Screening op dementie/cognitieve stoornissen in het ziekenhuis
Uitgangsvraag
Hoe kunnen cognitieve stoornissen/dementie worden herkend bij oudere patiënten (van 70 jaar of ouder) die in het ziekenhuis worden opgenomen in verband met een andere lichamelijke en/of psychiatrische aandoening?
Aanbeveling
Gebruik aan het begin van ziekenhuisopname bij alle patiënten ≥ 70 jaar de onderstaande drie screenende vragen om een indruk te krijgen over de aanwezigheid van cognitieve stoornissen. Essentieel is om naast de patiënt zelf, ook een naaste deze vragen te laten beantwoorden.
- Heeft u geheugenproblemen of is de diagnose dementie bij u gesteld?
- Had u in de afgelopen drie maanden hulp nodig bij handelingen in het dagelijks leven (IADL)? Denk bijvoorbeeld aan hulp bij het regelen van uw financiële zaken of zelfstandig innemen van uw medicijnen.
- Zijn er bij een eerdere opname of ziekte perioden geweest dat u in de war was?
Neem de drie screeningsvragen structureel op in de (hetero-)anamnese en leg de uitkomsten hiervan vast in het elektronisch patiëntendossier.
Overweeg een team geriatrie/ouderengeneeskunde te consulteren bij kwetsbare ouderen met een sterk vermoeden op cognitieve stoornissen.
Wees terughoudend met het stellen van de diagnose dementie tijdens een ziekenhuisopname als er vóór deze opname nog geen cognitieve stoornissen waren vastgesteld.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Het is aannemelijk dat patiënten (≥70 jaar) die opgenomen worden in een ziekenhuis en cognitieve stoornissen of dementie hebben, onvoldoende herkend worden met alleen de screeningsinstrumenten zoals beschreven in de richtlijn CGA. Daarnaast ligt de focus van de CGA richtlijn ook anders, namelijk op het vaststellen van een verhoogd risico op functionele achteruitgang. Daarom is in deze module een systematische search gericht op aanvullende screeningsinstrumenten gedaan. De systematische search naar de diagnostische accuratesse van screeningsinstrumenten gaf geen aanvullende resultaten ten opzichte van de bestaande richtlijn ‘Comprehensive Geriatric Assessment (CGA)’ (NVKG, 2021). Er kon geen bewijskracht vastgesteld worden. Hier ligt een kennislacune.
Het cluster is echter wel bekend met andere instrumenten (bijv. Nurses' Observation Scale of Cognitive Abilities, NOSCA). Deze instrumenten kwamen niet uit de systematische search, omdat de PICO-uitkomsten met betrekking tot 'diagnostische accuratesse' ontbraken. Om aanvullende observatieschalen voor cognitieve vaardigheden te identificeren, werden experts geraadpleegd en werd er niet-systematisch gezocht naar de door hen aanbevolen schalen. Er werd een zoekopdracht naar geciteerde referenties uitgevoerd om recente artikelen op te halen waarin de aanbevolen schalen werden genoemd.
Op basis van expert opinion zijn drie studies aangedragen door het cluster (Persoon, 2012; Persoon, 2011; Maslow, 2008). Voor deze drie studies is op 13 november 2022 via Pubmed een geciteerde referentie search uitgevoerd om recentere studies te vinden. Daarnaast is gezocht op de termen ‘Nurses' Observation Scale Of Cognitive Abilities’ en ‘Try This: Recognition of dementia in hospitalized older adults’ om studies te identificeren gericht op psychometrische eigenschappen en diagnostische accuratesse. Deze zoekstrategie leverde acht unieke treffers op. Op basis van fulltext screening werden deze artikelen niet geselecteerd, omdat ze niet over de validiteit en diagnostische accuratesse van screeningsinstrumenten voor cognitieve achteruitgang of dementie gingen. In totaal zijn drie artikelen (Persoon, 2012; Persoon, 2011; Maslow, 2008) meegenomen in het onderstaande narratieve overzicht.
Twee observatieschalen worden omschreven in de drie studies:
- Try This: Recognition of dementia in hospitalized older adults (Maslow, 2008)
- Nurses' Observation Scale Of Cognitive Abilities (NOSCA) (Persoon, 2012; Persoon, 2011)
Persoon (2011) omschrijft het validatieproces om de NOSCA op te stellen. Het doel was om een observatieschaal met inhoudsvaliditeit te ontwikkelen, die het cognitief functioneren van oudere patiënten op een adequate manier beoordeelt. Op basis van vier Delphi-rondes bereikte een multidisciplinair panel consensus (>70% overeenstemming) over 39 items, verdeeld over 8 domeinen en 17 subdomeinen.
Middels een observationele studie (n=50 patiënten) op twee geriatrische afdelingen zijn de psychometrische eigenschappen van de NOSCA geëvalueerd (Persoon, 2012). Op basis van de psychometrische eigenschappen (zie Tabel 1), bevelen de auteurs aan om de NOSCA te gebruiken in de dagelijkse praktijk om gestandaardiseerde, betrouwbare en valide informatie over de cognitie van patiënten te verzamelen.
Tabel 1. Overzicht van de psychometrische eigenschappen van de NOSCA.
|
Reliability |
|
|
Cronbach’s alpha |
Cronbach’s α for the total NOSCA was 0.98. Cronbach’s α’s for most of the eight subscales were above 0.8. Two exceptions were the subscales ‘thinking’ and ‘visual perception’ for which the as were 0.78 and 0.66, respectively. All 39 item–total correlations were higher than 0.4. |
|
Item–total correlations |
The item–total correlations within the NOSCA subscales were all higher than 0.4. |
|
Intra-class coefficients |
For absolute agreement, coefficients were excellent (above 0.7) for 24 items, fair to good (between 0.4-0.7) for 13 items and poor (below 0.4) for two items. |
|
Validity |
|
|
Convergent validity |
Correlation between NOSCA and MMSE: r=0.69 Correlation between NOSCA and NOSGER: r=0.59 Correlation between NOSCA and IQCODE: r=0.29 Correlation between NOSCA and severity of dementia scale: r=0.70 Correlation between NOSCA and BI: r=0.51 |
|
Divergent validity |
No significant correlation was found between the NOSCA and depressive symptoms (GDS-15) |
Maslow (2008) omschrijft hoe de benaderingen in de ‘Try this: Recognition of Dementia in Hospitalized Older Adults’ aanpak toegepast en geïntegreerd kunnen worden in de opnameprocedures in het ziekenhuis. Auteurs ontwikkelde hiervoor vier benaderingen met betrekking tot de herkenning van ongediagnosticeerde of ongedocumenteerde dementie:
- Benadering 1: Aan persoon en/of familie te vragen naar "ernstige geheugenproblemen".
- Benadering 2: Aan persoon en/of familie te vragen naar een eerdere diagnose ziekte van Alzheimer of dementie.
- Benadering 3: Een familievragenlijst over zeven specifieke gedragingen afnemen bij de familie of naasten.
- Benadering 4: Zelf controleren en documenteren of zes specifieke tekenen en symptomen van mogelijke dementie aanwezig zijn. Namelijk, of de patiënt (1) gedesoriënteerd lijkt, (2) een "slechte historicus" is, (3) een familielid de vragen laat beantwoorden, (4) herhaaldelijk en blijkbaar onbedoeld instructies niet opvolgt, (5) moeite heeft de juiste woorden te vinden of ongepaste of onbegrijpelijke woorden gebruikt en (6) moeite heeft om gesprekken te volgen.
De informatie uit benadering 1, 2 en 4 wordt gebruikt om een zorgplan voor de patiënt op te stellen. Voor benadering 3, de familievragenlijst, is een score van drie of meer aanleiding voor verder onderzoek. De aanbeveling van het artikel is om de aanpak te gebruiken voor alle patiënten van 75 jaar en ouder. De validiteit en betrouwbaarheid van de “Try this-benaderingen” zijn niet vastgesteld.
Bovenstaande studies bevatten geen informatie over accuratesse van de observatieschalen. De studies geven wel een beeld van hoe observatieschalen ingezet kunnen worden in de screening op verminderd cognitief functioneren bij oudere patiënten.
Gezien het ontbreken van literatuur gericht op diagnostische accuratesse, neemt het cluster de VMS-vragen om delierrisico in te schatten als basis (zie module ‘Identificatie kwetsbare ouderen’ binnen de CGA richtlijn; NVKG, 2021). Om de vragen meer te richten op cognitieve stoornissen, beveelt het cluster een beperkte uitbreiding van de drie VMS-vragen aan: om te vragen of de diagnose dementie is gesteld (in plaats van alleen naar geheugenproblemen te vragen) en te vragen naar hulp bij instrumentele algemene dagelijkse levensverrichtingen (IADL)-handelingen in de afgelopen drie maanden (in plaats van hulp bij zelfzorg in de afgelopen 24 uur). Deze vragen dienen ook aan een naaste/mantelzorger te worden gesteld en niet alleen aan de patiënt zelf.
Indien één of meer van de drie vragen met ja is beantwoord, overweeg dan bij kwetsbare ouderen met een sterk vermoeden op cognitieve stoornissen om tijdens opname een team geriatrie/ouderengeneeskunde te consulteren. Als cognitieve stoornissen voor het eerst gedetecteerd worden tijdens een ziekenhuisopname, dan raadt het cluster aan om zeer terughoudend te zijn met het stellen van de diagnose dementie. Voor overige acties wordt verwezen naar de richtlijnmodules ‘Diagnostiek dementie’ binnen de dementie richtlijn (NVKG, 2021) en ‘Niet-medicamenteuze behandeling van het delier’ binnen de delier richtlijn (NVKG, 2020).
Screening dient plaats te vinden bij alle ouderen (≥70 jaar) aan het begin van een ziekenhuisopname. Verpleegkundige(n) kunnen deze vragen toevoegen aan hun eigen anamnese. Vanzelfsprekend is het cruciaal dat alle handelingen vastgelegd worden in het elektronisch patiëntendossier.
Daarnaast kan gebruik gemaakt worden van observatieschalen, zoals de NOSCA of de benadering beschreven in de Try This methode. Er zijn in de literatuur geen studies gevonden waarbij de diagnostische accuratesse van observatieschalen wordt beschreven. Daarom kan geen bewijskracht worden bepaald. Het cluster benoemt bovenstaande als kennishiaat.
Deze module richt zich op patiënten die worden opgenomen in het ziekenhuis. Echter kan ook voorafgaand aan ziekenhuisopname (bijvoorbeeld bij poliklinische patiënten) het nuttig zijn om alert te zijn op cognitieve stoornissen bij oudere patiënten. Uit een observationele studie op de polikliniek cardiologie van een algemeen ziekenhuis blijkt bijvoorbeeld dat clinici in 27 van de 56 (48%) patiënten cognitieve achteruitgang niet hadden herkend (Oud, 2021). De oorzaak van het gebrek aan herkenning is onduidelijk en verdient nader onderzoek om tot verbetering te komen. Een protocollaire ziektegerichte benadering, gebrek aan kennis over de symptomen van cognitieve achteruitgang maar ook gebrek aan kennis over het belang van het in acht nemen van cognitieve problemen zouden een rol kunnen spelen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Uit het rapport van Van den Buuse (2019) over de ervaringen van mensen met dementie en hun mantelzorgers tijdens ziekenhuisopname kan worden opgemaakt dat betere herkenning van cognitieve stoornissen in het ziekenhuis gewenst wordt door patiënten en hun naasten. Het stellen van enkele vragen en het doen van observaties is niet belastend voor patiënten of naasten.
Kosten (middelenbeslag)
Zover als bekend is geen kosteneffectiviteitsanalyse beschikbaar rondom de inzet van screening op dementie of cognitieve achteruitgang bij opname van oudere patiënten in het ziekenhuis. De kosten van screening zitten in extra tijd van de verpleegkundigen en hoofdbehandelaar en mogelijk extra consulten voor het team geriatrie/ouderengeneeskunde. De aanname is dat herkenning van cognitieve stoornissen/dementie leidt tot betere zorg en betere uitkomsten voor de patiënt. Of de kosten opwegen tegen de gezondheidswinst moet nog aangetoond worden. Het cluster benoemt bovenstaande als kennishiaat.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het stellen van de VMS-vragen is al breed geïmplementeerd bij ziekenhuisopname van patiënten ≥ 70 jaar. De vragen zoals aanbevolen in deze module zijn op twee punten uitgebreid. Dat vraagt een aanpassing in het gangbare werkproces van de verpleegkundige en kan de implementatie hinderen. Bij de meeste zorginstellingen zullen experts aanwezig zijn en de verpleegkundigen en hoofdbehandelaar zijn al gewend tijd te investeren en eventueel het team geriatrie/ouderengeneeskunde te consulteren. Goede, complete en adequate verslaglegging in het elektronisch patiëntendossier blijft hierbij cruciaal. Ten aanzien van aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie zijn er verder geen overwegingen die van invloed zijn op de besluitvorming.
Onderbouwing
Achtergrond
In een rapport van Alzheimer Nederland uit 2019 (van den Buuse, 2019) wordt beschreven dat er in de Nederlandse praktijk onvoldoende aandacht is voor dementie bij ziekenhuisopname. Het is belangrijk dat zorgverleners zo snel mogelijk op de hoogte zijn van de aanwezigheid van cognitieve stoornissen of een diagnose dementie bij de opgenomen patiënt. Zowel vanwege wilsbekwaamheid ten aanzien van diagnostiek en behandelbeslissingen, de wenselijkheid van diagnostiek en behandeling (advance care planning), als in het licht van effectieve behandeling, begeleiding en patiëntveiligheid aangezien de ziekenhuisomgeving in de meeste gevallen niet is toegerust op deze categorie patiënten. Daarnaast is deze informatie van belang omdat patiënten met dementie een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van een delier tijdens de ziekenhuisopname en een delier soms moeilijk is te onderscheiden van een dementie (zie ook Richtlijn ‘Delier bij volwassenen en ouderen’ NVKG, 2021).
Er zijn vier manieren om cognitieve stoornissen te signaleren: anamnese, heteroanamnese, cognitieve functietesten en observaties van zorgverleners (inclusief verpleegkundigen). Deze manieren zijn complementair aan elkaar. Screenen op cognitieve stoornissen is niet gelijk aan diagnosticeren. Voor het vaststellen van de diagnose dementie is een beoordeling door een op dit gebied deskundig arts nodig en dit vindt bij voorkeur niet tijdens een ziekenhuisopname plaats. Een positieve screening op cognitieve stoornissen kan een aanleiding zijn om een diagnostisch traject in te zetten.
De richtlijn ‘Comprehensive Geriatric Assessment (CGA)’ (NVKG, 2021) omvat twee modules gericht op de herkenning van een verhoogd risico op functionele achteruitgang, waar cognitieve stoornissen een onderdeel van kunnen zijn en omtrent het in kaart brengen van de cognitieve functies binnen het CGA.
- In de module ‘Identificatie kwetsbare ouderen’ (NVKG, 2021) staat hoe ouderen gescreend dienen te worden om te evalueren of zij in aanmerking komen voor een uitgebreide CGA. De module evalueert welke screeningsinstrumenten gebruikt kunnen worden om patiënten met een verhoogd risico op negatieve uitkomsten (waaronder functionele achteruitgang, morbiditeit, mortaliteit) op te sporen. Cognitieve functiestoornissen zijn een belangrijke determinant voor het risico op negatieve uitkomsten. Deze module is echter niet specifiek gericht op het opsporen van cognitieve stoornissen, maar op het inventariseren van de kans op functionele achteruitgang.
- In de module ‘Cognitieve functie bij CGA’ (NVKG, 2021) staat welke meetinstrumenten gebruikt kunnen worden om cognitieve vermogens te beoordelen bij patiënten met een indicatie voor een CGA. Voor patiënten bij wie een indicatie voor CGA is vastgesteld, adviseert de werkgroep om de cognitieve functies met valide en betrouwbare instrumenten te beoordelen (conform de module ‘Cognitieve functie bij CGA’, NVKG, 2021).
De CGA modules richten zich op het selecteren van patiënten bij wie een Comprehensive Geriatrisch Assessment meerwaarde heeft, door vast te stellen bij wie het risico op functionele achteruitgang verhoogd is. Het signaleren van dementie en/of cognitieve stoornissen bij patiënten die worden opgenomen in het ziekenhuis wordt hier echter onvoldoende mee ondervangen. Daarom is in deze module breder literatuuronderzoek gedaan.
Momenteel is onduidelijk welke gevalideerde instrumenten het meest geschikt zijn om te gebruiken voor herkenning van cognitieve stoornissen bij patiënten ouder dan 70 jaar die in het ziekenhuis zijn opgenomen. Deze module evalueert beschikbare screeninginstrumenten, gevalideerd in Nederland, die cognitieve stoornissen kunnen detecteren bij patiënten ≥70 jaar die opgenomen worden in een ziekenhuis.
Conclusies
No conclusions could be drawn based on the literature search results.
Zoeken en selecteren
Search and select
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the diagnostic test accuracy of screening tools (validated in Dutch) used to detect cognitive impairment in patients admitted to hospital aged 70 years or older?
P: Patients of 70 years or older admitted to hospital
I: Screening instrument for cognitive impairment (validated in Dutch)
C: Other screening instruments for the detection of cognitive impairment
R: Clinical diagnosis of various forms of cognitive impairment, clinical diagnosis of dementia
O: Diagnostic test accuracy (false negatives, sensitivity)
T/S: Admission to hospital
Relevant outcome measures
The guideline development group considered false negatives and sensitivity as critical outcome measures for decision making. A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 20 January 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 103 hits. Studies for this module were selected based on the following criteria:
- systematic reviews (searched in at least two databases, and detailed search strategy, risk of bias assessment and results of individual studies available);
- full-text English language publication; and
- studies according to the PICO.
Only instruments that are additionally found to the instruments that are reported in the CGA modules were selected in this module. Initially, 41 studies were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, no studies fulfilled the selection criteria. Only two relevant systematic reviews (Burton, 2021; Jackson, 2013) were found, but they described similar screening instruments (e.g. MMSE, 6-CIT) as reported in the CGA modules.
Results
No systematic reviews were found conform the search question.
Referenties
- Van den Buuse S, Keuning A. Ziekenhuizen en dementie. Alzheimer Nederland April 2019. Rapport. Beschikbaar via https://www.alzheimer-nederland.nl/sites/default/files/resultaten-ziekenhuizen-en-dementie.pdf
- NVKG, 2021. Richtlijn Comprehensive geriatric assessment (CGA). Beoordeeld: 01-09-2021. Link: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/comprehensive_geriatric_assessment_cga/startpagina_-_comprehensive_geriatric_assessment_cga.html
- NVKG, 2021. Richtlijn Dementie. Beoordeeld: 27-01-2021. Link: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/dementie/startpagina_-_dementie.html
- NVKG, 2020. Richtlijn Delier. Beoordeeld: 03-12-2020. Link: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/delier_bij_volwassenen_en_ouderen/startpagina_-_delier_bij_volwassenen_en_ouderen.html
- Maslow K, Mezey M. Recognition of dementia in hospitalized older adults. Am J Nurs. 2008 Jan;108(1):40-9; quiz, 50. doi: 10.1097/01.NAJ.0000304475.80530.a6. PMID: 18156858.
- Mitchell AJ, Meader N, Pentzek M. Clinical recognition of dementia and cognitive impairment in primary care: a meta-analysis of physician accuracy. Acta Psychiatr Scand. 2011 Sep;124(3):165-83. doi: 10.1111/j.1600-0447.2011.01730.x. Epub 2011 Jun 11. PMID: 21668424.
- Oud FMM, Spies PE, Braam RL, van Munster BC. Recognition of cognitive impairment and depressive symptoms in older patients with heart failure. Neth Heart J. 2021 Jul;29(7-8):377-382. doi: 10.1007/s12471-020-01527-6. Epub 2020 Dec 15. PMID: 33320302; PMCID: PMC8271051.
- Persoon A, Schoonhoven L, Melis RJ, van Achterberg T, Kessels RP, Rikkert MG. Validation of the NOSCA - nurses' observation scale of cognitive abilities. J Clin Nurs. 2012 Nov;21(21-22):3025-36. doi: 10.1111/j.1365-2702.2012.04129.x. PMID: 23083384.
- Persoon A, Banningh LJ, van de Vrie W, Rikkert MG, van Achterberg T. Development of the Nurses' Observation Scale for Cognitive Abilities (NOSCA). ISRN Nurs. 2011;2011:895082. doi: 10.5402/2011/895082. Epub 2011 Jul 17. PMID: 22007329; PMCID: PMC3168942.
- Sampson EL, Vickerstaff V, Lietz S, Orrell M. Improving the care of people with dementia in general hospitals: evaluation of a whole-system train-the-trainer model. Int Psychogeriatr. 2017 Apr;29(4):605-614. doi: 10.1017/S1041610216002222. Epub 2016 Dec 21. PMID: 27998325.
- Spijker A, Gerritsen DL, Persoon A. Kennistoetsen dementie voor verpleegkundigen en verzorgenden: een psychometrische beschrijving van meetinstrumenten als handreiking voor de Nederlandse praktijk. 2022 Aug 30. doi: 10.36613/tgg.1875-6832/2022.03.02.
- Surr CA, Gates C, Irving D, Oyebode J, Smith SJ, Parveen S, Drury M, Dennison A. Effective Dementia Education and Training for the Health and Social Care Workforce: A Systematic Review of the Literature. Rev Educ Res. 2017 Oct;87(5):966-1002. doi: 10.3102/0034654317723305. Epub 2017 Jul 31. PMID: 28989194; PMCID: PMC5613811.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-10-2024
Laatst geautoriseerd : 01-10-2023
Geplande herbeoordeling : 15-10-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling cluster
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2021 een multidisciplinair cluster ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen en partijen (zie hiervoor de Samenstelling van het cluster) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met dementie en delier.
Per geprioriteerde module wordt door het cluster bekeken welke expertise gewenst is bij de uitwerking en wordt gezamenlijk een verdeling gemaakt in mate van betrokkenheid van clusterleden. Alle clusterexpertiseleden die direct betrokken waren bij de modules, staan hieronder per module vermeld. Tijdens de richtlijnontwikkeling lezen alle clusterleden kritisch mee.
Clusterstuurgroep
- Dhr. prof. dr. M.G.M. (Marcel) Olde Rikkert (voorzitter), klinisch geriater, Radboudumc, Nijmegen; NVKG
- Dhr. prof. dr. A.R. (Tony) Absalom, anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen; NVA
- Dhr. dr. J.H.J.M. (Jeroen) de Bresser, radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, Leiden; NVvR
- Mevr. J.L.M. (Josephine) Lambregts, patiëntvertegenwoordiger; Alzheimer Nederland
- Mevr. dr. I.K. (Indrag) Lampe, psychiater, OLVG, Amsterdam; NVvP
- Mevr. prof. dr. B.C. (Barbara) van Munster, internist, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen; NIV
- Dhr. prof. dr. E. (Edo) Richard, neuroloog, Radboudumc, Nijmegen; NVN
- Mevr. prof. dr. Ir. C. (Charlotte) Teunissen, klinisch chemicus, AmsterdamUMC, Amsterdam; NVKC
- Mevr. drs. S. (Simone) Verhaar, klinisch geriater, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven; NVKG
- Dhr. dr. A.M.J.S. (Ton) Vervest, orthopedisch chirurg, Tergooi MC, Hilversum; NOV
Betrokken clusterexpertiseleden
Richtlijn Dementie: Module 1 ‘Screening op dementie/cognitieve stoornissen in het ziekenhuis’
- Mevr. dr. T.R. (Rikje) Ruiter, internist, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam; NIV
- Mevr. dr. P.E. (Petra) Spies, klinisch geriater, Gelre ziekenhuizen, Apeldoorn/Zutphen; NVKG
Richtlijn Dementie: Module 2 ‘Preventie cognitieve achteruitgang en dementie’
- Dhr. dr. J.A.H.R. (Jurgen) Claassen, klinisch geriater, Radboudumc, Nijmegen; NVKG
- Mevr. dr. M.E.A. (Marlise) van Eersel, internist, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen; NIV
- Mevr. dr. N. (Niki) Schoonenboom, neuroloog, Spaarne Gasthuis, Haarlem/Hoofdorp, NVN
Richtlijn Dementie: Module 3 ‘Genetische risicofactoren’
- Dhr. dr. P.L.J. (Paul) Dautzenberg, klinisch geriater, Jeroen Bosch Ziekenhuis, 's-Hertogenbosch; NVKG
- Dhr. dr. E.G.B. (Jort) Vijverberg, neuroloog, AmsterdamUMC, Amsterdam, NVN
- Mevr. dr. M.A. (Marjolein) Wijngaarden, internist, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, Leiden; NIV
Richtlijn Dementie:
Module 4 ‘Diagnostiek van dementie bij personen met een verstandelijke beperking’
- Mevr. dr. R.L. (Rozemarijn) van Bruchem-van Visser, internist, ErasmusMC, Rotterdam; NIV
- Mevr. dr. A.M. (Agnies) van Eeghen, arts Verstandelijk Gehandicapten, AmsterdamUMC, Amsterdam en ’s Heeren Loo; NVAVG
- Dhr. dr. R.B. (Rients) Huitema, klinisch neuropsycholoog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen; NIP
- Mevr. dr. M. (Marieke) Perry, huisarts/onderzoeker, Radboudumc, Nijmegen; NHG
- Mevr. drs. M.M.E. (Marlies) Sleegers-Kerkenaar, klinisch geriater, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven; NVKG
- Mevr. drs. V.C.J. (Vera) van Stek-Smits, klinisch neuropsycholoog, Basalt Revalidatie HMC Westeinde, Den Haag; NIP
Richtlijn Delier bij volwassenen en ouderen:
Module 5 ‘Preventief staken van middelen met anticholinerge werking bij risico delier’
- Mevr. drs. L. (Lieke) Mitrov, ziekenhuisapotheker, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam; NVZA
- Dhr. dr. J.A.H.R. (Jurgen) Claassen, klinisch geriater, Radboudumc, Nijmegen; NVKG
- Dhr. dr. P.L.J. (Paul) Dautzenberg, klinisch geriater, Jeroen Bosch Ziekenhuis, 's-Hertogenbosch; NVKG
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van de clusterleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Clusterstuurgroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Olde Rikkert* |
Hoogleraar Geriatrie, Radboudumc, Nijmegen |
Hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde |
Geen; uitsluitend ZonMw gefinancierd onderzoek dat overheidsbelang centraal stelt. Sinds 2017 geen farma-onderzoek meer. |
Geen restrictie |
|
Absalom |
Hoogleraar Anesthesiologie, UMCG, Groningen |
Consultancy werkzaamheden (betaald, alle betalingen aan UMCG) 6. Consultancy werk voor Becton Dickinson (Eysins, Switzerland) en Terumo (Tokyo, Japan) – technische advies over spuitpompen. Niet gerelateerd aan dementie/ MCI/ delier. |
Extern gefinancierd onderzoeken, maar financier heeft geen belangen bij de richtlijn. * Rigel Pharmaceuticals (San Francisco, USA) (PAST) * The Medicines Company (Parsippany, NJ, USA)(PAST) |
Geen restricties, omdat adviseurswerk niet gerelateerd is aan de afbakening van het cluster |
|
Bresser |
- Neuroradioloog 1.0fte, LUMC, Leiden |
Geen |
Mijn onderzoek wordt mede gesponsord door Alzheimer Nederland. Deze financier heeft geen belang bij bepaalde uitkomsten van de richtlijn. |
Geen restrictie |
|
Lambregts |
Medewerker belangenbehartiging bij Alzheimer Nederland |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Lampe |
Psychiater, OLVG Ziekenhuis, Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Richard |
Neuroloog (1.0fte) Radboudumc, Nijmegen |
- Neuroloog-onderzoeker AmsterdamUMC, locatie AMC, gastvrijheidsaanstelling. |
Geen, uitsluitend onderzoek financiering van non-profit instellingen (e.g. ZonMw, Europese Commissie). |
Geen restrictie |
|
Teunissen |
Hoofd Neurochemisch laboratorium, Afdeling Klinische Chemie, AmsterdamUMC, lokatie VUmc, Amsterdam |
*Adviseur voor educatief blad: Mednet Neurologie (betaald). * Alle betalingen zijn aan het AmsterdamUMC. |
Onderzoeksubsidies zijn ontvangen van European Commission (Marie Curie International Training Network, JPND), Health Holland, ZonMW, Alzheimer Drug Discovery Foundation, The Selfridges Group Foundation, Alzheimer Netherlands, Alzheimer Association. |
Geen restrictie |
|
Van Munster |
* Hoogleraar Interne Geneeskunde, Ouderengeneeskunde/Geriatrie, UMCG, Groningen. *Plaatsvervangend opleider Geriatrie, UMCG, Groningen. |
- 2020 – heden Voorzitter Alzheimer Centrum Groningen (alle functies zijn onbetaald) |
*2022 ZONMw: Young Onset Dementia- INCLUDED: Advance care planning. 2022 ZEGG/ZONMw: "The impact of a comprehensive geriatric assessment including advance care planning in acutely hospitalized frail patients with cognitive disorders: the GOAL study" |
Geen restrictie |
|
Verhaar |
Klinisch geriater, Catharina Ziekenhuis Eindhoven |
Lid richtlijnen commissie NVKG (onbetaald) |
Onderzoeksubsidies zijn ontvangen van European Commission (Marie Curie International Training Network, JPND), Health Holland, ZonMW, Alzheimer Drug Discovery Foundation, The Selfridges Group Foundation, Alzheimer Netherlands, Alzheimer Association. |
Geen restrictie |
|
Vervest |
Orthopedisch chirurg, Tergooi MC, Hilversum |
Lid regionaal tuchtcollege van de gezondheidszorg Den Haag |
Geen |
Geen restrictie |
Clusterexpertisegroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Appelman |
Neuroradioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Berckel |
Nucleair geneeskundige Amsterdam UMC |
Alleen betaling aan instituut. Geen directe betaling. |
*Onderzoeksprojecten van Bart van Berckel ontvingen subsidie van EU-FP7, CTMM, ZonMw, NWO en Alzheimer Nederland. BvB heeft contract research uitgevoerd voor Rodin, IONIS, AVID, Eli Lilly, UCB, DIAN-TUI en Janssen. * Bart van Berckel was spreker bij een symposium georganiseerd door Springer Healthcare. *Bart van Berckel verricht consultancy activiteiten voor IXICO in de vorm van beoordeling van PET scans. BvB is een trainer voor GE. * Bart van Berckel ontvangt alleen van Amsterdam UMC financiële tegemoetkoming." |
Geen restricties |
|
Claassen |
Universitair hoofddocent en klinisch geriater (1.0 fte), Radboudumc, Nijmegen |
Geen |
*Fase 3 onderzoek Novo Nordisk (EVOKE, NCT04777396. Wereldwijde geneesmiddelenstudie (semaglutide) over Alzheimer. Rol als lokale PI. Middel komt niet aan bod in huidige vijf modules. *MOCIA-project, gefinancierd door ZonMW (www.mocia.nl). *ABOARD onderzoek (gefinancierd door ZonMW en Health Holland, projectnummer: 73305095007) *Onderzoekslijn rond de rol van vasculaire factoren in het ontstaan van en progressie van dementie co-auteur van het boek ‘Wat kun je doen aan dementie? ‘ uitg Lannoo Campus" |
Geen restricties, belangen zijn niet gerelateerd aan de uit te werken module |
|
Dautzenberg |
*Klinisch geriater (0.8fte), Jeroen Bosch Ziekenhuis, 's-Hertogenbosch |
* Betaald klinisch geriater JBZ, Staflid vakgroep geriatrie JBZ met supervisie taken kliniek, poli kliniek en SEH; consulentschap bij Reinier van Arkel; polikliniek geriatrie. Lid Top Klinisch Centrum Cognitie. |
Geen |
Geen restricties, belangen zijn niet gerelateerd aan de uit te werken modules |
|
Groeneveld |
Verpleegkundig consulent geriatrie, Catharina ziekenhuis, Eindhoven |
EBPscholing en borging in Catharinaziekenhuis (2 uur per week vanuit KIPZ) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Lahdidioui |
Internist ouderengeneeskunde, HagaZiekenhuis, Den Haag. |
* Docent, SOOL Leiden (Specialisme Ouderengeneeskunde Opleiding Leiden), Leids Universitair Medisch Centrum; (betaald). |
* ZonMw - Stimuleren van weloverwogen besluitvorming aangaande deelname aan het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker bij Turks- en Marokkaans-Nederlandse vrouwen – a blended learning approach - projectleider |
Geen restrictie |
|
Lavalaye |
Nucleair geneeskundige, Sint Antonius ziekenhuis |
Raad van advies prostaatkankerstichting (onbetaald) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Huitema |
Klinisch neuropsycholoog, UMCG, Groningen. |
Geen |
* A Functional Architecture of the Brain for Vision (ERC grant number 339374) - localPI * Young Onset Dementia- INCLUDED (ZonMw) |
Geen restrictie |
|
Mitrov |
Ziekenhuisapotheker, Maasstad ziekenhuis en Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Perry |
* Huisarts, Huisartsenpraktijk Velp, 0.5 fte |
* Auteur hoofdstuk Vergeetachtigheid in Álledaagse klachten 2020 (onkostenvergoeding) * Diverse malen gastspreker bij verschillende Alzheimer Cafés (vrijwillig) |
Projectleider DementieNet (financiering door Giekes-Strijbis fonds, Alzheimer Nederland en ZonMw) |
Geen restrictie |
|
Roks |
Neuroloog, ETZ Tilburg |
METC Brabant, lid en vice voorzitter (onkostenvergoeding) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Ruiter |
*Internist ouderen geneeskunde en klinische farmacologie (0.8fte), Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam *Post-doctoraal onderzoeker & Epidemioloog B (0.1fte), Erasmus MC, Rotterdam |
Voorzitter werkgroep kwaliteit & richtlijnen kerngroep ouderengeneeskunde NIV |
Geen |
Geen restrictie |
|
Schoonenboom |
Neuroloog, Spaarnegasthuis, Haarlem |
NVN werkroep cognitieve neurologie Principal investigator Spaarne Gasthuis (Maria Stichting) PRECODE advies wetensc NGN wetenschapscommissie |
Geen |
Geen restrictie |
|
Seelaar |
*Neuroloog, Erasmus MC, afdeling neurologie & Alzheimercentrum Erasmus MC (0.4fte) |
Member of the working group European Reference Network of rare neurological diseases (ERN-RND) working group Frontotemporal dementia. Dit betreft advies mbt Europese richtlijnen en advies ikh diagnostiek en zorg mbt Forntotemporale dementie (onbetaald) |
*A phase 2 study to evaluate safety of long-term AL001 Dosing in FTD patients (INFRONTS-2). Company: Alector, Clinicaltrails.gov, NCT03987295. Trial bij patienten met FTD obv een Progranuline mutatie. Geen belangenconflict bij (bepaalde) uitkomst van het advies of de richtlijn" |
Geen restrictie |
|
Simons |
Internist-intensivist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, 's Hertogenbosch |
FCCS Instructeur NVIC (betaald) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Sleegers-Kerkenaar |
Klinisch geriater, Catharina Ziekenhuis Eindhoven |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Spies |
Klinisch geriater, Gelre ziekenhuizen, Apeldoorn & Zutphen |
*Redactie leerboek Inleiding in de gerontologie en geriatrie (betaald) |
Mede-auteur van het boek 'Wat kun je doen aan dementie?' (betaald) |
Geen restrictie |
|
Van Bruchem-Visser |
Internist ouderengeneeskunde, Erasmus MC, 1 fte |
Medezeggenschapsraad CSG Comenius (onkostenvergoeding) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Van Eeghen |
Arts voor Verstandelijk Gehandicapten. Werkgevers: *Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam UMC, Amsterdam; *Advisium, 's Heeren Loo, Amersfoort |
Scientific advisory boards bij: * Jazz pharmaceuticals, op gebied van studies over effectiviteit van cannabis-olie bij genetische syndromen. * Shionogu pharmaceuticals: op gebied van Fragiele X syndroom
Overige nevenfuncties: * Voorzitter wetenschappelijke adviesraad Stichting TSC Fonds * Wetenschappelijke adviesraad Zeldsamen * Voorzitter richtlijn medische begeleiding bij Down Syndroom * Voorzitter Stuurgroep Richtlijnontwikkeling NVAVG * Voorzitter werkgroep richtlijnontwikkeling ERN ITHACA |
PI van diverse internationale richtlijnprojecten, funded door Europese Commissie / European Reference Network ITHACA
Onderzoekslijn dementie bij genetische syndromen en/of VB, funding door Epilepsie NL, ’s Heeren Loo.
Onderzoekslijn cannabidiol studies funded door Jazz Pharmaceuticals. Onderzoekslijnen naar uitkomstmaten funded door ForWishdom, APH Amsterdam UMC, ’s Heeren Loo. Overige onderzoeksprojecten funded door Metakids, ’s Heeren Loo, ZonMw.
|
Geen restrictie |
|
van Eersel |
Internist-ouderengeneeskunde, UMCG, Groningen |
Lid van Wetenschapscommissie Ouderengeneeskunde NIV/NVKG (onbetaald)
|
ZonMW (#73305095007) - ABOARD, A Personalized Medicine Approach for Alzheimer’s Disease. |
Geen restrictie |
|
van Stek-Smits |
Neuropsycholoog/gezondheidszorgpsycholoog, Basalt Revalidatie, locatie HMC Westeinde, Den Haag (poliklinische neuro-revalidatie) |
* Bestuurslid Nederlands Geheugenpoli Netwerk |
Geen |
Geen restrictie |
|
Vernooij |
*Hoogleraar/medisch specialist, afd Radiologie Erasmus MC 0.8fte *Hoogleraar, afd Epidemiologie, Erasmus MC 0.2fte |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Vijverberg |
*Neuroloog, Amsterdam UMC afdeling Neurologie/ Alzheimercentrum Amsterdam |
Consultant/adviseurschap is voor meerdere bedrijven die onderzoek doen naar medicatie bij AD/FTD/PSP. Geen invloed op de huidige richtlijn |
Geen |
Geen restrictie |
|
Wijngaarden |
Internist-ouderengeneeskunde (0.8fte), LUMC, Leiden |
* lid werkgroep NIV ouderengeneeskunde kwaliteit en richtlijnen (onbetaald) * lid richtlijn dementie in de palliatieve fase (onbetaald) |
Geen |
Geen restrictie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de afvaardiging van Alzheimer Nederland in de clusterstuurgroep. De verkregen input is actief meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptmodule is tevens ter commentaar voorgelegd aan Alzheimer Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module 1 ‘Screening op dementie/ cognitieve stoornissen in het ziekenhuis’ |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet, het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, of het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 2 ‘Preventie cognitieve achteruitgang en dementie’ |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet, het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, of het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 3 ‘Genetische risicofactoren’ |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet, het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, of het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 4 ‘Diagnostiek van dementie bij personen met een verstandelijke beperking’ |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet, het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, of het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 5 ‘Preventief staken van middelen met anticholinerge werking bij risico delier’ |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet, het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, of het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen
Tijdens de need-for-update fase inventariseerde het cluster de geldigheid van de modules binnen het cluster. Naast de betrokken wetenschappelijke verenigingen en patiëntenorganisaties zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd in februari 2021.
Per module is aangegeven of deze geldig is, kan worden samengevoegd met een andere module, obsoleet is en kan vervallen of niet meer geldig is en moet worden herzien. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen voor modules aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De modules die door één of meerdere partijen werden aangekaart als ‘niet geldig’ zijn meegegaan in de prioriteringsfase. Deze modules zijn besproken en geprioriteerd door het cluster.
Voor de geprioriteerde modules zijn door het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.