Psychologische interventies na COVID-19

Beoordeeld: 21-03-2022

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van een psychologische behandeling bij patiënten ≥ 4 weken na COVID-19 met aanhoudende psychische en/of lichamelijke klachten?

Aanbeveling

Geef erkenning voor de klachten van de patiënt. Start met voorlichting, adviezen en/of psycho-educatie aan de patiënt.

Overweeg tijdens de eerste maanden van het herstel watchful waiting bij milde angst en/of somberheid toe te passen. Verwijs in deze fase wel bij ernstige klachten en/of een copingstijl die het herstel belemmeren.

Behandel na drie maanden psychische klachten (klachten die passen bij PTSS, een angst- of depressieve stoornis) alsmede aanhoudende lichamelijke klachten waarbij er een probleem is in de copingstijl volgens de geldende richtlijnen. Hierbij hebben voorlichting en gedragsinterventies een belangrijke plek.

Volg bij slapeloosheid de geldende richtlijnen.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie

Er is slechts 1 onderzoek gevonden. In dit onderzoek werd onderzocht of een specifieke vorm van cognitieve gedragstherapie plus een persoonlijke psychologische interventie effectiever was ten opzichte van een persoonlijke psychologische interventie bij patiënten met klachten passend bij PTSS. Er werden alleen groepseffecten gevonden voor de klachten passend bij PTSS. Het is hiermee echter nog grotendeels onbekend of psychologische behandelingen ten opzichte van geen behandeling bij patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt en ≥ 4 weken na infectie aanhoudende psychische en/of lichamelijke klachten hebben effectief is met betrekking tot vermoeidheid, subjectieve cognitieve klachten, angst, depressie, kwaliteit van leven, terugkeer naar werk, slaap en adverse events.

Veelvoorkomende klachten die gezien worden na COVID-19 zijn herbeleving, angst (ook voor herbesmetting), slaapklachten en aanhoudende lichamelijke klachten waarvoor (nog) geen somatische interventies beschikbaar zijn, zoals vermoeidheid en pijn. Deze klachten zijn waarschijnlijk niet specifiek voor COVID-19. Het is belangrijk dat alle zorgprofessionals deze klachten bespreekbaar maken. Ook is het belangrijk dat zorgprofessionals diagnostiek en behandeling inzetten volgens het biopsychosociale model en dat klachten worden erkend, ook als er geen lichamelijke oorzaak vastgesteld kan worden. De eerste onderzoeksresultaten laten zien dat een groot deel van de klachten in de loop van de tijd verdwijnen. Het is belangrijk om dit ook aan de patiënt mee te geven. Voorlichting, adviezen en/of psycho-educatie zijn vaak al behulpzaam.

Gezien de grote kans op natuurlijk herstel wordt aangeraden om in de initiële herstelfase (< 3 maanden) watchful waiting bij angst en/of somberheid toe te passen. Watchful waiting impliceert terughoudend zijn met behandeling, maar alert te zijn op potentiële problemen en indien nodig proactief te handelen. Indien psychische klachten het (functioneel) herstel in de weg staan, dient hiervoor wel professionele ondersteuning te worden aangeboden.

Als de klachten persisteren (≥ 3 maanden), kan een interventie ingezet worden. Voor angst, depressie en trauma zou gebruik gemaakt kunnen worden van de betreffende richtlijnen. Voor de lichamelijke klachten is een benadering vanuit het biopsychosociale model belangrijk. Voorbeelden van een richtlijn die hiervoor gevolgd kunnen worden is het Q-koorts vermoeidheidssyndroom (RIVM, 2019) en richtlijnen voor aanhoudende lichamelijke klachten (ALK)/SOLK (Olde Hartman, 2013). Over het algemeen hebben voorlichting, psycho-educatie en gedragsinterventies hierbij een belangrijke plek. Onder deze interventies vallen ACT, mindfullness en CGT.

Ook bij chronische slapeloosheid (insomnie) kunnen de beschikbare richtlijnen worden gevolgd. Hierbij ligt de nadruk op gedragsinterventies, die bijvoorbeeld gericht zijn op verbetering van de slaaphygiëne en het normaliseren van het slaap-waakritme.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs is zeer laag vanwege het feit dat er maar 1 onderzoek is gevonden en niet alle cruciale uitkomstmaten zijn opgenomen.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Voor patiënten is het belangrijk dat de klachten serieus genomen worden en dat de mogelijke oorzaken onderzocht zijn. Het is belangrijk dat de zorgprofessional ruimte biedt voor samen beslissen en de adviezen ook specifiek op de patiënt afstemt.

Over het algemeen zal een groot gedeelte van de patiënten na een overleg met de arts en eventueel zijn/haar omgeving positief staan tegenover een psychologische behandeling.

Kosten

De interventies voor angst, depressie en ALK/SOLK worden vergoed vanuit de basisverzekering. De kosten hebben geen invloed op de besluitvorming.

Aanvaardbaarheid

Gezien de grote aantallen patiënten, lijkt het belangrijk na te gaan welke patiënten ook in de eerste lijn (door een psycholoog werkzaam in de generalistische basis-ggz of POH-ggz) geholpen kunnen worden.

Haalbaarheid

De capaciteit om patiënten met aanhoudende klachten te begeleiden, is beperkt. Dit is een mogelijk knelpunt. Over het algemeen zijn er voldoende POH’s-ggz beschikbaar, maar de wachttijd bij de psychologen is aanzienlijk opgelopen.

Waarom deze aanbeveling/rationale?

Het is belangrijk dat de klachten van de patiënt erkend worden en dat de diagnostiek en behandeling volgens het biopsychosociale model plaatsvindt. Er kan gestart worden met voorlichting, adviezen en/of psycho-educatie. De werkgroep doet hiervoor een sterke aanbeveling. Met betrekking tot watchfull waiting kiest de werkgroep voor een zwakke aanbeveling, gezien de beperkte wetenschappelijke literatuur. De werkgroep doet daarnaast sterke aanbevelingen om patiënten wel te verwijzen bij ernstige klachten en/of een copingstijl die het herstel belemmeren, patiënten ≥ 3 maanden volgens de geldende behandelrichtlijnen te behandelen en de geldende richtlijnen te volgen bij chronische slapeloosheid.

Onderbouwing

Achtergrond

Een deel van de patiënten na doorgemaakte COVID-19 heeft aanhoudende psychische en lichamelijke klachten. Momenteel zijn er alleen richtlijnen voor andere patiëntgroepen die wat betreft klachten deels overlappen met patiënten met aanhoudende klachten na COVID-19, zoals patiënten met Myalgische Encefalomyelitis (ME/CVS), Aanhoudende lichamelijke klachten (ALK)/Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) en Q-koorts vermoeidheidssyndroom.

Conclusies

Cognitive behavioral therapy plus personalized psychological intervention may improve PTSD more than a personalized psychological intervention.

Cognitive behavioral therapy plus personalized psychological intervention may have little or no difference on anxiety when compared to a personalized psychological intervention.

Cognitive behavioral therapy plus personalized psychological intervention may have little or no difference on depression when compared to a personalized psychological intervention.

Cognitive behavioral therapy plus personalized psychological intervention may have little or no difference on sleep when compared to a personalized psychological intervention.

Because of the absence of relevant comparative studies, no conclusions could be drawn with regard to

other types of interventions; and
the effectiveness of cognitive behavioral therapy plus personalized psychological intervention when compared to a personalized psychological intervention on the outcome measures fatigue, subjective cognitive complaints, quality of life, return to work and adverse events.

Samenvatting literatuur

One study was included in the analysis of the literature (Table 1).

Table 1. Summary of Evidence

Population: Patients at least 4 weeks after COVID-19 infection with persistent psychological and / or physical complaints (with no transient medical cause)

Intervention: CBT, ACT, IPT, EMDR, psychological intervention, psycho-education

Comparator: Usual care, waiting list control, no intervention

Outcome

Study results and measurements

Absolute effect estimates

Certainty of the Evidence

(Quality of evidence)

Plain language summary

Control

Psychological intervention

PTSD

Measured by: PCL-C

Scale: 17 - 85 Lower better

Based on data from 111 patients in 1 studies

Follow up post-intervention

58.65

Mean

9.52

Mean

Low

Due to serious risk of bias, Due to serious imprecision¹

Cognitive behavioral therapy plus personalized psychological intervention may improve PTSD more than a personalized psychological intervention

Difference: MD 9.13 lower

(CI 95% 11.89 lower - 6.37 lower)

Anxiety

Measured by: SAS

Scale: 20 - 80 Lower better

Based on data from 111 patients in 1 studies

Follow up post-intervention

50.7

Mean

51.64

Mean

Low

Due to serious risk of bias, Due to serious imprecision²

Cognitive behavioral therapy plus personalized psychological intervention may have little or no difference on anxiety when compared to a personalized psychological intervention

Difference: MD 0.84 higher

(CI 95% 2.73 lower - 4.61 higher)

Depression

Measured by: SDS

Scale: - Lower better

Based on data from 111 patients in 1 studies

Follow up post-intervention

50.4

Mean

46.89

Mean

Low

Due to serious risk of bias, Due to serious imprecision³

Cognitive behavioral therapy plus personalized psychological intervention may have little or no difference on depression when compared to a personalized psychological intervention

Difference: MD 3.51 lower

(CI 95% 6.84 lower - 0.18 lower)

Sleep

Measured by: PQSI

Scale: 0 - 21 Lower better

Based on data from 111 patients in 1 studies

Follow up post-intervention

14.31

Mean

13.16

Mean

Low

Due to serious risk of bias, Due to serious imprecision⁴

Cognitive behavioral therapy plus personalized psychological intervention may have little or no difference on sleep when compared to a personalized psychological intervention

Difference: MD 1.15 lower

(CI 95% 2.22 lower - 0.08 lower)

Risk of Bias: serious. Selective outcome reporting, Inadequate/lack of blinding of outcome assessors, resulting in potential for detection bias; Imprecision: serious. Only data from one study, Low number of patients;
Risk of Bias: serious. Inadequate/lack of blinding of outcome assessors, resulting in potential for detection bias, Selective outcome reporting; Imprecision: serious. Low number of patients, Only data from one study;
Risk of Bias: serious. Inadequate/lack of blinding of outcome assessors, resulting in potential for detection bias, Selective outcome reporting; Imprecision: serious. Only data from one study, Low number of patients;
Risk of Bias: serious. Inadequate/lack of blinding of outcome assessors, resulting in potential for detection bias, Selective outcome reporting; Imprecision: serious. Only data from one study, Low number of patients;

Abbreviations: PCL-C=PTSD Checklist-Civilian Version; SAS=Self-rating Anxiety Scale; SDS=Self-rating Depression Scale; PSQI=the Pittsburgh Sleep Quality Index.

Description of studies

Fan (2021) performed a randomized controlled trial and evaluated the effect of Narrative Exposure Therapy (NET) on discharged COVID-19 patient with positive screening results for posttraumatic stress symptoms (PTSS). In total, 111 patients (mean age: 46 years; 38% male; mean duration of isolation: 40 days) were randomized (1:1) into two groups. The intervention group (n=56) received eight weeks of NET, a typical cognitive behavioral therapy targeting trauma-related psychological disorders in combination with personalized psychological intervention. The control group (n=55) received personalized psychological intervention. The effects were evaluated on participants’ post-traumatic stress symptoms, assessed with the PTSD Checklist-Civilian Version (PCL-C); anxiety, assessed with the Self-rating Anxiety Scale (SAS) and depression level, assessed with the Self-rating Depression Scale (SDS).

Zoeken en selecteren

Clinical question

What are the (un) favourable effects of psychological treatment in patients at least 4 weeks after COVID-19 with persistent psychological and / or physical symptoms?

PICO

P: Patients at least 4 weeks after COVID-19 infection with persistent psychological and / or physical symptoms.

I: Cognitive behavioural therapy (CBT), Acceptance and Commitment Therapy (ACT), Interpersonal Psychotherapy (IPT), Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), psychological intervention, psycho-education.

C: Usual care, waiting list control, no intervention.

O: Fatigue (crucial), subjective cognitive complaints (crucial; memory and concentration problems)

anxiety (crucial; including PTSD), depression (crucial), quality of life (important), return to work (important), sleep (important), adverse events (important)

Other selection criteria

Study design: systematic review and meta-analysis, randomized controlled trial, other comparative research.

Search update (September 2021): systematic reviews or randomized controlled trial

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2019 up to and including May 4, 2021. The search was updated on September 7, 2021. The detailed search strategy is depicted under Methods (Verantwoording). Studies were selected based on the criteria as described in the PICO. The appendices (Bijlagen) contains the PRISMA flowcharts of the first search and the update, showing the number of hits, and the reasons of exclusion.

Relevant outcome measures

The working group defined the outcome measures as follows:

Fatigue: as assessed using a validated fatigue questionnaire (e.g. Fatigue Severity Scale (FSS), Modified Fatigue Impact Scale (MFIS) or Checklist Individual Strength (CIS)).
Subjective cognitive complaints: as assessed using a validated questionnaire (e.g. Cognitive Failure Questionnaire).
Anxiety: as assessed using a validated questionnaire (e.g. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-A)).
Depression: As assessed using a validated depression questionnaire (e.g. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D))

Quality of Life: as determined with a validated quality of life questionnaire (e.g., 36-item Short Form Health Survey-36, EuroQol-5D).

The working group did not predefine the outcome measures return to work, sleep and adverse events, but used the definitions used in the included studies.

For all continuous outcomes, the working group defined 10% of the mean or median baseline value of the study groups as a minimal clinically (patient) important difference.

Given the huge variety in methods to determine and report adverse events, the working group did not a priori define the minimal clinically (patient) important difference for this outcome measure. The differences between the groups were evaluated by the working group after data extraction.

Referenties

Akwa GGZ (2018). Zorgstandaard Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK). Geraadpleegd op 5-8-2021.
Fan Y, Shi Y, Zhang J, Sun D, Wang X, Fu G, et al. The effects of narrative exposure therapy on COVID-19 patients with post-traumatic stress symptoms: A randomized controlled trial. J Affect Disord 2021;293:141-47. DOI: 10.1016/j.jad.2021.06.019. Epub 2021 Jun 17. PMID: 34186232. PMCID: PMC8234566.
Olde Hartman TC, Blankenstein AH, Molenaar AO, Bentz van den Berg D, Van der Horst HE, Arnold IA, et al. NHG-Standaard Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijk Klachten (SOLK). Huisarts Wet 2013:5:222-30.
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (2019). Multidisciplinaire LCI-richtlijn Q-Koortsvermoeidheidssyndroom. Geraadpleegd op 8-6-2021. https://lci.rivm.nl/sites/default/files/2019-06/Multidisciplinaire%20LCI-richtlijn%20QVS%20gehele%20tekst.pdf.

Evidence tabellen

Table of excluded studies initial search May 2021

Author and year	Reason for exclusion
Liu, 2021	Wrong population (infected COVID-19 patients)
Maric, 2021	Wrong population (general population)

Table of excluded studies updated search September 2021

Author and year	Reason for exclusion
Liu, 2021	Wrong population (infected COVID-19 patients)

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-03-2022

Laatst geautoriseerd : 21-03-2022

Geplande herbeoordeling : 01-01-2023

De conceptrichtlijnmodule werd in het najaar van 2021 aan de NHG Autorisatiecommissie (AC), de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. Er werd een focusgroep voor huisartsen georganiseerd op 29-11-2021. Twee leden van de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) hebben tijdens de commentaarronde de Standaard beoordeeld. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren pasten de werkgroepen de conceptrichtlijn aan en stelden zij de inhoud definitief vast. De definitieve richtlijn werd na bespreking door de stuurgroep voorgelegd aan de AC, de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voor (bestuurlijke) goedkeuring. Zij autoriseerden dan wel accordeerden de richtlijn.

Deze richtlijn wordt periodiek herzien. Uiterlijk in 2024 bepalen het NHG en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn/standaard te herzien. De geldigheid van deze richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanpassing aan de aanbevelingen nodig maken, en daarmee aanleiding zijn voor herziening.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Federatie Medisch Specialisten
Long Alliantie Nederland
Nederlands Huisartsen Genootschap

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Ergotherapie Nederland
Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
Long Alliantie Nederland
Patiëntenfederatie Nederland
Longfonds
C-support

Algemene gegevens

Het autorisatieverzoek voor deze module staat nog uit bij het Nederlandse Instituut van Psychologen.

Verenso heeft voor deze module een verklaring van geen bezwaar afgegeven.

Op initiatief van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Federatie Medisch Specialisten en de Long Alliantie Nederland (LAN) is begin 2021 gestart met de ontwikkeling van de integrale evidencebased richtlijn Langdurige klachten na COVID-19. Het NHG en het Kennisinstituut hebben de richtlijnontwikkeling zowel procesmatig als methodologisch ondersteund.

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is financiering verkregen bij ZonMw en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn zijn een stuurgroep, 3 werkgroepen en 3 klankbordgroepen ingericht. De werkgroepen hebben elk een gedeelte van de richtlijn ontwikkeld. De leden van de klankbordgroep hebben de teksten kritisch meegelezen. De stuurgroep bestond uit de 3 voorzitters van de werkgroepen, werd ondersteund door het NHG en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (Kennisinstituut), en was verantwoordelijk voor de afstemming binnen het project. Bij deze module waren primair betrokken:

Werkgroep 3 Behandeling van aanhoudende klachten (ondersteuning NHG en Kennisinstituut):

Dr. H.R. (Herman) Holtslag, revalidatiearts, VRA, voorzitter
Dr. H. (Hanneke) Stam, huisarts en wetenschappelijk medewerker, NHG
Dr. T.N. (Tamara) Platteel, huisarts en wetenschappelijk medewerker, NHG
Dr. Ir. J.P. (Jacoba) Greving, epidemioloog en wetenschappelijk medewerker, NHG
Prof. dr. J.S. (Jako) Burgers, huisarts, NHG
Prof. dr. J.W.M. (Jean) Muris, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, NHG
Drs. C. (Carine) den Boer, huisarts, NHG
Drs. A.M.G. (Angela) Wenting, klinisch Neuropsycholoog, NIP
Prof. dr. J.A. (Hans) Knoop, hoogleraar Medische psychologie, klinisch psycholoog, NIP
Drs. K.A. (Kitty) Slieker, internist, NIV
Dr. J.J. (Jaap) Maas, bedrijfsarts, NVAB
Dr. K.H. (Karin) Groenewegen, longarts, NVALT
Dr. Ir. H.M. (Hinke) Kruizenga, diëtist-onderzoeker, NVD
H. (Hanneke) Bax, BSc. logopedist, NVLF
J.W.B. (Janneke) Fleuren, MSc, ergotherapeut, EN
Dr. D.M.A. (Digna) Kamalski, KNO-arts, NVKNO
A.P.M.C. (Anne-Loes) van der Valk, MSc , geriatrie, Hart-, vaat- en longfysiotherapeut, KNGF/VvOCM
Dr. M.L.A. (Monique) Broekhuizen, verzekeringsarts, NVVG
Dr. P.H. (Paulien) Goossens, revalidatiearts, VRA
Dr. E.F. (Leonoor) van Dam van Isselt, specialist Ouderengeneeskunde, Verenso
(Andrea) Gnoth, MSc, diëtist, NVD
M.A. (Marjanne) Piena, MSc, ervaringsdeskundige, Longfonds

Klankbordgroep 3 Behandeling van aanhoudende klachten:

G. (Gitte) van Lieverloo, BSc, BPSW
C.S. (Sylvia) Blind, MSc, apotheker, beleidsmedewerker, KNMP
Drs. E. (Eefje) Meulenberg, klinisch geriater, NVKG
Dr. D. (Daphne) Everaerd, psychiater, NVvP
P.A.M. (Petra) Jonker-Jorna, MSc, arboverpleegkundige/verpleegkundig specialist, V&VN
H. (Hanny) de Kleyn, verzorgende IG, V&VN
Dr. G. (Goof) Schep, sportarts, VSG
(Annemieke) de Groot, MSc, directeur-bestuurder, C-Support

Ondersteuning:

drs. J. (Jacintha) van Balen, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
(Ingeborg) van Dusseldorp, senior Informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. S. (Saskia) Persoon, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
C. (Carla) Sloof, medisch informatiespecialist, cluster Richtlijnontwikkeling & Wetenschap (R&W)
Dr. C.C.M. (Claudia) Wassing-Molema, beleidsmedewerker NHG
S. Wouters (Sonja), projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Stuurgroep:

Prof. dr. P.J.E. (Patrick) Bindels, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, NHG
Dr. M.H.E. (Monique) Reijers, longarts, NVALT
Dr. H.R. (Herman) Holtslag, revalidatiearts, VRA

De stuurgroep werd ondersteund door:

Drs. J. (Jacintha) van Balen, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
Dr. M. (Margriet) Bouma, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
Dr. S. (Saskia) Persoon, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. C.C.M. (Claudia) Wassing-Molema, beleidsmedewerker NHG

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben een verklaring ingevuld. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de tabel in de bijlage. De volledige belangenverklaringen zijn op te vragen via het secretariaat van het Kennisinstituut.

Werkgroep

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Holtslag (voorzitter)	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep
Bax	Praktijkhouder en logopedist in vrije vestiging: Bestemming Bereikt Logopedie. Docent spraak bij Codarts Hogeschool voor de Kunsten (1 dag pw loondienst)	Logopedist bij Ruysdael Clinics (1/2 dag pw) (betaald) Ontwikkelaar van verschillende projecten en cursussen (deels betaald, deels onbetaald), o.a. Voice Buddy App, podcast Zeg, cursus mindfulness voor logopedisten	Geen	Geen restricties
Burgers	Bijzonder hoogleraar ‘Persoonsgerichte zorg in richtlijnen’ bij het Nederlands Huisartsen Genootschap (0,8 fte) Praktijkhoudend huisarts Gorinchem	Voorzitter Richtlijnen Netwerk Nederland (vereniging i.o.; onbetaald). Voorzitter richtlijnenadvies en autorisatiecommissie Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (vacatiegelden). Lid Raad van commissarissen ExpertDoc, specialist in medische beslisondersteuning (betaald)	Geen	Geen restricties
Broekhuizen	Verzekeringsarts werkzaam bij UWV, 1,0 fte	Voorzitter commissie wetenschap NVVG (onbetaald)	Geen	Geen restricties
Den Boer	Huisarts in gezondheidscentrum Kersenboogerd Promovendus bij Amsterdam UMC. Kaderhuisarts GGZ bij Zorgkoepel West-Friesland	Coördinator van de kaderopleiding GGZ van het UMCG Bestuurslid bij PsyHAG en NOLK (onbetaald)	Geen	Geen restricties
Fleuren	Praktijkhouder en ergotherapeut bij JiPA ergotherapie	Voorzitter CVA ketenzorg - onbetaald Docent opleiding ergotherapie bij pro-education. Toetsen afnemen en lessen verzorgen (betaald op ZZP basis) Lid adviescommissie Europese master Ergotherapie (onbetaald) Werkgroep Vermoeidheid van Ergotherapie NL (onbetaald) Werkgroep Long COVID van Ergotherapie NL en daarvoor het meeschrijven aan de handreiking ET bij long COVID (onbetaald) Verzorgen webinars over ET bij long COVID (onbetaald)	Geen	Geen restricties
Gnoth	Diëtist, Diëtistenpraktijk Eetstijl	Geïntegreerde Eerstelijns zorg Midden Betuwe, bestuurssecretaris (betaald)	Geen	Geen restricties
Goossens	Raad van bestuur Merem medische revalidatie, 0,8 fte Revalidatiearts, afdeling neurorevalidatie Merem, 0,2 fte	Lid adviesraad wetenschap en innovatie Hersenstichting (onbetaald). Lid namens VRA in stuurgroep project ‘eerstelijns netwerken, consortiumproject samen met KNCL, KNGF, EN en NVLF. (onbetaald) Lid wetenschappelijke raad ‘Stichting Revalidatie Nederland’, namens Revalidatie Nederland (onbetaald)	Geen	Geen restricties Corona is geen verdienmodel voor Merem
Groenewegen-Sipkema	Longarts, Deventer Ziekenhuis (vrijgevestigd), deelname aan Vrijgevestigde Specialisten Deventer via eigen bv	Geen	Subsidie voor een onderzoek naar telemonitoring bij COPD via Zilveren Kruis.	Geen restricties
Kamalski	Plaatsvervangend afdelingshoofd KNO, UMC Utrecht KNO-arts, met specialiteit rhinologie, voorste schedelbasis, reuk- en smaakstoornissen	Landelijke KNO-vereniging: lid kernteam rhinologie (portefeuille wetenschap; vergoeding)	Hoofdaanvrager bij aanvraag voor ZonMw voor COVID-19 gerelateerd onderzoek in het kader van behandeling bij reukstoornissen na COVID-19. Aanvraag is een samenwerking tussen verschillende centra en beoogt een kennishiaat op de COVID kennisagenda te beantwoorden. Deze aanvraag is toegekend.	Geen restricties
Knoop	Hoogleraar medische psychologie, klinische psycholoog, Amsterdam UMC, Universiteit van Amsterdam	Voorzitter bestuur stichting NKCV, een behandelcentrum voor chronische vermoeidheid (onbetaald)	Projectleider Recover, een door ZonMw gesubsidieerd onderzoek naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie voor vermoeidheid na COVID-19.	Geen restricties
Kruizenga	Diëtist-onderzoeker Amsterdam UMC	Geen	Recent een onderzoek op het gebied van COVID-19 afgerond dat gedeeltelijk is gefinancierd door Nutricia (€ 20.000; unrestricted grant) Verdere financiering van dit onderzoek kwam uit het lopende budget van de afdeling Diëtiek & voedingswetenschappen Auteur van diëtiek richtlijn COVID. Deelname aan REACH project (PICS)	Gezien de sponsoring door Nutricia is besloten om een tweede diëtist te vragen om te participeren in de richtlijnontwikkeling
Maas	Bedrijfsarts-reizigersadviseur, Arbodienst, AmsterdamUMC, locatie AMC. 31 uur per week. Klinisch arbeidsgeneeskundige beroepsgebonden infectieziekten, AmsterdamUMC, afdeling Public-Occupational Health, Nederlands Centrum voor Beroepsziekten. 5 uur per week	RIVM- OMT (onbetaald). Gezondheidsraad subcommissie vaccinatie en werk (onbetaald). Adviseur Landelijk Overleg Infectieziekten (LOi; onbetaald). Lid zoönose netwerk Midden Nederland (onbetaald). Lid PreventPartner (ad hoc adviezen op het terrein van arbeidsomstandigheden; betaald). Arbeidcontinu (ad hoc adviezen op het terrein van arbeidsomstandigheden (betaald) Docent beroepsgebonden infectieziekten (SGBO, NSPOH, PHOV; betaald)	Geen	Geen restricties
Muris	Hoogleraar Huisartsengeneeskunde Universiteit Maastricht, 1,0 fte Vervangende werkzaamheden in huisartspraktijk Geulle (1-2x per maand 1 dag)	Geen	Geen	Geen restricties
Piena	Senior research consultant, Modeling & Meta-analysis, OPEN Health group (voorheen Pharmerit International)	Algemeen bestuurslid Rotterdams Symfonisch Blaasorkest (onbetaald). LED-vrijwilliger /ervaringsdeskundige bij Longfonds (webinars gepresenteerd, meedenken met opzet van onderzoek) (onbetaald).	Voor mijn werkgever voer ik onderzoeksprojecten – data-analyse, meta-analyse, gezondheidseconomisch onderzoek uit in opdracht van m.n. farmaceuten	Geen restricties COVID-19 behoort niet tot de indicaties waar bij de werkgever aan wordt gewerkt
Slieker	Internist-infectioloog acuut geneeskundige Ziekenhuis Bernhoven, Uden	Lid commissie kwaliteit NVII (onbetaald)	Geen	Geen restricties
Van Dam van Isselt	Specialist ouderengeneeskunde (zelfstandig, 0,67 fte). Senior onderzoeker LUMC afdeling PHEG en UNC-ZH (0,33 fte)	Gastdocent kaderopleiding geriatrische revalidatie, Gerion, Amsterdam (betaald)	2020: ‘Programmeringsstudie Beschrijvingen van goede zorg in Geriatrische Revalidatiezorg en Eerstelijns verblijf’, onderdeel van het Programma Beter Thuis van ZonMw (subsidie: ZonMw) - Andere projecten gefinancierd zijn door structurele financiering UMC-ZH/ ZonMw)	Geen restricties
Van der Valk	Fysiotherapeut 1 fte FysioCompany van Mourik & van der Valk FysioCompany de Baronie	Bestuurslid Long Alliantie Nederland (onbetaald)	Adviesgroep Paramedisch herstelzorg COVID-19. Doel van het project is het evalueren van de paramedische herstelzorg (die voorwaardelijk opgenomen is in het basispakket) voor patiënten met COVID-19 te evalueren	Geen restricties; werkgroeplid is niet als trekker/meelezer betrokken bij de medicamenteuze onderdelen uit deze richtlijn De LAN kent ook bedrijfsleden (inclusief farmaceutische bedrijven)
Wenting	Klinisch neuropsycholoog, Catherina Ziekenhuis	Docent opleiding tot Gezondheidszorgpsycholoog RINO zuid (betaald).	Geen	Geen restricties
Greving	Wetenschappelijk medewerker/epidemioloog NHG	Copromotor van aiossen Neurologie (UMC Utrecht)	Geen	Geen restricties
Persoon	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep
Stam	Wetenschappelijk medewerker NHG 0,3 fte. Waarnemend huisarts 0,5 fte)	Geen	Geen	Geen restricties
Platteel	Waarnemend huisarts Dokters in Oost, Veenendaal Assistent professor, Juliuscentrum, huisartsgeneeskunde UMC Utrecht Wetenschappelijk medewerker NHG	Lid regionaal coördinatieteam ABR zorgnetwerk GAIN	Penvoerder PRO-COVID-19 onderzoek, onderzoek naar langdurige klachten bij COVID-19. Onderzoeker ELEMENT studie, onderzoek naar relatie tussen lage luchtweginfecties en ontstaan of verergeren van cardiovasculaire ziekten.	Geen restricties

Klankbordgroep

Lid klankbordgroep	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Blind	Apotheker, beleidsmedewerker afdeling Farmaceutische Zorg, Onderzoek en Innovatie bij de KNMP (30 uur)	Geen	Geen	Geen restricties
Everaerd	Psychiater, Radboudumc	Voorzitter van het casusregister COVID-19 en psychiatrie (Covip) (onbetaald) Bestuurslid afdeling ouderenpsychiatrie, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (onbetaald)	Geen	Geen restricties
Jonker	Verpleegkundig Specialist KLM Health Services	Voorzitter Netwerk Verpleegkundig Specialisten Arbeidsgerelateerde zorg (V&VN)	Geen	Geen restricties
De Kleyn	Verzorgende IG. Werkzaam bij ZZG Zorggroep in de revalidatiezorg	Lid van DB V&VN Verzorgenden. (onbetaald)	Geen	Geen restricties
Meulenberg	Klinisch geriater, Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis Tilburg	Klinisch geriater NVKG (gedeeltelijk) betaald.	Geen	Geen restricties
Schep	Sportarts bij Máxima medisch centrum 0,8 fte	Lid commissie wetenschap Vereniging voor Sportgeneeskunde (onbetaald). Lid opleidingsconcilium vereniging voor sportgeneeskunde (onbetaald). Lid werkgroep exercise is medicine vereniging voor sportgeneeskunde (onbetaald). Gedeeld voorzitter richtlijncommissie fysieke fitheid bij kanker (onbetaald)	Ik heb een FitMax © vragenlijst ontwikkeld die met 3 vragen fysieke fitheid in kaart brengt (correlatie met inspanningstest ademgasanalyse 0,94). Deze vragenlijst is nu onderwerp van promotieonderzoek. De eerste publicatie is verzonden naar een wetenschappelijk tijdschrift. Het kan heel goed uitkomst gaan worden dat deze vragenlijst een rol gaat krijgen in indicatiestelling voor nazorg	Geen restricties; de betreffende vragenlijst zal niet in werkgroep 3 aan bod komen

Stuurgroep

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Bindels	Hoogleraar huisartsgeneeskunde, hoofd afdeling huisartsgeneeskunde Erasmus MC Rotterdam	Lid wetenschappelijke raad Zorginstituut, Voorzitter bestuur vereniging NTvG Lid werkgroep NHG-Standaard Astma (NHG)	Geen	Geen restricties
Reijers	Longarts, Longarts opleider Radboudumc	NVALT bestuurslid (betaald) Voorzitter Leidraad Nazorg voor patiënten met COVID-19 (Federatie Medisch Specialisten; onbetaald)	Gefinancierd onderzoek: Vertex – CFTR modulatoren bij cystic fibrosis patiënten	Geen restricties Deze richtlijn bevat geen informatie over medicamenteuze behandelingen
Holtslag	Revalidatiearts, opleider & chef de polikliniek, Amsterdam UMC, Locatie AMC 0,9 fte	Lid Raad van Toezicht van De Zorgcirkel (betaald)	Geen	Geen restricties
Persoon	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy. April-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max. 1 dag in de week (betaald).	Promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.	Geen restricties
Ruiter	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen restricties
Van Balen	Senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap (0,7 fte) en huisarts (0,2 fte)	Geen	Geen	Geen restricties
Wassing-Molema	Wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap	Geen	Geen	Geen restricties
Bouma	Programmaleider Richtlijnen Nederlands Huisartsen Genootschap	Bestuurslid NVVC Connect	Geen	Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd op verschillende manieren aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. Ten eerste namen de Patiëntenfederatie Nederland, het Longfonds, de Harteraad en IC-Connect deel aan de invitational conference. Het verslag hiervan is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Daarnaast werd het patiëntenperspectief vertegenwoordigd door een afvaardiging van het Longfonds in de werkgroepen. Verder heeft het Longfonds een focusgroepbijeenkomst gehouden met patiënten en werden de teksten voor commentaar voorgelegd aan de relevante patiëntenorganisaties. De aangeleverde commentaren zijn bekeken en zo mogelijk verwerkt in de richtlijn/standaard.

Kwalitatieve raming van mogelijk financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming gedaan of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst. Indien er wordt gesproken over een huidige situatie, dan wordt de situatie in februari 2022 bedoeld.

Uit de kwalitatieve raming van deze module blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn. Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn. Echter uit de toetsing volgt ook dat de aanbevelingen volgens de criteria beschreven in het uitvoeringsbesluit Wkkgz 2.1b en 2.1c geen substantiële financiële investering vragen, en geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel en geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten (> 5 fte) aan zorgverleners betreffen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling heeft de werkgroep rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Bij elke module is een implementatietabel opgesteld. Bij elke aanbeveling is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor de implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die de verschillende partijen dienen te ondernemen.

Werkwijze

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de Handleiding Ontwikkelen van NHG-richtlijnen (verkorte versie Totstandkoming NHG-Standaarden | NHG-Richtlijnen) en het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Op punten waar deze van elkaar verschilden, is overeenstemming gezocht tussen het NHG en het Kennisinstituut.

Voorbereidingsfase

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase is een invitational conference georganiseerd, waarvoor 56 verenigingen en organisaties werden uitgenodigd. Voorafgaand aan de bijeenkomst heeft het Kennisinstituut een analyse uitgevoerd van beschikbare informatie over de nazorg voor COVID-19-patiënten, resulterend in een aantal potentiële onderwerpen voor de richtlijn. Voorafgaand aan de invitational conference is het raamwerk met geïdentificeerde onderwerpen gedeeld met aanwezigen, en aanwezigen hebben kunnen reageren op het raamwerk door middel van een schriftelijke enquête. Het NHG heeft aanvullend knelpunten in de huisartsenzorg verzameld. Tijdens de invitational conference zijn naast de resultaten van de analyse, de door het NHG verzamelde input en de resultaten uit de enquête, ook enkele Nederlandse onderzoeken en ervaringen uit de praktijk gedeeld. Vervolgens zijn de mogelijke knelpunten in groepen (break-outsessies) besproken. Een verslag van de invitational conference is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Het NHG en het Kennisinstituut hebben vervolgens de resultaten van de enquête, de knelpunten in de huisartsenzorg en de resultaten van de invitational conference geanalyseerd en een eerste voorstel gemaakt voor de in de richtlijn op te nemen onderwerpen. Dit voorstel is besproken met de stuurgroep en vervolgens met de werkgroepen. Na bespreking in de werkgroepen zijn concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Opstellen van uitgangsvragen

De werkgroep heeft aan het begin van het traject besloten voor welke van hun uitgangsvragen een literatuursamenvatting met GRADE-beoordeling geschreven kon worden (dit betreft vooral diagnostische of therapeutische vragen), en voor welke uitgangsvragen geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling zou worden opgenomen. In het geval van een diagnostische of therapeutische vraag is de uitgangsvraag vertaald naar een PICO (patient, intervention, control, outcome). Aan het begin van het traject heeft de werkgroep per uitgangsvraag de patiëntrelevante uitkomstmaten vastgesteld. Deze uitkomstmaten zijn vervolgens geprioriteerd: ze werden gelabeld als cruciaal, belangrijk en niet-belangrijk.

Ontwikkelingsfase – uitgangsvragen met GRADE-beoordeling

Zoekstrategie en selectie van literatuur

Voor elke PICO voerde een medisch informatiespecialist van het NHG of Kennisinstituut een literatuursearch uit. De gevonden literatuur is gescreend op basis van titel en abstract. De relevante literatuur werd geselecteerd en de volledige tekst van het artikel werd aangevraagd. De resultaten van de literatuurselectie van iedere PICO zijn samengevat in PRISMA-stroomdiagrammen.

In eerste instantie zijn systematische reviews (SR’s) en (buitenlandse) richtlijnen van goede kwaliteit gebruikt voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De kwaliteit van de SR’s of van de samenvattingen van het wetenschappelijk bewijs die deel uitmaakten van een richtlijn werd beoordeeld; alleen SR’s die aan enkele minimale eisen voldeden (componenten PICO beschreven; PICO aansluitend bij uitgangsvraag; systematische search uitgevoerd; geïncludeerde artikelen beschreven; recente zoekdatum) werden gebruikt. Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, zijn aanvullend individuele onderzoeken van na de sluitingsdatum van de zoekactie van deze SR gescreend.

Indien er geen SR beschikbaar was, werd naar individuele onderzoeken gekeken, waarbij werd gefilterd op methodologie (bijvoorbeeld RCT’s bij interventievragen).

Samenvatting van het wetenschappelijke bewijs

Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, werd de samenvatting van het wetenschappelijk bewijs uit deze SR gebruikt. Anders werden de resultaten van individuele primaire onderzoeken samengevat. Indien mogelijk werden de resultaten gepoold. Van iedere geïncludeerde studie werd het risico op vertekening beoordeeld.

Beoordeling en gradering van het wetenschappelijke bewijs

Het beoordelen en graderen van het bewijs heeft plaatsgevonden met de GRADE-methode. GRADE beoordeelt de zogenoemde body of evidence: de verzameling van alle gevonden onderzoeken per uitkomstmaat. De onderverdeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs kent 4 niveaus: hoog, redelijk, laag of zeer laag. Een hoge kwaliteit wil zeggen dat het geschatte en het werkelijke effect dicht bij elkaar liggen. Naarmate de kwaliteit van bewijs lager is, neemt de onzekerheid daarover toe (zie tabel 1).

Tabel 1. Definitie kwaliteit van bewijs

Kwaliteit	Interpretatie
Hoog	Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect.
Redelijk	Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.
Laag	Het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.
Zeer laag	We zijn onzeker over het werkelijke effect.

Bij het beoordelen van het verschil in effecten tussen interventies is gelet op het bestaan van klinisch relevante verschillen tussen interventies. Daarvoor wordt bij voorkeur gelet op absolute verschillen (indien deze gegevens beschikbaar zijn). De werkgroep heeft per uitkomstmaat bepaald wat de grens voor een klinisch relevant verschil (voor- of nadeel) is.

Van bewijs naar aanbeveling (overwegingen)

Na de samenvatting en beoordeling van het wetenschappelijk bewijs volgt de vertaling van de resultaten naar aanbevelingen voor de praktijk, oftewel de zogenoemde vertaalslag ‘Van bewijs naar aanbeveling’. Ook praktische en contextuele factoren spelen een rol om tot goed toepasbare aanbevelingen te komen. De volgende 6 factoren komen hierbij aan de orde:

voor- en nadelen
kwaliteit van bewijs
waarden en voorkeuren van patiënten
kosten
NB De werkgroep heeft geen formele kosteneffectiviteits- of budgetimpactanalyses gedaan.
aanvaardbaarheid
haalbaarheid

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten voor wie de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie tabel 2). Een aanbeveling is geen dictaat; zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Tabel 2. Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Synthese van bewijs en opstellen van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

De aanbevelingen zoals opgenomen in de modules van de richtlijnendatabase en in de NHG-Standaard kunnen, hoewel inhoudelijk identiek, vanwege de verschillende doelgroep en presentatie, qua formulering iets verschillen.

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

Ontwikkelingsfase – overig

In sommige modules/details is geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling opgenomen. Dit is vaak het geval bij modules/details die meer achtergrondinformatie geven (epidemiologie, etiologie, pathofysiologie en prognose) of gericht zijn op de organisatie van zorg. Indien er wel een systematische zoekactie is uitgevoerd, vond er geen systematische selectie, beoordeling en gradering van de evidence plaats, maar is de literatuur narratief beschreven. Daarnaast worden er in de hoofdtekst (NHG-Standaard) naast de aanbevelingen ook praktische adviezen gegeven die niet worden onderbouwd (in een detail), zoals de onderdelen anamnese, lichamelijk onderzoek, evaluatie, controles en verwijzingen. Deze teksten zijn – na discussie door de werkgroep – op basis van consensus tot stand gekomen.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde PICO’s is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, maar een groot deel ook niet. Door gebruik te maken van de evidencebased methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroepen zijn van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. De werkgroepen hebben een prioritering aangegeven met een maximum van 10 lacunes. Deze kennislacunes zijn gepubliceerd op Lacunes & onderzoeken | NHG-Richtlijnen en als bijlage van de richtlijnmodules op de Richtlijnendatabase.

Juridische status van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zo veel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven om kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer zorgverleners van deze richtlijn afwijken, wordt het aanbevolen om dit beargumenteerd, gedocumenteerd en waar relevant in overleg met de patiënt te doen. Wij verwijzen voor huisartsen naar de disclaimer en voor medisch specialisten naar het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.