Uitgangsvraag

Zijn cholinesteraseremmers bewezen effectief voor de symptomatische behandeling van dementie?

Aanbeveling

Bespreek en overweeg het starten van cholinesteraseremmers voor de symptomatische behandeling van lichte tot matige dementie op basis van de ziekte van Alzheimer en gebruik het behandelprotocol (zie stroomdiagram).

 
Gebruik geen cholinesteraseremmers voor de symptomatische behandeling van vasculaire dementie, frontotemporale dementie of ernstige vormen van de ziekte van Alzheimer.
 
Bespreek en overweeg het starten van rivastigmine voor de symptomatische behandeling van dementie bij PDD en DLB en gebruik het behandelprotocol) (zie stroomdiagram).
 
Behandel neuropsychiatrische symptomen bij PDD/DLB bij voorkeur met een cholinesteraseremmer.
 
Gebruik bij voorkeur rivastigmine in pleistervorm of galantamine in vertraagde afgifte.
 
Gebruik geen combinatie therapie van memantine met cholinesteraseremmer voor patiënten met dementie.
 
Bij het voorschrijven van cholinesteraseremmers moet de behandeling zorgvuldig worden opgebouwd en geëvalueerd op effecten en bijwerkingen.
Veiligheids-norm
 
Voor de start van een behandeling dienen mogelijke bijwerkingen met de patiënt besproken te worden.
 
Indien bijwerkingen optreden moet opnieuw een afweging plaatsvinden tussen de mogelijke voor- en nadelen van medicamenteuze behandeling.
 
Vanwege het risico op syncope en ritme- of geleidingsstoornissen is het voorschrijven van CER gecontra-indiceerd in geval van ernstig hartfalen, ‘sick sinus syndrome’, sinoatriaal en atrioventriculair block, en syncope ten gevolge van ritmeproblemen in de voorgeschiedenis (tenzij hier al een pacemaker voor is gegeven).
Veiligheids-norm 
 
 
 

Conclusies

Uitkomstmaat: effectiviteit

Cholinesteraseremmers bij ziekte van Alzheimer

Matig

GRADE

Bij patiënten met geringe tot matig ernstige dementie op basis van de ziekte van Alzheimer is er een gunstig effect van alle drie de acetylcholinesterase remmers (donepezil, galantamine en rivastigmine) op de cognitie, functionele en globale uitkomst.

 

Langendam, 2011, NICE 2011

 

Matig

GRADE

Het is aangetoond dat donepezil bij patiënten met dementie op basis van de ziekte van Alzheimer neuropsychiatrische symptomen niet gunstig beïnvloedt, voor rivastigmine kan geen uitspraak worden gedaan en voor galantamine is het effect gering.

 

NICE, 2011

 

Matig GRADE

Het is aannemelijk dat de rivastigmine in pleistervorm even effectief is als rivastigmine-capsules en gepaard gaat met minder gastro-intestinale bijwerkingen. Het is aannemelijk dat rivastigmine-pleister in hogere dosis (13,3mg/dag) geen beter effect heeft op cognitie dan de pleister met een dosis van 9,5 mg/dag, maar wel gepaard gaat met meer bijwerkingen.

 

Cummings, 2012 Langendam, 2011

 

Matig

GRADE

Het is aannemelijk dat galantamine een kleine, maar significante verbetering geeft op cognitie bij oudere geïnstitutioneerde Alzheimer-patiënten met ernstige dementie maar geen effect heeft op ADL.

 

Burns, 2009

 

Matig

GRADE

Het is aannemelijk dat voortzetten van behandeling met donezepil bij thuiswonende patiënten met ernstige dementie op basis van de ziekte van Alzheimer minder snelle achteruitgang geeft op cognitie en ADL ten opzichte van patiënten die donezepil staakten. De effecten zijn evenwel gering. Er werd geen gunstig effect gezien op neuropsychiatrische symptomen.

 

Howard, 2012

 

Matig

GRADE

Het effect van de combinatie therapie van memantine met cholinesteraseremmer in vergelijking met monotherapie met cholinesterase remmer op cognitief functioneren bij patiënten met de ziekte van Alzheimer met een matige tot ernstige dementie is niet eenduidig. Er is geen bewijs voor een positief effect op dagelijks functioneren, neuropsychiatrische symptomen of kwaliteit van leven in vergelijking met monotherapie met cholinesterase remmer of memantine. Er is geen bewijs voor effect op kwaliteit van leven en uitstel opname in verpleeghuis

 

Howard, 2012; Fairmond, 2012; Langendam, 2011

 

Cholinesteraseremmers bij vasculaire dementie

Matig

GRADE

Er kan geen duidelijke conclusie worden getrokken over het effect van cholinesteraseremmers bij patiënten met vasculaire dementie. De onderzoeksresultaten zijn tegenstrijdig en er is grote uitval van patiënten, met name in de behandelde groepen. De effecten die gevonden zijn gering en lijken niet klinisch relevant.

 

NICE 2011; Roman 2010

 

Cholinesteraseremmers bij dementie met Lewy bodies/dementie bij de ziekte van Parkinson

Matig

GRADE

Het is aannemelijk dat het gebruik van rivastigmine of donepezil enig effect heeft bij patiënten met PDD op globaal functioneren, cognitie van, gedragsproblemen en de ADL.

De effecten op DLB zijn minder duidelijk. Bij patiënten met Lewy body dementie is er bewijs van matige kwaliteit dat rivastigmine gunstig effect heeft op neuropsychiatrische symptomen.

 

NICE, 2011; Rolinski 2012

 

Overig

-

Er kan geen uitspraak worden gedaan over verschillen in effectiviteit tussen cholinesteraseremmers op basis van head-to-head vergelijkende studies.

 

Bond, 2010

 

-

Er zijn geen gegevens over effect van cholinesteraseremmers op kwaliteit van leven, mortaliteit of institutionalisering bij dementie. Lange termijn gegevens (>52 weken) ontbreken.

 

NICE, 2011

 

Uitkomstmaat: bijwerkingen

-

De meest gerapporteerde bijwerkingen (>10%) van cholinesteraseremmers zijn gastro-intestinaal van aard (misselijkheid, braken, diarree, anorexie en buikpijn). Minder vaak (<5%) komen hoofdpijn, duizeligheid en syncope voor. De bijwerkingen nemen toe met de dosering en leiden vaker tot stoppen met medicatie.

 

NICE, 2011; Langendam, 2011

 

-

Er zijn aanwijzingen voor ernstige bijwerkingen (syncope (1 tot 2%), ritme- en geleidingsstoornissen (<1%) en pacemakerimplatatie (<1%)) bij gebruikers van cholinesteraseremmers.

 

NICE, 2011; Langendam, 2011

Samenvatting literatuur

Uitkomstmaat: effectiviteit

Ziekte van Alzheimer

De Scoping Review (Langendam, 2011) baseert zich met name op de Cochrane review van Birks (2006) en concludeert dat er voor de ziekte van Alzheimer zowel donepezil als rivastigmine als galantamine werkzaam zijn. In de conclusies van de reviews wordt vermeld dat er enig bewijs is voor de effectiviteit van het onderzochte middel op de cognitie, maar dat de effecten meestal klein zijn.

 

De NICE-richtlijn deed een systematische review van studies die cholinesteraseremmers onderzochten bij patiënten met lichte tot matig ernstige dementie op basis van de ziekte van Alzheimer (MMSE 10 tot 26). Op basis van gepoolde uitkomsten op de ADAS-cog wordt voor alle drie de cholinesteraseremmers een significant gunstig effect gezien ten opzichte van placebo. Dit effect op de cognitieve functies is respectievelijk voor donepezil na 24 weken een WMD (gewogen gemiddeld verschil) van –2.90 (95% BI –3.61 tot –2.18, p<0.001), voor galantamine na 21 tot 26 weken een WMD van –2.96 (95% BI –3.41 tot –2.51, p<0.001) en voor rivastigmine na 24 tot 26 weken een WMD van –2.46 (95% BI –3.37 tot –1.56, p<0.001). Voor rivastigmine is er een dosisafhankelijk effect. De MMSE werd ook als uitkomstmaat gebruikt voor donepezil en rivastigmine en voor beide middelen werd op deze schaal een gunstig effect gezien na 24 tot 26 weken, respectievelijk WMD= 1.21 (95% BI 0.84 tot 1.57, p<0.001) en WMD = 1.02 (95% BI 0.63 tot 1.41, p<0.001).

 

Op functionele uitkomstmaten werden ook bij alle drie de middelen significante verschillen gevonden ten opzichte van placebo. Er werden verschillende schalen gebruikt voor het meten van dagelijks functioneren. Voor donepezil waren de data te heterogeen om een kwantitatieve analyse te kunnen doen. Gepoolde data van de ADCS-ADL en de DAD laten een gunstig effect zien voor galantamine na 21 tot 26 weken (respectievelijk WMD = 2.23 (95% BI 1.33 tot 3.14, p<0.001); WMD = 3.76 (95% BI 1.66 tot 5.86, p<0.001). Voor rivastigmine werden gepoolde data van de PDS gebruikt die ook weer een gunstig effect laten zien na 24 tot 26 weken (WMD = 3.10 (95% BI 1.81 tot 4.40), p=0.001).

 

Ten aanzien van effect op gedragsproblemen wordt er op basis van de beschikbare studie voor donepezil geen effect gevonden. De data voor rivastigmine zijn te heterogeen om er een solide uitspraak over te kunnen doen. Gepoolde NPI-data laten een significant verschil zien in het voordeel van galantamine na 21 tot 26 weken behandeling (WMD = –1.46 (95% BI –2.59 tot –0.34, p=0.012)).

 

Globale uitkomstmaten laten ook weer significante effecten zien ten opzichte van placebo. Voor donepezil na 24 weken is dit op de CIBIC-plus schaal WMD= –0.43 (95% BI –0.55 tot –0.31, p<0.001).Voor galantamine is dit op dezelfde schaal naar 26 weken: WMD = –0.20 (95% BI –0.30 tot –0.09), p<0.001. Bij de rivastigmine studies worden tegenstrijdige resultaten gevonden. Echter na poolen van de data wordt er overall een gunstig effect gevonden op de CIBIC-plus schaal (WMD = –0.42 (95% BI –0.55 tot –0.29, p<0.001)) en de GDS (WMD = 0.20 (95% BI 0.12 tot 0.27, p<0.001)) gebaseerd op een ITT-populatie.

 

In de SERAD studie werd in een dubbelblind, gerandomiseerd, placebogecontroleerd design gekeken naar het effect van galantamine bij Alzheimerpatiënten in een verpleeghuis (Burns 2009). Er werden 407 patiënten gerandomiseerd met een gemiddelde leeftijd van 84 jaar en een MMSE van 5 tot 12. De duur van de trial was zes maanden en er werd getitreerd tot 1dd 24mg. Primaire uitkomstmaten waren cognitie (gemeten met de SIB, 0 tot 100 punten) en ADL (gemeten met de zeven-item ADL (MDS-ADL). Er werd een significant verschil gevonden op de SIB in het voordeel van galantamine (least square mean difference 4.36, 95% BI 1.3 tot 7.5, p=0.006). In beide groepen heeft 81% de studie volbracht. Op ADL werd geen verschil gevonden (WMD –0,41 95% BI –1.3 tot 0.5; p<0.383). Secundaire uitkomstmaten waren subschalen van de SIB en ADL: specifieke significante verbeteringen werden gevonden voor galantamine in de SIB-subschalen: geheugen (p=0.006), praxis (p=0.010), and visuospatiële vermogen (p=0.002), en in de MDS-ADL subschaal locomotie op afdeling (p=0.021). In beide groepen volbracht 81% de studie. Resultaten werden gevonden op een modified intention to treat analyse.

 

Voor rivastigmine is ook een pleister beschikbaar voor transdermale toediening van dit middel. In de IDEAL-studie van Winblad et al., werden een kleinere (9.6mg/dag) pleister en een grotere pleister (17.4 mg) vergeleken met capsules (2dd6mg) en placebo. Beide transdermale doseringen toonden vergelijkbare effectiviteit met de capsules ten aanzien van primaire uitkomstmaten cognitie (ADAS-cog) en Clinical Global Impression of Change, en secundaire uitkomstmaten (NPI, ADCS-ADL, MMSE, cognitieve testen). Er traden bij de kleinere pleister drie keer zo weinig gastro-intestinale bijwerkingen op ten opzichte van de grotere pleister en capsules. Het percentage patiënten wat stopte met de studie was echter in alle groepen gelijk (Langendam, 2011).

In de OPTIMA-studie werd een grotere rivastigminepleister (13.3 mg/dag, 15 cm2) vergeleken met de 9.5mg/dag (10cm2) pleister (Cummings, 2012). Deze studie werd uitgevoerd bij 567 patiënten met de ziekte van Alzheimer (gemiddelde MMSE 14.2 (0 tot 26), gemiddelde leeftijd 76 jaar) na een open-label behandeling met rivastigminepleisters waarin getitreerd werd tot 9.5mg/dag dosering. Patiënten die na 24 tot 48 weken achteruit gingen op de MMSE (>2 punten na vorige meting, of >3 punten ten opzichte van baseline) en functioneel (oordeel onderzoeker) werden gerandomiseerd voor 9.5 of 13.3 mg/dag. De studie werd dubbelblind uitgevoerd. Primaire uitkomstmaten waren de ADCS-ADL (0 tot 78 punten) en de ADAS-cog (0 tot 70 punten). Na 48 weken werd geen verschil gevonden op de ADAS-cog, in beide groepen was er sprake van achteruitgang. Ook wat betreft ADL gingen beide groepen achteruit, maar dit was significant minder in de groep van de grotere pleister (-4.4 vs -6.2 pnt.) (ITT-LOCF). Bij de grotere pleister traden meer, voornamelijk gastro-intestinale, bijwerkingen op.

 

Er zijn tevens een aantal studies geïncludeerd gericht op de effectiviteit van combinatietherapie van cholinesteraseremmers en memantine. In de DOMINO-studie werd een multicenter, dubbelblind, gerandomiseerd placebogecontroleerde RCT uitgevoerd met een 2X2 factorial design (Howard, 2012). Er werden 295 thuiswonende patiënten geïncludeerd in de ITT-analyse met matige tot ernstige Alzheimerdementie (MMSE score 5 tot 13, gemiddelde leeftijd 77 jaar), die tenminste drie maanden met donezepil behandeld waren. Deelnemers werden gerandomiseerd over vier groepen: continueren donepezil, staken van donepezil, toevoegen memantine aan donepezil, staken van donepezil en starten van memantine. Patiënten werden gedurende 52 weken behandeld. Primaire eindpunten waren scores op de MMSE en Bristol Activities of Daily Living Scale(BADLS: 0 tot 60). Secundaire uitkomsten waren score op Neuropsychiatric Inventory (NPI:0 tot 144), DEMQOL-Proxy (31 tot 134) en General Health Questionnaire 12 (GHQ-12: 0 tot 12). Alle patiënten gingen gedurende de behandelperiode achteruit op de primaire uitkomstmaten. Patiënten behandeld met donepezil scoorden in vergelijking met placebogebruikers 1.9 punten (95% BI 1.3 tot 2.5, p<0.001) hoger op de MMSE en 3.0 punten (95% BI 1.8 tot 4.3, p<0.001) lager op de BADLS (minder beperkingen). Patiënten behandeld met memantine scoorden in vergelijking met placebogebruikers 1.2 punten (95% BI 0.6 tot 1.8, p<0.001) hoger op de MMSE en 1.5 punten (95% BI 0.3 tot 2.8, p=0.02) lager op BADLS. De combinatie van donepezil en memantine gaf geen significante verbetering in vergelijking met monotherapie donepezil (0.8 punten (95% BI -0.1 tot 1.6, p=0.07) hoger op MMSE en 0.5 punten (95% BI -2.2 tot 1.2, p=0.57) lager op BADLS). Bij patiënten behandeld met de combinatie van donepezil en memantine traden minder neuropsychiatrische symptomen op in vergelijking met placebogebruikers (verschil van 5.1 punten op de NPI, CI 0.3 tot 9.8, p=0.006). Deze score verschilde niet significant (p=0.42) van monotherapie met memantine (- 4, CI 0.6 tot 7.4) of donepezil (- 2.3, CI -1.1 tot 5.7). Op kwaliteit van leven werd geen significant verschil gevonden tussen de verschillende groepen.

 

In 2012 werd een systematisch literatuuroverzicht en meta-analyse uitgevoerd door Farrimond en collega’s waarin het effect van monotherapie met cholinesteraseremmer vergeleken wordt met combinatie van memantine met cholinesteraseremmer bij patiënten met de ziekte van Alzheimer met matige tot ernstige dementie (Farrimond 2012). Ook ongepubliceerde data werden onderzocht. Er werden vijf trials gevonden. Van één studie waren onvoldoende originele data beschikbaar, van één studie (Howard 2012) waren data nog niet beschikbaar. De gepoolde data van overige drie studies met in totaal 1100 patiënten met matige tot ernstige dementie (MMSE 3 tot 14) en 433 met mild tot matig ernstige dementie (MMSE 10 tot 22), tonen een klein verschil in het voordeel van de combinatie therapie op cognitie (standardised mean difference (SMD) = -0.25, CI -0.36 to -0.14, p<0.00001), neuropsychiatrische symptomen (SMD = -0.17 95% BI -0.32 tot -0.03, p<0.02) en klinische indruk (SMD = -0.20 95% BI -0.32 tot -0.9, p=0.0005) na 24 weken behandeling. Er werd geen verschil gevonden tussen de groepen op dagelijks functioneren. Bij exclusie van patiënten met een milde dementie wordt alleen op het domein cognitie een klein, statistisch significant effect gezien (SMD = -0.29 95% BI -0.45 tot -0.14, p=0.0002). De effect grootte is vergelijkbaar met dat van memantine monotherapie.

 

Vasculaire dementie

De scoping review baseert zich op drie Cochrane reviews naar effect van cholinesteraseremmers bij vasculaire dementie. De NICE-richtlijn baseert zich op dezelfde studies. Voor rivastigmine werden geen relevante studies gevonden (Craig 2004). Bij donepezil 10mg/dag wordt op basis van twee grote RCT’s bij vasculaire dementie (MMSE 10 tot 26, leeftijd >50% ouder dan 75 jr) een effect gevonden op cognitie (ADAS-cog WMD -2.21, 95% BI -3.07 tot -1.35, p<0.00001; MMSE WMD 1.08, 95% BI 0.62 tot 1.55, P<0.00001), dagelijks functioneren (IADL WMD -0.85, 95% BI -1.48 tot -0.21, P=0.009; ADFACS WMD -0.95, 95% BI -1.79 tot -0.11, P=0.03) en globale uitkomst (CDR-SB WMD -0.46 95% BI -0.72 tot -0.20, P=0.0005; geen effect op CIBIC-plus). De effecten zijn klein en de studies zijn gesponsord door farmaceutische industrie.

De review over galantamine is gebaseerd op twee studies door de fabrikant van dit middel. Een studie laat geen effect zien voor de groep met pure vasculaire dementie. De andere studie toont een gunstig effect op cognitie (ADAS-COG galantamine SD -1.8 (5.94), placebogroep 0.3 (6.32), p<0.001) maar niet op dagelijks functioneren of globale uitkomstmaten. In deze studies vielen aanzienlijk meer patiënten uit in de galantamine-groep door bijwerkingen. De studies zijn alle van matige kwaliteit.

In een recente RCT is onderzoek gedaan naar de effectiviteit en veiligheid van donezepil bij thuiswonende vasculaire dementiepatiënten gedefinieerd volgens NINCS (Roman, 2010). Dit onderzoek betrof een internationaal, multicenter, 24 weken durende studie. In totaal werden 974 patiënten (gemiddelde leeftijd 73.0 jaar, gemiddelde MMSE 23) met mogelijke en waarschijnlijke VaD gerandomiseerd in verhouding 2:1 naar donepezil 5 mg/d of placebo. Samengestelde primaire uitkomsten waren cognitie (V-ADAS-cog) en globaal functioneren (CIBIC-plus). In de intention tot treat analyse (LOCF) werd een geringe verbetering gevonden op de V-ADAS-cog (least-squares mean difference, -1.156; 95% BI -1.98 tot 0.33, p=0.01) in de behandelde groep, maar niet op de CIBIC-plus. Resultaten op de overige, secundaire uitkomstmaten waren inconsistent. Er wordt gesuggereerd dat de respons beter was bij patiënten met hippocampusatrofie, maar dit verdient nader onderzoek. De uitval in de groep patiënten die behandeld werd met donepezil was beduidend groter, 63 vs 42%.

 

Dementie met Lewy bodies/dementie bij de ziekte van Parkinson

De scoping review baseert zich op twee reviews, één over cholinesteraseremmers bij DLB en één over cholinesteraseremmers bij PDD die ieder maar één RCT konden includeren. NICE analyseert de DLB-trial.

 

McKeith et al onderzochten het effect van rivastigmine ten opzichte van placebo bij 120 DLB-patiënten die 20 weken werden behandeld. De gemiddelde leeftijd was 74 jaar, de gemiddelde MMSE was 18 en de gemiddelde dosis rivastigmine na titratie was 9,4 mg/dag. Primaire uitkomstmaten waren een subset van de NPI (NPI-4, met items hallucinaties, wanen, depressie en apathie) en een gecomputeriseerde aandachtstaak. Op de NPI-4 werd alleen een significant effect gevonden in de LOCF en de OC-analyse (verschil in score resp. 2.3/44, 95% BI -0.9 tot 5.7, p=0.0045 en 3.4/44, 95% BI 0.06 tot 6.6, p=0.010). De computertaak verbeterde significant in de rivastigminegroep. Bij de secundaire uitkomstmaten CGC+, NPI-10 en MSSE werd alleen op NPI-10 een significant effect gevonden wederom in de LOFC en OC-analyse (resp. 3.8/120, 95% BI 1.6 – 9.2, p=0.048 en 6,4 95% BI 1,4 – 11,5, p=0.005). Naar aanleiding hiervan werd geconcludeerd dat er geringe aanwijzingen zijn dat DLB-patiënten met gedragsproblemen baat hebben bij rivastigmine.

 

De studie van Emre is de enige trial over het effect van cholinesteraseremmers bij PDD opgenomen in de Cochrane review. In de studie werden 541 patiënten (gemiddelde leeftijd 74 jaar, gemiddelde MMSE 19) geïncludeerd en na randomisatie gedurende 18 maanden behandeld met rivastigmine. Er wordt een significant verschil gevonden op bijna alle uitkomstmaten zoals cognitie (ADAS-Cog, WMD -2.80, 95% Cl -4.26 to -1.34, P=0.0002) en de dagelijks functioneren (ADCS-ADL, WMD 2.50, 95% Cl 0.43 to 4.57, P=0.02) in het voordeel van rivastigmine ten opzichte van placebo. Er was echter een grotere uitval in de rivastigmine groep 27 vs 18%, vaak door bijwerkingen en de resultaten zijn op basis van LOCF-analyse.

 

In een Cochrane systematische review werd het effect van CER bij patiënten met dementie bij de ziekte van Parkinson en DLB onderzocht (Rolinski, 2012). De review baseert zich op zes studies waarvan vier bij PDD-patiënten, een bij PD-patiënten met cognitieve dysfunctie (zowel met als zonder dementie) en een bij DLB-patiënten. De studies waren heterogeen ten aanzien van therapie (donepezil en rivastigmine), duur van de studie (variërend van 10 tot 24 weken) en design (cross-over en parallel-groep studies). Na poolen van data werd er ten aanzien van cognitie een positief effect gevonden (standardised mean difference (SMD) -0.34, 95% BI -0.46 to -0.23, P<0.00001). In de PPD en PDD/CIND-PD studies werd een significant effect op de MMSE gevonden WMD resp 1.09, 95% BI 0.45-1.73, p=0.0008 en 1.05, 95% BI 0.42 -1.48, p=0.01), maar niet bij DLB. Voor PPD werd een positief effect gezien op globaal functioneren gemeten met de ADCS-CGIC in het voordeel van cholinesterase remmers. (WMD -0.38, 95% BI -0.56 to -0.24, P<0.0001).

 

Cholinesterase remmers lijken op basis van gepoolde continue data van gedragsschalen enige effect te hebben op het verminderen van neuropsychiatrische symptomen (SMD -0.20, 95% BI -0.36 to -0.04, P=0.01). Ten aanzien van het dagelijks functioneren valt analyse van de gecombineerde data van de ADCS –ADL en de Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS)-ADL schalen uit in het voordeel van cholinesterase-remmers (SMD -0.20, 95% BI -0.38 to -0.02, P=0.03).

 

Frontotemporale dementie

Wat betreft het gebruik van cholinesteraseremmers bij FTD is geen evidence beschreven in de NICE richtlijn en scoping review. Ook de aanvullende literatuur search leverde geen evidence op.

 

Directe onderlinge vergelijkingen

Hoewel het in strikte zin buiten de PICO vraag van vergelijking met placebo’s valt, is het vanuit de praktijk gezien toch goed om hier kort iets te vermelden over de beschikbare bewijslast voor directe vergelijking tussen de beschikbare cholinesteraseremmers. Er zijn echter weinig studies die de verschillende cholinesteraseremmers direct met elkaar vergelijken. De beschikbare studies zijn bovendien van matige methodologische kwaliteit. De data zijn te heterogeen om te kunnen poolen (Bond et al 2011). Een studie van Bullock (2005) vergelijkt rivastigmine en donepezil tijdens een twee jaar follow-up periode waarbij er in de ITT-analyse een gunstiger effect wordt gezien bij rivastigmine op globale uitkomst (verschil van 0.1 punt op de Global Deterioration Scale, p<0.05) en functioneren (verschil van twee punten op de ADSC-ADL, p<0.05),maar er wordt geen verschil gevonden op cognitie. Voor de thans beschikbare drie cholinesterase remmers (galantamine, rivastigmine en donepezil) is dus geen hard bewijs beschikbaar voor onderlinge verschillen in effectiviteit.

 

Uitkomstmaat: bijwerkingen

Er is beperkt onderzoek gedaan naar schadelijke effecten van dementiemedicatie. Door grote verschillen in de wijze van rapporteren wordt de vergelijkbaarheid van bijwerkingen tussen studies bemoeilijkt. De rapportage van mortaliteit en ernstige bijwerkingen door cholinesteraseremmers bij dementie werd onderzocht in een systematische review (27 RCT’s). Negen RCT’s beschreven de methode waarmee mogelijk schadelijke effecten waren bestudeerd. Slechts vier RCT’s onderzochten ernstige bijwerkingen volgens de geldende richtlijnen. Een conclusie over mortaliteit was niet mogelijk.

 

Rivastigmine

In een Cochrane review (negen RCT’s; n = 4775) wordt geconcludeerd dat rivastigmine ten opzichte van placebo betere resultaten geeft met betrekking tot cognitief functioneren en dagelijks functioneren bij de behandeling van licht tot matig ernstige ziekte van Alzheimer. In onderzoeken met rivastigmine kwamen bijwerkingen voor bij 51% tot 91% van de patiënten in de behandelgroepen versus 46% tot 76% in controlegroepen. Aan het eind van de instelperiode (12 weken) waren er tussen de lage dosering (1 tot 4 mg/dag) en placebo geen significante verschillen in aantallen patiënten met tenminste één bijwerking. Bij patiënten met een dosering van 6 tot 12 mg/dag was ten opzichte van placebo wel sprake van een significant groter aantal bijwerkingen (na 12 en 26 weken resp. OR 3,0 en 2,4). Eenzelfde patroon werd gevonden voor tenminste één ernstige bijwerking, dat wil zeggen er werd geen verschil gevonden tussen een dosering van 1 tot 4 mg/dag en placebo, maar wel voor 6 tot 12 mg/dag en placebo (na 12 weken OR 1,9). De meest gerapporteerde bijwerkingen van rivastigmine (>5%) waren gastro-intestinaal van aard (misselijkheid, braken, diarree, anorexie en buikpijn). Andere veel gerapporteerde bijwerkingen waren hoofdpijn, duizeligheid en syncope. Bijwerkingen die reden waren voor uitval kwamen vanaf een dosering van 6 tot 12 mg/dag significant vaker voor dan bij placebo (OR 2,7).

 

In de IDEAL-study (n = 1195) werden transdermale pleisters met twee verschillende doseringen rivastigmine (17,4 mg/dag; 20 cm2 en 9,6 mg/dag; 10 cm2) vergeleken met orale behandeling van 12 mg/dag en placebo(Langendam, 2011). De pleister met een afgifte van 9,6 mg/dag bleek even effectief op de ADAS-cog schaal als de orale behandeling, maar gaf minder bijwerkingen, terwijl de pleister met een afgifte van 17,4 mg/dag niet duidelijk effectiever was, maar wel meer bijwerkingen gaf dan de pleister met afgifte van 9,6 mg/dag en de orale dosering van 12 mg/dag. Het bijwerkingenprofiel van de pleister was sterk vergelijkbaar met de orale behandeling, maar de pleister met een afgifte van 9,6 mg/dag leidde tot significant minder misselijkheid, braken, gewichtsverlies en duizeligheid. De pleister met dosering van 17,4 mg/dag is in Nederland niet verkrijgbaar.

 

In een review over rivastigminepleisters worden ook de dermatologische bijwerkingen van de verschillende pleisters beschreven. De kleinste pleister (4,6 mg/dag, 5 cm2) gaf in 98,2% van de gevallen geen of slechts lichte huidreacties, terwijl dit bij de pleister met afgifte van 9,6 mg/dag (10 cm2) in 89,6% van de gevallen werd gerapporteerd. De meeste huidreacties ontstonden na een behandeling van één tot vier maanden op de plaats van de pleister en namen af na verwijdering van de pleister. Er werden geen ernstige huidreacties beschreven waarvoor ziekenhuisopname noodzakelijk werd geacht (in interventie- noch in controlegroepen). Voor de pleisters van resp. 5 en 10 cm2 waren de meest genoemde bijwerkingen erytheem (1,3% en 7,6% versus 0,4% en 1,7% voor placebo) en pruritus (1,1% en 6,7% versus 0 en 1,8% voor placebo). Slechts in 0,8% en 1,9% van de gebruikers van resp. de kleine en grote pleister werd gesproken van een ‘ernstige’ huidreactie.

 

In een dubbelblinde, RCT (n=567) vergeleken Cummings et al., gedurende 48 weken de effectiviteit van een rivastigminepleister van 10 cm2 (9,5 mg/dag) met die van 15 cm2 (13,3 mg/dag) bij patiënten met lichte tot matige ziekte van Alzheimer, na een open label fase van 24 tot 48 weken met de 10 cm2 pleister (Cummings, 2012). Er werden meer bijwerkingen gerapporteerd in de groep met de grotere pleister. Dit betrof met name de gastro-intestinale (resp. 29,3% en 19,1%), psychiatrische (25,4% en 21,6%) en neurologische (21,4% en 18,4%) verschijnselen. Er werd geen verschil gevonden in dermatologische bijwerkingen, zoals erytheem en pruritus. Er was geen verschil in zeer ernstige bijwerkingen (SAE’s).

 

Galantamine

Een Cochrane review (10 RCT’s, n = 6805) toonde bij zes maanden gebruik van 8 tot 24 mg/dag galantamine op basis van een analyse van alle geïncludeerde patiënten een gunstig effect op de ADAS-Cog en bij een inname 16 tot 24mg/dag op de klinische indruk (Langendam, 2011). In onderzoeken met galantamine kwamen bijwerkingen voor bij 79% tot 84% van de patiënten in de behandelgroepen versus 62% tot 70% in controlegroepen. Vergelijkbaar met rivastigmine kwamen gastro-intestinale bijwerkingen vaker voor in de behandelgroepen, toenemend met de dosering. Zo nam de OR voor misselijkheid toe van 2.9 (95% BI 1.7-5.3) voor 16mg/dag, tot 4.6 (95% BI 3.0-7.0) voor 32mg/dag. Bijwerkingen die minstens 5% vaker voorkwamen in de behandelgroepen waren gastro-intestinaal (misselijkheid, braken, diarree, anorexie en buikpijn). Andere veel gerapporteerde bijwerkingen waren hoofdpijn, duizeligheid, tremor en agitatie.

Bijwerkingen die reden waren voor uitval over een periode van zes maanden waren vanaf een dosering van 16 mg/dag significant hoger dan placebo (16 tot 24 mg/dg met vertraagde afgifte: OR 1.9; 24 mg/dag: OR 2.1; 32 mg/dag: OR 3.6)(Langendam, 2011).

 

Cholinesteraseremmers (algemeen)

In een cohortonderzoek werd gebruik van cholinesteraseremmers (n = 19.803) vergeleken met geen gebruik (n = 61.499), over een periode van twee jaar. Inclusiecriteria waren: dementie, zelfstandig wonen en geen opname vanwege syncope in het voorgaande jaar. Ziekenhuisopname in verband met syncope werd vaker gerapporteerd bij gebruik van cholinesteraseremmers dan bij geen gebruik (31,5 vs 18,6 per 1000 persoonsjaren, HR 1,76 95%-BI 1,57-1,98). Ook bradycardie (HR 1,69, 95%-BI 1,32-2,15), pacemakerimplantatie (HR 1,49, 95%-BI 1,12-2,00) en heupfracturen (HR 1,18 95%-BI 1,04-1,34) kwamen vaker voor bij cholinesteraseremmergebruikers (Langendam, 2011).

 

In een meta-analyse van 54 RCT’s werd gekeken naar het risico van cholinesteraseremmers en memantine op vallen, syncope en hieraan gerelateerde gebeurtenissen onder ouderen met cognitief functieverlies of dementie (Kim, 2011). Voor cholinesteraseremmers konden gegevens uit 40 studies worden gepoold. Syncope (131/8227, 1,6%) bleek significant vaker voor te komen onder gebruikers van cholinesteraseremmers (OR 1,53; 95% BI 1,02-2,30), maar dit gold niet voor vallen (OR 0,88; 0,74-1,04), fractuur (1,39; 95%BI 0,75-2,56) of (overige) letsels (1,13; 95%BI 0,87-1,45).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de literatuur voor de uitkomstmaat gerelateerd aan effectiviteit (cognitief functioneren, algemeen dagelijks functioneren en neuropsychiatrische symptomen) is als matig beoordeeld, omdat in geen van de RCT’s intention-to-treat analyse is toegepast.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de literatuur voor de uitkomstmaat gerelateerd aan effectiviteit (cognitief functioneren, algemeen dagelijks functioneren en neuropsychiatrische symptomen) is als matig beoordeeld, omdat in geen van de RCT’s intention-to-treat analyse is toegepast.

Zoeken en selecteren

Ten opzichte van de Richtlijn Dementie uit 2005 is er nieuwe informatie wat betreft het gebruik van cholinesteraseremmers bij ernstige dementie bij de ziekte van Alzheimer, bij dementie bij de ziekte van Parkinson en zijn er gegevens beschikbaar over langere follow-up. Sinds 2005 is memantine onderzocht voor andere indicaties, zoals lichte tot matige ziekte van Alzheimer, dementie met Lewy bodies, dementie bij de ziekte van Parkinson, frontotemporale dementie en agitatie bij de ziekte van Alzheimer.

Voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag én de uitgangsvraag over medicamenteuze behandeling van neuropsychiatrische symptomen is gebruik gemaakt van resultaten uit de Scoping review Medicamenteuze en niet-medicamenteuze interventies voor patiënten met dementie uitgevoerd door het Dutch Cochrane Centre (Langendam, 2011) en de NICE richtlijn van 2011 (NICE, 2011). Dit is aangevuld met een gezamenlijke literatuursearch naar RCT’s vanaf september 2011 voor beide uitgangsvragen.

 

Relevante uitkomstmaten

Er is gekeken naar primaire en secundaire uitkomstmaten zoals cognitief functioneren (bijvoorbeeld gemeten met Alzheimer Disease Cognitive Assessment Scale, de ADAS-COG), algemeen dagelijks functioneren (bijvoorbeeld gemeten met de Clinical Dementia rating, de CDR, neuropsychiatrische symptomen (bijvoorbeeld gemeten met de Neuropsychiatric Inventory, de NPI, belasting van mantelzorg en/of moment van permanente opname in verpleeghuis (bijvoorbeeld gemeten met de mantelzorger belasting schaal van Zarit) en kwaliteit van leven (bijvoorbeeld gemeten met de Quality of Life scale in Alzheimer Disease, de QOL-AD).

De werkgroep achtte cognitief functioneren, algemeen dagelijks functioneren en neuropsychiatrische symptomen voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten, en moment van permanente opname in verpleeghuis en kwaliteit van leven voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar RCT’s en systematische reviews verschenen vanaf 2009. De zoekverantwoording is weergegeven onder tabblad ‘Verantwoording’. De literatuurzoekactie leverde 380 treffers op. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 55 studies voorgeselecteerd, waarvan 27 over neurotransmitter-modulerende geneesmiddelen en 18 over antipsychotica, antidepressiva en anticonvulsiva. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 32 studies geëxcludeerd en 23 studies definitief geselecteerd, waarvan 12 over neurotransmitter-modulerende geneesmiddelen en 11 over antipsychotica, antidepressiva en anticonvulsiva. Sinds het uitvoeren van de search en de ontwikkeling van de richtlijn zijn nog een aantal belangrijke studies gepubliceerd. Hierdoor zijn vijf studies toegevoegd, waardoor het totaal aantal geselecteerd studies 28 betreft.

Referenties

  1. Burns A. Safety and efficacy of galantamine (Reminyl) in severe Alzheimer's disease (the SERAD study): a randomised, placebo-controlled, double-blind trial. Lancet Neurol. 2009 Jan;8(1):39-47.
  2. Cummings J. Randomized, double-blind, parallel-group, 48-week study for efficacy and safety of a higher-dose rivastigmine patch (15 vs. 10 cm²) in Alzheimer's disease. Dement Geriatr Cogn Disord. 2012;33(5):341-53.
  3. Farrimond LE, Roberts E, McShane R. Memantine and cholinesterase inhibitor combination therapy for Alzheimer's disease: a systematic review. BMJ 2012; 2:e000917. doi:10.1136.
  4. Howard 2012 Donepezil and memantine for moderate-to-severe Alzheimer’s disease N Engl J Med 2012;366:893-903.
  5. Kim DH, Brown RT, Ding EL, et al. Dementia Medications and Risk of Falls, Syncope, and Related Adverse Events Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Am Geriatr Soc, 2011;59(6):1019–1031.
  6. Langendam MW, Hooft L, Heus P, et al. Medicamenteuze en nietmedicamenteuze interventies voor patiënten met dementie: scoping review. Dutch Cochrane Centre, 2011.
  7. NICE, Donepezil, galantamine, rivastigmine and memantine for the treatment of Alzheimer’s disease NICE technology appraisal guidance 217 (review of NICE technology appraisal guidance 111), 2011.
  8. Rolinski, Cholinesterase inhibitors for dementia with Lewy bodies, Parkinson’s disease dementia and cognitive impairment in Parkinson’s disease (Review) 2012 The Cochrane Collaboration.
  9. Roman GC. Randomized, placebo-controlled, clinical trial of donepezil in vascular dementia: differential effects by hippocampal size. Stroke. 2010;41(6):1213-21.

Evidence tabellen

Intervention studies

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison/control (C)

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Burns, 2009

Type of study:

SERAD was a 6-month, double-blind, randomised,

placebo-controlled trial done at 57 investigational sites in

 

Country:

10 European countries.

 

Source of funding: Janssen/Cilag EMEA

Inclusion criteria:

Severe AD (NINCDS-ADRDA); MMSE 5-12; history of cognitive decline; brain CT or MRI within 3 years before enrolement;

 

Exclusion criteria:

dementia primarily caused by cerebrovascular disease, disturbances of consciousness, delirium, psychosis, severe aphasia, major sensorimotor impairment that precluded neuropsychological tests, neurodege-nerative disorders

 

N=407

 

Intervention group:

N=207

 

Mean age ± SD:

83.7(5.7)

Sex: % M/% F

81%F

 

Mean SIB: 66.8(20.9)

Mean MDS-ADL: 11.9(7.6)

MMSE: 8.8(2.4)

 

Control group:

N=200

 

Mean age ± SD:

83.5(5.8)

Sex: % M/% F

81%F

Mean SIB: 67.8(21.5)

Mean MDS-ADL: 12.6(7.5)

MMSE: 9.1(2.4)

 

Groups comparable at baseline? YES

Intervention: galantamine titrated initially to 24 mg/day

 

Trial medications were randomised in blocks of four—two galantamine and two placebo. ppropriate tablets of diff erent strengths (4, 8, or 12 mg galantamine) or placebo tablets of identical appearance were provided to meet the titration schedule: 4 weeks of 4 mg twice per day, 4 weeks of 8 mg twice per day, and 4 weeks of 12 mg twice per day.

 

After titration, the maintenance dose was kept at 12 mg twice per day but could be reduced

 

 

 

 

Control: placebo

 

Same procedure

 

 

Endpoint of follow-up:

Efficacy evaluations were done at baseline and at weeks 8, 12, and 26, or at premature discontinuation

For how many participants were no complete outcome data available?

 

Intervention group:

N=168 (81%):

 

Control group:

N= 161 (81%):

 

Reasons for incomplete outcome data described

 Yes; adverse events, non-compliance, withdrew consent, ‘other reasons’

 

Significant differences between groups?

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Mean total SIB:

Intervention; improvement of 1.9 (95% CI –0.1 to 3.9) points

Control: decreased by 3.0 (–5·6 to –0·5) points

 

The betweengroup least squares mean difference was 4.36 (95% CI 1.3 to 7.5; p=0·006). There was no signify-cant interaction between treatment effect and baseline MMSE score (p=0·924) or country (p=0·265).

 

Mean MDS-ADL self-performance score:

Worsened in both groups. Intervention: 1·2 (0.6 to 1.8) points; control: 1.6 (0.8 to 2.3) points. Between-group least squares mean difference –0.41, –1.3 to 0.5; p=0.383).

 

Improvement from baseline-scores

Nominally significant between-group differences in favour of galantamine occurred for the SIB domains of memory (p=0·006), praxis (p=0·010), and visuospatial ability (p=0.002), and for the MDS-ADL subitem locomotion on unit (p=0·021).

 

No differences in adverse events reported

 

Howard, 2012

Type of study:

multicenter, double-blind, placebo-controlled, clinical

trial with a two-by-two factorial design.

 

Setting:

 

Country: UK

 

Source of funding:

Funded by the U.K. Medical Research Council (MRC) and the Alzheimer’s Society. Pfizer-Eisai and Lundbeck donated supplies of the drugs and placebo but had no involvement in the design or conduct of the study or the analysis or reporting of the data.

Inclusion criteria:

standardized clinical criteria prob or pos mild and severe AD; >3 months donepezil; SMMSE 5-13

 

Exclusion criteria:

Severe or unstable medical conditions, were receiving memantine, or were considered to be unlikely to adhere to the study regimens.

 

N=295 Entered study and underwent randomization

 

N intervention= 73

 

Mean age ± SD: 77.5±9.0

 

Sex: % M/% F: 33(m) 67(f)

 

Other important characteristics:

SSMEE: 9.1±2.6

BADLS: 26.9±9.8

NPI: 20.3±14.4

DEMQOL: 100.9±12.9

GHQ-12: 1.8±2.3

 

Control group:

N= 73

 

Mean age ± SD:

77.2±7.5

 

Sex: % M/% F

35(m) 70(f)

 

Other important characteristics:

SSMEE: 9.0±2.8

BADLS: 28.2±9.0

NPI: 22.3±16.7

DEMQOL: 98.3±13.5

GHQ-12: 2.3±2.3

 

Groups comparableat baseline? YES

Combination of donepezil and memantine

 

= Continuation of donepezil and initiation of memantine (continuation of donepezil at a dose of 10 mg and initiation of memantine at a dose of 5 mg in week 1, with the dose increased in 5-mg increments weekly to a dose of 20 mg from week

4 on).

Donepezil alone and a placebo memantine

 

= continuation of donepezil (at a dose of 10 mg per day, with placebo memantine, starting in week 1)

 

 

The outcomes were assessed for 52 weeks

 

Intervention group:

72 included in primary

intention-to-treat analysis. 1 did not start treatment and was excluded

 

58 completed follow-up; 7 died 8 Withdrew

 

51 Were included in per protocol analysis 21 Were excluded

 

Control group

73 included in primary

intention-to-treat analysis.

 

54 Completed follow-up, 13 died, 6 withdrew

 

50 were included in per protocol analysis 23 were excluded

 

 

The coprimary outcomes:

  • SMMSE
  • On the caregiver-rated Bristol Activities of Daily Living Scale (BADLS)

 

Secondary outcomes:

  • Neuropsychiatric Inventory
  • DEMQOL-Proxy
  • Caregiver health status (GHQ-12)

 

Combination of donepezil and memantine compared with placebo memantine when donepezil is continued

SMMSE (95% CI): 0.8 (-0.1, 1.6; p=0.07))

BADLS (95% CI): -0.5 (-2.2, 1.2; p=0.57)

NPI (99% CI): -5.1 (-9.8, -0.3; p=0.006)

DEMQOL-proxy (99% CI): 2.0 (-2.3, 6.2)

GHQ-12 (99% CI): -0.5 (-1.3, 0.3)

 

The efficacy of donepezil and of memantine did not differ significantly in the presence or absence of the other. There were no significant benefits of the combination of donepezil and memantine over donepezil alone.

 

 

 

 

Roman, 2010

Type of study:

randomized, double-blind, placebo controlled, 24-week study conducted from March 2003 to August 2005 at 111 centers in 9 countries.

 

Source of funding:

Eisai Medical Research and Pfizer

Inclusion criteria:

outpatients (age 35 to 94 years) with possible or probable VaD

 

 

Exclusion criteria:

Cholinomimetics and anticholinergics were not allowed; sympathomimetics and antihistamines were disallowed for 48 hours before visits.

 

N= 974 (1320 randomized)

 

Intervention group:

N=648

 

Control group:

N=326

 

Groups comparable at baseline?

The donepezil group had a higher proportion of men and patients age ≥75 years.

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Participants were randomly assigned 2:1 to donepezil 5 mg or placebo

once daily.

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

placebo

Endpoint of follow-up:

Outcome measures were performed at baseline and at

weeks 6, 12, 18, and 24 (or at the end of the trial).

 

Disability Assessment for Dementia (DAD),17 and Clinical Dementia Rating-Sum of Boxes (CDR-SB).18 MMSE and CDR-SB were performed at baseline and at weeks 12 and 24/trial end; EXIT25, CLOX, and DAD were performed at baseline and at week 24/trial end.

 

For how many participants were complete outcome data available?

 

Intervention group:

N (%): 535 (82.6%)

 

Control group:

N (%):283 (86.8%)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Adverse events, consent withdrawn, medication non-compliance, intercurrent illness

 

Significant differences between groups?

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Primary

-Vascular AD Assessment Scale-Cognitive Subscale (V- DAScog) à significant improvement (least-squares mean difference, -1.156; 95%CI, -1.98 to -0.33; P<0.01)

 

 

- Clinician’s Interview–Based Impression of Change, plus carer interview (CIBIC-Plus) à No difference (p=0.23)

 

Secondary

ADAS-cog, MMSE, executive clock-drawing task (CLOX 1/2),Executive Interview (EXIT25),

 

ADAS-cog: -0.707 (95%CI -1.40, -0.02) p=0.0464

MMSE: 0.472 (95%CI 0.05, 0.89) p=0.0301

NCT 0.131 (95%CI -0.26, -0.01) p=0.0396

 

No significant differences were observed on the CLOX, EXIT25, Clinical Dementia Rating-Sum of Boxes, or Maze.

 

Cummings, 2012

Type of study:

24-to48 weeks IOL Phase + Randomized, Double-Blind, Parallel-Group,

48-Week

 

Country:

US, Canada, Italy, Germany, France, Switzerland, Spain

 

Source of funding:

This study was funded by Novartis Pharma

Inclusion criteria:

AD or probable AD patients, aged 50–85, MMSE scores of ≥10 and ≤24.

 

Exclusion criteria:

Dementia other than AD,

N= 974 (1320 randomized)

 

Inclusion criteria DB phase:

Completion IOL phase + ≥2-point decline in MMSE score from the

previous visit, or ≥3-point decline in MMSE score from baseline

 

Sreened: N= 1979

 

IOL phase: N=1584

 

Intervention group:

N=280

 

Control group:

N=287

 

Groups comparable at baseline?

Yes, although mean and median durations of time since the first

AD symptom

were slightly longer in the 9.5 mg/24 h group than in the 13.3 mg/24 h group

Describe intervention (treatment/procedure/test):

24-to 48 weeks IOL phase with 9.5 mg/24 h Rivastigmine patch

 

+

 

13.3 mg/24 h (15 cm2)

Rivastigmine patch

Describe control (treatment/procedure/test):

24-to 48 weeks IOL phase with 9.5 mg/24 h

Rivastigmine patch

 

+

 

9.5 mg/24 h (15 cm2)

Rivastigmine patch

Endpoint of follow-up:

48 weeks or ITT-LOCF

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Failed screening: n=395

Failed IOL phase: n=457

 

Discontinued DB phase:

Intervention group: n=73

 

Control group: n=83

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Yes; adverse events (IG:28, CG: 33); withdrew consent (17vs20); unsatisfactory therapeutic effect (13vs13),death (3vs5)

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Primary outcomes:

Differnce in decline on ADCS-IADL

24 weeks: 1.7 (0.5,2.9)p=0.005

48 weeks: 2.2 (0.8,3.6)p=0.002

 

Differnce in decline on ADAS-COG

24 weeks: -1.3 (-25,-0.2) p=0.027

48 weeks: -0.8 (-2.1,0.5)p=0.227

 

Secondary outcomes:

There were no unexpected safety effects of treatment

with either rivastigmine patch dose. The incidences of

SAEs and deaths were similar between treatment groups

in the DB phase

Study composed of a 24- to 48-week IOL phase

followed by a 48-week randomized, DB, parallel-group phase

 

The ADAS-cog may not have been sensitive

enough to detect dose-related differences reliably as patients

progressed to the later time points of the study.

 

Systematic reviews

Author, year

Design

Inclusion criteria

Quality

Results

Kim, 2011

Design: Meta-analysis of 54 placebo-controlled randomized trials and extension studies of cholinesterase inhibitors and memantine that reported falls, syncope, and related events in cognitively impaired older adults.

 

Objective: To evaluate the effect of cholinesterase inhibitors and memantine on the risk of falls, syncope, and related events

Outcomes: The main study outcomes were falls or fall-related adverse events, defined as syncope, fracture, or accidental injury.

 

The severity of cognitive impairment was defined, using the mean MMSE scores: mild if

MMSE score >20; mild-to-moderate if MMSE score 16-20; moderate-to-severe if MMSE

score 11-15; and severe if MMSE score ≤ 10.

 

 

Search: adequate

systematic search of MEDLINE, EMBASE, and Cochrane Central Register of Controlled Trials, with no language restriction, from inception through July 2009, to identify all randomized controlled trials of cholinesterase inhibitors (donepezil, galantamine, rivastigmine, and tacrine) and the NMDA antagonist memantine, using the following terms and their variants: donepezil, galantamine, rivastigmine, tacrine, memantine, dementia, Alzheimer, Lewy body, Parkinson, cognitive impairment, and randomized controlled trials

Selection: adequate

Quality assessment of individual studies: adequate

 

Cholinesterase Inhibitors

pooled data from 40 studies that included

9882 participants and 589 events for falls;

8227 participants and 131 events for syncope; 3554 participants and 50 events for fracture; and 13001 participants and 828 events for accidental injury.

The pooled ORs (95% CIs) comparing cholinesterase inhibitors and placebo were:

- Fall: 0.88 (0.74-1.04; P=0.14)

- Syncope: 1.53 (1.02-2.30; P=0.04)

- Fracture 1.39 (0.75-2.56; P=0.29)

- Accidental injury: 1.13 (0.87-1.45; P=0.37)

 

Memantine

pooled data from 14 studies that included

- 3584 participants and 304 events for fall;

- 1695 participants and 15 events for syncope;

- 976 participants and 13 events for fracture; and

- 3285 participants and 163 events for accidental injury.

 

The pooled ORs (95% CIs) were

- Fall: 0.92 (0.72-1.18; P=0.51)

- Syncope: 1.04 (0.36-3.04; P=0.95)

- Fracture: 0.21 (0.05-0.85; P=0.03)

- Accidental injury: 0.80 (0.56-1.12; P=0.19)

Farrimond, 2012

Design:

Systematic review and meta-analysis of RCT’s

 

Objective:

To compare the efficacy of AChEI monotherapy with combination memantine and ChEI therapy in patients with moderate-to-severe AD and to examine the impact of including unpublished data on the results.

 

Funding:

This research received no specific grant from any funding agency in

the public, commercial or not-for-profit sectors.

The outcomes of interest were:

–  clinical global impression;

–  cognitive function;

–  functional performance in ADL; and

–  mood and behavioural disturbance.

 

 

Search:

The Cochrane Dementia Group trial register, ALOIS, searched for the last time on 3 May 2011.

 

Adequate.

 

Selection:

Trials included if: (1) double-blind, parallel group, placebo-controlled randomised trials of

memantine in patients with moderate-to-severe AD who were taking AChEIs, (2) sample selection criteria were specified and diagnosis used established criteria and (3) outcome instruments were specified.

5 trials identified, of which 3 trials included

Adequate

Quality assessment of individual studies:

Data for the subgroup of patients in MD-12 with moderate AD were available through a published company-sponsored meta-analysis. The risk of bias of the included studies was judged to be low.

Adequate

Efficacy domains

Clinical global:

SMD= -0.20 (-0.32 to -0.09); p=0.0005

 

Cognition

SMD= -0.25 (-0.36 to -0.14); p<0.00001

 

Function

SMD= -0.04 (-0.21 to 0.13); p<0.65

 

Behaviour + mood

SMD= -0.17 (-0.32 to -0.03); p<0.02

Comment

When data from patients with mild AD excluded*, only significant effect on cognition (SMD= -0.29, 95% CI -0.45 to -0.14) p=0.0002. This effect size is comparable to that seen for memantine monotherapy. However, since the impact on clinical global impression depends on exactly which studies are included, and there is no benefit on function, the clinical relevance of combination therapy is not robustly demonstrated.

* MD-50 studied an extended release (ER) preparation of 28 mg/day, which is not licensed in Europe, and is unpublished registry data.

 

Kwaliteitsbeoordeling interventiestudies Cholinesteraseremmers

Study reference

 

(first author, year of publication)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation2

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation3

 

(unlikely/likely/

unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation3

 

(unlikely/likely/

unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome accessors to treatment allocation3

(unlikely/likely/

unclear)

Indirectness: judge using GRADE

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results4

 

(unlikely/likely/

unclear)

Bias due to loss to follow-up5

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis5

 

(unlikely/likely/

unclear)

Burns, 2009

Computer generated

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Maybe: 1) outcome measure MDS-ADL is not validated to assess differences in ADL scores. 2) Study assessed effect of only starting treatment with galantamine.

Unlikely

Unlikely

Likely, modified intention to treat analysis.

Cummings, 2012

Automated random assignment using a validated system

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely, modified intention to treat analysis

 

Howard, 2012

 

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

No

Unlikely

Likely, withdrawal from the study drug was significantly more common among participants assigned to discontinue donepezil and receive placebo donepezil than among those assigned to continue donepezil

Likely, modified intention to treat analysis.

Roman, 2010

Unclear

Unclear

Unclear

Unclear

Unclear

Unlikely

Unlikely

Likely, percentage prematurely discontinued due to adverse events is higher in treatment group (62.8% vs 41.8% of total number of drop-outs)

Likely, modified intention to treat analysis.

 

Kwaliteitsbeoordeling systematic reviews cholinesteraseremmers

Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Study

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

Yes/no/unclear/

not applicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

Yes/no/unclear

Kim, 2011

Yes

Yes

Yes

Yes

Not applicable

Yes

Yes

Yes

Yes

Farrimond, 2012

Yes

Yes

Yes

Yes

Not applicable

Yes

Yes

Yes

Yes

 
  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCT’s)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

Overwegingen

Hoewel de effecten van cholinesteraseremmers gering zijn bij dementie op basis van de ziekte van Alzheimer zijn deze middelen in zeer grote groepen onderzocht en is het resultaat consistent. Hierbij moet worden opgemerkt dat de studies niet altijd van goede kwaliteit zijn. Er is geen verschil in effectiviteit tussen rivastigmine in pleister- of capsulevorm.

 

Het bijwerkingenprofiel lijkt gunstiger voor de pleistervorm, met name ten aanzien van gastro-intestinale bijwerkingen, maar lichte huidafwijkingen komen frequent voor en kunnen soms aanleiding zijn voor therapie ontrouw of staken van therapie. Donepezil is sinds enige tijd ook in Nederland beschikbaar voor de behandeling van de ziekte van Alzheimer onder de merknaam Navazil maar er is geen aangetoonde superioriteit ten opzichte van de andere cholinesteraseremmers. Wel zijn er ten tijde van het opstellen van de richtlijn aanzienlijke prijsverschillen tussen de verschillende middelen wat voor de behandelaar mee kan wegen in zijn keuze.

 

Voor dementie (mede) door cerebrovasculaire schade is het goed om de cardiovasculaire risicofactoren te evalueren en deze, indien aanwezig, adequaat te behandelen. Hiervoor verwijzen wij naar de richtlijnen Hypertensie, Hartfalen en Diabetes Mellitus. Benadrukt dient te worden dat dementie bij aantoonbare cerebrovasculaire schade (met name wittestofschade zonder diagnose van TIA of CVA) geen indicatie is voor behandeling met trombocytenaggregatie of orale anticoagulantia. Dit is alleen zinvol bij klinisch manifeste herseninfarcten (Zie Richtlijn Beroerte).

 

Er zijn geen lange termijn studies beschikbaar waardoor het onduidelijk blijft hoelang een eventueel effect aan zou kunnen houden. Er is geen overtuigend bewijs dat cholinesteraseremmers neuropsychiatrische symptomen bij Alzheimerpatiënten gunstig beïnvloeden. De geringe effecten die worden gevonden op cognitie bij patiënten met ernstige dementie op basis van de ziekte van Alzheimer berusten op afvlakken van cognitieve achteruitgang en niet op verbetering. Het gevonden verschil ten opzichte van placebo bij ernstig aangedane patiënten lijkt klinisch niet relevant in deze fase van de ziekte.

 

Het effect van cholinesteraseremmers bij PDD/DLB is aangetoond, hoewel ook met geringe verschillen ten opzichte van placebo. Bij DLB zijn weinig RCT’s gedaan, maar het is aannemelijk dat de gegevens die beschikbaar zijn voor PDD op basis van pathologische gemeenschappelijkheid geëxtrapoleerd kunnen worden naar DLB. In de praktijk worden vaak gunstige effecten gezien op neuropsychiatrische symptomen bij PDD/DLB en in deze populatie zijn antipsychotica relatief gecontra-indiceerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-10-2014

Laatst geautoriseerd : 01-10-2014

De richtlijnwerkgroep heeft als doel de richtlijn periodiek (digitaal) van updates te voorzien.

 

De NVKG is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

In samenwerking met

Alzheimer Nederland

Mezzo, Landelijke vereniging voor Mantelzorgers en Vrijwilligerszorg

 

Aanleiding

Dementie is een veelvoorkomende aandoening. Naar schatting wordt jaarlijks in Nederland bij 20.000 mensen de diagnose dementie gesteld. De kans op dementie neemt sterk toe met de leeftijd: de kans dat men dement wordt is vanaf het 85e levensjaar ongeveer één op vier en loopt daarna nog verder op. Uiteindelijk krijgt één op de vijf mensen een vorm van dementie, waarvan de ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie, al dan niet in combinatie, de meest voorkomende zijn.

 

Gezien de tijd die verlopen is sinds het verzamelen van het wetenschappelijke bewijs voor de inhoud van de richtlijn uit 2005 (referenties lopend tot 2004), is het noodzakelijk de richtlijn van een update te voorzien: de nieuwe richtlijn dient voor het veld aan te geven wat de laatste stand van zaken is op gebied van classificatie van dementie, diagnostiek en behandeling. Daarmee is sprake van een actuele kwaliteitsstandaard waartegen de kwaliteit van het medisch specialistisch handelen kan worden afgemeten en de variatie daarin kan worden verminderd. De plaatsbepaling van nieuwe medisch diagnostische technieken wordt hiermee wetenschappelijk onderbouwd en het medisch handelen uniformer, hetgeen ook voor de bepaling van vergoedingen van groot belang is. In de vorige richtlijn stond nog niets over de plaatsbepaling van psychosociale interventies, terwijl het belang toegenomen is. Deze omissie is met deze update van de richtlijn rechtgezet.

Sinds de vorige richtlijn is er veel vooruitgang geboekt op het gebied van diagnostische technieken, zijn de classificatiecriteria voor dementie en de onderliggende ziektebeelden gewijzigd en is de toepassing van acetylcholinesteraseremmers geëvolueerd. Verder zijn regelingen door de overheid aangepast, met name op het gebied van rijgeschiktheid, en is aanvullend onderzoek gedaan op het gebied van zorgdiagnostiek, psychosociale interventies en wilsbekwaamheid. Dit alles is meegenomen in deze richtlijnherziening.

 

Voor de patiënt is het van groot belang dat de beroepsgroepen samen vaststellen wat voor hen de wetenschappelijke basis is voor hun medisch handelen en welke kwaliteit van zorg de patiënt mag verwachten.

Maatschappelijk is het van groot belang dat de medische professionals, die de snel in omvang toenemende zorg voor patiënten met dementie voor hun rekening nemen, zich goed kunnen verantwoorden voor de inhoud van de zorg die zij bieden. De update van de richtlijn zal verder belangrijk zijn voor realisatie van effectieve en doelmatige zorg. Tevens zal de update van de richtlijn richting geven aan de invulling van De Zorgstandaard Dementie, met name voor wat betreft het deel van de zorg dat geboden wordt door psychiaters, neurologen, klinische geriaters, internisten ouderengeneeskunde en specialisten ouderengeneeskunde.

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn vormt een handzame leidraad voor de dagelijkse praktijk van zowel eerste- als tweede- en derdelijns medisch professionals in de dementiezorg (resp. huisarts/specialist ouderengeneeskunde, geheugenpolikliniek ziekenhuis/GGZ en Alzheimer centra in academische ziekenhuizen en professionals zoals casemanager en praktijkverpleegkundige). De richtlijn vormt een aanvulling op de NHG standaard dementie. Goede toepassing vraagt naast voldoende specifieke (na- en bij)scholing op dit gebied ook voldoende ervaring in diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met geheugenklachten en dementie van voldoende diverse etiologie. De richtlijn beoogt voor deze artsen een kwaliteitsstandaard vast te stellen voor goede diagnostiek, begeleiding en behandeling en zo de variatie in de kwaliteit van zorg te verminderen. Die variatie zou ook minder moeten worden wat betreft de duur van het traject vanaf de vraag van de patiënt of diens naaste om duidelijkheid (“Wat is er aan de hand?”), tot het moment waarop een diagnose gesteld wordt, omdat dit traject in een aanzienlijk aantal gevallen nog te veel vertraging kent.

  

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de medische beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met dementie.

 

Afbakening

De richtlijn richt zich op het handelen bij de meest voorkomende vormen van dementie. Dit zijn de ziekte van Alzheimer, vasculaire dementie, frontotemporale dementie, dementie van gemengde etiologie, dementie met Lewy bodies en dementie bij de ziekte van Parkinson. Alcohol gerelateerde dementie en zeer zeldzame vormen van dementie zoals AIDS-dementie, dementie bij Huntington, bij infectieziekten en bij neoplasmata etc., vallen buiten dit bestek. De dementie bij jong volwassenen (jonger dan 65 jaar) heeft een specifieke context, waarmee goed rekening moet worden gehouden bij uitvoering van (zorg)diagnostiek, behandeling en begeleiding. Er is echter geen aparte werkwijze te schetsen waar het gaat om de in deze richtlijn behandelde achtergrondvragen. Daarom wordt deze groep verder niet als aparte groep omschreven bij de conclusies en aanbevelingen. Hetzelfde geldt voor de groep ouderen met een dementie en de specifieke context van veel bijkomende ziektelast en het vaak gemengd voorkomen van meerdere neurodegeneratieve beelden. Hier moet bij diagnostiek, classificatie en behandeling goed rekening mee worden gehouden, zonder dat er zoveel bewijs beschikbaar is gebleken, dat een ander antwoord op de achtergrondvragen en dus de globale richtlijntekst te geven is.

 

Naar ernst van cognitieve stoornissen wordt de richtlijn afgebakend aan het begin en het einde van het ziektebeloop. Diagnostiek, behandeling en begeleiding van lichte cognitieve stoornissen (‘Mild cognitive impairment’ of Minor Neurocognitive Disorder volgens de DSM-5) en eindstadia van dementie omvatten een apart kennisdomein, dat vanwege de omvang hier niet wordt meegenomen. In zijn algemeenheid wordt ook hier een werkwijze aanbevolen die patiënt gericht is en gebaseerd wordt op bewijs van diagnostische of therapeutische meerwaarde. Dat zijn ook de uitgangspunten van de aanbevelingen die in deze richtlijn worden gedaan.

In deze richtlijn wordt geen aandacht besteed aan dementie als relevante bijkomende ziekte bij kwetsbare ouderen of patiënten met andere chronische ziekten, wanneer het om diagnostiek en beïnvloeding van de behandeling van die andere ziekten gaat door dementie. Hiervoor zal een addendum bij deze richtlijn worden geschreven  (opdracht gegeven aan NVKG).

Wel wordt een overzicht geboden van een aantal relevante regelingen en procedures, bijvoorbeeld ten aanzien van rijgeschiktheid, wilsbekwaamheid en beslissingen rond het levenseinde. Omdat een aantal zaken op dit gebied onderwerp zijn van maatschappelijke discussie, heeft de werkgroep bewust afgezien van aanbevelingen op specifieke gebieden (bijvoorbeeld over euthanasie en hulp bij zelfdoding bij gevorderde dementie).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met dementie.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Kerngroep

  • Prof. dr. M.G.M. Olde Rikkert, klinisch geriater, Radboud Alzheimer Centrum, UMC St Radboud, Nijmegen
  • Dr. E. van Exel, psychiater, GGZ in Geest, Amsterdam
  • Dr. W. Knol, klinisch geriater en klinisch farmacoloog, UMC Utrecht
  • Dr. A.W. Lemstra, neuroloog, VUmc Alzheimercentrum, Amsterdam
  • Drs. J.H.C.M. Meerveld, Alzheimer Nederland
  • Dr. C.M.A.A. Roks, neuroloog, St Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
  • Prof. dr. F.R.J. Verhey, psychiater, Alzheimer Centrum Limburg, Maastricht UMC

 

Klankbordgroep

  • Dr. B.N.M. van Berckel, Nucleair Geneeskundige, VUmc, Amsterdam
  • Prof. dr. M.A. Blankenstein, klinisch chemicus, VUmc, Amsterdam
  • Prof. dr. J. Booij, nucleair geneeskundige, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. P. Hofman, radioloog, MUMC, Maastricht
  • Drs. M. Hooimeijer, Mezzo Landelijke vereniging voor Mantelzorgers en Vrijwilligerszorg (tot juli 2012)
  • Drs. L. Kleemans, specialist ouderengeneeskunde/beleidsarts, Geriant, Heerhugowaard
  • Drs. S.L.E. Lambooij, internist ouderengeneeskunde, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven
  • Drs. A.W. Lenderink, ziekenhuisapotheker, AllCare4IT
  • Dr. E.P. Moll van Charante, huisarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. M. Perry, huisarts, Arnhem
  • Prof. dr. W.H.M. Ponds, klinisch neuropsycholoog, Universiteit Maastricht
  • Prof. dr. A.M. Pot, ouderenpsycholoog, VUmc Amsterdam
  • Dr. E.C.W. van Straaten, neuroloog, VUmc, Amsterdam
  • R. Verheggen, Mezzo Landelijke vereniging voor Mantelzorgers en Vrijwilligerszorg (vanaf november 2012)
  • P.J. Verkade Msc, verpleegkundig specialist/casemanager, Geriant, Heerhugowaard
  • Dr. R.B. Wetzels, specialist ouderengeneeskunde/onderzoeker, UMC St Radboud, Nijmegen

 

Met ondersteuning van

  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • P.H. Broos MSc, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

N.B. De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u hieronder.

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Olde Rikkert

Klinisch geriater, hoofd afdeling Geriatrie UMC St Radboud en Hoofd Radboud Alzheimer Centrum

Lid cie. van Deskundigen Kwaliteitszorg VWS (onbetaald)

 Lid EDCON Europese Dementie Consensus consorium (onbetaald)       Lid cie. Wetenschap en Onderwijs NVKG (onbetaald)

 Lid Evaluatie Commissie NPO (onbetaald)

 

 

Voorzitter ISF Alzheimer Nederland (International Scientific Board)

Numico studie naar effecten Souvenaid bij dementie. Namisol studie naar THC bij dementie. CTMM studie naar efficiente biomarkers. Devon onderzoek naar foutloos leren bij MCI

 

 

van Exel

Psychiater (0,5fte)

Onderzoeker (0,5fte)

 

 

 

 

Zie Belangenverstrengeling voor opsomming

 

 

Knol

Klinisch geriater/farmacoloog UMC Utrecht

 

 

 

 

 

 

 

Lemstra

Neuroloog

 

 

 

 

 

Expertise en ontwikkelaar van e-health toepassingen voor patiënten met dementie

 

Roks

Neuroloof St Elisabeth ziekenhuis (1fte) SCEN arts

 

2009-2010 lid wetenschappelijke adviesraad Novartis

 

 

Deelname Lipididiex trial. Trial vanuit Nutricia naar voedingssupplementen bij MCI

 

 

Verheij

Hoogleraar Ouderen en Neuropsychiatrie

 

 

 

 

Lid adviesraad Nutricia/Danone Deelnemer onderzoek Souvenaid

 

 

Meerveld

Hoofd belangenbehartiging en zorgvernieuwing Alzheimer Nederland

Lid begeleidingscie. Monitor woonvormen Dementie (onbetaald)   Lid projectgroep NPO-evaluatie casemanagement Nivel/Trimbos (onbetaald)

 Lid adviescie. Opleiding casemanagement Gerion, VU (onbetaald)

 Docent opleiding Casemanagement Gerion, VU en opleiding Hogeschool Rotterdam (betaald) Lid benoemingscie. Platform integrale dementiezorg (onbetaald) Projectleider Alzheimer Nederland ontwikkeling Zorgstandaard Dementie (betaald)

Partner werkzaam bij Nivel

Partner werkzaam bij Nivel

Belangenbehartiger bij Alzheimer Nederland

 

 

 

van Berckel

Nucleair Geneeskundige (0,8 VUMC, 0,2fte UMCU)

 

 

 

NVT, ben wel binnen de NVNG de meest gekwalificeerde

zie voor lijst blz van de verklaring

Geen conflicten, maar ben wel een van de weinige deskundigen op het gebied van FDG en amyloid imaging bij geheugenkliniek patiënten, daar geef ik cursussen over (tot nu toe gratis, maar gaat wel voor betaald worden in de toekomst)

 

Blankenstein

 

 

 

 

 

 

 

 

Booij

staflid Nucleaire geneeskunde AMX

Consultant GE Healthcare (betaald en onkostenvergoediing)               Consultant Bayer Schering Healthcare (onkostenvergoeding)

 

 

 

Onderzoeksgeld ontvangen van GE Healtcare

 

 

Hofman

Radioloog MUMC

Medische expertise (betaald)

 

 

 

 

 

 

Hooijmeijer

sr. Beleidsmedewerker MEZZO

 

 

 

 

 

 

Lid begeleidingsgroep evaluate casemanagement dementie. Lid platform integrale dementiezorg (ten behoeve van implementatie Zorgstandaard Dementie).

Kleemans

Specialist Ouderengeneeskunde, Sociaalgeriatrisch Beleidsarts Geriant (team Geriant en DOC team)

 

 

 

 

 

 

 

Lambooij

Internist Ouderengeneeskunde, Maxima Medisch Centrum

Cie. lid sectie Ouderengeneeskunde NIV (onbetaald)                            Cie. lid Programmaraad Dementie regio Eindhoven (onbetaald)

 

 

 

 

 

 

Lenderink

 

 

 

 

 

 

 

 

Moll van Charante

staflid/senior onderzoeker afd. Huisartsengeneeskunde AMC (0,8fte)      Huisarts (0,2fte)

Lid cie. Gezondheidsraad (Achtervang basis SEH) onbetaald (vacatiegelden)         Lid werkgroep Herziening NHG standaard Dementie (onbetaald, vacatiegelden)                     NHG Kaderopleiding Huisarts-onderzoeker (onbetaald)

 

 

Onafhankelijk werkgroeplid herziening standaard Dementie

Onderzoek gefinancierd door VWS, ZONMw en Innovatiefonds zorgverzekeraars (voor zover mij bekend hebben deze financiers geen rechststreekse belangen bij de uitkomsten van het onderzoek)

 

 

Perry

 

 

 

 

 

 

 

 

Ponds

Hoogleraar Medische Psychologie, Klinisch Neuropsycholoog, Afdelingshoofd Psychiologie MUMC

 

 

 

 

 

 

 

Pot

 

 

 

 

 

 

 

 

van Straaten

Klinisch Neurofysioloog 0,8fte, waarvan 0,5fte gedetacheerd aan de Danone Research

Examencommissie NVKNF (onbetaald)

 

 

 

Betrokken (onbetaald) bij de analyse van EEG en MEG onderzoeken van een klinische multicenter trial (Souvenir II) die uitgevoerd en betaald wordt door Danone naar de werking van een zuiveldrank met synaptische nutrienten. Wellicht wordt de samenwerking uitgebreid naar andere ziektebeelden en zal ik betrokken worden in de dissiminatie van de resultaten en onderwijs over de analyse methoden.                           Per 1 augustus 2012 als gedetacheerde vanuit VUMC (o,5 fte) betrokken bij de analyse van EEG en MEG onderzoeken van een klinische multicenter trial (Souvenir II) die uitgevoerd en betaald wordt door Danone naar de werking van een zuiveldrank met synaptische nutrienten (Souvenaid) bij de ziekte van Alzheimer. Mogelijk in de toekomst ook bij de analyse van KNF onderzoek naar de werking van Souvenaid bij andere neurologische aandoeningen.

Alhoewel de kans op valorisatie naar mijn idee klein is, zal ik hier toch noemen: betrokken bij ontwikkelen van nieuwe methoden om EEG en MEG met netwerkanalayse te onderzoeken.

 

Verheggen

Programmamanager Mezzo

             

Verkade

Manager DOC team NKN Geriant Heerhugowaard (36 uur)

Voorzitter kerngroep V&VN Netwerk casemanagers dementie (onbetaald)

 

 

Voorzitter kerngroep V&VN Netwerk casemanagers dementie

Lid adviescie. Evaluatieonderzoek casemanagement dementie NIVEL/Trimbos                   Consortiumlid onderzoek 'Shared decisionmaking in zorgnetwerken van ouderen met dementie'                Lectoraat innoveren in de ouderenzorg Windesheim Zwolle. Lid van onderzoeksgroep 'E-health interventie Plezierige activiteiten bij dementie' NIVEL

 

 

Wetzels

Specialist Ouderengeneeskunde SZR-Tiel (0,7fte), Senior-onderzoeker (0,15fte), Docent (0,2fte)

Sporadisch presentatie in het gebruik van meetschalen voor het in kaart brengen van probleemgedrag bij dementie. In opdracht van firma Lundbeck BV Amsterdam.

 

 

 

 

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door drie focusgroep bijeenkomsten met patiënten met dementie en mantelzorgers. Basis hiervoor vormden de resultaten uit de dementiemonitor en een onderzoek naar casemanagement. Daarnaast maakte een vertegenwoordiger van Alzheimer Nederland onderdeel uit van de kerngroep. MEZZO participeerde in de klankbordgroep. Verslagen van de focusgroep bijeenkomsten zijn besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Zowel in het algemene stuk dat een inleiding vormt op diagnostiek als in de inleiding op behandeling zijn de meest relevante items voor patiënten en mantelzorgers opgenomen als reminders voor behandelaars. Het is niet mogelijk en ook niet de bedoeling om alle vragen van de patiënten en mantelzorgers in deze richtlijn te beantwoorden. Op de meeste van deze vragen (zoals de praktische vraag in welk tijdsbestek de diagnostiek van dementie het beste kan plaatsvinden, één dag of juist in meerdere contacten), is immers geen antwoord op grond van wetenschappelijk bewijs mogelijk. Het is wel relevant dat deze vragen worden meegenomen bij het inrichten van lokaal en regionaal beleid. Waar relevant zijn de vragen/aandachtspunten dan ook in de desbetreffende onderdelen van de richtlijn opgenomen. Het verslag van de focusgroepen is hieronder te vinden. De conceptrichtlijn is besproken met medewerkers van Alzheimer Nederland en vergeleken met de wensen en behoeften van de achterban van patiëntvertegenwoordigers. Om de vorm van de richtlijn volgens de handleiding 2.0 vast te houden kunnen wij in deze richtlijn geen aanbevelingen doen die alleen gevoed zijn door expert opinies en patiënt voorkeuren. Waar mogelijk hebben we deze adviezen wel opgenomen in de overwegingen. In algemene zin zullen we het Kennisinstituut van Medisch Specialisten adviseren om het gesprek aan te gaan met patiëntenverenigingen en wetenschappelijke verenigingen om de ruimte te verkennen voor (een prominentere plaats van) aanbevelingen alleen op grond van expert opinie en/of patiënt voorkeuren.

 

Verslagen focusgroepen

 

Inleiding

Er hebben, in samenwerking met Alzheimer Nederland, twee focusgroepbijeenkomsten plaatsgevonden. De eerste bijeenkomst vond plaats op 22 juni 2012 in Bunnik en was met patiënten met dementie en mantelzorgers. De tweede bijeenkomst was op 3 juli 2012 in Amsterdam met mantelzorgers. Hieronder staan de samenvattingen van de focusgroepen, gerangschikt per onderwerp.

 

Diagnose

1e focusgroep:

snelheid in het handelen van de arts (doorverwijzen, serieus nemen van klachten), sociale vaardigheden, luisteren naar de adviezen van de mantelzorger, bij jongere mensen extra alert zijn (het spoor van burnout, depressie kan misleidend zijn), diagnose in één dag.

 

2e focusgroep:

Het stellen van een diagnose is vaak een langdurig proces. Er is ook aandacht nodig voor de follow-up indien niet de diagnose dementie wordt gesteld. De mantelzorgers geven aan dat bejegening van de patiënten en mantelzorgers beter kan. Diagnostiek op één dag kan goed, mits de patiënt en mantelzorger goed worden voorbereid van tevoren (inlichten wat er gaat gebeuren). Bij sommige (hoogopgeleide) patiënten is dit zelfs beter, omdat het lastig is om een ‘façade’ een dag vol te houden. Zorg er wel voor dat de uitslag van diagnostische testen niet telefonisch wordt gegeven, maar mondeling in aanwezigheid van een mantelzorger.

 

Diagnostisch onderzoek

1e focusgroep:

per patiënt kunnen aangeven wat voor patiënt haalbaar is: of tests hele dag of in stukjes, net wat men aankan. Tests uitvoeren als onderdeel van een gesprek, dit maakt het minder confronterend. Testvragen op de persoon toespitsen(intelligentie/ontwikkeling/fase van dementie), testen zijn namelijk erg confronterend voor patiënten zeker als hun eigenwaarde door de ziekte al in het geding is.

 

Begeleiding en behandeling

1e focusgroep:

Behandeling: arts moet overleg plegen met patiënt en mantelzorger voordat medicijnbeleid wordt gewijzigd. Mantelzorger zou hierin geraadpleegd worden.

Wijzigen van medicatie/stoppen van consulten geven veel onzekerheid, daarom moet arts dit goed doorspreken. Arts moet bijdrage leveren aan eigenwaarde van de persoon met dementie door hem/haar aan te spreken, uitleg te geven over de inhoud van het consult. Separaat gesprek met mantelzorger is noodzakelijk (in verband met loyaliteit aan partner). Specialisten moeten meer met elkaar overleggen, doorgaan op elkaars beleid, want nu gaat het ten koste van de patiënt.

Andere behandeling: dagbehandeling is zowel voor patiënt als mantelzorger goed. Er moet beter ingespeeld worden op de situatie als patiënten niet naar dagbehandeling willen, goede begeleiding, maar ook dagbehandeling meer op maat maken.

 

2e focusgroep:

In de behandeling en begeleiding van mensen met dementie en mantelzorgers is de benadering door artsen en andere zorgverleners erg belangrijk en men verwacht aandacht, duidelijkheid en empathie ‘want het verdriet is zo groot’. Men is erg te spreken over de begeleiding van de casemanager en ziet veel in niet-medicamenteuze behandelingen zoals aangeboden op de dagopvang en beweging. De ervaringen met medicatie zijn wisselend. Ervaringen met niet-medicamenteuze behandelingen (zoals bewegen en muziektherapie) zijn positief. Neem ook de belasting van de mantelzorgers als uitkomstmaat mee.

 

Organisatie van zorg

1e focusgroep:

het aanbieden van dagbehandeling is erg belangrijk voor patiënt en mantelzorger, maar ook de toegeleiding ernaartoe (weerstand) en beoordelen of het programma passend is bij de persoon.

Een verzorger/vrijwilliger aan huis is een ideale oplossing maar lukt niet altijd vanwege weerstand van de patiënt.

Tijdelijke logeerplekken zijn erg belangrijk om het vol te kunnen houden en bij ziekte van mantelzorger.

Patiënten/mantelzorgers vinden structurele belangstelling van de arts een voorwaarde voor goede zorg en als steun in de rug. Maar ook dat de arts bij een consult voor een ander probleem dan de dementie toch naar de situatie hierover vraagt. Als persoon is dit wenselijk maar ook vanuit zijn professionele attitude bij deze progressieve ziekte.

 

Beslissingen over het levenseinde/ Wilsverklaring /rijgeschiktheid

1e focusgroep:

Met betrekking tot beslissingen over het levenseinde: bespreken van wensen ten aanzien van het levenseinde op het moment dat het behandelplan (net na diagnose) wordt besproken, rekening houdend met de tegenstrijdige gevoelens die hierover bestaan (rouwproces, ontkenning van de ziekte, strijd om te overleven). Naast het tijdpad van het gesprek (zie behandeling) dus ook het tijdpad van het proces van de ziekte aan de orde stellen.

Het is noodzakelijk dat het diagnosegesprek en behandelgesprek gescheiden worden omdat het twee ingrijpende gesprekken zijn.

Met betrekking tot rijgeschiktheid: wees duidelijk als arts, neem een beslissing en deel dit duidelijk mede. En luister naar de ervaringen van de partner. Adviseer iemand een rijles te nemen ter controle.

 

2e focusgroep:

Bespreek een wilsverklaring in een vroeg stadium en betrek hier de mantelzorgers bij. Let erop dat een wilsverklaring ook kan veranderen. Geef praktische tips zodat bepaalde zaken nog geregeld kunnen worden, omdat de patiënt nog wilsbekwaam is.

 

Overige

1e focusgroep:

Opname in Ziekenhuis. Altijd navraag doen bij dementie door artsen in ziekenhuis en behandeling hierop afstemmen.[1]

 


[1] Zie ook: klantpreferenties dementie geheugenpolikliniek en opname ziekenhuis (Zichtbare Zorg 2010).

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Voor een beperkt aantal aanbevelingen, namelijk die waarvan de maatschappelijke impact door de kerngroep als groot werd ingeschat, is een doorrekening van de gewijzigde kosten bij integrale implementatie van de richtlijn gerealiseerd in de een zogenaamde Budget Impact Analyse (BIA). Module ‘Budgetimpactanalyse’ bevat een korte samenvatting van de BIA. De volledige rapportage is opgenomen in bijlage ‘Rapportage budget impact analyse’.

 

De richtlijn wordt opgenomen in de richtlijnendatabase waarmee hij beschikbaar is voor alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Kwaliteitskoepel en websites van betrokken wetenschappelijke verenigingen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn in een invitational conference knelpunten besproken waarbij, naast de partijen in de werkgroep, aanwezig waren de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), Nefarma, Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE) en zorgverzekeraar VGZ. Een verslag hiervan staat online, maar deze staat echter niet in het menu van de aanverwanten. Onderaan deze sectie staat een kopie van het verslag.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn vervolgens verder uitgewerkt door de leden van de kerngroep en tijdens de werkgroepvergadering vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Omwille van de homogeniteit is het niveau van bewijs voor alle conclusies weergegeven als hoog/matig/laag/zeer laag, waarbij EBRO niveau 1 is vertaald naar hoog, 2 naar matig, 3 naar laag en 4 naar zeer laag.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

Zoals voorgesteld in Richtlijnen 2.0 zijn de aanbevelingen uit deze richtlijnen ook genormeerd. Bij deze normering zijn de volgende uitgangspunten gebruikt:

  • veiligheidsnorm: het niet volgen van deze aanbeveling leidt mogelijk tot een veiligheidsrisico;
  • minimumnorm: beschrijving van minimale eisen, als er ook een betere (optimum)variant mogelijk is. Een minimumnorm wordt dus enkel gesteld in aanwezigheid van een optimumnorm/streefnorm;
  • streefnorm: beschrijft het gewenste niveau van zorg bij volledige implementatie van de richtlijn. Omdat deze norm vaak (nog) niet overal is gerealiseerd wordt een streefnorm aangeduid met een implementatietermijn.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werd gekeken naar de indicatoren die al voorhanden zijn in het veld op het gebied van dementie. Er werd op basis van consensus een bijlage geschreven over implementatie en gebruik van indicatoren (bijlage 6). Vanwege het grote aantal indicatoren op het gebied van dementie werd bewust afgezien van ontwikkeling van nieuwe indicatoren.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

 

Verslag invitational conference

Datum:                donderdag 6 oktober 2011

Tijd:                     18.30-21.00 uur

Locatie:                Catharina Ziekenhuis te Eindhoven

 

Aanwezig: Alzheimer Nederland, KNMP, Nederlands Kenniscentrum Ouderenpsychiatrie (TRIMBOS), Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nefarma, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde, VGZ, Verenso.

 

Korte schets van het richtlijnproces

Eind september is er een subsidieaanvraag ingediend bij de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) voor een update van de Richtlijn Dementie. Deze is ingediend door drie wetenschappelijke verenigingen; Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). Rond half november krijgen we hier uitsluitsel over, waarna de werkgroep zal starten. Het ontwikkelen van de richtlijn zal ongeveer twee jaar in beslag nemen en wordt hierbij ondersteund door de Orde van Medisch Specialisten (OMS). Het doel van deze invitational conference is om te kijken waar de knelpunten in het veld liggen en of er nog witte vlekken bestaan ten opzichte van de voorgestelde opzet (zie ook voorbereidende stuk). Tijdens de invitational conference hebben de leden van de kerngroep een korte presentatie gehouden over de vier hoofdonderwerpen waarop een korte discussie volgde waarbij de deelnemers aanvullingen konden geven. Hieronder een korte weergave van de aangedragen punten.

 

Aanvullende criteria

    • aandacht voor scheiding research en klinische criteria, diagnostiek 80+, 85+ met comorbiditeit, frail elderly, zorgdiagnostiek versus ziektediagnostiek, alcoholdementie meenemen.
    • dient de richtlijn ook een uitspraak doen over preventie van dementie? Door toenemende aantal (jonge) mensen met obesitas, zal het aantal patiënten met dementie in de toekomst waarschijnlijk ook toenemen. De richtlijn kan een uitspraak doen over het belang van preventie (leefstijl, sporten, gezonde voeding, ophogen pensioenleeftijd, etc.).
    • naast de farmaceutische industrie is het wellicht ook handig om technologische bedrijven (bijvoorbeeld ASML) bij de richtlijn te betrekken.
    • twijfel of MCI in de richtlijn moet worden meegenomen. MCI is geen diagnose, maar waardering van een symptoom.
    • hoe vroeg wil je Alzheimer/dementie vaststellen en wanneer wil je dit meedelen aan de patiënt?
    • is een etiologische diagnose wel altijd nodig? Moeten we hier niet juist een stap terugdoen?
    • nosologische diagnose: zin tussen onderscheid jong en oud dementerende. Wel informeren over verloop; zeker op jonge leeftijd.
    • moet je wel onderscheiden op leeftijd of juist op toestand (hoe lang heeft iemand nog)?

 

Aanvullend onderzoek

    • centrale vraag is: ‘wat doe je wanneer waar bij welke patiënt?’ Er is veel vooruitgang geboekt binnen de diagnostiek, maar een biomarker vaststellen heeft alleen toegevoegde waarde als je hier iets meer kan zoals bijvoorbeeld de zorgbehoefte in de toekomst vast te stellen. Hoe ga je om met afwijkende waarden bij een patiënt die nog niet klinisch dement is? Hier dient de richtlijn ook iets over te zeggen. In het buitenland speelt de discussie over injury markers al;
    • PET: niet overal beschikbaar (of niet iedereen kan een PET-scan goed uitvoeren) à verwijs naar een instituut met veel ervaring, kostbaar. In de Verenigde Staten wordt FDG-PET wel vergoed;
    • diagnostiek kan ook ingezet worden als monitor van de progressie van de ziekte;
    • screeningstesten: allochtonen/hoog niveau;
    • er dient bij de anamnese ook gekeken te worden naar medicatie die dementie-achtige verschijnselen kunnen veroorzaken. Hier zouden de apothekers een rol in kunnen spelen;
    • lichamelijk/psychologisch onderzoek is vaak een ondergeschoven kindje. Aandacht hiervoor in de richtlijn is wenselijk. In de praktijk gebeurt er veel bed-sideonderzoek. Ook graag aandacht hiervoor;
    • kijk bij diagnostiek niet alleen naar de klinische uitkomstwaarden, maar ook naar andere overwegingen. Een CT kan bijvoorbeeld veel sneller worden gedaan dan een MRI, waarvoor een oudere patiënt veel langer voor stil moet liggen;
    • bespreek bij de diagnose ook de rijgeschiktheid;
    • shared-decision-making: wanneer starten met de diagnostiek. Geef patiënten hier ook een stem in.

 

Behandeling

    • neem bij psychosociale interventies ook de vergevorderde fase van dementie mee;
    • einde van leven beleid àpalliatieve zorg dementie (zie ook white paper van EU en richtlijn van psychologen). Bespreek ook de wilsverklaring. KNMG heeft ook handreiking gemaakt over het bespreekbaar maken van Tijdig praten over het overlijden;
    • duidelijke criteria zijn wenselijk voor wanneer je begint met een behandeling, maar ook wanneer je ermee eindigt;
    • besteed ook aandacht aan interventies thuiswonende patiënten (incl. mantelzorgers).

 

Overige

    • Alzheimer Nederland heeft een korte presentatie gehouden over de Zorgstandaard Dementie. Deze zal in het voorjaar van 2012 gereed zijn. Belangrijk om goed af te stemmen tussen de Richtlijn Dementie en de zorgstandaard, zodat ze bij elkaar aansluiten. In de zorgstandaard zijn blokken opgenomen waar de richtlijn invullen aan zal geven. Verder wordt als opmerkingen gegeven dat de indicatoren in de zorgstandaard lastig werkbaar zijn in de praktijk. Door Alzheimer Nederland wordt aangegeven dat bij veel mensen de diagnose nog niet is vastgesteld. Zou je deze groep actief op moeten sporen? Alleen als je de kwaliteit van leven kan verbeteren door eerder te starten met de behandeling. Opgemerkt wordt nog dat een hulpvraag ook uit omgeving van patiënt kan komen;
    • de NHG-standaard Dementie is nog in ontwikkeling. Hier zal ook te zijner tijd mee worden afgestemd, zodat de richtlijnen naadloos op elkaar aansluiten.

 

Dit verslag zal worden aanboden aan alle uitgenodigde partijen. Ook de (concept)richtlijn zal later in het proces voor commentaar worden aangeboden aan deze partijen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.