Randvoorwaarden (organisatie van zorg) Coeliakie en glutengerelateerde aandoeningen

Beoordeeld: 19-02-2023

Uitgangsvraag

Hoe dient de zorg voor kinderen en volwassenen met coeliakie te worden georganiseerd?

Aanbeveling

Zorg dat er naast de direct betrokken behandelaars een netwerk beschikbaar is van zorgverleners die bij specifieke vragen of complicaties geconsulteerd kunnen worden.

Overleg bij complexe casus, zoals verdenking op refractaire coeliakie of potentiële coeliakie, met een gespecialiseerd centrum.

Zorg voor een gestructureerde overdracht van adolescenten naar de volwassen zorg. Hierbij moet ten minste een transitiedocument worden opgesteld, waarin de diagnostische gegevens, antropometrische data, klachten, comorbiditeiten en dieettrouw beschreven zijn.

Overwegingen

Diagnostische fase

Wellicht meest essentieel in het zorgpad dat de patiënt met coeliakie volgt is het moment dat de differentiaal diagnostische overweging wordt gemaakt dat zij/hij coeliakie zou kunnen hebben. Veelal zal de huisarts/jeugd arts de eerste overweging maken en ofwel zelf diagnostiek inzetten, ofwel de patiënt naar de tweede lijn verwijzen: specifiek naar kinderarts-MDL of MDL-arts of, meer algemeen naar internist of kinderarts. Tijdens de diagnostische fase kan de hoofdbehandelaar gericht andere specialisten consulteren, zoals dermatoloog, neuroloog, psycholoog. Na de diagnostische fase maakt de hoofdbehandelaar samen met de patiënt een plan voor de begeleiding in de chronische lange termijn zorgfase.

Chronische, lange termijn zorgfase

De werkgroep stelt dat als eerste, direct bij de patiënt met coeliakie betrokken zorgverleners gelden de diëtist, de verpleegkundig specialist (kinder-) MDL, de kinderarts(-MDL) en de MDL-arts. Zij zijn als hoofdbehandelaar, samen met de patiënt, verantwoordelijk voor het in gang zetten van een persoonlijk zorgtraject dat rekening houdt met de richtlijnen voor goede zorg voor mensen met coeliakie. Het kan zijn dat de huisarts hier ook een directe rol in speelt, maar dat hangt af van de persoonlijke affiniteit, kennis en expertise die de huisarts met coeliakie heeft. Gemiddeld zal een huisartsenpraktijk slechts hooguit een tiental mensen met coeliakie betreffen. Uitgangspunt is dat de zorg voor mensen met coeliakie geleverd wordt door zorgverleners met aantoonbare kennis en expertise van coeliakie zodat samen met de patiënt weloverwogen keuzes gemaakt kunnen worden of patiënten wel of niet intensief worden begeleid en of 1^e- lijns zorg volstaat of dat 2^e- of 3^e- lijns zorg noodzakelijk is.

Voorlichting van de patiënt

In de eerste fase, maar ook op langere termijn zal voorlichting van de patiënt over haar ziekte en behandeling, consequenties voor het persoonlijk, sociale en professionele leven kunnen worden gegeven door de hoofdbehandelaar. Daar kunnen ook gespecialiseerde verpleegkundigen of andere zorgprofessionals bij betrokken zijn. Belangrijke toevoeging is de patiëntenvereniging (Nederlandse Coeliakie Vereniging, www.glutenvrij.nl), die weliswaar geen zorgverlener is, maar wel uitermate goed in staat is mensen voor te lichten, patiënten als ervaringsdeskundigen en lotgenoten met elkaar in contact te brengen en als kennisinstituut beschikbaar te zijn. Naast voorlichting moet uiteraard de gebruikelijke zorg die in de richtlijn verwoord staat vorm worden gegeven. Voor de toekomst geldt dat deze zorg persoonlijker zal kunnen worden ingevuld. Daarbij valt te denken aan zelfmanagement en zorg op afstand naast de traditionele poliklinische zorg. De zorg voor kinderen zal intensiever zijn dan die voor volwassenen, mede gezien de groei en ontwikkeling die kinderen doormaken, maar ook hier zal maatwerk geleverd moeten worden.

Bijzondere aandacht wordt gevraagd voor een ordentelijke overdracht van zorg als de patiënt van kinderarts naar MDL-arts voor volwassenen gaat. Deze transitie dient in ieder geval gepaard te gaan met zowel een administratieve als schriftelijk en ook fysieke overdracht van zorg, met actieve betrokkenheid van kinderarts, MDL-arts, verpleegkundig specialist (kinder-) MDL en patiënt.

De werkgroep beveelt aan dat naast de direct betrokken behandelaars een netwerk beschikbaar is van zorgverleners die bij specifieke vragen of complicaties geconsulteerd kunnen worden. Rekening houdend met de uiteenlopende manifestaties, geassocieerde aandoeningen en complicaties gaat het om dermatoloog, neuroloog, reumatoloog, internist-endocrinoloog, psycholoog etc. In tertiaire verwijscentra zal voor complexe problematiek een multidisciplinaire bespreking (inclusief patholoog) niet mogen ontbreken. Zeker aangezien deze specialisten specifiek kennis van coeliakie dienen te hebben zal dit niet meteen betekenen dat iedereen op een locatie in een ziekenhuisorganisatie beschikbaar moet zijn, maar dat de hoofdbehandelaar korte lijnen naar deskundigen in den lande heeft. Bij complexe casus, zoals verdenking op refractaire coeliakie of potentiële coeliakie, kan met een gespecialiseerd centrum worden overlegd.

Onderbouwing

Achtergrond

Als uitgangspunt voor de zorg voor mensen met coeliakie geldt dat de regie zoveel mogelijk bij de patiënt (in geval van kinderen ook bij hun ouders) wordt gelegd. Kennis van ziekte en behandelingen en goede voorlichting is daarvoor van groot belang. Daarnaast zal voor de patiënt een netwerk van zorg beschikbaar moeten zijn dat op het juiste moment, voor de juiste indicatie en laagdrempelig toegankelijk is. In het navolgende wordt een schets gegeven van het netwerk dat rondom een persoon met coeliakie beschikbaar zou moeten zijn. Daarbij worden de verschillende actoren genoemd en hun rol toegelicht.

Zoeken en selecteren

Er is geen systematische literatuur search uitgevoerd, omdat deze uitgangsvraag zich moeilijk laat onderzoeken in de literatuur en als dat wel het geval is, de resultaten van onderzoek mogelijk niet van toepassing zullen zijn op de Nederlandse situatie. Om de uitgangsvraag te beantwoorden is gebruik gemaakt van de bestaande (internationale) richtlijnteksten, kwaliteitsdocumenten en expertise van de werkgroep.

Referenties

Kwaliteitsstandaard - Jongeren in transitie van kinderzorg naar volwassenenzorg:
https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/kwaliteitsstandaard [geraadpleegd op 30-05-2022]
Mearin, M. L., Agardh, D., Antunes, H., Al-toma, A., Auricchio, R., Castillejo, G., ... & Whiting, P. (2022). ESPGHAN Position Paper on Management and Follow-up of Children and Adolescents With Celiac Disease. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 75(3), 369-386.
Nederlandse Coeliakie Vereniging:
www.glutenvrij.nl [geraadpleegd op 30-05-2022]

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 19-02-2023

Laatst geautoriseerd : 19-02-2023

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Nederlands Instituut van Psychologen
Nederlandse Vereniging voor Immunologie
Nederlandse Coeliakie Vereniging

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

Dr. P. Wahab, MDL-arts in Rijnstate Ziekenhuis Arnhem, NVMDL (voorzitter)
Prof. Dr. G. Bouma, MDL-arts in Amsterdam UMC, locatie VUmc, NVMDL (voorzitter)
Prof. Dr. M.L. Mearin-Manrique, kinderarts-MDL in het LUMC, NVK (voorzitter)
Dr. Abdul Al-Toma, MDL-arts in St. Antonius Ziekenhuis Utrecht , NVMDL (voorzitter, afgetreden in mei 2020)
Prof. Dr. C.J.J. Mulder, MDL-arts in Amsterdam UMC, NVMDL
Dr. T. van Gils, AIOS-MDL in Amsterdam UMC, NVMDL
Dr. M.M.S. Wessels, kinderarts-MDL in Rijnstate Ziekenhuis Arnhem, NVK
Drs. C.R. Meijer-Boekel, kinderarts-MDL in LUMC, NVK
Prof. Dr. J.W.M. Muris, huisarts, Universiteit Maastricht, NHG
Drs. E.A. Neefjes - Borst, patholoog in Amsterdam UMC, NVVP
Dr. H.J. Bontkes, laboratorium specialist medische Immunologie, Amsterdam UMC, NVVI
Drs. M. Beukema, internist-intensivist in Streekziekenhuis Koningin Beatrix, NIV
Prof. Dr. B. Horváth, dermatoloog in UMC Groningen, NVDV
Drs. S. Neve, dermatoloog in Dijklander Ziekenhuis, NVDV
Drs. T. Holtackers-Dumay, kinder- en jeugdpsycholoog in St. Anthonius ziekenhuis, NIP
L.J. Bosch, MSc, diëtist en eigenaar bij ‘Voeding voor jou,’ NVD
G. Herweijer, MSc, diëtist in ‘Voeding + Advies’, ervaringsdeskundige, NCV
F.W.P.C. van Overveld, MSc, directeur NCV

Klankbordgroep

Dr. R. de Jongh, internist in het Amsterdam UMC, NIV
Dr. A.F.J.E. Vrancken, neuroloog in het UMC Utrecht, NVN
Dr. B.P.C. van de Warrenburg, neuroloog in het Radboudumc, NVN

Met ondersteuning van:

Dr. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 2020)
Dr. A. Nguyen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 2021)
Dr. M. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 2021)
Dr. A.J. Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 2022)
Dr. E.V. van Dorp-Baranova, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard dat zij in de laatste drie jaar geen directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad.

Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Bouma*	MDL arts, Amsterdam UMC, hoogleraar inflammatoire aandoeningenvan de tractus digestivus Directeur research instituut Amsterdam Gastroenterology, Endocrinology and Metabolism, AMsterdam UMC Plaatsvervangend opleider MDL, AMsterdam UMC, locatie Vumc	Nationale en internationale bestuurs- en werkgroepfucties: Voorzitter Stichting Gastrostart NVGE 2019-2022 (onbetaald) Voorzitter landelijke Werkgroep Autoimmuun Hepatitis 2017-2022 (onbetaald) Lid van het Scientific Committee, dr. Schär Nutrition (onbetaald) Lid van de wetenschappelijke adviesraad van de Nederlandse Coeliakie Vereniging (onbetaald) National representative in de Council van de United European Gastroenterology, 2013-2015 (onbetaald) Lid van de wetenschappelijke adviesraad van de Maag Lever Darmstichting (onbetaald) Adviesraden: 2019 Advisory Board Takeda International (eenmalig, betaald) 2019 Nascholing IBD, financieel mogelijk gemaakt door Takeda (eenmalig, betaald) 2019 Advisory Board Roche International (eenmalig, betaald) 2020 Advisory Board Calypso Biotech (eenmalig, onbetaald) 2021 Advisory Board Alimentiv (eenmalig, onbetaald) 2022 Nascholing IBD, financieel mogelijk gemaakt door Janssen Pharmaceuticals (eenmalig, betaald) - Clinical trials op het gebied van coeliakie: S.I. Cellimmune-AMGEN clinical trial (NCT02633020) P.I. Provention clinical trial (NCT04424927) P.I. Calypso clinical trial (NCT04593251) P.I. Tofacitinib for refractory celiac disease (Eudract 2018-001678-10) Daarnaast P.I. en S.I. op diverse klinische trials op het gebied van IBD (contract research); PI op investigator initiated studies op het gebied van IBD, autoimmuun hepatitis en coeliakie.	Zie onder nevenwerkzaamheden: Financier: MLDS, inh onderzoek: onderzoek naar de lymfoomontwikkeling bij coeliakie, rol als PL: ja inh: onderzoek naar de verbetering van diagnostiek van coeliakie. Rol PL: nee. Inh: MLDS. Onderzoek naar de rol van MTX bij IBD. Rol PL: ja. MLDS: inh: onderzoek naar voorspellers van exacerbatie van IBD. Rol PL: nee. KWF/coeliakievereniging PFizer (in kind). Inh: Rol van tofacitinib in de behandeling van refractarie coeliakie. Rol PL: nee	Geen
Wahab*	MDL arts, Rijnstate Ziekenhuis Rijstate	Lid ZonMw commissie EEK; vacatiegeld Lid Regionaal Tuchtcollege Zwolle; vacatiegeld; Lid wetenschappelijke advies raad Nederlandse Coeliakie Vereniging, onbetaald	Geen	Geen
Mearin-Manrique*	Kinderarts-MDL, afdeling Kindergeneeskunde Leids Universitair Mediach Centrum (LUMC)	Lid Medisch Advies Raad Ned. Coeliakie Vereniging: onbetaald Lid Public Affair Committee European Society Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN): onbetaald Secretaris werkgroep Coeliakie ESPGHAN:onbetaald	Financier: Thermo Fisher. Inh onderz: PreventCD (Prevention of Coeliac Disease) Rol PL: ja Fin: BioHit. Inh onderzoek: GLUTENSCREEN (Early detection of coeliac disease). Rol PL: ja	Geen
Al-Toma* (afgetreden als voorzitter in 2020)	MDL-arts in St. Antonius Ziekenhuis Utrecht	Geen	Geen	Geen
Van Gils	(AIOS) maag-, darm- en leverziekten in het Amsterdam UMC.	Geen	Geen	Geen
Mulder	Werkgroep HEG Stoolbanking 2018 -2020 (onbetaald) Consultant HLW voor Thiosix 2018 - 2020 4-8 uur per week Begeleider 4 Promovendi VU 2019 - 2020 (onbetaald) MCV de Veluwe 2 dagen poli/endoscopiie/week (betaald)	Geen	Geen	Geen
Wessels	Kinderarts MDL – Rijnstate Ziekenhuis Arnhem	Lid wetenschappelijke adviesraad Nederlandse coeliakie vereniging - onbetaald	Geen	Geen
Meijer	Kinderarts MDL-LUMC 0,8 FTE lid Special Interest Group (SIG) ESPGHANon celiac disease	Lid wetenschappelijke adviesraad Nederlandse coeliakie vereniging ‐ onbetaald	Geen	Geen
Muris	Hoofd vakgroep Huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht	Huisarts in Geulle, vergoeding	Geen	Geen
Neefjes-Borst	Patholoog, Amsterdam UMC	Onbetaald: werkgroep protocollen van PALGA	Geen	Geen
Bontkes	Laboratorium specialist Medische Immunologie en hoofd laboratorium medische immunologie van het AmsterdamUMC, locatie VUmc	Bestuurslid van de SKML sectie humorale immunologie (onbetaald) Coördinator SKML rondzending "coeliakie" (onbetaald, onkostenvergoeding voor het laboratorium). Lid van de Nederlandse sectie van het European Autoimmunity Standardisation Initiative (EASI) (onbetaald)	Geen	Geen
Beukema	lnternist-intensivist/acute geneeskunde, Santiz Streekziekenhuis Koningin Beatrix Winterswijk	Adviescommissie GE (NIV)	Geen	Geen
Horváth	Dermatoloog, Afdelingshoofd Afdeling Dermatologie, Centrum voor Blaarziekten Universitair Medisch Centrum Groningen	Geen	Geen	Geen
Neve	Dermatoloog bij Dijklanderziekenhuis te Hoorn voor 0,65 FTE	Visiteur kwaliteitscommissie NVDV. Onkostenvergoeding Leo Pharma dermatologie adviesraad	Geen	Geen
Holtackers	GZ-psycholoog, kindergeneeskunde, St. Antonius Ziekenhuis (24 uur) medische psychologie; GZ-psycholoog, kinder- & jeugd & volwassenen, GGZ eigen praktijk (Psychologiepraktijk Samenspel Utrecht)	Lesgeven (sociale vaardigheidstraining) aan beroepskrachten Rino Utrecht (aantal cursusdagen per jaar), betaald	Geen	Geen
Bosch	Diëtist en eigenaar bij 'Voeding voor jou'	Op social media en online ben ik bekend als de glutenvrije diëtist en verkoop ik online programma’s om zelfverzekerd en gezond glutenvrij te leven. Daarnaast ben ik vrijwilliger bij de Nederlandse Coeliakie Vereniging en werk ik samen met de Vlaamse Coeliakie Vereniging.	Dienstverband bij een diëstistenbedrijf dat opereert op het gebied waar de richtlijn zich op richt. Eigendom van online informatieproducten over coeliakie en het glutenvrij dieet.	Geen
Herweijer	Diëtist en praktijkeigenaar diëtistenpraktijk Voeding + Advies	Vrijwilliger en waarneming bij afwezigheid van de diëtist voor de Nederlandse Coeliakie Vereniging	Geen	Geen

*voorzitter richtlijncommissie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Nederlandse Coeliakie Vereniging (NCV) voor de invitational conference, afvaardiging van deze patiëntenvereniging in de werkgroep en betrekken van patiëntenvertegenwoordigers bij het ontwikkelen van Thuisarts-situaties. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop ‘waarden en voorkeuren van patienten’). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de NCV als ook aan de Patientenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module 1a Serologische diagnostiek bij volwassenen	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 1b Positieve serologie bij een normaal biopt	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 1c Negatieve serologie bij een afwijkend biopt	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 1d Serologische diagnostiek bij kinderen	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 1e Glutenbelasting	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 2a Gezondheidseffecten van GVD op lange termijn	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 2b GVD en kwaliteit van leven	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 2c Vitaminen- en mineralendeficiënties tijdens GVD	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 3 Glutensensitiviteit zonder coeliakie	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 4a Monitoring van coeliakie bij volwassenen	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 4b Monitoring van coeliakie bij kinderen	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 6 Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)	geen financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met coeliakie en glutengerelateerde aandoeningen. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van NVMDL, V&VN, NAPA, NVK, NCV, NHG en NIP via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.