behavioural therapies for post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults. The Cochrane database of systematic reviews, 5(5), CD011710. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011710.pub3
- Stein, D. J., Ipser, J. C., & Seedat, S. (2006). Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder (PTSD). The Cochrane database of systematic reviews, 2006(1), CD002795. https://doi.org/10.1002/14651858.CD002795.pub2
- Weber, M., Schumacher, S., Hannig, W., Barth, J., Lotzin, A., Schäfer, I., Ehring, T., & Kleim, B. (2021). Long-term outcomes of psychological treatment for posttraumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis. Psychological medicine, 51(9), 1420-1430. https://doi.org/10.1017/S003329172100163X
- White, S. W., Simmons, G. L., Gotham, K. O., Conner, C. M., Smith, I. C., Beck, K. B., & Mazefsky, C. A. (2018). Psychosocial Treatments Targeting Anxiety and Depression in Adolescents and Adults on the Autism Spectrum: Review of the Latest Research and Recommended Future Directions. Current psychiatry reports, 20(10), 82. https://doi.org/10.1007/s11920-018-0949-0
- Wiethoff, K., Bauer, M., Baghai, T. C., Möller, H. J., Fisher, R., Hollinde, D., Kiermeir, J., Hauth, I., Laux, G., Cordes, J., Brieger, P., Kronmüller, K. T., Zeiler, J., & Adli, M. (2010). Prevalence and treatment outcome in anxious versus nonanxious depression: results from the German Algorithm Project. The Journal of clinical psychiatry, 71(8), 1047-1054. https://doi.org/10.4088/JCP.09m05650blu
- Williams, K., Brignell, A., Randall, M., Silove, N., & Hazell, P. (2013). Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for autism spectrum disorders (ASD). The Cochrane database of systematic reviews, (8), CD004677. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004677.pub3
- Wuthrich, V. M., Meuldijk, D., Jagiello, T., Robles, A. G., Jones, M. P., & Cuijpers, P. (2021). Efficacy and effectiveness of psychological interventions on co-occurring mood and anxiety disorders in older adults: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Geriatric Psychiatry, 36(6), 858-872. https://doi.org/10.1002/gps.5486
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-03-2024
Laatst geautoriseerd : 01-03-2024
Geplande herbeoordeling : 01-03-2026
Algemene gegevens
Voor de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (2013) zijn in het kader van de onderhavige richtlijnherziening nieuwe modules ontwikkeld. In deze modules wordt ingegaan op de beantwoording van uitgangsvragen bij actuele knelpunten in de praktijk van de zorg voor depressie. Uitzondering hierop vormen de modules Diagnostiek, Basisinterventies en eerste-stap interventies en Ondersteunende interventies, voor deze module heeft alleen een tekstrevisie plaatsgevonden.
Samenstelling werkgroep
De Multidisciplinaire richtlijn Depressie is ontwikkeld door de Werkgroep Depressie, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De Werkgroep bestond uit: psychiaters, psychologen, verpleegkundig specialisten, een huisarts en ervaringsdeskundigen, welke door de respectievelijke beroepsverenigingen en patiëntenverenigingen werden afgevaardigd. Voorafgaande aan het ontwikkeltraject werden kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaat-leden voor werkgroep deelname. Naast de Werkgroep waren enkele adviseurs betrokken, welke delen hebben meegeschreven en die werden gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op onderdelen van de concepttekst. Deze adviseurs konden tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroep bijeenkomst mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De Werkgroep werd methodologisch, inhoudelijk en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, redacteur/richtlijnontwikkelaar, informatiespecialist, literatuur reviewers, een notulist en projectassistenten. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de Werkgroep, de adviseurs en het ondersteunend technisch team.
Leden Werkgroep
|
|
Naam |
Organisatie |
Beroepsvereniging |
|
1. |
Jan Spijker (voorzitter) |
Pro Persona |
Psychiater, NVvP |
|
2. |
Eric Ruhé (vicevoorzitter) |
Radboud UMC |
Psychiater, NVvP |
|
3. |
Claudi Bockting |
Amsterdam UMC |
Psycholoog, NIP |
|
3. |
Philip van Eijndhoven |
Radboud UMC |
Psychiater, NVvP |
|
4. |
Bart Groeneweg |
Depressievereniging |
Ervaringsdeskundige, MIND |
|
5. |
Rob Kok |
Parnassia |
Psychiater, NVvP |
|
6. |
Miranda Kurver |
NHG |
Huisarts, NHG |
|
7. |
Josephine van der Lande |
GGZ InGeest |
Verpleegkundig specialist, V&VN |
|
8. |
Nicoline Lous |
Depressievereniging |
Ervaringsdeskundige, MIND |
|
9. |
Catrien Reichart |
Curium-LUMC |
Psychiater, NVvP |
|
10. |
Marie-Louise Seelen |
PsyQ |
Verpleegkundig specialist, V&VN |
|
11. |
Marc Verbraak |
Pro Persona |
Psycholoog, NIP |
|
12. |
Christiaan Vinkers |
Amsterdam UMC en GGZ InGeest |
Psychiater, NVvP |
|
13. |
Yvonne Suijkerbuijk |
Amsterdam UMC/NVVG/UWV |
Verzekeringsarts, NVVG |
Adviseurs
|
Hoofdstuk |
Naam |
Organisatie |
Beroep |
|
Psychotherapie / stadiëring en profilering |
Ellen Driessen |
Pro Persona/ Radboud Universiteit |
GZ-psycholoog |
|
Psychotherapie / Jeugd |
Yvonne Stikkelbroek |
GGZ Oost-Brabant / Universiteit Utrecht |
Klinisch psycholoog |
|
Psychotherapie / Ouderen |
Arjan Videler |
GGZ Breburg |
Psychotherapeut, GZ-psycholoog |
|
Neuromodulatie
|
Ysbrand van der Werf |
A’dam UMC |
Neurowetenschapper |
|
Jeugd
|
Daan Creemers |
GGZ Oost-Brabant |
Klinisch psycholoog |
|
Jeugd
|
Fleur Velders |
UMC Utrecht |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Gert-Jan Hendriks |
Pro Persona |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Mardien Oudega |
GGZ InGeest |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Angela Carlier |
Pro Persona |
Psychiater |
|
Ouderen |
Hans Jeuring |
UMCG |
Psychiater
|
|
Vaktherapie
|
Sonja Aalbers |
NHL Stenden |
Muziektherapeut |
|
Vaktherapie
|
Cees Boerhout |
Windesheim / Lentis |
Psychomotorisch therapeut |
|
Arbeidsgerichte zorg
|
Jeroen Roggekamp |
Zelfstandige |
Maatschappelijk werker / systeemtherapeut |
|
Arbeidsgerichte zorg |
Marjolein Bastiaansen |
Radboud UMC |
Bedrijfsarts |
|
Organisatie van de zorg voor depressie |
Bea Tiemens |
ProPersona |
|
Methodologische, inhoudelijke en organisatorische ondersteuning
|
Naam |
Ondersteuning |
|
Nicole van Erp / Piet Post |
Projectleider, Trimbos-instituut |
|
Jolanda Meeuwissen |
Redacteur en richtlijnontwikkelaar, Trimbos-instituut |
|
Egbert Hartstra |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Matthijs Oud |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Elena Vos |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Erika Papazoglou |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Bram Zwanenburg |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Lex Hulsbosch |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Beatrix Vogelaar |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Rikie Deurenberg |
Informatiespecialist, namens Trimbos-instituut |
|
Chris van der Grinten / Jannita Paters |
Notulist, namens Trimbos-instituut |
|
Joyce Huls / Nelleke van Zon / Isa Reijgersberg |
Projectassistent, Trimbos-instituut |
In totaal kwam de Werkgroep Depressie voorafgaand aan de commentaarfase 10 keer bijeen in de periode november 2020 - april 2023. In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten per uitgangsvraag een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria: het reviewprotocol). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze per uitgangsvraag in evidence-tabellen, GRADE-profielen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies (per module beschreven onder “Onderbouwing”). Leden van de Werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (per module beschreven onder “Overwegingen”) en aanbevelingen (per module beschreven onder “Aanbevelingen”). De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren worden verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroep bijeenkomst wordt besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen wordt de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
EBRO-methode voor wetenschappelijke onderbouwing
Deze multidisciplinaire richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Hierbij werd de GRADE-methodiek toegepast. Er zijn ook hoofdstukken overgenomen vanuit de vorige versie van de MDR Depressie (2013). Hierin zijn conclusies gebaseerd op de ‘levels of evidence’.
Levels of evidence
Bij ‘levels of evidence’ krijgt een individuele publicatie een mate van bewijskracht toegekend. Vervolgens wordt er naar alle bewijskracht over een onderwerp gekeken en kort samengevat in een conclusie, met daarbij een niveau van bewijs. Zie hieronder voor de indeling van bewijskracht en de verschillende conclusieniveaus.
Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
|
Voor artikelen betreffende preventie of therapie |
|
|
A1 |
systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn |
|
A2 |
gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie |
|
B |
gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek) |
|
C |
niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
|
Voor artikelen betreffende diagnostiek |
|
|
A1 |
onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests |
|
A2 |
onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie |
|
B |
vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd |
|
C |
niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
|
Niveau van de conclusies |
|
|
1 |
gebaseerd op minimaal 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 |
|
2 |
gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek(en) van niveau C |
|
4 |
gepubliceerde mening van deskundigen of mening van de werkgroepleden |
GRADE-methodiek
Sinds de introductie van de GRADE-methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE-methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1.1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.
Tabel 1.1 GRADE: Factoren voor downgraden en upgraden 1
|
|
We downgraden de zekerheid van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij: |
|
We upgraden de zekerheid van bewijs van observationele studies bij: |
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
1. De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.
Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs ten aanzien van bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘Grade guidelines’, zoals ook te raadplegen in het ‘Grade handbook’ (Guyatt et al., 2013; Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach).
Legenda GRADE
Na vaststelling van het niveau van bewijs wordt dit in de bijbehorende conclusies als volgt verwoord:
|
Zekerheid |
Symbolen |
|
Signaalwoorden |
|
Hoog |
⊕⊕⊕⊕ |
“Het is aangetoond dat…” |
geeft, heeft (een effect), resulteert in |
|
Redelijk |
⊕⊕⊕◯ |
“Het is aannemelijk...” |
waarschijnlijk |
|
Laag |
⊕⊕◯◯ |
“Er zijn aanwijzingen…” |
zou kunnen, lijkt, suggereert |
|
Zeer laag |
⊕◯◯◯ |
“Het is onzeker, maar er zijn aanwijzingen dat…” |
onzeker |
Van bewijs naar aanbevelingen: Overwegingen
Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een instrument of behandeling wordt aanbevolen. In de teksten van de vorige richtlijn-versies werd dit onder “Overige Overwegingen” beschreven.
Mee te wegen factoren om te bepalen of een instrument of behandeling wordt aanbevolen:
|
1. Kwaliteit van bewijs Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
|
3. Patiëntenperspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
4. Professioneel perspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Toelichting:
|
|
5. Middelenbeslag Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling. |
|
6. Organisatie van zorg Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
Formulering van aanbevelingen
Afhankelijk van deze factoren kun je een instrument of behandeling wel of niet aanbevelen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling is dit bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.
Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 1.2):
Tabel 1.2 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen
|
Gradering aanbeveling |
Betekenis |
Voorkeursformulering* |
|
STERK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] aan. |
|
ZWAK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
ZWAK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
STERK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] niet aan. |
* Het gaat hier om voorkeursaanbevelingen, deze kunnen in een enkele geval afwijken. Voor bepaalde hoofdstukken is GRADE niet toegepast (bijv. Organisatie van zorg) daar zijn uit praktisch oogpunt ook de aanbevelingen niet volgens GRADE.
Leeswijzer
Klachten of symptomen die horen bij een depressieve stoornis (depressie) noemen we ‘depressieklachten’ of ‘depressiesymptomen’. Met ‘depressieve klachten’ bedoelen we stemmingsklachten waar iemand hinder van ondervindt, waarbij niet wordt voldaan aan de DSM-criteria voor een depressieve stoornis (depressie).
Als we spreken van een depressieve stoornis of depressie wordt een unipolaire depressieve stoornis bedoeld, al dan niet chronisch, en inclusief de persisterende depressieve stoornis. Behalve van ‘(psychische/depressieve) stoornis’ spreken we in deze richtlijn, rechtdoende aan het patiëntenperspectief, bij voorkeur van ‘aandoening’.
Met kinderen en adolescenten bedoelen we kinderen van 8 tot 12 jaar en adolescenten van 12 tot 18 jaar. Met jongvolwassenen bedoelen we volwassenen van 18 tot 25 jaar. Met volwassenen bedoelen we mensen van 25 tot 60 jaar. Met ouderen bedoelen we oudere volwassenen van 60 jaar en ouder.
Metapsy
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is gebruik gemaakt van metapsy.org. Metapsy is een onderzoeksinitiatief van de Vrije Universiteit Amsterdam, onder leiding van professor Pim Cuijpers. Het hoofddoel van Metapsy is het verschaffen van toegang tot een meta-analytische database van klinische studies die de effecten van psychologische interventies, zoals psychotherapie, preventieve interventies en psychoeducatie, op diverse psychische aandoeningen en geestelijke gezondheidsproblemen onderzoeken.
Metapsy bevat twee R-pakketten waarmee met behulp van klinische variabelen van interesse (PICO) een meta-analyse kan worden uitgevoerd en waarbij alle relevante informatie om tot een GRADE conclusie te komen over de effecten van psychotherapie op depressieve symptomen wordt gepresenteerd in een (pdf) rapport of online zijn te bekijken.