Antibacteriële verbandmiddelen

Beoordeeld: 22-07-2025

Uitgangsvraag

Wat is de meerwaarde van antibacteriële verbandmiddelen ten opzichte van niet antibacteriële verbandpakken bij patiënten met matig tot ernstig constitutioneel eczeem?

Aanbeveling

Er is geen meerwaarde aangetoond op het verbeteren van de ernst van het eczeem en kwaliteit van leven bij patiënten met matig tot ernstig CE van antibacteriële toevoegingen op basis van chitosan en zilver aan verbandmiddelen ten opzichte van niet-antibacteriële verbandmiddelen. De werkgroep kan derhalve geen positieve aanbeveling doen voor het toepassen van antibacteriële verbandmiddelen in de behandeling van CE.

De effectiviteitbepaling van verbandmiddelen zónder antibacteriële toevoeging was geen onderdeel van de ABC-studie en blijft ongewijzigd.

Overwegingen

Kwaliteit van het bewijs

De methodologische kwaliteit (op basis van de beoordeling van de risk of bias) van de RCT genaamd Anti-Bacterial Clothing studie (ABC-studie) van Ragamin et al. (2024) lijkt goed te zijn, met uitzondering van incomplete gegevens over de uitkomsten door missende waarden en lost-to-follow up van patiënten. De uitval na 3, 6 en 12 maanden was het grootst in de chitosangroep (ongeveer 26% na 3 maanden tot 44% na 12 maanden) en het kleinst in de controlegroep (respectievelijk van ongeveer 15% tot ongeveer 17%). Het is niet waarschijnlijk dat dit de resultaten vertekend heeft, aangezien alle uitkomstmaten dezelfde kant op wijzen.

Balans van gewenste en ongewenste effecten

Nadelen van antibacteriële verbandmiddelen kunnen de veiligheid, bijwerkingen en complicaties zijn. Allergische contactdermatitis is beschreven bij desinfecterende middelen zoals benzalkonium chloride en chloorhexidine [George, 2019]. Zilver is een zwaar metaal; na dragen van verbandmiddelen met zilver werd zilverstapeling in de huid (stratum corneum) aangetoond [Bianco 2016]. In zeldzame gevallen kan zilverstapeling in de huid huidverkleuring (argyrie) veroorzaken, of (neuro)toxische effecten bij zilverstapeling in het lichaam [Beutler, 2016; Antsiferova, 2022].

Zilververbindingen worden al op grote schaal toegepast zonder grote problemen zoals in de wondzorg en lokale medicatie. Het gaat daarbij wel altijd om kleine wondoppervlakken. Juist bij jonge kinderen met CE worden de ‘zilverpakken’ geregeld geadviseerd. Bij CE is de barrièrefunctie van de huid verminderd en bij jonge kinderen is vaker een groot oppervlak aangedaan en gaat het ook in verhouding tot volwassenen om een groter oppervlak van het lichaam dat in contact komt met zilver. Chitosan lijkt een veilig (natuur)product [Chuah 2023].

Bijwerkingen en complicaties (zoals impetigo of dermatitis) in de ABC-studie zijn in totaal 14 keer gemeld. Er waren geen ernstige complicaties en twee matig ernstige complicaties; een allergische reactie en een exacerbatie van astma. De allergische reactie werd niet beschouwd als gerelateerd aan de behandeling. Daarnaast waren er nog 12 milde complicaties zoals impetigo, erysipelas, dermatitis, schimmelinfectie of mollusca contagiosa. De bijwerkingen niet statistisch significant of klinisch relevant tussen de drie behandelgroepen. Wat betreft de veiligheid van de zilvertoevoeging aan verbandmiddel werd na 52 weken bij een deelnemer 0,4 mcg/l zilver in de urine gedetecteerd, maar deze zilverconcentratie was onder de referentiewaarde van 1,0 mcg/l [Perelli, 1992].

Professioneel perspectief

Antibacteriële verbandpakken

Zilver-gecoate of chitosan verbanden

De ABC-studie is de enige RCT van voldoende omvang en tijdsduur. In deze studie werden bij baby’s, kinderen en volwassenen met matig tot ernstig CE over een periode van 1 jaar de effecten van drie interventies vergeleken: verbandmiddel met toevoeging van zilver, verbandmiddel met toevoeging van chitosan, en een controlegroep met niet-antibacteriële verbandmiddel.

Uit de studie bleek dat antibacteriële verbandmiddel op basis van zilver of chitosan gedurende 12 maanden geen meerwaarde had voor patiënten met matig tot ernstig CE; de ernst van het eczeem nam niet meer of sneller af dan bij de groep met niet-antibacteriële verbandmiddel. Er werden geen statistisch significante of klinisch relevante verschillen gevonden tussen de onderzoeksgroepen, zowel op het gebied van kwaliteit van leven als op afname van de jeuk. In alle drie de behandelgroepen verbeterde met name in de eerste vier weken de ernst van het CE. Het gebruik van topische corticosteroïden nam af gedurende de studie: patiënten gebruikten deze op minder dagen per week, deden langer met een tube van 30 gram, en hadden minder vaak sterkere corticosteroïden nodig. Dit gold voor alle drie de onderzoeksgroepen. Er werden geen klinisch relevante of statistisch significante verschillen tussen de drie onderzoeksgroepen gevonden. Verbandmiddel met zilver en chitosan werd als veilig beoordeeld.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Bij patiënten met CE is eerder vastgesteld dat er goede aanwijzingen zijn dat verbandmiddelen een meerwaarde kunnen hebben als aanvulling bij de behandeling van CE (zie tevens de paragraaf ‘patiëntenperspectief’ binnen de module ‘Effectiviteit van verbandmiddelen’). Omdat antibacteriële verbandmiddelen geen extra voordeel bieden, volstaat het gebruik van reguliere, niet-antibacteriële verbandmiddelen.

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

Het aantonen van de kosteneffectiviteit van verbandmiddel met antibacteriële toevoeging ten opzichte van niet-antibacteriële verbandmiddel was niet nodig binnen de ABC-studie omdat geen meerwaarde is aangetoond. De vergoedingsstatus hiervan wijzigt niet.

Onderbouwing

Achtergrond

Deze module bespreekt enkel antibacteriële verbandmiddelen. Niet-antibacteriële verbandmiddelen worden in deze module niet besproken, zie hiervoor de module “Effectiviteit van verbandmiddelen bij CE.

In het jaar 2000 is antibacteriële verbandmiddel op basis van zilver of chitosan geïntroduceerd als therapie voor CE. Verbandmiddelen met deze middelen hebben tot doel huidkolonisatie met de bacterie Staphylococcus aureus (S. aureus) te verminderen. Het is bekend dat patiënten met CE een veranderd huidmicrobioom hebben met een hogere prevalentie van kolonisatie met S. aureus. Tevens hebben deze patiënten een hogere kolonisatiegraad op aangedane huid dan op niet-aangedane huid [Paller, 2019]. Het is daarom niet verwonderlijk dat geprobeerd is de bacteriële kolonisatie op de huid van mensen met eczeem te reduceren, door middel van systemische of lokale antibiotica of antiseptica. Meerdere fabrikanten voegen biociden toe met als doel de kolonisatiegraad van S. aureus terug te dringen. De antibacteriële effecten van zilver en chitosan zijn al eerder aangetoond. Hypothetisch gezien zouden verbandmiddelen met een antibacteriële toevoeging daarom meer werkzaam kunnen zijn dan verbandmiddelen zonder deze toevoeging.

De resultaten in deze module zijn gebaseerd op de RCT van Ragamin et al. (2024). Deze studie is de enige studie van voldoende methodologische kwaliteit en duur om de effectiviteit aan te tonen van antibacteriële verbandmiddel met toevoeging van zilver of chitosan ten opzichte van verbandmiddel zonder deze antibacteriële toevoeging. Onder ‘Resultaten’ staat een beschrijving van deze studie en de relevante resultaten.

Conclusies / Summary of Findings

Vergelijking: antibacteriële verbandpakken op basis van chitosan versus niet-antibacteriële verbandpakken voor constitutioneel eczeem

Literatuur: Ragamin 2024

Certainty assessment							Samenvatting resultaten
Aantal deelnemers (studies) Follow up	Risk of bias	Inconsistentie	Indirect bewijs	Onnauwkeurigheid	Publicatie bias	Overall certainty of evidence
Uitkomstmaat: Ernst van het eczeem (vastgesteld met: EASI) (follow-up duur 52 weken)
112 (1 RCT)	zeer ernstig^a	niet ernstig	niet ernstig	niet ernstig	niet gevonden	⨁⨁◯◯ Laag	Antibacteriële verbandpakken op basis van chitosan lijken geen effect te hebben op de ernst van CE. MD -0.1, 95% BI -0.3 tot 0.2.
Uitkomstmaat: Complicaties/bijwerkingen (matig-ernstig) (vastgesteld met: registratie) (follow-up duur 52 weken)
112 (1 RCT)	zeer ernstig^a	niet ernstig	niet ernstig	ernstig^b	niet gevonden	⨁◯◯◯ Zeer laag	Het is onduidelijk of antibacteriële pakken met chitosan een effect hebben op de complicaties/bijwerkingen.
Uitkomstmaat: Complicaties/bijwerkingen (mild) (vastgesteld met: registratie) (follow-up duur 52 weken)
112 (1 RCT)	zeer ernstig^a	niet ernstig	niet ernstig	ernstig^b	niet gevonden	⨁◯◯◯ Zeer laag	Het is onduidelijk of antibacteriële pakken met chitosan een effect hebben op de complicaties/bijwerkingen.
Uitkomstmaat: Jeuk (vastgesteld met: NRS for peak pruritis) (follow-up duur 52 weken)
112 (1 RCT)	zeer ernstig^a	niet ernstig	niet ernstig	ernstig^c	niet gevonden	⨁◯◯◯ Zeer laag	Het is onduidelijk of antibacteriële pakken met chitosan een effect hebben op de jeuk.
Uitkomstmaat: Kwaliteit van leven (vastgesteld met: DLQI) (follow-up duur 52 weken)
112 (1 RCT)	zeer ernstig^a	niet ernstig	niet ernstig	ernstig^c	niet gevonden	⨁◯◯◯ Zeer laag	Het is onduidelijk of antibacteriële pakken met chitosan een effect hebben op de kwaliteit van leven.
Uitkomstmaat: Aantal dagen corticosteroïden gebruik (follow-up duur 52 weken)
112 (1 RCT)	zeer ernstig^a	niet ernstig	niet ernstig	ernstig^c	niet gevonden	⨁◯◯◯ Zeer laag	Het is onduidelijk of antibacteriële pakken met chitosan een effect hebben op het aantal dagen corticosteroïdengebruik.

Legenda

Er was sprake van een ernstige beperking in de forse hoeveelheid patiënten lost to follow-up, met name in de chitosangroep. Door het hoge percentage uitval is er geen sprake meer van adequate randomisatie.
Betrouwbaarheidsinterval omvat zowel een verlaagd als een verhoogd risico op bijwerkingen/complicaties.
Geen 95% betrouwbaarheidsinterval gegeven.

Vergelijking: antibacteriële verbandpakken op basis van zilver versus niet-antibacteriële verbandpakken voor constitutioneel eczeem

Literatuur: Ragamin 2024

Certainty assessment							Samenvatting resultaten
Aantal deelnemers (studies) Follow up	Risk of bias	Inconsistentie	Indirect bewijs	Onnauwkeurigheid	Publicatie bias	Overall certainty of evidence
Uitkomstmaat: Ernst van het eczeem (vastgesteld met: EASI) (follow-up duur 52 weken)
112 (1 RCT)	zeer ernstig^a	niet ernstig	niet ernstig	niet ernstig	niet gevonden	⨁⨁◯◯ Laag	Antibacteriële verbandpakken op basis van zilver lijken geen effect te hebben op de ernst van CE. MD -0.1, 95% BI -0.3 tot 0.2.
Uitkomstmaat: Complicaties/bijwerkingen (matig ernstig) (vastgesteld met: registratie) (follow-up duur 52 weken)
112 (1 RCT)	zeer ernstig^a	niet ernstig	niet ernstig	ernstig^b	niet gevonden	⨁◯◯◯ Zeer laag	Het is onduidelijk of antibacteriële pakken met zilver een effect hebben op de complicaties/bijwerkingen.
Uitkomstmaat: Complicaties/bijwerkingen (mild) (vastgesteld met: registratie) (follow-up duur 52 weken)
112 (1 RCT)	zeer ernstig^a	niet ernstig	niet ernstig	ernstig^b	niet gevonden	⨁◯◯◯ Zeer laag	Het is onduidelijk of antibacteriële pakken met zilver een effect hebben op de complicaties/bijwerkingen.
Uitkomstmaat: Jeuk (vastgesteld met: NRS for peak pruritis) (follow-up duur 52 weken)
112 (1 RCT)	zeer ernstig^a	niet ernstig	niet ernstig	ernstig^c	niet gevonden	⨁◯◯◯ Zeer laag	Het is onduidelijk of antibacteriële pakken met zilver een effect hebben op de jeuk.
Uitkomstmaat: Kwaliteit van leven (vastgesteld met: DLQI) (follow-up duur 52 weken)
112 (1 RCT)	zeer ernstig^a	niet ernstig	niet ernstig	ernstig^c	niet gevonden	⨁◯◯◯ Zeer laag	Het is onduidelijk of antibacteriële pakken met zilver een effect hebben op de kwaliteit van leven.
Uitkomstmaat: Aantal dagen corticosteroïden gebruik (follow-up duur 52 weken)
112 (1 RCT)	zeer ernstig^a	niet ernstig	niet ernstig	ernstig^c	niet gevonden	⨁◯◯◯ Zeer laag	Het is onduidelijk of antibacteriële pakken met zilver een effect hebben op het aantal dagen corticosteroïdengebruik.

Legenda

a. Er was sprake van een ernstige beperking in de forse hoeveelheid patiënten lost to follow-up, met name in de zilvergroep. Door het hoge percentage uitval is er geen sprake meer van adequate randomisatie.

b. Betrouwbaarheidsinterval omvat zowel een verlaagd als een verhoogd risico op bijwerkingen/complicaties.

c. Geen 95% betrouwbaarheidsinterval gegeven.

Samenvatting literatuur

In de systematische review door het Zorginstituut Nederland in 2023 naar de effecten van antibacteriële toevoeging van zilver of chitosan aan verbandmiddel bij matig tot ernstig CE werd een zoekactie uitgevoerd naar RCT’s en systematische reviews in Embase, Medline en Cochrane Central voor de periode tot april 2023. Er werd gebruik gemaakt van reference checking om aanvullende RCT’s te vinden. De zoekstrategie van het Zorginstituut identificeerde in totaal 140 publicaties, waarvan er 12 werden geselecteerd op basis van beoordeling van titel en abstract. Uiteindelijk werd geen van deze studies geïncludeerd na beoordeling van de volledige tekst. Het standpunt van het Zorginstituut wordt daarom volledig gebaseerd op de resultaten van de ABC-studie (Ragamin 2024).

In de aanvullende zoekactie vanaf april 2023 werden 6 studies geïdentificeerd waaronder het artikel van de ABC-studie van Ragamin et al (2024). Uiteindelijk werden er op basis van beoordeling van titel en abstract geen verdere studies geïncludeerd.

Antibacteriële verbandpakken vs. niet-antibacteriële verbandpakken

Beschrijving en resultaten van de studies

De ABC-studie van Ragamin et al. (2024) betreft een RCT naar de effectiviteit van antibacteriële verbandpakken vergeleken met niet-antibacteriële verbandpakken. In totaal 171 patiënten (baby’s, kinderen en volwassenen) met matig tot ernstig CE werden gerandomiseerd naar behandeling met standaard verbandpakken, antibacteriële verbandpakken op basis van chitosan of antibacteriële verbandpakken op basis van zilver. Na afloop van het onderzoek bleken in totaal 8 deelnemers toch niet te voldoen aan de ernstcriteria voor CE in dit onderzoek. Daarnaast zijn er 4 deelnemers die tussen het inclusiemoment en de start van deelname uitgevallen zijn (door ernstige COVID-infectie, of terugtrekken van toestemming). Om deze redenen bestond de uiteindelijke populatiegrootte uit 159 deelnemers. Middels een powerberekening was het aantal benodigde patiënten berekend als 165. Daarnaast heeft o.a. de COVID19 pandemie geleid tot enig verlies van gegevens. Follow-up vond plaats na 4, 12, 26 en 52 weken. Het minimaal klinische relevante verschil voor de EASI-score was bepaald als 6.6. Naast de beoordeling van de effectiviteit op de ernst van het CE met behulp van de EASI is er ook gekeken naar het effect van antibacteriële verbandmiddelen op klinische symptomen, kwaliteit van leven, Staphylococcus aureus kolonisatie, medicatiegebruik en tevredenheid met verbandmiddelen. Hierbij is er gebruik gemaakt van de uitkomstmaten IGA, PGA, NRS piek jeuk, RECAP, IDLQI, DFI en FDLQI.

De studie vond geen significant verschil in ernst van het CE tussen de groep met standaardverbandpakken en de groepen met chitosan- en zilververbandpakken op basis van de EASI score (beiden -0.1 met een 95% BI -0.3 tot 0.2).

Ook in de uitkomstmaten voor jeuk gemeten met de NRS (piek jeukklachten), het gebruik van topicale corticosteroïden en DLQI werden geen significant verschil tussen de groepen beschreven. Hierbij werd het gemiddelde verschil tussen de groepen verder niet beschreven maar werd de uitkomst weergegeven als mediaan met een interquartile range.

Er werd geen verschil in bijwerkingen gevonden tussen de groepen. In geen van de groepen werden ernstige bijwerkingen gerapporteerd. Er waren twee matig ernstige complicaties in respectievelijk de groep met standaardverbandpakken (ongerelateerde allergische reactie) en in de chitosangroep (astma exacerbatie). Daarnaast deden zich 12 milde complicaties voor, zoals impetigo, erysipelas, dermatitis of schimmelinfecties.

Risk of bias

De Risk of bias analyse is overgenomen uit het standpunt van het Zorginstituut Nederland, de volledige Risk of bias analyse is ook terug te vinden in dit standpunt (Zorginstituut Nederland 2023). Het Zorginstituut Nederland heeft de methodologische kwaliteit van de studie van Ragamin et al. beoordeeld aan de hand van de Cochrane Risk of Bias tool. Zij vonden een hoog risico op attrition bias vanwege uitval van patiënten. De uitval was het grootst in de chitosangroep (44% na 12 maanden) en het kleinst in de controlegroep (17% na 12 maanden).

Kwaliteit van bewijs

Vergelijking: antibacteriële verbandpakken op basis van chitosan versus niet-antibacteriële verbandpakken voor constitutioneel eczeem

Literatuur: Ragamin 2024

Certainty assessment							Samenvatting resultaten
Aantal deelnemers (studies) Follow up	Risk of bias	Inconsistentie	Indirect bewijs	Onnauwkeurigheid	Publicatie bias	Overall certainty of evidence
Uitkomstmaat: Ernst van het eczeem (vastgesteld met: EASI) (follow-up duur 52 weken)
112 (1 RCT)	zeer ernstig^a	niet ernstig	niet ernstig	niet ernstig	niet gevonden	⨁⨁◯◯ Laag	Antibacteriële verbandpakken op basis van chitosan lijken geen effect te hebben op de ernst van CE. MD -0.1, 95% BI -0.3 tot 0.2.
Uitkomstmaat: Complicaties/bijwerkingen (matig-ernstig) (vastgesteld met: registratie) (follow-up duur 52 weken)
112 (1 RCT)	zeer ernstig^a	niet ernstig	niet ernstig	ernstig^b	niet gevonden	⨁◯◯◯ Zeer laag	Het is onduidelijk of antibacteriële pakken met chitosan een effect hebben op de complicaties/bijwerkingen.
Uitkomstmaat: Complicaties/bijwerkingen (mild) (vastgesteld met: registratie) (follow-up duur 52 weken)
112 (1 RCT)	zeer ernstig^a	niet ernstig	niet ernstig	ernstig^b	niet gevonden	⨁◯◯◯ Zeer laag	Het is onduidelijk of antibacteriële pakken met chitosan een effect hebben op de complicaties/bijwerkingen.
Uitkomstmaat: Jeuk (vastgesteld met: NRS for peak pruritis) (follow-up duur 52 weken)
112 (1 RCT)	zeer ernstig^a	niet ernstig	niet ernstig	ernstig^c	niet gevonden	⨁◯◯◯ Zeer laag	Het is onduidelijk of antibacteriële pakken met chitosan een effect hebben op de jeuk.
Uitkomstmaat: Kwaliteit van leven (vastgesteld met: DLQI) (follow-up duur 52 weken)
112 (1 RCT)	zeer ernstig^a	niet ernstig	niet ernstig	ernstig^c	niet gevonden	⨁◯◯◯ Zeer laag	Het is onduidelijk of antibacteriële pakken met chitosan een effect hebben op de kwaliteit van leven.
Uitkomstmaat: Aantal dagen corticosteroïden gebruik (follow-up duur 52 weken)
112 (1 RCT)	zeer ernstig^a	niet ernstig	niet ernstig	ernstig^c	niet gevonden	⨁◯◯◯ Zeer laag	Het is onduidelijk of antibacteriële pakken met chitosan een effect hebben op het aantal dagen corticosteroïdengebruik.

Legenda

Er was sprake van een ernstige beperking in de forse hoeveelheid patiënten lost to follow-up, met name in de chitosangroep. Door het hoge percentage uitval is er geen sprake meer van adequate randomisatie.
Betrouwbaarheidsinterval omvat zowel een verlaagd als een verhoogd risico op bijwerkingen/complicaties.
Geen 95% betrouwbaarheidsinterval gegeven.

Vergelijking: antibacteriële verbandpakken op basis van zilver versus niet-antibacteriële verbandpakken voor constitutioneel eczeem

Literatuur: Ragamin 2024

Certainty assessment							Samenvatting resultaten
Aantal deelnemers (studies) Follow up	Risk of bias	Inconsistentie	Indirect bewijs	Onnauwkeurigheid	Publicatie bias	Overall certainty of evidence
Uitkomstmaat: Ernst van het eczeem (vastgesteld met: EASI) (follow-up duur 52 weken)
112 (1 RCT)	zeer ernstig^a	niet ernstig	niet ernstig	niet ernstig	niet gevonden	⨁⨁◯◯ Laag	Antibacteriële verbandpakken op basis van zilver lijken geen effect te hebben op de ernst van CE. MD -0.1, 95% BI -0.3 tot 0.2.
Uitkomstmaat: Complicaties/bijwerkingen (matig ernstig) (vastgesteld met: registratie) (follow-up duur 52 weken)
112 (1 RCT)	zeer ernstig^a	niet ernstig	niet ernstig	ernstig^b	niet gevonden	⨁◯◯◯ Zeer laag	Het is onduidelijk of antibacteriële pakken met zilver een effect hebben op de complicaties/bijwerkingen.
Uitkomstmaat: Complicaties/bijwerkingen (mild) (vastgesteld met: registratie) (follow-up duur 52 weken)
112 (1 RCT)	zeer ernstig^a	niet ernstig	niet ernstig	ernstig^b	niet gevonden	⨁◯◯◯ Zeer laag	Het is onduidelijk of antibacteriële pakken met zilver een effect hebben op de complicaties/bijwerkingen.
Uitkomstmaat: Jeuk (vastgesteld met: NRS for peak pruritis) (follow-up duur 52 weken)
112 (1 RCT)	zeer ernstig^a	niet ernstig	niet ernstig	ernstig^c	niet gevonden	⨁◯◯◯ Zeer laag	Het is onduidelijk of antibacteriële pakken met zilver een effect hebben op de jeuk.
Uitkomstmaat: Kwaliteit van leven (vastgesteld met: DLQI) (follow-up duur 52 weken)
112 (1 RCT)	zeer ernstig^a	niet ernstig	niet ernstig	ernstig^c	niet gevonden	⨁◯◯◯ Zeer laag	Het is onduidelijk of antibacteriële pakken met zilver een effect hebben op de kwaliteit van leven.
Uitkomstmaat: Aantal dagen corticosteroïden gebruik (follow-up duur 52 weken)
112 (1 RCT)	zeer ernstig^a	niet ernstig	niet ernstig	ernstig^c	niet gevonden	⨁◯◯◯ Zeer laag	Het is onduidelijk of antibacteriële pakken met zilver een effect hebben op het aantal dagen corticosteroïdengebruik.

Legenda

b. Betrouwbaarheidsinterval omvat zowel een verlaagd als een verhoogd risico op bijwerkingen/complicaties.

c. Geen 95% betrouwbaarheidsinterval gegeven.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te beantwoorden is gebruik gemaakt van het Standpunt ‘Antibacteriële toevoeging van zilver of chitosan aan verbandmiddel bij matig tot ernstig constitutioneel eczeem’ van het Zorginstituut Nederland, voortkomend uit de Anti-Bacterial Clothing studie (ABC-studie) van Ragamin et al. (2024) en systematisch literatuuronderzoek uit het traject van voorwaardelijke toelating voor antibacteriële verbandmiddel bij constitutioneel eczeem vanuit het Zorginstituut Nederland. Voor aanvullende literatuur gepubliceerd na dit literatuuronderzoek is een literatuursearch uitgevoerd vanaf april 2023 t/m 24 april 2023. De PICO en zoekstrategie zijn overgenomen uit het Standpunt ‘Antibacteriële toevoeging van zilver of chitosan aan verbandmiddel bij matig tot ernstig constitutioneel eczeem’ van het Zorginstituut Nederland.

P: baby’s, kinderen en volwassenen met matig tot ernstig constitutioneel eczeem (CE)

I: verbandmiddel met antibacteriële toevoeging chitosan of zilver

C: verbandmiddel zonder antibacteriële toevoeging

O: zie onderstaand

T: relevante follow-up duur: minimaal 1 jaar (52 weken) voor beoordeling van effectiviteit en veiligheid

Uitkomstmaten

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt en hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Primair (cruciaal):

Ernst van het eczeem (EASI)
Jeuk (NRS)
Topische corticosteroïden gebruik (dagen/week) (registratie)

Secundair (belangrijk):

Kwaliteit van leven (DLQI)
Complicaties/bijwerkingen (registratie)

Er werd een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase, Medline en Cochrane. De zoekstrategie is overgenomen uit het Standpunt van het Zorginstituut ‘Antibacteriële toevoeging van zilver of chitosan aan verbandmiddel bij matig tot ernstig constitutioneel eczeem’ en staat beschreven in bijlage 1. Studies werden geïncludeerd wanneer deze overeenkwamen met de elementen van de PICO en aan de volgende in- en exclusiecriteria voldeden:

Inclusie:

Gepubliceerd ná 26 april 2023
Vergelijkend onderzoek (RCT, CCT, SR (RCT, CCT))

Referenties

Antsiferova, A. A., Kashkarov, P. K., & Koval’chuk, M. V. (2022). Effect of Different Forms of Silver on Biological Objects. Nanobiotechnology Reports, 17(2), 155–164. https://doi.org/10.1134/S2635167622020021
Beutler, B. D., Lee, R. A., & Cohen, P. R. (2016). Localized cutaneous argyria: Report of two patients and literature review. Dermatology online journal, 22(11), 13030/qt4wm1j7pt.
Bianco, C., Visser, M. J., Pluut, O. A., Svetličić, V., Pletikapić, G., Jakasa, I., Riethmuller, C., Adami, G., Larese Filon, F., Schwegler-Berry, D., Stefaniak, A. B., & Kezic, S. (2016). Characterization of silver particles in the stratum corneum of healthy subjects and atopic dermatitis patients dermally exposed to a silver-containing garment. Nanotoxicology, 10(10), 1480–1491. https://doi.org/10.1080/17435390.2016.1235739
Chuah, L. H., Loo, H. L., Goh, C. F., Fu, J. Y., & Ng, S. F. (2023). Chitosan-based drug delivery systems for skin atopic dermatitis: recent advancements and patent trends. Drug delivery and translational research, 13(5), 1436–1455. https://doi.org/10.1007/s13346-023-01307-w
George, S. M., Karanovic, S., Harrison, D. A., Rani, A., Birnie, A. J., Bath-Hextall, F. J., Ravenscroft, J. C., & Williams, H. C. (2019). Interventions to reduce Staphylococcus aureus in the management of eczema. The Cochrane database of systematic reviews, 2019(10), CD003871. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003871.pub3
Perrelli, G., & Piolatto, G. (1992). Tentative reference values for gold, silver and platinum: literature data analysis. The Science of the total environment, 120(1-2), 93–96. https://doi.org/10.1016/0048-9697(92)90219-i
Ragamin, A., Schappin, R., de Graaf, M., Tupker, R. A., Fieten, K. B., van Mierlo, M. M. F., Bronner, M. B., Romeijn, G. L. E., Sloot, M. M., Boesjes, C. M., van der Rijst, L. P., Arents, B. W. M., Rustemeyer, T., Schuttelaar, M. L. A., & Pasmans, S. G. M. A. (2024). Effectiveness of antibacterial therapeutic clothing vs. nonantibacterial therapeutic clothing in patients with moderate-to-severe atopic dermatitis: a randomized controlled observer-blind pragmatic trial (ABC trial). The British journal of dermatology, 190(3), 342–354. https://doi.org/10.1093/bjd/ljad437
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. (2023, 20 november). Standpunt - Antibacteriële verbandmiddel bij constitutioneel eczeem kan niet worden vergoed uit het basispakket. Standpunt | Zorginstituut Nederland. https://www.zorginstituutnederland.nl/documenten/2023/10/24/antibacteriele-verbandkleding-bij-constitutioneel-eczeem---marginale-toetsing.

Evidence tabellen

Risk of bias

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 22-07-2025

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Cluster Eczeem

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door Nederlandse Vereniging van Dermatologie en Venereologie (NVDV) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2024 een multidisciplinaire cluster ingesteld. Dit cluster bestaat uit vertegenwoordigers van alle relevante organisaties die betrekking hebben op de zorg voor patiënten met: eczeem.

Het cluster Eczeem bestaat uit meerdere richtlijnen, zie hier voor de actuele clusterindeling. De stuurgroep bewaakt het proces van modulair onderhoud binnen het cluster. De expertisegroepsleden worden indien nodig gevraagd om hun expertise in te zetten voor een specifieke richtlijnmodule. Het cluster Eczeem bestaat uit de volgende personen:

Clusterstuurgroepleden

S. Stewart, Nederlandse Vereniging van Dermatologie en Venereologie (NVDV)
M.L. Schuttelaar, NVDV
M. de Bruin-Weller, NVDV
I. Haeck, NVDV
D.M.W. Gorissen, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Clusterexpertisegroepleden

S. Stewart, NVDV
T. Rustemeyer, NVDV
M.L. Schuttelaar, NVDV
M. de Bruin-Weller, NVDV
L. Gerbens, NVDV
S. G. M. A. Pasmans, NVDV
I. Haeck, NVDV
A.M. van Tuyll van Serooskerken, NVDV
C.M. van Luijk, Nederlandse Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
L. Dam – Vervloet, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
D.M.W. Gorissen, NVK
R. Lakenman, Jeugdartsen Nederland
R. Rösken, Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) en Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie (NVvAKI)
W.P. Piebenga, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)
M. van Dijk, Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP)
B. Breeuwsma, Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)
K. Sterkenburg, Nederlandse Vereniging Huidtherapeuten (NVH)
J. de Groot, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
W. Kouwenhoven, Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE)

Ondersteuning werkgroep:

Dr. W.A. van Enst, epidemioloog, NVDV
Drs. A. Kersbergen, arts-onderzoeker mei 2024 t/m januari 2025
Drs. M.R. Masselink, arts-onderzoeker vanaf februari 2025

Met ondersteuning van

Nederlandse Vereniging van Dermatologie en Venereologie (NVDV)

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterstuurgroepleden en actief betrokken expertisegroepsleden (fungerend als schrijver en/of meelezer bij tenminste één van de geprioriteerde richtlijnmodules) hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een richtlijnmodule worden wijzigingen in belangen aan de projectleider doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase. Een overzicht van de belangen van de clusterleden en betrokken expertisegroepsleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Clusterstuurgroep

Tabel 1. Gemelde (neven)functies en belangen stuurgroep

Clusterlid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
S. Stewart	Voorzitter modulaire herziening richtlijn CE Dermatoloog Ijsselland Ziekenhuis	Project Huid in de Klas – Huidpatiënten Nederland: 1 sessie betaald, de rest onbetaald	IJsselland ziekenhuis neemt deel aan Bioday Registry	Geen
M.L. Schuttelaar	Associate professor, dermatoloog UMC Groningen	Advisor, consultant, speaker and/or investigator for AbbVie, Pfizer, LEO Pharma, Regeneron, Sanofi Genzyme, Eli Lilly, Galderma and Amgen. She has received grants from Regeneron, Sanofi Genzyme, Novartis and Pfizer. It involves paid work, for the department in the UMCG where I work or personally	Geen	Geen
M. de Bruin-Weller	Dermatoloog UMC Utrecht	- Speakers Honoraria: (Betaald aan UMCU) - AbbVie, Almirall, Eli Lilly, Galderma, Leo Pharma, Novartis, Pfizer, Takeda, Regeneron, and Sanofi-Genzyme -Consulting Fees: (Betaald aan UMCU) - Almirall, Amgen, Eli Lilly, Galderma, Leo Pharma, Pfizer, Regeneron, and Sanofi-Genzyme	Extern gefinancieerd onderzoek: Grant/Research support: -Almirall, Eli Lilly, Leo Pharma, Pfizer, Regeneron and Sanofi-Genzyme PI multicenter trial: - AbbVie, Almirall, Amgen, Galderma, Leo Pharma, Pfizer	Geen
I. Haeck	Dermatoloog UMC Utrecht	Adviesraad/consultant voor: Lilly, Abbvie, Sonofi/Regeneron, LEO Pharma M18-891 studie Abbvie	Geen	Geen
D.M.W. Gorissen	Kinderarts-allergoloog Deventer Ziekenhuis 0.7fte, Medisch Leider Innovatie en Zorgtransformatie Deventer Ziekenhuis 0.2fte	Voorzitter Nationale Allergie Monitor, onbetaald.	Expertcommissie rondom ernstig eczeem en rol van systemische medicatie daarbinnen, waarvoor honorering door de farmaceutische industrie. In de bijdrage aan het cluster eczeem niet bemoeid met het onderdeel systemische medicatie.	Geen

Clusterexpertisegroep

Tabel 2. Gemelde (neven)functies en belangen expertisegroep

Clusterlid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
S. Stewart	Voorzitter modulaire herziening richtlijn CE Dermatoloog Ijsselland Ziekenhuis	Project Huid in de Klas – Huidpatiënten Nederland: 1 sessie betaald, de rest onbetaald	IJsselland ziekenhuis neemt deel aan Bioday Registry	Geen
T. Rustemeyer	Leidinggevende van de subafdeling Dermato-Allergologie en Arbeidsdermatologie, dermatoloog Amsterdam UMC Voorzitter modulaire herziening richtlijn contacteczeem	- Bestuurslid NVKA. Onbetaald. Voorzitter van verschillende ESCD en -EADV taskforce. Onbetaald.	Adviesraden en Sanofi, LeoPharma, Janssen, Pfizer, Galderma, Vifor, L’Oreal. Betaalde wetenschappelijke presentaties Sanofi, LeoPharma, Janssen, Galderma, Vifor, L’Oreal, Abbvie, Ypsomed.	Geen
M.L. Schuttelaar	Professor, dermatoloog UMC Groningen	Advisor, consultant, speaker and/or investigator for AbbVie, Pfizer, LEO Pharma, Regeneron, Sanofi Genzyme, Eli Lilly, Galderma and Amgen. She has received grants from Regeneron, Sanofi Genzyme, Novartis and Pfizer. It involves paid work, for the department in the UMCG where I work or personally	Geen	Geen
M. de Bruin-Weller	Dermatoloog UMC Utrecht	- Speakers Honoraria: (Betaald aan UMCU) - AbbVie, Almirall, Eli Lilly, Galderma, Leo Pharma, Novartis, Pfizer, Takeda, Regeneron, and Sanofi-Genzyme -Consulting Fees: (Betaald aan UMCU) - Almirall, Amgen, Eli Lilly, Galderma, Leo Pharma, Pfizer, Regeneron, and Sanofi-Genzyme	Extern gefinancieerd onderzoek: Grant/Research support: -Almirall, Eli Lilly, Leo Pharma, Pfizer, Regeneron and Sanofi-Genzyme PI multicenter trial: - AbbVie, Almirall, Amgen, Galderma, Leo Pharma, Pfizer	Geen
L. Gerbens	Dermatoloog Amsterdam UMC, Huid Medisch Centrum	- Co-auteur European Dermatology Forum (EDF) EuroGuiDerm Atopic Dermatitis guideline, geleid doorprof. dr. A. Wollenberg en prof. dr. C. Flohr. Onbetaald. - Projectleider UPDATE trial, beurs ZonMw. Mijn functie is in-kind. - Data Monitoring Board (DMC) van A-STAR registry UK/Ireland. Onbetaald. - Lid Board of Directors C3: The CHORD COUSIN Collaboration for Dermatology Outcomes. Onbetaald. - Lid Scientific Committee Skin Inflammation & Psoriasis International Network (SPIN). Onbetaald. - Advisory journal editor of Dutch Amsterdam Medical Student journal (AMSj). Onbetaald. - Lid Executive Committee Harmonising Outcome Measurements for Eczema (HOME) initiative. Onbetaald. - Lid steering committee of the international TREatment of ATopic eczema (TREAT) Registry Taskforce and of the Dutch TREAT NL registry. Onbetaald.	Geen. Wel projectleider UPDATE trial; NB-UVB bij atopisch eczeem. Geen systemische medicatie is hierbij betrokken.	Geen
S. G. M. A Pasmans	Professor, (kinder)dermatoloog/immunoloog Erasmus Universiteit Rotterdam, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis/afdeling Dermatologie, Centrum Kinderdermatologie/ Centrum voor Zeldzame Huidziekten	- Huidpatienten Nederland; bestuurslid en commissielid zeldzame huidaandoeningen - Board Member of the European Reference Network Skin+vice chair subthematic group Mosaicism; coordinator transversal groups registry, research; coordinator HPO in dermatology. Onkostenvergoeding. - Board member European Society of Pediatric Dematology; chair education for certificaat in pediatric dermatology. Onkostenvergoeding. - Lid Domeingroep Kinderdermatologie Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (vacatiegelden). -Lid domeingroep Eczeem en Allergie NVDV (vacatiegelden). - Advisor, consultant, speaker and/or investigator for LEO Pharma, Regeneron Pharmaceuticals, Sanofi Genzyme, Novartis, Pierre Fabre. Boehringer, Quoin, Biocryst. Onkostenvergoeding/vergoeding werkzaamheden. - Unrestricted grant department of dermatology of Pierre Fabre, VWS/Zorginstituut/ZonMw, ZonMw, Novartis, BAP Medical, D&M B.V., and DeclaCare (part of BENU Netherlands), Micreos, Boehringer, Sophia foundation. Vergoeding werkzaamheden. - Co-initiator of the OCOMEN project to develop COS (domains containing outcomes to develop instruments) unrestricted grant of the Sophia Foundation - NFU-Rare disease program beoordelaar en ook deelnemer Onkostenvergoeding. - ZonMW commissie Paramedische zorg till Dec 2024 (onkostenvergoeding). - Lid medische adviesraad Patiëntenvereniging Hemangiomen en Vaatmalformaties (HEVAS). Onkostenvergoeding. - Lid medische adviesraad Patiëntenvereniging Alopecia Areata. Onkostenvergoeding. - Lid medische adviesraad Patiëntenvereniging Cutis Marmorata Teleangiectatica Congenita. Onkostenvergoeding. - Lid medische adviesraad Patiëntenvereniging Nevus Netwerk Nederland. Onkostenvergoeding. - Lid Raad van advies Stichting Under Your Skin Foundation. - Bestuurslid Stichting Huidhuis.nl. - Ontwikkelen van informatie voor patienten (en betrokken professionals) voor Nationaal Constitutioneel Eczeem Plan (NCEP), Huidhuis.nl, ERN-SKIN, centrum Kinderdermatologie/Zeldzame Huidziekten. - Initiator and organizer together with Netherton patients of the International Netherton Networkrk. - Voorzitter revisie richlijn Congenital Melanocytic Nevi. Vacatiegelden. - Lid werkgroep commissie revisie richtlijn Huid voor de Jeugdgezondheidszorg. Vacatiegelden. - Lid werkgroep modulaire revisie richtlijn Constitutioneel eczeem. Vacatiegelden. - Marathons and triathlons for fundraising for the Under Your Skin Foundation: NCEP, huishuis.nl, information for patients (and professionals).	Verbandpakken studie-ABC studie heeft een “unrestricted grant” aan de afdeling dermatologie gegeven naast het ministerie van VWS voor het uitvoeren van de trial multicenter	Geen
I. Haeck	Dermatoloog UMC Utrecht	Adviesraad/consultant voor: Lilly, Abbvie, Sonofi/Regeneron, LEO Pharma M18-891 studie Abbvie	Geen	Geen
A.M. van Tuyll van Serooskerken	Dermatoloog HagaZiekenhuis	Adviesraden voor verschillende firma's echter hiervoor geen persoonlijke betaling aangezien vergoeding voor werkzaamheden gestort wordt op de Stichting Dermatologische Scholing en Communicatie ten behoeve van de kwaliteit van zorg t.b.v. het NCEP Projectleider Nationaal Constitutioneel Eczeem Project (NCEP): onbetaald.	Deelname aan het pedistad onderzoek, maar dit heeft weer geen relatie met advies met t.b.v. de richtlijn	Geen
R. Lakenman	Jeugdarts KNMG GGD Hollands Noorden	Geen	Geen	Geen
C.M. van Luijk	Oogarts UMC Utrecht Subspecialisme voorsegment: chirurgisch en medisch cornea, conjunctiva en complexe cataract operaties.	Eenmalig betaalde nascholing door Santen (4-2021) Eenmalig deelname adviescommissie bijwerkingen dupilumab waarvoor vergoeding door Regeneron (12-2019) Bijzondere en unieke expertise in atopische oogpathologie binnen multidisciplinair eczeem zorgteam in UMC Utrecht	Beurs voor onderzoek te besteden aan ciclosporine door Santen. Onafhankelijkheid verklaard in overeenkomst.	Geen
D.M.W. Gorissen	Kinderarts-allergoloog Deventer Ziekenhuis	Geen	Geen	Geen
R. Rösken	Internist allergoloog-immunoloog Zaans Medisch Centrum	Geen	Geen	Geen
W.P. Piebenga	Bedrijfsarts en klinisch arbeidsgeneeskundige Amsterdam UMC	Geen	Geen	Geen
M. van Dijk	Professor, patholoog UMC Utrecht	Spreker op symposia en congressen, deels betaald, deels onbetaald.	Geen	Geen
B. Breeuwsma	Apotheker, Apotheek pharmacor	Geen	Geen	Geen
W. Kouwenhoven	Patiëntvertegenwoordiger VMCE	Geen	Geen	Geen
K. Sterkenburg	Huidtherapeut, Beleidsmedewerker onderzoek & kwaliteit bij de Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten	Projectlid 'Eczeemvriendelijk Veenendaal'. Betaald.	Geen	Geen
J. de Groot	Verpleegkundig specialist UMC Utrecht	Geen	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van relevante patiëntenorganisaties aan de need-for-update en/of prioritering. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijnmodule is tevens ter commentaar voorgelegd aan alle relevante patiëntenorganisaties in de stuur- en expertisegroep (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’) en aan alle patiëntenorganisaties die niet deelnemen aan de stuur- en expertisegroep, maar wel hebben deelgenomen aan de need-for-update (zie ‘Need-for-update’ onder ‘Verantwoording’). De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Antibacteriële verbandmiddelen	Geen financiële gevolgen	Uitkomst 2

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen

Tijdens de need-for-update fase (oktober, 2023) inventariseerde het cluster de geldigheid van de richtlijnmodules binnen het cluster. Naast de partijen die deelnemen aan de stuur- en expertisegroep zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd. Per richtlijnmodule is aangegeven of deze geldig is, herzien moet worden, kan vervallen of moet worden samengevoegd. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De richtlijnmodules waarbij door één of meerdere partijen werd aangegeven herzien te worden, werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Ook suggesties voor nieuwe richtlijnmodules werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Afgevaardigden vanuit de partijen in de stuur- en expertisegroep werden gevraagd om te prioriteren (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’). Hiervoor werd de RE-weighted Priority-Setting (REPS) – tool gebruikt. De uitkomsten (ranklijst) werd gebruikt als uitgangspunt voor de discussie. Voor de geprioriteerde richtlijnmodules zijn door de het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een [random-effects model]. [Review Manager 5.4] werd indien mogelijk gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

Tabel 6. Gradaties voor de kwaliteit van wetenschappelijk bewijs

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in een richtlijnmodule volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Tabel 7. Sterkte van de aanbevelingen

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de richtlijnmodule Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd voorgelegd aan alle partijen die benaderd zijn voor de need-for-update fase. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd ter autorisatie of goedkeuring voorgelegd aan de partijen die beschreven staan bij ‘Initiatief en autorisatie’ onder ‘Verantwoording’.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Constitutioneel eczeem

Constitutioneel eczeem

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies / Summary of Findings

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Module

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen

De Federatie Medisch Specialisten maakt gebruik van cookies