(Preoperatief) in kaart brengen van kwetsbaarheid en andere risicofactoren
Uitgangsvraag
Waaruit moet de preoperatieve screening bestaan om voldoende informatie te verkrijgen voor een risico-inschatting en om een perioperatief plan te maken voor de individuele patiënt met colorectaal carcinoom die een indicatie voor chirurgie heeft?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Welke onderwerpen moeten bij alle patiënten met colorectaalcarcinoom preoperatief in kaart worden gebracht?
- Welke instrumenten dienen gebruikt te worden bij patiënten met colorectaalcarcinoom om preoperatief een risicoschatting te maken?
- Welke aanvullende risicofactoren zijn van belang in de preoperatieve fase bij ouderen en andere kwetsbare patiëntengroepen met colorectaalcarcinoom?
Aanbeveling
Evalueer – naast de standaard oncologische work-up – de volgende punten bij alle patiënten met een colorectaalcarcinoom en een (mogelijke) indicatie voor chirurgische interventie:
- Relevante medische voorgeschiedenis.
- Actueel medicatiegebruik of gebruik medische hulpmiddelen.
- Voorgaande ongebruikelijke reacties op medicamenten.
- Problemen/complicaties bij eerdere anesthesieën bij patiënt of familie.
- Bevindingen van het lichamelijk onderzoek (met name aandacht voor luchtweg, hart en longen en algehele conditie).
- Voedingstoestand
- Volledig bloedbeeld bij alle patiënten; nierfunctie en ECG bij ASA II-IV; orgaanfuncties, stolling, HbA1C alleen op indicatie.
- Risico-inventarisatie (middels gevalideerd instrument) en wat de consequenties hiervan zijn voor de perioperatieve zorg.
Evalueer daarnaast de (aanwezigheid van de) volgende factoren voorafgaand aan de behandelbeslissing bij alle patiënten van ≥70 jaar met een colorectale maligniteit:
- ASA-classificatie.
- Beperkingen in algemeen functioneren (ADL en IADL) en afhankelijkheid van formele of informele hulp.
- Cognitieve stoornissen en dementie.
- Eerder doorgemaakt delier en delierrisico
- Beperkingen in de mobiliteit en loopstoornissen.
- Verlaagde stemming en depressie.
- Verminderde voedingstoestand.
- Alcoholgebruik.
Gebruik voor de evaluatie van geriatrische problematiek een getrapt model van screening op kwetsbaarheid middels een gevalideerd screeningsinstrument, zoals de VMS screeningsbundel of de G8. Verricht zelf bij een positieve uitslag een uitgebreidere geriatrische evaluatie of verwijs patiënt hiervoor naar de geriatrie/interne ouderengeneeskunde. Zie ook module Geriatrische medebehandeling.
Pas in overleg met de patient het oncologisch en niet-oncologisch/ondersteunend behandelbeleid aan op basis van gesignaleerde problemen tijdens de preoperatieve evaluatie.
Overwegingen
Veel van risicofactoren uit de pre-operatieve screening zijn ook voor andere behandelmodaliteiten van belang, en deze screening kan derhalve ook breder worden ingezet dan alleen bij patienten met colorectaal carcinoom die een indicatie hebben voor chirurgie.
Kwetsbaarheidsscreening bij ouderen
In de basisset Kwaliteitsindicatoren voor medisch specialistische zorg in ziekenhuizen en particuliere klinieken werden door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) in samenwerking met de Federatie Medisch Specialisten en de ziekenhuisverenigingen twee kwaliteitsindicatoren opgenomen voor colonchirurgie bij ouderen. Daarbij werd gesteld dat voor alle patiënten die ouder zijn dan 70 jaar die een indicatie hebben voor colorectale chirurgie (al dan niet in verband met een maligniteit), beoordeeld moet worden of de geplande interventie waarde zal toevoegen aan de kwaliteit van leven, de levensduur en/of verbetering van het functioneren. Hiervoor stelden zij dat bij elke patiënt ouder dan 70 een kwetsbaarheidsscreening moet worden afgenomen, middels een van de volgende screeningsinstrumenten: Veiligheidsmanagementsysteem screeningsbundel (VMS), ISAR-HP of G8. Voor elke patiënt bij wie werd vastgesteld dat deze verhoogd risico heeft op kwetsbaarheid op basis van het screeningsinstrument, diende vervolgens een beoordeling door een generalistisch specialist met expertise op het gebied van de geriatrie plaats te vinden. Na een aantal jaar monitoring is de IGJ inmiddels gestopt met het uitvragen van deze kwaliteitsindicator, waarmee het verplichte karakter is komen te vervallen. De werkwijze van screening op kwetsbaarheid en vervolgens gerichte doorverwijzing is in de meeste ziekenhuizen gehandhaafd en biedt een goede balans tussen zorgvuldigheid enerzijds en efficiente inzet van beschikbare middelen anderzijds.
Wat betreft de keuze van het screeningsinstrument blijkt de VMS screeningsbundel - zowel de totaalscore als de domeinen functionele beperkingen, verhoogd delierrisico, en verhoogd valrisico – bij ouderen met colorectaal carcinoom een goede voorspellende waarde te hebben voor postoperatieve mortaliteit (Souwer, 2019). Omdat de screeningsbundel voor alle opgenomen patiënten verplicht is, wordt deze ook in het preoperatieve traject bij oudere patiënten met colorectaalcarcinoom vaak gebruikt voor het selecteren van patiënten voor een uitgebreidere geriatrische beoordeling.
In de geriatrische oncologie is de G8 het meest gebruikte instrument. Dit instrument heeft een goede sensitiviteit voor mogelijke kwetsbaarheid waarbij uitgebreidere geriatrische diagnostiek zinvol is (van Walree, 2019), maar is minder gevoelig voor het voorspellen van postoperatieve mortaliteit (Souwer, 2019).
Recent is – mede ingegeven door de coronacrisis – ook de Clinical Frail Scale (CFS) een veelvuldig gebruikt instrument voor kwetsbaarheidsscreening bij ouderen in het ziekenhuis. Er zijn geen data bekend over de sensitiviteit van CFS in het voorspellen van complicaties en mortaliteit bij colorectale chirurgie.
Rol geriater/internist ouderengeneeskunde
De waarde van het in kaart brengen van de mate van kwetsbaarheid van oudere patiënten in de pre-operatieve work-up staat los van hoe dit wordt vormgegeven. In veel ziekenhuizen wordt er voor gekozen, om een deel hiervan te beleggen bij een geriater/internist-ouderengeneeskunde. Maar het uitvragen van de relevante onderdelen kan voor een belangrijk deel ook binnen het oncologisch team worden gedaan. In de richtlijn Comprehensive geriatric assessment (2022) is een handreiking opgenomen ten aanzien van de elementen uit het standaard geriatrisch onderzoek die door zorgverleners niet gespecialiseerd in de geriatrie of ouderengeneeskunde, uitgevoerd kunnen worden om inzicht te krijgen in de factoren geassocieerd met negatieve uitkomsten. De mogelijkheid en zinvolheid van structurele geriatrische medebehandeling wordt besproken in Module 8.8.
Rol van de huisarts
Ook het betrekken van de huisarts kan van meerwaarde zijn bij het in kaart brengen van kwetsbaarheid en risicofactoren, zeker als de huisarts de patient al langer kent.
Kwetsbaarheid en behandelkeuzes
In de literatuur wordt het in kaart brengen van kwetsbaarheid enerzijds ingezet om tot een gepast oncologisch behandelbeleid te komen, en anderzijds om gerichte niet-oncologische behandelinterventies in te zetten met als doel de gezondheidstoestand en ondersteuning van de patiënt te optimaliseren. De systematische review van Hamaker (2022) toonde aan dat een geriatrische evaluatie vooral meerwaarde heeft voor de patiënt indien de uitkomst meegewogen wordt in de oncologische besluitvorming, waarbij zo nodig de behandeling wordt aangepast. Daarom is het van belang om pas een definitieve behandelbeslissing te nemen nadat mogelijke kwetsbaarheid adequaat in kaart is gebracht.
Uiteraard wil dit niet zeggen dat het optimaliseren van gesignaleerde problemen niet zinvol zou zijn. Indien ervoor gekozen wordt om binnen een zorgpad geen gebruik te maken van geriatrische expertise, laat bovengenoemde review zien dat het zinvol is om een vooraf uitgewerkt interventieplan te maken, omdat anders vaak gerichte interventie uitblijft.
Onderbouwing
Achtergrond
Voorafgaand aan het nemen van een behandelbeslissing is het zinvol om voldoende informatie te verzamelen over de kwetsbaarheid en de veerkracht van de patient en andere mogelijke risicofactoren, zodat op basis van een risico-inschatting een veilig en verantwoord behandelplan voor de individuele patiënt gemaakt kan worden. Deze module beschrijft welke informatie tijdens de pre-operatieve screening verzameld dient te worden en hoe dit in het zorgpad ingebouwd kan worden. Veel van de risicofactoren uit de pre-operatieve screening zijn ook voor andere behandelmodaliteiten van belang. Deze screening kan derhalve ook breder worden ingezet dan alleen bij patienten met colorectaal carcinoom die een indicatie hebben voor chirurgie.
Samenvatting literatuur
Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten
PICO 1 (standaard preoperatieve screening)
De richtlijn Het perioperatieve traject (2019) stelt dat alle patiënten die een interventie ondergaan waarbij anesthesiologische zorg wordt gegeven, preoperatief geëvalueerd moeten worden, waarbij de anesthesioloog eindverantwoordelijk is voor deze evaluatie. Lokaal bepaalt de afdeling anesthesiologie met de operateurs hoe de preoperatieve
evaluatie vorm wordt gegeven.
De evaluatie omvat:
- Relevante medische voorgeschiedenis.
- Actueel medicatiegebruik of gebruik medische hulpmiddelen.
- Voorgaande ongebruikelijke reacties op medicamenten.
- Problemen/complicaties bij eerdere anesthesieën.
- Bijzonderheden in de familie bij anesthesieën.
- Bevindingen van het lichamelijk onderzoek (met name aandacht voor luchtweg, hart en longen).
- Laboratoriumonderzoek (orgaanfuncties, anemie)
- Aanvullend onderzoek en consulten (cardioloog, longarts, internist, geriater) indien de uitkomst ervan het anesthesiologisch plan kan wijzigen of als de uitkomst van belang is voor het perioperatief beleid.
- Risico-inventarisatie en consequenties hiervan voor de perioperatieve zorg
De National Institute for Health and Care Excellence (NICE) richtlijn Perioperative care in adults (2020) bevat een uitgebreide module over preoperatief onderzoek. Voor majeure of complexe chirurgie, waar colorectale chirurgie overwegend onder zal vallen, adviseren zij de volgende aanvullende onderzoeken routinematig in te zetten, afhankelijk van de comorbiditeit volgens de American Society of Anesthesiology (ASA) classificatie:
- ASA I: altijd volledig bloedbeeld; nierfunctie bij verhoogd risico op nierschade, ECG bij patiënten ouder dan 65 indien geen ECG gemaakt is in de afgelopen 12 maanden.
- ASA II: altijd volledig bloedbeeld, nierfunctie en ECG.
- ASA III en IV: altijd volledig bloedbeeld, nierfunctie en ECG; stolling bij patiënten met chronische leverziekten of antistollinggebruik; longfunctie/bloedgas bij bekende longziekte.
- Aanvullende adviezen: bij patiënten met diabetes HbA1c indien niet gemeten in de afgelopen 3 maanden.
- Er is geen indicatie voor routinematig urinesediment, longfoto.
Daarnaast adviseert deze richtlijn routinematige screening op voedingsstatus bij alle patiënten in het preoperatieve traject.
Afhankelijk van specifieke bevindingen bij de preoperatieve intake door de anesthesist kunnen gericht aanvullende onderzoeken of specialistische consultatie(s) worden aangevraagd.
PICO 2 Risico inschatting
De NVA Leidraad Anesthesiologische zorgverlening in het perioperatieve proces (2017) stelt dat de preoperatieve risicoschatting gemaakt wordt op basis van de ASA-classificatie, leeftijd, complexiteit van de voorgenomen procedure, comorbiditeit en de bevindingen tijdens het preoperatief onderzoek.
De Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations (2018) stellen dat de bewijskracht voor preoperatieve risicoschattingsinstrumenten te laag is om een specifiek instrument aan te bevelen. Globaal richten deze instrumenten zich op functie van hart, longen, nieren, regulatie van bloeddruk, diabetes, ondervoeding en anemie.
De National Institute for Health and Care Excellence (NICE) richtlijn Perioperative care in adults (2020) module geeft de aanbeveling om een gevalideerd instrument te gebruiken voor het inschatten van peri-operatief risico en noemt daarbij POSSUM, N-POSSUM, NSQIP, E-PASS en SRS als betrouwbaar voor het inschatten van peri-operatieve mortaliteit. Voor inschatten van perioperatieve morbiditeit zijn deze instrumenten minder nauwkeurig, maar desondanks nog voldoende informatief om het gebruik te adviseren.
PICO 3 Risico factoren ouderen en andere kwetsbare patiëntengroepen
De Richtlijn Chirurgie bij kwetsbare ouderen (2017) stelt in de module over colorectale chirurgie bij ouderen dat voor alle patiënten van ≥70 jaar die wegens een colorectale maligniteit een indicatie voor chirurgische behandeling hebben, preoperatief systematisch de (aanwezigheid van de) volgende factoren in kaart moeten worden gebracht:
- ASA-klasse;
- Beperkingen in algemeen functioneren (ADL en IADL) en afhankelijkheid van formele of informele hulp;
- Cognitieve stoornissen en dementie;
- Beperkingen in de mobiliteit en loopstoornissen;
- Verlaagde stemming en depressie;
- Comorbiditeit (cardiovasculair, pulmonaal, renaal);
- Verminderde voedingstoestand;
- Alcoholgebruik.
De richtlijn benoemt dat dit advies in overeenstemming is met internationale richtlijnen zoals de Best Practice Guideline Optimal Preoperative Assessment of the Geriatric Surgical Patient van de American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP) en American Geriatrics Society (AGS) en de Guideline Peri-operative care of the elderly 2014 van de Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI) (ACS, 2012; Association of Anaesthetists, 2014). Deze zijn derhalve niet separaat benoemd.
De richtlijn stelt dat op basis van de risicofactoren een preoperatieve risicoschatting op geriatrische problematiek die de uitkomsten negatief beïnvloedt kan worden gemaakt. De werkwijze kan op verschillende manieren vormgegeven worden, bijvoorbeeld door geriatrische competenties toe te voegen aan de perioperatieve risicoschatting door de anesthesioloog. Ook kan er een getrapt model van screening op kwetsbaarheid worden gebruikt, waarbij een positieve uitslag aanleiding is voor een uitgebreidere geriatrische beoordeling.
Inmiddels is er een update van de Richtlijn Chirurgie bij kwetsbare ouderen (2024). De module specifiek over colorectaalcarcinoom is daar uitgehaald vanwege overlap met de richtlijn colorectaalcarcinoom.
De Nederlandse richtlijn Comprehensive geriatric assessment (2021) adviseert implementatie van screeningsinstrumenten om het risico op functionele achteruitgang in te schatten bij oudere patiënten in risicovolle settings zoals opname in de kliniek. Daarnaast dient er ook een risicoschatting voor functionele achteruitgang gemaakt te worden bij patiënten op de polikliniek als er een plan is voor een behandeling met een hoog risico op complicaties of functionele achteruitgang, of als de geplande behandeling potentieel een beperkte opbrengst heeft of als er twijfel is over de belastbaarheid van de patiënt.
Deze richtlijn adviseert om door middel van screenende vragen of instrumenten te inventariseren of een oudere patiënt in aanmerking komt voor uitgebreidere geriatrische evaluatie, waarbij somatische, psychische, sociale en functionele domeinen van belang zijn. Voor patiënten opgenomen in de kliniek adviseert de richtlijn de VMS screeningsbundel te gebruiken, en voor patiënten op de polikliniek de G8 voor het inventariseren van het risico op functionele achteruitgang en de 6CIT voor het risico op cognitieve functiestoornissen.
De International Society of Geriatric Oncology recommendation on Screening tools for multidimensional health problems warranting a geriatric assessment in older cancer patients (2015) stelt dat screening tools een uitgebreidere geriatrische evaluatie niet kunnen vervangen maar het gebruik wordt wel aangeraden voor het selecteren van oudere oncologische patiënten die een uitgebreidere geriatrische evaluatie met gerichte interventie nodig hebben. Zij stellen dat er verschillende instrumenten beschikbaar zijn, met verschillende diagnostische accuratesse, maar geen van de instrumenten heeft zowel een goede sensitiviteit als specificiteit voor het opsporen van relevante geriatrische problematiek.
Het VMS Veiligheidsprogramma thema Kwetsbare ouderen (2009) heeft een screeningsbundel opgesteld voor alle ouderen (>70 jaar) die opgenomen worden in het ziekenhuis ter preventie van complicaties voortkomend uit het verblijf in het ziekenhuis. Deze bundel dient voor opname of binnen 24 uur na opname ingevuld te worden en omvat delierrisico, valrisico, voedingsstatus en bestaande fysieke beperkingen.
Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses
McGovern (2022) schreef een systematische review betreffende 15 studies over de prognostische waarde van frailty screening tools in patiënten die colorectale chirurgie ondergaan. Deze review liet zien dat kwetsbaarheid veel voorkomt bij ouderen die colorectale chirurgie ondergaan. Er lijkt een relatie tussen kwetsbaarheid zoals vastgesteld met een frailty screening tool en postoperatieve complicaties/sterfte, maar dit kon niet in alle studies worden aangetoond. Op basis van deze review kon geen uitspraak worden gedaan over welk screeningsinstrument het best gebruikt kan worden bij patiënten met colorectaal carcinoom.
Hamaker (2022) schreef een systematische review over de waarde van een geriatrische evaluatie in de zorg voor ouderen met kanker. Belangrijk hierbij is dat de geriatrische evaluatie in de geïncludeerde studies op allerlei manieren kon worden vormgegeven, bijvoorbeeld door het uitvragen van geriatrische problematiek door een medewerker uit het oncologisch team, afname van vragenlijsten, of beoordeling door een geriater of door een multidisciplinair paramedisch team.
Deze review beschreef onder andere 21 studies waarin de uitkomsten van oncologische behandeling werden beschreven met en zonder geriatrische evaluatie. Van de 21 studies beschreven 6 studies (waaronder 4 RCTs) uitkomsten bij patiënten die chirurgisch behandeld werden. Deze studies lieten een afname zien van het risico op postoperatieve complicaties, en mogelijk een afname van opname duur bij de patienten bij wie een geriatrische evaluatie plaatsvond. Er werd geen verschil gezien in mortaliteit of kwaliteit van leven.
Zoeken en selecteren
Uitkomstmaten
- Postoperatieve complicaties
- Postoperatieve mortaliteit
- Overleving
- Functioneel herstel
PICO’s
PICO 1 (standaard preoperatieve screening)
Over deze vraagstelling werd geen PICO geformuleerd
PICO 2 (preoperatieve risicoschatting)
P: patiënten met een colorectaal carcinoom die hiervoor een operatie zullen ondergaan;
I: verhoogd risico op basis van risicoschattingsinstrument;
C: geen verhoogd risico op basis van risicoschattingsinstrument;
O: postoperatieve complicaties, mortaliteit, functioneel herstel.
PICO 3 (preoperatieve risicofactoren ouderen/kwetsbare patiënten)
P: oudere of kwetsbare patiënten met een colorectaal carcinoom;
I: aanwezigheid preoperatieve risicofactoren;
C: afwezigheid preoperatieve risicofactoren;
O: postoperatieve complicaties, mortaliteit, functioneel herstel.
Referenties
- Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, Nygren J, Demartines N, Francis N, Rockall TA, Young-Fadok TM, Hill AG, Soop M, de Boer HD, Urman RD, Chang GJ, Fichera A, Kessler H, Grass F, Whang EE, Fawcett WJ, Carli F, Lobo DN, Rollins KE, Balfour A, Baldini G, Riedel B, Ljungqvist O. Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations: 2018. World J Surg. 2019 Mar;43(3):659-695. doi: 10.1007/s00268-018-4844-y. PMID: 30426190.
- Souwer ETD, Hultink D, Bastiaannet E, Hamaker ME, Schiphorst A, Pronk A, van der Bol JM, Steup WH, Dekker JWT, Portielje JEA, van den Bos F. The Prognostic Value of a Geriatric Risk Score for Older Patients with Colorectal Cancer. Ann Surg Oncol. 2019 Jan;26(1):71-78. doi: 10.1245/s10434-018-6867-x. Epub 2018 Oct 25. PMID: 30362061; PMCID: PMC6338720.
- McGovern J, Dolan RD, Horgan PG, Laird BJ, McMillan DC. The prevalence and prognostic value of frailty screening measures in patients undergoing surgery for colorectal cancer: observations from a systematic review. BMC Geriatr. 2022 Mar 29;22(1):260. doi: 10.1186/s12877-022-02928-5. PMID: 35351011; PMCID: PMC8962494.
- van Walree IC, Scheepers E, van Huis-Tanja L, Emmelot-Vonk MH, Bellera C, Soubeyran P, Hamaker ME. A systematic review on the association of the G8 with geriatric assessment, prognosis and course of treatment in older patients with cancer. J Geriatr Oncol. 2019 Nov;10(6):847-858. doi: 10.1016/j.jgo.2019.04.016. Epub 2019 May 8. PMID: 31078444.
- Richtlijn Chirurgie bij kwetsbare ouderen 2024/2017
- Hamaker et al PMID: 35545495
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 08-04-2024
Laatst geautoriseerd : 08-04-2024
Geplande herbeoordeling : 08-04-2028
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom. Deze werkgroep is ingesteld in het kader van het cluster oncologie onderste tractus digestivus.
De huidige samenstelling van de werkgroep
Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH (voorzitter)
dr. J.W.A. (Pim) Burger, chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVvH
dr. M. (Myriam) Chalabi, internist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NIV/NVMO
S. Dokter (Simone) MSc., verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN
Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO (vanaf december 2018)
Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
Dr. M. (Miranda) Kusters, colorectaal chirurg, AmsterdamUMC, Amsterdam, NVvH
Dr. M.M. (Marilyne) Lange, patholoog, AmsterdamUMC, Amsterdam, NVvPathologie
Dr. M. (Monique) Maas, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR (vice-voorzitter)
Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen, radiotherapeut, Leids Universiteit Medisch Centrum, Leiden, NVRO
Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
Dr. M. (Mark) Roef, nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVNG
Dr. M. (Maarten) Smits, radioloog, UMC Utrecht, Utrecht, NVvR
Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
I. (Iris) van der Veeken Msc., coloncare verpleegkundige, Flevoziekenhuis, Almere, V&VN
Dr. H.M.W. (Henk) Verheul, internist-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen, NIV/NVMO
Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
Dr. K.S. (Kathelijn) Versteeg, internist-oncoloog, AmsterdamUMC, Amsterdam, NIV/NVMO
Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR (vanaf november 2018)
Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle/ Isala Diaconessenhuis, Zwolle/Meppel, NVvH
Dr. M.L. (Miriam) Wumkes, internist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NIV/NVMO
Voormalig betrokken werkgroepleden
Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
C.M.J. (Christel) Gielen MSc., verpleegkundig specialist, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN
Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra, nucleair geneeskundige, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVNG
Dr. O.J.L. (Olaf) Loosveld, internist-oncoloog, Amphia Ziekenhuis, Brede, NIV/NVMO
Dr. M. (Martijn) Meijerink, interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam, NVvR
Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt, medisch oncoloog, NIV/NVMO
Prof. dr. J. (Jaap) Stoker, abdominaal radioloog, NVvR
Dr. A.J. (Albert Jan) ten Tije, internist oncoloog, NIV/NVMO
Met medewerking van
Dr. H.M.U. (Heike) Peulen, radiotherapeut-oncoloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
Met ondersteuning van
• R.J.S. (Rayna) Anijs, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
• dr. J.S. (Julitta) Boschman, voormalig betrokken senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
• dr. D. (Dagmar) Nieboer, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
• I. (Ingeborg) van Dusseldorp, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
De werkgroep heeft bij aanvang van het richtlijnontwikkelingstraject geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).
Samengevat, gelden de volgende restricties voor de modules over onderwerpen waar adviesraden, consultancy of industrie-gesponsord onderzoek betrekking op hebben:
- Werkgroeplid werkt niet als enige inhoudsdeskundige aan de module;
- Werkgroeplid werkt tenminste samen met een werkgroeplid met een vergelijkbare expertise in alle fasen (zoeken, studieselectie, data-extractie, evidence synthese, Evidence-to-decision, aanbevelingen formuleren) van het ontwikkelproces. Indien nodig worden werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep;
- In alle fasen van het ontwikkelproces is een onafhankelijk methodoloog betrokken;
- Overwegingen en aanbevelingen worden besproken en vastgesteld tijdens een werkgroepvergadering onder leiding van een onafhankelijk voorzitter (zonder gemelde belangen).
Voor overige modules gelden geen restricties.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. Dr. P.J. (Pieter) Tanis |
Gastro-intestinaal en oncologisch chirurg, Erasmus MC |
-Lid clinical audit board Dutch ColoRectal Audit, onbetaald |
Meerdere klinische multicenter trials: |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. D.J.A. (Derk-Jan) de Groot |
Internist oncoloog, UMC Groningen |
Geen. |
* Hoffman-La Roche - Fase 2 klinische geneesmiddelen studie - Projectleider
|
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. Dr. M.P.W. (Martijn) Intven |
Radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht |
Voorzitter NVRO (onbetaald). |
* KWF - ARCADE - radiotherapie bij geïsoleerd lokaal recidief pancreascarcinoom - Projectleider
|
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M. (Monique) Maas |
Radioloog, NKI-AVL |
Redacteur nascholingsblad 'Imago'; vergoeding 1x jaar.
|
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. L.M.G. (Leon) Moons |
MLD-arts, UMC Utrecht |
-Voorzitter T1 CRC werkgroep
|
Consultant voor Boston Scientific, consultant voor Pentax Medical. Alleen KWF, ZonMW en MLDS gesponsorde onderzoeken:
|
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. H.L. (Erik) van Westreenen |
Chirurg, Isala Zwolle |
Geen. |
* KWF - Complex Colon Carcinoom - Projectleider
|
Geen actie ondernomen. |
|
Drs. H. (Heidi) Rütten |
Radiotherapeut-Oncoloog, RadboudUMC |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. Dr. H. (Henk) Verheul |
Internist oncoloog, RadboudUMC |
Geen. |
Externe financiering, Philips diagnostics, Roche, Pfizer, Frame Therapeutics. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. Dr. I.D. (Iris) Nagtegaal |
Patholoog, RadboudUMC |
Expert patholoog BVO darmkanker (detachering).
|
* Hanarth Foundation - Cancer of unknown primary - Projectleider
|
Geen actie ondernomen. |
|
I. (Iris) van der Veeken |
Verpleegkundige, Flevoziekenhuis |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. K. (Kathelijn) Versteeg |
Internist-oncoloog en ouderengeneeskunde, Amsterdam UMC |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Prof. Dr. C. (Kees) Verhoef |
Oncologische en Gastro-intestinale Chirurg |
-Wetenschappelijke adviesraad KWF, onbetaald
|
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M.L.J. (Maarten) Smits |
Interventieradioloog, UMC Utrecht |
- Voorzitter wetenschapscommissie Nederlandse Vereniging voor Interventieradiologie (onbetaald)
|
* Terumo / Quirem Medical - HEPAR primary study, radioembolization for patients with hepatocellular carcinoma - Geen projectleider
|
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M. (Marianne) de Vries |
Radioloog, ErasmusMC |
Geen. |
Meewerken aan multicenter studies, geen projectleider, onbetaald (bijvoorbeeld SNAPshot studie AVL of PELVEX studie).
|
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M. (Marilyne) Lange |
Patholoog, Amsterdam UMC |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M.E. (Marije) Hamaker |
Klinisch geriater, Diakonessenhuis
|
NTVG sectieredacteur - onbetaald
|
Europese Commissie - Nieuw zorgpad voor ouderen met kanker - Geen projectleider
|
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M.J. (Mark) Roef |
Nucleair Geneeskundige, Catharina Ziekenhuis |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M. (Miranda) Kusters |
Colorectaal chirurg, AmsterdamUMC
|
Geen. |
KWF project Snapshot rectumcarcinoom. Betrokken bij diverse andere KWF projecten (CEA-specifieke fluorescentie, PELVEX2 etc.)
|
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M.L. (Miriam) Wumkes |
Internist-oncoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis |
-Voorzitter oncologiecommissie JBZ, betaald
|
Lokale PI van onderzoek in JBZ, geen projectleider.
|
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. M. (Miryam) Chalabi |
Internist-oncoloog, AVL |
Richtlin rectumcarcinoom ASCO, niet betaald.
|
Roche-Genentech, Agenus, BMS, MSD, MLDS, ESMO fellowship.
Adviesraden voor diverse bedrijven (Roche, BMS, MSD). Lid scientific advisory board Kineta.IDMC NOUSCOM. Betaling altijd aan het instituut en nooit persoonlijk.
|
Geen actie ondernomen. |
|
S. (Simone) Dokter |
Verpleegkundig specialist, medische oncologie AVL |
Roche, scholing, bijwerkingen immuuntherapie, eenmalig betaald. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. P. (Petur) Snaebjornsson
|
Patholoog, AVL |
-Bestuur Expertisegroep GE pathologie van NVVP sinds 2021 (sectie lower GI, onbetaald) -Bestuur DCCG 2018-2022 (onbetaald) -Les Pathasser opleiding in Hogeschool van Leiden sinds 2019 (betaald) -Richtlijncommissie PTO sinds 2022 (voorzitter, vacatiegelden) -estuur CUPP-NL sinds 2021 (onbetaald)
|
Betrokken bij diverse projecten door KWF gefinancierd (niet PI), waaronder COLOPEC 1 en 2, CAIRO5, CAIRO6, snapshot complex colon cancer, FAPI/PET bij peritoneale metastasen. Betrokken bij onderzoeken gefinancierd door RANNIS (Ijslands fonds) voor studies (mutaties in normaal darmslijmvlies, als PI) en mutaties in Lynch syndroom tumoren (niet PI). Betrokken bij DISCO trial gefinancierd door ZonMw (niet PI).
-Op 28-09-2022: deelname als expert aan nascholing Colorectaal carcinoom (talkshow). Georganiseerd door MEDtalks, betaald aan het instituut.
|
Geen actie ondernomen. |
|
Dr. J.W.A. (Pim) Burger
|
Oncologisch chirurg, Catharina Ziekenhuis |
Geen. |
* ZonMW - Multidisiplinaire zorg - Geen Projectleider
|
Geen actie ondernomen. |
|
S. (Silvie) Dronkers
|
Stichting Darmkanker
|
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Stichting Darmkanker en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) voor de invitational conferences in 2017 en 2023. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. Daarnaast zijn deze patiëntenorganisaties in de commentaarfase uitgenodigd om modules mee te lezen, te becommentariëren en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
n.v.t. |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling niet breed toepasbaar is (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachten geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Alle modules |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel het niet duidelijk is of de aanbeveling breed toepasbaar is, volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodules zijn opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
NB. Vanaf januari 2023 is Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van kracht geworden. De ontwikkeling van deze modules is echter reeds daarvoor gestart.
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase in 2017 inventariseerde de werkgroep knelpunten en de werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Medio 2023 is het grootste deel van de richtlijn herzien en worden nieuwe modules of herzieningen door de werkgroep besproken indien de werkgroep:
- Signalen krijgt van (nieuwe) knelpunten in de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom die geadresseerd dienen te worden in de richtlijn;
- Signaleert dat er nieuwe onderzoeksresultaten zijn die relevant zijn voor de richtlijn;
- Constateert dat er tekstuele verbeteringen of aanvullingen nodig zijn in de richtlijn om de bruikbaarheid of volledigheid van de richtlijn te verbeteren.
De werkgroep bespreekt welke aanvullingen of herzieningen geprioriteerd dienen te worden en stelt evt. passende (nieuwe) uitgangsvragen op. De werkroep bepaalt de prioriteit van aanvullingen of herzieningen op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitkomstmaten
De werkgroep inventariseerde per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij men zowel naar gewenste als ongewenste effecten keek. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2023. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.
Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling beargumenteerd hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Indicatorontwikkeling
De werkgroep ontwikkelde geen interne kwaliteitsindicatoren om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule wordt aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.