COVID-19

Initiatief: Verenso / VRA Aantal modules: 51

Slikklachten bij patiënten binnen de MSR/GRZ

Uitgangsvraag

Welke interventies worden aangeraden bij patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt, slikklachten hebben en behandeld worden binnen de medisch specialistische revalidatie of geriatrische revalidatiezorg?

Aanbeveling

Voor de revalidatiearts en specialist ouderengeneeskunde binnen de medische specialistische revalidatie en geriatrische revalidatiezorg

Beoordeel laagdrempelig in samenwerking met de logopedist de slikfunctie bij patiënten met een verdenking op slikklachten bij aanvang van het revalidatietraject (zie ook de module ‘Meetinstrumenten’).

 

Verwijs de patiënt bij aanwezigheid van slikklachten naar een logopedist.

 

Voor de logopedist

Bespreek met het multidisciplinaire behandelteam welke doelen en behandelingen prioriteit hebben, en stem het behandeltraject hierop af.

 

Volg de vigerende richtlijn ‘Orofaryngeale dysfagie’.

 

Bepaal of er aanpassing van de voedingsconsistenties nodig is en pas de voedingsconsistentie waar nodig in samenspraak met de diëtist aan.

 

Let bij de start van een behandeling op de onderstaande aspecten:

  • Monitor de belastbaarheid van de patiënt tijdens de beoordeling van de slikfunctie en behandeling.
  • Indien de conditie en belastbaarheid het toelaat, richt de oefeningen op slikkrachttraining, coördinatie en/of sliktempo. Houdt hierbij rekening met de aard van het slikprobleem.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er zijn geen studies gevonden waarin slikinterventies of slikadviezen zijn onderzocht bij patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt. Vergara (2020) bevestigt dat er beperkt wetenschappelijke artikelen op dit gebied beschikbaar zijn. Ondanks de beperkte literatuur, is de werkgroep op basis van praktijkervaring en expert opinion van mening dat slikinterventies en slikadviezen een plaats hebben bij patiënten met dysfagie, die COVID-19 hebben doorgemaakt en worden behandeld binnen de medische specialistische revalidatie (MSR) of geriatrische revalidatiezorg (GRZ). We lichten dit hieronder toe.

 

Dysfagie bij COVID-19 patiënten kan verschillende oorzaken hebben. Dysfagie kan bijvoorbeeld ontstaan door een neurologische aandoening, tracheotomie of intubatie (Frajkova, 2020). Wanneer men geïntubeerd is geweest kan er littekenweefsel zijn ontstaan en kunnen de spieren in het hoofd-, hals-, en keelgebied verzwakt zijn. Door activatie kunnen de spieren en daarmee de slik- en stemfunctie hersteld worden. Ook is een veranderde sensibiliteit van de pharynxboog gezien bij patiënten met COVID-19. De werkgroep ervaart in de praktijk dat dysfagie bij COVID-19 patiënten veelal samenhangt met de beperkte conditie en vermoeidheid. Binnen de GRZ revalideren ook ouderen met presbyfagie, naast het feit dat zij COVID-19 hebben doorgemaakt. Presbyfagie is een functionele maar kwetsbaardere slikfunctie door het natuurlijke verouderingsproces (Azzolino, 2019). In het geval van ziekte zoals COVID-19, heeft de oudere patiënt met presbyfagie een groter risico op een slikstoornis. Fysiologische veranderingen (zoals bijvoorbeeld spiermassaverlies, minder soepele weefsels, verminderde speekselproductie, een slechter gebit, verminderde gevoeligheid in mond- of keelgebied, afname van reuk- en smaakfuncties) bij het ouder worden kunnen het risico op dysfagie verhogen.

 

Het is belangrijk dat bij aanvang van het revalidatietraject stilgestaan wordt bij dysfagie. In sommige gevallen zal in het ziekenhuis al gescreend zijn op slikklachten, voordat patiënten zorg ontvangen binnen de MSR of GRZ. Indien dysfagie eerder is gesignaleerd of gesignaleerd wordt in de MSR of GRZ (zie ook de module 'Meetinstrumenten'), verwijs patiënten dan naar een logopedist.

 

Wanneer slikobservaties en het klinisch oordeel van de logopedist maken dat er twijfel bestaat over de slikfunctie of het slikprobleem, kan er objectiever onderzoek worden aangevraagd. Verschillende onderzoeken zijn beschikbaar:

 

Video Fluoroscopische Evaluatie van het Slikken (VFES)

Dit betreft het klassieke referentieonderzoek voor de diagnose dysfagie (Nawaz, 2018; NVKNO 2017), waarbij een video-opname van het slikproces wordt gemaakt. De resultaten van dit onderzoek geven een duidelijker beeld van de verschillende behandelingsmogelijkheden.

 

Flexibele Endoscopische Evaluatie van het Slikken (FEES)

Dit betreft een onderzoek dat de anatomie en de dynamiek van het slikken beoordeelt (Nawaz, 2018; NVKNO, 2017). Dit onderzoek vereist geen radiologische uitrusting; het kan langer duren dan het radiologische onderzoek, maar er kunnen meer tests met voedsel van verschillende consistentie worden uitgevoerd.

Deze technische en meer invasieve onderzoeken geven een objectiever oordeel over de aard en ernst van dysfagie (Baijens, 2016). De werkgroep adviseert om bij indicatie voor onderzoek, in overleg met patiënt en waar nodig in overleg met de KNO-arts of radioloog, en afgestemd op de belastbaarheid, een slikonderzoek met behulp van een VFES of FEES te verrichten. Per patiënt dient te worden afgewogen welk onderzoek gewenst is. Mocht er binnen een zorginstelling geen VFES of FEES beschikbaar zijn, dan is laagdrempelige afstemming en goede communicatie tussen zorgprofessionals en zorginstellingen gewenst (zie de module ‘Overleg- en doorverwijsmogelijkheden’).

 

Als patiënten last hebben van dysfagie, dient onderzocht te worden wat de beste aanpak voor deze klachten kan zijn. Het kan zijn dat bij patiënten de klachten al herstellen met de verbetering van de conditie. In andere gevallen kan het de voorkeur hebben om een behandeling te starten. In de Richtlijn Orofaryngeale Dysfagie (NVKNO, 2017) staat beschreven dat dysfagie op twee manieren behandeld kan worden: compensatiestrategie of sliktraining. Bij ernstige COVID-19 klachten, waar veiligheid of voldoende intake in gedrang komt, kan de behandeling eerst gericht worden op compensatie.

 

Een compensatiestrategie betreft het consequent toepassen van specifieke aanpassingen. Compensatiestrategieën kunnen zijn het wijzigen van de houding van de patiënt, het aanpassen van de positie van het hoofd tijdens slikken en/of op een andere manier slikken. Ook het wijzigen van de consistentie van het eten of drinken is een compensatiestrategie. Denk bijvoorbeeld aan het verdikken van dun-vloeibare dranken, fijn of dik-vloeibaar maken van vast voedsel. Om voeding consequent aan te passen en inzichtelijk te maken, kan de International Dysphagia Diet Standardization Initiative (IDDSI) gebruikt worden (Cichero, 2016; Su, 2018). Dit internationale raamwerk kan gebruikt worden om verschillende consistenties van eten en drinken in te delen. Het afstemmen en aanpassen van consistenties dient in overleg te gebeuren met de diëtist. Hierbij moet worden afgewogen welke consistentie en welke hoeveelheden veilig zijn en wat mogelijk is in combinatie met eventuele zuurstoftherapie of sondevoeding. Wanneer men het eten en drinken oefent, maar het niet lukt om aan voldoende intake te komen dan is het moeilijker om een optimale conditie te behouden en daarmee een veilige slikfunctie.

 

Sliktraining kan worden geïndiceerd bij dysfagie waarbij functieherstel te verwachten is. Afhankelijk van de aard van dysfagie, kan sliktraining zich richten op slikkracht, coördinatie of sliktempo, waarbij met oefeningen gericht op het verbeteren van de slikkracht ook indirect de coördinatie en het sliktempo wordt verbeterd. Als de patiënt bijvoorbeeld vast voedsel moeilijk kan slikken is het zinvol oefeningen te richten op slikkracht. Echter, als de patiënt zich wisselend verslikt in dunne dranken is het sliktempo een belangrijk punt van aandacht tijdens de oefeningen. Indien de belastbaarheid en de conditie van de patiënt het toestaat, kan ook sliktraining met manoeuvres (bijvoorbeeld de Mendelsohn manoeuvre) een optie zijn. Bij de Mendelsohn manoeuvre spant de patiënt langdurig mondbodemspieren aan (McCullough, 2012; Ashford, 2009). Het is van belang om de intensiteit en frequentie van de sliktraining af te stemmen op de conditie en belastbaarheid van de patiënt.

 

Het is belangrijk dat de exacte interventie door de logopedist, diëtist en binnen het multidisciplinaire behandelteam wordt afgestemd. Er kan prioriteit aan bepaalde behandeldoelen worden gegeven. Daarnaast is het bijvoorbeeld van belang om in het behandelteam te bespreken of een patiënt het conditioneel aankan om over te stappen naar normale voedingsconsistenties en of een voedingssonde verwijderd kan worden (zie ook module 'Voedingsinterventies').

 

Tijdens de maaltijdmomenten en behandelingen dient de belastbaarheid gemonitord te worden. De werkgroep ervaart in de praktijk dat de belastbaarheid van een patiënt die COVID-19 heeft doorgemaakt een wisselend beeld kan geven gedurende de dag. Iemand kan bijvoorbeeld het ontbijt goed uitgerust nuttigen, maar na de therapiesessies in de ochtend volledig uitgeput en benauwd zijn. Het is belangrijk aandacht te hebben voor het feit dat de dagelijkse activiteiten ook inspannende activiteiten zijn en evenzeer een onderdeel zijn van de revalidatie. Daarnaast kan bijvoorbeeld ook een goede mondverzorging bijdrage aan de behandeling. Een slechte mondgezondheid kan eerder aanleiding geven tot een pneumonie bij aspiratie (Warren, 2019).

 

Het behandelen van COVID-19 patiënten met dysfagie is dus een dynamisch proces, waarbij de interventie en de monitoring (evaluatie van behandeling) nauw met elkaar verbonden en complementair zijn. Nauwkeurige monitoring is bij deze patiëntengroep van groot belang. In de module ‘Meetinstrumenten’ worden verschillende screenings- en slikonderzoeken omschreven.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Patiënten willen veelal weer kunnen eten en aan hun herstel werken. Enkele patiënten ervaren angst om de slikfunctie te versterken. Daarnaast kiezen enkele patiënten er ook geregeld voor om, ondanks dat het slikken veilig is, het eten en drinken nog niet uit te breiden omdat het te veel energie kost. Het veilig eten en drinken wordt dan als te vermoeiend ervaren.

 

Kosten (middelenbeslag)

Er is geen informatie over de kosteneffectiviteit bekend. Met betrekking tot producten zullen de kosten van de aanbevelingen meevallen en geen grote impact op de totale zorgkosten hebben. Er zullen wel kosten worden gemaakt voor behandeluren, maar dit is niet specifiek voor deze patiëntengroep.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Samenwerking tussen verschillende disciplines is cruciaal, waarbij een goede overdracht essentieel is. Logopedisten moeten betrokken zijn in het revalidatietraject als er een logopedische hulpvraag is. Als voorwaarde geldt dat er voldoende formatie aan logopedisten moet zijn binnen een zorginstelling. Hoewel er wat praktijkvariatie zal zijn, is de verwachting dat dit in de meeste MSR en GRZ-instellingen in de huidige situatie geregeld is.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Hoewel er nog weinig evidentie is voor slikinterventies bij patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt, is de werkgroep wel van mening dat aandacht voor slikklachten, middels het laagdrempelig beoordelen van de slikfunctie, slikinterventies en/of slikadviezen een belangrijk onderdeel uitmaakt van een geriatrische of medisch specialistisch revalidatiebehandeling. De richtlijn Orofaryngeale dysfagie biedt goede handvatten. Een goede vocht- en voedingsinname en effectieve behandeling van slikstoornissen ondersteunen het herstelproces.

Onderbouwing

Dysfagie is een verzamelnaam voor slikklachten of slikstoornissen. Dysfagie kan het gevolg zijn van een lage belastbaarheid, een beperkte conditie of afwijkingen in de aansturing van de slikbeweging in de verschillende fases bij patiënten met Covid-19. Tekenen van dysfagie zijn onder andere verslikken, hoesten, kokhalzen, betraande ogen tijdens eten/drinken, veranderende stemkwaliteit na eten/drinken, vermijden van bepaalde voedingsmiddelen of onbedoeld gewichtsverlies. Dysfagie vormt een belangrijke risicofactor voor problemen als ondervoeding, uitdroging of longontsteking (Gallegos, 2016; Okazaki, 2019; Ortega, 2017). Slikproblematiek wordt relatief vaak gezien bij COVID-19 patiënten, maar de oorzaak varieert tussen patiënten (bijvoorbeeld als gevolg van intubatie, fysieke aandoening, slechte conditie, neurologische aandoeningen) (Frajkova, 2020). Vanwege verschillende oorzaken van slikproblematiek is de optimale behandeling naar verwachting variërend voor de individuele COVID-19 patiënt binnen de medisch specialistische revalidatie (MSR) of geriatrische revalidatiezorg (GRZ).

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What are the beneficial and unfavourable effects of specific swallowing interventions in patients with dysphagia after SARS-COV-2 infection?

 

P: patients with dysphagia after SARS-COV-2 infection

I: a specific intervention, advice, instructions related to swallowing

C: usual care/ other types of interventions

O: swallowing function, strength (swallow, chew, cough), dyspnea, swallow speed, swallow anxiety, functional oral intake (i.e. oral or tube feeding), nutritional intake (portion size, eating speed)

 

Relevant populations

Only studies with ≥ 20 (ten in each study arm) adult COVID-19 patients were included. Patients with COVID-19 were eligible regardless of the time since active viral infection and the severity of the disease. However, patients during the acute phase who received the intervention in the intensive care or a hospital ward, are excluded.

 

Relevant outcome measures

The working group considered swallowing function and strength (swallow, chew, cough) as a critical outcome measure for decision making; and dyspnea, swallow speed, swallow anxiety, functional oral intake (oral or tube feeding), and nutritional intake (portion size, eating speed) as an important outcome measure for decision making.

 

The working group defined the outcome measures as follows:

  • Swallowing function: as determined with direct observation or validated swallow tests (for example water swallow test, ‘intra-oraal onderzoek’, Volume- Viscosity Swallowing Test, bolus swallow test, ‘flexible endoscopic evaluation of swallowing’, ‘’videofluroscopic swallowing study’).
  • Strength (swallow, chew, cough): as determined with a validated test (e.g. tongue force measurement, SilverFit Rephagia).
  • Dyspnea: as determined using a validated instrument, assessed at rest, during exercise, and/or during speech.
  • Swallow speed: as determined with direct observation or using a validated instrument (for example maximum swallowing rate).
  • Swallow anxiety: using validated questionnaires (e.g. Dysphagia Handicap Index).
  • Functional oral intake (oral or tube feeding): as determined with a validated questionnaire (for example: Functional Oral Intake Scale).
  • Nutritional intake (portion size, eating speed): as determined with validated questionnaires (for example 24h recall, food diary).

 

The working group defined an increase of 10% of the mean or median in comparison with the baseline value of the study groups as a minimal clinically (patient) important difference.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 7 June, 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 152 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews (searched in at least two databases, and detailed search strategy, risk of bias assessment and results of individual studies available), randomized controlled trials and comparative observational studies answering the search question and meeting the additional criteria for the population and outcome measures described above. None of the studies fulfilled the selection criteria, thus no studies were selected for the literature summary.

 

Results

No systematic reviews were found that answered the search question. Some descriptive studies, however, were found that mentioned relevant points of attention in swallowing interventions in COVID-19, these studies are addressed in ‘overwegingen’.

  1. Ashford J, McCabe D, Wheeler-Hegland K, Frymark T, Mullen R, Musson N, Schooling T, Hammond CS. Evidence-based systematic review: Oropharyngeal dysphagia behavioral treatments. Part III--impact of dysphagia treatments on populations with neurological disorders. J Rehabil Res Dev. 2009;46(2):195-204. PMID: 19533533.
  2. Azzolino D, Damanti S, Bertagnoli L, Lucchi T, Cesari M. Sarcopenia and swallowing disorders in older people. Aging Clin Exp Res. 2019 Jun;31(6):799-805. doi: 10.1007/s40520-019-01128-3. Epub 2019 Jan 22. PMID: 30671866.
  3. Baijens LW, Clavé P, Cras P, Ekberg O, Forster A, Kolb GF, Leners JC, Masiero S, Mateos-Nozal J, Ortega O, Smithard DG, Speyer R, Walshe M. European Society for Swallowing Disorders - European Union Geriatric Medicine Society white paper: oropharyngeal dysphagia as a geriatric syndrome. Clin Interv Aging. 2016 Oct 7;11:1403-1428. doi: 10.2147/CIA.S107750. PMID: 27785002; PMCID: PMC5063605.
  4. Cichero JA, Lam P, Steele CM, Hanson B, Chen J, Dantas RO, Duivestein J, Kayashita J, Lecko C, Murray J, Pillay M, Riquelme L, Stanschus S. Development of International Terminology and Definitions for Texture-Modified Foods and Thickened Fluids Used in Dysphagia Management: The IDDSI Framework. Dysphagia. 2017 Apr;32(2):293-314. doi: 10.1007/s00455-016-9758-y. Epub 2016 Dec 2. PMID: 27913916; PMCID: PMC5380696.
  5. Frajkova Z, Tedla M, Tedlova E, Suchankova M, Geneid A. Postintubation Dysphagia During COVID-19 Outbreak-Contemporary Review. Dysphagia. 2020 Aug;35(4):549-557. doi: 10.1007/s00455-020-10139-6. Epub 2020 May 28. PMID: 32468193; PMCID: PMC7255443.
  6. Gallegos C, Brito-de la Fuente E, Clavé P, Costa A, Assegehegn G. Nutritional Aspects of Dysphagia Management. Adv Food Nutr Res. 2017;81:271-318. doi: 10.1016/bs.afnr.2016.11.008. Epub 2016 Dec 23. PMID: 28317607.
  7. McCullough GH, Kamarunas E, Mann GC, Schmidley JW, Robbins JA, Crary MA. Effects of Mendelsohn maneuver on measures of swallowing duration post stroke. Top Stroke Rehabil. 2012 May-Jun;19(3):234-43. doi: 10.1310/tsr1903-234. PMID: 22668678; PMCID: PMC3532041.
  8. Nawaz S, Tulunay-Ugur OE. Dysphagia in the Older Patient. Otolaryngol Clin North Am. 2018 Aug;51(4):769-777. doi: 10.1016/j.otc.2018.03.006. Epub 2018 May 17. PMID: 29779617.
  9. NVKNO, 2017. Richtlijn Orofaryngeale dysfagie. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/orofaryngeale_dysfagie/startpagina_-_orofaryngeale_dysfagie.html
  10. Okazaki T, Ebihara S, Mori T, Izumi S, Ebihara T. Association between sarcopenia and pneumonia in older people. Geriatr Gerontol Int. 2020 Jan;20(1):7-13. doi: 10.1111/ggi.13839. Epub 2019 Dec 6. PMID: 31808265.
  11. Ortega O, Martín A, Clavé P. Diagnosis and Management of Oropharyngeal Dysphagia Among Older Persons, State of the Art. J Am Med Dir Assoc. 2017 Jul 1;18(7):576-582. doi: 10.1016/j.jamda.2017.02.015. Epub 2017 Apr 12. PMID: 28412164.
  12. Su M, Zheng G, Chen Y, Xie H, Han W, Yang Q, Sun J, Lv Z, Chen J. Clinical applications of IDDSI framework for texture recommendation for dysphagia patients. J Texture Stud. 2018 Feb;49(1):2-10. doi: 10.1111/jtxs.12306. Epub 2017 Nov 13. PMID: 29052849.
  13. Warren C, Medei MK, Wood B, Schutte D. A Nurse-Driven Oral Care Protocol to Reduce Hospital-Acquired Pneumonia. Am J Nurs. 2019 Feb;119(2):44-51. doi: 10.1097/01.NAJ.0000553204.21342.01. PMID: 30681478.
  14. Vergara J, Skoretz SA, Brodsky MB, Miles A, Langmore SE, Wallace S, Seedat J, Starmer HM, Bolton L, Clavé P, Freitas SV, Bogaardt H, Matsuo K, de Souza CM, Mourão LF. Assessment, Diagnosis, and Treatment of Dysphagia in Patients Infected With SARS-CoV-2: A Review of the Literature and International Guidelines. Am J Speech Lang Pathol. 2020 Nov 12;29(4):2242-2253. doi: 10.1044/2020_AJSLP-20-00163. Epub 2020 Sep 22. PMID: 32960646.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 14-01-2022

Laatst geautoriseerd  : 14-01-2022

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Ergotherapie Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
  • Longfonds
  • Revalidatie Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. De werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor 1. volwassen COVID-19 patiënten opgenomen in het ziekenhuis of eerstelijnsverblijf; en 2. volwassen COVID-19 patiënten met een indicatie voor (poli)klinische medisch specialistische revalidatie of geriatrische revalidatiezorg.

 

Werkgroep

  • Drs. F. Harberts, revalidatiearts, VRA (voorzitter)
  • Drs. E. van der Kooi, revalidatiearts, VRA (voorzitter, tot april 2021)
  • Prof. dr. W.P. Achterberg, specialist ouderengeneeskunde, Verenso (voorzitter)
  • Dr. V.A.E. Baadjou, revalidatiearts, VRA
  • M.A. Bakker, MSc, GZ-psycholoog, NIP (vanaf juni 2021)
  • Dr. E.F. Van Dam van Isselt, specialist ouderengeneeskunde, Verenso
  • R. Dijkhuizen, ergotherapeut, EN
  • Dr. E.M.M. van de Glind, klinisch geriater, NVKG
  • Dr. K.H. Groenewegen-Sipkema, longarts, NVALT
  • Dr. H.J. Hulzebos, klinisch inspanningsfysioloog en (sport)fysiotherapeut, KNGF
  • R. Kool, MPT, patiëntvertegenwoordiger, Longfonds
  • M. Kuijpers, MSc, diëtist, NVD
  • Drs. R. Rozenberg, sportarts, VSG
  • D. Schröder, diëtist, NVD
  • J.J. Tazmi-Staal, MSc, verpleegkundig specialist, V&VN
  • Dr. J.H.M.M. Vercoulen, klinisch psycholoog, NIP (tot mei 2021)
  • Drs. N.J. de Vries, logopedist, NVLF
  • Drs. F. Wester, patiëntvertegenwoordiger, Longfonds

 

Meelezers

  • Drs. Y.Y. van Horn, revalidatiearts/lid raad van bestuur Adelante Zorggroep, RN
  • Drs. Conijn, beleidsmedewerker Kwaliteit en Wetenschap, VvOCM

 

Met ondersteuning van

  • Dr. C.T.J. Michels, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Achterberg (voorzitter)

Hoogleraar Institutionele zorg en ouderengeneeskunde LUMC (0,6 FTE). Specialist ouderengeneeskunde Topaz, Leiden (0,4 FTE).

Lid raad van toezicht Meander zorggroep, (betaald).

Voorzitter kamer ouderengeneeskunde Capaciteitsorgaan, (onbetaald).

Lid adviesraad CME online (onbetaald).

Lid ZonMw commissie Herstel en Nazorg Covid-19 (onbetaald).

Geen

Geen actie nodig

Harberts (voorzitter)

Revalidatiearts Basalt.

Voorzitter Bestuur Medische staf Basalt (onbetaald).

Lid Gebruikerscommissie Prinses Beatrix Spierfonds (onbetaald).

Geen

Geen actie nodig

 

Van der Kooi (voorzitter)

Revalidatiearts Tolbrug, Jeroen Bosch Ziekenhuis.

Secretaris werkgroep Hand en Pols revalidatie VRA (onbetaald).

Geen

Geen actie nodig

Baadjou

Revalidatiearts (0,6 FTE) en onderzoeker (0,2 FTE), Adelante Zorggroep/Universiteit Maastricht

Geen

Geen

Geen actie nodig

Bakker

GZ-psycholoog, Dijklander Ziekenhuis, Purmerend

ZZP, GZ-psycholoog, betaald (eigen praktijk)

Geen

Geen actie nodig

De Vries

Logopedist (12u per week, Topaz, Leiden).

PhD kandidaat (16u per week, afd. PHEG, LUMC, Leiden).

Geen

PhD wordt betaald, subsidie voor 2 dagen per week 5 jaar van het Zorgondersteuningsfonds. Het betreft een onderzoek naar het meten van pijn bij personen met afasie. Dit onderzoek heeft als doel een valide en betrouwbaar alternatief bieden door het ontwikkelen van een pijnprotocol voor personen met afasie.

Geen actie nodig

 

Dijkhuizen

Ergotherapeut Isala, 1FTE

Geen

Geen

Geen actie nodig

Groenewegen-Sipkema

Longarts, Deventer Ziekenhuis (vrijgevestigd), deelname aan Vrijgevestigde Specialisten Deventer via eigen BV.

Geen

Onderzoek naar telemonitoring bij COPD via zilveren Kruis.

Geen actie nodig

Hulzebos

Medisch Fysioloog en (sport)fysiotherapeut, UMC Utrecht

Bestuurslid Vereniging voor Hart- Vaat- en Longfysiotherapie (onbetaald; vacatiegeld).

Geen

Geen actie nodig

Kool

Projectleider zorgveld, Longfonds

Geen

Geen

Geen actie nodig.

 

Het Longfonds ontvangt sponsoring door AstraZeneca BV, Boehringer Ingelheim BV, Fonds SGS van Zorgverzekeraar Zilveren Kruis, Glaxo Smith Kline BV, Novartis Pharma BV en Westfalen Medical. Roche Farma Holding neemt deel aan ‘bedrijven in actie’. Daarnaast zijn er verschillende strategische partners, partners, bedrijfsvrienden en ‘bedrijven in actie’.

 

Deze richtlijn richt zich echter niet op de farmacologische interventies en het risico op belangenverstrengeling door farmaceutische bedrijven werd daardoor minimaal geacht.

Kuijpers

Diëtist, revalidatiecentrum Heliomare (betaald)

Begeleiden HBO studenten (onder andere bij afstudeeronderzoek dieetbegeleiding bij post-COVID patiënten vanaf september 2021).

Geen, er wordt geen financiering ontvangen voor het afstudeeronderzoek dieetbegeleiding.

Geen actie nodig

Rozenberg

Sportarts Sportgeneeskunde Friesland (0,6 FTE).

Sportgeneeskunde Rotterdam (0,2 FTE).

Rijndam Revalidatie (0,2 FTE)

Wetenschappelijk onderzoek Erasmus MC (deels betaald, deels onbetaald).

VSG Exercise is Medicine commissie (onbetaald).

VRA AIRe commissie (onbetaald).

Team lKO schaatsen (betaald).

Geen

Geen actie nodig

 

Team IKO wordt niet gesponsord door bedrijven met activiteiten die gerelateerd zijn aan de inhoud van de richtlijn.

Schröder

Diëtist, Roessingh, Centrum voor Revalidatie, Enschede (betaald)

Geen

Geen

Geen actie nodig

Tazmi-Staal

Verpleegkundig specialist, Laurens Intermezzo

Geen

Geen

Geen actie nodig

 

Van Dam van Isselt

Specialist ouderengeneeskunde (zelfstandig) 0,67 FTE

Senior onderzoeker LUMC afdeling PHEG en UNC-ZH (0,33 FTE)

Gastdocent kaderopleiding geriatrische revalidatie Gerion, Amsterdam (betaald).

Geen

Geen actie nodig

 

Van de Glind

Klinisch geriater, Alrijne Ziekenhuis Leiderdorp/Alphen/Leiden

Geen

Geen

Geen actie nodig

 

Vercoulen

Klinisch psycholoog. Afd. Medische Psychologie, Radboudumc, te Nijmegen

Geen

 

Researchproject vermoeidheid bij COPD, gefinancierd door het Longfonds.

Betrokken bij ontwikkeling Nijmegen Clinical Screening Instrument vragenlijst

Geen actie nodig

Wester

Gepensioneerd

Ervaringsdeskundige bij Longfonds.

Coronaplein:

* deelname adviesraad website Coronaplein

* deelname patiënt adviesraad onderzoek bij het UMCG (onbetaald).

Geen

Geen actie nodig

 

Michels

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Afronding artikel behorende bij promotieonderzoek Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem/Radboudumc, Nijmegen (nu onbetaald).

Geen.

Promotieonderzoek werd gefinancierd door ZonMw, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen actie nodig

Persoon

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, vanwege promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.

 

April 2018-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max 1 dag in de week, betaald.

Geen.

Promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen actie nodig

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door 1. het uitnodigen van de Harteraad, Longfonds en IC Connect/FCIC (afgezegd) voor de Invitational conference die georganiseerd is in het kader van de ontwikkeling van de richtlijn Nazorg voor patiënten met COVID-19 (zie het verslag in de bijlage); 2. de afvaardiging van het Longfonds in de werkgroep; en 3. De raadpleging van patiënten door middel van een enquête (zie de bijlage ‘Resultaten enquête onder patiënten’). De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland, de Harteraad, IC Connect/FCIC en KBO-PCOB. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Er zijn vier verschillende methoden gebruikt om de knelpunten te inventariseren.

 

Als eerste heeft de werkgroep tijdens de voorbereidende fase de knelpunten in de revalidatie van patiënten met COVID-19 binnen de MSR en GRZ geïnventariseerd. Als tweede zijn er knelpunten aangedragen tijdens de Invitational conference die 8 december 2020 heeft plaatsgevonden in het kader van de te ontwikkelen richtlijn Nazorg voor patiënten met COVID-19 (initiatief van de Federatie Medisch Specialisten, het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Long Alliantie Nederland). Aan deze Invitational hebben 42 organisaties deelgenomen. Als derde zijn de revalidatieteams via de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen en Verenso gevraagd om door middel van een enquête input te geven op het concept raamwerk van de richtlijn. Als laatste is er ook een enquête gehouden onder patiënten. Het verslag van de Invitational conference en de resultaten van de twee enquêtes zijn te vinden in de bijlagen.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. EN, KNGF, Longfonds, NVALT, NVD, NVKG, NVLF, Verenso, VRA, VSG, V&VN, RN, Actiz, FCIC – IC Connect, Harteraad, IGJ, KBO-PCOB, LVMP, NHG, NIV, NVVS, NVZ, Patiëntenfederatie Nederland, VvOCM, ZKN en ZN hebben gereageerd op ons verzoek. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.