COVID-19

Initiatief: FMS / LAN / NHG Aantal modules: 75

MRI-hersenen na COVID-19

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van MRI-hersenen in de nazorg voor patiënten met aanhoudende neurologische klachten na COVID-19?

Aanbeveling

Verricht geen MRI-hersenen bij COVID-19-patiënten met aanhoudende neurologische klachten, tenzij er een andere neurologische ziekte in de differentiaaldiagnose staat waarvoor dit geïndiceerd is.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie

Het uitvoeren van MRI-hersenen bij patiënten met aanhoudende neurologische klachten na doorgemaakte COVID-19 wordt op dit moment niet standaard gedaan. Een mogelijk voordeel is dat de MRI-hersenen een relevante afwijking toont, waardoor het behandelplan verandert. MRI-hersenen bij patiënten met aanhoudende neurologische klachten na doorgemaakte COVID-19 laat echter zelden relevante afwijkingen zien. Er is geen prospectief vergelijkend onderzoek gedaan tussen patiënten met en zonder neurologische klachten na doorgemaakte COVID-19 en de afwijkingen op MRI-hersenen hierbij. Er is ook geen relatie aangetoond tussen de afwijkingen op MRI-hersenen en neurologische klachten.

 

De literatuurzoekactie leverde 2 relevante studies op. Hosp (2021) beschreef een prospectief onderzoek waarbij 13 patiënten gemiddeld 30,5 dagen na presentatie met COVID-19 een MRI-hersenen ondergingen vanwege het ontstaan van minimaal 2 nieuwe neurologische klachten, gedefinieerd als veranderde reuk, veranderde smaak, cognitieve stoornissen of uitvalsverschijnselen bij neurologisch onderzoek, waarbij er op dat moment geen sprake meer was van SARS-COV-2-infectie. Bij 4 patiënten waren er micro-embolische subacute infarcten zichtbaar; bij 1 van deze patiënten waren er ook klinische tekenen van cerebrale ischemie. De cognitieve klachten bij deze patiënten konden niet middels de afwijkingen op MRI-hersenen worden verklaard. Er werden geen andere structurele afwijkingen gezien.

 

Marcic (2021) beschreef een observationele studie waarin bij 39 patiënten met COVID-19 (en 16 voor leeftijd gematchte gezonde controlepersonen) een MRI-hersenen werd verricht 40-60 dagen na herstel van de SARS-COV-2-infectie, vanwege non-specifieke neurologische symptomen, zoals veranderde reuk en/of smaak, hoofdpijn, duizeligheid en vermoeidheid. Bij alle patiënten werden op MRI-hersenen meerdere puntvormige witte stofafwijkingen gezien, die zich met name bilateraal periventriculair, frontaal subcorticaal of frontoparietaal juxtacorticaal bevonden, zonder aanwijzingen voor vasculitis of recente ischemie, geduid als microvasculaire schade bij COVID-19. Bij de controlegroep van 16 gezonde patiënten zonder doorgemaakte COVID-19 werden deze afwijkingen niet gevonden. Er was geen relatie tussen het aantal afwijkingen en de mate van smaak- en reukverlies of duizeligheid.

 

Beide onderzoeken hebben methodologische tekortkomingen en daardoor een hoog risico op bias. Bij het eerste onderzoek is er geen nadere uitleg gegeven over welke neurologische klachten er op dat moment bestonden en of de MRI-hersenen per klacht nog specifieke afwijkingen oplevert. Bij het tweede onderzoek is er niet gekeken naar cognitieve klachten die het grootste aandeel vormen van de klachten waarvoor patiënten na doorgemaakte COVID-19 bij de neurologie terecht komen. Bij beide onderzoeken is er geen follow-up gedaan, waarbij onzeker is of deze afwijkingen en klachten in de loop der tijd nog zouden kunnen verbeteren of herstellen.

 

Een ander onderzoek waarbij de MRI-hersenen bij patiënten met doorgemaakte COVID-19 vergeleken werd met patiënten zonder doorgemaakte COVID-19 toonde geen significant verschil in het voorkomen van microvasculaire schade tussen beide patiëntengroepen (Lu, 2020). In de patiëntengroep met doorgemaakte COVID-19 was er bij 55% sprake van aanhoudende neurologische klachten zoals hoofdpijn, wisselende stemming, geheugenklachten en reuk- en smaakverlies op het moment dat de MRI-hersenen verricht werd; dit was 3 maanden na de start van de klachten, zonder dat er verschil was in de MRI-hersenen tussen de patiëntengroepen met en zonder neurologische klachten na COVID-19-infectie. Wel werd bij de patiënten met doorgemaakte COVID-19, onafhankelijk van het bestaan van neurologische klachten, een significant groter grijzestofvolume van de hippocampus en olfactoire cortex gezien, wat mogelijk kan duiden op neurogenese. In een biobankonderzoek uit 2021 werd echter gezien dat de MRI-hersenen van patiënten na doorgemaakte COVID-19 vergeleken met de MRI-hersenen voor SARS-COV-2-infectie afname van grijze stof liet zien in de parahippocampale gyrus en de orbitofrontale cortex (preprint Douaud, 2021). Beide bevindingen hebben geen klinische consequenties.

 

Er is geen wetenschappelijk bewijs voor de meerwaarde van een MRI-hersenen bij aanhoudende klachten na COVID-19. De beschreven onderzoeken tonen namelijk aan dat er weliswaar afwijkingen gezien kunnen worden, maar dat deze geen behandelconsequenties hebben. Het is bovendien onzeker of er een relatie is met de kliniek. Bij patiënten waar een andere diagnose in de differentiaaldiagnose staat, kan beeldvorming uiteraard wel geïndiceerd zijn. Met name als er objectiveerbare afwijkingen bij het neurologisch of neuropsychologisch onderzoek gevonden worden, kan er een goede reden zijn om wel beeldvorming te verrichten.

 

Kwaliteit van het bewijs

Er is literatuuronderzoek gedaan naar de waarde van het inzetten van MRI-hersenen bij aanhoudende neurologische klachten na doorgemaakte COVID-19. Er zijn geen onderzoeken gevonden die dit hebben beschreven. Ook is er geen vergelijkend onderzoek gevonden tussen patiënten met en zonder neurologische klachten na COVID-19 en de bevindingen op MRI-hersenen.

Daarom wordt de tot op heden gepubliceerde literatuur over bevindingen op MRI-hersenen bij patiënten met neurologische klachten na doorgemaakte COVID-19 exploratief beschreven. De kwaliteit van het bewijs is zeer laag. In de besluitvorming gaan we daarom uit van de aanvullende argumenten, waaronder expert opinie van de werkgroepleden, waar mogelijk aangevuld met (indirect) bewijs.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

Aanhoudende neurologische klachten na doorgemaakte COVID-19 komen regelmatig voor en leiden tot een verminderde kwaliteit van leven (Graham, 2021). Patiënten met deze klachten worden hierdoor regelmatig verwezen naar de neurologie om deze klachten te analyseren en te behandelen, waarbij er ook behoefte kan zijn aan aanvullend onderzoek om de klachten te objectiveren. Bij gebrek aan bewijs voor zinvolheid is er geen indicatie om standaard een MRI-hersenen te verrichten. Verder is er een grote kans op toevalsbevindingen, wat juist kan leiden tot een toename van onrust en niet-zinvolle aanvullende diagnostiek in het kader van de klachten (O’Sullivan, 2018). Ook is bekend dat het geruststellingseffect na MRI-hersenen slechts gedurende 1 jaar aanhoudt (Howard, 2005).

 

Kosten

De kosten van een MRI-hersenen zijn gemiddeld € 190. Er kunnen aanvullende kosten ontstaan als er toevalsbevindingen worden gevonden, waarna verder aanvullend onderzoek nodig is, zoals aanvullende opnames of herhaling van de MRI-hersenen na een bepaalde periode. Op basis van literatuuronderzoek en de conclusie van de werkgroep wordt de huidige praktijk niet veranderd en zijn er geen verschillen in kosten.

 

Aanvaardbaarheid

Op basis van literatuuronderzoek en de conclusie van de werkgroep wordt de huidige praktijk niet veranderd en zijn er geen verwachte problemen met de aanvaardbaarheid.

 

Haalbaarheid

Op basis van literatuuronderzoek en de conclusie van de werkgroep wordt de huidige praktijk niet veranderd en zijn er geen verwachte problemen met de haalbaarheid en implementatie.

 

Waarom deze aanbeveling?

MRI-hersenen bij patiënten met aanhoudende neurologische klachten na doorgemaakte COVID-19 laat zelden relevante afwijkingen zien. Er is geen goed vergelijkend onderzoek bekend tussen patiënten met en zonder neurologische klachten na doorgemaakte COVID-19 en de afwijkingen op MRI-hersenen hierbij, maar het beschikbare bewijs toont geen relevante verschillen met klinische consequenties. De wetenschappelijke literatuur biedt onvoldoende houvast over de relatie tussen de afwijkingen en neurologische klachten. Bij patiënten met aanhoudende neurologische uitval na COVID-19 kan er sprake zijn van een andere diagnose die de klachten verklaart, maar dit werd in het literatuuronderzoek niet onderzocht en hier is dan ook geen verdere uitspraak over te doen. Bij patiënten bij wie een andere diagnose in de differentiaaldiagnose staat, kan beeldvorming uiteraard wel geïndiceerd zijn. Met name als er objectiveerbare afwijkingen bij het neurologisch of neuropsychologisch onderzoek gevonden worden, kan er een goede reden zijn om wel beeldvorming te verrichten.

Onderbouwing

Een deel van de patiënten met een doorgemaakte COVID-19 heeft langdurige klachten en/of een incompleet herstel (zie de module Natuurlijk beloop). Deze patiënten beschrijven vaak ook neurologische klachten. Dit betreft meestal cognitieve klachten zoals concentratiestoornissen en overprikkeling, maar zij beschrijven ook hoofdpijn en slaapstoornissen (The Lancet Neurology, 2021). In de analyse van neurologische klachten na doorgemaakte COVID-19 is het de vraag of aanvullend onderzoek bijdraagt aan het stellen van de diagnose postinfectieuze neurologische klachten na COVID-19 en voor patiënttevredenheid zorgt. Het is onduidelijk of beeldvorming middels MRI in het kader van deze klachten een bijdrage kan leveren aan revalidatie, behandelconsequenties heeft en of het uitvoeren van MRI-hersenen geïndiceerd is.

It is unclear whether the use of brain MRI affects patient satisfaction, quality of life or treatment consequences after COVID-19.

No studies were included in the analysis of the literature. No studies were found to support PICO 1. Regarding PICO 2, the first search resulted two observational studies published before June 16, 2021. A descriptive summary of brain MRI findings (PICO 2) is presented in table 1. The updated search did not result in additional studies. Due to the explorative nature of the data, the evidence could not be graded.

 

Table 1. Study design and results

Reference

Study design

Population

Cerebral MRI

Timing of imaging

Study outcomes

Results

Hosp, 2021

Prospective study

N=29

Age 62.2 ± 14.4

62% male

13 patients with signs of a possible COVID-19-related encephalopathy (defined by two or more new neurological symptoms) underwent cerebral Mri. On a 3 T scanner (Magnetom Prisma,

Siemens Medical Solutions) with a 64-channel head coil including the following sequences: sagittal 3D T1-weighted magnetization prepared rapid gradient echo (MP-RAGE) before and after contrast agent administration, sagittal 3D FLAIR SPACE (sampling

perfection with application-optimized contrasts using different flip angle evolutions), axial susceptibility-weighted imaging (SWI), axial proton density + T2 double echo, dynamic

susceptibility contrast (DSC) perfusion imaging and diffusion mesoscopic imaging with 61 diffusion-encoding directions and b-factors of 1000 and 2000 s/mm2, evaluated by

a board-certified neuroradiologist (H.U.).

 

(15 patients underwent FDG PET. All PET scans were acquired on a fully digital Vereos PET/CT scanner (Philips Healthcare). PET emission data were acquired 50 min after the injection of 215 (13) MBq 18FDG for 10 min.)

30.5 ± 13.4 days after symptom onset.

Olfaction and gustation.

Cognitive functions.

Critical outcomes:

In four patients (30%), microembolic subacute infarcts were observed (n = 1 bilateral cerebellar; in n = 1 each, pinhead-sized lesions were located in the right corona radiata, the left superior cerebellar peduncle and the right frontal cortex).

 

Other outcomes:

No other structural changes, and in particular no sign of atrophy, acute encephalitis or leptomeningeal enhancement, were found.

Marcic, 2021

Cross-sectional observational study

N= 55

Age 37.9 (35 to 40)

60% male

Brain MRI scans of the included patients with persistent neurological symptoms was performed at 3 Tesla Skyra MRI scanner (Siemens Healthcare). We did all standard and additional sequences: T1-weighted imaging (axial, sagittal), fluid-attenuated inversion recovery—FLAIR (axial), T2-weighted imaging (axial, coronar), T2* susceptibility-weighted imaging (or T2*-weighted gradient-recalled echo if susceptibility-weighted imaging is not available), diffusion-weighted imaging with both a trace image and an apparent diffusion coefficient map (axial), CISS and with T1- weighted imaging enhancement. All included patients receiving paramagnetic contrast agent intravenously (gadoterate meglumine, dose 0.2 mL/kg). The T1 sequence was made from the postcontrast sequences. The diffusion-weighted trace image and apparent diffusion

coefficient map are important for excluding recent infarcts. Sequence parameters should be consistent with recommendations for neuroimaging from the American College

of Radiologists. Additionally, we did MR angiography. All brain MRI findings were interpreted by two board-certified independent neuroradiologists.

40 to 60 days after recovery from SARS-CoV-2 infection.

Ultrasound examination of the blood vessels of the neck (ACI, ACE, VA) on the same day of the brain MRI. VAS scale to assess the strength of the headache.

Critical outcomes:

The DWI sequence showed no signs of infarction in any of the patients.

 

Other outcomes:

Patients with moderate SARS-CoV-2 infection had a statistically significantly higher number of brain lesions (z = 5.3; p < 0.001). The median number of lesions by 12.5 (95% CI: 9.7–15.3) is higher in the moderate form of the disease. Coefficient rho = 0.469 (p = 0.003). The number of brain lesions significantly correlated with BMI, platelet count, the VAS degree of headache. No association between the number of lesions and damage of smell, taste and vertigo were proved. There was a higher number of lesions in the moderate form of the disease.

Values are shown as mean ± SD unless indicated otherwise.

Clinical question

What is the value of MRI of the brain in post-acute care for patients with persisting neurological complaints after COVID-19?

 

PICO 1

P: Patients who have experienced COVID-19 (≥ 4 weeks from onset of acute COVID-19)

I: Rehabilitation by the use of MRI of the brain

C: Rehabilitation without the use of MRI of the brain

O: Patient satisfaction, quality of life, findings on MRI that have treatment consequences (medication, number of interventions)

 

Other selection criteria

Study design: SR, RCT

Follow-up: at least 4 weeks after COVID-19 onset

Study population: at least 10 patients per study arm

 

PICO 2

P: Patients in the subacute/late phase after COVID-19 infection (≥ 4 weeks)

I: MRI of the brain

C: -

O: Structural brain damage for which treatment/follow-up is indicated (microbleeds, infarctions)

 

Other selection criteria

Study design: SR, observational studies

Follow-up: at least 4 weeks after COVID-19 onset

Study population: at least 20

 

The working group considered it probable that intervention studies as indicated by PICO 1 have not yet been published. In case no studies were found in line with PICO 1, the systematically searched literature would be used to describe findings by brain MRI, as indicated by PICO 2. This evidence cannot be graded.

 

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2019 up to and including June 17, 2021. The search was updated on September 7, 2021. The detailed search strategy is depicted under Methods (Verantwoording). No studies were found to support PICO 1. Therefore, studies were selected based on the criteria described in PICO 2. Studies published between May 4 and September 9, 2021 were included only if (1) the results were divergent from the prior conclusions; (2) the results provided new insights; or (3) the study population was very large (>1000 patients). The appendices (Bijlagen) contain the PRISMA flowcharts of the first search and the update, showing the number of hits, and the reasons for exclusion.

 

Relevant outcome measures

The working group defined the outcome measures as follows:

Structural COVID19 related brain damage for which specific treatment could be initiated, such as microbleeds or infarctions, and the influence of these findings on the rehabilitation

  1. Douaud G, Lee S, Alfaro-Almagro F, Arthofer C, Wang C, Lange F, et al. Brain imaging before and after COVID-19 in UK Biobank. MedRxiv [Preprint] 2021:2021.06.11.21258690. DOI: 10.1101/2021.06.11.21258690. PMID: 34189535. PMCID: PMC8240690.
  2. Graham EL, Clark JR, Orban ZS, Lim PH, Szymanski AL, Taylor C, et al. Persistent neurologic symptoms and cognitive dysfunction in non-hospitalized Covid-19 ‘long haulers’. Ann Clin Transl Neurol 2021;8:1073-85. DOI: 10.1002/acn3.51350. Epub 2021 Mar 30. PMID: 33755344. PMCID: PMC8108421.
  3. Hosp JA, Dressing A, Blazhenets G, Bormann T, Rau A, Schwabenland M, et al. Cognitive impairment and altered cerebral glucose metabolism in the subacute stage of COVID-19. Brain 2021;144:1263-76. DOI: 10.1093/brain/awab009. PMID: 33822001. PMCID: PMC8083602.
  4. Howard L, Wessely S, Leese M, Page L, McCrone P, Husain K, et al. Are investigations anxiolytic or anxiogenic? A randomised controlled trial of neuroimaging to provide reassurance in chronic daily headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:1558-64. Doi: 10.1136/jnnp.2004.057851. PMID: 16227551. PMCID: PMC1739391.
  5. Lu Y, Li X, Geng D, Mei N, Wu PY, Huang CC, et al. Cerebral micro-structural changes in COVID-19 patients - an MRI-based 3-month follow-up study. EclinicalMedicine 2020;25:100484. DOI: 10.1016/j.eclinm.2020.100484. Epub 2020 Aug 3. PMID: 32838240. PMCID: PMC7396952.
  6. Marcic L, Marcic M, Kojundzic SL, Marcic B, Capkun V, Vukojevic K. Personalized approach to patient with MRI brain changes after SARS-CoV-2 infection. J Pers Med 2021;11:442. DOI: 10.3390/jpm11060442. PMID: 34063824. PMCID: PMC8224015’
  7. O’Sullivan JW, Muntinga T, Grigg S, Ioannidis JPA. Prevalence and outcomes of incidental imaging findings: umbrella review. BMJ 2018;361:k2387. DOI: 10.1136/bmj.k2387. PMID: 29914908. PMCID: PMC6283350.
  8. The Lancet Neurology. Long COVID: understanding the neurological effects. Lancet Neurol 2021;20:247. DOI: 10.1016/S1474-4422(21)00059-4. Epub 2021 Mar 17. PMID: 33743226. PMCID: PMC7969137.

Table of excluded studies initial search June, 2021

Author and year

Reason for exclusion

Benson, 2021

Wrong population (active SARS-CoV-2 infection)

Chen, 2020

Wrong population (< 20 patients)

Choi, 2020

Wrong population (active SARS-CoV-2 infection)

Chowdhary, 2020

Wrong population (active SARS-CoV-2 infection)

Douaud, 2021

Publication not peer-reviewed

Edison, 2021

Wrong study design (editorial)

Egbert, 2020

Wrong study design (only small case reports included, or studies with active SARS-COV-2 patients)

Ghannam, 2020

Wrong study design (only small case reports included, or studies without MRI)

Hickmott, 2021

Wrong population (active SARS-CoV-2 infection)

Katal, 2021

Wrong population (active SARS-CoV-2 infection)

Kremer, 2020

Wrong population (active SARS-CoV-2 infection)

Meo, 2021

Wrong population (active SARS-CoV-2 infection)

Munhoz, 2020

Wrong study design (no description of included studies)

Ladopoulos, 2021

Wrong population (active SARS-CoV-2 infection)

Liotta, 2020

Wrong population (active SARS-CoV-2 infection)

Lu, 2020

Did not report outcome measures as described in the PICO

Parsons, 2021

Did not report outcome measures as described in the PICO

Qin, 2021

Did not report outcome measures as described in the PICO

Raman, 2021

Did not report outcome measures as described in the PICO

 

Table of excluded studies updated search September, 2021

Author and year

Reason for exclusion

Abbas, 2021

Wrong publication type (poster abstract)

Agosta, 2021

Wrong publication type (abstract meeting)

Delorme, 2021

Wrong population (timing of inclusion < 4 weeks after infection)

Güney, 2021

Wrong outcome measures

Greenway, 2021

Wrong population (timing of inclusion < 4 weeks after infection)

Hameed, 2021

Wrong population (timing of inclusion < 4 weeks after infection)

Hosp, 2021

Study already included in initial search

Kim, 2021

Wrong population (timing of inclusion < 4 weeks after infection)

Lu, 2021

Wrong outcome measures

Najt, 2021

Wrong outcome measures

Shaikh, 2021

Wrong publication type (abstract meeting)

Zeleda-Ríos, 2021

Wrong population (timing of inclusion < 4 weeks after infection)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 21-03-2022

Laatst geautoriseerd  : 21-03-2022

De conceptrichtlijnmodule werd in het najaar van 2021 aan de NHG Autorisatiecommissie (AC), de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. Er werd een focusgroep voor huisartsen georganiseerd op 29-11-2021. Twee leden van de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) hebben tijdens de commentaarronde de Standaard beoordeeld. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren pasten de werkgroepen de conceptrichtlijn aan en stelden zij de inhoud definitief vast. De definitieve richtlijn werd na bespreking door de stuurgroep voorgelegd aan de AC, de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voor (bestuurlijke) goedkeuring. Zij autoriseerden dan wel accordeerden de richtlijn.

 

Deze richtlijn wordt periodiek herzien. Uiterlijk in 2024 bepalen het NHG en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn/standaard te herzien. De geldigheid van deze richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanpassing aan de aanbevelingen nodig maken, en daarmee aanleiding zijn voor herziening.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Federatie Medisch Specialisten
  • Long Alliantie Nederland
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Longfonds
  • C-support

Algemene gegevens

Op initiatief van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Federatie Medisch Specialisten en de Long Alliantie Nederland (LAN) is begin 2021 gestart met de ontwikkeling van de integrale evidencebased richtlijn Langdurige klachten na COVID-19. Het NHG en het Kennisinstituut hebben de richtlijnontwikkeling zowel procesmatig als methodologisch ondersteund.

 

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is financiering verkregen bij ZonMw en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn zijn een stuurgroep, 3 werkgroepen en 3 klankbordgroepen ingericht. De werkgroepen hebben elk een gedeelte van de richtlijn ontwikkeld. De leden van de klankbordgroep hebben de teksten kritisch meegelezen. De stuurgroep bestond uit de 3 voorzitters van de werkgroepen, werd ondersteund door het NHG en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (Kennisinstituut), en was verantwoordelijk voor de afstemming binnen het project. Bij deze module waren primair betrokken:

 

Werkgroep 2 Follow-up, diagnostiek en multidisciplinair overleg in de tweede lijn

(ondersteuning Kennisinstituut):

  • Dr. M.H.E. (Monique) Reijers, longarts, NVALT, voorzitter
  • Prof. dr. N.H. (Niels) Chavannes MD, PhD, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, NHG
  • Dr. E. (Erik) Bischoff, huisarts, NHG
  • Dr. O. (Ouafae) Karimi, internist, NIV
  • Drs. F.G. (Femke) Meulendijks, klinisch geriater, NVKG
  • Drs. M. (Madelon) van Os-Langedijk, AIOS geriatrie, NVKG
  • Dr. M.C. (Matthijs) Brouwer, neuroloog, NVN
  • Dr. A (Anusha) van Samkar, AIOS neurologie, NVN
  • Dr. C. (Chahinda) Ghossein, cardioloog i.o. NVVC
  • Drs. G.L. (René) de Lijster, revalidatiearts, VRA
  • Drs. H.J.W. (JanWillem) Dijkstra, sportarts, VSG
  • Dr. F.A.A. (Firdaus) Mohamed Hoesein, radioloog, NVvR
  • M. (Michael) Rutgers, MSc (tot mei 2021), patiëntvertegenwoordiger, Longfonds
  • Drs. F. (Ferry) Wester (vanaf mei 2021), ervaringsdeskundige, Longfonds

 

Klankbordgroep 2 Follow-up, diagnostiek en multidisciplinair overleg in de tweede lijn:

  • T.J. (Dorethé) Wassink, BSc, beleidsmedewerker, EN
  • E. (Ellen) Toet, psychosomatisch fysiotherapeut, hart-, vaat- en longfysiotherapeut, KNGF/VvOCM
  • Dr. D. (Daphne) Everaerd, psychiater, NVvP
  • T.R. (Timo) van Kempen, MA, verpleegkundige GGZ (V&VN), Geestelijk verzorger
  • Drs. R.J. Naber, bedrijfsarts, NVAB
  • (Annemieke) de Groot, MSc, directeur-bestuurder, C-Support

 

Ondersteuning:

  • (Ingeborg) van Dusseldorp, senior Informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. S. (Saskia) Persoon, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • S. Wouters (Sonja), projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

Stuurgroep

  • Prof. dr. P.J.E. (Patrick) Bindels, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, NHG
  • Dr. M.H.E. (Monique) Reijers, longarts, NVALT
  • Dr. H.R. (Herman) Holtslag, revalidatiearts, VRA

 

De stuurgroep werd ondersteund door:

  • Drs. J. (Jacintha) van Balen, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
  • Dr. M. (Margriet) Bouma, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
  • Dr. S. (Saskia) Persoon, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. C.C.M. (Claudia) Wassing-Molema, beleidsmedewerker NHG

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben een verklaring ingevuld. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de tabel in de bijlage. De volledige belangenverklaringen zijn op te vragen via het secretariaat van het Kennisinstituut.

 

Werkgroep

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Reijers (voorzitter)

 Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Bischoff

Huisarts Universitair Gezondheidscentrum Heijendael, Nijmegen 0,3 fte.

Onderzoeker Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde Radboudumc, Nijmegen, 0,4 fte.

Raad van Toezicht, Stichting Hersentumorfonds (onbetaald)

 

Geen restricties

Brouwer

Neuroloog (1,0 fte) & Principal investigator

Afdeling neurologie

Amsterdam UMC

Universiteit van Amsterdam

Amsterdam Neuroscience (onderzoeksinstituut)

-Voorzitter ESCMID study group on infections of the brain (ESGIB), onbetaald. Opzetten cursussen, richtlijnen en meetings op het gebied van neurologische infecties binnen de European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID)

 

- Commissielid Richtlijn Bacteriële Meningitis, Nederlandse vereniging voor Neurologie, betaald (Vacatiegelden). Opstellen modules diagnostiek en behandeling landelijke richtlijn bacteriële meningitis.

 

- Commissielid Gezondheidsraad commissie Medische langetermijngevolgen COVID-19. Inbreng over neurologische restverschijnselen. Betaald (Vacatiegelden).

 

- Vice-voorzitter Amsterdam UMC COVID19 biobank, onbetaald. Leiden vergaderingen over uitgifte samples. Contact METC/Biobank commissies.

Projectleider:

2020 ERC Consolidator Grant, onderzoek naar diagnostiek bij encefalitis

2018 Stichting de Merel, onderzoek naar restverschijnselen bij herpes encefalitis

2017 ZonMw Vidi Grant, onderzoek naar diagnostiek bij encefalitis

2017 AMC Flexibele OiO grant, promotiebeurs encefalitis cohort onderzoek

 

Medeonderzoeker:

2020 COVID19 biobank baseline measurement project, gefinancierd uit collectebusfonds (Amsterdam UMC COVID fund)

2020 TAPAS studie, investigator initiated studie naar immuunactivatie na een beroerte, gefinancierd door Roche

2020 NeNeSco studie, studie naar restverschijnselen COVID19 middels MRI en Neuropsychologische onderzoek, gefinancierd door Hersenstichting, projectleider MUMC.

2020 PANAMO studie, RCT naar complement factor 5a remming bij patienten met ernstige COVID-19 pneumonie, industrietrial, gefinancierd door InflaRx

Intellectuele belangen en reputatie: Binnen de neurologie in Nederland heb ik afgelopen jaar een aantal presentaties gehouden over neurologische complicaties van COVID-19 (jaarlijkse nascholing – Biemond cursus, symposium acute neurologie, Jaarsymposium neurologie). Ik zie mijzelf echter niet als boegbeeld van de beroepsorganisatie. Eenmalig geïnterviewd voor NRC, verder geen perscontact over dit onderwerp.

Geen restricties

Chavannes

Hoogleraar huisartsengeneeskunde LUMC

Vicevoorzitter CAHAG (expertisegroep longziekten NHG; vacatiegeld).

Adviseur LAN, co-voorzitter handreiking voor herstelzorg COVID-19 (vacatiegeld)

 

Geen restricties

 

De LAN kent ook bedrijfsleden (inclusief farmaceutische bedrijven), maar binnen dit onderdeel van de richtlijn komen geen medicamenteuze behandelingen aan bod

De Lijster

Revalidatiearts Heliomare, Wijk aan Zee

Geen

Geen

Geen restricties

Dijkstra

Sportarts, directeur/bestuurder Sport- en Beweegkliniek Huisarts niet praktiserend

Voormalig bestuurslid (VSG).

Ambassadeur VSG bij Raad Beroepsbelangen Federatie Medisch Specialisten

Voorzitter werkgroep Exercise is Medicine (VSG)

Lid richtlijncommissie VSG

Voorzitter beroepsbelangencommissie VSG

Mede auteur VSG nazorg advies COVID-19

Geen

Geen restricties

Ghossein

AISO Cardiologie Maastricht UMC+ 1 fte

Voorzitter stichting Queen of Hearts (onbetaald).

Postdoc Maastricht UMC+ (0 uren contract)

In verleden financiering gekregen van de hartstichting, Abbott en Bayer

Geen restricties

 

Het onderzoek gefinancierd door Abott en Bayer was niet gerelateerd aan COVID-19

Karimi

Internist-ouderengeneeskunde en internist-infectioloog Ziekenhuis St. Jansdal

Commissie kwaliteit en richtlijnen ouderengeneeskunde (onbetaald)

richtlijnen commissie NIV (vacatiegeld)

Lid hoofdredactieraad voor infectieziekten (onbetaald)

Geen

Geen restricties

Meulendijks

Klinische geriater Alrijne ziekenhuis Leiderdorp 0,8 fte

Lid Corona Expert team NVKG (SIG Corona)

Geen

Geen restricties

Mohamed Hoesein

Radioloog UMC Utrecht

Geen

Geen

Geen restricties

Rutgers (tot mei 2021)

Directeur/bestuurder Longfonds. Voorzitter samenwerkende gezondheidsfondsen. Voorzitter Gezondheidsfondsen voor Rookvrij

RvT VZVZ (betaald)

RvA ONVZ

Geen

Geen restricties

 

Het Longfonds ontvangt sponsoring door AstraZeneca BV, Boehringer Ingelheim BV, Fonds SGS van Zorgverzekeraar Zilveren Kruis, Glaxo Smith Kline BV, Novartis Pharma BV en Westfalen Medical. Roche Farma Holding neemt deel aan ‘bedrijven in actie’. Daarnaast zijn er verschillende strategische partners, partners, bedrijfsvrienden en ‘bedrijven in actie’.

Deze richtlijn richt zich echter niet op de farmacologische interventies en het risico op belangenverstrengeling door farmaceutische bedrijven werd daardoor minimaal geacht.

Van Os

Arts-assistent in opleiding tot specialist (AIOS) klinische geriatrie te ziekenhuis Elisabeth-tweesteden Tilburg

Geen

Geen

Geen restricties

Van Samkar

Neuroloog in opleiding, Canisius-Wilhelmina ziekenhuis Nijmegen

Werkgroeplid NVN richtlijn bacteriële meningitis

Geen

Geen restricties

Wester

Gepensioneerd

- lid Gebruikersadviesraad website Coronaplein (Longfonds; onbetaald)

- lid patiëntenadviesraad onderzoek UMCG (onbetaald)

- lid werkgroep richtlijn revalidatie COVID-19 (vacatiegelden)

Geen

Geen restricties

Ruiter

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Persoon

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

 

Klankbordgroep

Lid klankbordgroep

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Everaerd

Psychiater, Radboudumc

Voorzitter van het casusregister COVID-19 en psychiatrie (Covip) (onbetaald)

Bestuurslid afdeling ouderenpsychiatrie, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (onbetaald)

Geen

Geen restricties

Naber

Bedrijfsarts Arbodienst AMC

Lid NVAB commissie Richtlijn Ontwikkeling en Wetenschap (onbetaald)

Lid NVAB commissie Intercollegiale Toetsing en Deskundigheidsbevordering (onbetaald)

Secretaris NVAB werkgroep Bedrijfsartsen in de Zorg (onbetaald)

Stafarts Landelijke Pool Bedrijfsartsen Second Opinion (onbetaald)

Lid adviesraad website Hepatitis info (onbetaald)

 

Second Opinion bedrijfsarts (betaald)

Geen

Geen restricties

Toet

Fysiotherapeut specialisatie Hart-Vaat-Long bij Lijf & Leven Fysiotherapie, locatie Ede, Veenendaal en Vianen

1. Docent Npi: bij verschillende cursussen. (Betaalde uren als ZZP)

- Basiscursus Fysiotherapie bij mensen met longaandoeningen (voorheen COPD en astma)

- Airway clearance technieken bij mensen met sputumretentie

- Fysiotherapie in de palliatieve fase bij patiënten met longaandoeningen

- Webinars Fysiotherapeutische begeleiding van (post)COVID-19 patiënten, de dagelijkse praktijk

2. Bestuurslid COPD netwerk Utrecht en werkgroep COPD-ROF; (onbetaald)

3. Docent Chronisch ZorgNet;

- Stoppen met roken coachcursus voor fysiotherapeuten (betaalde uren als ZZP)

4. Aspirant Bestuurslid Vereniging voor Hart-Vaat-LongFysiotherapie (VHVL), (onbetaald)

5. Gastdocent CHE (Christelijke Hogeschool Ede) op de opleiding POH en specialistisch verpleegkundigde (betaalde uren als ZZP)

Geen

Geen restricties

Van Kempen

Verpleegkundige GGZ - Jellinek - 24 uur per week

Geestelijk Verzorger - Eigen Praktijk

Verpleegkundige GGZ - MGGZ - oproepkracht

Redactiewerk/publicist (deels betaald, deels onbetaald).

Medewerker spreekuur PsychoseNet (onbetaald)

Geen

Geen restricties

 

Stuurgroep

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Bindels

Hoogleraar huisartsgeneeskunde, hoofd afdeling huisartsgeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Lid wetenschappelijke raad Zorginstituut, Voorzitter bestuur vereniging NTvG

Lid werkgroep NHG-Standaard Astma (NHG)

Geen

Geen restricties

Reijers

Longarts, Longarts opleider Radboudumc

NVALT bestuurslid (betaald)

Voorzitter Leidraad Nazorg voor patiënten met COVID-19 (Federatie Medisch Specialisten; onbetaald)

Gefinancierd onderzoek: Vertex – CFTR modulatoren bij cystic fibrosis patiënten

Geen restricties

 

Deze richtlijn bevat geen informatie over medicamenteuze behandelingen

Holtslag

Revalidatiearts, opleider & chef de polikliniek, Amsterdam UMC, Locatie AMC 0,9 fte

Lid Raad van Toezicht van De Zorgcirkel (betaald)

Geen

Geen restricties

Persoon

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.

 

April-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max. 1 dag in de week (betaald).

Promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen restricties

Ruiter

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen restricties

 

Van Balen

Senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap (0,7 fte) en huisarts (0,2 fte)

Geen

Geen

Geen restricties

 

Wassing-Molema

Wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap

Geen

Geen

Geen restricties

 

Bouma

Programmaleider Richtlijnen Nederlands Huisartsen Genootschap

Bestuurslid NVVC Connect

Geen

Geen restricties

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd op verschillende manieren aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. Ten eerste namen de Patiëntenfederatie Nederland, het Longfonds, de Harteraad en IC-Connect deel aan de invitational conference. Het verslag hiervan is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Daarnaast werd het patiëntenperspectief vertegenwoordigd door een afvaardiging van het Longfonds in de werkgroepen. Verder heeft het Longfonds een focusgroepbijeenkomst gehouden met patiënten en werden de teksten voor commentaar voorgelegd aan de relevante patiëntenorganisaties. De aangeleverde commentaren zijn bekeken en zo mogelijk verwerkt in de richtlijn/standaard.

 

Kwalitatieve raming van mogelijk financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming gedaan of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst. Indien er wordt gesproken over een huidige situatie, dan wordt de situatie in februari 2022 bedoeld.

 

Uit de kwalitatieve raming van deze module blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn. De aanbeveling heeft een kostenbesparend effect, omdat de diagnostiek minder zal worden ingezet dan in de huidige situatie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling heeft de werkgroep rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Bij elke module is een implementatietabel opgesteld. Bij elke aanbeveling is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor de implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die de verschillende partijen dienen te ondernemen.

Werkwijze

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de Handleiding Ontwikkelen van NHG-richtlijnen (verkorte versie Totstandkoming NHG-Standaarden | NHG-Richtlijnen) en het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Op punten waar deze van elkaar verschilden, is overeenstemming gezocht tussen het NHG en het Kennisinstituut.

 

Voorbereidingsfase

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase is een invitational conference georganiseerd, waarvoor 56 verenigingen en organisaties werden uitgenodigd. Voorafgaand aan de bijeenkomst heeft het Kennisinstituut een analyse uitgevoerd van beschikbare informatie over de nazorg voor COVID-19-patiënten, resulterend in een aantal potentiële onderwerpen voor de richtlijn. Voorafgaand aan de invitational conference is het raamwerk met geïdentificeerde onderwerpen gedeeld met aanwezigen, en aanwezigen hebben kunnen reageren op het raamwerk door middel van een schriftelijke enquête. Het NHG heeft aanvullend knelpunten in de huisartsenzorg verzameld. Tijdens de invitational conference zijn naast de resultaten van de analyse, de door het NHG verzamelde input en de resultaten uit de enquête, ook enkele Nederlandse onderzoeken en ervaringen uit de praktijk gedeeld. Vervolgens zijn de mogelijke knelpunten in groepen (break-outsessies) besproken. Een verslag van de invitational conference is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Het NHG en het Kennisinstituut hebben vervolgens de resultaten van de enquête, de knelpunten in de huisartsenzorg en de resultaten van de invitational conference geanalyseerd en een eerste voorstel gemaakt voor de in de richtlijn op te nemen onderwerpen. Dit voorstel is besproken met de stuurgroep en vervolgens met de werkgroepen. Na bespreking in de werkgroepen zijn concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Opstellen van uitgangsvragen

De werkgroep heeft aan het begin van het traject besloten voor welke van hun uitgangsvragen een literatuursamenvatting met GRADE-beoordeling geschreven kon worden (dit betreft vooral diagnostische of therapeutische vragen), en voor welke uitgangsvragen geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling zou worden opgenomen. In het geval van een diagnostische of therapeutische vraag is de uitgangsvraag vertaald naar een PICO (patient, intervention, control, outcome). Aan het begin van het traject heeft de werkgroep per uitgangsvraag de patiëntrelevante uitkomstmaten vastgesteld. Deze uitkomstmaten zijn vervolgens geprioriteerd: ze werden gelabeld als cruciaal, belangrijk en niet-belangrijk.

 

Ontwikkelingsfase – uitgangsvragen met GRADE-beoordeling

Zoekstrategie en selectie van literatuur

Voor elke PICO voerde een medisch informatiespecialist van het NHG of Kennisinstituut een literatuursearch uit. De gevonden literatuur is gescreend op basis van titel en abstract. De relevante literatuur werd geselecteerd en de volledige tekst van het artikel werd aangevraagd. De resultaten van de literatuurselectie van iedere PICO zijn samengevat in PRISMA-stroomdiagrammen.

 

In eerste instantie zijn systematische reviews (SR’s) en (buitenlandse) richtlijnen van goede kwaliteit gebruikt voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De kwaliteit van de SR’s of van de samenvattingen van het wetenschappelijk bewijs die deel uitmaakten van een richtlijn werd beoordeeld; alleen SR’s die aan enkele minimale eisen voldeden (componenten PICO beschreven; PICO aansluitend bij uitgangsvraag; systematische search uitgevoerd; geïncludeerde artikelen beschreven; recente zoekdatum) werden gebruikt. Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, zijn aanvullend individuele onderzoeken van na de sluitingsdatum van de zoekactie van deze SR gescreend.

Indien er geen SR beschikbaar was, werd naar individuele onderzoeken gekeken, waarbij werd gefilterd op methodologie (bijvoorbeeld RCT’s bij interventievragen).

 

Samenvatting van het wetenschappelijke bewijs

Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, werd de samenvatting van het wetenschappelijk bewijs uit deze SR gebruikt. Anders werden de resultaten van individuele primaire onderzoeken samengevat. Indien mogelijk werden de resultaten gepoold. Van iedere geïncludeerde studie werd het risico op vertekening beoordeeld.

 

Beoordeling en gradering van het wetenschappelijke bewijs

Het beoordelen en graderen van het bewijs heeft plaatsgevonden met de GRADE-methode. GRADE beoordeelt de zogenoemde body of evidence: de verzameling van alle gevonden onderzoeken per uitkomstmaat. De onderverdeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs kent 4 niveaus: hoog, redelijk, laag of zeer laag. Een hoge kwaliteit wil zeggen dat het geschatte en het werkelijke effect dicht bij elkaar liggen. Naarmate de kwaliteit van bewijs lager is, neemt de onzekerheid daarover toe (zie tabel 1).

 

Tabel 1. Definitie kwaliteit van bewijs

Kwaliteit

Interpretatie

Hoog

Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect.

Redelijk

Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

Laag

Het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

Zeer laag

We zijn onzeker over het werkelijke effect.

 

Bij het beoordelen van het verschil in effecten tussen interventies is gelet op het bestaan van klinisch relevante verschillen tussen interventies. Daarvoor wordt bij voorkeur gelet op absolute verschillen (indien deze gegevens beschikbaar zijn). De werkgroep heeft per uitkomstmaat bepaald wat de grens voor een klinisch relevant verschil (voor- of nadeel) is.

 

Van bewijs naar aanbeveling (overwegingen)

Na de samenvatting en beoordeling van het wetenschappelijk bewijs volgt de vertaling van de resultaten naar aanbevelingen voor de praktijk, oftewel de zogenoemde vertaalslag ‘Van bewijs naar aanbeveling’. Ook praktische en contextuele factoren spelen een rol om tot goed toepasbare aanbevelingen te komen. De volgende 6 factoren komen hierbij aan de orde:

  • voor- en nadelen
  • kwaliteit van bewijs
  • waarden en voorkeuren van patiënten
  • kosten
    NB De werkgroep heeft geen formele kosteneffectiviteits- of budgetimpactanalyses gedaan.
  • aanvaardbaarheid
  • haalbaarheid


In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten voor wie de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie tabel 2). Een aanbeveling is geen dictaat; zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Tabel 2. Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Synthese van bewijs en opstellen van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

De aanbevelingen zoals opgenomen in de modules van de richtlijnendatabase en in de NHG-Standaard kunnen, hoewel inhoudelijk identiek, vanwege de verschillende doelgroep en presentatie, qua formulering iets verschillen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Ontwikkelingsfase – overig

In sommige modules/details is geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling opgenomen. Dit is vaak het geval bij modules/details die meer achtergrondinformatie geven (epidemiologie, etiologie, pathofysiologie en prognose) of gericht zijn op de organisatie van zorg. Indien er wel een systematische zoekactie is uitgevoerd, vond er geen systematische selectie, beoordeling en gradering van de evidence plaats, maar is de literatuur narratief beschreven. Daarnaast worden er in de hoofdtekst (NHG-Standaard) naast de aanbevelingen ook praktische adviezen gegeven die niet worden onderbouwd (in een detail), zoals de onderdelen anamnese, lichamelijk onderzoek, evaluatie, controles en verwijzingen. Deze teksten zijn – na discussie door de werkgroep – op basis van consensus tot stand gekomen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde PICO’s is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, maar een groot deel ook niet. Door gebruik te maken van de evidencebased methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroepen zijn van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. De werkgroepen hebben een prioritering aangegeven met een maximum van 10 lacunes. Deze kennislacunes zijn gepubliceerd op Lacunes & onderzoeken | NHG-Richtlijnen en als bijlage van de richtlijnmodules op de Richtlijnendatabase.

 

Juridische status van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zo veel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven om kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer zorgverleners van deze richtlijn afwijken, wordt het aanbevolen om dit beargumenteerd, gedocumenteerd en waar relevant in overleg met de patiënt te doen. Wij verwijzen voor huisartsen naar de disclaimer en voor medisch specialisten naar het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.