COVID-19

Initiatief: FMS / LAN / NHG Aantal modules: 52

Arbeid na COVID-19

Uitgangsvraag

  • Welke effecten hebben ≥ 4 weken aanhoudende klachten na COVID-19 op het functioneren op werk (en/of opleiding)?
  • Wat zijn de bevorderende en belemmerende factoren voor werkhervatting?
  • Welke adviezen zijn er voor zorgprofessionals om de terugkeer naar werk bij patiënten met ≥ 4 weken aanhoudende klachten na COVID-19 te bevorderen?

Aanbeveling

Leg uit dat de kans groot is dat klachten spontaan herstellen. Verreweg de meeste patiënten kunnen < 6 maanden na COVID-19 hun werk hervatten, al dan niet met enige aanpassing.

 

Vraag de werk(zoek)ende patiënt contact op te nemen met de bedrijfs- of verzekeringsarts indien:

  • de eigen werkzaamheden zodanig belastend zijn of niet passend zijn dat er sprake is van dreigend ziekteverzuim. Welke aanpassingen in de werkzaamheden of op de werkplek zijn mogelijk om in het werkproces te blijven?
  • er sprake is van ziekteverzuim door medische belemmeringen en iemand zich niet in staat acht om te werken of iemand juist weer aan het werk wil.
  • er behoefte is aan bedrijfsartsgeneeskundige expertise om op het werk (de gevolgen van) de medische beperkingen te bespreken.

 

Wijs de (zelfstandig) werkende of werkzoekende patiënt op de website c-support.nu. Deze site bevat veel informatie over werkgerelateerde vragen na COVID-19.

 

Voor de bedrijfs- of verzekeringsarts

Overweeg gebruik te maken van de adviezen over de inventarisatie van de problematiek/belemmerende factoren, inventarisatie van het herstelgedrag en het opstellen van een re-integratieadvies, zoals beschreven in de richtlijn ‘Chronisch Zieken en Werk’ en de Multidisciplinaire LCI-richtlijn Q-koortsvermoeidheidssyndroom’.

Overwegingen

Het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) registreert en signaleert jaarlijks beroepsziekten (Kerncijfers beroepsziekten, 2021). De Kerncijfers beroepsziekten 2021 geven enig inzicht in de mate van verzuim bij COVID-19 als beroepsziekte. Uit deze cijfers blijkt dat de incidentie van beroepsziekten in 2020 is gestegen naar 243 (95%-BI 229-258) per 100.000 werknemers in 2020. Dit cijfer is substantieel hoger dan de voorgaande jaren, toen de incidentie varieerde van 121-191 per 100.000 werknemers. In 2020 zijn er bij het NCvB 1918 meldingen gedaan van COVID-19 als beroepsziekte. De meeste COVID-19-meldingen als beroepsziekte zijn afkomstig uit de gezondheidszorg. Uit de verzuimduur van deze meldingen blijkt dat 44% < 1 maand verzuimt (waarschijnlijk de isolatieperiode), in 30% van de gevallen is de verzuimperiode tussen 1 en 3 maanden, in 18% van de gevallen is de verzuimduur 3-6 maanden en 8% verzuimt > 6 maanden. De kans op spontaan herstel, en daardoor terugkeer naar werk, < 6 maanden na COVID-19 is dus > 90%. Hierbij geldt wel de kanttekening dat informatie over het totaal aantal positief geteste medewerkers ontbreekt en dit alleen over medewerkers gaat die geregistreerd zijn door een bedrijfsarts en bij wie er al minstens een paar weken sprake was van medische beperkingen. Een eventuele onderrapportage van beroepsziekten door bedrijfsartsen kan hierbij ook nog van invloed zijn op de genoemde cijfers.

 

De bedrijfs- of verzekeringsarts die een werk(zoek)ende met langdurige klachten na COVID-19 ziet, kan de richtlijn ‘Chronisch Zieken en Werk’ en/of de multidisciplinaire LCI-richtlijn ‘Q-koortsvermoeidheidssyndroom’ raadplegen voor informatie over de terugkeer naar werk. Hoewel beide richtlijnen de suggestie wekken zich alleen te richten op blijvende/chronische beperkingen door onder andere vermoeidheid, is dat niet juist. Beide richtlijnen richten zich op het hele palet van klachten, variërend van mentaal en fysiek tot sociaal-maatschappelijk participeren in de brede zin van het woord. De richtlijnen bevatten adviezen die de bedrijfs-/verzekeringsarts kunnen helpen bij de begeleiding van werk(zoek)enden. Hierbij gaat het om een inventarisatie van de medische beperkingen, de bevorderende en belemmerende factoren en het herstelgedrag, en het opstellen van een re-integratieadvies. Hierbij geldt wel de kanttekening dat bij langdurige klachten na COVID-19 het vaak een mengbeeld is van overbelasting, systeemproblematiek en klachten gerelateerd aan COVID-19, iedere beeld met zijn eigen natuurlijk beloop.

 

In mei 2021 is de eerste versie van de dynamische Leidraad ‘Herstel & Re-integratie in het kielzog van COVID-19; Post-Acute gevolgen van SARS CoV-2 infectie (PASC)’ van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde verschenen. Naarmate er meer kennis beschikbaar komt, wordt het document aangepast. Interventies over terugkeer naar werk worden in een volgende versie uitgewerkt.

 

Zorgprofessionals kunnen een beroep doen op C-support ter ondersteuning of advisering.

Onderbouwing

Een deel van de patiënten met doorgemaakte COVID-19 houdt langdurig klachten. Veelvoorkomende klachten die ≥ 4 weken aanhouden, zijn vermoeidheid, spiermassaverlies/spierzwakte, dyspneu, cognitieve stoornissen en verlies van reuk en/of smaak. Patiënten met langdurige klachten na COVID-19 kunnen naast fysieke en mentale klachten ook negatieve psychosociale en sociaal-emotionele gevolgen ondervinden. Dit kan samen met de fysieke en mentale klachten leiden tot een langere verzuimduur en stagnerende re-integratie.

  • Results from four studies indicate that on average >85% of patients had returned to their previous work at three months follow up (quality of evidence: low).
  • We are very uncertain about the prevalence of impairment at work due to health problems (quality of evidence: very low).
  • We found no study that reported on hindering and promoting factors for return to work.

One study was found and included in this summary of literature (Jacobson, 2021). The search update yielded a systematic review about the long-term impact of COVID-19 on patients ability to return to work, in which three additional studies were included (Sanchez, 2021). The search update yielded also one additional cohort study (Huang, 2021).

 

Description of the study

Garrigues (2020) assessed the prevalence of persistent symptoms > 100 days after hospitalization for COVID-19 by a short phone questionnaire (n=120; France; 100% hospitalized).

 

Liang (2020) aimed to assess persistent symptoms of COVID-19 patients 3 months after discharge by interview with a standardized questionnaire (n=76; China; 100% hospitalized).

 

Zhao (2020) studied the pulmonary function in COVID-19 patients 3 months after discharge (n=55; China; 100% hospitalized).

 

Jacobsen (2021) assessed the prevalence of persistent functional impairment after COVID-19 with a symptom survey, work productivity and activity index questionnaire, and 6-minute walk test, 3-4 months after initial COVID-19 diagnosis (n=118; United States; 19% hospitalized).

 

Huang (2021) described the health consequences between 6 and 12 months and work status at 12 months after COVID-19 (n=1276; China; 100% hospitalized; 68% had at least one sequelae symptom at 6 months).

 

Results

Return to work

Garrigues (2020) reported that 38 (68%) had gone back to work at 3-months after discharge.

Liang (2020) reported that 69 (91%) patients had returned to their original work at 3-months after discharge.

 

Zhao (2020) reported that all 55 patients had returned to their original work.

 

Jacobsen (2021) reported that 9 (12%) of currently employed patients missed work due to health problems in the past 7 days.

 

Huang (2021) reported that 422 (88%) of patients who were employed before COVID-19 had returned to their original work at 12 months.

 

Work productivity

Jacobsen (2021) reported that 39% (28/72) reported impairment at work due to health problems in the past 7 days.

 

Barriers and facilitators for return to work

We found no study that reported on hindering and promoting factors for return to work.

Clinical questions

  • What are the effects of persistent symptoms beyond 4 weeks from the onset of COVID-19 on participation at work (and/or study)?
  • Can we identify barriers and facilitators for return to work?
  • Which actions are recommended to healthcare professionals to promote return to work in patients ≥4 weeks of persistent symptoms after COVID-19?

 

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2020 until 17-5-2021. The detailed search strategy is depicted under Methods (Verantwoording). Studies answering at least one of the clinical questions were selected. The Appendices (Bijlagen) contain the PRISMA flowchart showing the number of hits, and the reasons of exclusion. The search was updated on September 3rd 2021.

 

Relevant outcome measures

The working group defined the outcome measures as follows:

  • Sick leave: as determined as paid time off of work due to illness.
  • Work productivity: as measured with the Work productivity and impairment questionnaire (WPAI), the Work Ability Index (WAI), or the Treatment Inventory of Costs in Patients with psychiatric disorders (TIC-P, part II: questions about work).
  • Barriers and facilitators for return to work

 

The working group did not predefine the outcome measure return to work, but used the definitions used in the included studies.

  1. https://www.c-support.nu/werkwijzer/
  2. Jacobson KB, Rao M, Bonilla H, Subramanian A, Hack I, Madrigal M, Singh U, Jagannathan P, Grant P. Patients With Uncomplicated Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Have Long-Term Persistent Symptoms and Functional Impairment Similar to Patients with Severe COVID-19: A Cautionary Tale During a Global Pandemic. Clin Infect Dis. 2021 Aug 2;73(3):e826-e829. doi: 10.1093/cid/ciab103. PMID: 33624010; PMCID: PMC7929039.
  3. Kerncijfers beroepsziekten 2021. Amsterdam: Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, 2021.
  4. Leidraad Herstel & Re-integratie in het kielzog van COVID-19; Post-Acute gevolgen van SARS CoV-2 infectie (PASC). Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Arbeids en Bedrijfsgeneeskunde, 2021.
  5. Multidisciplinaire LCI-richtlijn Q-koortsvermoeidheidssyndroom. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), 2019.
  6. Richtlijn Chronisch Zieken en Werk. Amsterdam: Coronel instituut voor arbeid en gezondheid, Academisch Medisch Centrum (AMC), 2016.
  7. Sanchez-Ramirez DC, Normand K, Zhaoyun Y, Torres-Castro R. Long-term impact of COVID-19: a systematic review of the literature and meta-analysis. Biomedicines 2021;9:900. DOI: 10.3390/biomedicines9080900. PMID: 34440104. PMCID: PMC8389585.

Table of excluded studies

Author and year

Reason for exclusion

Kim (2020)

Wrong population

Limb (2021)

Wrong publication type (Letter)

O’Sullivan (2021)

Wrong population

Paz (2021) (SR)

Wrong intervention

Rayner (2021)

Wrong publication type (Editorial)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 21-03-2022

Laatst geautoriseerd  : 21-03-2022

De conceptrichtlijnmodule werd in het najaar van 2021 aan de NHG Autorisatiecommissie (AC), de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. Er werd een focusgroep voor huisartsen georganiseerd op 29-11-2021. Twee leden van de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) hebben tijdens de commentaarronde de Standaard beoordeeld. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren pasten de werkgroepen de conceptrichtlijn aan en stelden zij de inhoud definitief vast. De definitieve richtlijn werd na bespreking door de stuurgroep voorgelegd aan de AC, de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voor (bestuurlijke) goedkeuring. Zij autoriseerden dan wel accordeerden de richtlijn.

 

Deze richtlijn wordt periodiek herzien. Uiterlijk in 2024 bepalen het NHG en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn/standaard te herzien. De geldigheid van deze richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanpassing aan de aanbevelingen nodig maken, en daarmee aanleiding zijn voor herziening.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Federatie Medisch Specialisten
  • Long Alliantie Nederland
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Ergotherapie Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
  • Longfonds
  • C-support

Algemene gegevens

Op initiatief van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Federatie Medisch Specialisten en de Long Alliantie Nederland (LAN) is begin 2021 gestart met de ontwikkeling van de integrale evidencebased richtlijn Langdurige klachten na COVID-19. Het NHG en het Kennisinstituut hebben de richtlijnontwikkeling zowel procesmatig als methodologisch ondersteund.

 

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is financiering verkregen bij ZonMw en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn zijn een stuurgroep, 3 werkgroepen en 3 klankbordgroepen ingericht. De werkgroepen hebben elk een gedeelte van de richtlijn ontwikkeld. De leden van de klankbordgroep hebben de teksten kritisch meegelezen. De stuurgroep bestond uit de 3 voorzitters van de werkgroepen, werd ondersteund door het NHG en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (Kennisinstituut), en was verantwoordelijk voor de afstemming binnen het project. Bij deze module waren primair betrokken:

 

Werkgroep 3 Behandeling van aanhoudende klachten (ondersteuning NHG en Kennisinstituut):

  • Dr. H.R. (Herman) Holtslag, revalidatiearts, VRA, voorzitter
  • Dr. H. (Hanneke) Stam, huisarts en wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Dr. T.N. (Tamara) Platteel, huisarts en wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Dr. Ir. J.P. (Jacoba) Greving, epidemioloog en wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Prof. dr. J.S. (Jako) Burgers, huisarts, NHG
  • Prof. dr. J.W.M. (Jean) Muris, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, NHG
  • Drs. C. (Carine) den Boer, huisarts, NHG
  • Drs. A.M.G. (Angela) Wenting, klinisch Neuropsycholoog, NIP
  • Prof. dr. J.A. (Hans) Knoop, hoogleraar Medische psychologie, klinisch psycholoog, NIP
  • Drs. K.A. (Kitty) Slieker, internist, NIV
  • Dr. J.J. (Jaap) Maas, bedrijfsarts, NVAB
  • Dr. K.H. (Karin) Groenewegen, longarts, NVALT
  • Dr. Ir. H.M. (Hinke) Kruizenga, diëtist-onderzoeker, NVD
  • H. (Hanneke) Bax, BSc. logopedist, NVLF
  • J.W.B. (Janneke) Fleuren, MSc, ergotherapeut, EN
  • Dr. D.M.A. (Digna) Kamalski, KNO-arts, NVKNO
  • A.P.M.C. (Anne-Loes) van der Valk, MSc , geriatrie, Hart-, vaat- en longfysiotherapeut, KNGF/VvOCM
  • Dr. M.L.A. (Monique) Broekhuizen, verzekeringsarts, NVVG
  • Dr. P.H. (Paulien) Goossens, revalidatiearts, VRA
  • Dr. E.F. (Leonoor) van Dam van Isselt, specialist Ouderengeneeskunde, Verenso
  • (Andrea) Gnoth, MSc, diëtist, NVD
  • M.A. (Marjanne) Piena, MSc, ervaringsdeskundige, Longfonds

 

Klankbordgroep 3 Behandeling van aanhoudende klachten:

  • G. (Gitte) van Lieverloo, BSc, BPSW
  • C.S. (Sylvia) Blind, MSc, apotheker, beleidsmedewerker, KNMP
  • Drs. E. (Eefje) Meulenberg, klinisch geriater, NVKG
  • Dr. D. (Daphne) Everaerd, psychiater, NVvP
  • P.A.M. (Petra) Jonker-Jorna, MSc, arboverpleegkundige/verpleegkundig specialist, V&VN
  • H. (Hanny) de Kleyn, verzorgende IG, V&VN
  • Dr. G. (Goof) Schep, sportarts, VSG
  • (Annemieke) de Groot, MSc, directeur-bestuurder, C-Support

 

Ondersteuning:

  • drs. J. (Jacintha) van Balen, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
  • (Ingeborg) van Dusseldorp, senior Informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. S. (Saskia) Persoon, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • C. (Carla) Sloof, medisch informatiespecialist, cluster Richtlijnontwikkeling & Wetenschap (R&W)
  • Dr. C.C.M. (Claudia) Wassing-Molema, beleidsmedewerker NHG
  • S. Wouters (Sonja), projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

Stuurgroep:

  • Prof. dr. P.J.E. (Patrick) Bindels, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, NHG
  • Dr. M.H.E. (Monique) Reijers, longarts, NVALT
  • Dr. H.R. (Herman) Holtslag, revalidatiearts, VRA

 

De stuurgroep werd ondersteund door:

  • Drs. J. (Jacintha) van Balen, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
  • Dr. M. (Margriet) Bouma, programmaleider richtlijnen, cluster R&W
  • Dr. S. (Saskia) Persoon, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. C.C.M. (Claudia) Wassing-Molema, beleidsmedewerker NHG

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben een verklaring ingevuld. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de tabel in de bijlage. De volledige belangenverklaringen zijn op te vragen via het secretariaat van het Kennisinstituut.

 

Werkgroep

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Holtslag (voorzitter)

 Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Bax

Praktijkhouder en logopedist in vrije vestiging: Bestemming Bereikt Logopedie.

Docent spraak bij Codarts Hogeschool voor de Kunsten (1 dag pw loondienst)

Logopedist bij Ruysdael Clinics (1/2 dag pw) (betaald)

Ontwikkelaar van verschillende projecten en cursussen (deels betaald, deels onbetaald), o.a. Voice Buddy App, podcast Zeg, cursus mindfulness voor logopedisten

Geen

Geen restricties

Burgers

Bijzonder hoogleraar ‘Persoonsgerichte zorg in richtlijnen’ bij het Nederlands Huisartsen Genootschap (0,8 fte)

Praktijkhoudend huisarts Gorinchem

 

Voorzitter Richtlijnen Netwerk Nederland (vereniging i.o.; onbetaald).

Voorzitter richtlijnenadvies en autorisatiecommissie Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (vacatiegelden).

Lid Raad van commissarissen ExpertDoc, specialist in medische beslisondersteuning (betaald)

Geen

Geen restricties

Broekhuizen

Verzekeringsarts werkzaam bij UWV, 1,0 fte

Voorzitter commissie wetenschap NVVG (onbetaald)

Geen

Geen restricties

Den Boer

Huisarts in gezondheidscentrum Kersenboogerd

Promovendus bij Amsterdam UMC.

Kaderhuisarts GGZ bij Zorgkoepel West-Friesland

Coördinator van de kaderopleiding GGZ van het UMCG

Bestuurslid bij PsyHAG en NOLK (onbetaald)

Geen

Geen restricties

Fleuren

Praktijkhouder en ergotherapeut bij JiPA ergotherapie

Voorzitter CVA ketenzorg - onbetaald

Docent opleiding ergotherapie bij pro-education. Toetsen afnemen en lessen verzorgen (betaald op ZZP basis)

Lid adviescommissie Europese master Ergotherapie (onbetaald)

Werkgroep Vermoeidheid van Ergotherapie NL (onbetaald)

Werkgroep Long COVID van Ergotherapie NL en daarvoor het meeschrijven aan de handreiking ET bij long COVID (onbetaald)

Verzorgen webinars over ET bij long COVID (onbetaald)

 

Geen

Geen restricties

Gnoth

Diëtist, Diëtistenpraktijk Eetstijl

Geïntegreerde Eerstelijns zorg Midden Betuwe, bestuurssecretaris (betaald)

Geen

Geen restricties

Goossens

Raad van bestuur Merem medische revalidatie, 0,8 fte

Revalidatiearts, afdeling neurorevalidatie Merem, 0,2 fte

Lid adviesraad wetenschap en innovatie Hersenstichting (onbetaald).

Lid namens VRA in stuurgroep project ‘eerstelijns netwerken, consortiumproject samen met KNCL, KNGF, EN en NVLF. (onbetaald)

Lid wetenschappelijke raad ‘Stichting Revalidatie Nederland’, namens Revalidatie Nederland (onbetaald)

Geen

Geen restricties

 

Corona is geen verdienmodel voor Merem

Groenewegen-Sipkema

Longarts, Deventer Ziekenhuis (vrijgevestigd), deelname aan Vrijgevestigde Specialisten Deventer via eigen bv

Geen

Subsidie voor een onderzoek naar telemonitoring bij COPD via Zilveren Kruis.

Geen restricties

Kamalski

Plaatsvervangend afdelingshoofd KNO, UMC Utrecht

KNO-arts, met specialiteit rhinologie, voorste schedelbasis, reuk- en smaakstoornissen

Landelijke KNO-vereniging: lid kernteam rhinologie (portefeuille wetenschap; vergoeding)

Hoofdaanvrager bij aanvraag voor ZonMw voor COVID-19 gerelateerd onderzoek in het kader van behandeling bij reukstoornissen na COVID-19. Aanvraag is een samenwerking tussen verschillende centra en beoogt een kennishiaat op de COVID kennisagenda te beantwoorden.

Deze aanvraag is toegekend.

Geen restricties

Knoop

Hoogleraar medische psychologie, klinische psycholoog, Amsterdam UMC, Universiteit van Amsterdam

Voorzitter bestuur stichting NKCV, een behandelcentrum voor chronische vermoeidheid (onbetaald)

Projectleider Recover, een door ZonMw gesubsidieerd onderzoek naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie voor vermoeidheid na COVID-19.

 

Geen restricties

Kruizenga

Diëtist-onderzoeker Amsterdam UMC

Geen

Recent een onderzoek op het gebied van COVID-19 afgerond dat gedeeltelijk is gefinancierd door Nutricia (€ 20.000; unrestricted grant) Verdere financiering van dit onderzoek kwam uit het lopende budget van de afdeling Diëtiek & voedingswetenschappen

 

Auteur van diëtiek richtlijn COVID. Deelname aan REACH project (PICS)

Gezien de sponsoring door Nutricia is besloten om een tweede diëtist te vragen om te participeren in de richtlijnontwikkeling

Maas

Bedrijfsarts-reizigersadviseur, Arbodienst, AmsterdamUMC, locatie AMC. 31 uur per week.

Klinisch arbeidsgeneeskundige beroepsgebonden infectieziekten, AmsterdamUMC, afdeling Public-Occupational Health, Nederlands Centrum voor Beroepsziekten. 5 uur per week

RIVM- OMT (onbetaald).

Gezondheidsraad subcommissie vaccinatie en werk (onbetaald).

Adviseur Landelijk Overleg Infectieziekten (LOi; onbetaald).

Lid zoönose netwerk Midden Nederland (onbetaald).

Lid PreventPartner (ad hoc adviezen op het terrein van arbeidsomstandigheden; betaald).

Arbeidcontinu (ad hoc adviezen op het terrein van arbeidsomstandigheden (betaald)

Docent beroepsgebonden infectieziekten (SGBO, NSPOH, PHOV; betaald)

Geen

Geen restricties

Muris

Hoogleraar Huisartsengeneeskunde Universiteit Maastricht, 1,0 fte

Vervangende werkzaamheden in huisartspraktijk Geulle (1-2x per maand 1 dag)

Geen

Geen

Geen restricties

Piena

Senior research consultant, Modeling & Meta-analysis, OPEN Health group (voorheen Pharmerit International)

Algemeen bestuurslid Rotterdams Symfonisch Blaasorkest (onbetaald).

LED-vrijwilliger /ervaringsdeskundige bij Longfonds (webinars gepresenteerd, meedenken met opzet van onderzoek) (onbetaald).

Voor mijn werkgever voer ik onderzoeksprojecten – data-analyse, meta-analyse, gezondheidseconomisch onderzoek uit in opdracht van m.n. farmaceuten

Geen restricties

 

COVID-19 behoort niet tot de indicaties waar bij de werkgever aan wordt gewerkt

Slieker

Internist-infectioloog acuut geneeskundige Ziekenhuis Bernhoven, Uden

Lid commissie kwaliteit NVII (onbetaald)

Geen

Geen restricties

Van Dam van Isselt

Specialist ouderengeneeskunde (zelfstandig, 0,67 fte).

Senior onderzoeker LUMC afdeling PHEG en UNC-ZH (0,33 fte)

 

 

Gastdocent kaderopleiding geriatrische revalidatie, Gerion, Amsterdam (betaald)

2020: ‘Programmeringsstudie Beschrijvingen van goede zorg in Geriatrische Revalidatiezorg en Eerstelijns verblijf’, onderdeel van het Programma Beter Thuis van ZonMw (subsidie: ZonMw)

- Andere projecten gefinancierd zijn door structurele financiering UMC-ZH/ ZonMw)

Geen restricties

Van der Valk

Fysiotherapeut 1 fte

FysioCompany van Mourik & van der Valk

FysioCompany de Baronie

Bestuurslid Long Alliantie Nederland (onbetaald)

Adviesgroep Paramedisch herstelzorg COVID-19. Doel van het project is het evalueren van de paramedische herstelzorg (die voorwaardelijk opgenomen is in het basispakket) voor patiënten met COVID-19 te evalueren

Geen restricties; werkgroeplid is niet als trekker/meelezer betrokken bij de medicamenteuze onderdelen uit deze richtlijn

 

De LAN kent ook bedrijfsleden (inclusief farmaceutische bedrijven)

Wenting

Klinisch neuropsycholoog, Catherina Ziekenhuis

Docent opleiding tot Gezondheidszorgpsycholoog RINO zuid (betaald).

Geen

Geen restricties

Greving

Wetenschappelijk medewerker/epidemioloog NHG

Copromotor van aiossen Neurologie (UMC Utrecht)

Geen

Geen restricties

Persoon

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Zie stuurgroep

Stam

Wetenschappelijk medewerker NHG 0,3 fte.

Waarnemend huisarts 0,5 fte)

Geen

Geen

Geen restricties

Platteel

Waarnemend huisarts Dokters in Oost, Veenendaal

Assistent professor, Juliuscentrum, huisartsgeneeskunde UMC Utrecht

Wetenschappelijk medewerker NHG

Lid regionaal coördinatieteam ABR zorgnetwerk GAIN

Penvoerder PRO-COVID-19 onderzoek, onderzoek naar langdurige klachten bij COVID-19.

Onderzoeker ELEMENT studie, onderzoek naar relatie tussen lage luchtweginfecties en ontstaan of verergeren van cardiovasculaire ziekten.

Geen restricties

 

Klankbordgroep

Lid klankbordgroep

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Blind

Apotheker, beleidsmedewerker afdeling Farmaceutische Zorg, Onderzoek en Innovatie bij de KNMP (30 uur)

Geen

Geen

Geen restricties

Everaerd

Psychiater, Radboudumc

Voorzitter van het casusregister COVID-19 en psychiatrie (Covip) (onbetaald)

Bestuurslid afdeling ouderenpsychiatrie, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (onbetaald)

Geen

Geen restricties

Jonker

Verpleegkundig Specialist KLM Health Services

Voorzitter Netwerk Verpleegkundig Specialisten Arbeidsgerelateerde zorg (V&VN)

Geen

Geen restricties

De Kleyn

Verzorgende IG. Werkzaam bij ZZG Zorggroep in de revalidatiezorg

Lid van DB V&VN Verzorgenden. (onbetaald)

Geen

Geen restricties

Meulenberg

Klinisch geriater, Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis Tilburg

Klinisch geriater NVKG (gedeeltelijk) betaald.

 

Geen

Geen restricties

Schep

Sportarts bij Máxima medisch centrum 0,8 fte

Lid commissie wetenschap Vereniging voor Sportgeneeskunde (onbetaald).

Lid opleidingsconcilium vereniging voor sportgeneeskunde (onbetaald).

Lid werkgroep exercise is medicine vereniging voor sportgeneeskunde (onbetaald).

Gedeeld voorzitter richtlijncommissie fysieke fitheid bij kanker (onbetaald)

Ik heb een FitMax © vragenlijst ontwikkeld die met 3 vragen fysieke fitheid in kaart brengt (correlatie met inspanningstest ademgasanalyse 0,94). Deze vragenlijst is nu onderwerp van promotieonderzoek. De eerste publicatie is verzonden naar een wetenschappelijk tijdschrift. Het kan heel goed uitkomst gaan worden dat deze vragenlijst een rol gaat krijgen in indicatiestelling voor nazorg

Geen restricties; de betreffende vragenlijst zal niet in werkgroep 3 aan bod komen

 

Stuurgroep

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Bindels

Hoogleraar huisartsgeneeskunde, hoofd afdeling huisartsgeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Lid wetenschappelijke raad Zorginstituut, Voorzitter bestuur vereniging NTvG

Lid werkgroep NHG-Standaard Astma (NHG)

Geen

Geen restricties

Reijers

Longarts, Longarts opleider Radboudumc

NVALT bestuurslid (betaald)

Voorzitter Leidraad Nazorg voor patiënten met COVID-19 (Federatie Medisch Specialisten; onbetaald)

Gefinancierd onderzoek: Vertex – CFTR modulatoren bij cystic fibrosis patiënten

Geen restricties

 

Deze richtlijn bevat geen informatie over medicamenteuze behandelingen

Holtslag

Revalidatiearts, opleider & chef de polikliniek, Amsterdam UMC, Locatie AMC 0,9 fte

Lid Raad van Toezicht van De Zorgcirkel (betaald)

Geen

Geen restricties

Persoon

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.

 

April-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max. 1 dag in de week (betaald).

Promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.

Geen restricties

Ruiter

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen restricties

 

Van Balen

Senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap (0,7 fte) en huisarts (0,2 fte)

Geen

Geen

Geen restricties

 

Wassing-Molema

Wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap

Geen

Geen

Geen restricties

 

Bouma

Programmaleider Richtlijnen Nederlands Huisartsen Genootschap

Bestuurslid NVVC Connect

Geen

Geen restricties

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd op verschillende manieren aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. Ten eerste namen de Patiëntenfederatie Nederland, het Longfonds, de Harteraad en IC-Connect deel aan de invitational conference. Het verslag hiervan is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Daarnaast werd het patiëntenperspectief vertegenwoordigd door een afvaardiging van het Longfonds in de werkgroepen. Verder heeft het Longfonds een focusgroepbijeenkomst gehouden met patiënten en werden de teksten voor commentaar voorgelegd aan de relevante patiëntenorganisaties. De aangeleverde commentaren zijn bekeken en zo mogelijk verwerkt in de richtlijn/standaard.

 

Kwalitatieve raming van mogelijk financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming gedaan of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst. Indien er wordt gesproken over een huidige situatie, dan wordt de situatie in februari 2022 bedoeld.

 

Uit de kwalitatieve raming van deze module blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn. Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn. Echter, uit de toetsing volgt ook dat de aanbevelingen volgens de criteria beschreven in het uitvoeringsbesluit Wkkgz 2.1b en 2.1c geen substantiële financiële investering vragen, ze geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel en geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners (> 5% fte) betreffen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling heeft de werkgroep rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Bij elke module is een implementatietabel opgesteld. Bij elke aanbeveling is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor de implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die de verschillende partijen dienen te ondernemen.

Werkwijze

Deze richtlijn is ontwikkeld volgens de Handleiding Ontwikkelen van NHG-richtlijnen (verkorte versie Totstandkoming NHG-Standaarden | NHG-Richtlijnen) en het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Op punten waar deze van elkaar verschilden, is overeenstemming gezocht tussen het NHG en het Kennisinstituut.

 

Voorbereidingsfase

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase is een invitational conference georganiseerd, waarvoor 56 verenigingen en organisaties werden uitgenodigd. Voorafgaand aan de bijeenkomst heeft het Kennisinstituut een analyse uitgevoerd van beschikbare informatie over de nazorg voor COVID-19-patiënten, resulterend in een aantal potentiële onderwerpen voor de richtlijn. Voorafgaand aan de invitational conference is het raamwerk met geïdentificeerde onderwerpen gedeeld met aanwezigen, en aanwezigen hebben kunnen reageren op het raamwerk door middel van een schriftelijke enquête. Het NHG heeft aanvullend knelpunten in de huisartsenzorg verzameld. Tijdens de invitational conference zijn naast de resultaten van de analyse, de door het NHG verzamelde input en de resultaten uit de enquête, ook enkele Nederlandse onderzoeken en ervaringen uit de praktijk gedeeld. Vervolgens zijn de mogelijke knelpunten in groepen (break-outsessies) besproken. Een verslag van de invitational conference is opgenomen als bijlage in de richtlijn. Het NHG en het Kennisinstituut hebben vervolgens de resultaten van de enquête, de knelpunten in de huisartsenzorg en de resultaten van de invitational conference geanalyseerd en een eerste voorstel gemaakt voor de in de richtlijn op te nemen onderwerpen. Dit voorstel is besproken met de stuurgroep en vervolgens met de werkgroepen. Na bespreking in de werkgroepen zijn concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Opstellen van uitgangsvragen

De werkgroep heeft aan het begin van het traject besloten voor welke van hun uitgangsvragen een literatuursamenvatting met GRADE-beoordeling geschreven kon worden (dit betreft vooral diagnostische of therapeutische vragen), en voor welke uitgangsvragen geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling zou worden opgenomen. In het geval van een diagnostische of therapeutische vraag is de uitgangsvraag vertaald naar een PICO (patient, intervention, control, outcome). Aan het begin van het traject heeft de werkgroep per uitgangsvraag de patiëntrelevante uitkomstmaten vastgesteld. Deze uitkomstmaten zijn vervolgens geprioriteerd: ze werden gelabeld als cruciaal, belangrijk en niet-belangrijk.

 

Ontwikkelingsfase – uitgangsvragen met GRADE-beoordeling

Zoekstrategie en selectie van literatuur

Voor elke PICO voerde een medisch informatiespecialist van het NHG of Kennisinstituut een literatuursearch uit. De gevonden literatuur is gescreend op basis van titel en abstract. De relevante literatuur werd geselecteerd en de volledige tekst van het artikel werd aangevraagd. De resultaten van de literatuurselectie van iedere PICO zijn samengevat in PRISMA-stroomdiagrammen.

 

In eerste instantie zijn systematische reviews (SR’s) en (buitenlandse) richtlijnen van goede kwaliteit gebruikt voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De kwaliteit van de SR’s of van de samenvattingen van het wetenschappelijk bewijs die deel uitmaakten van een richtlijn werd beoordeeld; alleen SR’s die aan enkele minimale eisen voldeden (componenten PICO beschreven; PICO aansluitend bij uitgangsvraag; systematische search uitgevoerd; geïncludeerde artikelen beschreven; recente zoekdatum) werden gebruikt. Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, zijn aanvullend individuele onderzoeken van na de sluitingsdatum van de zoekactie van deze SR gescreend.

Indien er geen SR beschikbaar was, werd naar individuele onderzoeken gekeken, waarbij werd gefilterd op methodologie (bijvoorbeeld RCT’s bij interventievragen).

 

Samenvatting van het wetenschappelijke bewijs

Indien er voor een uitgangsvraag een geschikte SR werd gevonden, werd de samenvatting van het wetenschappelijk bewijs uit deze SR gebruikt. Anders werden de resultaten van individuele primaire onderzoeken samengevat. Indien mogelijk werden de resultaten gepoold. Van iedere geïncludeerde studie werd het risico op vertekening beoordeeld.

 

Beoordeling en gradering van het wetenschappelijke bewijs

Het beoordelen en graderen van het bewijs heeft plaatsgevonden met de GRADE-methode. GRADE beoordeelt de zogenoemde body of evidence: de verzameling van alle gevonden onderzoeken per uitkomstmaat. De onderverdeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs kent 4 niveaus: hoog, redelijk, laag of zeer laag. Een hoge kwaliteit wil zeggen dat het geschatte en het werkelijke effect dicht bij elkaar liggen. Naarmate de kwaliteit van bewijs lager is, neemt de onzekerheid daarover toe (zie tabel 1).

 

Tabel 1. Definitie kwaliteit van bewijs

Kwaliteit

Interpretatie

Hoog

Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect.

Redelijk

Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

Laag

Het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

Zeer laag

We zijn onzeker over het werkelijke effect.

 

Bij het beoordelen van het verschil in effecten tussen interventies is gelet op het bestaan van klinisch relevante verschillen tussen interventies. Daarvoor wordt bij voorkeur gelet op absolute verschillen (indien deze gegevens beschikbaar zijn). De werkgroep heeft per uitkomstmaat bepaald wat de grens voor een klinisch relevant verschil (voor- of nadeel) is.

 

Van bewijs naar aanbeveling (overwegingen)

Na de samenvatting en beoordeling van het wetenschappelijk bewijs volgt de vertaling van de resultaten naar aanbevelingen voor de praktijk, oftewel de zogenoemde vertaalslag ‘Van bewijs naar aanbeveling’. Ook praktische en contextuele factoren spelen een rol om tot goed toepasbare aanbevelingen te komen. De volgende 6 factoren komen hierbij aan de orde:

  • voor- en nadelen
  • kwaliteit van bewijs
  • waarden en voorkeuren van patiënten
  • kosten
    NB De werkgroep heeft geen formele kosteneffectiviteits- of budgetimpactanalyses gedaan.
  • aanvaardbaarheid
  • haalbaarheid


In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten voor wie de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie tabel 2). Een aanbeveling is geen dictaat; zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Tabel 2. Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Synthese van bewijs en opstellen van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

De aanbevelingen zoals opgenomen in de modules van de richtlijnendatabase en in de NHG-Standaard kunnen, hoewel inhoudelijk identiek, vanwege de verschillende doelgroep en presentatie, qua formulering iets verschillen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Ontwikkelingsfase – overig

In sommige modules/details is geen literatuursamenvatting of een literatuursamenvatting zonder GRADE-beoordeling opgenomen. Dit is vaak het geval bij modules/details die meer achtergrondinformatie geven (epidemiologie, etiologie, pathofysiologie en prognose) of gericht zijn op de organisatie van zorg. Indien er wel een systematische zoekactie is uitgevoerd, vond er geen systematische selectie, beoordeling en gradering van de evidence plaats, maar is de literatuur narratief beschreven. Daarnaast worden er in de hoofdtekst (NHG-Standaard) naast de aanbevelingen ook praktische adviezen gegeven die niet worden onderbouwd (in een detail), zoals de onderdelen anamnese, lichamelijk onderzoek, evaluatie, controles en verwijzingen. Deze teksten zijn – na discussie door de werkgroep – op basis van consensus tot stand gekomen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde PICO’s is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, maar een groot deel ook niet. Door gebruik te maken van de evidencebased methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroepen zijn van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. De werkgroepen hebben een prioritering aangegeven met een maximum van 10 lacunes. Deze kennislacunes zijn gepubliceerd op Lacunes & onderzoeken | NHG-Richtlijnen en als bijlage van de richtlijnmodules op de Richtlijnendatabase.

 

Juridische status van richtlijnen

Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zo veel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven om kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer zorgverleners van deze richtlijn afwijken, wordt het aanbevolen om dit beargumenteerd, gedocumenteerd en waar relevant in overleg met de patiënt te doen. Wij verwijzen voor huisartsen naar de disclaimer en voor medisch specialisten naar het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.