Mild Cognitive Impairment (MCI) is een cognitieve stoornissyndroom, waarbij iemand objectieve problemen heeft met het geheugen of een andere cognitieve functie, zonder interferentie in het dagelijks leven. Mensen met MCI hebben een hogere kans op dementie in de jaren na het vaststellen van MCI, maar niet iedereen met MCI krijgt dementie.

MCI betreft een grote heterogene groep patiënten. De prevalentie en incidentie van MCI zijn onbekend want deze worden erg wisselend gerapporteerd in de literatuur, met name door het hanteren van diverse definities. De prevalentie in de algemene populatie ouder dan 70 jaar varieert in de literatuur tussen de 5 en 18%, terwijl de incidentie varieert tussen de 14 en 111 patiënten per 1000 persoonsjaren (Roberts en Knopman, 2013). Uit onderzoek blijkt dat mensen met MCI een hoger risico hebben om na enkele jaren dementie te ontwikkelen. Bij ongeveer 50% van de mensen worden de klachten ernstiger en kan binnen 3 jaar dementie worden vastgesteld. Er is echter ook een groep mensen bij wie de klachten stabiel blijven of verdwijnen. Voor de individuele patiënt kan het belangrijk zijn over het mogelijk beloop duidelijkheid te krijgen.

De mogelijke etiologie van MCI is heterogeen. Er zijn behandelbare oorzaken zoals een stemmings- of angststoornis, somatische comorbiditeit, bijwerkingen van (psycho)farmaca. Doorgaans leidt adequate behandeling in dergelijke gevallen tot verbetering van het cognitief functioneren, soms tot volledig herstel. Een andere mogelijkheid is dat de cognitieve stoornissen lang stabiel blijven, bijvoorbeeld indien deze een gevolg zijn van een herseninfarct. Ten slotte is er een categorie bij wie sprake is van een onderliggende neurodegeneratieve aandoening of recidiverende herseninfarcten die zal leiden tot verdergaande cognitieve achteruitgang en uitmondt in een dementiesyndroom. Bij ouderen is vaak sprake van een combinatie van verschillende oorzaken.

Naast het opsporen van behandelbare oorzaken kan een patiënt de wens hebben het risico op progressie naar dementie te weten. Uit onderzoek is gebleken dat geobjectiveerde geheugenstoornissen, zonder duidelijke afwijkingen in andere cognitieve domeinen, het meest voorspellend zijn voor het ontwikkelen van de ziekte van Alzheimer. Over de progressie van MCI naar andere vormen van dementie, zoals een frontotemporale dementie (FTD) of dementie met Lewy lichaampjes (DLB) is vooralsnog weinig bekend.

De werkgroep acht het relevant voor deze richtlijn om binnen MCI een subtypering aan te brengen voor patiënten die een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van Alzheimer dementie, de zogeheten amnestische variant.

Enkele studies hebben daarnaast aangetoond dat een diagnose MCI die is gebaseerd op stoornissen in meerdere cognitieve domeinen een hogere kans geeft op het ontwikkelen van dementie dan wanneer de diagnose MCI zich beperkt tot één cognitief domein. De werkgroep is echter van mening dat een subtypering van MCI in termen van aantal aangedane cognitieve domeinen (zoals single-domain en multiple-domain) minder relevant is voor de klinische praktijk omdat het geen informatie verschaft over de onderliggende etiologie. Wel kan het nuttig zijn om de stoornissen in verschillende cognitieve domeinen uit te leggen aan patient en omgeving.

Diagnostische criteria van MCI

Er worden veel verschillende definities gebruikt voor MCI, zoals Amnestic Mild Cognitive Impairment (Petersen, 1997; Petersen, 2004), Mild Cognitive disorder van de ICD- 10 (WHO 2010), Mild Cognitive Impairment volgens Albert en collega’s (Albert, 2011) en Minor neurocognitive disorder (beperkte neurocognitieve stoornis) van de DSM-5 (APA 2013). Voor deze klinische richtlijn gebruiken we een brede definitie van MCI die aansluit bij wat internationaal gangbaar en klinisch goed toepasbaar is.

Als definitie van MCI wordt voorgesteld:

1. Cognitieve klachten door patiënt of informant.
2. Stoornis in één of meer cognitieve domeinen, geobjectiveerd met cognitief onderzoek (meer dan alleen MoCA of MMSE) in de spreekkamer of NPO, welke een achteruitgang is ten opzichte van het vroegere niveau van functioneren.
3. Geen significante interferentie met complexe dagelijkse levensverrichtingen.
4. Voldoet niet aan de criteria van een dementiesyndroom.

MCI wordt net als dementie gezien als een syndroomdiagnose dat als uitgangspunt kan dienen voor onderzoek naar de onderliggende etiologie, als hier een wens of noodzaak toe is.

Diagnostiek

Voor het vaststellen van de diagnose MCI moeten in ieder geval de volgende cognitieve domeinen worden onderzocht:

1. Geheugen
2. Aandacht
3. Executief functioneren
4. Visuospatiële functies
5. Taal

Op indicatie kunnen de te onderzoeken cognitieve domeinen worden uitgebreid.

Patiënten met MCI vertonen meer cognitieve achteruitgang dan verklaard kan worden door de leeftijd. Op testonderzoek zal een cognitieve prestatie dus significant lager liggen dan die van een controlegroep met vergelijkbare leeftijd. Binnen de neuropsychologie ontbreken vuistregels voor wanneer een cognitieve testprestatie afwijkend is. Naast leeftijd hangt dit af van andere variabelen, zoals het premorbide intelligentieniveau, geslacht, psychometrische kwaliteiten van een test (zoals de sensitiviteit) en kenmerken van de normgroep (mate waarin deze representatief is voor een specifieke patiënt). Om de kans op foutpositieve diagnoses van MCI te minimaliseren heeft de werkgroep ervoor gekozen om een testprestatie afwijkend te noemen indien deze 2 standaarddeviaties of meer onder het gemiddelde van de norm ligt. Een clinicus kan hier bij uitzondering beargumenteerd van afwijken.

Over de rol van gedrag en sociale cognitie [1] bij MCI en de relatie met andere cognitieve functies is vooralsnog onvoldoende bekend om dit als apart domein op te nemen. Wel is van belang om stoornissen in de sociale cognitie te herkennen en te onderzoeken als mogelijk probleem bij MCI met voornamelijk frontale kenmerken.

_{[1] Sociale cognitie is het vermogen om in sociale situaties relevante informatie correct waar te nemen en te interpreteren, het gedrag van anderen af te lezen en te begrijpen en op grond daarvan het eigen gedrag op de sociale situatie af te stemmen.}

De richtlijn beoogt geen complete opsomming te geven van bruikbare instrumenten voor de vaststelling van cognitieve stoornissen. Er wordt een overzicht gegeven van het soort testen en cognitieve maten die in ieder geval overwogen moeten worden als onderdeel van de diagnostiek naar MCI.

Voor het vaststellen van een geheugenstoornis zijn vooral testen naar het episodisch geheugen bruikbaar. Deze bestaan vaak uit een onmiddellijke en uitgestelde reproductie. Met name de uitgestelde reproductie geeft inzicht in de mate waarin informatie beklijft over de tijd, wat prognostische waarde heeft voor het beloop van MCI. Vragen naar oriëntatie in tijd en plaats kunnen eveneens onder het geheugendomein geschaard worden. Omdat bij MCI ook andere cognitieve domeinen gestoord kunnen zijn, is het van belang ook deze domeinen te onderzoeken. Dit betreft de aandacht en het executief functioneren, zoals werkgeheugen, responsinhibitie, mentale flexibiliteit, plannen en organiseren, probleemoplossend vermogen; visuospatiële functies, bijvoorbeeld visuoconstructieve vaardigheden, ruimtelijk inzicht; en taal (benoemen, woordgeneratie, taalbegrip). Bij specifieke klachten kan overwogen worden de visuoperceptie te onderzoeken. Voor een onderzoek van de afzonderlijke cognitieve domeinen is een neuropsychologisch onderzoek aangewezen. Voor beschrijving en beoordeling van bruikbare neuropsychologische testen wordt verwezen naar het Handboek neuropsychologische diagnostiek (Bouma, 2012), Neuropsychologische Diagnostiek (Hendrikse, 2014) en naar de Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN).

Bepaalde diagnostische criteria operationaliseren het aantal cognitieve testen of mate waarop een afwijkende prestatie moet zijn behaald om van een stoornis in dat domein te kunnen spreken. Een dergelijke uitwerking vindt de werkgroep niet werkbaar. Het onderscheid in cognitieve domeinen is kunstmatig en sommige testen doen een beroep op meerdere cognitieve domeinen tegelijkertijd. De werkgroep is van mening dat een afwijkende testprestatie bij voorkeur wel dient te zijn bevestigd op minimaal één andere vergelijkbare cognitieve test of maat (Loewenstein, 2009), bijvoorbeeld een afwijkende prestatie op zowel de uitgestelde reproductie van een woordenlijst als een krantenbericht. Met de Advanced Neuropsychological Diagnostics Infrastructure (ANDI) is een database met referentiewaarden en een bijbehorende multivariate toetsingsprocedure online beschikbaar gekomen om testscores ook in onderlinge samenhang met elkaar te kunnen beoordelen. De werkgroep adviseert verder om naast testprestaties ook andere gegevens te betrekken om vast te stellen of sprake is van een stoornis in een cognitief domein, zoals anamnese, heteroanamnese en klinisch onderzoek.

Gevalideerde cognitieve instrumenten met duidelijke normwaarden verdienen de voorkeur voor het vaststellen van lichte cognitieve stoornissen, ook al gezien het criterium van beoordeling op grond van de normaalverdeling van de uitslag met correctie voor andere bekende factoren. Deze testen leveren zo een duidelijke bijdrage aan de diagnose MCI (Jansen, 2017). Daarnaast kan worden gekozen voor een compleet NPO omdat dit aanknopingspunten biedt voor behandeling vanwege het zicht op sterke en zwakke kanten van het cognitief functioneren en op bijkomende problematiek zoals stemmingsklachten, verandering in gedrag of persoonlijkheid en de emotionele belasting van de mantelzorger. Indien een NPO niet direct uitvoerbaar is, kan getrapte diagnostiek overwogen worden met eerst een screening naar het cognitief functioneren en op indicatie NPO. Argumenten voor nader NPO kunnen zijn: aanhoudende twijfel over de aanwezigheid van cognitieve stoornissen of onduidelijkheid over de aard en het aantal cognitieve domeinen dat is aangedaan indien reeds interferentie in het dagelijks functioneren is vastgesteld (voor onderscheid MCI en dementie). De Mini Mental State Examination (MMSE), Seven Minute Screen en de Montreal Cognitive Assessment- Dutch (MoCA-D) zijn veelgebruikte screeningsinstrumenten in Nederland. De meeste van deze instrumenten zijn ontwikkeld voor het opsporen van dementie en zijn onvoldoende sensitief in het vaststellen van een meer subtiele cognitieve achteruitgang, zoals bij MCI. Ook bij screeningsinstrumenten die specifiek zijn ontwikkeld voor detectie van MCI laten de sensitiviteit en specificiteit te wensen over (Thissen, 2010). Daarnaast is het geheugendomein vaak oververtegenwoordigd in screeningsinstrumenten en worden andere cognitieve domeinen minder uitgebreid of zelfs helemaal niet onderzocht, waardoor stoornissen gemist kunnen worden. De werkgroep is van mening dat een screeningstest zoals boven genoemd als afzonderlijk instrument ongeschikt is om cognitieve stoornissen uit te sluiten dan wel aan te tonen in het kader van de diagnose MCI.

Interferentie
De impact van cognitieve stoornissen op het dagelijks functioneren heeft in de definitie van MCI een belangrijke positie. Interferentie met complexe dagelijkse handelingen blijkt bij MCI een voorspeller voor de progressie naar dementie (Peres, 2006; Triebel, 2009). Het vaststellen van interferentie kan echter leiden tot discussie. In de definitie zoals hierboven wordt gesproken is er geen significante interferentie met complexe dagelijkse levensverrichtingen. Dit impliceert dat bij MCI sprake kan zijn van een minimale verstoring in de uitvoer van complexe of niet dagelijkse handelingen zonder dat dit nader wordt gespecificeerd (Petersen, 2004). Ook zijn er verschillende meetmethodes om de beperkingen in dagelijks functioneren vast te stellen, zoals een gesprek, zelfbeoordelingslijsten, informantlijsten en observaties van alledaagse handelingen (thuis of in een testomgeving), waarbij zelfrapportage of beoordeling door mantelzorgers kan leiden tot een over- of onderrapportage van beperkingen.

De mate van interferentie in dagelijks functioneren wordt opgevat als een continuüm van gezond naar dement met MCI als tussenstadium (Gold, 2012). Vrijwel alle studies naar MCI tonen aan dat tekorten bestaan in de uitvoer van hoog complexe instrumentele handelingen, zoals financiën, boodschappen, autorijden en het regelen van afspraken (Jekel, 2015). Patiënten met MCI doen vaak langer over dagelijkse handelingen en zijn minder nauwkeurig. Met name bij MCI met stoornissen in meerdere cognitieve domeinen zijn er lichte beperkingen in het functioneren. Hoewel het optreden van interferentie mede afhankelijk is van de gehanteerde diagnostische criteria van MCI en de operationalisatie daarvan, is de werkgroep van mening dat er voldoende argumenten zijn om in de richtlijn op te nemen dat bij MCI een lichte verstoring in de uitvoer van hoog complexe instrumentele handelingen is toegestaan.

De interferentie dient een achteruitgang te zijn ten opzichte van het vroegere activiteitenniveau. Daarnaast moet deze een gevolg zijn van stoornissen in het cognitief functioneren, niet van lichamelijke achteruitgang, gebrek aan motivatie of initiatiefname. Het is bij de inventarisatie van mogelijke interferentie belangrijk om aan te sluiten bij het premorbide niveau en rekening te houden met een andere culturele achtergrond (zie module “Screening cognitieve stoornissen - Mensen met een migratieachtergrond”). Hiervoor kan door een ergotherapeut gewerkt worden met cultuurspecifieke vragen of opdrachten, zoals theezetten op Turkse wijze (Berendsen, 2009).

Er kunnen schalen gebruikt worden als hulpmiddel om het (I)ADL-functioneren gestructureerd te inventariseren, hoewel de meeste hiervan verouderd zijn en gericht zijn op dementie. Voorbeelden zijn de Katz, de Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale en de Inventory of Deterioration in Daily Activities in Dementia (IDDD). De Amsterdam Instrumental Activity of Daily Living Questionnaire (A-IADL-Q) is aangetoond beter dan genoemde schalen, maar wordt in de kliniek nog niet op grote schaal gebruikt (Sikkes, 2012). Het instrument heeft een hoge diagnostische waarde voor het vaststellen van problemen in cognitieve dagelijkse vaardigheden, houdt rekening met het premorbide functioneren, is sensitief voor verandering over de tijd en biedt de mogelijkheid van adaptief testen. De A-IADL-Q is te verkrijgen via de website: http://www.alzheimercentrum.nl/professionals/amsterdam-iadl/. Ook kan overwogen worden een ergotherapeutische observatie te laten verrichten. Een beperking in het dagelijks functioneren kan ook blijken uit werk- of relatieproblemen of het niet langer bezoeken van sociale gelegenheden.