Comorbiditeit Angststoornis
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit en aanvaardbaarheid van farmacotherapie en psychotherapie bij depressie met een comorbide angststoornis en veranderen aanbevelingen uit deze richtlijn ten opzichte van een depressie zonder comorbiditeit?
Zijn er specifieke aanbevelingen qua aanpak van de behandeling bij depressie met een comorbide angststoornis?
Aanbeveling
- Patiënten met een depressie én met een comorbide angststoornis moeten vanuit een geïntegreerde visie (parallel, sequentieel of geïntegreerd) behandeld worden in afstemming met de patiënt.
- In het algemeen geldt dat aandacht voor depressie én de comorbide stoornis nodig is, omdat behandeling van depressie niet altijd effect heeft op de andere (comorbide) stoornis.
- Bij comorbide angststoornis of hoge mate van angstklachten kan de depressiebehandeling conform de richtlijn Depressie worden gevolgd.
- Bij comorbiditeit kan het lastig zijn om vast te stellen wat de primaire stoornis is. Bij comorbiditeit kan er soms pragmatisch gekozen worden voor een focus op een van de aandoeningen, mits deze behandeling consistent en volgens de richtlijnen vormgegeven wordt
- Let op dat de focus gedurende de behandeling kan veranderen, zeker als effect van de behandeling uitblijft.
- Bij uitblijven van respons kan eerder worden overwogen om de behandeling te intensiveren of de angststoornis gerichter aan te pakken.
Overwegingen
Huidige praktijk
Gezien de hoge comorbiditeit van depressies en angststoornissen (paniekstoornis, gegeneraliseerde angststoornis en sociale angststoornis) is de diagnostiek lastig door overlappende symptomen en wordt behandeling ook vaak op overlappende symptomatologie gericht. Dat komt ook deels omdat de behandeling met antidepressiva en cognitieve gedragstherapie voor beide aandoeningen dezelfde is.
Patiëntenperspectief
Vanuit het perspectief van de patiënt en zijn naasten zijn de volgende overwegingen van belang:
- De behandelaar geeft de patiënt en naasten informatie over de (volgorde van) de verschillende behandelingen, eventuele bijwerkingen en de impact op het dagelijks functioneren, waarbij de verschillende aandoeningen van de patiënt worden nagelopen.
- De patiënt heeft zoveel mogelijk de regie over zijn of haar zorgtraject. Samen Beslissen is daarbij een belangrijk uitgangspunt (zie website MIND). Op deze manier kunnen patiënt, naasten en behandelaar een weloverwogen afweging maken tussen de diverse vormen van behandeling.
- Voor de patiënt en naasten zijn naast de vermindering van klachten ook de verbetering van de kwaliteit van leven en persoonlijk herstel (dagbesteding, sociale contacten, relaties met naasten) van belang. In het zorgproces is hier aandacht voor en worden deze uitkomsten gemonitord.
- Indien er parallelle behandelprocessen ontstaan, dient er zorgvuldige onderlinge afstemming plaats te vinden, bij voorkeur in een multidisciplinair overleg. Daarbij is het van groot belang dat voor de patiënt en naasten duidelijk is wie hun aanspreekpunt is en bij wie ze terecht kunnen in een crisissituatie. Er moet voorkomen worden dat er naar elkaar verwezen wordt en de patiënt zich niet gehoord voelt.
Kwaliteit van het bewijs
Het bewijs naar de effecten van diverse behandelingen bij comorbide depressie- en angststoornissen is beperkt. Deels betreft het indirect bewijs (depressie niet de primaire focus van de onderzochte interventie), daarnaast zijn er eenvoudigweg niet veel reviews gevonden. Het bewijs dat gevonden is, is grotendeels van lage tot zeer lage kwaliteit (voor 7 van de 9 conclusies is dit het geval), met twee conclusies die gebaseerd zijn op bewijs van redelijke kwaliteit. Daarbij is er een verhoogde kans op vertekening van de resultaten (Risk of bias), statistische heterogeniteit en onnauwkeurigheid in de effectschattingen (95% bi doorkruist de lijn van geen verschil). Er is geen meta-analyse gevonden die de effectiviteit van farmacotherapie of gecombineerde farmacotherapie en psychotherapie samenvat bij volwassenen met comorbide depressie en angstproblematiek. Dat maakt dat de aanbevelingen over combinatiebehandeling bij comorbiditeit geen overtuigend wetenschappelijk hebben.
Onderbouwing
Conclusies
|
Psychotherapie bij een depressieve stoornis met een comorbiditeit van een angststoornis bij volwassenen |
|
|
⊕⊕⊕◯ |
Bij een comorbiditeit van een gegeneraliseerde angststoornis en depressie resulteert cognitieve gedragstherapie waarschijnlijk in een vermindering van depressiesymptomen. (Cuijpers et al., 2016) |
|
⊕⊕◯◯ |
Bij een comorbiditeit van een sociale angststoornis en depressie resulteert cognitieve gedragstherapie mogelijk in een vermindering van depressiesymptomen. (Cuijpers et al., 2016) |
|
⊕⊕◯◯ |
Bij een comorbiditeit van een paniekstoornis en depressie resulteert cognitieve gedragstherapie mogelijk in een vermindering van depressiesymptomen. (Cuijpers et al., 2016) |
|
Psychotherapie bij een comorbiditeit van depressie en angst bij jongeren |
|
|
⊕◯◯◯ |
Co-morbiditeit van een angststoornis bij een primaire diagnose van depressie bij jongeren lijkt niet of nauwelijks van invloed op de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. (Kunas et al., 2021) |
|
Psychotherapie bij een comorbiditeit van depressie en angst bij ouderen |
|
|
⊕◯◯◯ |
Bij een comorbiditeit van depressie en angst bij ouderen lijkt een psychologische interventie depressieve en angst symptomen te verminderen maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. (Wuthrich et al., 2021) |
|
⊕⊕◯◯ |
Bij een comorbiditeit van depressie en angst bij ouderen lijkt een psychologische interventie niet of nauwelijks te resulteren in een verschil in depressieve en angst symptomen na 4 tot 26 weken follow-up in vergelijking met actieve controle/wachtlijst conditie. (Wuthrich et al., 2021) |
|
⊕⊕◯◯ |
Antidepressiva lijkt te resulteren in een toename in de kans van het optreden van een response bij patiënten met een depressie en matig tot ernstige angstklachten. (Nelson et al., 2009) |
Samenvatting literatuur
Wuthrich (2021)
Wuthrich en collega’s (Wuthrich et al., 2021) hebben een meta-analyse uitgevoerd waarin er gekeken werd naar de effectiviteit van psychologische interventies bij ouderen (60 jaar en ouder, gemiddelde range van 67,35 jaar tot 71,30 jaar) met een comorbide depressieve- en een angststoornis. Een depressie en een angststoornis werden vastgesteld op basis van klinische diagnose of op basis van een cutoff score die klinisch relevant werd bevonden. Een RCT gebruikte klinische relevante angst en depressie symptomen op basis van een gestandaardiseerde zelf rapportage (BDI ≥ 12; STAI ≥ 38), bij 2 RCT’s werd via een semigestructureerd interview een diagnose van zowel angst en depressie vastgesteld en bij 1 RCT werden mensen geïncludeerd waarbij via een diagnostisch interview angst en depressie werd vastgesteld (ADIS score ≥ 4). Psychologische interventies bestonden uit groepscognitieve gedragstherapie (manualised CGT), angstmanagement behandeling en een “detached” mindfulness interventie en deze werden vergelijken met een actieve controle of een wachtlijst condities. Wanneer er gekeken wordt naar het effect van psychologische interventies op depressie scores bleek er een niet significante afname in scores te zijn ten opzichte van controle aan het einde van het interventie traject (4 RCT’s, n =255, SMD = -0.55, 95% BI: -1,25, 0.14). Wanneer er gekeken wordt naar angstsymptomen was er een grotere, maar niet significante, afname voor psychologische interventies vergeleken met controle aan het einde van het interventies traject. (4 RCT’s, n = 255, SMD = -0.44, (95% BI: -1.38, 0.50).
Wanneer er gekeken wordt na de veranderingen in symptomen tussen post-interventie en follow-up (4 tot 26 weken) was er voor zowel depressie en angst een grotere, maar niet significante, toename van symptomen in de psychologische interventie groep in vergelijking met de controle groep (3 RCT’s, n = 193 , SMD = 0.19, (95% BI: -0.09, 0.48) en 3 RCT’s, n = 193, SMD = 0.16, (95% BI: -0.13, 0.44) voor depressieve en angst symptomen respectievelijk). Dit laat zien dat het effect van een psychologische interventie op zowel depressie en angst symptomen over de periode van follow-up afneemt.
Cuijpers (2016)
In een meta-analyse uitgevoerd door Cuijpers en collega’s (Cuijpers et al., 2016) werd het effect van cognitieve gedragstherapie op depressiesymptomen onderzocht bij de behandeling van een primaire diagnose van paniekstoornis (PS), gegeneraliseerde angststoornis (GAS) en sociale angststoornis (SAS) bij volwassen (> 18 jaar). De effecten van de behandeling bij angststoornissen werden ook vergeleken met de effecten van behandeling bij een major depressieve stoornis. Wanneer de behandeling bij een primaire diagnose van een angststoornis (47 RCTs, n = 2605, SMD = 0.61, 95% BI 0.49, 0.74) vergeleken werd met de behandeling van een primaire diagnose van depressie (34 RCTs, n = 2881, SMD = 0.81, 95% BI 0.67, 0.94) was er geen significant verschil tussen beide SMDs (p = 0.09).
Wanneer er gekeken wordt naar de effecten van CGT op depressiesymptomen bij verschillende angststoornissen in vergelijking met controle (waiting list, care as usual, placebo of anders) komt naar voren dat bij GAS er een significante afname is in depressiesymptomen (16 RCTs, n = 889, SMD = 0.68, 95% BI: 0.53, 0.82), dit was ook het geval bij de sociale angststoornis (SAS) (13 RCTs, n = 928, SMD = 0.79, 95% BI: 0.53, 1.04) en bij de paniekstoornis (PS) (18 RCTs, n =788, SMD = 0.47, 95% BI: 0.21, 0.73). Er was geen significant verschil in effect tussen de verschillende angststoornis behandelingen gevonden.
Nelson (2009)
In de meta-analyse van Nelson en collega’s (Nelson et al., 2009) werd de effectiviteit van antidepressiva (non-tricyclisch) vergeleken met placebo bij ouderen (gemiddelde leeftijdsrange 67 jaar t/m 72,8 jaar) met een gediagnostiseerde major depressieve stoornis in combinatie met angstklachten. Voor angstklachten werd een score van 7 of hoger op de angst/somatische sub-schaal van de HDRS gehanteerd. Als maat voor het optreden van een response werd een verbetering van ten minste 50% op depressies scores op de HDRS of de MADRS gehanteerd. In de analyses werd een onderscheid gemaakt tussen een subgroep met verhoogde angstklachten en een subgroep zonder verhoogde angstklachten. Wanneer er gekeken werd naar het effect van antidepressiva op het optreden van een response werd in beide subgroepen een verhoogde kans op het optreden van een response geobserveerd bij het gebruik van een antidepressiva (verhoogde angstklachten: 8 RCTs, n = 2322, OR = 1.57, 95% BI: 1.15, 2.14; geen verhoogde angstklachten: 8 RCTs, n = 1387, OR = 1.44, 95% BI: 1.15, 1.80). Er was geen verschil in de kans van het optreden van een response tussen beide subgroepen (OR = 1.21, 95% BI: 0.93, 1.57).
Kunas (2021)
In een meta-analyse uitgevoerd door Kunas en collega’s (Kunas et al., 2021) werd o.a. onderzocht of het hebben van een co-morbiditeit van angst of depressie symptomen bij een primaire diagnose van een depressie of angststoornis van invloed is op de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (CGT). Dit in een populatie met jongeren met een depressie of angststoornis of een combinatie van beide. Er werden CGT interventies meegenomen die zowel in een individuele als groepssetting geven werden en dit konden korte alsmede lange interventie trajecten zijn. Als effectiviteit werden verschillende maten meegenomen, te weten door auteurs gedefinieerde respons, remissie of het bereiken van een cutoff score op een gestandaardiseerd instrument. Wanneer er gekeken werd naar het behandeleffect bij een comorbiditeit met een angststoornis bij een primaire diagnose van depressie en visa versa, bleek dat comorbiditeit de kans op een behandeleffect niet significant beïnvloed (primaire diagnose depressie: 5 RCT’s, n = 945, OR = 0.62, 95% BI: 0.36, 1,06; primaire diagnose angststoornis: 6 RCT’s, n = 680, OR = 0.54, 95% BI: 0.27, 1.06).
Zoeken en selecteren
PICO
|
Patients |
Patiënten met een depressieve stoornis (major depressieve stoornis, MDS) in combinatie met angststoornis (of hoge score op angst-schaal) |
|
Intervention |
|
|
Control |
|
|
Outcome |
|
Referenties
- Agabio R., Trogu E., Pani P.P. (2018). Antidepressants for the treatment of people with co-occurring depression and alcohol dependence. Cochrane Database Syst Rev; 4: CD008581.
- Arntz, A. (2018) comorbiditeit van syndroom en persoonlijkheidstoornissen. In Comorbiditeit van psychische stoornissen red: Spinhoven Ph., Spijker J., Bockting C., Ruhe E. (red). de Tijdstroom Utrecht
- Banyard, H, Behn, A.J., Delgadillo, J. (2021). Personality Disorders and Their Relation to Treatment Outcomes in Cognitive Behavioural Therapy for Depression: A Systematic Review and Meta-analysis Cognitive Therapy and Research https://doi.org/10.1007/s10608-021-10203-x .
- Beckham, J. C., Calhoun, E. L., Ross, C. D., Glass, J. A., and Miller, D. D. (2000). "Posttraumatic stress disorder and depression: comorbidity or misdiagnosis?" Journal of Nervous and Mental Disease 188(9):566-571.
- Boaden, K., Tomlinson, A., Cortese, S., & Cipriani, A. (2020). Antidepressants in Children and Adolescents: Meta-Review of Efficacy, Tolerability and Suicidality in Acute Treatment. Frontiers in psychiatry, 11, 717. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2020.00717
- Boschloo, L., Vogelzangs, N., Smit, J. H., van den Brink, W., Veltman, D. J., Beekman, A. T., & Penninx, B. W. (2011). Comorbidity and risk indicators for alcohol use disorders among persons with anxiety and/or depressive disorders: findings from the Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA). Journal of affective disorders, 131(1-3), 233-242. https://doi.org/10.1016/j.jad.2010.12.014
- Brady, K. T., Killeen, T. K., Brewerton, T., & Lucerini, S. (2000). Comorbidity of psychiatric disorders and posttraumatic stress disorder. The Journal of clinical psychiatry, 61 Suppl 7, 22-32.
- Breslau, N., Kessler, R. C., Chilcoat, H. D., Schultz, L. R., Davis, G. C., & Andreski, P. (1998). Trauma and posttraumatic stress disorder in the community: the 1996 Detroit Area Survey of Trauma. Archives of general psychiatry, 55(7), 626-632. https://doi.org/10.1001/archpsyc.55.7.626
- Bromet, E. J., Carlson, G. A., Sievers, M. S., Lavelle, J. L., Mora, A. F., Tanenberg-Karant, L. L., and Lavelle, J. A. (2011). Comorbidity of mood and anxiety disorders and post-traumatic stress disorder in the World Health Organization World Mental Health Surveys. Journal of Clinical Psychiatry 72(4):525-532.
- van Bronswijk, S. C., Köster, E. M., & Peeters, F. P. M. L. (2020). Effectiveness of Acute-Phase Treatment of Depression Is Not Influenced by Comorbid Personality Disorders: Results from a Meta-Analysis and Meta-Regression. Psychotherapy and psychosomatics, 89(2), 109-110. https://doi.org/10.1159/000502918
- Coventry, P. A., Meader, N., Melton, H., Temple, M., Dale, H., Wright, K., Cloitre, M., Karatzias, T., Bisson, J., Roberts, N. P., Brown, J. V. E., Barbui, C., Churchill, R., Lovell, K., McMillan, D., & Gilbody, S. (2020). Psychological and pharmacological interventions for posttraumatic stress disorder and comorbid mental health problems following complex traumatic events: Systematic review and component network meta-analysis. PLoS medicine, 17(8), e1003262. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003262
- Cuijpers, P., Cristea, I. A., Weitz, E., Gentili, C., & Berking, M. (2016). The effects of cognitive and behavioural therapies for anxiety disorders on depression: a meta-analysis. Psychological Medicine, 46(16), 3451-3462. https://doi.org/10.1017/S0033291716002348
- Friborg, O., Martinsen, E. W., Martinussen, M., Kaiser, S., Overgård, K. T., & Rosenvinge, J. H. (2014). Comorbidity of personality disorders in mood disorders: a meta-analytic review of 122 studies from 1988 to 2010. Journal of Affective Disorders, 152-154, 1-11. doi:10.1016/j.jad.2013.08.023.
- Gold, S. M., Köhler-Forsberg, O., Moss-Morris, R., Mehnert, A., Miranda, J. J., Bullinger, M., Steptoe, A., Whooley, M. A., & Otte, C. (2020). Comorbid depression in medical diseases. Nature reviews. Disease primers, 6(1), 69. https://doi.org/10.1038/s41572-020-0200-2
- Grant, B. F., Stinson, F. S., Dawson, D. A., Chou, S. P., Dufour, M. C., Compton, W., Pickering, R. P., & Kaplan, K. (2004). Prevalence and co-occurrence of substance use disorders and independent mood and anxiety disorders: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Archives of general psychiatry, 61(8), 807-816. https://doi.org/10.1001/archpsyc.61.8.807
- Greenfield, S. F., Weiss, R. D., Muenz, L. R., Vagge, L. M., Kelly, J. F., Bello, L. R., & Michael, J. (1998). The effect of depression on return to drinking: a prospective study. Archives of general psychiatry, 55(3), 259-265. https://doi.org/10.1001/archpsyc.55.3.259
- Hasin, D. S., Goodwin, R. D., Stinson, F. S., & Grant, B. F. (2005). Epidemiology of major depressive disorder: results from the National Epidemiologic Survey on Alcoholism and Related Conditions. Archives of general psychiatry, 62(10), 1097-1106. https://doi.org/10.1001/archpsyc.62.10.1097
- Hasin D, Liu X, Nunes E, McCloud S, Samet S, Endicott J. Effects of major depression on remission and relapse of substance dependence. Arch Gen Psychiatry 2002; 59(4): 375-80.
- Hesse M. (2009). Integrated psychological treatment for substance use and co-morbid anxiety or depression vs. treatment for substance use alone. A systematic review of the published literature. BMC psychiatry, 9, 6. https://doi.org/10.1186/1471-244X-9-6
- Hobbs, J. D., Kushner, M. G., Lee, S. S., Reardon, S. M., & Maurer, E. W. (2011). Meta-analysis of supplemental treatment for depressive and anxiety disorders in patients being treated for alcohol dependence. The American journal on addictions, 20(4), 319-329. https://doi.org/10.1111/j.1521-0391.2011.00140.x
- Hurwitz, R., Blackmore, R., Hazell, P., Williams, K., & Woolfenden, S. (2012). Tricyclic antidepressants for autism spectrum disorders (ASD) in children and adolescents. The Cochrane database of systematic reviews, (3), CD008372. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008372.pub2
- IKNL. Richtlijn depressie in de palliatieve fase, herziene versie (2022). Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), Utrecht.
- Iovieno, N., Tedeschini, E., Bentley, K. H., Evins, A. E., & Papakostas, G. I. (2011). Antidepressants for major depressive disorder and dysthymic disorder in patients with comorbid alcohol use disorders: a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. The Journal of clinical psychiatry, 72(8), 1144-1151. https://doi.org/10.4088/JCP.10m06217
- Joshi, G., Petty, C., Wozniak, J., Henin, A., Fried, R., Galdo, M., Kotarski, M., Walls, S., & Biederman, J. (2010). The heavy burden of psychiatric comorbidity in youth with autism spectrum disorders: a large comparative study of a psychiatrically referred population. Journal of autism and developmental disorders, 40(11), 1361-1370. https://doi.org/10.1007/s10803-010-0996-9
- Kaufman, J., & Charney, D. (2000). Comorbidity of mood and anxiety disorders. Depression and anxiety, 12 Suppl 1, 69-76. https://doi.org/10.1002/1520-6394(2000)12:1+<69::AID-DA9>3.0.CO;2-K
- Kavanagh, B. E., Ashton, M. M., Cowdery, S. P., Dean, O. M., Turner, A., Berk, M., Gwini, S. M., Brennan-Olsen, S. L., Koivumaa-Honkanen, H., Chanen, A. M., & Williams, L. J. (2021). Systematic review and meta-analysis of the role of personality disorder in randomised controlled trials of pharmacological interventions for adults with mood disorders. Journal of affective disorders, 279, 711-721. https://doi.org/10.1016/j.jad.2020.10.031
- Kessler, R. C., Merikangas, K. R., & Wang, P. S. (2007). Prevalence, comorbidity, and service utilization for mood disorders in the United States at the beginning of the twenty-first century. Annual Review of Clinical Psychology, 3, 137-158. https://doi.org/10.1146/annurev.clinpsy.3.022806.091444
- Kunas, S. L., Lautenbacher, L. M., Lueken, P. U., & Hilbert, K. (2021). Psychological Predictors of Cognitive-Behavioral Therapy Outcomes for Anxiety and Depressive Disorders in Children and Adolescents: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Affective Disorders, 278, 614-626. https://doi.org/10.1016/j.jad.2020.09.092
- Lydecker, K. P., Tate, S. R., Cummins, K. M., McQuaid, J., Granholm, E., & Brown, S. A. (2010). Clinical outcomes of an integrated treatment for depression and substance use disorders. Psychology of addictive behaviors : journal of the Society of Psychologists in Addictive Behaviors, 24(3), 453-465. https://doi.org/10.1037/a0019943
- Melartin, T. K., Rytsälä, H. J., Leskelä, U. S., Lestelä-Mielonen, P. S., Sokero, T. P., & Isometsä, E. T. (2002). Current comorbidity of psychiatric disorders among DSM-IV major depressive disorder patients in psychiatric care in the Vantaa Depression Study. The Journal of clinical psychiatry, 63(2), 126-134.
- Menezes, M., Harkins, C., Robinson, M. F., & Mazurek, M. O. (2020). Treatment of Depression in Individuals with Autism Spectrum Disorder: A Systematic Review. Research in Autism Spectrum Disorders, 78, 101639. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.rasd.2020.101639
- Miguel, C., Karyotaki, E., Ciharova, M., Cristea, I., Penninx, B., & Cuijpers, P. (2021). Psychotherapy for comorbid depression and somatic disorders: A systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine, 1-11. doi:10.1017/S0033291721004414
- Moussavi, S., Chatterji, S., Verdes, E., Tandon, A., Patel, V., & Ustun, B. (2007). Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. The Lancet, 370(9590), 851-858.
- NVvP. (2022). Persoonlijkheidsstoornissen (Multidisciplinaire richtlijn). Geraadpleegd op 13 november 2023, van https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/persoonlijkheidsstoornissen/startpagina_-_persoonlijkheidsstoornissen.html
- Nelson, J. C., Delucchi, K., & Schneider, L. S. (2009). Anxiety does not predict response to antidepressant treatment in late life depression: results of a meta-analysis. International Journal of Geriatric Psychiatry, 24(5), 539-544. https://doi.org/10.1002/gps.2233
- Newton-Howes, G., Tyrer, P., Johnson, T., Mulder, R., Kool, S., Dekker, J., & Schoevers, R. (2014). Influence of personality on the outcome of treatment in depression: systematic review and meta-analysis. Journal of personality disorders, 28(4), 577-593. https://doi.org/10.1521/pedi_2013_27_070
- NICE. (2009). Depression in Adults with a Chronic Physical Health Problem: Regocnition and Management (Clinical guideline CG91). Geraadpleegd op 13 november 2023, van http://www.nice.org.uk/guidance/cg91
- NICE. (2018). Post Traumatic Stress Disorder (NICE guideline NG116). Geraadpleegd op 13 november 2023, van https://www.nice.org.uk/guidance/ng116
- NICE. (2022). Depression in Adults: Treatment and Management (NICE guideline NG222). Geraadpleegd op 13 november 2023, van https://www.nice.org.uk/guidance/ng222
- Nock, M. K., Hwang, I., Sampson, N. A., & Kessler, R. C. (2010). Mental disorders, comorbidity and suicidal behavior: results from the National Comorbidity Survey Replication. Molecular psychiatry, 15(8), 868-876. https://doi.org/10.1038/mp.2009.29
- Nunes, E. V., & Levin, F. R. (2004). Treatment of depression in patients with alcohol or other drug dependence: a meta-analysis. JAMA, 291(15), 1887-1896. https://doi.org/10.1001/jama.291.15.1887
- Oslin D. W. (2005). Treatment of late-life depression complicated by alcohol dependence. The American journal of geriatric psychiatry : official journal of the American Association for Geriatric Psychiatry, 13(6), 491-500. https://doi.org/10.1176/appi.ajgp.13.6.491
- Petrakis, I., Ralevski, E., Nich, C., Levinson, C., Carroll, K., Poling, J., Rounsaville, B., & VA VISN I MIRECC Study Group (2007). Naltrexone and disulfiram in patients with alcohol dependence and current depression. Journal of clinical psychopharmacology, 27(2), 160-165. https://doi.org/10.1097/jcp.0b13e3180337fcb
- Pettinati, H. M., Oslin, D. W., Kampman, K. M., Dundon, W. D., Xie, H., Gallis, T. L., Dackis, C. A., & O'Brien, C. P. (2010). A double-blind, placebo-controlled trial combining sertraline and naltrexone for treating co-occurring depression and alcohol dependence. The American journal of psychiatry, 167(6), 668-675. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2009.08060852
- Rayner, L., Price, A., Evans, A., Valsraj, K., Higginson, I. J., & Hotopf, M. (2010). Antidepressants for depression in physically ill people. The Cochrane database of systematic reviews, (3), CD007503. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007503.pub2
- Richards D. (2011). Prevalence and clinical course of depression: a review. Clinical psychology review, 31(7), 1117-1125. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2011.07.004
- Riper, H., Andersson, G., Hunter, S. B., de Wit, J., Berking, M., & Cuijpers, P. (2014). Treatment of comorbid alcohol use disorders and depression with cognitive-behavioural therapy and motivational interviewing: a meta-analysis. Addiction (Abingdon, England), 109(3), 394-406. https://doi.org/10.1111/add.12441
- Ronconi, J. M., Shiner, B., & Watts, B. V. (2015). A Meta-Analysis of Depressive Symptom Outcomes in Randomized, Controlled Trials for PTSD. The Journal of nervous and mental disease, 203(7), 522-529. https://doi.org/10.1097/NMD.0000000000000322
- Rytwinski, N. K., Scur, M. D., Feeny, N. C., & Youngstrom, E. A. (2013). The co-occurrence of major depressive disorder among individuals with posttraumatic stress disorder: a meta-analysis. Journal of traumatic stress, 26(3), 299-309. https://doi.org/10.1002/jts.21814
- Schnurr, P. P., Lunney, J. J., and Sengupta, J. (2007). Comorbidity of PTSD and depression: implications for treatment. Journal of Traumatic Stress 20(2):309-318.
- Schouten, M. J. E., Christ, C., Dekker, J. J. M., Riper, H., Goudriaan, A. E., & Blankers, M. (2022). Digital Interventions for People With Co-Occurring Depression and Problematic Alcohol Use: A Systematic Review and Meta-Analysis. Alcohol and alcoholism (Oxford, Oxfordshire), 57(1), 113-124. https://doi.org/10.1093/alcalc/agaa147
- Simon, N., Robertson, L., Lewis, C., Roberts, N. P., Bethell, A., Dawson, S., & Bisson, J. I. (2021). Internet-based cognitive and behavioural therapies for post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults. The Cochrane database of systematic reviews, 5(5), CD011710. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011710.pub3
- Stein, D. J., Ipser, J. C., & Seedat, S. (2006). Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder (PTSD). The Cochrane database of systematic reviews, 2006(1), CD002795. https://doi.org/10.1002/14651858.CD002795.pub2
- Weber, M., Schumacher, S., Hannig, W., Barth, J., Lotzin, A., Schäfer, I., Ehring, T., & Kleim, B. (2021). Long-term outcomes of psychological treatment for posttraumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis. Psychological medicine, 51(9), 1420-1430. https://doi.org/10.1017/S003329172100163X
- White, S. W., Simmons, G. L., Gotham, K. O., Conner, C. M., Smith, I. C., Beck, K. B., & Mazefsky, C. A. (2018). Psychosocial Treatments Targeting Anxiety and Depression in Adolescents and Adults on the Autism Spectrum: Review of the Latest Research and Recommended Future Directions. Current psychiatry reports, 20(10), 82. https://doi.org/10.1007/s11920-018-0949-0
- Wiethoff, K., Bauer, M., Baghai, T. C., Möller, H. J., Fisher, R., Hollinde, D., Kiermeir, J., Hauth, I., Laux, G., Cordes, J., Brieger, P., Kronmüller, K. T., Zeiler, J., & Adli, M. (2010). Prevalence and treatment outcome in anxious versus nonanxious depression: results from the German Algorithm Project. The Journal of clinical psychiatry, 71(8), 1047-1054. https://doi.org/10.4088/JCP.09m05650blu
- Williams, K., Brignell, A., Randall, M., Silove, N., & Hazell, P. (2013). Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for autism spectrum disorders (ASD). The Cochrane database of systematic reviews, (8), CD004677. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004677.pub3
- Wuthrich, V. M., Meuldijk, D., Jagiello, T., Robles, A. G., Jones, M. P., & Cuijpers, P. (2021). Efficacy and effectiveness of psychological interventions on co-occurring mood and anxiety disorders in older adults: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Geriatric Psychiatry, 36(6), 858-872. https://doi.org/10.1002/gps.5486
Evidence tabellen
Tabel 25.1 Wuthrich et al. (2021). Psychologische interventies versus actieve controle/wachtlijst conditie voor co-morbiditeit depressie en angst
|
Uitkomsten |
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelne-mers |
Certainty of the evidence |
Opmerkingen |
|
|
Risico met actieve controle/wachtlijst conditie |
Risico met psychologische interventies |
|||||
|
Depressiesymptomen (einde interventie) |
- |
SMD 0.55 SD lager |
- |
255 |
⊕◯◯◯ |
Een psychologische interventie lijkt depressiesymptomen te verminderen maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. |
|
Angst symptomen (einde interventie) |
- |
SMD 0.44 SD lager |
- |
255 |
⊕◯◯◯ |
Een psychologische interventie lijkt angst symptomen te verminderen maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. |
|
Depressiesymptomen (verschil einde interventie tot follow up) |
- |
SMD 0.19 SD hoger |
- |
193 |
⊕⊕◯◯ |
Een psychologische interventie lijkt niet of nauwelijks te resulteren in een verschil in depressiesymptomen na 4 tot 26 weken follow-up in vergelijking met actieve controle/wachtlijst conditie. |
|
Angst symptomen (verschil einde interventie tot follow up) |
- |
SMD 0.16 SD hoger |
- |
193 |
⊕⊕◯◯ |
Een psychologische interventie lijkt niet of nauwelijks te resulteren in een verschil in angst symptomen na 4 tot 26 weken follow-up in vergelijking met actieve controle/wachtlijst conditie. |
a. Statistische heterogeniteit (I2 = 83,3%).
b. Effect schatting gebaseerd op klein sample.
c. 95% BI doorkruist gebied van geen verschil.
d. Statistische heterogeniteit (i2 = 90%)
Figuur 25.1 Risk of bias assessment overgenomen van (Wuthrich et al., 2021)
Tabel 25.2 Cuijpers et al. (2016). Cognitieve gedragstherapie versus controle voor Angststoornissen/depressie
|
Uitkomsten |
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Certainty of the evidence |
Opmerkingen |
|
|
Risico met controle |
Risico met Cognitieve gedragstherapie |
|||||
|
Depressiesymptomen (behandeling GAS) |
- |
SMD 0.68 SD hoger |
- |
889 |
⊕⊕⊕◯ |
Cognitieve gedragstherapie bij generalistische angststoornis resulteert waarschijnlijk in een vermindering van depressiesymptomen. |
|
Depressiesymptomen (behandeling SAS) |
- |
SMD 0.79 SD hoger |
- |
928 |
⊕⊕◯◯ |
Cognitieve gedragstherapie bij sociale angststoornis lijkt te resulteren in een vermindering van depressiesymptomen. |
|
Depressiesymptomen (behandeling PS) |
- |
SMD 0.47 SD hoger |
- |
788 |
⊕⊕◯◯ |
Cognitieve gedragstherapie bij een paniekstoornis lijkt te resulteren in een vermindering van depressiesymptomen. |
|
Depressiesymptomen (behandeling MDD) |
- |
SMD 0.81 SD hoger |
- |
2881 |
⊕⊕◯◯ |
Cognitieve gedragstherapie bij een major depressie stoornis lijkt te resulteren in een grote vermindering van depressiesymptomen. |
|
Depressiesymptomen (behandeling angststoornissen) |
- |
SMD 0.61 SD hoger |
- |
2605 |
⊕⊕⊕◯ |
Cognitieve gedragstherapie bij angststoornissen resulteert waarschijnlijk in een vermindering van depressiesymptomen. |
a. Groot deel van de studies liet verhoogde Rob zien (vooral selectie bias).
b. Er was sprake van statistische heterogeniteit.
Tabel 25.3 Nelson et al. (2009). Antidepressiva versus placebo voor depressie in combinatie met angstklachten
|
Uitkomsten |
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Certainty of the evidence |
Opmerkingen |
|
|
Risico met placebo |
Risico met antidepressiva |
|||||
|
Response rate (depressie in combinatie met milde/geen angstklachten) |
355 per 1.000 |
442 per 1.000 |
OR 1.44 |
1387 |
⊕⊕⊕◯ |
Antidepressiva resulteren waarschijnlijk in een toename in de kans van het optreden van een response bij patiënten met een depressie en milde tot geen angstklachten. |
|
Response rate (depressie in combinatie met verhoogde angstklachten) |
364 per 1.000 |
473 per 1.000 |
OR 1.57 |
2322 |
⊕⊕◯◯ |
Antidepressiva lijkt te resulteren in een toename in de kans van het optreden van een response bij patiënten met een depressie en matig tot ernstige angstklachten. |
a. Er is sprake van verhoogde statistische heterogeniteit (I2 = 67.2%).
b. 95% BI van effect doorkruist het gebied van geen verschil.
c. Er is sprake van verhoogde risk of bias, bij een merendeel van de studies bestaat er onduidelijkheid over selection, detection, atrittion, en reporting bias.
Tabel 25.4 Kunas et al. (2021). Cognitieve gedragstherapie bij primaire diagnose depressie/angst in combinatie met angst of depressiesymptomen.
|
Uitkomsten |
Absolute effecten* (95% CI) |
Relatief effect |
Aantal deelnemers |
Certainty of the evidence |
Opmerkingen |
|
|
Risico met controle |
Risico met Cognitieve gedragstherapie |
|||||
|
Depressiesymptomen (behandeling bij primaire diagnose deppressie) |
- |
- |
OR 0.62 (0.36 tot 1.06) |
945 |
⊕◯◯◯ |
Co-morbiditeit van angst bij een primaire diagnose van depressie lijkt niet of nauwelijks van invloed op de effectiviteit van CGT, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. |
|
Angst symptomen (behandeling bij primaire diagnose angststoornis) |
- |
- |
OR 0.54 (0.27 tot 1.06) |
680 |
⊕◯◯◯ |
Co-morbiditeit van depressie bij een primaire diagnose van een angststoornis lijkt niet of nauwelijks van invloed op de effectiviteit van CGT, maar het wetenschappelijke bewijs is zeer onzeker. |
a. Er was sprake van een verhoogde RoB bij het merendeel van de studies.
b. Er was sprake van statistische heterogeniteit.
c. 95% BI doorkruist het gebied van geen verschil.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-03-2024
Laatst geautoriseerd : 01-03-2024
Geplande herbeoordeling : 01-03-2026
Algemene gegevens
Voor de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (2013) zijn in het kader van de onderhavige richtlijnherziening nieuwe modules ontwikkeld. In deze modules wordt ingegaan op de beantwoording van uitgangsvragen bij actuele knelpunten in de praktijk van de zorg voor depressie. Uitzondering hierop vormen de modules Diagnostiek, Basisinterventies en eerste-stap interventies en Ondersteunende interventies, voor deze module heeft alleen een tekstrevisie plaatsgevonden.
Samenstelling werkgroep
De Multidisciplinaire richtlijn Depressie is ontwikkeld door de Werkgroep Depressie, in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De Werkgroep bestond uit: psychiaters, psychologen, verpleegkundig specialisten, een huisarts en ervaringsdeskundigen, welke door de respectievelijke beroepsverenigingen en patiëntenverenigingen werden afgevaardigd. Voorafgaande aan het ontwikkeltraject werden kennismakingsgesprekken gevoerd met verscheidene kandidaat-leden voor werkgroep deelname. Naast de Werkgroep waren enkele adviseurs betrokken, welke delen hebben meegeschreven en die werden gevraagd voorafgaand aan de commentaarfase schriftelijk te reageren op onderdelen van de concepttekst. Deze adviseurs konden tevens worden gevraagd om tijdens een werkgroep bijeenkomst mee te denken over een specifieke uitgangsvraag. De Werkgroep werd methodologisch, inhoudelijk en organisatorisch ondersteund door het technisch team van het Trimbos-instituut. Dit technisch team bestond uit een projectleider, redacteur/richtlijnontwikkelaar, informatiespecialist, literatuur reviewers, een notulist en projectassistenten. Onderstaande schema's geven een overzicht van de samenstelling van de Werkgroep, de adviseurs en het ondersteunend technisch team.
Leden Werkgroep
|
|
Naam |
Organisatie |
Beroepsvereniging |
|
1. |
Jan Spijker (voorzitter) |
Pro Persona |
Psychiater, NVvP |
|
2. |
Eric Ruhé (vicevoorzitter) |
Radboud UMC |
Psychiater, NVvP |
|
3. |
Claudi Bockting |
Amsterdam UMC |
Psycholoog, NIP |
|
3. |
Philip van Eijndhoven |
Radboud UMC |
Psychiater, NVvP |
|
4. |
Bart Groeneweg |
Depressievereniging |
Ervaringsdeskundige, MIND |
|
5. |
Rob Kok |
Parnassia |
Psychiater, NVvP |
|
6. |
Miranda Kurver |
NHG |
Huisarts, NHG |
|
7. |
Josephine van der Lande |
GGZ InGeest |
Verpleegkundig specialist, V&VN |
|
8. |
Nicoline Lous |
Depressievereniging |
Ervaringsdeskundige, MIND |
|
9. |
Catrien Reichart |
Curium-LUMC |
Psychiater, NVvP |
|
10. |
Marie-Louise Seelen |
PsyQ |
Verpleegkundig specialist, V&VN |
|
11. |
Marc Verbraak |
Pro Persona |
Psycholoog, NIP |
|
12. |
Christiaan Vinkers |
Amsterdam UMC en GGZ InGeest |
Psychiater, NVvP |
|
13. |
Yvonne Suijkerbuijk |
Amsterdam UMC/NVVG/UWV |
Verzekeringsarts, NVVG |
Adviseurs
|
Hoofdstuk |
Naam |
Organisatie |
Beroep |
|
Psychotherapie / stadiëring en profilering |
Ellen Driessen |
Pro Persona/ Radboud Universiteit |
GZ-psycholoog |
|
Psychotherapie / Jeugd |
Yvonne Stikkelbroek |
GGZ Oost-Brabant / Universiteit Utrecht |
Klinisch psycholoog |
|
Psychotherapie / Ouderen |
Arjan Videler |
GGZ Breburg |
Psychotherapeut, GZ-psycholoog |
|
Neuromodulatie
|
Ysbrand van der Werf |
A’dam UMC |
Neurowetenschapper |
|
Jeugd
|
Daan Creemers |
GGZ Oost-Brabant |
Klinisch psycholoog |
|
Jeugd
|
Fleur Velders |
UMC Utrecht |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Gert-Jan Hendriks |
Pro Persona |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Mardien Oudega |
GGZ InGeest |
Psychiater |
|
Ouderen
|
Angela Carlier |
Pro Persona |
Psychiater |
|
Ouderen |
Hans Jeuring |
UMCG |
Psychiater
|
|
Vaktherapie
|
Sonja Aalbers |
NHL Stenden |
Muziektherapeut |
|
Vaktherapie
|
Cees Boerhout |
Windesheim / Lentis |
Psychomotorisch therapeut |
|
Arbeidsgerichte zorg
|
Jeroen Roggekamp |
Zelfstandige |
Maatschappelijk werker / systeemtherapeut |
|
Arbeidsgerichte zorg |
Marjolein Bastiaansen |
Radboud UMC |
Bedrijfsarts |
|
Organisatie van de zorg voor depressie |
Bea Tiemens |
ProPersona |
|
Methodologische, inhoudelijke en organisatorische ondersteuning
|
Naam |
Ondersteuning |
|
Nicole van Erp / Piet Post |
Projectleider, Trimbos-instituut |
|
Jolanda Meeuwissen |
Redacteur en richtlijnontwikkelaar, Trimbos-instituut |
|
Egbert Hartstra |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Matthijs Oud |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Elena Vos |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Erika Papazoglou |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Bram Zwanenburg |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Lex Hulsbosch |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Beatrix Vogelaar |
Reviewer, Trimbos-instituut |
|
Rikie Deurenberg |
Informatiespecialist, namens Trimbos-instituut |
|
Chris van der Grinten / Jannita Paters |
Notulist, namens Trimbos-instituut |
|
Joyce Huls / Nelleke van Zon / Isa Reijgersberg |
Projectassistent, Trimbos-instituut |
In totaal kwam de Werkgroep Depressie voorafgaand aan de commentaarfase 10 keer bijeen in de periode november 2020 - april 2023. In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten per uitgangsvraag een selectie in de gevonden onderzoeken (zie voor informatie over de zoekstrategie en de selectiecriteria: het reviewprotocol). De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de aldus verkregen literatuur en verwerkten deze per uitgangsvraag in evidence-tabellen, GRADE-profielen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies (per module beschreven onder “Onderbouwing”). Leden van de Werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (per module beschreven onder “Overwegingen”) en aanbevelingen (per module beschreven onder “Aanbevelingen”). De werkgroepleden schreven samen met het technisch team van het Trimbos-instituut de concepttekst, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren worden verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroep bijeenkomst wordt besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen wordt de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
EBRO-methode voor wetenschappelijke onderbouwing
Deze multidisciplinaire richtlijn is ontwikkeld volgens de methodiek van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO). Hierbij werd de GRADE-methodiek toegepast. Er zijn ook hoofdstukken overgenomen vanuit de vorige versie van de MDR Depressie (2013). Hierin zijn conclusies gebaseerd op de ‘levels of evidence’.
Levels of evidence
Bij ‘levels of evidence’ krijgt een individuele publicatie een mate van bewijskracht toegekend. Vervolgens wordt er naar alle bewijskracht over een onderwerp gekeken en kort samengevat in een conclusie, met daarbij een niveau van bewijs. Zie hieronder voor de indeling van bewijskracht en de verschillende conclusieniveaus.
Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht
|
Voor artikelen betreffende preventie of therapie |
|
|
A1 |
systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn |
|
A2 |
gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie |
|
B |
gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek) |
|
C |
niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
|
Voor artikelen betreffende diagnostiek |
|
|
A1 |
onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests |
|
A2 |
onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie |
|
B |
vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd |
|
C |
niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
|
Niveau van de conclusies |
|
|
1 |
gebaseerd op minimaal 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 |
|
2 |
gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek(en) van niveau C |
|
4 |
gepubliceerde mening van deskundigen of mening van de werkgroepleden |
GRADE-methodiek
Sinds de introductie van de GRADE-methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE-methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1.1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen omhoog worden gegradeerd.
Tabel 1.1 GRADE: Factoren voor downgraden en upgraden 1
|
|
We downgraden de zekerheid van bewijs van studies met een hoge uitgangspositie (RCT’s), bij: |
|
We upgraden de zekerheid van bewijs van observationele studies bij: |
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
1. De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, matig en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling.
Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs ten aanzien van bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘Grade guidelines’, zoals ook te raadplegen in het ‘Grade handbook’ (Guyatt et al., 2013; Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach).
Legenda GRADE
Na vaststelling van het niveau van bewijs wordt dit in de bijbehorende conclusies als volgt verwoord:
|
Zekerheid |
Symbolen |
|
Signaalwoorden |
|
Hoog |
⊕⊕⊕⊕ |
“Het is aangetoond dat…” |
geeft, heeft (een effect), resulteert in |
|
Redelijk |
⊕⊕⊕◯ |
“Het is aannemelijk...” |
waarschijnlijk |
|
Laag |
⊕⊕◯◯ |
“Er zijn aanwijzingen…” |
zou kunnen, lijkt, suggereert |
|
Zeer laag |
⊕◯◯◯ |
“Het is onzeker, maar er zijn aanwijzingen dat…” |
onzeker |
Van bewijs naar aanbevelingen: Overwegingen
Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een instrument of behandeling wordt aanbevolen. In de teksten van de vorige richtlijn-versies werd dit onder “Overige Overwegingen” beschreven.
Mee te wegen factoren om te bepalen of een instrument of behandeling wordt aanbevolen:
|
1. Kwaliteit van bewijs Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
|
3. Patiëntenperspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. |
|
4. Professioneel perspectief Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Toelichting:
|
|
5. Middelenbeslag Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling. |
|
6. Organisatie van zorg Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling. Toelichting:
|
Formulering van aanbevelingen
Afhankelijk van deze factoren kun je een instrument of behandeling wel of niet aanbevelen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou je behandeling X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling is dit bijvoorbeeld afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt in kwestie. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een behandeling wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.
Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (zie tabel 1.2):
Tabel 1.2 GRADE Voorkeursformulering sterke / zwakke aanbevelingen
|
Gradering aanbeveling |
Betekenis |
Voorkeursformulering* |
|
STERK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] aan. |
|
ZWAK VOOR |
De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
ZWAK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. |
Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen). |
|
STERK TEGEN |
De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. |
We bevelen [interventie] niet aan. |
* Het gaat hier om voorkeursaanbevelingen, deze kunnen in een enkele geval afwijken. Voor bepaalde hoofdstukken is GRADE niet toegepast (bijv. Organisatie van zorg) daar zijn uit praktisch oogpunt ook de aanbevelingen niet volgens GRADE.
Leeswijzer
Klachten of symptomen die horen bij een depressieve stoornis (depressie) noemen we ‘depressieklachten’ of ‘depressiesymptomen’. Met ‘depressieve klachten’ bedoelen we stemmingsklachten waar iemand hinder van ondervindt, waarbij niet wordt voldaan aan de DSM-criteria voor een depressieve stoornis (depressie).
Als we spreken van een depressieve stoornis of depressie wordt een unipolaire depressieve stoornis bedoeld, al dan niet chronisch, en inclusief de persisterende depressieve stoornis. Behalve van ‘(psychische/depressieve) stoornis’ spreken we in deze richtlijn, rechtdoende aan het patiëntenperspectief, bij voorkeur van ‘aandoening’.
Met kinderen en adolescenten bedoelen we kinderen van 8 tot 12 jaar en adolescenten van 12 tot 18 jaar. Met jongvolwassenen bedoelen we volwassenen van 18 tot 25 jaar. Met volwassenen bedoelen we mensen van 25 tot 60 jaar. Met ouderen bedoelen we oudere volwassenen van 60 jaar en ouder.
Metapsy
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is gebruik gemaakt van metapsy.org. Metapsy is een onderzoeksinitiatief van de Vrije Universiteit Amsterdam, onder leiding van professor Pim Cuijpers. Het hoofddoel van Metapsy is het verschaffen van toegang tot een meta-analytische database van klinische studies die de effecten van psychologische interventies, zoals psychotherapie, preventieve interventies en psychoeducatie, op diverse psychische aandoeningen en geestelijke gezondheidsproblemen onderzoeken.
Metapsy bevat twee R-pakketten waarmee met behulp van klinische variabelen van interesse (PICO) een meta-analyse kan worden uitgevoerd en waarbij alle relevante informatie om tot een GRADE conclusie te komen over de effecten van psychotherapie op depressieve symptomen wordt gepresenteerd in een (pdf) rapport of online zijn te bekijken.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.