Voeding bij COPD

Beoordeeld: 31-08-2023

Uitgangsvraag

Wanneer is verwijzing naar een diëtist voor een voedingsinterventie bij COPD-patiënten gewenst?

Aanbeveling

Ga na of er aanwijzingen zijn voor een verminderde voedingstoestand door het bepalen van de BMI en/of het uitvragen van het gewichtsverloop bij de patiënt.

Overweeg consultatie van een diëtist bij COPD-patiënten met:

ongewenst gewichtsverlies (>5% in 6 maanden of 10% in langere perioden ) en/of

een BMI ≤20 kg/m²zonder andere verklaring (of ≤22 kg/m²bij patiënten ouder dan 70 jaar) en/óf

een verminderde spiermassa, indien meting beschikbaar, gemeten op basis van een gevalideerde methode (zie bijlage 1) en/óf
ongewenste gewichtstoename (bij BMI >25 kg/m² in combinatie met een co morbiditeit die gewichtsreductie vereist, óf BMI >30 kg/m²)

Behandeling van verminderde spiermassa zal het meest effectief zijn wanneer een voedingsinterventie wordt gecombineerd met een beweeginterventie.

Overwegingen

De werkgroep heeft daarom besloten om zoveel mogelijk aan te sluiten op bestaande relevante richtlijnen. De aanbevelingen in deze richtlijn sluiten aan op de richtlijnen:

Diagnostiek en behandeling COPD-longaanval in het ziekenhuis,

NHG-standaard COPD

de artsenwijzer diëtetiek

Richtlijn ondervoeding en de ’Zorgstandaard COPD

In dit hoofdstuk worden ten behoeve van de praktische toepassing van deze richtlijn alleen de overwegingen en aanbevelingen beschreven. In bijlage 1 (link) staat aanvullende informatie betreffende:

Inhoud van voedingsinterventies.
Ondervoeding en sarcopenie (lage spiermassa)
Overgewicht, obesitas en ongewenste gewichtstoename

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Aanvullende diagnostiek:

Patiënten vinden het belangrijk dat aanvullende diagnostiek patiëntvriendelijk is. Het meten van gewicht en lengte, en daaruit volgend de BMI, wordt gedaan bij het meten van de longfunctie. Deze kan daarmee over tijd worden vastgelegd. Het meten van de spiermassa kan, afhankelijk van de gebruikte methode, meer of minder belastend zijn. Spiermassa verandering is een lange termijn verandering dus de frequentie van meten kan laag zijn.

Inzet voedingsinterventie

Ondanks de oplossingen die patiënten hier zelf voor zoeken, is het voor patiënten met COPD moeilijk een gezond eetpatroon te realiseren (van Beek, 2018). Problemen rondom eten worden door diverse factoren beïnvloed of veroorzaakt. Een voedingsinterventie kan de veerkracht rondom eten stimuleren en het zelfmanagement ondersteunen. Aandacht voor wat goed gaat en voor de successen vergroot de commitment en de motivatie voor voedingsinterventies. Ook het inspelen op de doelen die patiënten belangrijk vinden (bijvoorbeeld zo gezond mogelijk blijven, onafhankelijk blijven) en uitleggen dat een voedingsinterventie kan bijdragen aan het vertragen van het ziekteproces kan helpen.

Hoewel zorggebruikers gezondheidsinformatie digitaal kunnen vinden, vindt 63% van de zorggebruikers het vrij tot zeer moeilijk om betrouwbaarheid van gezondheidsinformatie te bepalen (eHealth monitor 2018). Patiënten vinden het moeilijk informatie over voeding te wegen en te bepalen hoe zij deze kennis toe kunnen passen.

Kosten (middelenbeslag)

Aanvullende diagnostiek

Aanvullende diagnostiek naar ondervoeding of naar een te hoge BMI binnen de longartsenpraktijk zal zich meestal beperken tot het meten van BMI en VVMI. Dit wordt op dit moment ook gedaan en zal daarom niet leiden tot veel extra kosten. De kosten van aanvullende diagnostiek variëren. Een DEXA-meting is veel kostbaarder dan een bio-impedantiemeting. Voordeel van een DEXA-meting kan zijn, dat meerdere aspecten, zoals lichaamssamenstelling worden gemeten.

Inzet voedingsinterventie

Voedingsinterventies zijn relatief goedkoop in vergelijking met andere interventies.

Ondervoeding wordt geassocieerd met een langere opnameduur in het ziekenhuis bij een longaanval, een grotere kans op heropnames in het ziekenhuis, en een hoger gebruik van zorg in vergelijking met niet-ondervoede patiënten. Een behandeling om de voedingstoestand te optimaliseren kan vermindering van zorgkosten opleveren. Onderzoek om dit te staven is nog te beperkt (Schols, 2014). Tenslotte is een goede voedingsstatus belangrijk voor alle COPD-patiënten ter voorkoming/beperking van COPD-gerelateerde co morbiditeit zoals hartfalen en osteoporose.

Een gecombineerde behandelinterventie, waar een voedingsinterventies onderdeel van is, is op langere termijn waarschijnlijk effectiever en doelmatiger dan losse interventies, doordat te veel inzetten en/of niet doelmatig inzetten van (para)medici wordt vermeden. Op korte termijn is een gecombineerde interventie tijdsintensiever en kostbaarder. Een diagnostisch consult door een diëtist bij mensen met COPD aan begin van het ziekteproces kan mogelijk ook bijdragen aan kosteneffectiviteit.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Aanvullende diagnostiek

Ten aanzien van aanvullende diagnostiek lijken er weinig barrières voor implementatie te zijn, aangezien deze al beschikbaar is in de klinieken. Om te voorkomen dat er te veel of te weinig aanvullende diagnostiek wordt gedaan is afstemming tussen de verschillende behandeldisciplines en zorginstellingen binnen de eerste, tweede en derde lijn nodig. Deze afstemming kan worden afgesproken bijvoorbeeld in het landelijk zorgpad COPD of in de regionale zorgpaden. Aansluiting in de verschillende EPD ‘s kan daarbij een voorwaarde zijn.

Inzet voedingsinterventie

In tegenstelling tot eerder onderzoek wordt nu gesteld dat bij alle patiënten effect is te zien van een voedingsinterventie en er is een groter effect te zien is bij de groep ondervoede patiënten (Anker, 2006; Ferreira, 2012; Lakhdar, 2018). Voedingsinterventies, dieetadviezen en aanvullende voeding verbeteren gewicht, kwaliteit van leven, spierkracht ademhalingsspieren en 6 minuten looptest. Voedingsinterventies verbeteren niet altijd de longfunctie. Multidisciplinaire behandeling bewegen en voeding kunnen spiermassa, BMI en uithoudingsvermogen verbeteren (Global Strategy for the diagnoses, management and prevention of COPD, 2022 blz. 123).

Gezien de hoge prevalentie van aan voeding gerelateerde aandoeningen en gezien de grote fysieke, psychosociale en maatschappelijke gevolgen van deze aandoeningen voor mensen met COPD dient optimale ondersteuning en zorg op dit gebied beschikbaar te zijn. Voedingsinterventies dienen een onderdeel te zijn van ketenzorg.

Eten is onderdeel van de leefstijl van patiënten. Voor zorgverleners in de tweede lijn die bij COPD betrokken zijn kan het lastig zijn dit bespreekbaar te maken zonder dat het moraliserend of weerstand verhogend werkt. Het is belangrijk dat het gesprek op een empathische, motiverende, niet-stigmatiserende houding wordt aangegaan. Patiënten behoren actief bij de behandeling betrokken te worden en medeverantwoordelijk gemaakt voor gedragsverandering.

Voorwaarde implementatie voedingsinterventie: Een zorgverlener moet weten voor welke indicaties COPD-patiënten naar een diëtist kunnen worden verwezen en op welk moment dit gewenst is. Diëtisten kunnen zich scholen in voeding bij COPD en er is een landelijk netwerk van diëtisten die zich met COPD bezighouden, zodat de juiste begeleiding en kennis voor voedingsinterventie op maat mogelijk is.

Rationale aanvullende op de voedingstoestand gerichte diagnostiek en verwijzing naar diëtist

COPD is een dynamische ziekte die gekenmerkt wordt door goede periodes en periodes van longaanvallen die kunnen leiden tot een te lage voedingsintake, verhoogde onstekingsprocessen en immobiliteit. (Keogh, 2021; Ogan, 2020).

Het is daarom van belang dat de zorgverlener een verminderde voedingstoestand bij een COPD-patiënt herkent. Bij een afwijkende BMI kan worden doorverwezen naar de diëtist.

Overweeg aanvullende diagnostiek naar spiermassa/lichaamssamenstelling in de volgende situaties:

Aanwijzing voor een verminderde voedingstoestand
ervaren beperkingen in het dagelijks functioneren bij COPD met behouden gewicht
Bij verwijzing naar fysieke training

Voor verbetering van het dagelijks functioneren is het van belang om een voedingsinterventie te combineren met uitbreiding van lichamelijke inspanning indien de VVMI verlaagd is. Fysieke activiteit stimuleert spiereiwitsynthese, het maakt de spieren gevoeliger voor aminozuren en het vermindert afbraak van eiwit en stimuleert spiergroei. Ook geeft een adequate eiwitintake minder spiermassaverlies in de loop van de tijd (van Bakel, 2021)

Onderbouwing

Achtergrond

Bij patiënten met COPD is regelmatig sprake van een of meerdere voeding gerelateerde aandoeningen zoals ondervoeding, sarcopenie (verlaagde spiermassa), ongewenst gewichtstoename overgewicht/obesitas, kwetsbaarheid in het algemeen (frailty) en afwijkingen in micronutriënten (bijvoorbeeld vitaminen en mineralen). Deze aandoeningen worden in de praktijk echter niet altijd vastgesteld. Het niet herkennen van aan voeding gerelateerde aandoeningen is problematisch vanwege het uitblijven van adequate behandeling. In deze module wordt beschreven bij welke groep ambulante COPD-patiënten in de 2^e lijn verwijzing naar een diëtist van meerwaarde wordt geacht.

Zoeken en selecteren

Er is geen concrete zoekvraag geformuleerd die vanwege een specifiek knelpunt rondom deze uitgangsvraag literatuuronderzoek vereiste. Verder is er geen systematische literatuursearch naar deze uitgangsvraag verricht vanwege de reden dat een uitgebreide search ten grondslag lag aan de richtlijnen waarnaar wordt verwezen (zie paragraaf ‘Overwegingen – van bewijs naar aanbeveling’).

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-08-2023

Laatst geautoriseerd : 31-08-2023

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met COPD.

Samenstelling van de werkgroep

Werkgroep

Dr. F. (Folkert) Brijker, longarts, werkzaam in het Spaarne Gasthuis te Haarlem, NVALT (voorzitter, vanaf oktober 2022)
Dr. J.S. (Jaring) van der Zee, longarts, NVALT (voorzitter, tot oktober 2022)
Dr. W.H. (Wouter) van Geffen, longarts, werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden te Leeuwarden, NVALT
Drs. R. (Renée) van Snippenburg, werkzaam bij Ksyos en waarnemend longarts, NVALT
Dr. J.C.C.M. (Hans) in ’t Veen, longarts, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland te Rotterdam, NVALT
M. (Moniek) Wouters, longarts, werkzaam in het Ziekenhuis Gelderse Vallei te Arnhem, NVALT
Prof. H.A.M. (Huib) Kerstjens, hoogleraar longziekten, longarts, werkzaam in het UMCG te Groningen, NVALT (vanaf oktober 2022)
J. (Jeanine) Antons, longarts, werkzaam in het RadboudUMC te Nijmegen, NVALT (vanaf oktober 2022)
Drs C.L.Y. (Chantal) Knoops, AIOS longgeneeskunde, werkzaam in het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven (vanaf oktober 2022)
Prof. J.W.M. (Jean) Muris, huisarts, werkzaam bij de Universiteit Maastricht, lid van de NHG-Expertgroep CAHAG, NHG
Drs. E.R. (Erik) van der Meijs, apotheker, KNMP
W.J.M. (Walter) van Litsenburg, verpleegkundig specialist longgeneeskunde, Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, V&VN
Dr. M.J.H. (Maurice) Sillen, fysiotherapeut, werkzaam bij CIRO, KNGF
R.A. (Renée) Kool, projectleider, Longfonds
R. (Ramona) Leysner, diëtiste, Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)
Drs. M. (Menno) Wagenaar, patiëntvertegenwoordiger, Longfonds
J. (Johan) Smit, patiëntvertegenwoordiger, Longfonds

Met ondersteuning van

Dr. M. (Margriet) Moret, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. N. (Nicole) Verheijen, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en longarts
Dr. T. (Tim) Christen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Inbreng patiëntenperspectief

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Brijker (voorzitter, vanaf oktober 2022)	Longarts Spaarne Gasthuis	Voorzitter sectie COPD NVALT. Dit is een onbetaalde functie binnen de longartsenvereniging NVALT. Lid regionale kwaliteitscommissie COPD/astma. Deze Commissie heeft 2x per jaar vergadering a 2 uur per keer in de avonduren en hiervoor ontvang ik onkostenvergoeding. Docent CASPIR cursussen. dit betreft scholing voor spirometrie voor huisartsen en POH-ers in de regio. Dit vindt een aantal keer per jaar plaats (<5 keer) in de avonduren en hiervoor ontvang ik een onkostenvergoeding	Geen	Geen
*Van der Zee (voorzitter, tot oktober 2022)	Longarts OLVG Amsterdam 0,2FTE tot 1-1-2020 Longarts Amsterdam UMC, locatie AMC, 0,2 FTE	Lid MEC-U Locatie Nieuwegein, onkosten vergoeding Lid Gezondheidsraad Commissie Gespoten PUR, onkosten vergoeding Incidenteel medische expertises (o.a. DAS, ARAG, Triage, de Rechtspraak), betaald 2019 Speakers fee, Astra-Zeneca, Novartis, Chiesi 2019 1x Ad hoc Advies m.b.t. biologicals bij astma, GSK, betaald	Geen	Geen advieswerk tijdens het richtlijnontwikkeltraject
Van Geffen	Longarts Medisch Centrum Leeuwarden, maatschap Friese Longartsen	Editorial board Cochrane Airways: Onbetaald Commisie Bronkhorst Nvalt: Onbetaald Richtlijn Commissie NVALT NSCLC: Onbetaald	Deelname aan een investigator initiated onderzoek firma Novartis. financiering is overgemaakt aan UMCG (2017 beëindigd). Voor de bedrijven Chiesi, Roche, Boehringer en AstraZeneca deelname aan adviesraden betreffende oncologie. Deze gingen niet over COPD of biologicals. De hiervoor gebruikelijke CGR vergoeding werd geweigerd. Chiesi en Boehringer waren wel COPD, maar niet in de laatste 1.5 jaar.	Geen advieswerk op gebied van COPD of biologicals tijdens het richtlijnontwikkeltraject
In 't Veen	Longarts bij In 't Veen Longarts BV. Verbonden aan de vakgroep longziekten en STZ expertisecentrum Astma, COPD & Respiratoire Allergie van het Franciscus Gasthuis en Vlietland, Rotterdam.	Onbetaald: Opleider longziekten Franciscus Gasthuis en Vlietland Lid Concilium Opleiding NVALT Lid Vrij Ademen Akkoord namens NVALT Betrokken longarts bij Schone Lucht Akkoord Lid Move2Improve Lid werkgroep Ziektelastmeter; Generiek en COPD (afgerond) Voorzitter StichtingRoLeX (Rotterdam Leeuwarden eXpertise voor obstructieve longzieken), een stichting die nascholing voor longartsen (i.o.) verzorgd. Bestuurslid LAN Betaald: Longfunctiebeoordelaar Huisartsenlaboratorium STAR-SHL NHG richtlijn COPD namens NVALT Adviseurschap m.b.t. astma: Sanofi, GSK, Boehringer Ingelheim, Chiesi. (laatste 2 jaar (datum invullen 30-6-19) geen persoonlijke betrokkenhied als adviseur bij COPD gerelateerde issues, mede vanwege mijn betrokkenheid bij de NHG richtlijn). Speakers Bureau: Chiesie, Novartis, Boehringer Ingelheim, Inhalatie Technologie Werkgroep Health Agency Stichting RoLeX Sanofi	Ik beoordeel longfuncties voor een huisarts laboratorium, en heb adviseurschap verricht voor diverse farmaceutische firma's. Er is nooit advies gegeven door mij over medicamenteuze COPD-behandeling, ook niet over biologicals. het genoemde adviseurschap is inmiddels meer dan 3-4 jaar geleden beëindigd. Zie eerder. Research faculty grants, (subsidiegevers Boehringer, Chiesi, Teva, Franciscus wetenschapsbureau) m.b.t. onderzoek bij astma en COPD, via ons expertisecentrum. Van belang hierbij is dat al het onderzoek niet medicatie-gerelateerd is. Zie boven bij onbetaald: Ik ben betrokken bij de bevordering van luchtkwaliteit en als zodanig word ik af en toe geconsulteerd met betrekking tot het schone Lucht Akkoord, een nationaal (door de overheid in gang gezet) platform dat maatregelen hierover in kaart brengt. Voorts ben ik betrokken bij het Vrij Ademen Akkoord, dat oa vanuit LAN, Longfonds, NRS en NVALT aandacht vraagt voor de (toekomstige) patient met een longziekte.	Geen advieswerk over COPD of biologicals tijdens ontwikkeltraject van de richtlijn. Geen uitwerking van uitgangsvragen over longmedicatie of biologicals.
Van Snippenburg	Waarnemend Longarts; Longarts, Ksyos, Amsterdam	Secretaris Sectie COPD NVALT, onbetaald Werkgroep longen Huisartsen Utrecht Stad, betaald	Geen	Geen
Antons (vanaf oktober 2022)	Longarts Radboudumc, Nijmegen	Geen	Geen	Geen
Kerstjens (vanaf oktober 2022)	Hoogleraar longziekten UMCG, 1,0 FTE	"Voorzitter Noordelijke CARA Stichting. Subsidiegevend orgaan. Onbetaald - Lid RvT bureau bijwerkingen geneesmiddelen LAREB. Betaald aan UMCG - Vz Stichting BEBO. Onafhankelijke METc. Betaald aan UMCG (per 1-1-2023 vz) - Vice-vz Netherlands Respiratory Society. Stichting ter bevordering van wetenschap en wetenschapsklimaat Longziekten NL. Onbetaald. (per 1-1-2023 vz). Op afroep (geen vaste contracten of afspraken) deelname aan adviesraden van farmaceutische industrieën, en betaling voor lezingen: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GSK, Novartis. Alles betaald aan UMCG."	"Geen persoonlijk financieel belang; alles wat er door mij binnenkomt wordt betaald aan UMCG. En krijg ik ook in tweede instantie nooit wat van. 2. Geen dienstverband 3. Betaald adviseurschappen zie bij overige item over nevenwerkzaamheden voor AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GSK, Novartis. 4. Geen directe fianicee belangen of via aandelen of opties. 5. Geen patenten" "Veel gesponsord onderzoek, o.a. ZonMW VWS Innovatiefonds verzekeraars Industrie: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GSK, Novartis."	restricties ten aanzien van besluitvorming met betrekking tot modules over medicatie
Knoops (vanaf oktober 2022)	AIOS longziekten, Catharina Ziekenhuis Eindhoven	Geen	Geen	Geen
Tazmi (tot oktober 2020)	Verpleegkundig specialist - werkzaam bij Laurens locatie Intermezzo	Geen	Geen	Geen
Van Jaarsveld	Adviseur Zorg bij Longfonds	Geen	Geen	Geen
Muris	Hoogleraar huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht	Vervangende werkzaamheden huisartspraktijk Geulle (betaald)	Geen	Geen
Van der Meijs	Apotheker, sinds 1 februari niet meer praktiserend lid namens de KNMP	SIG-long (SIG = specialist interest group) van KNMP – vacatiegeld	Geen	Geen
Van Litsenburg (vanaf oktober 2020)	Verpleegkundig specialist astma en COPD 36 uur per week 24-uurs thuiszorgverpleegkundige 24 uur per week	Bestuurslid IMIS (inhalatiemedicatie instructie school) 2u per week Coördinator IMIS Zuid Nederland IMIS trainer Docent Hogeschool Arnhem en Nijmegen Kernteam Picasso voor COPD (momenteel niet actief) Werkgroeplid palliatieve richtlijn COPD	Kernteamlid Picasso (niet actief)	Geen
Leysner	dietist Merem medische revalidatie in Hilversum"	Incidenteel scholing geven aan studenten hogeschool Holland; betaald	Geen	Geen
Wouters	Bij aanvang AIOS longziekten, Rijnstate Ziekenhuis en thans longarts Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede	Geen	Geen	Geen
Wagenaar	Longervaringsdeskundige bij het Longfonds Geen betaalde functies	Geen	Geen	Geen
Kool	Projectleider Zorgveld, Longfonds	Geen	Geen	Geen
Sillen	Resultaatverantwoordelijk fysiotherapeut CIRO+, expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen Horn	Bestuurslid Vereniging voor Hart-, Vaat- en Longfysiotherapie (vacatievergoeding) Extern adviseur Fontys Hogeschool Eindhoven (betaald) Gastdocent Saxion Hogeschool, Enschede en Hogeschool van Amsterdam (betaald)	Geen	Geen
Smit	Longervaringsdeskundige Longfonds (vrijwilligerswerk)	Geen	Geen	Geen

Implementatie

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief doordat een afgevaardigde patiëntenvereniging zitting nam in de werkgroep. De inbreng van de afgevaardigden is tevens verwerkt in de verslagen hiervan. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan het Longfonds en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met COPD. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVALT, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de NVALT, V&VN Longverpleegkundigen, het Longfonds, NHG, NAPA en KNMP via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

De werkgroep heeft uitgebreid over de belangrijkste uitkomstmaten voor de te bespreken interventies gediscussieerd. Het werd wenselijk geacht de set uitkomsten over de verschillende modules waar mogelijk hetzelfde te houden, en zeker met de zelfde minimale klinisch relevante verschillen. Bij specifieke interventies werden soms specifieke relevante uitkomsten toegevoegd. Voor sommige parameters kon geen referentie gevonden worden en werd als onderstaand beschreven een consensus standpunt ingenomen. De werkgroep onderkent dat de absolute risico reductie klinisch beter interpretabel is dan de relatieve, maar kon voor onvoldoende studies die getallen er bij vinden en hield dus vast aan de relatieve risico’s, met toelichting waar mogelijk.

• Exacerbation reduction: ≥20% (Jones, 2014; Chapman 2013)

• Pneumonia: ≥20% difference in relative risk

• Hospital admissions: ≥20% difference in relative risk

• Mortality: ≥10% difference in relative risk

• SGRQ-score: ≥4 units (Jones, 2014)

• CAT-score: >2 units (Kon 2014)

• CCQ-score: >0.4 units

• FEV1: >100 ml (Donohue 2005; Jones, 2014)

• Adverse events: ≥25% difference in relative risk

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst kwalitatieve raming	Toelichting
Module 1.1 Gebruik van inhalatiecorticosteroïden (ICS) bij COPD	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar is (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module 1.2 Triple therapie in 1 vs in meerdere devices bij COPD	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar is (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module 1.3 Onderhoudsantibiotica bij COPD	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module 1.4 Poliklinische behandeling van een COPD-longaanval	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar is (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module 1.5 Biologicals bij COPD	Geen substantiële financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven
Module 2.1 Fysiotherapie in de eerste lijn	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module 2.2 tweede en derdelijnsrevalidatie bij COPD	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module 2.3 Voeding bij COPD	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar is (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module 3.1 Zuurstoftherapie bij COPD	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar is (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module 3.2 Longvolumereductie	geen substantiële financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 3.3 Chronische beademing bij COPD	n.v.t.	Verwijzing naar andere richtlijn
Module 4 COPD zelfmanagement	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module 5 E-health	Geen substantiële financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten) en dat het een nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Het inzetten van digitale zorgtoepassingen zal zijn georganiseerd op lokaal/regionaal niveau en daarom worden op landelijk niveau geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Chapman KR, Bergeron C, Bhutani M, et al. Do we know the minimal clinically important

difference (MCID) for COPD exacerbations? COPD 2013;10(2):243-9.

DOI:10.3109/15412555.2012.733463.

Donohue JF. Minimal clinically important differences in COPD lung function. COPD

2005;2(1):111-124. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17136971).

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Jones PW, Beeh KM, Chapman KR, Decramer M, Mahler DA, Wedzicha JA. Minimal clinically

important differences in pharmacological trials. Am J Respir Crit Care Med

2014;189(3):250-5. DOI: 10.1164/rccm.201310-1863PP.

Kon SS, Canavan JL, Jones SE, et al. Minimum clinically important difference for the COPD

Assessment Test: a prospective analysis. Lancet Respir Med 2014;2(3):195-203. DOI:

10.1016/S2213-2600(14)70001-3.

Kocks JW, Tuinenga MG, Uil SM, van den Berg JW, Stahl E, van der Molen T. Health status

measurement in COPD: the minimal clinically important difference of the Clinical

COPD Questionnaire. Respir Res 2006;7(1):62.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.