Comprehensive geriatric assessment (CGA)

Initiatief: NVKG Aantal modules: 33

Cognitieve functie bij CGA

Uitgangsvraag

Welk meetinstrument kan worden gebruikt om cognitieve vermogens te beoordelen bij patiënten met een indicatie voor een CGA?

Aanbeveling

Inventariseer de cognitieve functies van de patiënt bij wie het CGA wordt verricht.

 

Meet op indicatie de cognitieve functies met valide en betrouwbare instrumenten zoals:

  • MMSE in combinatie met de kloktekentest.
  • 6-CIT.
  • MoCA.

 

Gebruik op indicatie de IQCODE om hetero-anamnestisch cognitieve achteruitgang bij de patiënt te meten.

 

Maak lokaal afspraken over eventueel uitvoeren van uitgebreid neuropsychologisch onderzoek.

Overwegingen

Diagnostische accuratesse vragen laten zich idealiter onderbouwen met onderzoek waarin meerdere instrumenten met elkaar worden vergeleken in relatie tot een referentietest (gouden standaard). Omdat er geen studies zijn waarin meerdere testen worden vergeleken ten opzichte van een referentietest, is het niet mogelijk om op basis van de literatuur één screeningsinstrument aan te bevelen die het meest accuraat is in het meten van de cognitie. Bij gebrek aan bewijs, zal de werkgroep zich baseren op praktische overwegingen die spelen bij het gebruik van dergelijk instrumenten in de praktijk en de huidige ervaring met instrumenten in de Nederlandse praktijk. Van de instrumenten uit de PICRO zijn de MMSE, Kloktekentest, MoCA en 6-CIT veel gebruikt in Nederland.

 

De MMSE is in Nederland en wereldwijd de meest gebruikte cognitieve testmethode. Ook onder huisartsen wordt deze test steeds meer gebruikt. Het afnemen van de MMSE kost 10 tot 15 minuten. De MMSE is niet sensitief genoeg om vroege stadia van cognitieve stoornis (licht tot mild) op te sporen. Verder variëren de items van de MMSE in moeilijkheidsgraad en in gevoeligheid voor individuele verschillen (Tombaugh, 1992). Bij een delier, psychose en sommige andere psychiatrische toestandsbeelden heeft screenen met de MMSE geen meerwaarde. Screening met de MMSE levert evenmin bruikbare informatie op bij patiënten met een ernstig acuut somatisch lijden. In de praktijk is er regelmatig een discrepantie tussen de gegevens die beschikbaar zijn uit anamnestische informatie en heteroanamnestische informatie of uit het psychiatrische onderzoek. Anamnese is bij patiënten met cognitieve stoornissen vaak niet betrouwbaar. Dat geldt ook voor de heteroanamnese (onder andere als gevolg van therapienihilisme of het niet onderkennen van problemen). Bij het psychiatrische onderzoek worden over het algemeen de cognitieve functies globaal beoordeeld, waardoor een deel van de patiënten niet wordt geduid als patiënten met een cognitieve stoornis. Het aantonen van cognitieve beperkingen of stoornissen met een MMSE leidt in het algemeen tot wijzigingen in het behandelplan. Gestructureerd testen van de cognitie bij de categorie geriatrische/ouderengeneeskundige patiënten is dan ook volgens de werkgroep aan te bevelen.

 

Het combineren van de MMSE en de kloktekentest wordt in Nederland verreweg het meest gebruikt en verhoogt de sensitiviteit en specificiteit bij de analyse van cognitieve stoornissen. Bij voornamelijk executieve functiestoornissen kan de MMSE binnen de normaalwaarde vallen en heeft een kloktekentest een aanvullende waarde. De correlatie tussen de MMSE en kloktekentest is sterker bij meer gevorderde dementie (Koch, 2005).

 

De kloktekentesten verschillen in instructie, scoringsmethode en eenvoud in gebruik. Een MMSE binnen de normaalwaarden en een afwijkende kloktekentest vereist in principe aanvullend onderzoek. Een eenvoudige scoringsmethode is volgens Shulman (6 punts-schaal met voorgetekende cirkel, wijzers worden geplaatst op 10 over 11; een score van 3 of lager reflecteert een belangrijke cognitieve stoornis). Het afnemen van de kloktekentest duurt 2 tot 5 minuten. Verder is de kloktekentest beter in het opsporen van stoornissen in executieve functie en praxis, terwijl de MMSE zich meer richt op het vinden van problemen in concentratie, geheugen en taalfunctie.

De 6-CIT is een instrument dat relatief recent in een Nederlandse setting gevalideerd ten opzichte van de MMSE, daarom kan ook gekozen worden om een 6-CIT af te nemen ten behoeve van cognitieve screening. De 6-CIT heeft als voordeel bij een eerste screening op cognitieve functies dat het een relatief korte test is en er geen materiaal voor nodig is.

 

Tevens kan, afhankelijk van lokaal gebruik, bij patiënten met een hoog opleidingsniveau gekozen worden om een aanvullende MOCA af te namen in plaats van een MMSE. De MoCA is een test die oriëntatie, concentratie, geheugen, taal executief functioneren, aandacht en visuospatiele functies test. Vanwege de hogere moeilijkheidsgraad is deze meer geschikt voor hoger opgeleiden bij wie de MMSE nog normaal kan zijn ondanks aanwezigheid van problemen. Het afnemen duurt 10 minuten.

 

De werkgroep is zich ervan bewust dat in de PICRO gezocht is naar patiëntgebonden testen, een heteroanamnestische test valt hier buiten. Echter is de werkgroep van mening dat in situatie waarin het testen van de patiënt zelf niet mogelijk of wenselijk is of als er discrepanties lijken te zijn tussen anamnese en heteroanamnese er gebruikt gemaakt kan worden van de IQCODE om een beter beeld te krijgen van het cognitief functioneren van de patiënt. Een in Nederland regelmatig gebruikte heteroanamnestische test.

 

De IQCODE is een screeningstest voor het detecteren van dementie waarbij via een informant gevraagd wordt naar veranderingen in het dagelijks cognitief functioneren van de persoon in de afgelopen 10 jaar. De test bestaat uit naar 26-items. Hogere scores geven een ernstigere mate van achteruitgang aan.

Onderbouwing

Vrijwel iedere oudere krijgt te maken met achteruitgang van cognitieve vermogens. Het geheugen wordt minder, de snelheid van denken neemt af en het vermogen om meerdere dingen tegelijk te doen gaat achteruit. De snelheid van cognitieve achteruitgang verschilt enorm tussen ouderen, en hangt ook samen met de psychische en lichamelijke gezondheid.

 

Depressieve ouderen hebben bijvoorbeeld ook vaak problemen met hun geheugen en concentratievermogen, evenals mensen met veel pijn of ernstige vermoeidheid. Dergelijke cognitieve beperkingen kunnen erg belemmerend zijn voor het dagelijks functioneren en zijn lang niet altijd het gevolg van dementie (Comijs, 2004; Comijs, 2005). Het is daarom belangrijk om het cognitieve vermogen van de oudere patiënt te meten zodat gepaste zorg ingezet kan worden.

 

Meetinstrumenten kunnen worden gebruikt om cognitieve vermogens te evalueren. In de eerste plaats kunnen deze meetinstrumenten worden gebruikt als onderdeel van signalering, diagnostiek en/of de evaluatie van de behandeling van een individuele patiënt. Deze module richt zich op het gebruik van meetinstrumenten als onderdeel van het CGA om de cognitieve vermogens in kaart te brengen met als doel te beoordelen of verder onderzoek nodig is. Bij afwijkende klinimetrie hoort een passend diagnostiek of therapeutisch behandelplan gemaakt te worden door bijvoorbeeld analyse op geheugenpolikliniek. Het gebruikt van instrumenten bij diagnostiek naar cognitieve problemen valt niet onder deze richtlijn. Hiervoor verwijzen wij u naar de richtlijn Dementie. De instrumenten FAB, 7 minute screen, CAMCOG worden derhalve in deze module niet beschreven.

 

Er zijn veel instrumenten die het cognitief functioneren inventariseren. In Nederland worden de onder andere de MMSE, Kloktekentest, MoCA, en 6CIT gebruikt. In geval van onmogelijkheid tot het afnemen van een cognitie test wordt in Nederland regelmatig een IQ code afgenomen om hetero-anamnestisch cognitieve achteruitgang bij de patiënt te meten.

Het is van belang dat er gebruik wordt gemaakt van meetinstrumenten die voldoende valide en betrouwbaar zijn en daarnaast bruikbaar zijn voor de praktijk. In deze module zal de validiteit, betrouwbaarheid en bruikbaarheid van verschillende meetinstrumenten worden beschreven. Er is bij formulering van onderstaande zoektermen gekozen voor patiënt gebonden testen.

-

GRADE

De literatuur geeft een verscheidenheid aan meetinstrumenten om cognitie te meten bij ouderen.

 

Bronnen: (Scott, 2018; O’Sullivan, 2016; Tuijl, 2018)

 

-

GRADE

Cognitieve functies kunnen worden gemeten met de volgende instrumenten: de Mini Mental State Examination (MMSE), Montreal Cognitieve Assessment (MoCA), short Montreal Cognitieve Assessment (s-MoCA), Memory Impairment Screen (MIS), the General Practitioner Assessment of Cognition (GPCOG), and the Eight-Item Interview to Differentiate Aging and Dementia (AD8), de MiniCog en de Six- Item Cognitive Impairment Test (6-CIT).

 

Bronnen: (Scott, 2018; O’Sullivan, 2016; Tuijl,2018)

 

-

GRADE

De Mini Mental State Examination en Six- Item Cognitive Impairment Test hebben vergelijkbare psychometrische testeigenschappen.

 

Bronnen: (Tuijl, 2018)

Beschrijving studies

De studie van Scott (2018) beschrijft een systematisch literatuuronderzoek waarin studies zijn geïncludeerd die psychometrische testeigenschappen onderzochten van screeningsinstrumenten voor het bepalen van cognitieve functies bij ouderen. De search leverde in totaal 200 verschillende screeningsinstrumenten voor cognitief functioneren. Scott (2018) introduceerde stringente inclusiecriteria om uiteindelijk te komen tot een set van 7 screeningsinstrumenten. De volgende screeningsinstrumenten zijn opgenomen: de Mini Mental State Examination (MMSE), Montreal Cognitieve Assessment (MoCA), short Montreal Cognitieve Assessment (s-MoCA), Memory Impairment Screen (MIS), the General Practitioner Assessment of Cognition (GPCOG), and the Eight-Item Interview to Differentiate Aging and Dementia (AD8) en de MiniCog. De belangrijkste karakteristieken van de verschillende instrumenten zijn opgenomen in de Tabel 1.

 

De studie van O’Sullivan (2016) beschrijft een systematisch literatuuronderzoek waarin studies zijn geïncludeerd die de psychometrische testeigenschappen onderzochten van de Six Item Cognitive Impairment Test (6-CIT) voor het bepalen van cognitieve functies bij ouderen. De 6-CIT werd ontworpen als een screeningstest voor dementie en omvat drie componenten: temporele oriëntatie (jaar; maand; tijd), aandacht (achteruit van 20 naar 1 tellen; de maanden van het jaar in omgekeerde volgorde opzeggen) en kortetermijngeheugen (adres met 5 items onthouden). De 6-CIT heeft een totaalscore van 28; hogere scores duiden op grotere beperkingen. De 6-CIT wordt gebruikt in een breed scala van instellingen, en wordt aanbevolen als een hulpmiddel voor cognitieve screening in ziekenhuizen (Alzheimer’s Society, 2013). Het kost minder dan 5 minuten om de 6-CIT te voltooien en vereist minimale training. Vanwege de beknoptheid en eenvoud kan de 6-CIT bijzonder nuttig zijn voor cognitieve screening in drukke instellingen voor primaire en secundaire zorg. O’Sullivan (2016) includeert zes studies waarin de psychometrische testeigenschappen van de 6-CIT werden onderzocht; drie studies waren uitgevoerd in de eerstelijnszorg (Ball, 2001; Brooke, 1999; Hessler, 2014) en drie studies in de tweedelijnszorg (Carpenter, 2011; Tuijl, 2012; Goring, 2004).

 

Tevens is de studie van Tuijl (2018) geïncludeerd waarin de psychometrische testeigenschappen van de 6-CIT werd onderzocht. Tuijl (2018) includeerde 253 gehospitaliseerde oudere patiënten (≥ 70 jaar). De diagnostische accuratesse maten van de 6-CIT zijn vergeleken met de testeigenschappen van de MMSE. De volgende voor de werkgroep relevante uitkomsten werden meegenomen: correlatie coëfficiënt tussen de 6-CIT en de MMSE, sensitiviteit, specificiteit, negatief voorspellende waarde, positief voorspellende waarde en de oppervlakte onder de ROC-curve. Ook werd het verschil in afnametijd tussen de twee instrumenten vergeleken.

 

Resultaten

Mini-Mental State Examination (MMSE): aangemerkt “gouden standaard”

Achtergrond

De MMSE is oorspronkelijk ontwikkeld voor de eerstelijnszorg in 1975. Terwijl er andere, langere cognitieve testbatterijen beschikbaar waren, werd de MMSE ontwikkeld als een praktisch, kort klinisch screeningsinstrument voor een praktische beoordeling van de verandering in cognitieve status bij oudere volwassenen. De MMSE bevat 5 componenten: oriëntatie, aandacht/concentratie, geheugen, taal en visueel-ruimtelijke vaardigheden. De MMSE is het meest gebruikte screeningsinstrument en is ook beschikbaar in het Nederlands. De MMSE kan worden gebruikt door een breed scala aan clinici, waaronder verpleegkundigen en maatschappelijk werkers. Het afnemen van de MMSE duurt ongeveer 10 minuten.

 

Psychometrische testeigenschappen

De MMSE heeft een betrouwbaarheid die varieert van 0,31 tot 0,96, afhankelijk van de instelling en wie het instrument heeft gebruikt. De MMSE werd oorspronkelijk gevalideerd in een groep van 206 proefpersonen (r = 0,66-0,77). Sensitiviteit en specificiteit van de MMSE om cognitieve stoornissen te bepalen, varieerde van respectievelijk 61%-91% en 86,2%-99%. De MMSE is mogelijk niet in staat om normaal cognitief te onderscheiden functie van milde aantasting door de invloed van opleidingsniveau en culturele vooroordelen, het "plafondeffect" genoemd.

 

Montreal Cognitive Assessment (MoCA)

Achtergrond

De Montreal Cognitive Assessment (MoCA) 7 was oorspronkelijk ook ontwikkeld als een kort screeningsinstrument voor cognitieve stoornissen, waaronder milde cognitieve stoornis (MCI), en is qua lengte en psychometrische eigenschappen vergelijkbaar met de MMSE. De MoCA is beschikbaar in het Nederlands. Het instrument bevat zes sub-schalen die een breed scala van cognitieve functies dekken: kortetermijngeheugen, visueel-ruimtelijke, uitvoerende functie, aandacht/concentratie, taalfunctie en oriëntatie. De MoCA kan gratis worden gebruikt. De MoCA kan worden gebruik wanneer patiënten bezorgd zijn over cognitieve achteruitgang maar zelf nog geen functionele problemen ervaren. De MoCA is een instrument dat is ontwikkeld om onderscheid te maken tussen normale cognitie en milde cognitieve beperkingen. De afnametijd van de MoCA is 10 tot 15 minuten.

 

Psychometrische testeigenschappen

De MoCA heeft een hoge test-hertest betrouwbaarheid, afgenomen na 35 (SD= 17,6) dagen, van correlatiecoëfficiënt = 0,92 (p <0,001). Verder was er een goede interne consistentie betrouwbaarheid gevonden (Cronbach’s α = 0.83). De validiteit van de MoCA werd bepaald in verschillende psychometrische studies, en de correlatie tussen MoCA en de MMSE was hoog (r = 0,87, P <.001). Sensitiviteit en specificiteit van de MoCA om cognitieve stoornissen te bepalen, bij een afkapwaarde van 26, varieerde van respectievelijk 57%-90% en 75,9%-97%.

 

Short Montreal Cognitive Assessment (s-MoCA)

De afnametijd van de originele MoCA werd als redelijk lang beschouwd. Daarom is er een kortere versies van de MoCA ontwikkeld, de s-MoCA (Roalf, 2017). Roalf (2017) gebruikt een item respons theorie waarbij de test geautomatiseerd en adaptief wordt afgenomen zodat de MoCA werd teruggebracht naar 8 items. De s-MoCA is getest in een populatie van 1.850 proefpersonen die een normale en een abnormale cognitie hebben. De items geselecteerd voor de s-MoCA omvat verschillende componenten: kortetermijngeheugen, visueel-ruimtelijk, uitvoerend, aandacht/concentratie, taal en oriëntatie.

 

Psychometrische testeigenschappen

De s-MoCA heeft een hoge test-hertest betrouwbaarheid van ICC = 0,89 (p< 0,001). Scores op de s-MoCA waren gecorreleerd met de standaard MoCA (r = 0,94-0,95). Verder was er een goede interne consistentie betrouwbaarheid gevonden (Cronbach’s α = 0,79). De sensitiviteit van de s-MoCA was 0,63 en de specificiteit was 0,86 voor het bepalen van cognitieve beperkingen.

 

General practitioner assessment of cognition (GPCOG)

De GPCOG werd ontwikkeld als een kort screeningsinstrument voor in de eerstelijnszorg. De GPCOG omvat zowel het perspectief van de patiënt- als van de informant. De patiëntversie bevat 6 cognitieve items: onthouden, tijd oriëntatie, twee elementen van de kloktekentest, een vraag over actuele gebeurtenissen, en een herhaling van het terugroep item. Het informant-perspectief stelt vragen over “hoe de patiënt wordt vergeleken met wanneer zij/hij was 5 tot 10 jaar geleden. De sterke punten van het instrument zijn vergelijkbaar met de MMSE wanneer zowel de patiënt- als informantentests worden gebruikt. Het screeningsinstrument is eenvoudig af te nemen en te scoren. Het informanten-gedeelte kan heel nuttig zijn wanneer een familielid of verzorgende zich zorgen maakt over de cognitie van de patiënt. De GPCOG is relatief vrij van onderwijs of culturele vooroordelen, maar mogelijk zijn er wel sociaaleconomische vooroordelen.

 

Psychometrische testeigenschappen

De GPCOG heeft interrater, intraclass correlation (ICC) en test-hertest betrouwbaarheid, die varieerde van 0,75 tot 0,87. Interne consistentie was hoog (Cronbach’s α = 0.75 tot 0.84) voor zowel patiënt- als informantonderdelen. De sensitiviteit en de specificiteit van de GPCOG is het hoogst voor de gecombineerde patiënt en informantonderdelen, respectievelijk 0,82 en 0,83.

 

Memory impairment screen (MIS)

De MIS is ontwikkeld voor de eerstelijnszorg. De MIS is ontwikkeld als een 4-minuten durende, 4-item, vertraagde en cued-recall-test van beperkingen in geheugen te onderzoeken. Dit scherm wordt door de auteurs beschreven als gecontroleerde Leertaak om aandacht vast te houden en specifieke semantiek op te wekken (associaties tussen woorden). Personen krijgen woorden van items te horen en moeten deze vervolgens categoriseren in 4 verschillende categorieën (dier, stad, groente en wild). Dit screeningsinstrument is vrij toegankelijk en gemakkelijk te gebruiken en te scoren en het kan zelf worden afgenomen bij patiënten die laaggeletterd zijn. Daarnaast zijn MIS-prestaties onafhankelijk van leeftijd, depressie, cultuur en opleiding. Tevens is het ook geschikt voor mensen met motorische beperkingen omdat er geen schrijven of tekenen is vereist. Echter, sommige hersenaandoeningen, zoals frontotemporale dementie, kunnen een relatief intact geheugen hebben en daardoor worden deze patiënten met de MIS mogelijk gemist.

 

Psychometrische testeigenschappen

De MIS heeft een betrouwbaarheid van r = 0,69, en een interne consistentie/ betrouwbaarheid van Cronbach’s a = 0.67. De MIS is voldoende valide gebleken voor het herkennen van geheugenproblemen (Kappa= 0,62). De MIS was discriminerend in vergelijking met een conventionele de MMSE. De sensitiviteit en specificiteit varieerde, bij een afkapwaarde van ≤ 4, van respectievelijk 0,80 tot 0,86 en 0,97 tot 0,99 voor het bepalen van cognitieve beperkingen.

 

Mini-Cog

De Mini-Cog is ontwikkeld om cognitieve veranderingen te detecteren. Het screeningsinstrument was ook ontwikkeld om de Kloktekentest te verbeteren, die als een enkel screeningsinstrument een beperkte sensitiviteit en voorspellende waarde bleek te hebben. De afnametijd van de Mini-Cog is 3 minuten en omvat een beoordeling van de patiënt om 3 woorden te onthouden en een klok te tekenen. De patiënt wordt gevraagd om drie niet-verwante woorden te herhalen en te onthouden. De Mini-Cog is eenvoudig af te nemen en relatief vrij van educatieve, taal en culturele vooroordelen. Beperkingen van de Mini-Cog zijn onder meer de noodzaak van motorische vaardigheden om een pen vast te houden en een wijzerplaat te tekenen.

 

Psychometrische testeigenschappen

De Mini-Cog heeft een redelijke betrouwbaarheid. De Mini-Cog heeft een test-hertest betrouwbaarheid, over een periode van vier weken, van r = 0,85 (p <0,01). De Mini-Cog werd gevalideerd ten opzichte van de MMSE, waaruit een sensitiviteit en specificiteit blijkt van respectievelijk 76% tot 99% en 89% tot 93% in het vaststellen van cognitieve problemen.

 

Eight-item interview to differentiate aging and dementia (AD8)

De AD8 werd ontwikkeld om veroudering en dementie te differentiëren aan de hand van een zeer kort informant-interview voor de eerstelijnszorg. Dergelijke interviews hebben een goede face-validiteit en zijn goed ingeburgerd in klinisch onderzoek onder vermelding van de Clinical Dementia Rating (CDR) en de Informantenvragenlijsten over cognitieve achteruitgang (IQCODE). De beoordeling kan worden uitgevoerd door de respondent en/of de informant met pen en potlood of via een directe mondelinge vraag. Elke vraag kan worden beantwoord met 'Nee' of 'Ja’. De AD8 beslaat verschillende componenten van de cognitie zoals: geheugen, oriëntatie, beoordelingsvermogen en functievragen (afspraken onthouden) en het vermogen om actuele gebeurtenissen bij te houden. De voordelen van dit screeningsinstrument zijn de beknoptheid en het vereist geen training.

 

Psychometrische testeigenschappen

De AD8 heeft een Interne consistentie betrouwbaarheid van Chronbach’s α = 0,84. Zowel de persoonlijke als een telefonische afname laten een gelijkwaardige betrouwbaarheid zien (0,65), en interrater betrouwbaarheid was goed (Kappa= 0,80). De AD8-scores van de deelnemers waren voldoende in overeenstemming met de informantenAD8-scores (correlatiecoëfficiënt binnen de klasse, 0,53 (95% BI= (0.41 tot 0.62)) en gecorreleerd met subjectieve geheugenklachten problemen (r = 0,47, P <.001). De AD8 had een sensitiviteit van > 84% en een specificiteit van > 80%.

 

Six- Item Cognitive Impairment Test (6-CIT)

Psychometrische testeigenschappen

In de studie van Brooks (1999) werd een ziekenhuis database gebruikt om patiënten met dementie te identificeren, en de Global Deterioration Scale (GDS) was gebruikt om de ernst van dementie te bepalen. Sensitiviteit en specificiteit voor de 6-CIT bij een grenswaarde van 7/8 (dat wil zeggen 7 is normaal, 8 abnormaal) waren respectievelijk 78,6% en 100%. De 6-CIT- en MMSE-scores bleken sterk gecorreleerd te zijn (r = –0.911, p <0,01). De 6-CITwas sensitiever in het detecteren van milde dementie (sensitiviteit 80%) dan de MMSE (sensitiviteit: 51,4%; afkapwaarde: 23/24). In de studie van Ball (2001) werd de Kloktekentest gevalideerd voor bepaling van Alzheimer-type dementie (n = 305), een subgroep van 53 personen had een deskundige diagnose van Alzheimer-type dementie (NINCDS-ADRDA-criteria). In dit onderzoek had de 6-CIT een sensitiviteit van 40% en een specificiteit van 89%, met een cut-off van 8/9 (dat wil zeggen 9 of hoger aangegeven dementie), vergeleken met expertdiagnose. De studie van Hessler (2014) vond lage betrouwbaarheid en validiteit voor de 6-CIT, maar een goede haalbaarheid. Interne consistentie (Cronbach's α) was laag op alle beoordelingspunten (0,52-0,58). Bij een 6-CIT afkapwaarde van 7/8 of 10/11, vond Hessler (2014) een sensitiviteit respectievelijk 49 en 32% voor het detecteren van dementie.

 

De 6-CIT vertoonde in de studie van Carpenter (2011) een uitstekende gevoeligheid van 95% en een specificiteit van 65% (AUC = 0,930) voor cognitief disfunctie op basis van MMSE-scores bij een afkapwaarde van ≤ 23. Dit resultaat werd echter bereikt met een lagere 6-CIT-grenswaarde van 4/5 en er was geen randomisatie tussen criteriumnorm testen en screenen. Tuijl (2018) onderzocht de 6-CIT als een screeningstool voor cognitieve stoornissen (gediagnosticeerd door MMSE-scores van ≤ 23) bij 253 oudere algemene intramurale en poliklinische patiënten in twee Nederlandse ziekenhuizen. Tuijl (2012) rapporteerde een hoge negatieve correlatie tussen de 6-CIT en de MMSE (r= –0,82, p ≤ 0,001). De AUC was 0,91, indicatief voor het vermogen van de 6-CIT om dementie te voorspellen op basis van MMSE-scores. De auteurs vonden dat een afkapwaarde van 10/11 optimaal was om cognitieve stoornissen op te sporen vergeleken met de vooraf gedefinieerde MMSE-grenswaarde van ≤ 23. Zowel de gevoeligheid als de specificiteit van de 6-CIT bij het detecteren van de aanwezigheid van cognitieve stoornissen waren ≥ 90%. In een vergelijkbare studie van Goring (2004), bleek bij een 6-CIT-afkapwaarde van 10/11, en MMSE afkapwaarde van ≤ 23 als referentiestandaard, de sensitiviteit 85,6% en de specificiteit 86,8% was.

 

6-CIT versus MMSE

Psychometrische testeigenschappen

De studie van Tuijl (2018) onderzocht het verschil in psychometrische testeigenschappen tussen de 6-CIT en de MMSE. De correlatiecoëfficiënt tussen de 6-CIT en de MMSE was hoog (r=-0,82). De sensitiviteit van de 6-CIT, bij een afkapwaarde van ≤ 19 punten (lager opgeleide) en ≤ 23 punten (middel en hoog opgeleide), was 0,90 (95%BI= (0,78; 0,96)) en de specificiteit was 0,96 (95%BI= (0,92 tot 0,98)). De positief voorspellende waarde was 0,83 (95%BI= (0,71 tot 0,92)), de negatief voorspellende waarde was 0,98 (95%BI= (0,94 tot 0,99)). De oppervlakte onder de ROC-curve was 0,95 (95%BI= (0,91 tot 0,99)), dit suggereert dat de 6-CIT een goede voorspeller is voor cognitieve beperkingen (gemeten met MMSE). Verder was de gemiddelde afnametijd van de 6-CIT significant korter dan voor de MMSE; respectievelijk 2,5 (SD=1,3) min versus 5,8 (SD= 2,3) min (p< 0,01).

 

Tabel 1 Karakteristieken screeningsinstrumenten (naar Scott, 2018)

 

Tijdsindicatie

Totaalscore

Items (n)

Componenten

Test eigenschappen

MMSE

10 min

0-30

11

Oriëntatie, concentratie, geheugen, taal, visuospatieel

Sens 61%-91%

Spec 86,2%-99%.

MoCA

10 min

0-30

18

Oriëntatie, concentratie, geheugen, taal, executief functioneren, aandacht, visuospatieel

Sens 57%-90%

Spec 75,9%-97%.

s-MoCA

5 min

0-16

8

Oriëntatie, concentratie, geheugen, taal, executief functioneren, aandacht

Sens 63%

Spec 83%

GPCOG

Patiënt: 6 min

Informant: 2 min

Patiënt: 0-9

Informant: 0-6

6

Oriëntatie, geheugen, beoordeling, en functie interview

Sens 82 %

Spec 83%

MIS

< 5 min

0-8

1= onthouden van 4 woorden

Geheugen

Sens 80 - 86%

Spec 97 - 99%

MiniCog

< 5 min

0-5

2= onthouden van 3 woorden

Geheugen, visuospatieel, executief functioneren, kloktekentest

Sens 76% - 99%

Spec 89% - 93%

AD8

Patiënt: 3-4 min

Informant: 3-4 min

Patiënt: 0-8

Informant: 0-8

8 Ja/Nee vragen

Oriëntatie, geheugen, beoordeling, en functie interview (zelfde voor patiënt als informant)

Sens > 84%

Spec > 80%

6-CIT

2-3 min

0-28

6

Geheugen, concentratie, aandacht

Sens 85,6-90% spec 86,8-96%

MMSE, Mini Mental State Examination15; MoCA, Montreal Cognitive Assessment6; GPCOG, General Practitioner Assessment of Cognition9; MIS, Memory Impairment Screen10; AD8, Eight-item Interview to Differentiate Aging and Dementia

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaten ten aanzien van psychometrische testeigenschappen is niet gegradeerd met de GRADE-methodiek omdat de geïncludeerde studies de verschillen in psychometrische testeigenschappen tussen de meetinstrumenten niet toetsten op statistische significantie in vergelijking met een referentiestandaard.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

 

P: oudere patiënten met een indicatie voor CGA;

I: screeningsinstrument: de Mini Mental State Examination (MMSE), Montreal Cognitieve Assessment (MoCA), short Montreal Cognitieve Assessment (s-MoCA), Memory Impairment Screen (MIS), the General Practitioner Assessment of Cognition (GPCOG), and the Eight-Item Interview to Differentiate Aging and Dementia (AD8) en de MiniCog, Six Item Cognitive Impairment Test (6-CIT);

C: andersoortig screeningsinstrument;

R: cognitief functioneren op de lange termijn;

O: validiteit, betrouwbaarheid, oppervlakte onder de ROC-curve.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte validiteit en betrouwbaarheid voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en bruikbaarheid een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley) is op 12 oktober 2018 met relevante zoektermen gezocht naar meetinstrumenten om cognitieve functies te beoordelen bij ouderen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 678 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: vergelijkend onderzoek en voor de werkgroep relevante meetinstrumenten zoals weergegeven in de PICRO. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 23 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 20 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en drie studies definitief geselecteerd.

 

Resultaten

Drie onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen. De systematische review van Scott (2018) werd als basis gebruikt voor het uitwerken van de literatuur en is aangevuld met recente studies die zijn gepubliceerd na de zoekdatum. Naast de studie van Scott (2018) is de systematische literatuurstudie van O’Sullivan (2016) en de studie van Tuijl (2018) geïncludeerd waarin de psychometrische testeigenschappen van aanvullende meetinstrumenten naar het cognitief functioneren worden beschreven.

  1. 1 - O'Sullivan D, O'Regan NA, Timmons S. Validity and Reliability of the 6-Item Cognitive Impairment Test for Screening Cognitive Impairment: A Review. Dement Geriatr Cogn Disord. 2016;42(1-2):42-9. doi: 10.1159/000448241. Epub 2016 Aug 19. Review. PubMed PMID: 27537241.
  2. 2 - Scott J, Mayo AM. Instruments for detection and screening of cognitive impairment for older adults in primary care settings: A review. Geriatr Nurs. 2018 May - Jun;39(3):323-329. doi: 10.1016/j.gerinurse.2017.11.001. Epub 2017 Dec 18. Review. PubMed PMID: 29268944.
  3. 3 - Tuijl JP, Scholte EM, de Craen AJ, van der Mast RC. Screening for cognitive impairment in older general hospital patients: comparison of the Six-Item Cognitive Impairment Test with the Mini-Mental State Examination. Int J Geriatr Psychiatry. 2012 Jul;27(7):755-62. doi: 10.1002/gps.2776. Epub 2011 Aug 27. PubMed PMID: 21919059. 

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

 

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Scott et al; 201

Type of study:

Systematic review

 

Setting:

General internal ward of a university teaching hospital

 

 

Inclusion criteria:

Patient assessment instruments from

the Alzheimer’s toolkit were chosen for evaluation, as the workgroup

had narrowed their search by evaluating systematic reviews

of brief screens that met should include the principle components

of a neurocognitive assessment.

Describe index test:

MMSE

MoCA

S-MoCA

GPCOG

MIS

MiniCog

AD8

 

The Mini-Mental State Examination was developed for primary

care clinicians in 1975. While there were other, lengthier cognitive

batteries available at that time, the MMSE was developed as a

clinically appropriate and relatively brief screen to give a practical

assessment of change in cognitive status in older adults.

Not Reported

Endpoint/outcome of follow-up: Sensitivity, specificity Positive Predictive value, Negative Predictive value, AUC

 

MMSE:

pooled sensitivity of

69–91%;

pooled specificity

of 86.2–99%

 

MoCA:

Sensitivity: 0.57–0.90

At cut off score of 266,8

 

s-MoCA: Sensitivity:0.63

 

GPCOG:

Sensitivity: 0.82 at a cutpoint of 10/119

 

MIS: 24%, 91%, 50%, &&%, 0.58;

 

MiniCog: sensitivity:0.76-0.99

 

AD8: 0.74–0.85 for

informant interview;

0.59 for participant

only interview26

 

O’Sullivan et al; 2016

Type of study:

Systematich review

 

Setting:

University

 

Country:

Ireland

 

Source of funding

NR

Inclusion criteria:

The 6-CIT is purported to have utility in dementia screening in primary care [22] but is

infrequently used [22] . A study of 99 referrals from primary care to a neurology-led memorybased

clinic in the UK in 2012 reported ‘minimal use’ (5.3%) by general practitioners (GPs)

[23] . Only 1% of GPs used the 6-CIT as a stand-alone screen, while 6% used the 6-CIT with

the MMSE,

Describe index test:

 

6-CIT

The Mini-Mental State Examination was developed for primary

care clinicians in 1975. While there were other, lengthier cognitive

batteries available at that time, the MMSE was developed as a

clinically appropriate and relatively brief screen to give a practical

assessment of change in cognitive status in older adults.

NR

Endpoint/outcome of follow-up:

Sensitivity, specificity

Sensitivity: 0.66; specificity 0.70

 

There was a high negative correlation

between 6-CIT and MMSE scores (r = –0.73, t = 13.0, d.f. = 148, p < 0.001), illustrating

concurrent validity

 


Risk of Bias

Study

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

Assessment of scientific quality of included studies?6

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

Yes/no/unclear

Scott, 2018

Yes

Unclear

Unclear

Yes

Not applicable

Yes

Yes

Yes

Unclear

O’Sullivan, 2016

Yes

Unclear

Unclear

Yes

Not applicable

Yes

Yes

Yes

Unclear

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studiesBased on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist  (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

 

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-09-2021

Laatst geautoriseerd  : 01-09-2021

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Algemene gegevens

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVKG is regiehouder van deze richtlijnmodules en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de modules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
  • Patiëntenfederatie NL

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is verantwoording en optimalisering/ kwaliteitsverbetering van het specialistisch geriatrisch onderzoek. Er is nieuwe literatuur beschikbaar, waardoor een herziening gerechtvaardigd is. Daarnaast is er sinds het opleveren van de richtlijn in 2010 op het gebied van patiënten inbreng bij richtlijnen veel veranderd. De gezamenlijke besluitvorming (shared decision making) heeft een belangrijke plaats ingenomen in het zorgproces en is een belangrijk onderdeel van het CGA. Daarom zal in dit herzieningstraject een module worden ontwikkeld over Gezamenlijke besluitvorming binnen het CGA.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is in eerste instantie bestemd voor klinisch geriaters en internisten ouderengeneeskunde in de tweede lijn. Ook voor verpleegkundig specialisten, geriatrie verpleegkundigen en paramedici die samenwerken met klinisch geriaters of internisten ouderengeneeskunde bevat deze richtlijn relevante informatie. Daarnaast is deze richtlijn geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten waarbij het geriatrisch/ouderengeneeskundig team in medebehandeling is gevraagd. Tevens zal de mogelijkheid worden beschreven voor medisch specialisten niet gespecialiseerd in de ouderengeneeskunde om elementen van het CGA uit te voeren om inzicht krijgen in de mogelijke kwetsbaarheden zodat de patiënt de meest optimale en gepaste zorg krijgt.

Samenstelling werkgroep

Voor het herzien van deze richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij het CGA. De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • drs. M. Hartgerink, klinisch geriater, werkzaam in het Wilhelmina Ziekenhuis, Assen, NVKG (voorzitter)
  • drs. E.J. Huinink-Broeshart, klinisch geriater, werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden, NVKG
  • drs. A.C. van der Meer, klinisch geriater, werkzaam in het Groene Hart Ziekenhuis, Gouda, NVKG
  • drs. F.M.M. Oud, AIOS en promovendus klinische geriatrie, werkzaam bij Cluster midden en Gelre ziekenhuis Apeldoorn & Zutphen en UMC Groningen NVKG
  • dr. T.R. Ruiter, internist-ouderengeneeskunde & klinisch farmacoloog, werkzaam in het Maassstad Ziekenhuis, Rotterdam, NIV
  • drs. G. Labots, internist-ouderengeneeskunde, werkzaam in het HagaZiekenhuis, Den Haag, NIV
  • R.M.J. Warnier MANP., verpleegkundig specialist AGZ, afd. ouderengeneeskunde, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN (tot december 2018)
  • drs. H.P.J.M. Habets, verplegingswetenschapper & seniordocent, werkzaam in het Zuyderland MC, Sittard-Geleen, V&VN (vanaf januari 2019)
  • R. Lammers MSc., patiëntvertegenwoordiger, PFNL

 

Klankbordgroep

  • dr. N.S.M Schoonenboom, neuroloog, Spaarnegasthuis, NVvN
  • drs. M.A. Sluman, cardioloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, NVVC
  • dr. A.M.J.S. Vervest, orthopedisch chirurg, Tergooi, NOV
  • drs. M. Bezemer, specialist ouderengeneeskunde, Zorgspectrum, Verenso
  • dr. I. Groeneweg-Koolhoven, psychiater ouderenpsychiatrie, Bavo Europoort (onderdeel van Parnassia Groep), NVvP

 

Met ondersteuning van

  • dr. W.J. Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht.
  • A.A. Lamberts MSc., senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht.

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaand tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Gemelde belangen

Ondernomen acties

Warnier

Verpleegkundig Specialist Ouderengeneeskunde MUMC+

- Promovendus MUMC "Opsporen van kwetsbare ouderen
- Bestuurslid Stichting Geriatric Giants Limburg (onbetaald)

geen

geen

Habets

Verplegingswetenschapper & seniordocent, werkzaam in het Zuyderland MC, Sittard-Geleen

- Senior lecturer Hogeschool Zuyd

geen

geen

Huinink

- Klinisch geriater Medisch Centrum Leewarden
- Opleider klinische geriatrie

geen

geen

nee

Ruiter

- Internist-ouderengeneeskunde & klinisch farmacoloog, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam

- Postdoctoraal wetenschappelijk onderzoeker afdeling Epidemiologie, Erasmus MC
- Lid NIV Kerngroep ouderengeneeskunde

geen

geen

Oud

- AIOS Klinische Geriatrie
- Promovendus Expertisecentrum Ouderengeneeskunde Gelre Ziekenhuizen

Bestuurslid opleiding, onderwijs en wetenschap, Nederlandse Vereniging voor Geriatrie Junior (onbetaald)

geen

geen

Meer, van der

Klinisch geriater, Groene Hart Ziekenhuis te Gouda

geen

geen

geen

Hartgerink

Klinisch geriater Wilhelmina Ziekenhuis, Assen

-

 geen

geen

Labots

- Internist-ouderengeneeskunde, HagaZiekenhuis, Den Haag
- Klinisch-farmacoloog in opleiding, CHDR, geen formele aanstelling, onbetaald

nvt

geen

nvt

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Patiëntenfederatie te vragen om input te leveren tijdens de schriftelijke knelpuntenanalyse. De conceptmodules zijn tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, 2012), op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een rapportage hiervan kan worden aangevraagd via de Richtlijnendatabase. De werkgroep prioriteerde de knelpunten vervolgens en stelde het raamwerk vast.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de modules is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Volgende:
Behandelplan