COVID-19

Initiatief: FMS / LAN / NHG Aantal modules: 52

Prevalentie nieuwe aandoeningen na COVID-19

Uitgangsvraag

Wat is de prevalentie van aandoeningen als longembolie, myocarditis, pericarditis, dementie, myocardinfarct, depressie en PTSS bij patiënten die COVID-19 (≥ 3 maanden geleden) hebben doorgemaakt in vergelijking tot patiënten die nooit COVID-19 hebben doorgemaakt?

Aanbeveling

De incidentie van specifieke andere aandoeningen > 3 maanden na COVID-19 lijkt niet verhoogd ten opzichte van patiënten die geen COVID-19 door hebben gemaakt.

 

De resultaten uit de literatuursamenvatting leiden niet tot specifieke aanbevelingen over aanvullend onderzoek, controles, of verwijzing.

Onderbouwing

Er zijn aanwijzingen dat de incidentie van bijvoorbeeld cardiovasculaire events verhoogd is bij de groep patiënten die COVID-19 doormaakten. In deze module beschrijven we wat er bekend is over de prevalentie van de meest belangrijke aandoeningen bij patiënten na een SARS-CoV-2-infectie. Hierbij keken we vooral (maar niet uitsluitend) naar longembolie, myocarditis, pericarditis, dementie, myocardinfarct, depressie en posttraumatische stressstoornis (PTSS).

  • Gehospitaliseerde -patiënten met doorgemaakte COVID-19 hebben mogelijk een hogere kans op morbiditeit (respiratoire aandoeningen, diabetes, cardiovasculaire aandoeningen, chronische nier- en/of leverschade) ten opzichte van patiënten die geen COVID-19 doormaakten (kwaliteit van bewijs: laag).
  • We zijn onzeker of patiënten met doorgemaakte COVID-19 een verhoogde kans hebben op psychiatrische stoornissen, zoals PTSS, depressie of psychose (kwaliteit van bewijs: zeer laag).
  • Er zijn geen onderzoeken van voldoende kwaliteit om iets te kunnen zeggen over de prevalentie van specifieke andere aandoeningen na COVID-19.
  • Bovenstaande resultaten leiden niet tot specifieke aanbevelingen over aanvullend onderzoek, controles of verwijzing.

The search yielded 381 unique references. Of these, 6 were included for review. In addition 1 references were included that were identified outside the search.

 

General

Ayoubkhani (UK, 2021): This matched, retrospective cohort study included 47780 hospitalized COVID-19 patients (mean age 65 years, 55% male), and matched these in a 1:1 ratio to the general population based on a large set of confounding variables, using electronic health records from the last 10 years. Mean follow-up was 140 days. Most important results are 7.7 times greater death rate in post-COVID-19 group (320 [312-328] vs 41 [39-44] per 1000 person years), higher rates of respiratory diseases (6 times more often in total, and up to 27 times when only counting new respiratory diagnoses), but also higher rates of diabetes, chronic kidney / liver disease and major adverse cardiovascular events.

Respiratory disease was diagnosed in 14 140 individuals (29.6%) after discharge, with 6085 of these being new onset diagnoses; the resulting rates of 770 (95% confidence interval 758 to 783) and 539 (525 to 553) per 1000 person years, respectively, were 6.0 (5.7 to 6.2) and 27.3 (24.0 to 31.2) times greater than those in controls.

 

Psychiatric diseases
Non-western studies;
Oh (South Korea, 2021): population-based cohort study (n=129,120 patients, of whom 8,070 post-COVID-19 patients), based on health record screening, investigating new diagnoses of depression, psychosis, drug/alcohol abuse. No timing after COVID-19 mentioned. Incidence post-COVID-19 for depression 4.9 vs 1.0%. Incidence post-COVID-19 for psychosis 0.2 vs 0.0.% and alcohol abuse (0.4 vs 0.2%). Drug abuse incidence was 0.0% in both groups (NS). After accounting for competing events / confounders, incidence of depression and psychosis remained significantly higher post-COvID-19. ORs 3.3 for depression, 2.5 for psychosis. (3.0 in total for psychological sequelae)

 

Chang (South Korea, 2020): 107 post hospitalized COVID-19 patients, FU average ~107 days after hospital admission. All were called, 64 were reached for phone interview, where a self-report screening tool was used; 13 (20.3%) had PTSD based on this. The tool used (Post-traumatic Stress Disorder Checklist-5), normally is only used for assessment of PTS symptoms, not for confirming a diagnosis.

 

Simani (Iran, 2021): assessment of PTSD and/or CFS/ME (chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis). N=120 (out of 240 eligible), questionnaires 6 months after hospitalization; CFS prevalence 17.5%, PTSD 5.8%.

 

Western studies;
Tarsitani (Italy, 2021): N=115 post-hospitalized patients (but 77% non-critical disease), FU 3 months after discharge. PTSD was present in 12 (10.4%) of the patients. 2 of these had been hospitalized on ICU.

 

Einvik (Norway, 2021): N=583, 125 hospitalized, 458 non hospitalized. FU 1.5-6 months after infection. PTSD was present in 11 (9.5%) of hospitalized and 32 (7.0%) of non-hospitalized patients. 8.6% in women, 6.3% in men. Being born outside of Norway was associated with PTSD (so hospitalization was not).

 

Cardiovascular diseases
No separate studies on cardiovascular events only.

 

Pulmonary
Rogliani (Italy, 2020): Very small study investigating changes in high resolution CT scan (HRCT), looking for pulmonary fibrosis. 27 out of 109 hospitalized subjects were included, as they had a follow-up HRCT (bias). Disease severity was mostly mild to moderate. All pulmonary opacities had resolved at follow-up (average 47 days after discharge). None had pulmonary fibrosis.

 
Kwaliteit van bewijs

Het onderzoek van Ayoubkhani (2021) is van lage kwaliteit. De andere beschreven onderzoeken zijn van zeer lage kwaliteit, met name vanwege het ontbreken van een controlegroep. Daarnaast speelt bij niet-Westerse onderzoeken naar psychologische/psychiatrische sequelae het probleem van generaliseerbaarheid naar de Nederlandse situatie, gezien de grote cultuurverschillen en normen en waarden ten aanzien van de omgang met ziekte en tegenslag.

Op 18-06-2021 is een literatuurzoekactie naar systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en observationeel onderzoek uitgevoerd in PubMed en Embase. Voor deze vraag is gezocht met de elementen post-acute covid (P), specifieke aandoeningen en prevalentie/epidemiologie. Studies werden geselecteerd op basis van full-tekst, gebaseerd op de criteria zoals genoemd in de uitgangsvraag.

  1. Ayoubkhani D, Khunti K, Nafilyan V, Maddox T, Humberstone B, Diamond I, et al. Post-covid syndrome in individuals admitted to hospital with covid-19: retrospective cohort study. BMJ 2021;372:n693. DOI: 10.1136/bmj.n693. PMID: 33789877. PMCID: PMC8010267.
  2. Chang MC, Park D. Incidence of post-traumatic stress disorder after coronavirus disease. Healthcare 2020;8:373. DOI: 10.3390/healthcare8040373. PMID: 33008081. PMCID: PMC7712968.
  3. Dennis A, Wamil M, Alberts J, Oben J, Cuthbertson DJ, Wootton D, et al.; COVERSCAN study investigators. Multiorgan impairment in low-risk individuals with post-COVID-19 syndrome: a prospective, community-based study. BMJ Open 2021;11:e048391. DOI: 10.1136/bmjopen-2020-048391. PMID: 33785495.
  4. Einvik G, Dammen T, Ghanima W, Heir T, Stavem K. Prevalence and risk factors for post-traumatic stress in hospitalized and non-hospitalized COVID-19 Patients. Int J Environ Res Public Health 2021;18:2079. DOI: 10.3390/ijerph18042079. PMID: 33672759. PMCID: PMC7924607.
  5. Oh, TK, Park, HY, Song, I-A. Risk of psychological sequelae among coronavirus disease-2019 survivors: A nationwide cohort study in South Korea. Depression and Anxiety 2021; 38:247-54.
  6. Rogliani P, Calzetta L, Coppola A, Puxeddu E, Sergiacomi G, D’Amato D, Orlacchio A. Are there pulmonary sequelae in patients recovering from COVID-19? Respir Res 2020; 21:286. DOI: 10.1186/s12931-020-01550-6. PMID: 33126869. PMCID: PMC7598236.
  7. Simani L, Ramezani M, Darazam IA, Sagharichi M, Aalipour MA, Ghorbani F, et al. Prevalence and correlates of chronic fatigue syndrome and post-traumatic stress disorder after the outbreak of the COVID-19. J Neurovirol 2021;27:154-59. DOI: 10.1007/s13365-021-00949-1. Epub 2021 Feb 2. PMID: 33528827. PMCID: PMC7852482.
  8. Tanni SE, Fabro AT, de Albuquerque A, Ferreira EVM, Verrastro CGY, Sawamura MVY, et al. Pulmonary fibrosis secondary to COVID-19: a narrative review. Expert Rev Respir Med 2021;15:791-803. DOI: 10.1080/17476348.2021.1916472. Epub 2021 Apr 27. PMID: 33902377.
  9. Tarsitani L, Vassalini P, Koukopoulos A, Borrazzo C, Alessi F, Di Nicolantonio C, et al. Post-traumatic stress disorder among COVID-19 survivors at 3-month follow-up after hospital discharge. J Gen Intern Med 2021;36:1702-7. DOI: 10.1007/s11606-021-06731-7. Epub 2021 Mar 29. PMID: 33782888. PMCID: PMC8007055.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 21-03-2022

Laatst geautoriseerd  : 21-03-2022

De conceptrichtlijnmodule werd in het najaar van 2021 aan de NHG Autorisatiecommissie (AC), de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. Er werd een focusgroep voor huisartsen georganiseerd op 29-11-2021. Twee leden van de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) hebben tijdens de commentaarronde de Standaard beoordeeld. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren pasten de werkgroepen de conceptrichtlijn aan en stelden zij de inhoud definitief vast. De definitieve richtlijn werd na bespreking door de stuurgroep voorgelegd aan de AC, de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voor (bestuurlijke) goedkeuring. Zij autoriseerden dan wel accordeerden de richtlijn.

 

Deze richtlijn wordt periodiek herzien. Uiterlijk in 2024 bepalen het NHG en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn/standaard te herzien. De geldigheid van deze richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanpassing aan de aanbevelingen nodig maken, en daarmee aanleiding zijn voor herziening.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Federatie Medisch Specialisten
  • Long Alliantie Nederland
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Longfonds
  • C-support

Algemene gegevens

Op initiatief van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Federatie Medisch Specialisten en de Long Alliantie Nederland (LAN) is begin 2021 gestart met de ontwikkeling van de integrale evidencebased richtlijn Langdurige klachten na COVID-19. Het NHG en het Kennisinstituut hebben de richtlijnontwikkeling zowel procesmatig als methodologisch ondersteund.

 

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is financiering verkregen bij ZonMw en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn zijn een stuurgroep, 3 werkgroepen en 3 klankbordgroepen ingericht. De werkgroepen hebben elk een gedeelte van de richtlijn ontwikkeld. De leden van de klankbordgroep hebben de teksten kritisch meegelezen. De stuurgroep bestond uit de 3 voorzitters van de werkgroepen, werd ondersteund door het NHG en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (Kennisinstituut), en was verantwoordelijk voor de afstemming binnen het project. Bij deze module waren primair betrokken:

 

Werkgroep 1 Voorlichting over het beloop, adviezen en diagnostiek in de eerste lijn (ondersteuning NHG):

  • Prof. dr. P.J.E. (Patrick) Bindels, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, NHG, voorzitter
  • Dr. ir. J.P. (Jacoba) Greving, epidemioloog en wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Dr. F.P. (Fleur) Otto-Paling, huisarts en wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Drs. R.H.A. (Roel) Wennekes, huisarts, NHG
  • Drs. E. (Erik) Jansen, huisarts, NHG
  • R.M. (Rosalin) van Schie, MSc, huisarts, onderzoeker eerstelijnsgeneeskunde, NHG
  • Dr. J.C.C.M. (Hans) in ’t Veen, longarts, NVALT
  • J. (Jojanneke) van Hardeveld, MSc, Patiëntvertegenwoordiger, Longfonds

 

Klankbordgroep 1 Voorlichting over het beloop, adviezen en diagnostiek in de eerste lijn:

  • T.J. (Dorethé) Wassink, BSc, beleidsmedewerker, EN
  • E. (Ellen) Toet, psychosomatisch fysiotherapeut, hart-, vaat- en longfysiotherapeut, KNGF/VvOCM
  • Dr. Ir. H.M. (Hinke) Kruizenga, diëtist-onderzoeker, NVD
  • Drs. G.J. (Gerda) de Groene, bedrijfsarts, NVAB
  • Dr. R.R.J. (Roland) van Kimmenade, cardioloog, NVVC
  • Dr. A.H.A. (Albert) Mazairac, radioloog, NVvR
  • A. (Annemieke) de Groot, MSc, directeur-bestuurder, C-Support

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. M. (Margriet) Bouma, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
  • L. (Leonie) Langerak, projectondersteuner, cluster R&W
  • C. (Carla) Sloof, medisch informatiespecialist, cluster Richtlijnontwikkeling & Wetenschap (R&W)
  • Dr. C.C.M. (Claudia) Wassing-Molema, beleidsmedewerker NHG

 

Stuurgroep:

  • Prof. dr. P.J.E. (Patrick) Bindels, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, NHG
  • Dr. M.H.E. (Monique) Reijers, longarts, NVALT
  • Dr. H.R. (Herman) Holtslag, revalidatiearts, VRA

 

De stuurgroep werd ondersteund door:

  • Drs. J. (Jacintha) van Balen, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
  • Dr. M. (Margriet) Bouma, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
  • Dr. S. (Saskia) Persoon, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. C.C.M. (Claudia) Wassing-Molema, beleidsmedewerker NHG

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben een verklaring ingevuld. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de tabel in de bijlage. De volledige belangenverklaringen zijn op te vragen via het secretariaat van het Kennisinstituut.

 

Werkgroep

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Bindels (voorzitter)

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

In ’t Veen

Longarts en opleider Franciscus Gasthuis & Vlietland

Bestuurslid Long Alliantie Nederland

Voorzitter Stichting Rotterdam Leeuwarden expertise obstructieve longziekten

Ons expertisecentrum doet onderzoek, investigator initiated op gebied van Astma, COPD en corona, o.a. gesponsord door Chiesi, Teva, Astra, Boehringer, DSW.

Geen restricties

Janszoon

Huisarts (praktiserend)

Geen

Geen

Geen restricties

Van Hardeveld

Projectleider/adviseur bij Longfonds

Geen

Geen

Geen restricties

Van Schie

Docent en onderzoeker Radboudumc Nijmegen, huisarts (praktiserend)

Geen

Geen

Geen restricties

Venekamp

Associate professor UMC Utrecht, huisarts (praktiserend)

Lid van de autorisatiecommissie (AC) van het NHG

Geen

Geen restricties

Wennekes

Huisarts (praktiserend)

Kaderarts astma/COPD

Geen

Geen restricties

Greving

Wetenschappelijk medewerker/epidemioloog Nederlands Huisartsen Genootschap

Copromotor van aiossen Neurologie (UMC Utrecht).

Geen

Geen restricties

Otto

Wetenschappelijk medewerker NHG 0,5 fte

Waarnemend huisarts 0,3 fte

Afgevaardigd in OMT COVID-19 RIVM, namens NHG vanaf jan ‘22

Geen

Geen restricties

Wassing-Molema

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

 

Klankbordgroep

Lid klankbordgroep

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

De Groene

Bedrijfsarts bij NCvB en Polikliniek Mens en Arbeid, beiden onderdeel Amsterdam UMC

Lid van de Commissie Klachtenbehandeling Aanstellingskeuringen (CKA), onderdeel van de Sociaal Economische Raad (SER). Hiervoor ontvang ik vacatiegelden afhankelijk van de gevraagde inbreng.

Geen

Geen restricties

Ipenburg

Verpleegkundig specialist huisartsenzorg, Huisartsenpraktijk Osanmaz Dordrecht Verpleegkundig specialist HAP Delft

Adviseur coronastrategie en beleid, Pieter Omtzigt, Onbetaald

Geen

Geen restricties

Mazairac

Volgt

Volgt

Volgt

Volgt

Scholma-Bronsema

Verpleegkundig specialist longziekten Wilhelmina Ziekenhuis Assen

vrijwilliger longfonds

Geen

Geen restricties

Toet

Fysiotherapeut specialisatie Hart-Vaat-Long bij Lijf & Leven Fysiotherapie, locatie Ede, Veenendaal en Vianen

1. Docent Npi: bij verschillende cursussen. (Betaalde uren als ZZP).

- Basiscursus Fysiotherapie bij mensen met longaandoeningen (voorheen COPD en astma)

- Airway clearance technieken bij mensen met sputumretentie

- Fysiotherapie in de palliatieve fase bij patiënten met longaandoeningen

- Webinars Fysiotherapeutische begeleiding van (post)COVID-19 patiënten, de dagelijkse praktijk

2. Bestuurslid COPD netwerk Utrecht en werkgroep COPD-ROF; (onbetaald).

3. Docent Chronisch ZorgNet;

- Stoppen met roken coachcursus voor fysiotherapeuten (Betaalde uren als ZZP).

4. Aspirant Bestuurslid Vereniging voor Hart-Vaat-LongFysiotherapie (VHVL), (onbetaald).

5. Gastdocent CHE (Christelijke Hogeschool Ede) op de opleiding POH en specialistisch verpleegkundigde (betaalde uren als ZZP)

Geen

Geen restricties

Van Kimmenade

Cardioloog RadboudUMC Nijmegen

Geen

Lezing voor Novartis Pharma

Geen restricties

Wassink

Beleidsmedewerker Ergotherapie Nederland

Geen

Geen

Geen restricties

 

Stuurgroep

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Bindels

Hoogleraar huisartsgeneeskunde, hoofd afdeling huisartsgeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Lid wetenschappelijke raad Zorginstituut, Voorzitter bestuur vereniging NTvG

Lid werkgroep NHG-Standaard Astma (NHG)

Geen

Geen restricties

Reijers

Longarts, Longarts opleider Radboudumc

NVALT bestuurslid (betaald)

Voorzitter Leidraad Nazorg voor patiënten met COVID-19 (Federatie Medisch Specialisten; onbetaald)

Gefinancierd onderzoek: Vertex – CFTR modulatoren bij cystic fibrosis patiënten

Geen restricties

 

Deze richtlijn bevat geen informatie over medicamenteuze behandelingen

Holtslag

Revalidatiearts, opleider & chef de polikliniek, Amsterdam UMC, Locatie AMC 0,9 fte

Lid Raad van Toezicht van De Zorgcirkel (betaald)

Geen

Geen restricties

Persoon

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.

 

April-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max. 1 dag in de week (betaald).

Promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen restricties

Ruiter

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen restricties

 

Van Balen

Senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap (0,7 fte) en huisarts (0,2 fte)

Geen

Geen

Geen restricties

 

Wassing-Molema

Wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap

Geen

Geen

Geen restricties

 

Bouma

Programmaleider Richtlijnen Nederlands Huisartsen Genootschap

Bestuurslid NVVC Connect

Geen

Geen restricties

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd op verschillende manieren aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. Ten eerste namen de Patiëntenfederatie Nederland, het Longfonds, de Harteraad en IC-Connect deel aan de invitational conference. Het verslag hiervan is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Daarnaast werd het patiëntenperspectief vertegenwoordigd door een afvaardiging van het Longfonds in de werkgroepen. Verder heeft het Longfonds een focusgroepbijeenkomst gehouden met patiënten en werden de teksten voor commentaar voorgelegd aan de relevante patiëntenorganisaties. De aangeleverde commentaren zijn bekeken en zo mogelijk verwerkt in de richtlijn/standaard.

 

Kwalitatieve raming van mogelijk financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming gedaan of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst. Indien er wordt gesproken over een huidige situatie, dan wordt de situatie in februari 2022 bedoeld.

 

Uit de kwalitatieve raming van deze module blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn. Er zijn geen concrete aanbevelingen opgenomen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling heeft de werkgroep rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Bij elke module is een implementatietabel opgesteld. Bij elke aanbeveling is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor de implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die de verschillende partijen dienen te ondernemen.

Werkwijze

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de Handleiding Ontwikkelen van NHG-richtlijnen (verkorte versie Totstandkoming NHG-Standaarden | NHG-Richtlijnen) en het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Op punten waar deze van elkaar verschilden, is overeenstemming gezocht tussen het NHG en het Kennisinstituut.

 

Voorbereidingsfase

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase is een invitational conference georganiseerd, waarvoor 56 verenigingen en organisaties werden uitgenodigd. Voorafgaand aan de bijeenkomst heeft het Kennisinstituut een analyse uitgevoerd van beschikbare informatie over de nazorg voor COVID-19-patiënten, resulterend in een aantal potentiële onderwerpen voor de richtlijn. Voorafgaand aan de invitational conference is het raamwerk met geïdentificeerde onderwerpen gedeeld met aanwezigen, en aanwezigen hebben kunnen reageren op het raamwerk door middel van een schriftelijke enquête. Het NHG heeft aanvullend knelpunten in de huisartsenzorg verzameld. Tijdens de invitational conference zijn naast de resultaten van de analyse, de door het NHG verzamelde input en de resultaten uit de enquête, ook enkele Nederlandse onderzoeken en ervaringen uit de praktijk gedeeld. Vervolgens zijn de mogelijke knelpunten in groepen (break-outsessies) besproken. Een verslag van de invitational conference is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Het NHG en het Kennisinstituut hebben vervolgens de resultaten van de enquête, de knelpunten in de huisartsenzorg en de resultaten van de invitational conference geanalyseerd en een eerste voorstel gemaakt voor de in de richtlijn op te nemen onderwerpen. Dit voorstel is besproken met de stuurgroep en vervolgens met de werkgroepen. Na bespreking in de werkgroepen zijn concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Opstellen van uitgangsvragen

De werkgroep heeft aan het begin van het traject besloten voor welke van hun uitgangsvragen een literatuursamenvatting met GRADE-beoordeling geschreven kon worden (dit betreft vooral diagnostische of therapeutische vragen), en voor welke uitgangsvragen geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling zou worden opgenomen. In het geval van een diagnostische of therapeutische vraag is de uitgangsvraag vertaald naar een PICO (patient, intervention, control, outcome). Aan het begin van het traject heeft de werkgroep per uitgangsvraag de patiëntrelevante uitkomstmaten vastgesteld. Deze uitkomstmaten zijn vervolgens geprioriteerd: ze werden gelabeld als cruciaal, belangrijk en niet-belangrijk.

 

Ontwikkelingsfase – uitgangsvragen met GRADE-beoordeling

Zoekstrategie en selectie van literatuur

Voor elke PICO voerde een medisch informatiespecialist van het NHG of Kennisinstituut een literatuursearch uit. De gevonden literatuur is gescreend op basis van titel en abstract. De relevante literatuur werd geselecteerd en de volledige tekst van het artikel werd aangevraagd. De resultaten van de literatuurselectie van iedere PICO zijn samengevat in PRISMA-stroomdiagrammen.

 

In eerste instantie zijn systematische reviews (SR’s) en (buitenlandse) richtlijnen van goede kwaliteit gebruikt voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De kwaliteit van de SR’s of van de samenvattingen van het wetenschappelijk bewijs die deel uitmaakten van een richtlijn werd beoordeeld; alleen SR’s die aan enkele minimale eisen voldeden (componenten PICO beschreven; PICO aansluitend bij uitgangsvraag; systematische search uitgevoerd; geïncludeerde artikelen beschreven; recente zoekdatum) werden gebruikt. Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, zijn aanvullend individuele onderzoeken van na de sluitingsdatum van de zoekactie van deze SR gescreend.

Indien er geen SR beschikbaar was, werd naar individuele onderzoeken gekeken, waarbij werd gefilterd op methodologie (bijvoorbeeld RCT’s bij interventievragen).

 

Samenvatting van het wetenschappelijke bewijs

Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, werd de samenvatting van het wetenschappelijk bewijs uit deze SR gebruikt. Anders werden de resultaten van individuele primaire onderzoeken samengevat. Indien mogelijk werden de resultaten gepoold. Van iedere geïncludeerde studie werd het risico op vertekening beoordeeld.

 

Beoordeling en gradering van het wetenschappelijke bewijs

Het beoordelen en graderen van het bewijs heeft plaatsgevonden met de GRADE-methode. GRADE beoordeelt de zogenoemde body of evidence: de verzameling van alle gevonden onderzoeken per uitkomstmaat. De onderverdeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs kent 4 niveaus: hoog, redelijk, laag of zeer laag. Een hoge kwaliteit wil zeggen dat het geschatte en het werkelijke effect dicht bij elkaar liggen. Naarmate de kwaliteit van bewijs lager is, neemt de onzekerheid daarover toe (zie tabel 1).

 

Tabel 1. Definitie kwaliteit van bewijs

Kwaliteit

Interpretatie

Hoog

Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect.

Redelijk

Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

Laag

Het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

Zeer laag

We zijn onzeker over het werkelijke effect.

 

Bij het beoordelen van het verschil in effecten tussen interventies is gelet op het bestaan van klinisch relevante verschillen tussen interventies. Daarvoor wordt bij voorkeur gelet op absolute verschillen (indien deze gegevens beschikbaar zijn). De werkgroep heeft per uitkomstmaat bepaald wat de grens voor een klinisch relevant verschil (voor- of nadeel) is.

 

Van bewijs naar aanbeveling (overwegingen)

Na de samenvatting en beoordeling van het wetenschappelijk bewijs volgt de vertaling van de resultaten naar aanbevelingen voor de praktijk, oftewel de zogenoemde vertaalslag ‘Van bewijs naar aanbeveling’. Ook praktische en contextuele factoren spelen een rol om tot goed toepasbare aanbevelingen te komen. De volgende 6 factoren komen hierbij aan de orde:

  • voor- en nadelen
  • kwaliteit van bewijs
  • waarden en voorkeuren van patiënten
  • kosten
    NB De werkgroep heeft geen formele kosteneffectiviteits- of budgetimpactanalyses gedaan.
  • aanvaardbaarheid
  • haalbaarheid


In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten voor wie de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie tabel 2). Een aanbeveling is geen dictaat; zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Tabel 2. Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Synthese van bewijs en opstellen van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

De aanbevelingen zoals opgenomen in de modules van de richtlijnendatabase en in de NHG-Standaard kunnen, hoewel inhoudelijk identiek, vanwege de verschillende doelgroep en presentatie, qua formulering iets verschillen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Ontwikkelingsfase – overig

In sommige modules/details is geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling opgenomen. Dit is vaak het geval bij modules/details die meer achtergrondinformatie geven (epidemiologie, etiologie, pathofysiologie en prognose) of gericht zijn op de organisatie van zorg. Indien er wel een systematische zoekactie is uitgevoerd, vond er geen systematische selectie, beoordeling en gradering van de evidence plaats, maar is de literatuur narratief beschreven. Daarnaast worden er in de hoofdtekst (NHG-Standaard) naast de aanbevelingen ook praktische adviezen gegeven die niet worden onderbouwd (in een detail), zoals de onderdelen anamnese, lichamelijk onderzoek, evaluatie, controles en verwijzingen. Deze teksten zijn – na discussie door de werkgroep – op basis van consensus tot stand gekomen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde PICO’s is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, maar een groot deel ook niet. Door gebruik te maken van de evidencebased methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroepen zijn van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. De werkgroepen hebben een prioritering aangegeven met een maximum van 10 lacunes. Deze kennislacunes zijn gepubliceerd op Lacunes & onderzoeken | NHG-Richtlijnen en als bijlage van de richtlijnmodules op de Richtlijnendatabase.

 

Juridische status van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zo veel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven om kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer zorgverleners van deze richtlijn afwijken, wordt het aanbevolen om dit beargumenteerd, gedocumenteerd en waar relevant in overleg met de patiënt te doen. Wij verwijzen voor huisartsen naar de disclaimer en voor medisch specialisten naar het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0.