COVID-19

Initiatief: Verenso / VRA Aantal modules: 59

Ademoefeningen en ademspiertraining binnen de MSR/GRZ

Uitgangsvraag

Wat is de (toegevoegde) waarde van ademoefeningen en/of ademspiertraining bij patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt en behandeld worden binnen de medisch specialistische revalidatie of geriatrische revalidatiezorg?

Aanbeveling

Ademoefeningen

Zet binnen de medisch specialistische revalidatie en geriatrische revalidatiezorg ademoefeningen in bij patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt en bij wie er sprake is van:

  • dyspneu; en/of
  • een disfunctioneel ademhalingspatroon; en/of
  • dysfunctie van het middenrif/diafragma.

 

Ademspiertraining

Bepaal de ademspierkracht bij patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt en bij wie er sprake is van dyspneu.

 

Binnen de medisch specialistische revalidatie

Zet ademspiertraining in bij patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt en bij wie er sprake is van:

  • ademspierzwakte (zie Tabel 1); en
  • klachten van dyspneu; en
  • geen contra-indicaties*.

 

Binnen de geriatrische revalidatiezorg

Overweeg ademspiertraining in te zetten bij patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt en bij wie er sprake is van:

  • ademspierzwakte (zie Tabel 1); en
  • klachten van dyspneu; en
  • geen contra-indicaties*.

 

Stem de dosering af op de belastbaarheid van de patiënt. De volgende dosering zou als startpunt kunnen dienen:

  • Frequentie: 3 tot 5 dagen in de week, twee keer per dag 30 ademteugen (eventueel te verdelen in 3x10 of 2x15 ademteugen).
  • Intensiteit: weerstand van 30% van de maximale inademingsdruk (Pi-max) met een ervaren mate van vermoeidheid op de 10-punts Borgschaal van 3 tot 4.
  • Tijd: 2x 30-ademteugen per sessie.
  • Type: Threshold loading: constant pressure of variable pressure.

 

* De contra-indicaties voor ademspiertraining zijn:

  • spontane pneumothorax in voorgeschiedenis;
  • blessure of een recente operatie (<6-8 weken) waardoor training niet mogelijk is;
  • astma met regelmatige onverwachte (en zware) exacerbaties;
  • recent myocard infarct of andere trombo-embolische aandoeningen;
  • aneurysma;
  • koorts > 38 graden of hoger;
  • recente of niet-volledige herstelde trommelvliesperforaties en/of KNO-infecties.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er zijn twee studies die het effect van kortdurende (twee tot zes weken follow-up) respiratoire revalidatie hebben geëvalueerd bij patiënten na een COVID-19 infectie. In deze studies is sprake van een hoog risico op bias en een beperkt aantal deelnemende patiënten. De bewijskracht voor de gerapporteerde uitkomstmaten (dyspneu, fysiek functioneren en kwaliteit van leven) en de overall bewijskracht komt daarmee op zeer laag. Hier ligt duidelijk een kennislacune.

 

Ondanks de beperkte literatuur, is de werkgroep op basis van expert opinion van mening dat ademoefeningen en ademspiertraining binnen de medische specialistische revalidatie (MSR) of geriatrische revalidatiezorg (GRZ) bij specifieke patiëntgroepen een plaats hebben. We lichten dit hieronder toe.

 

Ademoefeningen

Bij ademproblemen kan een patiënt een dyspneugevoel of het gevoel niet goed te kunnen doorademen ervaren. Soms is sprake van te veel, te snel of te oppervlakkig ademhalen (disfunctioneel ademen). De werkgroep is van mening dat binnen de MSR en GRZ ademoefeningen behulpzaam kunnen zijn met betrekking tot het verminderen van de dyspneuklachten bij patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt en bij wie er sprake is van dyspneu, een disfunctioneel adempatroon en/of dysfunctie van het middenrif/diafragma.

 

Aangezien bij patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt (in de revalidatiefase) meestal geen sprake is van sputum dat opgehoest hoeft te worden, is de voorkeur om ademoefeningen uit te voeren die gericht zijn op een diafragmale ademhaling (buikademhaling). Patiënten worden geadviseerd diafragmaal te ademen om de buikademhaling te verdiepen in combinatie met het vergroten van de thoracale expansie. Zodoende wordt de elastische en mechanische weerstand van het ademen kleiner waardoor het ademhalen minder energie gaat kosten (Ho, 2000). Het is belangrijk dat de therapeut die de ademoefeningen geeft zich bewust is van, en alert is op, mogelijke mentale spanning. Ontspanningsoefeningen in combinatie met ademoefeningen kunnen mogelijk een rol spelen bij het verminderen van de mentale spanning, en daarmee op natuurlijk wijze de diafragmale ademhaling vergroten.

 

Ademspiertraining

In tegenstelling tot ademoefeningen die met minimale weerstand en inspanning worden uitgevoerd, is ademspiertraining een vorm van krachttraining. Deze training is vooral geschikt voor patiënten met verminderde kracht/power van de ademspieren (zie Tabel 1). Bij ademspiertraining wordt de patiënt eveneens geïnstrueerd om een diepe diafragmale ademhaling uit te voeren maar nu tegen een weerstand. Hiervoor worden meestal de apparaten ‘Threshold IMT’, ‘POWERbreathe Medic’ of ‘POWERbreathe Plus Medic’ gebruikt (Menzes, 2018). Begeleiding door een bekwame fysiotherapeut wordt sterk geadviseerd, zodat de training adequaat uitgevoerd wordt en de juiste intensiteit gewaarborgd wordt.

 

Ademhalingsspiertraining lijkt positieve effecten te hebben bij verschillende patiëntenpopulaties (zie bijvoorbeeld Chuang, 2017, Gosselink, 2011, Lisboa, 1994, Medeiros, 2019). Echter, zelfs bij gezonde personen zonder dyspneuklachten is aangetoond dat training van de ademhalingsspieren lichte voordelen oplevert voor de trainingsprestaties (Illi, 2012). Bij conventionele trainingsprotocollen voor ademhalingsspieren is ademen door een apparaat vereist waarin de weerstand met een klep makkelijk en betrouwbaar in te stellen is. Zodra er voldoende (inspiratoire of expiratoire) druk is gegenereerd, gaat de klep open en stroomt er lucht door het apparaat. Een percentage van de maximale inademingsdruk (Pi-max) of maximale uitademingsdruk (Pe-max) wordt gebruikt als trainingsbelasting (intensiteit). 

 

De werkgroep raadt ademhalingsspiertraining aan bij patiënten binnen de MSR en GRZ die COVID-19 hebben doorgemaakt en bij wie er sprake is van:

  • ademspierzwakte (zie Tabel 1); en
  • klachten van dyspneu; en
  • afwezigheid van contra-indicaties (zie onderstaand).

Het is hierbij wel mogelijk dat bij patiënten binnen de GRZ ademspiertraining als onderdeel van de revalidatie niet altijd de hoogste prioriteit heeft.

 

Internationaal zijn er richtlijnen (bijvoorbeeld van de European Respiratory Society; Laveneziana, 2019) beschikbaar waarin testprocedures van de ademhalingsspieren worden beschreven. Hiernaast zijn er criteria en drempelwaarden voorgesteld voor het definiëren van zwakte van de ademhalingsspieren. De werkgroep raadt aan om deze richtlijnen te volgen en de drempelwaarden uit Tabel 1 aan te houden bij de evaluatie of er sprake is van ademspierzwakte.

 

Tabel 1 Drempelwaarde ademspierzwakte*

Leeftijd (in jaren)

Drempelwaarde (in cm H2O)

 

Mannen

Vrouwen

< 40

63

58

40 tot 60

55

50

61 tot 80

47

43

> 80

42

38

*Waarden overgenomen uit Laveneziana (2019).

Deze waarden representeren de maximale inademingsdruk die geassocieerd wordt met een hogere waarschijnlijkheid dat er sprake is van ademspierzwakte.

 

Er zijn een aantal contra-indicaties voor ademspiertraining bekend (Laveneziana, 2019). De werkgroep raadt aan om ook bij patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt rekening te houden met de volgende contra-indicaties voor ademspiertraining:

  • spontane pneumothorax in voorgeschiedenis;
  • blessure of een recente operatie (<6-8 weken) waardoor training niet mogelijk is;
  • astma met regelmatige onverwachte (en zware) exacerbaties;
  • recent myocard infarct of andere trombo-embolische aandoeningen;
  • aneurysma;
  • koorts > 38 graden of hoger;
  • recente of niet-volledige herstelde trommelvliesperforaties en/of KNO-infecties.

Bij aanwezigheid van één of meerdere contra-indicaties moet worden afgezien van ademhalingsspiertraining.

 

De aan te bieden ademspiertraining moet voldoen aan het FITT-principe. Hierbij lijkt het belangrijk om zowel duurtraining (flow genererend, hoge snelheid, lage weerstand) als krachttraining (druk genererend, hoge weerstand, lage snelheid) op te nemen in het programma. De dosering wordt idealiter afgestemd op de belastbaarheid van de patiënt en op de uitvoer en gedoseerde opbouw van de dagelijkse activiteiten. Na instructie van de training kan de patiënt veelal zelf met de training aan de slag. Het wordt aangeraden om de belastbaarheid een keer per twee weken in gesuperviseerde trainingen te evalueren met behulp van een monddrukmeting. Als startpunt van de trainingen kan de volgende dosering worden overwogen:

  • Frequentie: 3 tot 5 dagen in de week, twee keer per dag 30-ademteugen (eventueel te verdelen in 3x10 of 2x15 ademteugen).
  • Intensiteit: weerstand van 30% van de maximale inademingsdruk (Pimax) bij een constant pressure threshold en 40-50% van de maximale inademingsdruk (Pimax) bij variable pressure threshold met een ervaren mate van vermoeidheid op de 10-punts Borgschaal van 3 tot 4.
  • Tijd: 2x per dag 30 ademteugen.
  • Type: Threshold loading: constant pressure of variable pressure.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten)

Voor patiënten is het belangrijk om de ademhaling onder controle te hebben en geen benauwdheid te ervaren. De verwachting is dat de meeste patiënten positief staan tegen de inzet van deze ademoefeningen en ademspiertraining.

 

Kosten (middelenbeslag)

Er is geen informatie beschikbaar met betrekking tot de kosteneffectiviteit van de interventies. De kosten worden gemaakt voor de gesuperviseerde behandelingen door een paramedicus, het bepalen of er sprake is van spierzwakte en het gebruik van apparatuur (in het geval van ademspiertraining). Voor het vaststellen/meten van ademspierzwakte moeten zowel de inspiratoire als expiratoire monddrukken worden gemeten. Hiervoor is apparatuur om monddrukken te meten nodig. Er zijn verschillende trainingsapparaten voor het trainen van de inspiratoire en expiratoire ademspieren op de markt, waarbij de prijs varieert tussen de 30 en 300 euro. De goedkopere opties voldoen. Deze trainingsapparaten zijn niet voor meerdere patiënten te gebruiken. De kosten voor de interventies worden vergoed zolang zij onderdeel uitmaken van de MSR of GRZ behandeling. De trainingsapparatuur wordt meestal door de instelling voor MSR of GRZ aangeschaft.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Er zijn verschillende specialismen die de patiënt bij de ademoefeningen en ademspiertraining kunnen begeleiden. Bij de behandeling van COVID-19 patiënten is het belangrijk dat voldoende kennis en kunde op dit gebied binnen het revalidatiecentrum beschikbaar is. Naar verwachting is dit binnen de MSR geen probleem. Mogelijk is nog niet in alle GRZ-instellingen de apparatuur om monddrukken te meten en de kennis en kunde om de ademspiertraining te begeleiden voldoende aanwezig. Ten aanzien van aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie zijn er verder geen overwegingen die van invloed zijn op de besluitvorming.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Aanbeveling Ademoefeningen

Ondanks dat de literatuur op dit onderwerp nog zeer beperkt is, is de werkgroep van mening dat bij patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt en bij wie er sprake is van dyspneu, een disfunctioneel ademhalingspatroon en/of dysfunctie van het middenrif/diafragma ademoefeningen ingezet moeten worden. Patiënten zijn naar verwachting positief over de inzet van de oefeningen. De werkgroep kiest daarom, ondanks de lage bewijskracht, voor een sterke aanbeveling met betrekking de inzet van deze interventie.

 

Aanbeveling Ademspiertraining

Hoewel er (nog) geen literatuur beschikbaar is, is het advies van de werkgroep van om bij patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt en klachten hebben van dyspnoe standaard de ademspierkracht te meten/bepalen. Indien er bij deze patiënten sprake is van ademspierzwakte en er geen contra-indicaties zijn, wordt ademspiertraining aanbevolen. Vanuit andere patiëntengroepen is bekend dat ademspiertraining positieve effecten kan hebben. De werkgroep kiest, ondanks de lage bewijskracht, voor een sterke aanbeveling met betrekking tot de inzet van deze interventie binnen de MSR. Voor de GRZ is gekozen voor een zwakke aanbeveling in verband met beperkte beschikbaarheid van expertise en apparatuur en mogelijk andere prioritering van behandeldoelen. Met betrekking tot de dosering van de oefeningen wordt uitgegaan van eerdere ervaringen bij andere patiëntpopulaties, maar uiteraard is het hierbij belangrijk om de belastbaarheid van de individuele patiënt goed in ogenschouw te houden. Belangrijk is om de dosering ook af te stemmen op de uitvoer en gedoseerde opbouw van de dagelijkse activiteiten.

Onderbouwing

Dyspneu is een veelvoorkomende klacht na COVID-19 infectie (NICE, 2020). Dyspneuklachten kunnen voorkomen bij pulmonale afwijkingen, bij een snel en oppervlakkig adempatroon (een disfunctionele ademhaling) of als er onvoldoende kracht en/of uithoudingsvermogen is van de ademhalingspieren. Ademoefeningen of ademspiertraining zouden kunnen zorgen voor een afname van dyspneu en toename van de inspanningstolerantie, en op deze wijze patiënten kunnen helpen om de fysieke inspanningen beter te tolereren en sneller vooruitgang te boeken.

 

Een disfunctionele ademhaling kan ook leiden tot stemproblemen, waarvoor adem – en stemoefeningen geïndiceerd kunnen zijn. Dit onderwerp valt echter buiten de afbakening van de huidige richtlijn(module). Voor stemproblematiek verwijzen we naar de richtlijn Stemklachten (NVKNO, 2016)

1. Dyspnea (critical)

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of a respiratory rehabilitation program on dyspnea.

 

Sources: (Abodonya, 2021)

 

2. Physical functioning (critical)

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of a respiratory rehabilitation program on physical functioning.

 

Sources: (Liu, 2020; Abodonya, 2021)

 

3. Quality of life (important)

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of a respiratory rehabilitation program on quality of life.

 

Sources: (Liu, 2020; Abodonya, 2021)

 

4-5. Respiratory muscle strength (important) and participation (important)

-

GRADE

The outcomes were not reported in the included studies.

Description of studies

Liu (2020) describes a quasi-randomized controlled trial evaluating the effects of a respiratory rehabilitation program after hospital discharge for COVID-19 patients aged 65 years and older without COPD. A total of 76 patients participated in the study, 38 were allocated to the rehabilitation group and 38 to the no intervention (control) group. The rehabilitation program consisted of six weeks of (1) expiratory muscle training; (2) cough exercise; (3) diaphragmatic breathing training; (4) stretching exercise; and (5) home exercise. Respiratory rehabilitation consisted of two sessions per week for six weeks, once a day for ten minutes. Relevant outcome measures included physical functioning (six-minute walk test and Functional Independence Measure; FIM scores) and quality of life (36-item Short Form Health Survey; SF-36). Data were analysed using the Mann Whitney U test. Four patients were lost to follow-up (unable to continue rehabilitation), two in each study arm.

 

Abodonya (2021) performed a prospective pilot control clinical study to assess the efficacy of inspiratory muscle training (IMT) on recovered COVID-19 patients following mechanical ventilation. A total of 42 patients participated in the study, 21 were allocated to the IMT-group and 21 were allocated to the control group. All patients were recruited from the ICU and selected depending on their availability rather than the calculation of the sample size and power analysis. Although patients were included from the ICU, the exact location of the intervention is unclear. Hence, we decided to include this study. Both groups have received an incentive spirometer exercise. After weaning from mechanical ventilation, each patient was instructed to perform incentive breathing exercise in a relaxed sitting position two times daily for two weeks. In the IMT-group, patients received additionally a program of IMT using a threshold inspiratory muscle trainer and consisting of two sessions daily, five days a week for two weeks. Each session consisted of six inspiratory cycles with a threshold load of 50% of the maximal inspiratory pressure (MIP). Each cycle consisted of five minutes of resisted inspiration followed by one minute rest time. Follow-up period was two weeks in total for both groups.

Relevant outcomes included physical functioning (six-minute walk test), dyspnea (Dyspnea Severity Index, DSI), and quality of life (EQ-5D-3L). Outcomes were assessed before starting the study intervention and immediately after intervention. No lost to follow-up or missing data was reported.

 

Results

1. Dyspnea (critical)

This outcome measure was only included in Abodonya (2021). Abodonya (2021) reported a statistically significant and clinically relevant difference in dyspnea measured with the DSI, favouring the IMT-group. In the IMT-group, dyspnea decreased from 18.5±4.3 to 14.2±3.5 whereas the control-group decreased from 17.8±5.1 to 17.1±4.8 at two weeks follow-up (between-group difference p=0.032).

 

2. Physical functioning (critical)

Both studies (Liu, 2020; Abodonya, 2021) reported on the outcome physical functioning. Liu (2020) reported a statistically significant and clinically relevant difference in the walking distance during the 6-minute walk test between the intervention-group (mean±SD: 212.3±82.5m) and the control-group (mean±SD: 157.2±71.7m) after six weeks, in favour of the intervention-group. In addition, physical function was measured with the Functional Independence Measure (FIM) scale; no significant improvements over time or between groups were reported.

 

Abodonya (2021) reported a statistically significant and clinically relevant difference in the walking distance during the 6-minute walk test, favouring the IMT-group. In the IMT-group the distance increased from 332.6±34.5m to 376.5±39.4m whereas the control group increased from 329.7±37.8m to 334.8±38.2m at two weeks follow-up (between-group difference p=0.028).

 

3. Quality of life (important)

Both studies (Liu, 2020; Abodonya, 2021) reported on the outcome quality of life. Liu (2020) reported that at six weeks, the intervention scored statistically significant better on all eight dimensions of the SF-36 compared to the control group. For instance, after six weeks the mean±SD of the physical health subscale was 71.6±7.6 in the intervention group and 54.1±7.5 in the control group, while baseline values were almost identical (52.4±6.2 versus 53.2±7.7). The differences between the groups are considered clinically relevant.

 

Abodonya (2021) reported a statistically significant and clinically relevant difference in the total score of total score of the EQ-5D-3L, favouring the IMT-group. In the IMT-group, quality of life increased from 38.6±5.8 to 59.4±8.3 whereas the control-group increased from 40.7±6.2 to 43.3±6.5 at two weeks follow-up (between-group difference p=0.021). The differences between the groups are considered clinically relevant.

 

4-5. Respiratory muscle strength (important), and participation (important)

These outcome measures were not included in Liu (2020) and Abodonya (2021).

 

Level of evidence

The level of evidence regarding the outcome dyspnea started at low as it was based on a control clinical study but was downgraded to very low due to study limitations (risk of bias, -1) and the inclusion of a single study with a small study population (imprecision, -1).

 

The level of evidence regarding the outcome physical functioning started at high as a quasi-randomised study was included but was downgraded by three levels to very low due to study limitations (risk of bias, -2) and the relatively small number of included patients (imprecision, -1).

 

The level of evidence regarding the outcome quality of life started at high but was downgraded by three levels to very low due to study limitations (risk of bias, -2), and the relatively small number of included patients (imprecision, -1).

 

The level of evidence regarding the outcome measures respiratory muscle strength and participation were not assessed due to lack of studies.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What are the beneficial and unfavourable effects of breathing exercises or respiratory rehabilitation in patients who have experienced COVID-19?

 

P: patients who have experienced COVID-19.

I: respiratory muscle training/ breathing exercises/ respiratory rehabilitation.

C: placebo/ usual care/ other types of interventions (e.g., yoga, relaxation).

O: dyspnea, physical functioning, quality of life, respiratory muscle strength, participation.

 

Relevant populations

Only studies with ≥ 20 (ten in each study arm) adult COVID-19 patients were included. Patients with COVID-19 were eligible regardless of the time since active viral infection and the severity of the disease. However, patients during the acute phase who received the intervention in the intensive care or a hospital ward, are excluded.

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered dyspnea and physical functioning as a critical outcome measure for decision making; and quality of life, respiratory muscle strength, and participation as an important outcome measure for decision making.

 

The working group defined the outcome measures as follows:

  • Dyspnea: as determined using a validated instrument, assessed at rest, during exercise, and/or during speech.
  • Physical functioning: as determined with a validated physical performance test or validated questionnaires.
  • Quality of Life: as determined with a validated quality of life questionnaire (for example 36-item Short Form Health Survey, EuroQol-5D).
  • Respiratory muscle strength: as expressed as the Pi-max and/or Pe-max.
  • Participation: as determined with a validated participation questionnaire.

 

The working group defined three points on the SF-36 PCS and three points on the SF-36 MCS (Frendl, 2014) as a minimal clinically (patient) important difference. For all other outcomes, the working group defined an increase of 10% of the mean or median in comparison with the baseline value of the study groups as a minimal clinically (patient) important difference.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com), and Cinahl (via Ebsco.com) were searched with relevant search terms until April 28th, 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 390 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews (searched in at least two databases, and detailed search strategy, risk of bias assessment and results of individual studies available), randomized controlled trials and comparative observational studies answering the search question and meeting the additional criteria for the population and outcome measures described above. Six studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, four studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and two studies were included.

 

Results

Two studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

  1. Abodonya AM, Abdelbasset WK, Awad EA, Elalfy IE, Salem HA, Elsayed SH. Inspiratory muscle training for recovered COVID-19 patients after weaning from mechanical ventilation: A pilot control clinical study. Medicine (Baltimore). 2021;100(13):e25339.
  2. Chuang HY, Chang HY, Fang YY, Guo SE. The effects of threshold inspiratory muscle training in patients with chronic obstructive pulmonary disease: A randomised experimental study. J Clin Nurs. 2017;26(23-24):4830-4838.
  3. Frendl, D. M., & Ware Jr, J. E. (2014). Patient-reported functional health and well-being outcomes with drug therapy: a systematic review of randomized trials using the SF-36 health survey. Medical care, 439-445.
  4. Gosselink R, De Vos J, van den Heuvel SP, Segers J, Decramer M, Kwakkel G. Impact of inspiratory muscle training in patients with COPD: what is the evidence?. Eur Respir J. 2011;37(2):416-425.
  5. Ho SC, Chiang LL, Cheng HF, Lin HC, Sheng DF, Kuo HP, Lin HC. The effect of incentive spirometry on chest expansion and breathing work in patients with chronic obstructive airway diseases: comparison of two methods. Chang Gung Med J. 2000 Feb;23(2):73-9. PMID: 10835801.
  6. Illi SK, Held U, Frank I, Spengler CM. Effect of respiratory muscle training on exercise performance in healthy individuals: a systematic review and meta-analysis. Sports Med. 2012;42(8):707-724.
  7. Laveneziana P, Albuquerque A, Aliverti A, et al. ERS Statement on Respiratory Muscle Testing at Rest and during Exercise. Eur Respir J 2019; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.01214-2018).
  8. Medeiros AIC, Brandão DC, Souza RJP, et al. Effects of daily inspiratory muscle training on respiratory muscle strength and chest wall regional volumes in haemodialysis patients: a randomised clinical trial. Disabil Rehabil. 2019;41(26):3173-3180.
  9. Menzes, K. K. P., Nascimento, L. R., Avelino, P. R., Polese, J. C., & Salmela, L. F. T. (2018). A review on respiratory muscle training devices. J Pulm Respir Med, 8(451), 2.
  10. National Institute for health and care excellence (NICE) (2020). COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19 (NG188). Evidence reviews 2 and 3: prevalence. Version December 2020. https://www.nice.org.uk/guidance/ng188/evidence/evidence-reviews-2-and-3-prevalence-pdf-8957626669
  11. Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (NVKNO) (2016). Richtlijn Stemklachten. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/stemklachten/stemklachten_-_startpagina.html
  12. Lisboa C, Muñoz V, Beroiza T, Leiva A, Cruz E. Inspiratory muscle training in chronic airflow limitation: comparison of two different training loads with a threshold device. Eur Respir J. 1994;7(7):1266-1274.
  13. Liu K, Zhang W, Yang Y, Zhang J, Li Y, Chen Y. Respiratory rehabilitation in elderly patients with COVID-19: A randomized controlled study. Complement Ther Clin Pract. 2020;39:101166.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Abodonya, 2021

Type of study: pilot control clinical study

 

Setting and country: ICU

King Khalid Hospital, Al-Khar, Saudi Arabia.

 

Funding and conflicts of interest:

Not reported

 

Inclusion criteria:

* weaned from mechanical ventilation,

* Recovered from COVID: negative COVID-19,

* hemodynamically stable,

* respiratory rate <25breath/min,

* negative inspiratory force <25cm H2O,

* minute ventilation <10L/min,

* oxygen tension (PO2)/ fraction of inspired oxygen >200.

 

Exclusion criteria:

* neurological, neuromuscular,

And musculoskeletal limitations,

* cognitive dysfunction,

* end-stage of

chronic diseases,

* BMI >35kg/m2

 

N total at baseline:

Intervention: 21

Control:21

 

Important prognostic factors:

Dyspnea

I: 18.5±4.3

C: 17.8±5.1

 

Age ± SD

I: 48.3±8.5

C: 47.8±9.2

 

BMI ± SD

I: 28.5±3.8,

C: 27.9±4.3

 

Gender

I: 81%M

C: 76%M

 

Groups comparable at baseline?

Yes

Intervention group: inspiratory muscle training program (IMT).

 

Patients received an IMT program using a threshold inspiratory muscle trainer (Respironics, Cedar Grove,

NJ), 2 sessions daily, 5 days a week for 2 consecutive weeks. Each session has consisted of 6 inspiratory cycles; each cycle has

remained around 5min of resisted inspiration, followed by 60-second rest time intending to improve inspiratory muscle strength. At the fifth and sixth cycle, each patient was instructed to breath regularly as much as possible in tending to improve inspiratory muscle fitness. The inspiratory threshold was controlled by a device loading valve that provided a threshold

load with 50% of the maximal inspiratory pressure (MIP).

Control group:

no intervention.

 

Standard care:

Both IMT and control groups have conducted an incentive

spirometer exercise. After weaning from MV, each patient was instructed to perform incentive breathing exercise in a relaxed sitting position 2 times daily for 2 following weeks.

 

Length of follow-up:

2 weeks

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: 0

Reasons: N.A.

 

Control: 0

Reasons: N.A.

Dyspnea

Dyspnea Severity Index

I: 14.2±3.5

C: 17.1±4.8

(p=0.032)

 

Physical functioning

six-minute walk test

I: 376.5±39.4

C: 334.8±38.2

(p=0.028)

 

Quality of life

EQ-5D-3L

I: 59.4±8.3

C: 43.3±6.5

(p=0.021)

 

Respiratory muscle strength

Thickness of the diaphragm

participation

Not reported.

 

 

* No missings or LTFU reported.

 

* This study selected patients depending on their availability rather than the calculation of the sample size and power analysis.

 

*The study is not a randomized controlled group for ethical considerations.

 

* 2-week IMT is a short follow-up period.

Liu, 2020

Type of study: quasi randomised controlled trial

 

Setting and country: Hainan General Hospital central hospital and Huanggang Central hospital, China

 

Funding and conflicts of interest:

Not reported

Inclusion criteria:

* with a definite diagnosis of COVID-19;

* aged ≥ 65 years

* ≥ 6 months after the onset of other acute diseases;

* mini-mental state examination score > 21;

* no COPD or any other respiratory disease;

* forced expiratory volume in 1 s (FEV1) ≥ 70%.

 

Exclusion criteria:

* moderate or severe heart

disease (Grade III or IV, New York Heart Association);

* severe ischemic or hemorrhagic stroke or neurodegenerative diseases.

 

N total at baseline:

Intervention: 36

Control:36

 

Important prognostic factors:

age±SD:

I: 69.4 (8.0)

C: 68.9 (7.6)

 

Sex:

I: 67% M

C: 69% M

 

Groups comparable at baseline?

Yes

Respiratory rehabilitation (2 sessions per week for 6 weeks), once a day for

10 min.

 

“Interventions included: (1)

respiratory muscle training; (2) cough exercise; (3) diaphragmatic training; (4) stretching exercise; and (5) home exercise. For respiratory muscle training, participants used a commercial hand-held resistance device (Threshold PEP; Philips Co.) for three sets with 10 breaths in each

set; parameters were set at 60% of the individual’s maximal expiratory mouth pressure, with a rest period of 1 min between the two sets. Three sets of 10 active coughs were adopted for cough exercises. For diaphragmatic training, each participant performed 30 maximal voluntary diaphragmatic contractions in the supine position, placing a medium weight (1–3 kg) on the anterior abdominal wall to resist diaphragmatic descent. In stretching exercises, the respiratory muscles are stretched under the guidance of a rehabilitation therapist. The patient was placed in the supine or lateral decubitus position with the knees bent to correct the lumbar curve. Patients were ordered to move their arms in flexion,

horizontal extension, abduction, and external rotation. In terms of home

exercises, subjects were instructed in pursed-lip breathing and coughing

training, and asked to undergo 30 sets per day.”

No rehabilitation intervention

 

 

Length of follow-up:

6 weeks

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: 2 (5%)

Reasons:

2 patients abandoned before completing all 12 sessions and were unable to continue rehabilitation.

 

Control: 2 (5%)

Reasons:

2 were unable to continue rehabilitation

 

Dyspnea

Not reported.

 

Physical functioning

six minute walk test

I pretest: 162.7±72.0 m

I posttest: 212.3±82.5 m

C 6 weeks ago: 155.7±82.1 m

C after 6 weeks: 157.2±71.7 m

P<0.05

 

Functional independence Measure (FIM score)

I pretest: 109.2±13

I posttest: 109.4±11.1

C 6 weeks ago: 109.3±10.7

C after 6 weeks: 108.9±10.1

P>0.05

 

Quality of life

“SF-36 scores in 8 dimensions, which were statistically significant within the intervention group and between the two groups, suggesting an improvement in QoL”

 

Respiratory muscle strength

Thickness of the diaphragm

participation

Not reported.

 

 

 

6MWT: 6-Minute Walk Test; FIM: Functional Independence Measure

 

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Study reference

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Abodonya (2021)

Likely

 

Relatively small study population. Authors selected patients depending on their availability rather than the calculation of the sample size and power analysis. No concealment of allocation.

Unlikely

 

No lost to follow up reported, only two-week follow-up period.

Unclear

 

Outcomes were assessed by a blinded experienced examiner who was not included in the study intervention. Participants were aware of the procedures.

Unclear

 

Not reported.

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation

Bias due to inadequate concealment of allocation?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Liu (2020)

“This study is an open randomized controlled trial.” and “Odd numbers of patientswere in the intervention group while even numbers of patients in the control group using a computer-generated allocation order.”

Likely

Odd numbers of patients were in the intervention group, and even number is in the control group.

Likely

participants were aware of all rehabilitation procedures.

Likely

it is likely that the care providers were not blinded. “open randomized controlled trial”

Unclear/Likely

the patient is its own assessor for outcomes assessed using questionnaires.

Unlikely

Unlikely

2/38 (5%) in the intervention group dropped out and

2/38 (5%) of the control group dropped out

Unclear

Not reported.

 

Table of excluded studies

Author and year

Reason for exclusion

Lyadov, 2020

Patients admitted to the ICU

Siddiq, 2020

Review, but limited reporting of the included studies. Also of the included references, only Liu (2020) is eligible for the literature summary).

Steere, 2021

No relevant comparison

Sun, 2020

Narrative.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 24-09-2021

Laatst geautoriseerd  : 24-09-2021

Eerstvolgende beoordeling actualiteit: 1 jaar. Het is de verwachting dat er in de komende periode meer resultaten van wetenschappelijke studies beschikbaar komen. Echter, het zou kunnen dat door het succes van de vaccinatie minder mensen in het ziekenhuis opgenomen worden, en deze module dus minder actueel wordt.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Ergotherapie Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
  • Longfonds
  • Revalidatie Nederland

Algemene gegevens

De VRA heeft de richtlijn voorlopig geautoriseerd. Definitieve autorisatie volgt na goedkeuren door de ALV.

 

Het verzoek voor autorisatie staat op dit moment (27-9-2021) nog uit bij het Nederlands Instituut van Psychologen en de Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie.

 

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. De werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor 1. volwassen COVID-19 patiënten opgenomen in het ziekenhuis of eerstelijnsverblijf; en 2. volwassen COVID-19 patiënten met een indicatie voor (poli)klinische medisch specialistische revalidatie of geriatrische revalidatiezorg.

 

Werkgroep

  • Drs. F. Harberts, revalidatiearts, VRA (voorzitter)
  • Drs. E. van der Kooi, revalidatiearts, VRA (voorzitter, tot april 2021)
  • Prof. dr. W.P. Achterberg, specialist ouderengeneeskunde, Verenso (voorzitter)
  • Dr. V.A.E. Baadjou, revalidatiearts, VRA
  • Dr. E.F. Van Dam van Isselt, Verenso
  • R. Dijkhuizen, ergotherapeut, EN
  • Dr. E.M.M. van de Glind, klinisch geriater, NVKG
  • Dr. K.H. Groenewegen-Sipkema, longarts, NVALT
  • Dr. H.J. Hulzebos, klinisch inspanningsfysioloog en (sport)fysiotherapeut, KNGF
  • R. Kool, MPT, patiëntvertegenwoordiger, Longfonds
  • M. Kuijpers, MSc, diëtist, NVD
  • Drs. R. Rozenberg, sportarts, VSG
  • D. Schröder, diëtist, NVD
  • J.J. Tazmi-Staal, MSc, verpleegkundig specialist, V&VN
  • Dr. J.H.M.M. Vercoulen, klinisch psycholoog, NIP
  • Drs. N.J. de Vries, logopedist, NVLF
  • Drs. F. Wester, patiëntvertegenwoordiger, Longfonds

 

Meelezers

  • Drs. Y.Y. van Horn, revalidatiearts/lid raad van bestuur Adelante Zorggroep, RN

 

Met ondersteuning van

  • Dr. C.T.J. Michels, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Achterberg (voorzitter)

Hoogleraar Institutionele zorg en ouderengeneeskunde LUMC (0,6 FTE). Specialist ouderengeneeskunde Topaz, Leiden (0,4 FTE).

Lid raad van toezicht Meander zorggroep, (betaald).

Voorzitter kamer ouderengeneeskunde Capaciteitsorgaan, (onbetaald).

Lid adviesraad CME online (onbetaald).

Lid ZonMw commissie Herstel en Nazorg Covid-19 (onbetaald)

Geen

Geen actie nodig

Harberts (voorzitter)

Revalidatiearts Basalt.

Voorzitter Bestuur Medische staf Basalt (onbetaald).

Lid Gebruikerscommissie Prinses Beatrix Spierfonds (onbetaald).

Geen

Geen actie nodig

 

Van der Kooi (voorzitter)

Revalidatiearts Tolbrug, Jeroen Bosch Ziekenhuis.

Secretaris werkgroep Hand en Pols revalidatie VRA (onbetaald).

Geen

Geen actie nodig

Baadjou

Revalidatiearts (0,6 FTE) en onderzoeker (0,2 FTE), Adelante Zorggroep/Universiteit Maastricht

Geen

Geen

Geen actie nodig

De Vries

Logopedist (12u per week, Topaz, Leiden).

PhD kandidaat (16u per week, afd. PHEG, LUMC, Leiden).

Geen

PhD wordt betaald, subsidie voor 2 dagen per week 5 jaar van het Zorgondersteuningsfonds. Het betreft een onderzoek naar het meten van pijn bij personen met afasie. Dit onderzoek heeft als doel een valide en betrouwbaar alternatief bieden door het ontwikkelen van een pijnprotocol voor personen met afasie.

Geen actie nodig

 

Dijkhuizen

Ergotherapeut Isala, 1FTE

Geen

Geen

Geen actie nodig

Groenewegen-Sipkema

Longarts, Deventer Ziekenhuis (vrijgevestigd), deelname aan Vrijgevestigde Specialisten Deventer via eigen BV.

Geen

Onderzoek naar telemonitoring bij COPD via zilveren Kruis.

Geen actie nodig

Hulzebos

Medisch Fysioloog en (sport)fysiotherapeut, UMC Utrecht

Bestuurslid Vereniging voor Hart- Vaat- en Longfysiotherapie (onbetaald; vacatiegeld).

Geen

Geen actie nodig

Kool

Projectleider zorgveld, Longfonds

Geen

Geen

Geen actie nodig.

 

Het Longfonds ontvangt sponsoring door AstraZeneca BV, Boehringer Ingelheim BV, Fonds SGS van Zorgverzekeraar Zilveren Kruis, Glaxo Smith Kline BV, Novartis Pharma BV en Westfalen Medical. Roche Farma Holding neemt deel aan ‘bedrijven in actie’. Daarnaast zijn er verschillende strategische partners, partners, bedrijfsvrienden en ‘bedrijven in actie’.

 

Deze richtlijn richt zich echter niet op de farmacologische interventies en het risico op belangenverstrengeling door farmaceutische bedrijven werd daardoor minimaal geacht.

Kuijpers

Diëtist, revalidatiecentrum Heliomare (betaald)

Begeleiden HBO studenten (onder andere bij afstudeeronderzoek dieetbegeleiding bij post-COVID patiënten vanaf september 2021).

Geen, er wordt geen financiering ontvangen voor het afstudeeronderzoek dieetbegeleiding.

Geen actie nodig

Rozenberg

Sportarts Sportgeneeskunde Friesland (0,6 FTE).

Sportgeneeskunde Rotterdam (0,2 FTE).

Rijndam Revalidatie (0,2 FTE)

Wetenschappelijk onderzoek Erasmus MC (deels betaald, deels onbetaald).

VSG Exercise is Medicine commissie (onbetaald).

VRA AIRe commissie (onbetaald).

Team lKO schaatsen (betaald).

Geen

Geen actie nodig

 

Team IKO wordt niet gesponsord door bedrijven met activiteiten die gerelateerd zijn aan de inhoud van de richtlijn.

Schröder

Diëtist, Roessingh, Centrum voor Revalidatie, Enschede (betaald)

Geen

Geen

Geen actie nodig

Tazmi-Staal

Verpleegkundig specialist, Laurens Intermezzo

Geen

Geen

Geen actie nodig

 

Van Dam van Isselt

Specialist ouderengeneeskunde (zelfstandig) 0,67 FTE

Senior onderzoeker LUMC afdeling PHEG en UNC-ZH (0,33 FTE)

Gastdocent kaderopleiding geriatrische revalidatie Gerion, Amsterdam (betaald).

Geen

Geen actie nodig

 

Van de Glind

Klinisch geriater, Alrijne Ziekenhuis Leiderdorp/Alphen/Leiden

Geen

Geen

Geen actie nodig

 

Vercoulen

(t/m mei 2021)

Klinisch psycholoog. Afd. Medische Psychologie, Radboudumc, te Nijmegen

Geen

 

Researchproject vermoeidheid bij COPD, gefinancierd door het Longfonds.

Betrokken bij ontwikkeling Nijmegen Clinical Screening Instrument vragenlijst

Geen actie nodig

Wester

Gepensioneerd

Ervaringsdeskundige bij Longfonds.

Coronaplein:

* deelname adviesraad website Coronaplein

* deelname patiënt adviesraad onderzoek bij het UMCG

(onbetaald).

Geen

Geen actie nodig

 

Michels

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Afronding artikel behorende bij promotieonderzoek, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem/Radboudumc, Nijmegen (nu onbetaald).

Geen.

Promotieonderzoek werd gefinancierd door ZonMw, financier heeft geen invloed op huidige werkzaamheden.

Geen actie nodig

Persoon

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.

 

April 2018-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max 1 dag in de week, betaald.

Geen.

Promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen actie nodig

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door 1. het uitnodigen van de Harteraad, Longfonds en IC Connect/FCIC (afgezegd) voor de Invitational conference die georganiseerd is in het kader van de ontwikkeling van de richtlijn Nazorg voor patiënten met COVID-19 (zie het verslag in de bijlage); 2. de afvaardiging van het Longfonds in de werkgroep; en 3. De raadpleging van patiënten door middel van een enquête (zie de bijlage 'Resultaten enquête onder patiënten'). De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland, de Harteraad, IC Connect/FCIC en KBO-PCOB. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Er zijn vier verschillende methoden gebruikt om de knelpunten te inventariseren.

 

Als eerste heeft de werkgroep tijdens de voorbereidende fase de knelpunten in de revalidatie van patiënten met COVID-19 binnen de MSR en GRZ geïnventariseerd. Als tweede zijn er knelpunten aangedragen tijdens de Invitational conference die acht december 2020 heeft plaatsgevonden in het kader van de te ontwikkelen richtlijn Nazorg voor patiënten met COVID-19 (initiatief van de Federatie Medisch Specialisten, het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Long Alliantie Nederland). Aan deze Invitational hebben 42 organisaties deelgenomen. Als derde zijn de revalidatieteams via de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen en Verenso gevraagd om door middel van een enquête input te geven op het concept raamwerk van de richtlijn. Als laatste is er ook een enquête gehouden onder patiënten. Het verslag van de Invitational conference en de resultaten van de twee enquêtes zijn te vinden in de bijlagen.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. EN, KNGF, Longfonds, NIP, NVKG, NVLF, Verenso, VRA, VSG, V&VN, Actiz, C-support, FCIC – IC Connect, IGJ, NVZ, VvOCM, ZiNL, ZKN en ZN hebben gereageerd op ons verzoek. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

  • Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
  • Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
  • Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
  • Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
  • Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
  • Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
  • Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.