Lokale endoscopische of chirurgische excisie vroegcarcinoom rectum

Beoordeeld: 27-06-2023

Uitgangsvraag

Wanneer en op welke wijze wordt een lokale excisie van een verdachte poliep in het rectum verricht?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

Welke verdachte poliepen komen in aanmerking voor een en bloc lokale excisie, en wat zijn de uitkomsten in vergelijking met een TME resectie voor de verschillende risicogroepen?
Hoe dienen verdachte poliepen te worden geselecteerd voor een en bloc lokale excisie?
Welke lokale excisie techniek heeft de voorkeur naargelang de verwachte diepte van submucosale invasie, omvang van de poliep, en lokalisatie in het rectum?
Is er een rol voor full thickness excisie van het litteken na een eerdere potentieel irradicale endoscopische excisie van T1 met laag risico op lymfekliermetastasen?
Hoe dient het preparaat na de lokale excisie te worden aangeleverd voor optimale histologische analyse?

Aanbeveling

Selectie van verdachte rectumpoliepen voor lokale excisie

Verwijder alle verdachte rectum poliepen met een maligne kenmerk bij (virtuele) chromoendoscopie door middel van een en bloc lokale excisie met een techniek die leidt tot vrije resectiemarges voor het horizontale (zij-/mucosaal) als ook het diepe resectievlak.

Overweeg sessiele of vlakke poliepen > 20 mm in het rectum zonder aanwezigheid van een maligne kenmerk bij (virtuele) chromoendoscopie, uitgezonderd de homogeen granulaire poliepen, met een en bloc resectie techniek te verwijderen, die leidt tot vrije resectiemarges voor het horizontale (zij-/mucosaal) als ook het diepe resectievlak.

Vervaardig alleen een MRI (eventueel aangevuld met ERUS) bij een verdachte poliep met verdenking op diepe submucosale invasie alvorens een vorm van lokale excisie te verrichten.

Neem niet routinematig biopten van een verdachte poliep die nog in aanmerking komt voor een lokale excisie.

Bespreek de strategie voor de behandeling van een verdachte poliep met verdenking op diepe submucosale invasie (lokale excisie of primair oncologische resectie) en de keuze van techniek in een MDO ter voorkoming van over- en onderbehandeling.

Keuze lokale excisie techniek

Maak een inschatting van de aanwezigheid en de diepte van submucosale invasie van een verdachte poliep door middel van (virtuele) chromoendoscopie voorafgaand aan een interventie.

Maak de keuze voor een lokale excisietechniek voor niet-gesteelde verdachte poliepen op basis van de verwachte diepte van invasie, de omvang van de poliep, en de locatie in het rectum.

Kies alleen voor het submucosale vlak bij verdenking op oppervlakkige submucosale invasie, of afwezigheid van maligne kenmerken bij (virtuele) chromoendoscopie.

Verricht bij verdenking op diepe invasie in de submucosa een full thickness resectie of een intermusculaire resectie.

Verricht bij voorkeur geen full thickness excisie bij een verdachte rectumpoliep met verdenking op diepe submucosale invasie in een gebied met weinig mesorectum.

Histologische beoordeling

Lever het resectiepreparaat van een lokale excisie altijd georiënteerd aan voor optimale histologische beoordeling.

Overwegingen

Lokale excisie dan wel primair oncologische resectie

Zeker in het rectum is er een balans tussen het behalen van optimale oncologische uitkomst en het effect van de behandeling op de kwaliteit van leven. In studies is gebleken dat de strategie met eerst een lokale excisie gevolgd door TME na een niet-curatieve lokale excisie, geen negatief effect heeft op het risico op lymfekliermetastasen, recidief ziekte na resectie, en overleving (Kidane, 2015; Lu, 2015; Chiniah, 2016; Yeh, 2020; Nian, 2021). Daarnaast is aangetoond dat een T1 rectumcarcinoom welke met een R0 resectie lokaal is verwijderd en geen histologische risicofactoren vertoont bij histologie, een zeer laag risico heeft op lokaal recidief en afstandsmetastasen (Lu, 2015; van Oostendorp, 2020). Het percentage lokale excisies zonder histologische risicofactoren varieert per subgroep; van 65 tot 80% bij oppervlakkig submucosaal invasieve rectumcarcinomen, tot 30 tot 50% bij diep invasieve rectumcarcinomen (Ikematsu, 2013; Spadaccini, 2022). In een retrospectieve studie van Kiriyama (2012) werd ESD in het rectum vergeleken met laparoscopische resectie van rectumcarcinomen. Hierbij bleek een endoscopische resectie met ESD een vergelijkbare 3-jaars overleving te hebben als segment resectie (99.2% versus 99.5%) zonder de co-morbiditeit van rectum chirurgie (Kiriyama, 2012). In deze studie werd echter wel uitgegaan van 80% kans op een curatieve ingreep met ESD, hetgeen alleen het geval kan zijn als alleen oppervlakkige T1 CRC’s (T1a) en poliepen zonder invasief carcinoom (HGD of LGD) worden behandeld. Met toenemende invasie in de submucosa neemt ook de waarneming van histologische risicofactoren toe. Ondanks dat diepte invasie alleen geen sterke risicofactor is voor lymfekliermetastasen, zal het percentage resecties zonder risicofactoren dalen bij diepe invasie in de submucosa. Vooralsnog lijkt de kans op orgaan preservatie voldoende groot (40 tot 45% ) om ook een T1 rectumcarcinoom met verdenking op diepe submucosale invasie met een lokale excisie te verwijderen.

Selectie van verdachte poliep voor een lokale excisie

De selectie van rectumpoliepen voor een en bloc resectie moet worden gemaakt op basis van een > 10% kans op een carcinoom met submucosale invasie (T1). Het is bekend dat het merendeel van de T1 rectumcarcinomen niet als zodanig wordt herkend (Meulen, 2020; Vleugels, 2020). Recente studies hebben aangetoond dat zelfs in ervaren handen, 10 tot 16% van de als benigne afgegeven poliepen een maligniteit wordt aangetroffen (Burgess, 2017; Barendse, 2018; D'Amico, 2020). Juist deze T1 rectumcarcinomen hebben baat bij een radicale lokale excisie door de veelal afwezigheid van histologische risicofactoren. Het is derhalve aanbevolen om alleen bij hoge zekerheid van de benigne aard (Paris IIa poliep met een homogeen granulair oppervlakte) (Vosko, 2021) een piecemeal EMR te verrichten en in alle andere gevallen een en bloc resectie door middel van ESD, EID, eFTR, of TEM/TAMIS. Er is een specifieke subgroep van rectumpoliepen met een omvang tussen de 20 tot 40 mm, met een gemixed nodulair aspect (Paris IIa + Is) welke in afwezigheid van een maligne kenmerk een risico kent van 8% (D'Amico, 2020). Hierbij kan naar gelang de aanwezigheid van lokale expertise ook gekozen worden voor een piecemeal EMR, alhoewel een en bloc resectie de voorkeur geniet. Een lokale excisie is niet meer zinvol bij invasie in en voorbij de m. propria (>T2) of indien er sterke aanwijzingen zijn voor lymfekliermetastasen op beeldvorming (klier > 9 mm, of 5 tot 8 mm klier met tenminste 2 verdachte morfologische kenmerken). Het streven is om ten hoogste een pT1 carcinoom te vinden in de lokale excisie.

Om te bepalen of een lokale excisie nog zinvol is moet bij verdenking op diepe invasie, gebaseerd op optische diagnostiek, een beoordeling worden gemaakt van het T-stadium en het N-stadium met MRI en/of ERUS. De optische diagnostiek is een relatief betrouwbare techniek om de aanwezigheid van maligniteit in te schatten en een onderscheid te maken tussen oppervlakkige submucosale invasie (Sm1) en diepe invasie (Sm2-3 of meer) (Backes, 2017; Zhang, 2017). Onderscheid tussen T1 en T2 invasie kan niet betrouwbaar worden gemaakt met (virtuele) chromoendoscopie. Zowel MRI als ERUS kennen beide een grote kans op overstadiëring. Een Nederlandse populatie studie van 5539 patiënten van cT1-T2 rectumcarcinomen liet zien dat een preoperatieve MRI van vroegcarcinomen leidt tot significante overstadiëring voor zowel het T als het N stadium. Hierdoor werd een groot deel van de vroegcarcinomen niet orgaansparend behandeld (Detering, 2020). Ditzelfde beeld werd gezien in een studie uit de UK, waarin 44.8% inaccuraat werd gestadieerd met ERUS. 32.7% werd ondergestadieerd en 12.1% werd over gestadieerd (Ashraf, 2012). In individuele studies heeft ERUS een hoge accuratesse, maar deze wordt in de dagelijkse praktijk vaak niet gehaald (Detering, 2020) (Ashraf, 2012). ERUS heeft derhalve alleen toegevoegde waarde indien voldoende expertise beschikbaar is. Geen van de individuele modaliteiten (ERUS, MRI of optische diagnostiek) heeft een voldoende accuratesse voor het inschatten van het T stadium, en met name het discrimineren van T1 versus T2. De kans op overschatting van het lymfekliermetastase risico met MRI en ERUS is groot. Alleen bij een lymfeklier > 9 mm is de kans op een lymfekliermetastase erg groot, en zou derhalve afgeweken moeten worden van een lokale excisie. Derhalve is het raadzaam ook de bevinding van een pathologische klier met een diameter van 5 tot 9 mm af te wegen ten opzichte van de bevindingen bij (virtuele) chromoendoscopie. Het lijkt derhalve het meest waardevol zowel de uitkomsten van (virtuele) chromoendoscopie en MRI met/zonder ERUS in ervaren handen in een multidisciplinair team te wegen en een keuze te maken voor wel of geen lokale excisie en de techniek van 1^e keus. Omdat een lokale excisie de oncologische uitkomst van aanvullende oncologische resectie niet in de weg staat, moet een lokale excisie worden beschouwd als een finaal stadierend onderzoek met curatieve intentie.

Afname van biopten

Het afnemen van biopten van een verdachte poliep in het rectum voorafgaand aan een lokale excisie is niet nodig maar niet noodzakelijkerwijs ongewenst. Er is conflicterende data over het effect van biopten op het ontstaan van submucosale fibrose leidend tot non-lifting en moeilijkere lokale excisies (Moss, 2011). In een retrospectieve studie die specifiek gekeken heeft naar het effect van pre-operatieve biopten op het percentage en bloc resecties en complicaties kon geen verschil aangetoond worden tussen de gebiopteerde en niet gebiopteerde poliepen (Lee, 2019). Wel is gebleken dat de diagnostische waarde van biopten op het voorspellen van invasie in de submucosa of de mate van differentiatie erg matig is (Petrelli, 1999; Absar and Haboubi, 2004; Gondal, 2005). Het lijkt derhalve niet waardevol de keuze voor wel of geen lokale excisie te laten afhangen van de histologie van pre-operatieve biopten.

Gesteelde versus niet-gesteelde poliepen

Ongeveer 40% van alle T1-carcinomen heeft een gesteelde morfologie. Verschillende studies hebben aangetoond dat gesteelde poliepen een lager risico hebben op een lokaal recidief en metastasen, en dat deze poliepen veelal met liscoagulatie radicaal zijn te verwijderen. Derhalve is kans op een curatieve resectie hoog en dienen alle verdachte gesteelde poliepen eerst endoscopisch te worden verwijderd. Omdat optische diagnostiek voor gesteelde poliepen erg lastig is ten gevolge van de ischemie die door tractie kan optreden aan het oppervlakte van de gesteelde poliep, kan optische diagnostiek ter beoordeling van een mogelijk T1-CRC betrouwbaarder worden toegepast op niet-gesteelde, sessiele of lateraalspreidende, poliepen. Als het technisch niet mogelijk blijkt de verdachte gesteelde poliep en bloc te verwijderen met liscoagulatie, is het doornemen van de steel met ESD techniek een goed alternatief.

Keuze voor een resectie techniek

De diepte van invasie is bepalend voor de keuze voor resectie techniek. Alhoewel er een hoog percentage R0 resectie wordt verkregen met ESD bij beperkte invasie in de submucosa (< 1000 µm, Sm1), neemt deze af bij diepere invasie in de submucosa (T1b; Sm2-Sm3) snel af (Yamada, 2017; Watanabe, 2018; Spadaccini, 2022). Een Sm3 is niet met ESD radicaal te verwijderen. Derhalve moet bij verdenking op diepe submucosale invasie worden gekozen voor een full thickness excisie, dan wel een excisie tussen de circulaire en longitudinale spierlaag van de m. propria (intermusculaire dissectie). De techniek waarmee de meeste ervaring is opgedaan voor deze excisies betreft de TEM of TAMIS. Daarbij wordt veelal een full thickness uitgevoerd, maar bij deze technieken kan ook een intermusculaire dissectie worden uitgevoerd. Daarnaast kan ook via een endoscopische ingreep met ESD materialen een intermusculaire dissectie worden uitgevoerd (EID).

De keuze tussen een intermusculaire dissectie of een full thickness excisie moet worden gemaakt met het oog op een complementerende TME en is derhalve afhankelijk van de locatie. Bij een groot gedeelte van de lokale excisies van een verdacht diep submucosaal invasief rectumcarcinoom zal alsnog een complementerende TME noodzakelijk zijn. Bij een intermusculaire dissectie vindt slechts beperkte beschadiging van het mesorectum plaats en wordt het toekomstig vlak voor de complementerende TME niet gecompromitteerd. Dit is wel het geval bij een full thickness excisie. Derhalve is het aan te raden om voor een intermusculaire dissectie te kiezen in plaats van een full thickness excisie in gebieden met weinig mesorectum zoals ventraal en distaal gelegen rectumcarcinomen.

Omvang van de poliep speelt ook een belangrijke rol. eFTR is een recent nieuwe endoscopie techniek, met korte leercurve, waarbij een endoscopische full thickness resectie kan worden verricht. Het percentage R0 resecties is gerelateerd aan de omvang en mobiliteit van de poliep, en is 63% bij poliepen > 20 mm (Kuellmer, 2019; Zwager, 2021; Didden, 2022). Of de maximale omvang 20 of 15 mm betreft moet nog verder worden uitgezocht. Bij £ 15 mm poliepen lijkt eFTR een hoog R0 percentage te verkrijgen (Kuellmer, 2019; Zwager, 2021; Didden, 2022). Tussen de 15 en 20 mm rectumcarcinomen is dit afhankelijk van de diepte van invasie, locatie in het rectum, en volume van de poliep (Didden, 2022). Een distale locatie van de clip kan lastig zijn bij een complementerende TME. Patiënten met een vermoedelijk T1 carcinoom met een maximale grootte van 15mm (gezien in algemeen iets dikkere rectumwand), en niet gelegen < 5cm van de anorectale overgang zouden mogelijk effectief kunnen worden verwijderd met eFTR. Echter concurrerende technieken als EID/TAMIS bieden vermoedelijk een hogere kans op R0 resectie, gezien betere controle over zowel lateraal als basaal resectievlak.

Opspelden van het preparaat

Een en bloc resectie van een verdachte poliep heeft als voordeel dat de patholoog het preparaat goed kan beoordelen op compleetheid, radicaliteit en de aanwezigheid van histologische risicofactoren. Hiervoor is behoud van optimale oriëntatie heel belangrijk. Poliepen die en bloc zijn verwijderd en een kans hebben op submucosale invasie dienen dan ook georiënteerd te worden door de verrichter. Dit gebeurt meestal via het opspelden van het preparaat met de mucosale zijde boven, waarbij geen naalden door het verdachte gebied worden geplaatst en het scheuren van het preparaat wordt voorkomen. Het verdient aanbeveling om dit proces af te stemmen met de eigen pathologie afdeling.

Voor een meer gedetailleerde beschrijving van het opspelden en verwerken van een poliep met potentieel een T1 CRC wordt verwezen naar de richtlijn: “poliepectomie in het rectum en colon”.

Onderbouwing

Achtergrond

Een T1 rectumcarcinoom leent zich bij uitstek voor een lokale excisie door het relatief lage risico op lokaal recidief en metastasering ten opzichte van meer gevorderde rectumcarcinomen. Hierdoor kan de morbiditeit zoals gerelateerd aan TME/PME chirurgie worden voorkomen. Er zijn inmiddels verschillende technieken voor een lokale excisie beschikbaar zoals Endoscopische Mucosale resecties (EMR), Endoscopische Submucosale Dissectie (ESD), endoscopische intermusculaire dissectie (EID), endoscopische full thickness resectie (eFTR), transanale endoscopische microchirurgie (TEM), en transanale minimaal invasieve chirurgie (TAMIS). De belangrijkste vragen zijn welke patiënten in aanmerking komen voor een lokale excisie van een tumor in het rectum die sterk verdacht is voor invasieve groei of al bewezen adenocarcinoom, en welke modaliteit de voorkeur heeft. Omdat de doelgroep zowel bewezen rectumcarcinomen kan betreffen als poliepen met een hoge verdenking op de aanwezigheid van een T1 rectumcarcinoom, zal verder worden gesproken over verdachte poliepen. Verdachte poliepen worden gedefinieerd als alle rectum poliepen > 20 mm en elke poliep, onafhankelijk van de omvang, met kenmerken passend bij een T1 CRC (Rutter, 2019). Voor een uitgebreide beschrijving verwijzen we naar het specifieke hoofdstuk over herkenning van maligne poliepen in de richtlijn Poliepectomie van rectum en colon (link).

Samenvatting literatuur

Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten

PICO 1 Welke verdachte poliepen komen in aanmerking voor een en bloc lokale excisie, en wat zijn de uitkomsten in vergelijking met een TME resectie voor de verschillende risicogroepen?

Alle richtlijnen (ESMO, JSCCR, ACPGBI, ASGE, EAES, SICCR en ESGE) adviseren om poliepen met verdenking op een T1 rectumcarcinoom met een laag risico op een lokaal recidief en metastasering eerst met een lokale excisie te behandelen teneinde rectum preservatie mogelijk te maken. De richtlijn verschillen echter in de selectiecriteria voor de poliepen die voor een lokale excisie in aanmerking komen.

Daarnaast stelt de ACPGBI als enige richtlijn dat de balans tussen mogelijk verlies van oncologische effectiviteit en behoudt van kwaliteit van leven bij een lokale excisie op voorhand met de patiënt moet worden besproken.

Zowel de ESGE, JSCCR en de ACPGBI zien geen oncologisch nadeel van een lokale excisie gevolgd door een TME in een later stadium, waardoor een lokale excisie kan worden gezien als een stadiërend excisie biopt met zowel diagnostische als ook curatieve intentie (Williams, 2013) (Hashiguchi, 2020).

De ASGE beschouwt vooral gesteelde poliepen met verdenking op een carcinoom als een laag risico op lokaal recidief en metastasering. Zij adviseren primair een oncologische resectie voor niet-gesteelde poliepen (Committee, 2013).

De JSCCR (Hashiguchi, 2020) en de ESGE (Pimentel-Nunes, 2015) selecteren de vroege rectumcarcinomen op basis van morfologische kenmerken in combinatie met (virtuele) chromoendoscopie. Beiden adviseren een en bloc lokale excisie voor verdachte poliepen met kenmerken van oppervlakkige invasie in de submucosa, en adviseren primair een oncologische resectie voor niet-gesteelde poliepen met tekenen van diepe invasie.

De ACPGBI (Williams, 2013; Gollins, 2017) ,SICCR (Arezzo, 2015) en EAES (Morino, 2015) adviseren een lokale excisie te verrichten bij alle poliepen > 20 mm met een significant risico op submucosale invasie en waarbij geen invasie dieper dan de submucosa (≥T2) op MRI en ERUS is vastgesteld. Tevens mogen er ook geen aanwijzingen zijn voor lymfekliermetastasen op de MRI. Daarnaast stelt de ACPGBI dat bij poliepen groter dan 30 mm de kans op curatie erg klein wordt, en voegt derhalve een maximale grootte van 30 mm toe als criterium. Elk cT1N0 rectumcarcinoom na stadiering, ongeacht de verwachte diepte van invasie in de submucosa komt in aanmerking voor een lokale minimaal invasieve excisie volgens zowel de ACPGBI en de ESMO richtlijn (Glynne-Jones, 2017).

Alleen de EAES adviseert niet routinematig biopten te nemen van poliepen die mogelijk nog via een lokale excisie kunnen worden verwijderd, daar dit geen of nauwelijks effect heeft op de besluitvorming en mogelijk een nadeel kan hebben door het ontstaan van submucosale fibrose.

De ESMO en de ACPGBI richtlijn (Glynne-Jones, 2017) adviseren elk vroegcarcinoom te bespreken in een multidisciplinaire bespreking met radiologen, pathologen en chirurgen met aangetoonde ervaring met rectum preservatie en tevens met volledige stadiering voorafgaand.

De SICCR spreekt zich uit tegen een complementerende full thickness resectie in het rectum na een lokale endoscopische excisie met een positief diep snijvlak in verband met het onduidelijke risico op lymfekliermetastasen en lokaal recidief (Arezzo, 2015).

PICO 2 Hoe dienen verdachte poliepen te worden geselecteerd voor een en bloc lokale excisie

De ESGE en ESMO (Pimentel-Nunes, 2015; Glynne-Jones, 2017) adviseren het verrichten van een EUS met of zonder MRI van rectum poliepen met endoscopisch kenmerken van submucosale invasie. MRI zou meerwaarde kunnen hebben voor het bepalen van de N-status.

De ESGAR guideline adviseert voor het onderscheiden van T1 van T2 stadium EUS te gebruiken in plaats van MRI. MRI zou een meerwaarde kunnen hebben bij het bepalen van de N-status

De ACPGBI stelt dat MRI en ERUS onvoldoende betrouwbaar zijn om voorafgaand aan de lokale excisie het T stadium te bepalen en de keuze voor een lokale excisie te bepalen.

PICO 3 Welke lokale excisie techniek heeft de voorkeur naargelang de verwachte diepte van submucosale invasie, omvang van de poliep, en lokalisatie in het rectum?

Alle richtlijnen (ESMO, JSCCR, ACPGBI, ASGE, EAES, SICCR en ESGE) spreken zicht uit tegen een piecemeal resectie van poliepen verdacht voor submucosale invasie. In verband met de moeilijke dan wel onmogelijke histologische beoordeling op compleetheid en histologische risicofactoren nadien.

De JSCCR en de ESGE adviseren verdachte poliepen in het rectum en bloc radicaal te verwijderen. Vroegcarcinomen tot 20 mm zonder kenmerken van diepe invasie kunnen met endoscopische mucosale resectie (EMR) worden verwijderd. Alle vroegcarcinomen zonder tekenen van diepe invasie, ongeacht omvang, kunnen met endoscopische submucosale dissectie (ESD) worden verwijderd (Pimentel-Nunes, 2015; Ferlitsch, 2017).

Door de ACPGBI wordt geadviseerd om bij verdenking op een vroegcarcinoom met submucosale invasie te streven naar een en bloc lokale excisie met vrije diepe en laterale resectie marges door middel van ESD, TEM of TAMIS (Williams, 2013; Gollins, 2017). DE SICCR adviseert een techniek te kiezen die een resectie marge geeft van > 1 mm. De SICCR adviseert TEM boven TAMIS in verband met afwezigheid van vergelijkende studies, en het hoge converse percentage naar een laparoscopie voor het sluiten van peritoneale defecten.

Alle richtlijn stellen dat vroegcarcinomen die buiten de selectiecriteria vallen primair met een oncologische resectie moeten worden behandeld. De selectie criteria verschillen echter tussen de verschillende richtlijnen. De ASGE, ESGE, JSCCR stellen dat aanwijzingen voor diep submucosale invasie reeds een exclusie criterium is voor een lokale excisie. De ESMO en ACPGBI stellen dat verdenking op invasie in de m. propria of MRI dan wel suspecte lymfeklieren een exclusie criterium zijn voor een lokale excisie.

PICO 4 Hoe dient het preparaat na de resectie te worden aangeleverd voor optimale histologische analyse?

Alleen de ACPGBI en de ESGE stellen dat zowel de verrichter van de lokale excisie als de patholoog beiden verantwoordelijk zijn voor een optimale histologische beoordeling van het preparaat. De verrichter dient informatie over de omvang, locatie en morfologie (gesteeld, sessiel of vlak), de aard van de excisie (en bloc of piecemeal), macroscopische beoordeling van de compleetheid, en de verdenking op maligniteit te verschaffen in de aanvraag. De poliep moet bij verdenking op maligniteit bij voorkeur worden opgespeld (zoals onder andere op kurk, schuimrubber, of paraffine). De naalden worden geplaatst aan de periferie van het preparaat met de mucosale zijde naar boven. De naald moet niet door een verdacht gebied worden geplaatst, en het preparaat moet bij het opspelden niet worden opgerekt om inscheuren te voorkomen (Pimentel-Nunes, 2015) (Ferlitsch, 2017).

Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses

PICO 1

Een meta-analyse van Chiniah (2016) maakte gebruik van 3 redelijk kleine RCT’s die TEM vergeleken met TME voor cT1-T2 rectumcarcinomen. Uit deze analyse van in totaal 210 patiënten bleek dat er niet-significant vaker lokaal recidief werd waargenomen na lokale excisie na 1 jaar RR 3.75 (95%CI 0.63 tot 22.41) en 5 jaar RR 1.6 (95%CI 0.44 tot 5.84). Er werd geen verschil gevonden in het percentage afstandmetastasen na 1 jaar ( RR 1.55 95%CI 0.26 tot 9.31) en 5 jaar RR 0.73 95%CI 0.15 tot 3.62). De 1- en 5-jaars overleving en kankervrije overleving waren niet verschillend tussen beide groepen. Het percentage stoma was wel aanzienlijk lager in de lokale excisie groep.

In een meta-analyse van 12 observationele studies en 1 RCT van Kidane (2015) werden 2855 patiënten met een T1N0M0 rectumcarcinoom geanalyseerd. Lokale excisie was geassocieerd met een lagere 5-jaars overleving (72 meer doden per 1000 patiënten; 95%CI 30-120). In een subgroep analyse bleek dit vooral voor transanale lokale excisie en niet voor TEM. Lokale excisie bleek geassocieerd met een hoger percentage lokaal recidief, maar met minder peri-operatieve mortaliteit, en minder majeure post-operatieve morbiditeit, en minder noodzaak tot het aanleggen van een permanent stoma. De conclusies van de meta-analyse waren dat een lokale excisie niet dezelfde oncologische controle geeft als radicale chirurgie. Maar dat dit geen effect heeft op de overleving.

PICO 2

Recent zijn er twee meta-analyses uitgevoerd naar optische kenmerken die geassocieerd zijn met de aanwezigheid van een T1 carcinoom en met een betrouwbare voorspelling van de invasiediepte in de submucosa (Backes, 2017; Zhang, 2017). In de studie van Backes (2017) haalde zowel het gebruik NBI als Magnifying chromoendoscopy (MCE) een hogere sensitiviteit voor het vaststellen van de aanwezigheid van een carcinoom (NBI 0.85 (95%CI 0.75 tot 0.91) en MCE 0.90 95%CI 0.83 tot 0.94)) dan een beoordeling op alleen morfologische kenmerken (Paris classificatie, locatie, non-granulariteit, aanwezigheid van een depressie en samentrekken van plooien) (sensitiviteit tussen de 0.21 tot 0.46). Ook voor het voorspellen van diepe invasie (> 1000mm) in de submucosa gaven NBI en MCE een hogere sensitiviteit dan beoordeling op morfologische kenmerken (NBI: 0.77 95%CI 0.68 tot 0.84, MCE: 0.8195%CI 0.75 tot 0.87, morfologische kenmerken: tussen de 0.18 tot 0.88). De conclusie van deze studie was dat advanced imaging technieken zoals NBI of chromoendoscopie zouden moeten worden gebruikt voor het beoordelen van submucosale invasie en voor het inschatten van de diepte van submucosale invasie. De studie van Zhang (2017)concludeerde dat NBI een lagere sensitiviteit voor diepe submucosale invasie kent (0.74 95%CI 0.66 tot 0.81) dan voor MCE (0.84 95%CI 0.76 tot 0.89).

6.1.1 Table of meta-analysis on the staging of depth of invasion in rectal cancer

META-ANALYSES	*Design*		*Number of subjects*	*Intervention*	*Control*	*Outcome*	*Results*
Al-Sukhni 2012	meta-analysis	19 studies	1,986	MRI	Histopathology	Overall	sensitivity 87%
						T stage	specificity 75%
Gall 2014	meta-analysis	10 studies	642 colon and rectal	mini probe EUS	Histopathology	T1	sensitivity 91%
			tumors combined				specificity 98%
						T2	sensitivity 78%
							specificity 94%
Zhang 2016	meta-analysis	30 studies	858	MRI	Histopathology	T1	sensitivity 58%
							specificity 97%
			1,878	MRI	Histopathology	T2	sensitivity 62%
							specificity 81%

6.1.2 Table of meta-analysis on the staging of lymph node metastasis in rectal cancer

META-ANALYSES	Number of studies	Number of subjects	Intervention	Control	Outcome	Results

Al-Sukhni 2012	12 studies	986	MRI	Histopathology	N1	sensitivity 77%
						specificity 71%

Gall 2014	10 studies	642 colon and rectal	mini probe EUS	Histopathology	N1	sensitivity 63%
		tumors combined				specificity 82%

Lahaye 2005	54 datasets	3,358	EUS	Histopathology	N1	diagnostic OR 8.83


Li 2015	46 studies	?	≤1.5T MRI	Histopathology	N1	sensitivity 74%
						specificity 76%


Zhou 2014	14 studies	1,583	EUS	Histopathology	N1	sensitivity 58%
						specificity 80%

PICO 3

ESD versus EMR

Wang (2016) includeerde in een systematische review 6 case-control studies met in totaal 1642 poliepen (776 ESD en 866 EMR). ESD was geassocieerd met een hoger en bloc resectie percentage (88% versus 44%), lager lokaal recidief percentage (1% versus 13%) dan EMR (Wang, 2016). De Ceglie (2016) vergeleek studies waarin EMR is verricht (n=11.873 behandelde poliepen) met studies waarin ESD (n=6.077 behandelde poliepen) is verricht (De Ceglie, 2016). ESD was geassocieerd met een hoger percentage en bloc resecties (91% versus 63%), een lager recidief percentage (1% versus 10%). Een meta-analyse van de groep van Arezzo (2014) heeft ESD vergeleken met EMR. Zij betrokken 11 studies, met daarin 4678 patiënten. ESD was geassocieerd met een hoger percentage en bloc resecties (90% versus 35%), hoger R0 resectie percentage (80% versus 36%). Dit review deed geen uitspraken over de kans op een lokaal recidief. Een recente meta-analyse vond een incidentie van 15.7% voor de aanwezigheid van een submucosaal invasief carcinoom in met ESD behandelde poliepen (n= 11260 behandelde poliepen) (Fuccio, 2018). Dit betrof wel studies met een ESD voor alle poliepen > 20 mm strategie, en betrof zowel rectum als colon).

ESD versus TEM

Er is een systematische review van ESD versus TEM (Arezzo, 2014). Er werden 11 ESD cohorten (n=536 patiënten) en 10 TEM cohorten (n=1541 patiënten) met elkaar vergeleken. TEM was geassocieerd met een hoger percentage en bloc resecties (88% versus 99%), en hoger percentage R0 resecties (75% versus 89%). Er was wel sprake van een duidelijk verschil in case mix met beduidend meer carcinomen in de ESD groep (66% in de ESD groep versus 10% in de TEM groep).

EMR versus TEM/TAMIS

Er is een gerandomiseerde studie van Nederlandsche bodem die piecemeal EMR heeft vergeleken met TEM voor rectum poliepen (Barendse, 2018). Inclusie criterium was een rectumpoliep > 20 mm zonder verdenking op een submucosaal invasief carcinoom. In deze studie bleken desondanks 27 patiënten (13%) een carcinoom te hebben. Het recidief percentage in EMR groep was 15% versus 11 % in de TEM groep. Er was geen statistisch significant verschil in complicaties. EMR bleek kosten effectiever dan TEM, waarbij echter wel in beschouwing moet worden genomen dat 3% van de recidieven in de EMR groep een maligniteit bleek te zijn. Dit bleek niet significant. Een meta-analyse van cohorten met EMR werden vergeleken met cohorten met TEM. In totaal 68 studies, met 3890 patiënten, werden vergeleken (20 EMR ; 48 TEM). Het recidief percentage was hoger voor EMR (11.2% versus 5.4%), met een hogere kans op complicaties bij TEM (3.8% versus 13%).

eFTR

Er zijn 2 meta-analyses naar klinische uitkomsten van eFTR voor poliepen in het colon (Brigic, 2013; Brewer Gutierrez, 2020; Li, 2020). Dit is echter een zeer heterogene groep van indicaties (behandeling recidief na eerder poliepectomie, subepitheliale tumoren, non-liftende poliepen, en verdenking carcinoom). Een hele recente meta-analyse heeft onderzoek gedaan naar eFTR specifiek voor T1 CRC’s. Hierin werd een gepoold technisch succes gevonden van 85.2% (95%CI 71.0 tot 93.1) en een R0 resectie percentage van 83% (95% 77.3 tot 87.5) bij 213 patiënten uit 3 individuele studies. Laesies > 20 mm waren evident geassocieerd met een lagere R0 resectie percentage (OR 3; 95% CI 2 tot 6). Er wordt in deze meta-analyse geen specifiek onderscheid gemaakt tussen rectum en colon.

PICO 4

Er zijn geen meta-analyses verricht naar het optimaal aanleveren van het excisiepreparaat naar de patholoog voor een optimale histologische beoordeling

Zoeken en selecteren

Uitkomstmaten

Technisch succes.
R0 resectie.
Percentage aanvullende oncologisch resectie.
Complicaties.
3- en 5-jaars ziektevrije en totale overleving, lokaal recidief.

PICO’S

PICO 1 Welke verdachte poliepen komen in aanmerking voor een en bloc lokale excisie, en wat zijn de uitkomsten in vergelijking met een TME resectie voor de verschillende risicogroepen?

P: patiënten met een verdachte poliep (cT1-2N0) van het rectum;

I: locale excisie;

C: TME chirurgie;

O: lokaal recidief, 3 en 5 jaar ziektevrije overleving, overleving, complicaties, morbiditeit, % completerende TME, stoma free survival.

PICO 2 Hoe dienen verdachte poliepen te worden geselecteerd voor een en bloc lokale excisie?

P: patiënten met een verdachte poliep van het rectum op basis van endoscopische inspectie met of zonder biopt;

I: MRI en/of EUS;

C: geen beeldvorming maar alleen endoscopische beoordeling;

O: R0 resectie, percentage T2 rectumcarcinomen, percentage niet invasieve poliepen, completerende TME, aanvullende behandeling, percentage lymfekliermetastasen.

PICO 3a Welke lokale excisie techniek heeft de voorkeur naargelang de verwachte diepte van submucosale invasie, omvang van de poliep, en lokalisatie in het rectum?

P: patiënten met een verdachte poliep (cT1N0) van het rectum;

I: Technieken die snijden door de submucosa (EMR, ESD);

C: Technieken die de gehele spierlaag meenemen (TEM/TAMIS, eFTR);

O: R0 resectie, percentage lokaal recidief, percentage aanvullende oncologische resectie, 3-, en 5-jaars overleving en ziekte vrije overleving, complicaties, percentage stoma, kosten.

PICO 3b Welke lokale excisie techniek heeft de voorkeur naargelang de verwachte diepte van submucosale invasie, omvang van de poliep, en lokalisatie in het rectum?

P: patiënten met een verdachte poliep van het rectum;

I: technieken die snijden door de intermusculaire ruimte (EID, TEM/TAMIS);

C: technieken die de gehele spierlaag meenemen (TEM/TAMIS, eFTR);

O: R0 resectie, percentage lokaal recidief, percentage aanvullende oncologische resectie, 3-, en 5-jaars overleving en ziekte vrije overleving, complicaties, percentage stoma, kosten.

PICO 4 Hoe dient het preparaat na de resectie te worden aangeleverd voor optimale histologische analyse?

P: patiënten met een verdenking op een verdachte poliep van het rectum met een lokale excisie;

I: opspelden van het preparaat voor oriëntatie;

C: aanleveren aan de patholoog zonder oriëntatie;

O: histologische beoordeelbaarheid, percentage cases met tangentie, percentage R0 resectie, percentage aanvullende behandelingen.

Referenties

Absar, M. S. and N. Y. Haboubi (2004). "Colonic neoplastic polyps: biopsy is not efficient to exclude malignancy. The Trafford experience." Tech Coloproctol 8 Suppl 2: s257-260.
Arezzo, A., F. Bianco, F. Agresta, C. Coco, R. Faletti, Z. Krivocapic, G. Rotondano, G. A. Santoro, N. Vettoretto, S. De Franciscis, A. Belli, G. M. Romano and S. Italian Society of Colorectal (2015). "Practice parameters for early rectal cancer management: Italian Society of Colorectal Surgery (Societa Italiana di Chirurgia Colo-Rettale; SICCR) guidelines." Tech Coloproctol 19(10): 587-593.
Arezzo, A., R. Passera, Y. Saito, T. Sakamoto, N. Kobayashi, N. Sakamoto, N. Yoshida, Y. Naito, M. Fujishiro, K. Niimi, T. Ohya, K. Ohata, S. Okamura, S. Iizuka, Y. Takeuchi, N. Uedo, P. Fusaroli, M. A. Bonino, M. Verra and M. Morino (2014). "Systematic review and meta-analysis of endoscopic submucosal dissection versus transanal endoscopic microsurgery for large noninvasive rectal lesions." Surg Endosc 28(2): 427-438.
Ashraf, S., R. Hompes, A. Slater, I. Lindsey, S. Bach, N. J. Mortensen, C. Cunningham, B. Association of Coloproctology of Great and C. Ireland Transanal Endoscopic Microsurgery (2012). "A critical appraisal of endorectal ultrasound and transanal endoscopic microsurgery and decision-making in early rectal cancer." Colorectal Dis 14(7): 821-826.
Backes, Y., A. Moss, J. B. Reitsma, P. D. Siersema and L. M. Moons (2017). "Narrow Band Imaging, Magnifying Chromoendoscopy, and Gross Morphological Features for the Optical Diagnosis of T1 Colorectal Cancer and Deep Submucosal Invasion: A Systematic Review and Meta-Analysis." Am J Gastroenterol 112(1): 54-64.
Barendse, R. M., G. D. Musters, E. J. R. de Graaf, F. J. C. van den Broek, E. C. J. Consten, P. G. Doornebosch, J. C. Hardwick, I. de Hingh, C. Hoff, J. M. Jansen, A. W. M. van Milligen de Wit, G. P. van der Schelling, E. J. Schoon, M. P. Schwartz, B. Weusten, M. G. Dijkgraaf, P. Fockens, W. A. Bemelman, E. Dekker and T. S. group (2018). "Randomised controlled trial of transanal endoscopic microsurgery versus endoscopic mucosal resection for large rectal adenomas (TREND Study)." Gut 67(5): 837-846.
Brewer Gutierrez, O. I., V. S. Akshintala, Y. Ichkhanian, G. G. Brewer, Y. Hanada, M. P. Truskey, A. Agarwal, G. Hajiyeva, V. Kumbhari, A. N. Kalloo, M. A. Khashab and S. Ngamruengphong (2020). "Endoscopic full-thickness resection using a clip non-exposed method for gastrointestinal tract lesions: a meta-analysis." Endosc Int Open 8(3): E313-E325.
Brigic, A., N. R. Symons, O. Faiz, C. Fraser, S. K. Clark and R. H. Kennedy (2013). "A systematic review regarding the feasibility and safety of endoscopic full thickness resection (EFTR) for colonic lesions." Surg Endosc 27(10): 3520-3529.
Burgess, N. G., L. F. Hourigan, S. A. Zanati, G. J. Brown, R. Singh, S. J. Williams, S. C. Raftopoulos, D. Ormonde, A. Moss, K. Byth, H. Mahajan, D. McLeod and M. J. Bourke (2017). "Risk Stratification for Covert Invasive Cancer Among Patients Referred for Colonic Endoscopic Mucosal Resection: A Large Multicenter Cohort." Gastroenterology 153(3): 732-742 e731.
Chiniah, M., O. Ganganah, Y. Cheng and S. K. Sah (2016). "Transanal endoscopic microsurgery is an oncologically safe alternative to total mesorectal excision for stage I rectal cancer: results of a meta-analysis of randomized controlled trials." Int J Colorectal Dis 31(8): 1501-1504.
Committee, A. S. o. P., D. A. Fisher, A. K. Shergill, D. S. Early, R. D. Acosta, V. Chandrasekhara, K. V. Chathadi, G. A. Decker, J. A. Evans, R. D. Fanelli, K. Q. Foley, L. Fonkalsrud, J. H. Hwang, T. Jue, M. A. Khashab, J. R. Lightdale, V. R. Muthusamy, S. F. Pasha, J. R. Saltzman, R. Sharaf and B. D. Cash (2013). "Role of endoscopy in the staging and management of colorectal cancer." Gastrointest Endosc 78(1): 8-12.
D'Amico, F., A. Amato, A. Iannone, C. Trovato, C. Romana, S. Angeletti, R. Maselli, F. Radaelli, G. Fiori, E. Viale, E. Di Giulio, P. Soriani, M. Manno, E. Rondonotti, P. A. Galtieri, A. Anderloni, A. Fugazza, E. C. Ferrara, S. Carrara, M. Di Leo, G. Pellegatta, M. Spadaccini, L. Lamonaca, V. Craviotto, P. J. Belletrutti, C. Hassan, A. Repici and G. Bowell (2020). "Risk of Covert Submucosal Cancer in Patients With Granular Mixed Laterally Spreading Tumors." Clin Gastroenterol Hepatol.
De Ceglie, A., C. Hassan, B. Mangiavillano, T. Matsuda, Y. Saito, L. Ridola, P. Bhandari, F. Boeri and M. Conio (2016). "Endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection for colorectal lesions: A systematic review." Crit Rev Oncol Hematol 104: 138-155.
Detering, R., S. E. van Oostendorp, V. M. Meyer, S. van Dieren, A. Bos, J. W. T. Dekker, O. Reerink, J. van Waesberghe, C. A. M. Marijnen, L. M. G. Moons, R. G. H. Beets-Tan, R. Hompes, H. L. van Westreenen, P. J. Tanis, J. B. Tuynman and G. Dutch ColoRectal Audit (2020). "MRI cT1-2 rectal cancer staging accuracy: a population-based study." Br J Surg.
Didden, P., R. van Eijck van Heslinga, M. P. Schwartz, R. Arensman, F. P. Vleggaar, W. de Graaf, A. D. Koch, M. Doukas, M. M. Lacle and L. M. Moons (2022). "Relevance of polyp size for primary endoscopic full-thickness resection (eFTR) of suspected T1CRCs." Endoscopy.
Ferlitsch, M., A. Moss, C. Hassan, P. Bhandari, J. M. Dumonceau, G. Paspatis, R. Jover, C. Langner, M. Bronzwaer, K. Nalankilli, P. Fockens, R. Hazzan, I. M. Gralnek, M. Gschwantler, E. Waldmann, P. Jeschek, D. Penz, D. Heresbach, L. Moons, A. Lemmers, K. Paraskeva, J. Pohl, T. Ponchon, J. Regula, A. Repici, M. D. Rutter, N. G. Burgess and M. J. Bourke (2017). "Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline." Endoscopy 49(3): 270-297.
Fuccio, L., A. Repici, C. Hassan, T. Ponchon, P. Bhandari, R. Jover, K. Triantafyllou, D. Mandolesi, L. Frazzoni, C. Bellisario, F. Bazzoli, P. Sharma, T. Rosch and D. K. Rex (2018). "Why attempt en bloc resection of non-pedunculated colorectal adenomas? A systematic review of the prevalence of superficial submucosal invasive cancer after endoscopic submucosal dissection." Gut 67(8): 1464-1474.
Glynne-Jones, R., L. Wyrwicz, E. Tiret, G. Brown, C. Rodel, A. Cervantes, D. Arnold and E. G. Committee (2017). "Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up." Ann Oncol 28(suppl_4): iv22-iv40.
Gollins, S., B. Moran, R. Adams, C. Cunningham, S. Bach, A. S. Myint, A. Renehan, S. Karandikar, V. Goh, D. Prezzi, G. Langman, S. Ahmedzai and I. Geh (2017). "Association of Coloproctology of Great Britain & Ireland (ACPGBI): Guidelines for the Management of Cancer of the Colon, Rectum and Anus (2017) - Multidisciplinary Management." Colorectal Dis 19 Suppl 1: 37-66.
Gondal, G., T. Grotmol, B. Hofstad, M. Bretthauer, T. J. Eide and G. Hoff (2005). "Biopsy of colorectal polyps is not adequate for grading of neoplasia." Endoscopy 37(12): 1193-1197.
Hashiguchi, Y., K. Muro, Y. Saito, Y. Ito, Y. Ajioka, T. Hamaguchi, K. Hasegawa, K. Hotta, H. Ishida, M. Ishiguro, S. Ishihara, Y. Kanemitsu, Y. Kinugasa, K. Murofushi, T. E. Nakajima, S. Oka, T. Tanaka, H. Taniguchi, A. Tsuji, K. Uehara, H. Ueno, T. Yamanaka, K. Yamazaki, M. Yoshida, T. Yoshino, M. Itabashi, K. Sakamaki, K. Sano, Y. Shimada, S. Tanaka, H. Uetake, S. Yamaguchi, N. Yamaguchi, H. Kobayashi, K. Matsuda, K. Kotake, K. Sugihara, C. Japanese Society for Cancer of the and Rectum (2020). "Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2019 for the treatment of colorectal cancer." Int J Clin Oncol 25(1): 1-42.
Ikematsu, H., Y. Yoda, T. Matsuda, Y. Yamaguchi, K. Hotta, N. Kobayashi, T. Fujii, Y. Oono, T. Sakamoto, T. Nakajima, M. Takao, T. Shinohara, Y. Murakami, T. Fujimori, K. Kaneko and Y. Saito (2013). "Long-term outcomes after resection for submucosal invasive colorectal cancers." Gastroenterology 144(3): 551-559; quiz e514.
Kidane, B., S. A. Chadi, S. Kanters, P. H. Colquhoun and M. C. Ott (2015). "Local resection compared with radical resection in the treatment of T1N0M0 rectal adenocarcinoma: a systematic review and meta-analysis." Dis Colon Rectum 58(1): 122-140.
Kiriyama, S., Y. Saito, S. Yamamoto, R. Soetikno, T. Matsuda, T. Nakajima and H. Kuwano (2012). "Comparison of endoscopic submucosal dissection with laparoscopic-assisted colorectal surgery for early-stage colorectal cancer: a retrospective analysis." Endoscopy 44(11): 1024-1030.
Kuellmer, A., Mueller, J., Caca, K., Aepli, P., Albers, D., Schumacher, B., ... & FTRD study group. (2019). Endoscopic full-thickness resection for early colorectal cancer. Gastrointestinal Endoscopy, 89(6), 1180-1189.
Lee, S. P., I. K. Sung, J. H. Kim, S. Y. Lee, H. S. Park and C. S. Shim (2019). "Effect of Preceding Biopsy on the Results of Endoscopic Submucosal Dissection for Colorectal Laterally Spreading Tumor." Dig Dis Sci 64(10): 2972-2981.
Li, P., B. Ma, S. Gong, X. Zhang and W. Li (2020). "Efficacy and safety of endoscopic full-thickness resection in the colon and rectum using an over-the-scope device: a meta-analysis." Surg Endosc.
Lu, J. Y., G. L. Lin, H. Z. Qiu, Y. Xiao, B. Wu and J. L. Zhou (2015). "Comparison of Transanal Endoscopic Microsurgery and Total Mesorectal Excision in the Treatment of T1 Rectal Cancer: A Meta-Analysis." PLoS One 10(10): e0141427.
Meulen, L. W., van de Wetering, A. J., Debeuf, M. E. P., Mujagic, Z., & Masclee, A. A. (2020). Optical diagnosis of T1 CRCs and treatment consequences in the Dutch CRC screening programme. Gut, 69(11), 2049-2051.
Morino, M., M. Risio, S. Bach, R. Beets-Tan, K. Bujko, Y. Panis, P. Quirke, B. Rembacken, E. Rullier, Y. Saito, T. Young-Fadok, M. E. Allaix, S. European Association for Endoscopic and C. European Society of (2015). "Early rectal cancer: the European Association for Endoscopic Surgery (EAES) clinical consensus conference." Surg Endosc 29(4): 755-773.
Moss, A., M. J. Bourke, S. J. Williams, L. F. Hourigan, G. Brown, W. Tam, R. Singh, S. Zanati, R. Y. Chen and K. Byth (2011). "Endoscopic mucosal resection outcomes and prediction of submucosal cancer from advanced colonic mucosal neoplasia." Gastroenterology 140(7): 1909-1918.
Nian, J., Tao, L., & Zhou, W. (2021). Prior endoscopic resection does not affect the outcome of secondary surgery for T1 colorectal cancer, a systematic review and meta-analysis. International journal of colorectal disease, 1-9.
Petrelli, N. J., R. Letourneau, T. Weber, M. E. Nava and M. Rodriguez-Bigas (1999). "Accuracy of biopsy and cytology for the preoperative diagnosis of colorectal adenocarcinoma." J Surg Oncol 71(1): 46-49.
Pimentel-Nunes, P., M. Dinis-Ribeiro, T. Ponchon, A. Repici, M. Vieth, A. De Ceglie, A. Amato, F. Berr, P. Bhandari, A. Bialek, M. Conio, J. Haringsma, C. Langner, S. Meisner, H. Messmann, M. Morino, H. Neuhaus, H. Piessevaux, M. Rugge, B. P. Saunders, M. Robaszkiewicz, S. Seewald, S. Kashin, J. M. Dumonceau, C. Hassan and P. H. Deprez (2015). "Endoscopic submucosal dissection: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline." Endoscopy 47(9): 829-854.
Rutter, M. D., S. Dolwani, J. East, C. Beckett, P. Bhandari, B. McKaig, P. Phull, K. Ragunath, B. Saunders and P. O'Toole (2019). "Defining, recognizing and describing significant polyp and early colorectal cancer lesions." Colorectal Dis 21 Suppl 1: 11-13.
Spadaccini, M., Bourke, M. J., Maselli, R., Pioche, M., Bhandari, P., Jacques, J., ... & Repici, A. (2022). Clinical outcome of non-curative endoscopic submucosal dissection for early colorectal cancer. Gut.
van Oostendorp, S. E., L. J. H. Smits, Y. Vroom, R. Detering, M. W. Heymans, L. M. G. Moons, P. J. Tanis, E. J. R. de Graaf, C. Cunningham, Q. Denost, M. Kusters and J. B. Tuynman (2020). "Local recurrence after local excision of early rectal cancer: a meta-analysis of completion TME, adjuvant (chemo)radiation, or no additional treatment." Br J Surg.
Vleugels, J. L. A., L. Koens, M. G. W. Dijkgraaf, B. Houwen, Y. Hazewinkel, P. Fockens, E. Dekker and D. s. group (2020). "Suboptimal endoscopic cancer recognition in colorectal lesions in a national bowel screening programme." Gut 69(6): 977-980.
Vosko, S., Shahidi, N., Sidhu, M., van Hattem, W. A., Bar-Yishay, I., Schoeman, S., ... & Bourke, M. J. (2021). Optical evaluation for predicting cancer in large nonpedunculated colorectal polyps is accurate for flat lesions. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 19(11), 2425-2434.
Wang, S., S. Gao, W. Yang, S. Guo and Y. Li (2016). "Endoscopic submucosal dissection versus local excision for early rectal cancer: a systematic review and meta-analysis." Tech Coloproctol 20(1): 1-9.
Watanabe, D., T. Toyonaga, M. Ooi, T. Yoshizaki, Y. Ohara, S. Tanaka, F. Kawara, T. Ishida, Y. Morita, E. Umegaki, T. Matsuda, Y. Sumi, M. Nishio, H. Yokozaki and T. Azuma (2018). "Clinical outcomes of deep invasive submucosal colorectal cancer after ESD." Surg Endosc 32(4): 2123-2130.
Williams, J. G., R. D. Pullan, J. Hill, P. G. Horgan, E. Salmo, G. N. Buchanan, S. Rasheed, S. G. McGee, N. Haboubi, B. Association of Coloproctology of Great and Ireland (2013). "Management of the malignant colorectal polyp: ACPGBI position statement." Colorectal Dis 15 Suppl 2: 1-38.
Yamada, M., Y. Saito, H. Takamaru, H. Sasaki, T. Yokota, Y. Matsuyama, Y. Sato, T. Sakamoto, T. Nakajima, H. Taniguchi, S. Sekine and T. Matsuda (2017). "Long-term clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasms in 423 cases: a retrospective study." Endoscopy 49(3): 233-242.
Yeh, J. H., C. H. Tseng, R. Y. Huang, C. W. Lin, C. T. Lee, P. J. Hsiao, T. C. Wu, L. T. Kuo and W. L. Wang (2020). "Long-term Outcomes of Primary Endoscopic Resection versus Surgery for T1 Colorectal Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis." Clin Gastroenterol Hepatol 18(12): 2813-2823 e2815.
Zhang, Q. W., L. M. Teng, X. T. Zhang, J. J. Zhang, Y. Zhou, Z. R. Zhou, Y. C. Hou, Z. Z. Ge and X. B. Li (2017). "Narrow-band imaging in the diagnosis of deep submucosal colorectal cancers: a systematic review and meta-analysis." Endoscopy 49(6): 564-580.
Zwager, L. W., Bastiaansen, B. A., van der Spek, B. W., Heine, D. N., Schreuder, R. M., Perk, L. E., ... & Dekker, E. (2022). Endoscopic full-thickness resection of T1 colorectal cancers: a retrospective analysis from a multicenter Dutch eFTR registry. Endoscopy, 54(05), 475-485.

Evidence tabellen

Samenvattingstabel van bevindingen uit systematische reviews en meta-analyses

Summary of findings:

Optical diagnosis of T1 Colorectal Cancer and Deep submucosal invasion with narrow band imaging, magnifying chromoendoscopy, and gross morphological features

Patient or population: patients with a polyp suspected of T1 colorectal cancer (CRC) with submucosal invasion

Setting: hospital

Intervention: NBI, MCE or GMF

Comparison: - (no direct comparative studies available)

Question: Should narrow band imaging (NBI) be used to diagnose T1 Colorectal Cancer in patients with a polyp?

Bibliography: Backes et al. (2017). "Narrow Band Imaging, Magnifying Chromoendoscopy, and Gross Morphological Features for the Optical Diagnosis of T1 Colorectal Cancer and Deep Submucosal Invasion: A Systematic Review and Meta-Analysis." Am J Gastroenterol 112(1): 54-64.

Sensitivity	0.85 (95% CI: 0.75 to 0.91)
Specificity	0.94 (95% CI: 0.83 to 0.94)

Prevalences

5.5%

Outcome	№ of studies (№ of patients)	pre-test probability of 5.5%	Certainty of the evidence (GRADE)
True positives (patients with T1 Colorectal Cancer)	4 studies 2140 patients	47 (41 to 50)	⨁◯◯◯ Very low^a,b,c,d
False negatives (patients incorrectly classified as not having T1 Colorectal Cancer)	4 studies 2140 patients	8 (5 to 14)	⨁◯◯◯ Very low^a,b,c,d
True negatives (patients without T1 Colorectal Cancer)	4 studies 2140 patients	888 (784 to 888)	⨁◯◯◯ Very low^a,b,c,d
False positives (patients incorrectly classified as having T1 Colorectal Cancer)	4 studies 2140 patients	57 (57 to 161)	⨁◯◯◯ Very low^a,b,c,d

Question: Should magnifying chromoendoscopy (MCE) be used to diagnose T1 Colorectal Cancer in patients with a polyp?

Sensitivity	0.90 (95% CI: 0.83 to 0.94)
Specificity	0.96 (95% CI: 0.89 to 0.99)

Prevalences

5.5%

Outcome	№ of studies (№ of patients)	pre-test probability of 5.5%	Certainty of the evidence (GRADE)
True positives (patients with T1 Colorectal Cancer)	5 studies 8179 patients	50 (46 to 52)	⨁◯◯◯ Very low^a,b,c,d
False negatives (patients incorrectly classified as not having T1 Colorectal Cancer)	5 studies 8179 patients	5 (3 to 9)	⨁◯◯◯ Very low^a,b,c,d
True negatives (patients without T1 Colorectal Cancer)	5 studies 8179 patients	907 (841 to 936)	⨁◯◯◯ Very low^a,b,c,d
False positives (patients incorrectly classified as having T1 Colorectal Cancer)	5 studies 8179 patients	38 (9 to 104)	⨁◯◯◯ Very low^a,b,c,d

Question: Should groos morphological features (GMF) be used to diagnose T1 Colorectal Cancer in patients with a polyp?

Sensitivity	0.21 to 0.46
Specificity	0.81 to 1.00

Prevalences

5.5%

Outcome	№ of studies (№ of patients)	pre-test probability of 5.5%	Certainty of the evidence (GRADE)
True positives (patients with T1 Colorectal Cancer)	3 studies 13511 patients	12 to 25	⨁◯◯◯ Very low^a,b,c,d
False negatives (patients incorrectly classified as not having T1 Colorectal Cancer)	3 studies 13511 patients	30 to 43	⨁◯◯◯ Very low^a,b,c,d
True negatives (patients without T1 Colorectal Cancer)	3 studies 13511 patients	765 to 945	⨁◯◯◯ Very low^a,b,c,d
False positives (patients incorrectly classified as having T1 Colorectal Cancer)	3 studies 13511 patients	0 to 180	⨁◯◯◯ Very low^a,b,c,d

Explanations

a. We downgraded the certainty of the evidence with one level due to serious risk of bias in patient selection (spectrum bias).

b. We downgraded the certainty of the evidence with one level due to indirectness (cohort with colorectal patients, colon or rectal cancer not distuinguishable).

c. We downgraded the certainty of the evidence with one level due to inconsistency (no direct comparisons between the diagnostic techniques).

d. We downgraded the certainty of the evidence with one level due to imprecision (no clinical outcomes were mentioned).

Question: Should narrow band imaging (NBI) be used to diagnose deep submucosal carcinoma of the colon (dSMC) in patients with a colorectal lesion?

Bibliography: Zhang et al. Narrow-band imaging in the diagnosis of deep submucosal colorectal cancers: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 2017 Jun;49(6):564-580. doi: 10.1055/s-0043-103014. Epub 2017 May 4. PMID: 28472835.

Sensitivity	0.74 (95% CI: 0.66 to 0.81)
Specificity	0.98 (95% CI: 0.94 to 0.99)

Prevalences

4.3%

Outcome	№ of studies (№ of patients)	pre-test probability of 4.3% (Backes, 2017)	Certainty of the evidence (GRADE)
True positives (patients with deep submucosal carcinoma of the colon (dSMC))	17 studies 5352 patients	32 (28 to 35)	⨁◯◯◯ Very low^a,b,c
False negatives (patients incorrectly classified as not having deep submucosal carcinoma of the colon (dSMC))	17 studies 5352 patients	11 (8 to 15)	⨁◯◯◯ Very low^a,b,c
True negatives (patients without deep submucosal carcinoma of the colon (dSMC))	17 studies 5352 patients	938 (900 to 947)	⨁◯◯◯ Very low^a,b,c
False positives (patients incorrectly classified as having deep submucosal carcinoma of the colon (dSMC))	17 studies 5352 patients	19 (10 to 57)	⨁◯◯◯ Very low^a,b,c

Question: Should magnifying chromoendoscopy (MCE) be used to diagnose deep submucosal carcinoma of the colon (dSMC) in patients with a colorectal lesion?

Sensitivity	0.84 (95% CI: 0.76 to 0.89)
Specificity	0.97 (95% CI: 0.94 to 0.99)

Prevalences

4.3%

Outcome

№ of studies

(№ of patients)

pre-test probability of 4.3% (Backes, 2017)

Certainty of the evidence (GRADE)

True positives
(patients with deep submucosal carcinoma of the colon (dSMC))

9 studies
2901 patients

36 (33 to 38)

⨁◯◯◯
Very low^a,b,c

False negatives
(patients incorrectly classified as not having deep submucosal carcinoma of the colon (dSMC))

7 (5 to 10)

True negatives
(patients without deep submucosal carcinoma of the colon (dSMC))

9 studies
2901 patients

928 (900 to 947)

⨁◯◯◯
Very low^a,b,c

False positives
(patients incorrectly classified as having deep submucosal carcinoma of the colon (dSMC))

29 (10 to 57)

Explanations

a. We downgraded the certainty of the evidence with one level due to serious risk of bias in patient selection (spectrum bias).

b. We downgraded the certainty of the evidence with one level due to indirectness (cohort with colorectal patients, colon or rectal cancer not distuinguishable).

c. We downgraded the certainty of the evidence with one level due to imprecision (no clinical outcomes were mentioned).

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 27-06-2023

Laatst geautoriseerd : 27-06-2023

Geplande herbeoordeling :

Geldigheid

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden voor een periode van 3 jaar, met optionele verlenging van 3 jaar. De werkgroep zal halfjaarlijks bijeenkomen voor een herbeoordeling van de geldigheid van de modules in deze richtlijn. De geldigheid van richtlijnmodules zal bij herbeoordeling komen te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) is regiehouder van deze richtlijn en eindverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Per module is aangegeven welke wetenschappelijke vereniging de eerstverantwoordelijke is voor de actualiteitsbeoordeling (zie de Algemene inleiding: Inhoud richtlijn colorectaal carcinoom en gepland modulair onderhoud).

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het tot stand brengen van een modulaire herziening van de richtlijn “Colorectaal Carcinoom”, zodat het beleid bij patiënten met een colorectaal carcinoom gestandaardiseerd en op hun wensen is afgestemd in alle fasen van de ziekte.

Doelgroep

Patiënten met een colorectaal carcinoom in de tweede en derde lijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

De huidige samenstelling van de werkgroep is:

Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH (voorzitter)
Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
Mw. S. (Simone) Dokter MSc., verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN
Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO
Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
Dr. O.J.L. (Olaf) Loosveld, internist-oncoloog, Amphia Ziekenhuis, Brede, NIV/NVMO
Dr. M. (Monique) Maas, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen, radiotherapeut, Leids Universiteit Medisch Centrum, Leiden, NVRO
Dr. M. (Martijn) Meijerink, interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam, NVvR
Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
Dr. M. (Mark) Roef, nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVNG
Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
Mw. I. (Iris) van der Veeken Msc., coloncare verpleegkundige, Flevoziekenhuis, Almere, V&VN
Dr. H.M.W. (Henk) Verheul, internist-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen, NIV/NVMO
Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NvvR
Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle/ Isala Diaconessenhuis, Zwolle/Meppel, NVvH

Voormalig betrokken werkgroepleden

Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
C.M.J. (Christel) Gielen MSc., verpleegkundig specialist, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN
Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra, nucleair geneeskundige, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVNG
Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt, medisch oncoloog, NIV/NVMO
Prof. dr. J. (Jaap) Stoker, abdominaal radioloog, NVvR
Dr. A.J. (Albert Jan) ten Tije, internist oncoloog, NIV/NVMO

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

De werkgroep heeft geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).

De werkgroep zag in de gemelde (on)betaalde nevenfuncties geen aannemelijke reden voor onbedoelde beïnvloeding door belangenverstrengeling ten aanzien van de onderwerpen die in de richtlijn aan bod komen.

Huidige werkgroepleden

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Prof. Dr. P.J. (Pieter) Tanis	1. Hoogleraar chirurgie, in het bijzonder colorectale chirurgie, Amsterdam UMC, Universiteit van Amsterdam (0 fte) 2. Oncologische en gastrointestinaal chirurg, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte)	- Lid van de Clinical Audit Board van de Dutch ColoRectal Audit (onbetaald) - Lid Medische adviesraad Lynch Polyposis vereniging (onbetaald) - Bestuurslid Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren (onbetaald) - Associate Editor Colorectal Disease (onbetaald)	Financiële belangen: Geen financiële belangen te vermelden in het kader van de richtlijn Colorectaal carcinoom. Vergoeding ontvangen voor het geven van voordrachten op wetenschappelijke bijeenkomsten van Johnson & Johnson, Medtronic, Servier, maar op onderwerpen niet gerelateerd aan de richtlijn. Extern gefinancierd onderzoek: * KWF/ B Braun: Preventie en behandeling van naadlekkage na resectie rectumcarcinoom. IMARI trial - Projectleider * KWF: Rol van adjuvantie HIPEC bij T4/geperforeerd coloncarcinoom. COLOPEC trial - Projectleider * KWF: Waarde van second/ third look laparoscopie voor vroege detectie peritoneonale metastasen coloncarcinoom. COLOPEC 2 trial - Projectleider * KWF: Toepassing van een gluteale transpositie voor perineale wondsluiting bij APR voor rectumcarcinoom. BIOPEX-2 trial - Projectleider * KWF: Waarde van perioperatieve chemotherapie bij CRS/HIPEC voor peritoneale metastasen van CRC. CAIRO-6 trial - Geen projectleider * KWF: Landelijke snapshot studies naar verschillende facetten van de behandeling van rectumcarcinoom en complex coloncarcinoom - geen projectleider	Geen actie ondernomen. Subsidies zijn van KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.
Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets	Chirurg / Afdelingshoofd AVL	Medisch consultant bij Champalimaud Foundation, oncologisch ziekenhuis in Lissabon, Portugal (betaalde functie)	Geen.	Geen actie ondernomen.
S. Dokter (Simone) MSc.	Verpleegkundig specialist MDL	Geen.	Geen.	Geen actie ondernomen.
Dr. Derk Jan de Groot	Internist-oncoloog	Geen.	Klinische studies: Ipsen (betaling aan het instituut)	Geen actie ondernomen.
Dr. M.E. (Marije) Hamaker	Klinisch geriater	Geen	Roche: lid van werkgroep e-learning colorectaal carcinoom (niet relevant voor de richtlijn) Astra Zeneca: financiering van onderzoek over dialyse bij ouderen	Geen actie ondernomen.
Dr. M.P.W. (Martijn) Intven	Radiotherapeut	Lid redactieraad van het Nederlands tijdschrift voor oncologie	Geen.	Geen actie ondernomen.
Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen	Radiotherapeut / Afdelingshoofd radiotherapie LUMC	Voorzitter wetenschapscommissie NVRO Redactielid leerboek Oncologie	Geen.	Geen actie ondernomen.
Dr. Martijn Meijerink	Interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc	Voorzitter WCIR (wetenschapscommissie interventieradiologie), onbetaald. Voortzitter SIO (Soc. Interv. Oncol.) Research Committee, onbetaald. Raad van advies SPKS (stichting voor patiënten met kanker aan het spijsverteringskanaal), onbetaald. Ambassadeur SBBvK en OZS, onbetaald	Consultant Angiodynamics B.V. (vergoeding voor presentaties, workshops, proctorships) op het gebied van irreversibele electroporatie. Research grants: Collision Trial (Medtronic) Diverse trials (Angiodynamics B.V.)	Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.
Dr. L. (Leon) Moons	MDL-arts	Consultant voor Boston Scientific, met vergoeding. In 2018 betrof dit € 3220, in 2019 € 1885. Daarnaast heeft Zambon in 2019 een bijdrage geleverd aan het bezoek van de Digestive Disease Week in San Diego, VS voor het bedrag van € 1996. Deze consultancy gaat over specifieke apparatuur voor MDL-artsen, niet relevant voor deze richtlijn.	Voorzitter van T1 CRC werkgroep en voorzitter van een internationaal samenwerkingsverband op het gebied van T CRC's (CRIT1C constortium) PI van een gerandomiseerde studie (piecemeal EMR vs. ESD), gefinancierd door KWF. PI van een studie naar risicomodellen voor het voorspellen van lymfekliermetastasen en lokale recidieven van T1 CRCs, gefinancierd door de MLDS. PI van een studie naar tumor seedings tijdens coloscopie, gefinancierd door de Sacha Swarttouw-Hijmans stichting.	Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.
Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal	Patholoog Radboudumc/ Hoogleraar Radboud Universiteit (1 fte), met detachering als Expert Pathologie ten behoeve van het bevolkingsonderzoek darmkanker bij de Nederlandse screeningsorganisatie (0,2 fte)	Voorzitter PALGA (Nederlands Digitale Pathologie Archief), vacatiegeld naar afdeling Pathologie, Radboudumc Voorzitter European Taskforce for synoptic reporting in pathology, onbetaald Voorzitter Nederlands TNM committee, onbetaald Member data steering committee International Collaboration on Cancer Reporting (onbetaald) Member YNM Global Advisory Group (onbetaald) Member expert panel AJCC lower gastrointestinal cancer (onbetaald)	* KWF - Tumour deposits: the origin of distant metastases? - Projectleider * KWF - Into the light: guided visualization of high-risk cander precursor lesions - geen projectleider * ZonMw - The impact of COVID-19 epidemic on diagnosis and treatment of canver patients: lessons for the future - geen projectleider * KWF - Coexistence with metastases: influence of microbiome on CRC metastases - geen projectleider * Hanarth fonds - CUP fight: detecting the origin of metastatic disease - Projectleider	Geen actie ondernomen. Subsidies zijn van ZonMw/KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.
Dr. M. (Mark) Roef	Nucleair geneeskundige	Penningmeester NVNG Commissie Wetenschappelijke Ontmoetingen, onbetaald	Geen.	Geen actie ondernomen.
Dr. P. (Petur) Snaebjornsson	Patholoog	Bestuurslid Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald).	1. Op 1 oktober 2020: online Expert Input Forum, georganiseerd door MSD. Onderwerp: HSI-H colorectaalcarcinoom. Hiervoor betaling aan AVL. Hoofdstuk/module over MMR/MSI status en moleculaire pathologie is hiervoor al geschreven 2. Op 8 oktober 2020: deelname als expert aan nascholing Colorectaal carcinoom (talkshow). Onderwerp: gemetastaseerd colorectaalcarcinoom. Georganiseerd door MEDtalks. Hiervoor betaling aan ALV. Hoofdstuk/module over MMR/MSI status en moleculaire pathologie is hiervoor al geschreven Andere: Betrokken bij COLOPEC trials en CAIRO6 trial.	Geen actie ondernomen.
I. (Iris) van der Veeken, Msc.	Coloncare verpleegkundige	Deelname V&VN tumorwerkgroep colorectaal - onbetaald	Geen.	Geen actie ondernomen.
Prof. Dr. H. (Henk) Verheul	Internist oncoloog Radboudumc Nijmegen, Professor Translation Cancer Research	Geen.	Externe financiering: Philips Diagnostics, Roche Pfizer, Frame Therapeutics	Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.
Prof. dr. C. (Kees) Verhoef	Oncologisch chirurg	Wetenschappelijke adviesraad KWF (onbetaald). Wetenschappelijk raad Livermetsurvey (onbetaald). Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (onbetaald). Lid Algemeen Bestuur Nederlandse Vereniging van Heelkunde (onbetaald). Voorzitter "Dutch chapter E-AHPBA" (onbetaald). Nederlands TNM comite (onbetaald). Adviesraad IKNL (onbetaald). Nederlandse wetenschappelijke Sarcoom Werkgroep (onbetaald). Bestuur Dutch Hepatocellular Carcinoma Group (onbetaald). Bestuur Familiehuis, Daniel den Hoed Kliniek (onbetaald).	Geen.	Geen actie ondernomen.
Dr. Marianne de Vries	Radioloog	Geen.	Geen.	Geen actie ondernomen.
Dr. H.L. (Erik) Van Westreenen	Gastrointestinaal en oncologisch chirurg	Penningmeester werkgroep Coloproctologie (onbetaald)	PI Limeric study (endoscopisch geassisteerde laparoscopische wigresectie van het colon). Locale PI en mede aanvrager FORCE study (Zon-MW) (Randomisatie tussen best-supportive care of bekkenfysiotherapie na low-anterior resectie) Locale PI TESAR study Locale PI StarTrec study Locale PI FIT trial	Geen actie ondernomen. Mede-aanvrager van ZonMW subsidie, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen.

Voormalige werkgroepleden

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan	Radioloog / Hoofd radiologie NKI/AVL	Geen.	Geen.	Geen actie ondernomen.
C.M.J. (Christel) Gielen MSc.	Verpleegkundig specialist Coloncare	Geen.	Werkt mee aan de inclusie voor de ENCORE studie (energie voor het leven na colorectaalkanker).	Geen actie ondernomen.
Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra	Nucleair geneeskundige	Geen.	Geen.	Geen actie ondernomen.
Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt	Medisch oncoloog	Voorzitter werkgroep medische oncologie, Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) (onbetaald). Voorzitter Dutch Oncology Research Platform (onbetaald).	Lid raad van advies SPKS Unrestricted scientific grants van Roche en Amgen voor DCCG CAIRO5 studie.	Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep.
Dr. A.J. (Bert Jan) ten Tije	Internist-oncoloog	Geen.	Geen.	Geen actie ondernomen.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS) voor de invitational conference. Daarnaast hebben patiëntvertegenwoordigers (dr. L. Meerman, mw. M. v.d. Bosch-Scholts en tot 2021 mw. A. van Heijst; Stomavereniging, anno 2022 Stichting Darmkanker, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, NFK) modules meegelezen en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien. De conceptrichtlijn is tevens ter commentaar voorgelegd aan Stichting Darmkanker en NFK.

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de herziene richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld, omdat interne en externe kwaliteitsindicatoren al ontwikkeld worden binnen de Dutch Colorectal Audit (DCRA), de clinical audit board betreffend colorectaal carcinoom onder de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en werkgroepleden concept-uitgangsvragen opgesteld. Gedurende het richtlijnherzieningstraject heeft de werkgroep de definitieve uitgangsvragen in een hernieuwd raamwerk (de inhoudsopgave, zie ook de algemene inleiding) van de richtlijn vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2016. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.

Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). Het resultaat van de gradering van het wetenschappelijk bewijs werd opgenomen in de ‘Summary of Findings’ tabellen.

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk*	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’.

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Aanbevelingen uit de richtlijn Colorectaal carcinoom 2014

De werkgroep beoordeelde alle aanbevelingen in de richtlijn Colorectaal carcinoom uit 2014 op geldigheid. De werkgroep heeft aanbevelingen gehandhaafd die als nog steeds geldig werden beschouwd. De werkgroep heeft deze aanbevelingen tekstueel opgefrist met als doel de implementeerbaarheid te vergroten. De aanbevelingen zijn niet inhoudelijk veranderd. De werkgroep heeft in het modulair onderhoudsschema vastgesteld wanneer herziening van deze modules gepland is. De werkgroep verwacht dat eind 2020 de gehele richtlijn is herzien.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

Indicatorontwikkeling

Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Colorectaal carcinoom (CRC)

Colorectaal carcinoom (CRC)

Lokale endoscopische of chirurgische excisie vroegcarcinoom rectum

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording