COVID-19

Initiatief: Verenso / VRA Aantal modules: 59

Mentale en cognitieve klachten bij patiënten binnen de MSR/GRZ

Uitgangsvraag

Wat is de indicatie voor de inzet van een psycholoog in het multidisciplinaire behandelteam bij patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt en behandeld worden binnen de medisch specialistische revalidatie of geriatrische revalidatiezorg? En indien een psychologische interventie geïndiceerd is, welke is dan passend en wat is de optimale timing?

Aanbeveling

Volg bij cognitieve klachten mét aantoonbaar of aannemelijk hersenletsel de richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding. Onderstaande aanbevelingen gelden voor patiënten zonder aantoonbaar of aannemelijk hersenletsel.

 

Betrek een psycholoog bij de interdisciplinaire behandeling van een patiënten die COVID-19 heeft doorgemaakt indien de screeningsinstrumenten en/of de intake hier aanleiding toe geven.

 

Bij mentale- of cognitieve klachten

Geef erkenning voor de klachten. Start met voorlichting, adviezen en/of psycho-educatie aan patiënten en hun naasten.

 

Overweeg ‘watchful waiting’ bij milde klachten tijdens de initiële herstelfase (<3 maanden). Met screeningsinstrumenten (zie de module ‘Meetinstrumenten’) en handelingsobservaties kan inzicht wordt verkregen over de ernst en het beloop van de klachten.

 

Verwijs patiënten direct naar een psycholoog in de medisch specialistische revalidatie of geriatrische revalidatiezorg in het geval van:

  • ernstige mentale klachten, coping- en/of motivatieproblemen die het behalen van de behandeldoelen belemmeren;
  • aanwezigheid van psychopathologie, zoals een angst- of stemmingsstoornis; en/of
  • cognitieve klachten die aanhouden ondanks adequate paramedisch behandeling of waarbij de handelingsobservaties door andere disciplines hier aanleiding toe geven.

 

Voor de psycholoog

Bij mentale klachten

Behandel ernstige en/of langdurige mentale klachten volgens vigerende richtlijnen.

 

Bij cognitieve klachten

Overweeg een neuropsychologisch onderzoek indien de cognitieve klachten persisteren na adequate behandeling en stabilisatie.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is (nog) geen wetenschappelijke evidentie beschikbaar over de effecten van screening door een psycholoog en over de effecten van psychologische behandelingen bij patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt. Het is echter de ervaring van de werkgroep dat er zowel bij patiënten binnen de MSR als de GRZ mentale en/of cognitieve problemen voorkomen.

 

Het belang van aandacht voor mentale- en cognitieve klachten bij patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt wordt door verschillende partijen benadrukt, zoals bijvoorbeeld in de Leidraad Nazorg voor patiënten met COVID-19 (Federatie Medisch Specialisten, 2020a) en Verenso Behandeladvies post-COVID-19 (geriatrische) revalidatie (Verenso, 2021).

 

Zoals eerder beschreven in de inleiding is er nog weinig bekend over de precieze impact van COVID-19 op het mentale en cognitieve functioneren. De werkgroep onderschrijft dat de gerapporteerde mentale- en cognitieve klachten niet specifiek zijn voor het doormaken van een COVID-19 infectie, maar vaker voorkomen na infecties (bijvoorbeeld Q-koorts; RIVM, 2019).

 

Wat betreft het mentale functioneren wijzen de eerste resultaten van onderzoek naar de prevalentie van psychopathologie bij post-COVID-19 patiënten, in de eerste fase na behandeling in het ziekenhuis, op een hoge prevalentie van PTSS, depressie, angst, slapeloosheid en obsessief-compulsieve symptomen (Mazza, 2020; Paz, 2020; Halpin, 2020; Bo, 2020; Zhang, 2020). Deze resultaten komen overeen met resultaten van eerdere studies naar de uitbraak van corona virussen waar de prevalentie van psychiatrische stoornissen varieerde tussen de 10% tot 35% (Rogers, 2020; Sheng, 2005).

 

De grote psychologische impact van COVID-19 kan verklaard worden door de confrontatie met een potentieel levensbedreigende ziekte, gepaard gaande met forse ademhalingsproblemen en soms snelle verslechtering, in de context van een pandemie. Hierbij kunnen onder andere sociale isolatie en een verminderd gevoel van controle en autonomie als risicofactoren gezien worden voor het ontwikkelen van psychologische problemen (Federatie Medisch Specialisten, 2020a; Federatie Medisch Specialisten, 2020b).

 

Wat betreft het cognitief functioneren zijn er eerste aanwijzingen dat ernstige COVID-19 infecties mogelijk kunnen leiden tot neurologische schade en verminderd cognitief functioneren (Kiekens, 2020; Stam, 2020; Simpson, 2020; Slockers, 2020). Verder is het aannemelijk dat, als we specifiek kijken naar de groep COVID-19 patiënten na een IC-opname, een deel van deze groep symptomen van het Post Intensive Care Syndroom (PICS) heeft of zal ontwikkelen.

 

In de praktijk valt op dat bij COVID-19 patiënten vaak uiteenlopende problematiek gezien wordt, en dat relatief veel mentale en cognitieve klachten herstellen tijdens en na het revalidatieproces (onder andere vanwege het natuurlijke beloop). Bij aanvullend onderzoek (zoals beeldvorming) kan veelal geen restschade worden aangetoond die de cognitieve klachten kunnen verklaren. Gezien de grote kans op spontaan herstel van mentale en cognitieve klachten, is het belangrijk om deze boodschap expliciet aan patiënten uit te dragen onder andere om een nocebo-effect door negatieve verwachtingen te voorkomen.

 

De werkgroep focust zich hier op de mentale en cognitieve klachten zonder aantoonbaar of aannemelijk hersenletsel. Voor adviezen met betrekking tot de zorg voor post-COVID-19 patiënten mét aantoonbaar of aannemelijk hersenletsel verwijst de werkgroep naar de richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding (NVN, 10 2017, laatst beoordeeld 2019).

 

Bij sommige patiënten is de inzet van een psycholoog gewenst. In de MSR is meestal standaard een psycholoog betrokken in het multidisciplinaire revalidatieteam. Bij de GRZ ziet de werkgroep hierbij meer variatie. In sommige GRZ-teams is standaard een psycholoog betrokken, bij sommige teams niet. De werkgroep beveelt aan om, indien de screening (zie de module ‘Meetinstrumenten’) en intake daar aanleiding toe geven, een psycholoog standaard aan het multidisciplinaire revalidatieteam toe te voegen. Afhankelijk van de aard en ernst van de problematiek kunnen waar nodig ook andere professionals ingeschakeld worden.

 

Indien de patiënt mentale en/of cognitieve klachten ervaart zijn voorlichting, adviezen, psycho-educatie en/of training gericht op het versterken van de eigen veerkracht, het bevorderen van zelfmanagement en het hervinden van eigen regie belangrijke onderdelen van het revalidatieproces.

 

Aangezien mentale klachten frequent spontaan herstellen, is het belangrijk om in de eerste periode eerst af te wachten (‘watchful waiting’). Patiënten waarbij de mentale klachten, coping- en/of motivatieproblemen het behalen van de behandeldoelen in de weg staan, dienen professioneel (bijvoorbeeld door een psycholoog) ondersteund te worden. Vanzelfsprekend dienen hierbij patiënten die psychopathologie hebben ontwikkeld, zoals een angst- of stemmingsstoornis of posttraumatische stressstoornis, zo snel mogelijk te worden verwezen naar en/of behandeld te worden door een psycholoog.

 

Er is tot op heden onvoldoende wetenschappelijke evidentie over de effectiviteit van specifieke (revalidatie) behandelingen voor patiënten met COVID of hun naasten. Wel is er ruime evidentie voor het effect van gerichte psychotherapeutische interventies voor patiënten met specifieke problemen, zoals Cognitieve Gedragstherapie (CGT) en Acceptance and Commitment Therapy (ACT) bij angst- en stemmingsklachten en Eye Movement Desensitization and Reprocessing bij posttraumatische stressklachten (EMDR) (Keijsers, 2017; Shapiro, 2018). De algemene vigerende richtlijnen voor de behandeling van mentale problemen geven een goede indicatie voor de effectiviteit van deze interventies (zie www.ggzstandaarden.nl). Bij voorkeur wordt het systeem van de patiënt betrokken bij de behandeling.

 

Ook bij post-COVID-19 patiënten met cognitieve klachten, zonder aantoonbaar of aannemelijk hersenletsel, is het belangrijk om spontaan herstel (‘watchful waiting’) af te wachten. Zolang er (lichamelijk) herstel optreedt, kan dit het cognitief functioneren beïnvloeden. Tijdens het revalidatieproces worden er screeningsinstrumenten (zie de module ‘Meetinstrumenten’) en handelingsobservaties ingezet waarmee de klachten in kaart worden gebracht en inzicht wordt verkregen over het beloop.

 

Bij ernstige interferende cognitieve klachten kan overwogen worden om behandeling te starten met graded activitity en /of cognitieve compensatie strategieën. Indien de klachten ondanks de inzet van paramedische behandeling aanhouden of de handelingsobservaties hiertoe aanleiding geven, wordt betrekken van een psycholoog aangeraden.

 

De werkgroep adviseert een neuropsychologisch onderzoek (NPO) te overwegen bij stabilisatie van aanhoudende cognitieve klachten. Het is hierbij belangrijk om aandacht te hebben voor de invloed van medicatiegebruik, vermoeidheid en comorbiditeit op het cognitieve functioneren (NVKG, 2021). Te vroeg screenen met behulp van een NPO, bijvoorbeeld in de eerste weken na COVID-19, kan patiënten en naasten onnodig ongerust maken.

 

Indien er gekozen wordt voor ‘watchful waiting’ en de klachten na het revalidatietraject nog aanwezig zijn, dan kan een verwijzing naar de polikliniek Medische Psychologie/ Psychiatrie geïndiceerd zijn. Indien psychosociale problematiek meer op de voorgrond staat en er hierbij geen relatie is met de somatische problematiek, dan kan een verwijzing naar de POH-GGZ, of een psycholoog werkzaam in de generalistische basis of gespecialiseerde GGZ geïndiceerd zijn.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun naasten)

Mentale en cognitieve klachten worden veelal aangegeven door de patiënten zelf. Het is belangrijk dat zorgverleners hier aandacht voor hebben. Goede educatie is nodig om eventuele onzekerheden bij patiënten en hun naasten weg te nemen en om aangrijppunten te bieden voor eventuele behandeling.

 

Uit de patiëntenenquête bleek, dat alle respondenten (n=4) die behandeling kregen voor mentale klachten, van mening waren dat dit hielp bij hun revalidatie. Als voordelen van de behandeling van mentale- en cognitieve klachten noemden respondenten dat het aandacht krijgen voor problematiek op zich al resulteerde in een positief effect (zie de bijlage ‘Resultaten enquête onder patiënten’). Twee respondenten vonden het soms emotioneel zwaar.

 

Patiënten gaven hiernaast aan dat ze het hebben van lotgenotencontact als waardevol ervaarden. Zorgverleners kunnen soortgelijke initiatieven stimuleren op een afdeling, door patiënten met elkaar in contact te brengen. Ook patiëntenplatforms, zoals het coronaplein.nu, kunnen hierbij helpen.

 

Kosten (middelenbeslag)

Er zijn geen onderzoeken gedaan naar de kosteneffectiviteit van de behandelopties voor mentale- of cognitieve klachten bij COVID-19 patiënten. Als de patiënt een indicatie heeft voor MSR of GRZ, vallen de kosten van de verschillende behandelingen meestal binnen de basisverzekering. Binnen de MSR is de psycholoog meestal betrokken. Indien bij een GRZ-afdeling de psycholoog geen standaard onderdeel uitmaakt van het revalidatieteam, dan zal dit voor de instelling extra kosten kunnen geven (bijvoorbeeld vanwege extra inzet van de psycholoog). De kosten zijn voor de werkgroep niet van (doorslaggevende) invloed geweest op de besluitvorming met betrekking tot de aanbevelingen.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Er is in Nederland voldoende kennis en kunde bij psychologen binnen de MSR en GRZ aanwezig. Er is dus waarschijnlijk geen bijscholing nodig, wel kan het zijn dat patiënten die specifieke behandelingen behoeven, hiervoor doorverwezen moeten worden naar collega’s in de generalistische basis of gespecialiseerde GGZ. Een belangrijk aandachtspunt is wel dat waar binnen de MSR de psycholoog standaard deel uitmaakt van het revalidatieteam, in de GRZ dit niet overal het geval is. De werkgroep vindt het belangrijk dat patiënten die psychologische zorg nodig hebben, deze in alle gevallen kunnen ontvangen.

 

Er worden verder geen problemen met betrekking tot de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie van de huidige aanbevelingen verwacht.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Er is geen literatuur gevonden die voldoet aan de PICO. De onderstaande aanbevelingen zijn daarom grotendeels op basis van expert opinion en het patiëntperspectief tot stand gekomen.

Onderbouwing

Patiënten kunnen na een COVID-19 infectie een breed scala aan klachten ontwikkelen. Over de precieze impact van COVID-19 op het mentale- en cognitieve functioneren van patiënten is nog weinig bekend. In de praktijk rapporteren veel post-COVID-19 patiënten mentale problemen (o.a. angst, depressie, posttraumatische stress, slaapproblemen), cognitieve beperkingen (o.a. concentratie of geheugenklachten, traagheid) en/of aanhoudende lichamelijke klachten (o.a. extreme vermoeidheid, uitputting, pijn). Hierbij kan sprake zijn van een complexe wisselwerking tussen bovengenoemde klachten, wat sterk pleit voor een interdisciplinaire samenwerking vanuit een biopsychosociale benadering.

Momenteel is er geen eenduidig beleid over de inzet van een psycholoog en mogelijke psychologische interventies (de psycholoog is niet overal standaard betroken bij het interdisciplinaire behandelteam).

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What are beneficial and unfavourable effects of standard screening by a psychologist and, when indicated, a psychological intervention in patients who have experienced COVID-19?

 

P: Patients who experienced COVID-19

I: Standard screening and involvement by a psychologist and when indicated, a psychological intervention

C No standard screening

O: Quality of life, acceptance problems, mental impairments, objective and subjective cognitive impairments, and fatigue

 

Relevant population

Only studies with ≥ 20 (ten in each study arm) adult COVID-19 patients were included. Patients with COVID-19 were eligible regardless of the time since active viral infection and the severity of the disease. However, patients admitted to the intensive care or a hospital ward other than the rehabilitation department, are excluded.

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered quality of life and acceptance problems as critical outcome measures for decision making; and mental impairments (e.g., depression, anxiety), objective and subjective cognitive impairments, and fatigue as important outcome measures for decision making.

 

A priori the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies. The outcome measured should be determined using a validated instruments, questionnaires, or tests.

 

The working group defined an increase of 10% of the mean or median in comparison with the baseline value of the study groups as a minimal clinically (patient) important difference.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 1st January 2019 until 3rd May 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 107 hits.

Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews (searched in at least two databases, and detailed search strategy, risk of bias assessment and results of individual studies available), randomized controlled trials and comparative observational studies answering the search question and meeting the additional criteria for the population and outcome measures described above. None of the studies fulfilled the selection criteria, thus no studies were selected for the literature summary.

 

Results

No systematic reviews were found that answered the search question.

  1. Bo H-X, Li W, Yang Y, et al. Posttraumatic stress symptoms and attitude toward crisis mental health services among clinically stable patients with COVID-19 in China. Psychol Med 2020; published online March 20. https://doi.org/10.1017/S0033291720000999.
  2. Federatie Medisch Specialisten, 2020a. Leidraad Nazorg van patiënten met COVID-19 - Versie 28-5-2020. https://www.demedischspecialist.nl/sites/default/files/Leidraad%20Nazorg%20COVID-19.pdf
  3. Federatie Medisch Specialisten, 2020b. Leidraad Nazorg van IC-patiënten met COVID-19 - Versie 10 april 2020. https://www.demedischspecialist.nl/sites/default/files/Leidraad%20Nazorg%20COVID19.pdf
  4. Halpin SJ, McIvor C, Whyatt G, et al. Postdischarge symptoms and rehabilitation needs in survivors of COVID-19 infection: a cross-sectional evaluation. J Med Virol 2020; published online July 18. https://doi.org/10.1002/jmv.26368.
  5. Keijsers, G, van Minnen, A, Verbraak, M, Hoogduin, K. & Emmelkamp, P (2017). Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten: deel 1-3. Amsterdam: Boom uitgevers.
  6. Kiekens C, Boldrini P, Andreoli A, Avesani R, Gamna F, Grandi M, Lombardi F, Lusuardi M, Molteni F, Perboni A, Negrini S. Rehabilitation and respiratory management in the acute and early post-acute phase. "Instant paper from the field" on rehabilitation answers to the COVID-19 emergency. Eur J Phys Rehabil Med. 2020 Jun; 56(3):323-326.
  7. Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) (2017). Richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding. Laatst beoordeeld 01-05-2019. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/herseninfarct_en_hersenbloeding/revalidatie_na_herseninfarct_-bloeding/oefentherapie_na_herseninfarct_-bloeding.html
  8. Mazza, MG, De Lorenzo, R, Conte, C, Poletti S, Vai, B, Bollettini, I, Melloni, EMT, Furlan, R, Ciceri F, Rovere-Querini, P. Anxiety and depression in COVID-19 survivors: Role of inflammatory and clinical predictors. Brain Behav Immun. 2020 Oct; 89: 594–600.
  9. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), 2014-2021. Richtlijn Dementie. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/dementie/startpagina_-_dementie.html
  10. Paz C, Mascialino G, Adana-Díaz L, et al. Anxiety and depression in patients with confirmed and suspected COVID-19 in Ecuador. Psychiatry Clin Neurosci 2020; 74: 554–55.
  11. RIVM, 2019. Multidisciplinaire LCI-richtlijn Q-koortsvermoeidheidssyndroom (QVS). Juni 2019. https://lci.rivm.nl/sites/default/files/2019-06/Richtlijn%20QVS_0.pdf
  12. Rogers, JP, Chesney, E, Oliver, D, Pollak, TA, McGuire, P, Fusar-Poli, P, Zandi, MS, Lewis, G, David AS. Psychiatric and neuropsychiatric presentations associated with severe coronavirus infections: a systematic review and meta-analysis with comparison to the COVID-19 pandemic. Lancet Psychiatry. 2020 Jul; 7(7): 611–627.
  13. Shapiro, Francine. Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) therapy: Basic principles, protocols, and procedures. Guilford Publications, 2017.
  14. Sheng B., Cheng S.K., Lau K.K. The effects of disease severity, use of corticosteroids and social factors on neuropsychiatric complaints in severe acute respiratory syndrome (SARS) patients at acute and convalescent phases. Eur. Psychiatry. 2005; 20:236–242.
  15. Simpson R, Robinson L. Rehabilitation After Critical Illness in People With COVID-19 Infection. Am J Phys Med Rehabil. 2020 Jun; 99(6):470-474.
  16. Slockers M, Magnée T. Cognitieve beperkingen herkennen na COVID-19 [published online ahead of print, 2020 Aug 24]. Huisarts Wet. 2020;1-3. doi:10.1007/s12445-020-0843-y
  17. Stam HJ, Stucki G, Bickenbach J, European Academy of Rehabilitation Medicine. Covid-19 and Post Intensive Care Syndrome: A Call for Action. J Rehabil Med. 2020 Apr 15; 52(4):jrm00044.
  18. Verenso, 2020. Behandeladvies post-COVID-19 (geriatrische) revalidatie module Klinische revalidatie. Versie 2.1, 1-12-2020. https://www.verenso.nl/_asset/_public/Thema-en-projecten/Infectieziekten/Covid-19/201201-Behandeladvies-post-COVID-19-geriatrische-revalidatie_Versie-2-1_1-december-2020.pdf
  19. Zhang J, Lu H, Zeng H, et al. The differential psychological distress of populations affected by the COVID-19 pandemic. Brain Behav Immun 2020; 87: 49–50.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 14-01-2022

Laatst geautoriseerd  : 14-01-2022

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Ergotherapie Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
  • Longfonds
  • Revalidatie Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. De werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor 1. volwassen COVID-19 patiënten opgenomen in het ziekenhuis of eerstelijnsverblijf; en 2. volwassen COVID-19 patiënten met een indicatie voor (poli)klinische medisch specialistische revalidatie of geriatrische revalidatiezorg.

 

Werkgroep

  • Drs. F. Harberts, revalidatiearts, VRA (voorzitter)
  • Drs. E. van der Kooi, revalidatiearts, VRA (voorzitter, tot april 2021)
  • Prof. dr. W.P. Achterberg, specialist ouderengeneeskunde, Verenso (voorzitter)
  • Dr. V.A.E. Baadjou, revalidatiearts, VRA
  • M.A. Bakker, MSc, GZ-psycholoog, NIP (vanaf juni 2021)
  • Dr. E.F. Van Dam van Isselt, specialist ouderengeneeskunde, Verenso
  • R. Dijkhuizen, ergotherapeut, EN
  • Dr. E.M.M. van de Glind, klinisch geriater, NVKG
  • Dr. K.H. Groenewegen-Sipkema, longarts, NVALT
  • Dr. H.J. Hulzebos, klinisch inspanningsfysioloog en (sport)fysiotherapeut, KNGF
  • R. Kool, MPT, patiëntvertegenwoordiger, Longfonds
  • M. Kuijpers, MSc, diëtist, NVD
  • Drs. R. Rozenberg, sportarts, VSG
  • D. Schröder, diëtist, NVD
  • J.J. Tazmi-Staal, MSc, verpleegkundig specialist, V&VN
  • Dr. J.H.M.M. Vercoulen, klinisch psycholoog, NIP (tot mei 2021)
  • Drs. N.J. de Vries, logopedist, NVLF
  • Drs. F. Wester, patiëntvertegenwoordiger, Longfonds

 

Meelezers

  • Drs. Y.Y. van Horn, revalidatiearts/lid raad van bestuur Adelante Zorggroep, RN
  • Drs. Conijn, beleidsmedewerker Kwaliteit en Wetenschap, VvOCM

 

Met ondersteuning van

  • Dr. C.T.J. Michels, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Achterberg (voorzitter)

Hoogleraar Institutionele zorg en ouderengeneeskunde LUMC (0,6 FTE). Specialist ouderengeneeskunde Topaz, Leiden (0,4 FTE).

Lid raad van toezicht Meander zorggroep, (betaald).

Voorzitter kamer ouderengeneeskunde Capaciteitsorgaan, (onbetaald).

Lid adviesraad CME online (onbetaald).

Lid ZonMw commissie Herstel en Nazorg Covid-19 (onbetaald).

Geen

Geen actie nodig

Harberts (voorzitter)

Revalidatiearts Basalt.

Voorzitter Bestuur Medische staf Basalt (onbetaald).

Lid Gebruikerscommissie Prinses Beatrix Spierfonds (onbetaald).

Geen

Geen actie nodig

 

Van der Kooi (voorzitter)

Revalidatiearts Tolbrug, Jeroen Bosch Ziekenhuis.

Secretaris werkgroep Hand en Pols revalidatie VRA (onbetaald).

Geen

Geen actie nodig

Baadjou

Revalidatiearts (0,6 FTE) en onderzoeker (0,2 FTE), Adelante Zorggroep/Universiteit Maastricht

Geen

Geen

Geen actie nodig

Bakker

GZ-psycholoog, Dijklander Ziekenhuis, Purmerend

ZZP, GZ-psycholoog, betaald (eigen praktijk)

Geen

Geen actie nodig

De Vries

Logopedist (12u per week, Topaz, Leiden).

PhD kandidaat (16u per week, afd. PHEG, LUMC, Leiden).

Geen

PhD wordt betaald, subsidie voor 2 dagen per week 5 jaar van het Zorgondersteuningsfonds. Het betreft een onderzoek naar het meten van pijn bij personen met afasie. Dit onderzoek heeft als doel een valide en betrouwbaar alternatief bieden door het ontwikkelen van een pijnprotocol voor personen met afasie.

Geen actie nodig

 

Dijkhuizen

Ergotherapeut Isala, 1FTE

Geen

Geen

Geen actie nodig

Groenewegen-Sipkema

Longarts, Deventer Ziekenhuis (vrijgevestigd), deelname aan Vrijgevestigde Specialisten Deventer via eigen BV.

Geen

Onderzoek naar telemonitoring bij COPD via zilveren Kruis.

Geen actie nodig

Hulzebos

Medisch Fysioloog en (sport)fysiotherapeut, UMC Utrecht

Bestuurslid Vereniging voor Hart- Vaat- en Longfysiotherapie (onbetaald; vacatiegeld).

Geen

Geen actie nodig

Kool

Projectleider zorgveld, Longfonds

Geen

Geen

Geen actie nodig.

 

Het Longfonds ontvangt sponsoring door AstraZeneca BV, Boehringer Ingelheim BV, Fonds SGS van Zorgverzekeraar Zilveren Kruis, Glaxo Smith Kline BV, Novartis Pharma BV en Westfalen Medical. Roche Farma Holding neemt deel aan ‘bedrijven in actie’. Daarnaast zijn er verschillende strategische partners, partners, bedrijfsvrienden en ‘bedrijven in actie’.

 

Deze richtlijn richt zich echter niet op de farmacologische interventies en het risico op belangenverstrengeling door farmaceutische bedrijven werd daardoor minimaal geacht.

Kuijpers

Diëtist, revalidatiecentrum Heliomare (betaald)

Begeleiden HBO studenten (onder andere bij afstudeeronderzoek dieetbegeleiding bij post-COVID patiënten vanaf september 2021).

Geen, er wordt geen financiering ontvangen voor het afstudeeronderzoek dieetbegeleiding.

Geen actie nodig

Rozenberg

Sportarts Sportgeneeskunde Friesland (0,6 FTE).

Sportgeneeskunde Rotterdam (0,2 FTE).

Rijndam Revalidatie (0,2 FTE)

Wetenschappelijk onderzoek Erasmus MC (deels betaald, deels onbetaald).

VSG Exercise is Medicine commissie (onbetaald).

VRA AIRe commissie (onbetaald).

Team lKO schaatsen (betaald).

Geen

Geen actie nodig

 

Team IKO wordt niet gesponsord door bedrijven met activiteiten die gerelateerd zijn aan de inhoud van de richtlijn.

Schröder

Diëtist, Roessingh, Centrum voor Revalidatie, Enschede (betaald)

Geen

Geen

Geen actie nodig

Tazmi-Staal

Verpleegkundig specialist, Laurens Intermezzo

Geen

Geen

Geen actie nodig

 

Van Dam van Isselt

Specialist ouderengeneeskunde (zelfstandig) 0,67 FTE

Senior onderzoeker LUMC afdeling PHEG en UNC-ZH (0,33 FTE)

Gastdocent kaderopleiding geriatrische revalidatie Gerion, Amsterdam (betaald).

Geen

Geen actie nodig

 

Van de Glind

Klinisch geriater, Alrijne Ziekenhuis Leiderdorp/Alphen/Leiden

Geen

Geen

Geen actie nodig

 

Vercoulen

Klinisch psycholoog. Afd. Medische Psychologie, Radboudumc, te Nijmegen

Geen

 

Researchproject vermoeidheid bij COPD, gefinancierd door het Longfonds.

Betrokken bij ontwikkeling Nijmegen Clinical Screening Instrument vragenlijst

Geen actie nodig

Wester

Gepensioneerd

Ervaringsdeskundige bij Longfonds.

Coronaplein:

* deelname adviesraad website Coronaplein

* deelname patiënt adviesraad onderzoek bij het UMCG (onbetaald).

Geen

Geen actie nodig

 

Michels

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Afronding artikel behorende bij promotieonderzoek Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem/Radboudumc, Nijmegen (nu onbetaald).

Geen.

Promotieonderzoek werd gefinancierd door ZonMw, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen actie nodig

Persoon

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, vanwege promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.

 

April 2018-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max 1 dag in de week, betaald.

Geen.

Promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen actie nodig

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door 1. het uitnodigen van de Harteraad, Longfonds en IC Connect/FCIC (afgezegd) voor de Invitational conference die georganiseerd is in het kader van de ontwikkeling van de richtlijn Nazorg voor patiënten met COVID-19 (zie het verslag in de bijlage); 2. de afvaardiging van het Longfonds in de werkgroep; en 3. De raadpleging van patiënten door middel van een enquête (zie de bijlage ‘Resultaten enquête onder patiënten’). De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland, de Harteraad, IC Connect/FCIC en KBO-PCOB. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Er zijn vier verschillende methoden gebruikt om de knelpunten te inventariseren.

 

Als eerste heeft de werkgroep tijdens de voorbereidende fase de knelpunten in de revalidatie van patiënten met COVID-19 binnen de MSR en GRZ geïnventariseerd. Als tweede zijn er knelpunten aangedragen tijdens de Invitational conference die 8 december 2020 heeft plaatsgevonden in het kader van de te ontwikkelen richtlijn Nazorg voor patiënten met COVID-19 (initiatief van de Federatie Medisch Specialisten, het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Long Alliantie Nederland). Aan deze Invitational hebben 42 organisaties deelgenomen. Als derde zijn de revalidatieteams via de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen en Verenso gevraagd om door middel van een enquête input te geven op het concept raamwerk van de richtlijn. Als laatste is er ook een enquête gehouden onder patiënten. Het verslag van de Invitational conference en de resultaten van de twee enquêtes zijn te vinden in de bijlagen.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. EN, KNGF, Longfonds, NVALT, NVD, NVKG, NVLF, Verenso, VRA, VSG, V&VN, RN, Actiz, FCIC – IC Connect, Harteraad, IGJ, KBO-PCOB, LVMP, NHG, NIV, NVVS, NVZ, Patiëntenfederatie Nederland, VvOCM, ZKN en ZN hebben gereageerd op ons verzoek. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.