CT thorax na COVID-19

Beoordeeld: 21-03-2022

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van een CT thorax in de nazorg van patiënten met aanhoudende pulmonale klachten na COVID-19?

Aanbeveling

Voer geen CT thorax uit bij COVID-19-patiënten met aanhoudende pulmonale klachten, tenzij andere diagnoses moeten worden uitgesloten.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie

Er is literatuuronderzoek verricht naar de voor- en nadelen van nazorg op basis van CT thorax bij patiënten met aanhoudende pulmonale klachten na COVID-19. Er zijn geen voordelen gevonden voor het standaard uitvoeren van een CT-scan. Nadelen kunnen zijn dat er longafwijkingen worden gevonden waarvan de (klinische) significantie onbekend is. Dit kan tot onrust leiden bij de patiënt en mogelijk tot onnodige follow-up CT-scans. Een ander nadeel kan zijn dat er ongewenste nevenbevindingen worden gevonden waarvan de klinische significantie onduidelijk is (bijvoorbeeld incidentalomen).

De prevalenties van gerapporteerde CT-afwijkingen tussen de onderzoeken varieert enorm. Dit komt mogelijk doordat er verschillen in de definities van de gerapporteerde afwijkingen bestaan of dat de gerapporteerde afwijkingen niet goed gespecificeerd zijn. De onderzoeken beschreven bij hoeveel patiënten een afwijking (bijvoorbeeld ground-glass opacity, GGO) voorkwam, maar niet de ernst van de afwijkingen. Niet in alle onderzoeken beoordeelden radiologische experts de CT-scans. Het is ook onduidelijk of de kwaliteit van de CT-scan mogelijk een rol speelt. Verschillen in het moment van het vervaardigen van een CT-scan kunnen grote gevolgen hebben voor de gevonden prevalentie van CT-afwijkingen. Hoe korter de follow-upduur, hoe meer afwijkingen aanwezig zullen zijn. Omgekeerd: hoe langer de follow-upduur, hoe waarschijnlijker het is dat afwijkingen resorberen.

Los van de heterogeniteit van de onderzoeken beschrijven maar 2 studies de relatie tussen de gevonden CT-afwijkingen en de ervaren klachten of kwaliteit van leven van de patiënt. Maar in 1 onderzoek wordt beschreven dat patiënten met aanhoudende benauwdheid meer CT-afwijkingen hebben. Meerdere onderzoeken beschrijven wel een mogelijke relatie tussen CT-afwijkingen op follow-up scans en een lagere longfunctie, maar het blijft onduidelijk wat de exacte relatie is met de (aanhoudende) klachten. Chen (2021) beschrijft dat afwijkingen op een CT-scan na een jaar geassocieerd zijn met een lage totale longcapaciteit (TLC) en restvolume (RV), hoewel de TLC en RV binnen de normaalwaarden vielen. Zhou (2021) vond vergelijkbare resultaten met een follow-up van 3 maanden. Johnsen (2021) vond een significante maar beperkte associatie tussen afwijkingen op de CT-scan en het FEV1. Ook Bardekci (2021) en Frija-Masson (2021) vonden een correlatie tussen afwijkingen op de CT-scan en FEV1. Van den Borst (2021) rapporteerde een afgenomen longdiffusiecapaciteit bij patiënten met pulmonale parenchymafwijkingen op de CT-scan na 3 maanden. Strumiliene (2021) en Orzes (2021) vonden ook een associatie tussen afwijkingen op de CT-scan en een afgenomen diffusiecapaciteit. Yin (2021) vond een associatie tussen afwijkingen op de CT-scan na 3 maanden en aanhoudende dyspneu. Darcis (2021) vond daarentegen geen associatie tussen GGO na 3 maanden en aanhoudende klachten.

Hoewel er dus aanwijzingen zijn voor een relatie tussen afwijkingen op de CT-scan en een verminderde longfunctie, zijn de klinische relevantie en eventuele behandelconsequentie van gevonden afwijkingen op CT vooralsnog onduidelijk.

Kwaliteit van bewijs

Er zijn geen vergelijkende onderzoeken gevonden die de cruciale uitkomstmaten beschrijven. De kwaliteit van het bewijs is daarom zeer laag. Hier ligt een kennislacune. De heterogeniteit tussen de onderzoeken is hoog wat betreft de populatie, bijvoorbeeld van 7 tot 100% ernstige klachten. Slechts een deel van de onderzoeken is prospectief opgezet, waarbij de CT thorax na een aantal maanden wordt uitgevoerd bij alle patiënten uit het onderzoek. Daar kunnen echter ook patiënten zonder aanhoudende klachten tussen zitten.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Sommige patiënten willen zelf graag een CT-scan om (ernstige) longafwijkingen uit te sluiten. Een CT-scan leidt mogelijk tot geruststelling indien er geen afwijkingen worden gevonden. Uit de literatuur blijkt echter ook dat in een deel van de onderzoeken hoge prevalenties van afwijkingen worden gevonden op de scan. Het zou dus ook juist tot ongewenste ongerustheid kunnen leiden bij patiënten, omdat onduidelijk is wat de waarde is van eventuele gevonden afwijkingen op de scan. Het is belangrijk om de voor- en nadelen van extra diagnostiek middels een CT thorax te bespreken met de patiënt.

Kosten

Indien bij alle patiënten met aanhoudende pulmonale klachten na COVID-19 standaard een CT thorax zou worden gemaakt, zouden de totale kosten hoog zijn, omdat het om hoge patiëntenaantallen gaat. De kosten voor het uitvoeren van een CT thorax in individuele gevallen zijn acceptabel.

Aanvaardbaarheid

Het is niet aanvaardbaar om standaard een CT thorax te maken bij patiënten met aanhoudende klachten, omdat er geen bewijs is dat dit het nazorgtraject kan beïnvloeden. Ook is er geen bewijs dat gevonden afwijkingen een relatie hebben met de klachten. In individuele gevallen kan in samenspraak met de patiënt of indien andere diagnoses moeten worden uitgesloten wel een CT-scan worden overwogen. Bij een vermoeden van een longembolie kan een CTA pulmonalis worden verricht. In andere gevallen juist een HRCT thorax zonder contrast.

Haalbaarheid

Het standaard uitvoeren van een CT thorax bij alle patiënten met aanhoudende pulmonale klachten na COVID-19 zou niet haalbaar zijn. In individuele gevallen is het wel haalbaar.

Waarom deze aanbeveling/rationale

Er zijn geen interventieonderzoeken verricht die bevindingen op de CT-scan hebben gebruikt om het nazorgtraject in te richten. Eén onderzoek vond een associatie tussen longafwijkingen op de scan en benauwdheid. Het is daarbij onzeker wat de klinische relevantie en eventuele behandelconsequentie zijn van een licht lagere longfunctie bij patiënten met afwijkingen op de CT-scan. Daarnaast is er een grote variatie in het voorkomen van longafwijkingen tussen de verschillende onderzoeken, o.a. door verschillen in timing en de definitie van CT-afwijkingen. Het is onbekend of het uitvoeren van een CT-scan de patiënttevredenheid beïnvloedt. Het standaard uitvoeren van een CT thorax bij alle patiënten met aanhoudende pulmonale klachten na COVID-19 zou niet haalbaar zijn. Indien andere diagnoses moeten worden uitgesloten, kan wel een CT thorax worden overwogen. Bij een vermoeden van een longembolie kan een CTA pulmonalis worden verricht. In andere gevallen juist een HRCT thorax zonder contrast.

Onderbouwing

Achtergrond

Een deel van de patiënten met een doorgemaakte COVID-19-pneumonie blijft pulmonale klachten houden en/of ervaart vertraagd herstel (zie de module Natuurlijk beloop). Het is onduidelijk of een CT thorax (al dan niet met intraveneus contrastmiddel) pulmonale afwijkingen ten gevolge van een doorgemaakte COVID-19-pneumonie kan opsporen.

Conclusies

It is unclear whether post-acute care including the use of CT thorax affects patient satisfaction, quality of life or treatment consequences compared to post-acute care without the use of CT thorax for patients with persisting pulmonary complaints after COVID-19.

Samenvatting literatuur

No studies were included in the analysis of the literature. A descriptive summary of CT thorax findings (PICO 2) from one meta-analysis and nine additional observational studies published before May 4, is presented in tables 1 and 2. In the updated search, 20 additional studies were identified. Since the results were in line with the previous conclusions, they are not described in detail.
Due to the explorative nature of the data, the evidence could not be graded.

Description of studies

Important study characteristics are summarized in table 1.

Results

No intervention studies were found (PICO 1). A descriptive summary of CT findings (PICO 2) from 20 studies is presented in table 2. Study populations were heterogeneous and definitions for CT abnormalities varied or were not reported. In 20 studies, GGO appearance was reported in 12 to 86.9% of patients. In 11 studies, parenchymal band or fibrous stripe was reported in 11 to 69.2% of patients. In 10 studies, bronchovascular bundle distortion or bronchiectasis was found in 1.6 to 72% of patients. In 13 studies, consolidation was observed in 1.1 to 64% of patients. In 8 studies, interstitial thickening or interlobular septal thickening was reported in 0.8 to 80.7% of patients. Three studies reported CT score (0-25) and found mean scores from 2 to 7.2. Only one study reported TSS score (4.8 ± 3.9).

Only one study reported quality of life in association with CT findings. Differences in SF-12 scores were neither significant nor clinically relevant with 30.9 ± 1.7 in 31 patients with improved CT versus 31.3 ± 1.2 in 8 patients with no improvement on CT. Patient satisfaction was not reported in the included studies.

Due to the explorative nature of the data, the evidence could not be graded.

Table 1. Baseline characteristics of included studies

Study	Study design	Participants who completed follow-up (number, age, sex)	Severe cases	Comorbidities	Country
Liu, 2020	Retrospective	N=51 Age 46.6 ± 13.9 41.2% male	NA	Hypertension 13.7%; Diabetes mellitus 7.8%; Coronary heart disease 2%	China
Zhao, 2020	Retrospective	N= 55 Age 47.7 ± 15.5 58.2% male	7.3%	Hypertension 10.9%; Diabetes mellitus 3.6%; Cardiovascular disease 3.6%	China
Zhong, 2020	Retrospective	N=52 Age 45.5 ± 13.7 55.8% male	36.5%	Hypertension 23.1%; Diabetes mellitus 9.6%; Cardiac disease 5.8%; Cerebrovascular Disease 1.9%	China
Liang, 2020	Prospective	N=21 Age 41.3 ± 13.8 28% male	9.2%	Hypertension 6.6%; Cardiovascular disease 1.3%; Diabetes mellitus 3.9%; Thyroid disease 2.6%; Pulmonary tuberculosis 6.6%; Chronic bronchitis 3.9%; Asthma 2.6%	China
Tabatabaei, 2020	Retrospective	N=52 Age 50.2 ± 13.1 61.5% male	NA	Cardiac disease 11.5%; Diabetes mellitus 7.7%; Hypertension; 3.8%; Pulmonary disease 3.8%	Iran
Van den Borst, 2020	Prospective	N=84 Age 59 ± 14 60% male	37.1%	Cardiovascular disease 24%; Asthma 10%; COPD 6%; Hypertension 28%; Diabetes mellitus 14%; Chronic kidney disease 8%; Malignancy 20%; Immunocompromised status 15%	The Netherlands
Smet, 2021	Retrospective	N=220 Age 53 ± 13 61.4% male	100%	Hypertension 34.1%; Diabetes mellitus 17.7%	Belgium
Lerum, 2020	Prospective	N=103 Age 59 [49, 72] 52% male	14.6%	Hypertension 34.0%; Diabetes Mellitus 7.8%	Norway
Huang, 2019	“ambidirectional”	N=353 Age 57 [47, 65] 52% male	29.8%	Hypertension 29.1%; Diabetes Mellitus 11.9%; Cardiovascular disease 7.4%; Cerebrovascular disease 2.7%; Malignancy 2.5%; COPD 1.8%; Chronic Kidney Disease 1.6%	China
Guler, 2021	Prospective	N=52 Age 57.2 ± 12.1 59.3% male	58.4%	Hypertension 35.4%; Diabetes Mellitus 20.4%; Interstitial lung disease 4.4%; COPD 8.0%; Asthma 13.3%; GERD 9.7%; Sleep apnea 10.6%; Chronic heart failure 9.7%; Chronic Kidney Disease 11.5%; Malignancy 5.3%	Switzerland
Han, 2021	Prospective	N=114 Age 54 ± 12 70.2% male	NA	Hypertension 28.1%; Diabetes Mellitus 11.4%; Chronic pulmonary disease 14.0%	China
Zhang, 2021	Retrospective	N=122 Age 51 [31.8, 61.0] 49.7% male	26.5%	Emphysema 1%; Chronic bronchitis 1.6%; OTB 1.3%; Advanced ILD 0.6%; Hypertension 10.6%; Diabetes 3.5%; Coronary disease 2.6%	China
Gonzalez, 2021	Prospective	N=57 Age 60 [48, 65] 74.2% male	NA	Hypertension 37.1%; Diabetes mellitus 14.5%; Chronic heart disease 9.7%; Asthma4.8%; COPD 4.8%	Spain
Parry, 2021	Retrospective	N=81 Age 51.8 ± 11.7 61.7% male	NA	Diabetes mellitus 17.3%; Hypertension 17.3%; COPD 11.1%; CKD 3.7%; CLD 3.7%; CAD 2.5%; Malignancy 2.5%; Immune suppression 1.2%	India
Froidure, 2021	Retrospective	N=107 Age 60 [53, 68] 59% male	100%	Overweight 63%; Documented respiratory condition 19%; Diabetes 22%; Hypertension 47%; Hypercholesterolemia 42%	Belgium
Morin, 2021	Prospective	N=170 Age 60.9 ± 16.1 57.9% male	NA	Hypertension 47.1%; Obesity 37.0%; Diabetes 26.8%; Chronic heart disease 16.1%; Respiratory disease (other than COPD) 15.7%; Chronic kidney disease 10.7%; Active cancer 3.8%; Other immunosuppression 3.8%	France
Liu, 2021	Prospective	N=41 Age 50 ± 14 54% male	37%	Diabetes 2%; Hypertension 7%; COPD 5%; Cardiovascular disease 2%; Hepatic disease 2%	China
Stylemans, 2021 (follow-up to Smet)	Retrospective	N=63 Age 56 [50, 64] 74% male	100%	Diabetes 15%; arterial hypertension 32%	Belgium
Gianella, 2021	Prospective	N=39 Age 62.5 [51, 71] 78% male	NA	Hypertension 28%; Diabetes 13%; Cardiovascular diseases 17.9%; Coronary heart disease 10%; Chronic respiratory diseases 21%; COPD 8%; Asthma 13%; Chronic kidney disease 8%; Malignancy 10%	Switzerland
Sonnweber, 2021	Prospective	N=145 Age 57±14 57% male	NA	Cardiovascular disease 40%; Hypertension 30%; Pulmonary disease 19%; Metabolic disease 43%; Chronic kidney disease 7%; Chronic liver disease 6%; Malignancy 12%; Immunodeficiency 6%	Austria

Table 2. CT abnormalities at follow-up

Study	Time of CT scan	GGO % (N)	Parenchymal band or fibrous stripe % (N)	Bronchovascular bundle distortion or bronchiectasis % (N)	Consolidation % (N)	Interstitial thickening or interlobular septal thickening % (N)	CT score (0-25)	TSS score
Liu, 2020	31 (20–37) days after discharge	33.3% (17)	NA	3.9% (2)	2.0% (1)	35.3% (18)	NR	NR
Zhao, 2020	64–93 days after Discharge	12.7% (7)	NA	NA	NA	27.3% (15)	NR	NR
Zhong, 2020	39.6 ± 6.0 days after symptom onset; 19.7 ± 4.1 days after discharge	63.5% (33)	36.5% (19)	7.7% (4)	9.6% (5)	5.8% (3)	NR	NR
Liang, 2020	3 months after discharge	23.8% (5)	NA	NA	NA	NA	NR	NR
Tabatabaei, 2020	91 ± 15.5 days after initial CT	36.5% (19)	19.2% (10)	NA	NA	NA	NR	NR
van den Borst, 2020	13.0 ± 2.2 weeks after symptom onset; 9.1 ± 1.6 weeks after discharge	86.9% (73)	64.3% (54)	60.7% (51)	NA	NA	NR	NR
Smet, 2021	74 ± 12 days after Diagnosis	25.0% (55)	NA	NA	3.6% (8)	NA	NR	NR
Lerum, 2020	83 [73, 90] days after hospital admission	23.3% (24)	18.4% (19)	NA	NA	NA	NR	NR
Huang, 2021	186 [175, 199] days after symptom onset	44.8% (158)	15.9% (56)	NA	1.1% (4)	0.8% (3)	NR	NR
Guler, 2021	128 [108, 144] days after symptom onset	57.7% (30)	51.9% (27)	38.5% (20)	28.8% (15)	1.9% (1)	NR	NR
Han, 2021	175 ± 20 days after symptom onset	62.3% (71)	NA	10.5% (12)	23.7% (27)	NA	NR	NR
Zhang, 2021	> 12 weeks after discharge (longest follow-up)	51.6% (63/122)	32% (39/122)	1.6% (2/122)	3.3% (4/122)	NA	NA	NA
Gonzalez, 2021	3 months after hospital discharge	59.6% (34/57)	NA	71.9% (41/57)	15.8% (9/57)	80.7% (46/57)	NA	4.8 ± 3.9
Parry, 2021	101.4 ± 9.8 days since first chest CT	20% (16/81)	11% (9/81)	7% (6/81)	12% (10/81)	5% (4/81)	NA	NA
Froidure, 2021	103 [85, 114] days after hospital admission	67% (73)	NA	NA	7% (8)	NA	NA	NA
Morin, 2021	4 months after hospitalization	42.4% (72/170)	19.4% (33/170)	NA	NA	NA	NA	NA
Liu, 2021	3 and 7 months after discharge	3m: 27% (11/41); 7m: 12% (5/41)	3m: 54% (22/41); 7m: 41% (17/41)	3m: 34% (14/41); 7m: 29% (12/41)	3m: 15% (6/41); 7m: 10% (4/41)	3m: 41% (17/41); 7m: 32% (13/41)	NA	NA
Stylemans, 2021	10 weeks and 6 months after COVID-19 pneumonia diagnosis	6m: 100% in 22 patients with CT score ≥ 5.	NA	NA	NA	NA	10w: 7 [4, 10]; 6m: 2 [0, 5]	NA
Gianella, 2021	3 months after admission	58% (23/39)	69.2% (27/39)	NA	2.6% (1/39)	NA	6.9 ± 5.0	NA
Sonnweber, 2021	60 and 100 days after COVID-19 diagnosis	60d: 70%; 100d: 52%	NA	60d: 32%; 100d: 6%	60d: 64%; 100d: 7%	NA	60d: 7.2 ± 0.6; 100d: 4.1 ± 0.7	NA

Values are shown as mean ± SD or median [Q1, Q3]. Abbreviations: CT computed tomography, GGO ground glass appearance, NA not applicable, NR not reported in systematic review. CORADS were not reported in the included studies.

Zoeken en selecteren

Clinical question

What is the value of CT thorax in post-acute care for patients with persisting pulmonary complaints after COVID-19?

PICO 1

P: Patients with persisting pulmonary complaints after COVID-19 (≥ 4 weeks from onset of COVID-19)

I: Post-acute care including the use of CT thorax

C: Post-acute care without the use of CT thorax

O: Patient satisfaction, quality of life, treatment consequences (medication, number of interventions)

Other selection criteria

Study design: Systematic review, RCT and observational studies

Follow-up: at least 6 weeks after COVID-19

Study population: at least 10 patients per arm and 20 in the total study

PICO 2

P: Patients who have experienced COVID-19 (≥ 4 weeks from onset of acute COVID-19 illness)

I: CT thorax imaging

C: -

O: Treatment consequences (medication, number of interventions), frequency of CT abnormalities

Other selection criteria

Study design: RCT and observational studies

Follow-up: at least 6 weeks after COVID-19 infection

Study population: study population at least 20

The working group estimated that the probability that intervention studies as indicated by PICO 1 have not yet been published as high. In case no studies were found in line with PICO 1, the systematically searched literature would be used to describe findings by CT thorax, as indicated by PICO 2. This evidence cannot be graded.

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2019 up to and including May 4, 2021. The search was updated on September 7, 2012. The detailed search strategy is depicted under Methods (Verantwoording). No studies were found to support PICO 1. Studies were selected based on the criteria as described in PICO 2. Studies published between May 4 and September 9, 2021 were included only if (1) the results were divergent from the prior conclusions; (2) the results provided new insights; or (3) the study population was very large (>1000 patients). The appendices (Bijlagen) contain the PRISMA flowchart of the first as well as the updated search, showing the number of hits, and the reasons of exclusion.

Relevant outcome measures

The working group did not define the outcome measures a priori, but followed the definitions used in literature.

The following abnormalities on CT were considered relevant at follow-up: ground-glass opacity (GGO), parenchymal bands or fibrous stripes, consolidation (%), interstitial thickening or interlobular septal thickening, bronchovascular bundle distortion or bronchiectasis. Also severity and probability CT scoring methods like CT score, TSS score and CORADS were considered relevant.

Referenties

Bardakci MI, Ozturk EN, Ozkarafakili MA, Ozkurt H, Yanc U, Yildiz Sevgi D. Evaluation of long-term radiological findings, pulmonary functions, and health-related quality of life in survivors of severe COVID-19. J Med Virol 2021;93:5574-81. DOI: 10.1002/jmv.27101. Epub 2021 May 31. PMID: 34032292. PMCID: PMC8242735.
Van den Borst B, Peters JB, Brink M, Schoon Y, Bleeker-Rovers CP, Schers H, et al. Comprehensive health assessment 3 Months after recovery from acute coronavirus disease 2019 (COVID-19). Clin Infect Dis 2021;73:e1089-e1098. DOI: 10.1093/cid/ciaa1750. PMID: 33220049. PMCID: PMC7717214.
Chen Y, Ding C, Yu L, Guo W, Feng X, Yu L, et al. One-year follow-up of chest CT findings in patients after SARS-CoV-2 infection. BMC Med 2021;19:191. DOI: 10.1186/s12916-021-02056-8. PMID: 34365975. PMCID: PMC8349604.
Darcis G, Bouquegneau A, Maes N, Thys M, Henket M, Labye F, et al. Long-term clinical follow-up of patients suffering from moderate-to-severe COVID-19 infection: a monocentric prospective observational cohort study. Int J Infect Dis 2021;109:209-16. DOI: 10.1016/j.ijid.2021.07.016. Epub 2021 Jul 14. PMID: 34273510. PMCID: PMC8278829.
Frija-Masson J, Debray MP, Boussouar S, Khalil A, Bancal C, Motiejunaite J, et al. Residual ground glass opacities three months after Covid-19 pneumonia correlate to alteration of respiratory function: The post Covid M3 study. Respir Med 2021;184:106435. DOI: 10.1016/j.rmed.2021.106435. Epub 2021 May 15. PMID: 34020126. PMCID: PMC8123365.
Froidure A, Mahsouli A, Liistro G, De Greef J, Belkhir L, Gérard L, et al. Integrative respiratory follow-up of severe COVID-19 reveals common functional and lung imaging sequelae. Respir Med 2021;181:106383. DOI: 10.1016/j.rmed.2021.106383. Epub 2021 Apr 4. PMID: 33839588. PMCID: PMC8019490.
Gianella P, Rigamonti E, Marando M, Tamburello A, Grazioli Gauthier L, Argentieri G, et al. Clinical, radiological and functional outcomes in patients with SARS-CoV-2 pneumonia: a prospective observational study. BMC Pulm Med 2021;21:136. DOI: 10.1186/s12890-021-01509-3. PMID: 33902513. PMCID: PMC8072729.
González J, Benítez ID, Carmona P, Santisteve S, Monge A, Moncusí-Moix A, et al.; CIBERESUCICOVID Project (COV20/00110, ISCIII). Pulmonary function and radiologic features in survivors of critical COVID-19: a 3-month prospective cohort. Chest 2021:S0012-3692(21)00464-5. DOI: 10.1016/j.chest.2021.02.062. Epub ahead of print. PMID: 33676998. PMCID: PMC7930807.
Huang C, Huang L, Wang Y, Li X, Ren L, Gu X, et al. 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study. Lancet 2021;397:220-32. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)32656-8. Epub 2021 Jan 8. PMID: 33428867. PMCID: PMC7833295.
Johnsen S, Sattler SM, Miskowiak KW, Kunalan K, Victor A, Pedersen L, et al. Descriptive analysis of long COVID sequelae identified in a multidisciplinary clinic servi ehave ity esed and non-hospitalised patients. ERJ Open Res 2021;7:00205-2021. DOI: 10.1183/23120541.00205-2021. PMID: 34345629. PMCID: PMC8091683.
Liu M, Lv F, Huang Y, Xiao K. Follow-up study of the chest CT characteristics of COVID-19 survivors seven months after recovery. Front Med 2021;8:636298. DOI: 10.3389/fmed.2021.636298. PMID: 33732719. PMCID: PMC7956974.
Morin L, Savale L, Pham T, Colle R, Figueiredo S, Harrois A, et al. Four-month clinical status of a cohort of patients after hospitalization for COVID-19. Writing Committee for the COMEBAC Study Group. JAMA. 2021;325:1525-34. DOI: 10.1001/jama.2021.3331. PMID: 33729425. PMCID: PMC7970386.
Orzes N, Pini L, Levi G, Uccelli S, Cettolo F, Tantucci C. A prospective evaluation of lung function at three and six months in patients with previous SARS-COV-2 pneumonia. Respir Med 2021;186:106541. DOI: 10.1016/j.rmed.2021.106541. Epub 2021 Jul 10. PMID: 34280885. PMCID: PMC8272067.
Parry, AH, Wani, AH, Shah, NN, Jehangir M. Medium-term chest computed tomography (CT) follow-up of COVID-19 pneumonia patients after recovery to assess the rate of resolution and determine the potential predictors of persistent lung changes. Egypt J Radiol Nucl Med 2021;52:. https://doi.org/10.1186/s43055-021-00434-z.
So M, Kabata H, Fukunaga K, Takagi H, Kuno T. Radiological and functional lung sequelae of COVID-19: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med 2021;21:97. DOI: 10.1186/s12890-021-01463-0. PMID: 33752639. PMCID: PMC7983097.
Sonnweber T, Sahanic S, Pizzini A, Luger A, Schwabl C, Sonnweber B, et al. Cardiopulmonary recovery after COVID-19: an observational prospective multicentre trial. Eur Respir J 2021;57:2003481. DOI: 10.1183/13993003.03481-2020. PMID: 33303539. PMCID: PMC7736754.
Strumiliene E, Zeleckiene I, Bliudzius R, Samuilis A, Zvirblis T, Zablockiene B, et al. Follow-up analysis of pulmonary function, exercise capacity, radiological changes, and quality of life two months after recovery from SARS-CoV-2 pneumonia. Medicina 2021;57:568. DOI: 10.3390/medicina57060568. PMID: 34204878. PMCID: PMC8229364.
Stylemans D, Smet J, Hanon S, Schuermans D, Ilsen B, Vandemeulebroucke J, et al. Evolution of lung function and chest CT 6 months after COVID-19 pneumonia: Real-life data from a Belgian University Hospital. Respir Med 2021;182:106421. DOI: 10.1016/j.rmed.2021.106421. Epub 2021 Apr 18. PMID: 33901788. PMCID: PMC8053365.
Yin X, Xi X, Min X, Feng Z, Li B, Cai W, et al. Long-term chest CT follow-up in COVID-19 Survivors: 102-361 days after onset. Ann Transl Med 2021;9:1231. DOI: 10.21037/atm-21-1438. PMID: 34532368. PMCID: PMC8421980.
Zhang D, Zhang C, Li X, Zhao J, An C, Peng C, Wang L. Thin-section computed tomography findings and longitudinal variations of the residual pulmonary sequelae after discharge in patients with COVID-19: a short-term follow-up study. Eur Radiol 2021:1-12. DOI: 10.1007/s00330-021-07799-9. Epub ahead of print. PMID: 33704519. PMCID: PMC7950423.
Zhou M, Xu J, Liao T, Yin Z, Yang F, Wang K, et al. Comparison of residual pulmonary abnormalities 3 months after discharge in patients who recover eharom COVID-19 of different severity. Front Med 2021;8:682087. DOI: 10.3389/fmed.2021.682087. PMID: 34249973. PMCID: PMC8270002.

Evidence tabellen

Excluded studies of original search: March, 2021

Author and year	Reason for exclusion
Ali, 2021	No relevant outcomes reported
D’Cruz, 2020	No relevant outcomes reported
D’Cruz, 2021	Wrong publication type: abstract
Elder, 2021	Wrong publication type: abstract
Goel, 2020	N<20 patients
Guler, 2021	Reported in SR
Han, 2021	Reported in SR
Huang, 2021	Reported in SR
Lerum, 2021	Reported in SR
Liang, 2020	Reported in SR
Machnicki, 2021	Review, no meta-analysis
Mohr, 2021	N<20 patients
Ren, 2021	Wrong population: reinfection
Rogliani, 2020	Wrong publication type: letter totthe editor
Smet, 2021	Reported in SR
Van den Borst, 2020	Reported in SR
Van Gassel, 2021	Wrong publication type: letter to the editor
Willi, 2019	Review; No information about data distribution
Wu, 2021	Reported in SR
Zhao, 2020	Reported in SR
Zhong, 2020	Reported in SR

Excluded studies of updated search: September, 2021

Author and year	Reason for exclusion
Almadana-Pachero, 2021	Wrong language
Aydin, 2021	No CT thorax ≥4 weeks after infection
Bailey, 2021	Wrong publication type: poster
Belkind, 2021	Wrong language
Blanco, 2021	Wrong publication type: poster
Chimera, 2021	Wrong publication type: poster
Darawshy, 2021	Wrong publication type: poster
Gautam, 2021	No CT thorax ≥4 weeks after infection
Grist, 2021	CT timing unclear
Lu, 2021	Wrong publication type: letter to the editor
Miwa, 2021	Population<20
Munker, 2021	No CT thorax ≥4 weeks after infection
Nasserie, 2021	Systematic review, no relevant outcomes
Padalkar, 2021	No CT thorax ≥4 weeks after infection
Pasau, 2021	Wrong publication type: poster
Patil, 2021	Wrong publication type: poster
Pecoraro	No CT thorax ≥4 weeks after infection
Qin, 2021	No CT thorax ≥4 weeks after infection
Robey, 2021	Follow-up CT not on whole population
Sanchez-Ramirez, 2021	Systematic review, no relevant outcomes
Singh, 2021	Wrong publication type: abstract
So, 2021	Systematic review, no relevant outcomes
Spielmanns, 2021	No CT thorax ≥4 weeks after infection
Taylor, 2021	No CT thorax ≥4 weeks after infection
Van Gassel, 2021	No relevant outcomes
Wallis, 2021	Follow-up CT not on whole population
Wells, 2021	Wrong publication type: editorial
Zhang, 2021 (2)	Wrong publication type: letter to the editor
Zhang, 2021 (3)	Wrong publication type: poster

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-03-2022

Laatst geautoriseerd : 21-03-2022

Geplande herbeoordeling : 01-01-2023

De conceptrichtlijnmodule werd in het najaar van 2021 aan de NHG Autorisatiecommissie (AC), de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. Er werd een focusgroep voor huisartsen georganiseerd op 29-11-2021. Twee leden van de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) hebben tijdens de commentaarronde de Standaard beoordeeld. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren pasten de werkgroepen de conceptrichtlijn aan en stelden zij de inhoud definitief vast. De definitieve richtlijn werd na bespreking door de stuurgroep voorgelegd aan de AC, de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voor (bestuurlijke) goedkeuring. Zij autoriseerden dan wel accordeerden de richtlijn.

Deze richtlijn wordt periodiek herzien. Uiterlijk in 2024 bepalen het NHG en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn/standaard te herzien. De geldigheid van deze richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanpassing aan de aanbevelingen nodig maken, en daarmee aanleiding zijn voor herziening.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Federatie Medisch Specialisten
Long Alliantie Nederland
Nederlands Huisartsen Genootschap

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Vereniging voor Sportgeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
Patiëntenfederatie Nederland
Longfonds
C-support

Algemene gegevens

Op initiatief van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Federatie Medisch Specialisten en de Long Alliantie Nederland (LAN) is begin 2021 gestart met de ontwikkeling van de integrale evidencebased richtlijn Langdurige klachten na COVID-19. Het NHG en het Kennisinstituut hebben de richtlijnontwikkeling zowel procesmatig als methodologisch ondersteund.

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is financiering verkregen bij ZonMw en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn zijn een stuurgroep, 3 werkgroepen en 3 klankbordgroepen ingericht. De werkgroepen hebben elk een gedeelte van de richtlijn ontwikkeld. De leden van de klankbordgroep hebben de teksten kritisch meegelezen. De stuurgroep bestond uit de 3 voorzitters van de werkgroepen, werd ondersteund door het NHG en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (Kennisinstituut), en was verantwoordelijk voor de afstemming binnen het project. Bij deze module waren primair betrokken:

Werkgroep 2 Follow-up, diagnostiek en multidisciplinair overleg in de tweede lijn

(ondersteuning Kennisinstituut):

Dr. M.H.E. (Monique) Reijers, longarts, NVALT, voorzitter
Prof. dr. N.H. (Niels) Chavannes MD, PhD, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, NHG
Dr. E. (Erik) Bischoff, huisarts, NHG
Dr. O. (Ouafae) Karimi, internist, NIV
Drs. F.G. (Femke) Meulendijks, klinisch geriater, NVKG
Drs. M. (Madelon) van Os-Langedijk, AIOS geriatrie, NVKG
Dr. M.C. (Matthijs) Brouwer, neuroloog, NVN
Dr. A (Anusha) van Samkar, AIOS neurologie, NVN
Dr. C. (Chahinda) Ghossein, cardioloog i.o. NVVC
Drs. G.L. (René) de Lijster, revalidatiearts, VRA
Drs. H.J.W. (JanWillem) Dijkstra, sportarts, VSG
Dr. F.A.A. (Firdaus) Mohamed Hoesein, radioloog, NVvR
M. (Michael) Rutgers, MSc (tot mei 2021), patiëntvertegenwoordiger, Longfonds
Drs. F. (Ferry) Wester (vanaf mei 2021), ervaringsdeskundige, Longfonds

Klankbordgroep 2 Follow-up, diagnostiek en multidisciplinair overleg in de tweede lijn:

T.J. (Dorethé) Wassink, BSc, beleidsmedewerker, EN
E. (Ellen) Toet, psychosomatisch fysiotherapeut, hart-, vaat- en longfysiotherapeut, KNGF/VvOCM
Dr. D. (Daphne) Everaerd, psychiater, NVvP
T.R. (Timo) van Kempen, MA, verpleegkundige GGZ (V&VN), Geestelijk verzorger
Drs. R.J. Naber, bedrijfsarts, NVAB
(Annemieke) de Groot, MSc, directeur-bestuurder, C-Support

Ondersteuning:

(Ingeborg) van Dusseldorp, senior Informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. S. (Saskia) Persoon, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
S. Wouters (Sonja), projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Stuurgroep

Prof. dr. P.J.E. (Patrick) Bindels, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, NHG
Dr. M.H.E. (Monique) Reijers, longarts, NVALT
Dr. H.R. (Herman) Holtslag, revalidatiearts, VRA

De stuurgroep werd ondersteund door:

Drs. J. (Jacintha) van Balen, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
Dr. M. (Margriet) Bouma, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
Dr. S. (Saskia) Persoon, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. C.C.M. (Claudia) Wassing-Molema, beleidsmedewerker NHG

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben een verklaring ingevuld. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de tabel in de bijlage. De volledige belangenverklaringen zijn op te vragen via het secretariaat van het Kennisinstituut.

Werkgroep

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Reijers (voorzitter)	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep
Bischoff	Huisarts Universitair Gezondheidscentrum Heijendael, Nijmegen 0,3 fte. Onderzoeker Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde Radboudumc, Nijmegen, 0,4 fte.	Raad van Toezicht, Stichting Hersentumorfonds (onbetaald)		Geen restricties
Brouwer	Neuroloog (1,0 fte) & Principal investigator Afdeling neurologie Amsterdam UMC Universiteit van Amsterdam Amsterdam Neuroscience (onderzoeksinstituut)	-Voorzitter ESCMID study group on infections of the brain (ESGIB), onbetaald. Opzetten cursussen, richtlijnen en meetings op het gebied van neurologische infecties binnen de European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) - Commissielid Richtlijn Bacteriële Meningitis, Nederlandse vereniging voor Neurologie, betaald (Vacatiegelden). Opstellen modules diagnostiek en behandeling landelijke richtlijn bacteriële meningitis. - Commissielid Gezondheidsraad commissie Medische langetermijngevolgen COVID-19. Inbreng over neurologische restverschijnselen. Betaald (Vacatiegelden). - Vice-voorzitter Amsterdam UMC COVID19 biobank, onbetaald. Leiden vergaderingen over uitgifte samples. Contact METC/Biobank commissies.	Projectleider: 2020 ERC Consolidator Grant, onderzoek naar diagnostiek bij encefalitis 2018 Stichting de Merel, onderzoek naar restverschijnselen bij herpes encefalitis 2017 ZonMw Vidi Grant, onderzoek naar diagnostiek bij encefalitis 2017 AMC Flexibele OiO grant, promotiebeurs encefalitis cohort onderzoek Medeonderzoeker: 2020 COVID19 biobank baseline measurement project, gefinancierd uit collectebusfonds (Amsterdam UMC COVID fund) 2020 TAPAS studie, investigator initiated studie naar immuunactivatie na een beroerte, gefinancierd door Roche 2020 NeNeSco studie, studie naar restverschijnselen COVID19 middels MRI en Neuropsychologische onderzoek, gefinancierd door Hersenstichting, projectleider MUMC. 2020 PANAMO studie, RCT naar complement factor 5a remming bij patienten met ernstige COVID-19 pneumonie, industrietrial, gefinancierd door InflaRx Intellectuele belangen en reputatie: Binnen de neurologie in Nederland heb ik afgelopen jaar een aantal presentaties gehouden over neurologische complicaties van COVID-19 (jaarlijkse nascholing – Biemond cursus, symposium acute neurologie, Jaarsymposium neurologie). Ik zie mijzelf echter niet als boegbeeld van de beroepsorganisatie. Eenmalig geïnterviewd voor NRC, verder geen perscontact over dit onderwerp.	Geen restricties
Chavannes	Hoogleraar huisartsengeneeskunde LUMC	Vicevoorzitter CAHAG (expertisegroep longziekten NHG; vacatiegeld). Adviseur LAN, co-voorzitter handreiking voor herstelzorg COVID-19 (vacatiegeld)		Geen restricties De LAN kent ook bedrijfsleden (inclusief farmaceutische bedrijven), maar binnen dit onderdeel van de richtlijn komen geen medicamenteuze behandelingen aan bod
De Lijster	Revalidatiearts Heliomare, Wijk aan Zee	Geen	Geen	Geen restricties
Dijkstra	Sportarts, directeur/bestuurder Sport- en Beweegkliniek Huisarts niet praktiserend	Voormalig bestuurslid (VSG). Ambassadeur VSG bij Raad Beroepsbelangen Federatie Medisch Specialisten Voorzitter werkgroep Exercise is Medicine (VSG) Lid richtlijncommissie VSG Voorzitter beroepsbelangencommissie VSG Mede auteur VSG nazorg advies COVID-19	Geen	Geen restricties
Ghossein	AISO Cardiologie Maastricht UMC+ 1 fte	Voorzitter stichting Queen of Hearts (onbetaald). Postdoc Maastricht UMC+ (0 uren contract)	In verleden financiering gekregen van de hartstichting, Abbott en Bayer	Geen restricties Het onderzoek gefinancierd door Abott en Bayer was niet gerelateerd aan COVID-19
Karimi	Internist-ouderengeneeskunde en internist-infectioloog Ziekenhuis St. Jansdal	Commissie kwaliteit en richtlijnen ouderengeneeskunde (onbetaald) richtlijnen commissie NIV (vacatiegeld) Lid hoofdredactieraad voor infectieziekten (onbetaald)	Geen	Geen restricties
Meulendijks	Klinische geriater Alrijne ziekenhuis Leiderdorp 0,8 fte	Lid Corona Expert team NVKG (SIG Corona)	Geen	Geen restricties
Mohamed Hoesein	Radioloog UMC Utrecht	Geen	Geen	Geen restricties
Rutgers (tot mei 2021)	Directeur/bestuurder Longfonds. Voorzitter samenwerkende gezondheidsfondsen. Voorzitter Gezondheidsfondsen voor Rookvrij	RvT VZVZ (betaald) RvA ONVZ	Geen	Geen restricties Het Longfonds ontvangt sponsoring door AstraZeneca BV, Boehringer Ingelheim BV, Fonds SGS van Zorgverzekeraar Zilveren Kruis, Glaxo Smith Kline BV, Novartis Pharma BV en Westfalen Medical. Roche Farma Holding neemt deel aan ‘bedrijven in actie’. Daarnaast zijn er verschillende strategische partners, partners, bedrijfsvrienden en ‘bedrijven in actie’. Deze richtlijn richt zich echter niet op de farmacologische interventies en het risico op belangenverstrengeling door farmaceutische bedrijven werd daardoor minimaal geacht.
Van Os	Arts-assistent in opleiding tot specialist (AIOS) klinische geriatrie te ziekenhuis Elisabeth-tweesteden Tilburg	Geen	Geen	Geen restricties
Van Samkar	Neuroloog in opleiding, Canisius-Wilhelmina ziekenhuis Nijmegen	Werkgroeplid NVN richtlijn bacteriële meningitis	Geen	Geen restricties
Wester	Gepensioneerd	- lid Gebruikersadviesraad website Coronaplein (Longfonds; onbetaald) - lid patiëntenadviesraad onderzoek UMCG (onbetaald) - lid werkgroep richtlijn revalidatie COVID-19 (vacatiegelden)	Geen	Geen restricties
Ruiter	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep
Persoon	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep

Klankbordgroep

Lid klankbordgroep	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Everaerd	Psychiater, Radboudumc	Voorzitter van het casusregister COVID-19 en psychiatrie (Covip) (onbetaald) Bestuurslid afdeling ouderenpsychiatrie, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (onbetaald)	Geen	Geen restricties
Naber	Bedrijfsarts Arbodienst AMC	Lid NVAB commissie Richtlijn Ontwikkeling en Wetenschap (onbetaald) Lid NVAB commissie Intercollegiale Toetsing en Deskundigheidsbevordering (onbetaald) Secretaris NVAB werkgroep Bedrijfsartsen in de Zorg (onbetaald) Stafarts Landelijke Pool Bedrijfsartsen Second Opinion (onbetaald) Lid adviesraad website Hepatitis info (onbetaald) Second Opinion bedrijfsarts (betaald)	Geen	Geen restricties
Toet	Fysiotherapeut specialisatie Hart-Vaat-Long bij Lijf & Leven Fysiotherapie, locatie Ede, Veenendaal en Vianen	1. Docent Npi: bij verschillende cursussen. (Betaalde uren als ZZP) - Basiscursus Fysiotherapie bij mensen met longaandoeningen (voorheen COPD en astma) - Airway clearance technieken bij mensen met sputumretentie - Fysiotherapie in de palliatieve fase bij patiënten met longaandoeningen - Webinars Fysiotherapeutische begeleiding van (post)COVID-19 patiënten, de dagelijkse praktijk 2. Bestuurslid COPD netwerk Utrecht en werkgroep COPD-ROF; (onbetaald) 3. Docent Chronisch ZorgNet; - Stoppen met roken coachcursus voor fysiotherapeuten (betaalde uren als ZZP) 4. Aspirant Bestuurslid Vereniging voor Hart-Vaat-LongFysiotherapie (VHVL), (onbetaald) 5. Gastdocent CHE (Christelijke Hogeschool Ede) op de opleiding POH en specialistisch verpleegkundigde (betaalde uren als ZZP)	Geen	Geen restricties
Van Kempen	Verpleegkundige GGZ - Jellinek - 24 uur per week Geestelijk Verzorger - Eigen Praktijk Verpleegkundige GGZ - MGGZ - oproepkracht	Redactiewerk/publicist (deels betaald, deels onbetaald). Medewerker spreekuur PsychoseNet (onbetaald)	Geen	Geen restricties

Stuurgroep

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Bindels	Hoogleraar huisartsgeneeskunde, hoofd afdeling huisartsgeneeskunde Erasmus MC Rotterdam	Lid wetenschappelijke raad Zorginstituut, Voorzitter bestuur vereniging NTvG Lid werkgroep NHG-Standaard Astma (NHG)	Geen	Geen restricties
Reijers	Longarts, Longarts opleider Radboudumc	NVALT bestuurslid (betaald) Voorzitter Leidraad Nazorg voor patiënten met COVID-19 (Federatie Medisch Specialisten; onbetaald)	Gefinancierd onderzoek: Vertex – CFTR modulatoren bij cystic fibrosis patiënten	Geen restricties Deze richtlijn bevat geen informatie over medicamenteuze behandelingen
Holtslag	Revalidatiearts, opleider & chef de polikliniek, Amsterdam UMC, Locatie AMC 0,9 fte	Lid Raad van Toezicht van De Zorgcirkel (betaald)	Geen	Geen restricties
Persoon	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy. April-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max. 1 dag in de week (betaald).	Promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.	Geen restricties
Ruiter	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen restricties
Van Balen	Senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap (0,7 fte) en huisarts (0,2 fte)	Geen	Geen	Geen restricties
Wassing-Molema	Wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap	Geen	Geen	Geen restricties
Bouma	Programmaleider Richtlijnen Nederlands Huisartsen Genootschap	Bestuurslid NVVC Connect	Geen	Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd op verschillende manieren aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. Ten eerste namen de Patiëntenfederatie Nederland, het Longfonds, de Harteraad en IC-Connect deel aan de invitational conference. Het verslag hiervan is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Daarnaast werd het patiëntenperspectief vertegenwoordigd door een afvaardiging van het Longfonds in de werkgroepen. Verder heeft het Longfonds een focusgroepbijeenkomst gehouden met patiënten en werden de teksten voor commentaar voorgelegd aan de relevante patiëntenorganisaties. De aangeleverde commentaren zijn bekeken en zo mogelijk verwerkt in de richtlijn/standaard.

Kwalitatieve raming van mogelijk financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming gedaan of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst. Indien er wordt gesproken over een huidige situatie, dan wordt de situatie in februari 2022 bedoeld.

Uit de kwalitatieve raming van deze module blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn. De aanbeveling heeft een kostenbesparend effect, omdat de diagnostiek minder zal worden ingezet dan in de huidige situatie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling heeft de werkgroep rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Bij elke module is een implementatietabel opgesteld. Bij elke aanbeveling is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor de implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die de verschillende partijen dienen te ondernemen.

Werkwijze

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de Handleiding Ontwikkelen van NHG-richtlijnen (verkorte versie Totstandkoming NHG-Standaarden | NHG-Richtlijnen) en het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Op punten waar deze van elkaar verschilden, is overeenstemming gezocht tussen het NHG en het Kennisinstituut.

Voorbereidingsfase

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase is een invitational conference georganiseerd, waarvoor 56 verenigingen en organisaties werden uitgenodigd. Voorafgaand aan de bijeenkomst heeft het Kennisinstituut een analyse uitgevoerd van beschikbare informatie over de nazorg voor COVID-19-patiënten, resulterend in een aantal potentiële onderwerpen voor de richtlijn. Voorafgaand aan de invitational conference is het raamwerk met geïdentificeerde onderwerpen gedeeld met aanwezigen, en aanwezigen hebben kunnen reageren op het raamwerk door middel van een schriftelijke enquête. Het NHG heeft aanvullend knelpunten in de huisartsenzorg verzameld. Tijdens de invitational conference zijn naast de resultaten van de analyse, de door het NHG verzamelde input en de resultaten uit de enquête, ook enkele Nederlandse onderzoeken en ervaringen uit de praktijk gedeeld. Vervolgens zijn de mogelijke knelpunten in groepen (break-outsessies) besproken. Een verslag van de invitational conference is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Het NHG en het Kennisinstituut hebben vervolgens de resultaten van de enquête, de knelpunten in de huisartsenzorg en de resultaten van de invitational conference geanalyseerd en een eerste voorstel gemaakt voor de in de richtlijn op te nemen onderwerpen. Dit voorstel is besproken met de stuurgroep en vervolgens met de werkgroepen. Na bespreking in de werkgroepen zijn concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Opstellen van uitgangsvragen

De werkgroep heeft aan het begin van het traject besloten voor welke van hun uitgangsvragen een literatuursamenvatting met GRADE-beoordeling geschreven kon worden (dit betreft vooral diagnostische of therapeutische vragen), en voor welke uitgangsvragen geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling zou worden opgenomen. In het geval van een diagnostische of therapeutische vraag is de uitgangsvraag vertaald naar een PICO (patient, intervention, control, outcome). Aan het begin van het traject heeft de werkgroep per uitgangsvraag de patiëntrelevante uitkomstmaten vastgesteld. Deze uitkomstmaten zijn vervolgens geprioriteerd: ze werden gelabeld als cruciaal, belangrijk en niet-belangrijk.

Ontwikkelingsfase – uitgangsvragen met GRADE-beoordeling

Zoekstrategie en selectie van literatuur

Voor elke PICO voerde een medisch informatiespecialist van het NHG of Kennisinstituut een literatuursearch uit. De gevonden literatuur is gescreend op basis van titel en abstract. De relevante literatuur werd geselecteerd en de volledige tekst van het artikel werd aangevraagd. De resultaten van de literatuurselectie van iedere PICO zijn samengevat in PRISMA-stroomdiagrammen.

In eerste instantie zijn systematische reviews (SR’s) en (buitenlandse) richtlijnen van goede kwaliteit gebruikt voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De kwaliteit van de SR’s of van de samenvattingen van het wetenschappelijk bewijs die deel uitmaakten van een richtlijn werd beoordeeld; alleen SR’s die aan enkele minimale eisen voldeden (componenten PICO beschreven; PICO aansluitend bij uitgangsvraag; systematische search uitgevoerd; geïncludeerde artikelen beschreven; recente zoekdatum) werden gebruikt. Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, zijn aanvullend individuele onderzoeken van na de sluitingsdatum van de zoekactie van deze SR gescreend.

Indien er geen SR beschikbaar was, werd naar individuele onderzoeken gekeken, waarbij werd gefilterd op methodologie (bijvoorbeeld RCT’s bij interventievragen).

Samenvatting van het wetenschappelijke bewijs

Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, werd de samenvatting van het wetenschappelijk bewijs uit deze SR gebruikt. Anders werden de resultaten van individuele primaire onderzoeken samengevat. Indien mogelijk werden de resultaten gepoold. Van iedere geïncludeerde studie werd het risico op vertekening beoordeeld.

Beoordeling en gradering van het wetenschappelijke bewijs

Het beoordelen en graderen van het bewijs heeft plaatsgevonden met de GRADE-methode. GRADE beoordeelt de zogenoemde body of evidence: de verzameling van alle gevonden onderzoeken per uitkomstmaat. De onderverdeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs kent 4 niveaus: hoog, redelijk, laag of zeer laag. Een hoge kwaliteit wil zeggen dat het geschatte en het werkelijke effect dicht bij elkaar liggen. Naarmate de kwaliteit van bewijs lager is, neemt de onzekerheid daarover toe (zie tabel 1).

Tabel 1. Definitie kwaliteit van bewijs

Kwaliteit	Interpretatie
Hoog	Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect.
Redelijk	Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.
Laag	Het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.
Zeer laag	We zijn onzeker over het werkelijke effect.

Bij het beoordelen van het verschil in effecten tussen interventies is gelet op het bestaan van klinisch relevante verschillen tussen interventies. Daarvoor wordt bij voorkeur gelet op absolute verschillen (indien deze gegevens beschikbaar zijn). De werkgroep heeft per uitkomstmaat bepaald wat de grens voor een klinisch relevant verschil (voor- of nadeel) is.

Van bewijs naar aanbeveling (overwegingen)

Na de samenvatting en beoordeling van het wetenschappelijk bewijs volgt de vertaling van de resultaten naar aanbevelingen voor de praktijk, oftewel de zogenoemde vertaalslag ‘Van bewijs naar aanbeveling’. Ook praktische en contextuele factoren spelen een rol om tot goed toepasbare aanbevelingen te komen. De volgende 6 factoren komen hierbij aan de orde:

voor- en nadelen
kwaliteit van bewijs
waarden en voorkeuren van patiënten
kosten
NB De werkgroep heeft geen formele kosteneffectiviteits- of budgetimpactanalyses gedaan.
aanvaardbaarheid
haalbaarheid

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten voor wie de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie tabel 2). Een aanbeveling is geen dictaat; zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Tabel 2. Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Synthese van bewijs en opstellen van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

De aanbevelingen zoals opgenomen in de modules van de richtlijnendatabase en in de NHG-Standaard kunnen, hoewel inhoudelijk identiek, vanwege de verschillende doelgroep en presentatie, qua formulering iets verschillen.

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

Ontwikkelingsfase – overig

In sommige modules/details is geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling opgenomen. Dit is vaak het geval bij modules/details die meer achtergrondinformatie geven (epidemiologie, etiologie, pathofysiologie en prognose) of gericht zijn op de organisatie van zorg. Indien er wel een systematische zoekactie is uitgevoerd, vond er geen systematische selectie, beoordeling en gradering van de evidence plaats, maar is de literatuur narratief beschreven. Daarnaast worden er in de hoofdtekst (NHG-Standaard) naast de aanbevelingen ook praktische adviezen gegeven die niet worden onderbouwd (in een detail), zoals de onderdelen anamnese, lichamelijk onderzoek, evaluatie, controles en verwijzingen. Deze teksten zijn – na discussie door de werkgroep – op basis van consensus tot stand gekomen.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde PICO’s is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, maar een groot deel ook niet. Door gebruik te maken van de evidencebased methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroepen zijn van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. De werkgroepen hebben een prioritering aangegeven met een maximum van 10 lacunes. Deze kennislacunes zijn gepubliceerd op Lacunes & onderzoeken | NHG-Richtlijnen en als bijlage van de richtlijnmodules op de Richtlijnendatabase.

Juridische status van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zo veel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven om kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer zorgverleners van deze richtlijn afwijken, wordt het aanbevolen om dit beargumenteerd, gedocumenteerd en waar relevant in overleg met de patiënt te doen. Wij verwijzen voor huisartsen naar de disclaimer en voor medisch specialisten naar het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.