Reuktraining na COVID-19

Beoordeeld: 21-03-2022

Uitgangsvraag

Is een behandeling met reuktraining aan te bevelen bij patiënten die ≥ 4 weken na COVID-19 aanhoudende reuk- of smaakklachten hebben?

Aanbeveling

Bespreek de mogelijkheid van reuktraining bij patiënten die 4 weken na COVID-19 nog een reukstoornis hebben. Verwijzing naar een KNO-arts voor reuktraining is niet nodig.

Bij keuze voor reuktraining: adviseer de training tweemaal per dag uit te voeren gedurende tenminste 3-6 maanden.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie

We hebben geen onderzoeken gevonden over de effectiviteit van reuktraining bij patiënten met doorgemaakte COVID-19.

Uit onderzoek bij andere postvirale infecties met reukverlies blijkt dat reuktraining mogelijk het reukherstel bespoedigt en vergroot (Kattar 2021). De therapie is niet invasief en weinig belastend. Om resultaat te bereiken, moet de patiënt de reuktraining tweemaal per dag doen gedurende tenminste 3-6 maanden. Indien de training na 3 maanden nog geen of onvoldoende effect heeft, dient de patiënt op een nieuwe set geuren over te stappen voor de volgende 3 maanden.

Kwaliteit van bewijs

Er is geen wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van reuktraining bij post-COVID-19-patiënten met langdurig reukverlies; bij andere postvirale infecties met reukverlies is de bewijskracht voor reukherstel door reuktraining laag.

Waarden en voorkeuren van patiënten

De motivatie van patiënten is voor deze behandeling naar verwachting groot.

Kosten

De kosten bedragen € 25-50. De kosten zijn € 25 per set (inhoud: 4 etherische oliën). Na 3 maanden dient de patiënt over te stappen op een andere set geuren indien er nog onvoldoende effect is opgetreden.

Aanvaardbaarheid

Reuktraining kost de patiënt weinig tijd en moeite, geeft geen bijwerkingen en is daardoor een aanvaardbare behandeling.

Haalbaarheid

De werkgroep verwacht geen haalbaarheidsproblemen.

Waarom deze aanbeveling/rationale?

Er is geen wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van reuktraining bij patiënten met doorgemaakte COVID-19 en langdurig reukverlies. Bij andere postvirale infecties met reukverlies bespoedigt en vergroot reuktraining mogelijk het reukherstel. Omdat reuktraining mogelijk helpt in het herstelproces en geen bijwerkingen kent, doen we een zwakke aanbeveling voor reuktraining bij deze patiënten.

Onderbouwing

Achtergrond

Veel patiënten ervaren reukverlies tijdens COVID-19. Het merendeel (> 90%) herstelt hiervan < 1 maand. Bij ongeveer 6-8% procent van de patiënten persisteert het reukverlies echter. In deze richtlijn bespreken we of er aan te raden behandelingsstrategieën zijn in de vorm van medicatie (corticosteroïd oraal of in neusspray), reuktraining of counseling. Reuktraining is het dagelijks trainen van het reukvermogen door te ruiken aan 4 verschillende etherische oliën: roos, eucalyptus, citroen (limoen) en kruidnagel. Onduidelijk is wat de effectiviteit is van corticosteroïden (oraal of nasaal) of reuktraining bij patiënten met aanhoudende reuk- of smaakklachten na COVID-19.

Conclusies

We found no studies that investigated the efficacy of olfactory training specifically for post COVID-19 olfactory dysfunction.
Olfactory training may improve (subjective) olfactory function in patients with postinfectious olfactory dysfunction (certainty of evidence: low)
No studies reported on quality of life.

Samenvatting literatuur

Two systematic reviews were found that met the criteria for inclusion in this summary of literature (Kang, 2020; Addison, 2021). The search update yielded one living systematic review (Cochrane review) about interventions for the treatment of persistent post-COVID-19 olfactory dysfunction (O'Byrne, 2021). However, they found no original research for olfactory training (OT) specifically for post COVID-19 olfactory dysfunction.

As none of the studies fulfilled all pre-specified criteria, we decided to describe studies that evaluated the efficacy of OT for specifically postinfectious olfactory dysfunction (PIOD)(Kattar 2021). Two RCTs were found and included in the analysis of the literature; results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

Description of studies

Damm (2014) aimed to evaluate the efficacy of OT in patients with persistent PIOD for at least 8 weeks. Patients were randomized to OT with either high or low odorant concentrations for 18 weeks. 144 of the 171 randomized patients completed the second visit at week 16-18 (Germany; mean age 55 years; 37% men; mean duration PIOD 10.5 months). Follow-up: 18 and 36 weeks.

Altundag (2015) aimed to evaluate the efficacy of OT in patients with persistent PIOD referred to the Department of Otorhinolaryngology of Istanbul Surgery Hospital. Patients were randomized to modified OT, classical OT or no treatment. All 48 patients randomized patients (classical OT or control group) completed the study (Turkey; mean age 46 years; 47% men; mean duration PIOD 7.0 months).

Follow-up: 12, 24 and 36 weeks.

Results

Table 2 shows the summary of findings for the various outcome measures. More detailed information on the outcomes can be found below.

SoF table 2. Olfactory training versus no treatment for postinfectious olfactory dysfunction

Outcome

Timeframe

Study results and measurements

Absolute effect estimates

Certainty of the Evidence

(Quality of evidence)

Plain text summary

No olfactory training

Olfactory training

Improvement of olfactory function¹

(12-18 weeks)

Relative risk: 2.05

(CI 95% 1.06 - 3.97)

Based on data from 192 patients in 2 studies

Follow up 12-18 weeks

114

per 1000

247

per 1000

Low

door ernstige risico op bias, door ernstige onnauwkeurigheid²

Olfactory training may improve olfactory function.

Difference: 133 more per 1000

(CI 95% 25 more - 240 more)

Subjective olfactory function

(12 weeks)

Measured by: VAS

Scale: 1 - 10 High better

Based on data from 48 patients in 1 studies

Follow up 12 weeks

2.7

Mean

4.1

Mean

Low

door ernstige risico op bias, door ernstige onnauwkeurigheid³

Olfactory training may improve subjective olfactory function.

Difference: MD 1.40 higher

(CI 95% 0.69 higher - 2.11 higher)

Improvement of TDI scores of at least six points (maximum score is 48)
Risk of Bias: Serious. Unclear randomisation Imprecision: Serious.
Risk of Bias: Serious. Unclear randomisation; Imprecision: Serious. Only 1 small study

Olfactory function

Damm (2014) examined the improvement in olfactory function (change in the TDI score ≥6). At 18 weeks, olfactory function improved in the high-training group in 18 of 70 participants (25.7%), whereas only 11 of 74 improved in the low-training group (14.9%).

Altundag (2015) examined the improvement in olfactory function (change in the TDI score ≥6). At 12 weeks, olfactory function improved in the classical OT group in 7 of 33 participants (21%), whereas none improved in the control group.

Subjective olfactory function

Altundag (2015) examined the subjective olfactory function on visual analogue scales ranging from 1 to 10, with 10 indicating excellent olfactory function. Patients in the classical OT reported significant higher olfactory function than patients in the control group [4.1 versus 2.7, mean difference 1.4; 95%CI 0.7-2.1].

Quality of life

No studies reported on quality of life.

Zoeken en selecteren

Clinical question

Is olfactory training helpful in the recovery process of people with smell/taste disorders ≥ 4 weeks after COVID-19?

PICO

P: Adults who are experiencing ongoing smell/taste disorders ≥ 4 weeks from onset of COVID-19

I: Olfactory training

C: No therapy

O: Olfactory function (crucial), subjective olfactory function (important; VAS), recovery (important), quality of life (important)

Other selection criteria

Study design: systematic reviews, RCTs. Follow-up: not specified

The databases [Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2020 until 30-4-2021. The detailed search strategy is depicted under Methods (Verantwoording). The systematic literature search resulted in 122 hits. Studies were selected based on the criteria as described in the PICO. Only systematic reviews and randomized controlled trials (RCTs) were included. Seven studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, five studies were excluded (see the PRISMA flowchart in the appendices (Bijlagen) and the table with reasons for exclusion in de Evidence tables (Evidence tabellen), and two studies were included. The search was updated on September 3^rd 2021.

Relevant outcome measures

The working group defined the outcome measures as follows:

Olfactory function as determined with validated olfactory tests (e.g. Sniffin’ Sticks test, University of Pennsylvania Smell Identification Test or Connecticut chemosensory clinical research center test).
Subjective olfactory function as determined with a visual analogue scale (VAS).
Quality of life as determined with a validated questionnaire (e.g. EQ-5D-5L).

The working group defined 5.5 points on the TDI score (composite score from Sniffin’ Stick test) (Gudziol, 2006) as minimal clinically (patient) important difference. For all other continuous outcomes, the working group defined 10% of the mean or median baseline value of the study groups as a minimal clinically (patient) important difference.

Referenties

Addison AB, Wong B, Ahmed T, Macchi A, Konstantinidis I, Huart C, et al. Clinical Olfactory Working Group consensus statement on the treatment of postinfectious olfactory dysfunction. J Allergy Clin Immunol 2021;147:1704-19. DOI: 10.1016/j.jaci.2020.12.641. Epub 2021 Jan 13. PMID: 33453291.
Altundag A, Cayonu M, Kayabasoglu G, Salihoglu M, Tekeli H, Saglam O, et al. Modified olfactory training in patients with postinfectious olfactory loss. Laryngoscope 2015;125:1763-6. DOI: 10.1002/lary.25245. Epub 2015 Jun 2. PMID: 26031472.
Damm M, Pikart LK, Reimann H, Burkert S, Göktas Ö, Haxel B, et al. Olfactory training is helpful in postinfectious olfactory loss: a randomized, controlled, multicenter study. Laryngoscope 2014;124:826-31. DOI: 10.1002/lary.24340. Epub 2013 Sep 19. PMID: 23929687.
Gudziol V, Lötsch J, Hähner A, Zahnert T, Hummel T. Clinical significance of results from olfactory testing. Laryngoscope 2006;116:1858-63.
Kang YJ, Cho JH, Lee MH, Kim YJ, Park CS. The diagnostic value of detecting sudden smell loss among asymptomatic COVID-19 patients in early stage: The possible early sign of COVID-19. Auris Nasus Larynx 2020;47:565-73. DOI: 10.1016/j.anl.2020.05.020. Epub 2020 Jun 9. PMID: 32553562. PMCID: PMC7282761.
Kattar N, Do TM, Unis GD, Migneron MR, Thomas AJ, McCoul ED. Olfactory training for postviral olfactory dysfunction: systematic review and meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2021;164:244-54. DOI: 10.1177/0194599820943550. Epub 2020 Jul 14. PMID:’32660334.
O'Byrne L, Webster KE, MacKeith S, Philpott C, Hopkins C, Burton MJ. Interventions for the treatment of persistent post-COVID-19 olfactory dysfunction. Cochrane Database Syst Rev 202122;7:CD013876. DOI: 10.1002/14651858.CD013876.pub2. PMID: 34291813. PMCID: PMC8406942

Evidence tabellen

Characteristics of included studies

Study reference

Patient characteristics

Interventions

Outcome measures

Effect sizes

Comments

Vaira et al, 2021

Study design:

Open-label RCT

Setting:

?, Italy

Duration of follow-up:

40 days

Patient group: patients with COVID-19 related anosmia for more than 30 days

Inclusion Criteria:

- ≥ 18 years

- previous confirmed COVID-19 infection

- recovered from COVID-19 confirmed twice

- Connecticut chemosensory clinical research center (CCCRC) test score ≤ 40 (e.g. anosmia or severe hyposmia) at 30 days after clinical onset.

Exclusion Criteria:

- history of olfactory dysfunction

- trauma, surgery or radiotherapy in the oral and nasal cavities

- self-reported allergic rhinitis or rhinosinusitis, psychiatric or neurological diseases

- contraindication to corticosteroid therapy

All patients

N: 18

Mean age: 42.1 (27-57)

Group 1

N: 9

Mean (range) age: 42.6 (27-55)

Drop outs: none

Group 2

N: 9

Mean (range) age: 41.6 (28-57)

Drop outs: none

Group 1

Corticosteroids (systemic prednisone and nasal irrigation with betamethasone, ambroxol, and rinazine) for 15 days

Group 2

No treatment

CCCRC, median (IQR)

Baseline

Group 1: 10 (10-20)

Group 2: 20 (0-30)

20 days

Group 1: 70 (40-70)

Group 2: 30 (10-30)

40 days

Group 1: 90 (60-100)

Group 2: 60 (20-70)

Funding:

Unknown

Limitations:

Open-label RCT: no blinding

Risk of bias tables

Study reference

Was the allocation sequence adequately generated?^a

Was the allocation adequately concealed?^b

Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?^c

Were patients, healthcare providers, data collectors, outcome assessors or data analysts blinded?

Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?^d

Are reports of the study free of selective outcome reporting?^e

Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?^f

Overall risk of bias

If applicable/necessary, per outcome measure^g

LOW

Some concerns

HIGH

Vaira et al. 2021

Definitely yes;

Reason: Randomization with computer generated random numbers

Definitely yes;

Reason: Randomization with computer generated random numbers

Definitely no;

Reason: Patients and health care providers were not blinded. Outcome assessors were blinded.

Definitely yes;

Reason: There was no loss to follow-up.

Definitely yes;

Reason: All relevant outcomes were reported.

Definitely yes;

Reason: No other problems noted

SOME CONCERNS

Randomization: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomization process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomization (performed at a site remote from trial location). Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomization procedures or open allocation schedules.
Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments, but this should not affect the risk of bias judgement. Blinding of those assessing and collecting outcomes prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment or data collection (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is usually not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary. Finally, data analysts should be blinded to patient assignment to prevents that knowledge of patient assignment influences data analysis.
If the percentage of patients lost to follow-up or the percentage of missing outcome data is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up or missing outcome data differ between treatment groups, bias is likely unless the proportion of missing outcomes compared with observed event risk is not enough to have an important impact on the intervention effect estimate or appropriate imputation methods have been used.
Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available (in publication or trial registry), then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
Problems may include: a potential source of bias related to the specific study design used (e.g. lead-time bias or survivor bias); trial stopped early due to some data-dependent process (including formal stopping rules); relevant baseline imbalance between intervention groups; claims of fraudulent behavior; deviations from intention-to-treat (ITT) analysis; (the role of the) funding body. Note: The principles of an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
Overall judgement of risk of bias per study and per outcome measure, including predicted direction of bias (e.g. favors experimental, or favors comparator). Note: the decision to downgrade the certainty of the evidence for a particular outcome measure is taken based on the body of evidence, i.e. considering potential bias and its impact on the certainty of the evidence in all included studies reporting on the outcome.

Table of excluded studies

Author and year	Reason for exclusion
Abdelalim, 2021	Wrong population
Huart, 2021	Narrative review
Rashid, 2021	Wrong population
Singh, 2021	Wrong study design: no RCT

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-03-2022

Laatst geautoriseerd : 21-03-2022

Geplande herbeoordeling : 01-01-2023

De conceptrichtlijnmodule werd in het najaar van 2021 aan de NHG Autorisatiecommissie (AC), de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. Er werd een focusgroep voor huisartsen georganiseerd op 29-11-2021. Twee leden van de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) hebben tijdens de commentaarronde de Standaard beoordeeld. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren pasten de werkgroepen de conceptrichtlijn aan en stelden zij de inhoud definitief vast. De definitieve richtlijn werd na bespreking door de stuurgroep voorgelegd aan de AC, de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voor (bestuurlijke) goedkeuring. Zij autoriseerden dan wel accordeerden de richtlijn.

Deze richtlijn wordt periodiek herzien. Uiterlijk in 2024 bepalen het NHG en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn/standaard te herzien. De geldigheid van deze richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanpassing aan de aanbevelingen nodig maken, en daarmee aanleiding zijn voor herziening.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Federatie Medisch Specialisten
Long Alliantie Nederland
Nederlands Huisartsen Genootschap

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
Long Alliantie Nederland
Patiëntenfederatie Nederland
Longfonds
C-support

Algemene gegevens

Verenso heeft voor deze module een verklaring van geen bezwaar afgegeven.

Op initiatief van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Federatie Medisch Specialisten en de Long Alliantie Nederland (LAN) is begin 2021 gestart met de ontwikkeling van de integrale evidencebased richtlijn Langdurige klachten na COVID-19. Het NHG en het Kennisinstituut hebben de richtlijnontwikkeling zowel procesmatig als methodologisch ondersteund.

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is financiering verkregen bij ZonMw en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn zijn een stuurgroep, 3 werkgroepen en 3 klankbordgroepen ingericht. De werkgroepen hebben elk een gedeelte van de richtlijn ontwikkeld. De leden van de klankbordgroep hebben de teksten kritisch meegelezen. De stuurgroep bestond uit de 3 voorzitters van de werkgroepen, werd ondersteund door het NHG en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (Kennisinstituut), en was verantwoordelijk voor de afstemming binnen het project. Bij deze module waren primair betrokken:

Werkgroep 3 Behandeling van aanhoudende klachten (ondersteuning NHG en Kennisinstituut):

Dr. H.R. (Herman) Holtslag, revalidatiearts, VRA, voorzitter
Dr. H. (Hanneke) Stam, huisarts en wetenschappelijk medewerker, NHG
Dr. T.N. (Tamara) Platteel, huisarts en wetenschappelijk medewerker, NHG
Dr. Ir. J.P. (Jacoba) Greving, epidemioloog en wetenschappelijk medewerker, NHG
Prof. dr. J.S. (Jako) Burgers, huisarts, NHG
Prof. dr. J.W.M. (Jean) Muris, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, NHG
Drs. C. (Carine) den Boer, huisarts, NHG
Drs. A.M.G. (Angela) Wenting, klinisch Neuropsycholoog, NIP
Prof. dr. J.A. (Hans) Knoop, hoogleraar Medische psychologie, klinisch psycholoog, NIP
Drs. K.A. (Kitty) Slieker, internist, NIV
Dr. J.J. (Jaap) Maas, bedrijfsarts, NVAB
Dr. K.H. (Karin) Groenewegen, longarts, NVALT
Dr. Ir. H.M. (Hinke) Kruizenga, diëtist-onderzoeker, NVD
H. (Hanneke) Bax, BSc. logopedist, NVLF
J.W.B. (Janneke) Fleuren, MSc, ergotherapeut, EN
Dr. D.M.A. (Digna) Kamalski, KNO-arts, NVKNO
A.P.M.C. (Anne-Loes) van der Valk, MSc , geriatrie, Hart-, vaat- en longfysiotherapeut, KNGF/VvOCM
Dr. M.L.A. (Monique) Broekhuizen, verzekeringsarts, NVVG
Dr. P.H. (Paulien) Goossens, revalidatiearts, VRA
Dr. E.F. (Leonoor) van Dam van Isselt, specialist Ouderengeneeskunde, Verenso
(Andrea) Gnoth, MSc, diëtist, NVD
M.A. (Marjanne) Piena, MSc, ervaringsdeskundige, Longfonds

Klankbordgroep 3 Behandeling van aanhoudende klachten:

G. (Gitte) van Lieverloo, BSc, BPSW
C.S. (Sylvia) Blind, MSc, apotheker, beleidsmedewerker, KNMP
Drs. E. (Eefje) Meulenberg, klinisch geriater, NVKG
Dr. D. (Daphne) Everaerd, psychiater, NVvP
P.A.M. (Petra) Jonker-Jorna, MSc, arboverpleegkundige/verpleegkundig specialist, V&VN
H. (Hanny) de Kleyn, verzorgende IG, V&VN
Dr. G. (Goof) Schep, sportarts, VSG
(Annemieke) de Groot, MSc, directeur-bestuurder, C-Support

Ondersteuning:

drs. J. (Jacintha) van Balen, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
(Ingeborg) van Dusseldorp, senior Informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. S. (Saskia) Persoon, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
C. (Carla) Sloof, medisch informatiespecialist, cluster Richtlijnontwikkeling & Wetenschap (R&W)
Dr. C.C.M. (Claudia) Wassing-Molema, beleidsmedewerker NHG
S. Wouters (Sonja), projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Stuurgroep:

Prof. dr. P.J.E. (Patrick) Bindels, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, NHG
Dr. M.H.E. (Monique) Reijers, longarts, NVALT
Dr. H.R. (Herman) Holtslag, revalidatiearts, VRA

De stuurgroep werd ondersteund door:

Drs. J. (Jacintha) van Balen, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
Dr. M. (Margriet) Bouma, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
Dr. S. (Saskia) Persoon, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. C.C.M. (Claudia) Wassing-Molema, beleidsmedewerker NHG

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben een verklaring ingevuld. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de tabel in de bijlage. De volledige belangenverklaringen zijn op te vragen via het secretariaat van het Kennisinstituut.

Werkgroep

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Holtslag (voorzitter)	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep
Bax	Praktijkhouder en logopedist in vrije vestiging: Bestemming Bereikt Logopedie. Docent spraak bij Codarts Hogeschool voor de Kunsten (1 dag pw loondienst)	Logopedist bij Ruysdael Clinics (1/2 dag pw) (betaald) Ontwikkelaar van verschillende projecten en cursussen (deels betaald, deels onbetaald), o.a. Voice Buddy App, podcast Zeg, cursus mindfulness voor logopedisten	Geen	Geen restricties
Burgers	Bijzonder hoogleraar ‘Persoonsgerichte zorg in richtlijnen’ bij het Nederlands Huisartsen Genootschap (0,8 fte) Praktijkhoudend huisarts Gorinchem	Voorzitter Richtlijnen Netwerk Nederland (vereniging i.o.; onbetaald). Voorzitter richtlijnenadvies en autorisatiecommissie Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (vacatiegelden). Lid Raad van commissarissen ExpertDoc, specialist in medische beslisondersteuning (betaald)	Geen	Geen restricties
Broekhuizen	Verzekeringsarts werkzaam bij UWV, 1,0 fte	Voorzitter commissie wetenschap NVVG (onbetaald)	Geen	Geen restricties
Den Boer	Huisarts in gezondheidscentrum Kersenboogerd Promovendus bij Amsterdam UMC. Kaderhuisarts GGZ bij Zorgkoepel West-Friesland	Coördinator van de kaderopleiding GGZ van het UMCG Bestuurslid bij PsyHAG en NOLK (onbetaald)	Geen	Geen restricties
Fleuren	Praktijkhouder en ergotherapeut bij JiPA ergotherapie	Voorzitter CVA ketenzorg - onbetaald Docent opleiding ergotherapie bij pro-education. Toetsen afnemen en lessen verzorgen (betaald op ZZP basis) Lid adviescommissie Europese master Ergotherapie (onbetaald) Werkgroep Vermoeidheid van Ergotherapie NL (onbetaald) Werkgroep Long COVID van Ergotherapie NL en daarvoor het meeschrijven aan de handreiking ET bij long COVID (onbetaald) Verzorgen webinars over ET bij long COVID (onbetaald)	Geen	Geen restricties
Gnoth	Diëtist, Diëtistenpraktijk Eetstijl	Geïntegreerde Eerstelijns zorg Midden Betuwe, bestuurssecretaris (betaald)	Geen	Geen restricties
Goossens	Raad van bestuur Merem medische revalidatie, 0,8 fte Revalidatiearts, afdeling neurorevalidatie Merem, 0,2 fte	Lid adviesraad wetenschap en innovatie Hersenstichting (onbetaald). Lid namens VRA in stuurgroep project ‘eerstelijns netwerken, consortiumproject samen met KNCL, KNGF, EN en NVLF. (onbetaald) Lid wetenschappelijke raad ‘Stichting Revalidatie Nederland’, namens Revalidatie Nederland (onbetaald)	Geen	Geen restricties Corona is geen verdienmodel voor Merem
Groenewegen-Sipkema	Longarts, Deventer Ziekenhuis (vrijgevestigd), deelname aan Vrijgevestigde Specialisten Deventer via eigen bv	Geen	Subsidie voor een onderzoek naar telemonitoring bij COPD via Zilveren Kruis.	Geen restricties
Kamalski	Plaatsvervangend afdelingshoofd KNO, UMC Utrecht KNO-arts, met specialiteit rhinologie, voorste schedelbasis, reuk- en smaakstoornissen	Landelijke KNO-vereniging: lid kernteam rhinologie (portefeuille wetenschap; vergoeding)	Hoofdaanvrager bij aanvraag voor ZonMw voor COVID-19 gerelateerd onderzoek in het kader van behandeling bij reukstoornissen na COVID-19. Aanvraag is een samenwerking tussen verschillende centra en beoogt een kennishiaat op de COVID kennisagenda te beantwoorden. Deze aanvraag is toegekend.	Geen restricties
Knoop	Hoogleraar medische psychologie, klinische psycholoog, Amsterdam UMC, Universiteit van Amsterdam	Voorzitter bestuur stichting NKCV, een behandelcentrum voor chronische vermoeidheid (onbetaald)	Projectleider Recover, een door ZonMw gesubsidieerd onderzoek naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie voor vermoeidheid na COVID-19.	Geen restricties
Kruizenga	Diëtist-onderzoeker Amsterdam UMC	Geen	Recent een onderzoek op het gebied van COVID-19 afgerond dat gedeeltelijk is gefinancierd door Nutricia (€ 20.000; unrestricted grant) Verdere financiering van dit onderzoek kwam uit het lopende budget van de afdeling Diëtiek & voedingswetenschappen Auteur van diëtiek richtlijn COVID. Deelname aan REACH project (PICS)	Gezien de sponsoring door Nutricia is besloten om een tweede diëtist te vragen om te participeren in de richtlijnontwikkeling
Maas	Bedrijfsarts-reizigersadviseur, Arbodienst, AmsterdamUMC, locatie AMC. 31 uur per week. Klinisch arbeidsgeneeskundige beroepsgebonden infectieziekten, AmsterdamUMC, afdeling Public-Occupational Health, Nederlands Centrum voor Beroepsziekten. 5 uur per week	RIVM- OMT (onbetaald). Gezondheidsraad subcommissie vaccinatie en werk (onbetaald). Adviseur Landelijk Overleg Infectieziekten (LOi; onbetaald). Lid zoönose netwerk Midden Nederland (onbetaald). Lid PreventPartner (ad hoc adviezen op het terrein van arbeidsomstandigheden; betaald). Arbeidcontinu (ad hoc adviezen op het terrein van arbeidsomstandigheden (betaald) Docent beroepsgebonden infectieziekten (SGBO, NSPOH, PHOV; betaald)	Geen	Geen restricties
Muris	Hoogleraar Huisartsengeneeskunde Universiteit Maastricht, 1,0 fte Vervangende werkzaamheden in huisartspraktijk Geulle (1-2x per maand 1 dag)	Geen	Geen	Geen restricties
Piena	Senior research consultant, Modeling & Meta-analysis, OPEN Health group (voorheen Pharmerit International)	Algemeen bestuurslid Rotterdams Symfonisch Blaasorkest (onbetaald). LED-vrijwilliger /ervaringsdeskundige bij Longfonds (webinars gepresenteerd, meedenken met opzet van onderzoek) (onbetaald).	Voor mijn werkgever voer ik onderzoeksprojecten – data-analyse, meta-analyse, gezondheidseconomisch onderzoek uit in opdracht van m.n. farmaceuten	Geen restricties COVID-19 behoort niet tot de indicaties waar bij de werkgever aan wordt gewerkt
Slieker	Internist-infectioloog acuut geneeskundige Ziekenhuis Bernhoven, Uden	Lid commissie kwaliteit NVII (onbetaald)	Geen	Geen restricties
Van Dam van Isselt	Specialist ouderengeneeskunde (zelfstandig, 0,67 fte). Senior onderzoeker LUMC afdeling PHEG en UNC-ZH (0,33 fte)	Gastdocent kaderopleiding geriatrische revalidatie, Gerion, Amsterdam (betaald)	2020: ‘Programmeringsstudie Beschrijvingen van goede zorg in Geriatrische Revalidatiezorg en Eerstelijns verblijf’, onderdeel van het Programma Beter Thuis van ZonMw (subsidie: ZonMw) - Andere projecten gefinancierd zijn door structurele financiering UMC-ZH/ ZonMw)	Geen restricties
Van der Valk	Fysiotherapeut 1 fte FysioCompany van Mourik & van der Valk FysioCompany de Baronie	Bestuurslid Long Alliantie Nederland (onbetaald)	Adviesgroep Paramedisch herstelzorg COVID-19. Doel van het project is het evalueren van de paramedische herstelzorg (die voorwaardelijk opgenomen is in het basispakket) voor patiënten met COVID-19 te evalueren	Geen restricties; werkgroeplid is niet als trekker/meelezer betrokken bij de medicamenteuze onderdelen uit deze richtlijn De LAN kent ook bedrijfsleden (inclusief farmaceutische bedrijven)
Wenting	Klinisch neuropsycholoog, Catherina Ziekenhuis	Docent opleiding tot Gezondheidszorgpsycholoog RINO zuid (betaald).	Geen	Geen restricties
Greving	Wetenschappelijk medewerker/epidemioloog NHG	Copromotor van aiossen Neurologie (UMC Utrecht)	Geen	Geen restricties
Persoon	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep	Zie stuurgroep
Stam	Wetenschappelijk medewerker NHG 0,3 fte. Waarnemend huisarts 0,5 fte)	Geen	Geen	Geen restricties
Platteel	Waarnemend huisarts Dokters in Oost, Veenendaal Assistent professor, Juliuscentrum, huisartsgeneeskunde UMC Utrecht Wetenschappelijk medewerker NHG	Lid regionaal coördinatieteam ABR zorgnetwerk GAIN	Penvoerder PRO-COVID-19 onderzoek, onderzoek naar langdurige klachten bij COVID-19. Onderzoeker ELEMENT studie, onderzoek naar relatie tussen lage luchtweginfecties en ontstaan of verergeren van cardiovasculaire ziekten.	Geen restricties

Klankbordgroep

Lid klankbordgroep	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Blind	Apotheker, beleidsmedewerker afdeling Farmaceutische Zorg, Onderzoek en Innovatie bij de KNMP (30 uur)	Geen	Geen	Geen restricties
Everaerd	Psychiater, Radboudumc	Voorzitter van het casusregister COVID-19 en psychiatrie (Covip) (onbetaald) Bestuurslid afdeling ouderenpsychiatrie, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (onbetaald)	Geen	Geen restricties
Jonker	Verpleegkundig Specialist KLM Health Services	Voorzitter Netwerk Verpleegkundig Specialisten Arbeidsgerelateerde zorg (V&VN)	Geen	Geen restricties
De Kleyn	Verzorgende IG. Werkzaam bij ZZG Zorggroep in de revalidatiezorg	Lid van DB V&VN Verzorgenden. (onbetaald)	Geen	Geen restricties
Meulenberg	Klinisch geriater, Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis Tilburg	Klinisch geriater NVKG (gedeeltelijk) betaald.	Geen	Geen restricties
Schep	Sportarts bij Máxima medisch centrum 0,8 fte	Lid commissie wetenschap Vereniging voor Sportgeneeskunde (onbetaald). Lid opleidingsconcilium vereniging voor sportgeneeskunde (onbetaald). Lid werkgroep exercise is medicine vereniging voor sportgeneeskunde (onbetaald). Gedeeld voorzitter richtlijncommissie fysieke fitheid bij kanker (onbetaald)	Ik heb een FitMax © vragenlijst ontwikkeld die met 3 vragen fysieke fitheid in kaart brengt (correlatie met inspanningstest ademgasanalyse 0,94). Deze vragenlijst is nu onderwerp van promotieonderzoek. De eerste publicatie is verzonden naar een wetenschappelijk tijdschrift. Het kan heel goed uitkomst gaan worden dat deze vragenlijst een rol gaat krijgen in indicatiestelling voor nazorg	Geen restricties; de betreffende vragenlijst zal niet in werkgroep 3 aan bod komen

Stuurgroep

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Bindels	Hoogleraar huisartsgeneeskunde, hoofd afdeling huisartsgeneeskunde Erasmus MC Rotterdam	Lid wetenschappelijke raad Zorginstituut, Voorzitter bestuur vereniging NTvG Lid werkgroep NHG-Standaard Astma (NHG)	Geen	Geen restricties
Reijers	Longarts, Longarts opleider Radboudumc	NVALT bestuurslid (betaald) Voorzitter Leidraad Nazorg voor patiënten met COVID-19 (Federatie Medisch Specialisten; onbetaald)	Gefinancierd onderzoek: Vertex – CFTR modulatoren bij cystic fibrosis patiënten	Geen restricties Deze richtlijn bevat geen informatie over medicamenteuze behandelingen
Holtslag	Revalidatiearts, opleider & chef de polikliniek, Amsterdam UMC, Locatie AMC 0,9 fte	Lid Raad van Toezicht van De Zorgcirkel (betaald)	Geen	Geen restricties
Persoon	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy. April-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max. 1 dag in de week (betaald).	Promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.	Geen restricties
Ruiter	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen restricties
Van Balen	Senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap (0,7 fte) en huisarts (0,2 fte)	Geen	Geen	Geen restricties
Wassing-Molema	Wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap	Geen	Geen	Geen restricties
Bouma	Programmaleider Richtlijnen Nederlands Huisartsen Genootschap	Bestuurslid NVVC Connect	Geen	Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd op verschillende manieren aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. Ten eerste namen de Patiëntenfederatie Nederland, het Longfonds, de Harteraad en IC-Connect deel aan de invitational conference. Het verslag hiervan is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Daarnaast werd het patiëntenperspectief vertegenwoordigd door een afvaardiging van het Longfonds in de werkgroepen. Verder heeft het Longfonds een focusgroepbijeenkomst gehouden met patiënten en werden de teksten voor commentaar voorgelegd aan de relevante patiëntenorganisaties. De aangeleverde commentaren zijn bekeken en zo mogelijk verwerkt in de richtlijn/standaard.

Kwalitatieve raming van mogelijk financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming gedaan of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst. Indien er wordt gesproken over een huidige situatie, dan wordt de situatie in februari 2022 bedoeld.

Uit de kwalitatieve raming van deze module blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn. De aanbevelingen hebben een kostenbesparend effect, omdat zowel medicamenteuze therapie als verwijzing naar de tweede lijn minder zal worden ingezet dan in de huidige situatie.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling heeft de werkgroep rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Bij elke module is een implementatietabel opgesteld. Bij elke aanbeveling is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor de implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die de verschillende partijen dienen te ondernemen.

Werkwijze

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de Handleiding Ontwikkelen van NHG-richtlijnen (verkorte versie Totstandkoming NHG-Standaarden | NHG-Richtlijnen) en het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Op punten waar deze van elkaar verschilden, is overeenstemming gezocht tussen het NHG en het Kennisinstituut.

Voorbereidingsfase

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase is een invitational conference georganiseerd, waarvoor 56 verenigingen en organisaties werden uitgenodigd. Voorafgaand aan de bijeenkomst heeft het Kennisinstituut een analyse uitgevoerd van beschikbare informatie over de nazorg voor COVID-19-patiënten, resulterend in een aantal potentiële onderwerpen voor de richtlijn. Voorafgaand aan de invitational conference is het raamwerk met geïdentificeerde onderwerpen gedeeld met aanwezigen, en aanwezigen hebben kunnen reageren op het raamwerk door middel van een schriftelijke enquête. Het NHG heeft aanvullend knelpunten in de huisartsenzorg verzameld. Tijdens de invitational conference zijn naast de resultaten van de analyse, de door het NHG verzamelde input en de resultaten uit de enquête, ook enkele Nederlandse onderzoeken en ervaringen uit de praktijk gedeeld. Vervolgens zijn de mogelijke knelpunten in groepen (break-outsessies) besproken. Een verslag van de invitational conference is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Het NHG en het Kennisinstituut hebben vervolgens de resultaten van de enquête, de knelpunten in de huisartsenzorg en de resultaten van de invitational conference geanalyseerd en een eerste voorstel gemaakt voor de in de richtlijn op te nemen onderwerpen. Dit voorstel is besproken met de stuurgroep en vervolgens met de werkgroepen. Na bespreking in de werkgroepen zijn concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Opstellen van uitgangsvragen

De werkgroep heeft aan het begin van het traject besloten voor welke van hun uitgangsvragen een literatuursamenvatting met GRADE-beoordeling geschreven kon worden (dit betreft vooral diagnostische of therapeutische vragen), en voor welke uitgangsvragen geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling zou worden opgenomen. In het geval van een diagnostische of therapeutische vraag is de uitgangsvraag vertaald naar een PICO (patient, intervention, control, outcome). Aan het begin van het traject heeft de werkgroep per uitgangsvraag de patiëntrelevante uitkomstmaten vastgesteld. Deze uitkomstmaten zijn vervolgens geprioriteerd: ze werden gelabeld als cruciaal, belangrijk en niet-belangrijk.

Ontwikkelingsfase – uitgangsvragen met GRADE-beoordeling

Zoekstrategie en selectie van literatuur

Voor elke PICO voerde een medisch informatiespecialist van het NHG of Kennisinstituut een literatuursearch uit. De gevonden literatuur is gescreend op basis van titel en abstract. De relevante literatuur werd geselecteerd en de volledige tekst van het artikel werd aangevraagd. De resultaten van de literatuurselectie van iedere PICO zijn samengevat in PRISMA-stroomdiagrammen.

In eerste instantie zijn systematische reviews (SR’s) en (buitenlandse) richtlijnen van goede kwaliteit gebruikt voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De kwaliteit van de SR’s of van de samenvattingen van het wetenschappelijk bewijs die deel uitmaakten van een richtlijn werd beoordeeld; alleen SR’s die aan enkele minimale eisen voldeden (componenten PICO beschreven; PICO aansluitend bij uitgangsvraag; systematische search uitgevoerd; geïncludeerde artikelen beschreven; recente zoekdatum) werden gebruikt. Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, zijn aanvullend individuele onderzoeken van na de sluitingsdatum van de zoekactie van deze SR gescreend.

Indien er geen SR beschikbaar was, werd naar individuele onderzoeken gekeken, waarbij werd gefilterd op methodologie (bijvoorbeeld RCT’s bij interventievragen).

Samenvatting van het wetenschappelijke bewijs

Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, werd de samenvatting van het wetenschappelijk bewijs uit deze SR gebruikt. Anders werden de resultaten van individuele primaire onderzoeken samengevat. Indien mogelijk werden de resultaten gepoold. Van iedere geïncludeerde studie werd het risico op vertekening beoordeeld.

Beoordeling en gradering van het wetenschappelijke bewijs

Het beoordelen en graderen van het bewijs heeft plaatsgevonden met de GRADE-methode. GRADE beoordeelt de zogenoemde body of evidence: de verzameling van alle gevonden onderzoeken per uitkomstmaat. De onderverdeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs kent 4 niveaus: hoog, redelijk, laag of zeer laag. Een hoge kwaliteit wil zeggen dat het geschatte en het werkelijke effect dicht bij elkaar liggen. Naarmate de kwaliteit van bewijs lager is, neemt de onzekerheid daarover toe (zie tabel 1).

Tabel 1. Definitie kwaliteit van bewijs

Kwaliteit	Interpretatie
Hoog	Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect.
Redelijk	Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.
Laag	Het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.
Zeer laag	We zijn onzeker over het werkelijke effect.

Bij het beoordelen van het verschil in effecten tussen interventies is gelet op het bestaan van klinisch relevante verschillen tussen interventies. Daarvoor wordt bij voorkeur gelet op absolute verschillen (indien deze gegevens beschikbaar zijn). De werkgroep heeft per uitkomstmaat bepaald wat de grens voor een klinisch relevant verschil (voor- of nadeel) is.

Van bewijs naar aanbeveling (overwegingen)

Na de samenvatting en beoordeling van het wetenschappelijk bewijs volgt de vertaling van de resultaten naar aanbevelingen voor de praktijk, oftewel de zogenoemde vertaalslag ‘Van bewijs naar aanbeveling’. Ook praktische en contextuele factoren spelen een rol om tot goed toepasbare aanbevelingen te komen. De volgende 6 factoren komen hierbij aan de orde:

voor- en nadelen
kwaliteit van bewijs
waarden en voorkeuren van patiënten
kosten
NB De werkgroep heeft geen formele kosteneffectiviteits- of budgetimpactanalyses gedaan.
aanvaardbaarheid
haalbaarheid

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten voor wie de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie tabel 2). Een aanbeveling is geen dictaat; zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Tabel 2. Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Synthese van bewijs en opstellen van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

De aanbevelingen zoals opgenomen in de modules van de richtlijnendatabase en in de NHG-Standaard kunnen, hoewel inhoudelijk identiek, vanwege de verschillende doelgroep en presentatie, qua formulering iets verschillen.

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

Ontwikkelingsfase – overig

In sommige modules/details is geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling opgenomen. Dit is vaak het geval bij modules/details die meer achtergrondinformatie geven (epidemiologie, etiologie, pathofysiologie en prognose) of gericht zijn op de organisatie van zorg. Indien er wel een systematische zoekactie is uitgevoerd, vond er geen systematische selectie, beoordeling en gradering van de evidence plaats, maar is de literatuur narratief beschreven. Daarnaast worden er in de hoofdtekst (NHG-Standaard) naast de aanbevelingen ook praktische adviezen gegeven die niet worden onderbouwd (in een detail), zoals de onderdelen anamnese, lichamelijk onderzoek, evaluatie, controles en verwijzingen. Deze teksten zijn – na discussie door de werkgroep – op basis van consensus tot stand gekomen.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde PICO’s is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, maar een groot deel ook niet. Door gebruik te maken van de evidencebased methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroepen zijn van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. De werkgroepen hebben een prioritering aangegeven met een maximum van 10 lacunes. Deze kennislacunes zijn gepubliceerd op Lacunes & onderzoeken | NHG-Richtlijnen en als bijlage van de richtlijnmodules op de Richtlijnendatabase.

Juridische status van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zo veel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven om kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer zorgverleners van deze richtlijn afwijken, wordt het aanbevolen om dit beargumenteerd, gedocumenteerd en waar relevant in overleg met de patiënt te doen. Wij verwijzen voor huisartsen naar de disclaimer en voor medisch specialisten naar het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.