Timing

Beoordeeld: 09-02-2023

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van vroege endotracheale intubatie van patiënten met COVID-19 gerelateerd hypoxemisch falen?

Aanbeveling

Bepaal het moment van endotracheale intubatie op basis van de ernst van symptomen en klachten (respiratoire insufficiëntie, risico aspiratie). Er is geen plaats voor endotracheale intubatie om pulmonale schade ten gevolge van hoge adem effort (P-SILI) te voorkomen.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er werd geen vergelijkende literatuur gevonden die richting kon geven aan klinische besluitvorming voor vroege versus latere start van invasieve beademing bij patiënten met COVID-19. Hier ligt een kennislacune. De aanbeveling zal daarom gebaseerd worden op andere overwegingen waaronder expert opinie, waar mogelijk onderbouwd met (indirecte) literatuur.

Bij IC-patiënten is langere duur van invasieve beademing is geassocieerd met mortaliteit, morbiditeit, belasting van ziekenhuiszorg en langdurige klachten na ontslag uit ziekenhuis. Vanuit dit principe zou gebruik van noninvasieve respiratoire ondersteuning zo lang mogelijk toegepast moeten worden om endotracheale intubatie te voorkomen. Een strategie van vroege intubatie kan leiden tot intubatie van patiënten die ook behandeld hadden kunnen worden met non-invasieve ademhalingsondersteuning (high flow nasal oxygen, HFNO of noninvasieve ventilatie, NIV; zie daarvoor de module niet-invasieve beademing bij COVID-19). Een potentieel nadeel van latere endotracheale intubatie is dat patiënten met hoge ademarbeid, grote pleurale drukwisselingen kunnen genereren wat zou kunnen leiden tot longschade, de zogenaamde “patient self-inflicted lung-injury” (P-SILI) (Brochard, 2017). Bij patiënten met acuut hypoxemisch falen (non-COVID-19) ondersteund met NIV, is hogere ademinspanning (delta Pes) geassocieerd met NIV falen, wat volgens de auteurs een argument is voor het bestaan van P-SILI (Tonelli, 2020). Esnault (2020) vond dat bij patiënten met COVID-19 die endotracheaal geïntubeerd waren en in ontwenfase waren, hoge ademinspanning het risico op respiratoire achteruitgang (gaswisseling) verhoogt, passend bij P-SILI. Dit manuscript was wel aanleiding tot forse discussie (Tobin, 2020; Tobin, 2021; Gattinoni, 2021), die zowel de techniek om effort te meten betrof, alsook het bewijs voor bestaan van P-SILI. Overigens lijkt de respiratoire drive en effort bij patiënten met ernstig hypoxemisch falen ten gevolge van COVID-19 die nog niet geïntubeerd zijn zelfs lager dan van patiënten met niet-COVID-19 gerelateerde hypoxemie (Tonelli, 2020). Zoals hierboven genoemd zijn er geen gerandomiseerde studies naar vroege versus latere intubatie bij patiënten met COVID-19. Interessant is een multicenter observationele studie waarin patiënten met vroege intubatie (<24 uur ICU opname) werden vergeleken met patiënten die initieel behandeld werden met HFNO. Na propensity matching (N=61 per groep), was het aantal ventilator-free days op dag 28 hoger en de IC-opnameduur korter in de HFNO groep. Er was geen verschil in mortaliteit. In de HFNO groep werd uiteindelijk 38% van de patiënten geïntubeerd. Vergelijken van patiënten die vroeg versus later geïntubeerd werden, toonde geen verschil in ventilator-free days, IC-opnameduur of mortaliteit (Mellado-Artigas, 2021).

Dus op basis van de kennis van de fysiologie en deze observationele studie is onvoldoende reden om aan te nemen dat patiënten met hypoxemisch falen ten gevolge van COVID-19 meer risico lopen op P-SILI als endotracheale intubatie wordt uitgesteld tot niet invasieve ondersteuning faalt. Wel lijkt vroege intubatie te leiden tot meer intubaties en langere IC-opnameduur.

De werkgroep ziet onvoldoende aanwijzingen voor “vroege endotracheale intubatie” om risico van P-SILI te verminderen of patiëntrelevante uitkomsten te verbeteren bij patiënten met COVID-19. Met andere woorden, criteria voor endotracheale intubatie zijn gelijk aan die voor andere oorzaken voor hypoxemisch falen, en richten zich vooral op ernst van symptomen en minder op de duur daarvan.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Endotracheale intubatie met diepe sedatie heeft grote gevolgen voor de patiënt. De patiënt verliest de mogelijkheid tot communicatie en dus ook de mogelijkheid om behandelwensen kenbaar te maken aan familie en professionals. Het proces van ontwennen van invasieve beademing is voor veel patiënten zeer belastend en soms zelfs traumatisch. Dit zijn vanuit patiënt perspectief belangrijke argumenten om endotracheale intubatie zo lang mogelijk uit te stellen. Daar tegenover staat dat voor patiënten met dyspneu-sensatie, of ongerief gerelateerd aan COVID-19 juist als positief kan worden ervaren (“rust krijgen; onvermijdelijk”).

Kosten (middelenbeslag)

Invasieve mechanische ventilatie is een medische behandeling voor patiënten met ernstig COVID-19 gerelateerde hypoxemie. Deze behandeling wordt alleen toegepast op een intensive-careafdeling. De kosten hiervoor zijn hoog. Vanuit sociaal-economisch perspectief heeft behandeling met niet-invasieve respiratoire ondersteuning voor patiënten met COVID-19 en hypoxemisch falen de voorkeur. Vroege endotracheale intubatie, waarbij risico bestaat dat patiënten invasief beademd worden die dit uiteindelijk niet nodig blijken te hebben, leidt tot onnodige belasting van financiële middelen en andere resources.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Voor invasieve mechanische ventilatie, alleen toegepast op de intensive-careafdeling, is een team van gespecialiseerde verpleegkundigen en artsen nodig. De capaciteit van IC-bedden in Nederland is beperkt. Vroeg inzetten van invasieve mechanische ventilatie heeft daarom niet de voorkeur (zie ook onder kosten).

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De werkgroep ziet onvoldoende aanwijzingen voor vroege endotracheale intubatie om risico van P-SILI te verminderen of patiënt uitkomsten te verbeteren bij patiënten met COVID-19 met acuut hypoxemisch falen. Vroege endotracheale intubatie, waarbij risico bestaat dat patiënten invasief beademd worden die dit uiteindelijk niet nodig blijken te hebben, leidt tot onnodige belasting van financiële middelen en andere resources.

Onderbouwing

Achtergrond

Noninvasieve respiratoire ondersteuning door middel van high flow nasal oxygen (HFNO) of noninvasieve ventilatie (NIV) wordt frequent toegepast bij COVID-19 patiënten met acuut hypoxemisch falen om het risico op endotracheale intubatie en de daarmee geassocieerde risico’s te verlagen. In de literatuur wordt een scherpe discussie gevoerd over het optimale moment van endotracheale intubatie bij patiënten met COVID-19 (Tobin, 2020; Tobin, 2021; Gattinoni, 2021). De essentie van deze discussie is dat “latere intubatie” in vergelijking met “vroege intubatie” longschade kan verergeren door mogelijk hoge respiratoire drive bij patiënten met COVID-19 en zo het risico op zogenaamde “patiënt self-inflicted lung-injury” (P-SILI). Het ontwikkelen van P-SILI zou dus een argument zijn voor intubatie in de vroege fase van hypoxemisch falen. Tegenstanders van vroege intubatie wijzen op gebrek aan bewijs voor het bestaan van P-SILI en de nadelen van misschien zelfs onnodige intubatie en invasieve beademing, zoals diafragmazwakte en hogere kosten. Het is hierbij belangrijk op te merken dat er geen objectieve definities zijn wat vroege en wat latere intubatie is, dit verschilt per land en per onderzoek. Het patiëntperspectief is hierbij relevant, zeker bij COVID-19, omdat deze patiënten vaak minder dyspneu ervaren bij hypoxemie. Helaas zijn geen studies gepubliceerd die dyspneu sensatie, of comfort niveau onderzocht hebben. Daarom wordt dit niet meegenomen in deze richtlijn.

Conclusies

- GRADE

It was not possible to draw conclusions or grade the level of evidence for any outcome, due to the absence of randomized clinical trials comparing early and late start of mechanical ventilation.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What are the (un)favorable effects of early start compared to later start of invasive mechanical ventilation in patients with COVID-19?

P: patients with COVID-19 associated hypoxemic failure;

I: early start of invasive mechanical ventilation;

C: later start of invasive mechanical breathing;

O: mortality in ICU, in-hospital mortality, ICU length of stay, hospital length of stay, ventilator-free days.

Relevant outcomes

The guideline development group considered outcome mortality as a critical outcome measure for decision making; and outcomes ICU length of stay, hospital length of stay and ventilator-free days as important outcome measures for decision making.

The working group did not define early and late start of mechanical ventilation a priori, but followed the definitions used in literature. For the outcomes, the working group followed the definitions used in the studies.

As minimal clinically (patient) important differences, the working group used 3% for mortality (risk ratio, RR), 1 day for ICU length of stay and ventilator-free days, 3 days for hospital length of stay, 10% for continuous outcomes and 0.5 for standardized mean differences.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until January 28, 2022. The detailed search strategy is depicted under the Methods tab. The systematic literature search resulted in 235 hits. Studies were selected based on the following criteria: randomized clinical trials comparing early and late (or no) start of invasive mechanical ventilation in COVID-19 patients. Based on title and abstract screening, 15 studies were initially selected. After reading the full text, all studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the Methods tab).

Results

No prospective intervention studies conform the PICO were identified.

Referenties

Brochard L, Slutsky A, Pesenti A. Mechanical Ventilation to Minimize Progression of Lung Injury in Acute Respiratory Failure. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Feb 15;195(4):438-442. Doi: 10.1164/rccm.201605-1081CP. PMID: 27626833.
Esnault P, Cardinale M, Hraiech S, Goutorbe P, Baumstrack K, Prud’homme E, Bordes J, Forel JM, Meaudre E, Papazian L, Guervilly C. High Respiratory Drive and Excessive Respiratory Efforts Predict Relapse of Respiratory Failure in Critically Ill Patients with COVID-19. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Oct 15;202(8):1173-1178. Doi: 10.1164/rccm.202005-1582LE. PMID: 32755309; PMCID: PMC7560807.
Gattinoni L, Marini JJ, Camporota L. Reply to Tobin et al.: Respiratory Drive Measurements Do Not Signify Conjectural Patient Self-inflicted Lung Injury. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Jan 1;203(1):143-144. doi: 10.1164/rccm.202009-3692LE. PMID: 33064951; PMCID: PMC7781132.
Mellado-Artigas R, Ferreyro BL, Angriman F, Hernández-Sanz M, Arruti E, Torres A, Villar J, Brochard L, Ferrando C; COVID-19 Spanish ICU Network. High-flow nasal oxygen in patients with COVID-19-associated acute respiratory failure. Crit Care. 2021 Feb 11;25(1):58. doi: 10.1186/s13054-021-03469-w. PMID: 33573680; PMCID: PMC7876530.
Tobin MJ, Jubran A, Laghi F. Respiratory Drive Measurements Do Not Signify Conjectural Patient Self-inflicted Lung Injury. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Jan 1;203(1):142-143. doi: 10.1164/rccm.202009-3630LE. PMID: 33064952; PMCID: PMC7781127.
Tobin MJ, Laghi F, Jubran A. Caution about early intubation and mechanical ventilation in COVID-19. Ann Intensive Care. 2020 Jun 9;10(1):78. doi: 10.1186/s13613-020-00692-6. PMID: 32519064; PMCID: PMC7281696.
Tonelli R, Fantini R, Tabbì L, Castaniere I, Pisani L, Pellegrino MR, Della Casa G, D’Amico R, Girardis M, Nava S, Clini EM, Marchioni A. Early Inspiratory Effort Assessment by Esophageal Manometry Predicts Noninvasive Ventilation Outcome in De Novo Respiratory Failure. A Pilot Study. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Aug 15;202(4):558-567. Doi: 10.1164/rccm.201912-2512OC. PMID: 32325004; PMCID: PMC7427381.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 09-02-2023

Laatst geautoriseerd : 09-02-2023

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij invasieve beademing van patiënten met COVID-19.

Werkgroep

Prof. dr. L.M.A. (Leo) Heunks (voorzitter), longarts-intensivist, NVIC
dr. P.R. (Pieter Roel) Tuinman, intensivist, NVIC
dr. M.V. (Mark) Koning, anesthesioloog-intensivist, NVA
dr. M. (Marjolein) de Kruijf, anesthesioloog-intensivist, NVA
drs. R.G. (Ronald) Pauw, longarts-intensivist, NVALT
A.J.A.M. (Arné) van Hees, IC ventilation practitioner, V&VN
dr. F. (Frederique) Paulus, IC verpleegkundige, V&VN

Klankbordgroep

dr. Ir. C. (Carola) van Pul, klinisch fysicus, NVKF
dr. L. (Lilian) Vloet, Voorzitter, FCIC/IC Connect

Met ondersteuning van:

drs. I. (Ingeborg) van Dusseldorp, senior-literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Werkgroep
Heunks	Longarts-intensivist, hoogleraar experimentele intensive care Amsterdam UMC, afdeling intensive care	1. Associate editor American Journal Respiratory and Critical Care Medicine (betaald) 2. Chair assembly respiratory intensive Care of the European Respiratory Society (onbetaald) 3. Visiting Professor Zhejiang University of Medicine, Hangzhou, China (onbetaald)	Liberate medical: consulting services; TOP grant ZonMw 2020-2024 2. CRC grant, European respiratory Society 3. InflaRx grant (local study PI) 4. Getinge, Sweden: speakers fee 5. Liberate Medical USA, speakers fee	Geen restricties
De Kruijf	Anesthesioloog-Intensivist Beatrix ziekenhuis Gorinchem	Geen	Geen	Geen restricties
Van Hees	Ventilation practitioner	Geen	Geen	Geen restricties
Tuinman	intensivist VUmc,	editor NJCC, opleider intensive care AUMC locatie VUmc	Geen	Geen restricties
Pauw	longarts-intensivist Martini Ziekenhuis Groningen	Lid GIC Lid richtlijn commissie ARDS, secretaris sectie IC van de NVALT	Geen	Geen restricties
Koning	Anesthesioloog-Intensivist, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem	Geen	Geen	Geen restricties
Paulus	Onderzoeker AmsterdamUMC	Lector Hoge School van Amsterdam	beademingsonderzoek ZonMw	Geen restricties
Ruiter	Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen restricties
Klankbordgroep
Van Pul	Klinisch fysicus Maxima Medisch Centrum	Universitair Hoofddocent TU Eindhoven	Geen	Geen restricties
Vloet	Voorzitter FCIC, vrijwilligersfunctie Lector Acute Intensieve zorg HAN	Bestuurslid Venticare (onbetaald)	Vanuit lectoraat diverse gesubsidieerde trajecten op IC gebied	Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het betrekken van patiëntenorganisatie Stichting Family and patient Centered Intensive Care (FCIC) en IC Connect in de klankbordgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de overwegingen van de module. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan FCIC / IC Connect en Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en zo veel mogelijk verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Submodule timing	geen substantiële financiële gevolgen	De aanbeveling heeft mogelijk een kostenbesparend effect, omdat vroege inzet van invasieve beademing mogelijk minder zal worden ingezet dan in de huidige situatie. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Submodule PEEP	geen substantiële financiële gevolgen	Op basis van de trends in de pandemie in de afgelopen jaren wordt ingeschat dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten), er zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zijn voor de collectieve uitgaven.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de coronapandemie zijn knelpunten op verschillende manieren geïnventariseerd:

1. De expertiseteams benoemde de knelpunten in de zorg voor patiënten met COVID-19.

2. Er is een mailadres geopend (covid19@demedischspecialist.nl) waar verschillende partijen knelpunten konden aandragen, die vervolgens door de expertiseteams geprioriteerd werden.

3. Door de Federatie van Medisch Specialisten zijn webinars georganiseerd waarbij vragen konden worden ingestuurd. Deze vragen zijn na afloop van de webinars voorgelegd aan de expertiseteams en geprioriteerd.

Op basis van de uitkomsten van de bovenstaande knelpuntenanalyses zijn door de expertiseteams concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.