Obstructief slaap apneu syndroom bij CNS

Laatst beoordeeld: 18-01-2018

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van de behandeling van slaapapneusyndroom bij patiënten met chronische nierschade?

Aanbeveling

Een behandeling van slaapapneusyndroom bij patiënten met chronische nierschade kan plaatsvinden conform de indicaties in de multidisciplinaire richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van het obstructieveslaapapneusyndroom bij volwassenen’. 

 

Belangrijkste veranderingen t.o.v. NfN richtlijn chronische nierschade 2009:

  • Dit onderwerp maakte geen deel uit van de vorige richtlijn.

Overwegingen

Klinische ervaring van de werkgroep is dat in individuele patiënten behandeling van slaapapneusyndroom tot een verbetering van kwaliteit van leven kan leiden. Uit oogpunt van cardiovasculaire bescherming kan detectie en behandeling zinvol zijn, maar dat is in deze populatie niet onderzocht.

Conclusies

Geconcludeerd kan worden dat het slaapapneusyndroom een hoge prevalentie heeft bij patiënten met chronische nierschade. Er zijn aanwijzingen dat het nierfunctieverlies kan versnellen. Slaapapneusyndroom is niet de enige oorzaak van slaapproblemen en moeheid overdag. De effecten van behandeling van slaapapneusyndroom bij chronische nierschade op het beloop van de nierfunctie en op de kwaliteit van leven zijn niet bekend.

Samenvatting literatuur

Slaapapneusyndroom bij patiënten zonder CNS heeft een sterk negatieve invloed op de kwaliteit van leven en het heeft ongunstige cardiovasculaire gevolgen [Zoccali, 2002; Selim, 2010]. Behandeling met CPAP bleek in een gerandomiseerd onderzoek onder 2717 patiënten met matig tot ernstige OSAS en coronaire of cerebrovasculaire aandoeningen na een gemiddelde follow-up van 3,7 jaar geen cardiovasculaire events te voorkomen [McEvoy, 2016]. In deze studie werd geen informatie gegeven over de mate van chronische nierschade bij de geïncludeerde patiënten. Bij patiënten met chronische nierschade komt slaapapneusyndroom veel voor. In enkele cross-sectionele studies worden prevalenties van >30% gevonden [Markou, 2006; Sakaguchi, 2011]. In een andere studie werden 89 patiënten met eGFR van gemiddeld 18,9 ml/min/1,73 m2 vergeleken met 224 controles met normale nierfunctie. Ernstig slaapapneusyndroom kwam significant meer voor bij de patiënten met chronische nierschade, 22,5 versus 11,5% [Roumelioti, 2011].

Er zijn ook aanwijzingen dat slaapapneu de achtergang van nierfunctie kan versnellen. Ahmed et al bestudeerden 858 patiënten die verwezen waren voor onderzoek naar slaapapneusyndroom en van wie opeenvolgende eGFR metingen bekend waren over een periode van ruim 2 jaar [Ahmed, 2011]. Multivariaat analyse toonde een significante relatie tussen nachtelijke hypoxemie en snellere eGFR daling. De relatie bleef significant na correctie voor RDI (respiratory disturbance index), leeftijd, BMI, diabetes en hartfalen. Sakaguchi et al. deelden een groep van 161 patiënten met CNS stadium 3-4 in naar hun ‘oxygen desaturation index’ (ODI): 1. geen, 2. licht en 3. matig tot ernstig [Sakaguchi, 2013]. De afname van eGFR was 3 à 4 maal sneller in de groep met matig tot ernstige nachtelijke hypoxemie in vergelijking met geen of lichte hypoxemie. Tot slot zijn er enkele studies bij patiënten met cardiorenaal falen die suggereren dat behandeling d.m.v. nachtelijke ademhalingsondersteuning de eGFR verbetert [Koyama, 2011; Owada, 2013].

Patiënten met chronische nierschade hebben vaak slaapproblemen en last van moeheid overdag [Kumar, 2010]. Er blijkt echter een veel lagere overeenkomst tussen de mate van klachten en het middels slaaponderzoek vastgestelde obstructieveslaapapneusyndroom [Nicholl, 2012]. Ook de gebruikelijke screeningsmethode (vragenlijst + antropomorfe data) voor obstructieveslaapapneusyndroom blijken in deze populatie een veel minder goede screeningswaarde te hebben dan in de gewone bevolking met vermoeden op obstructieveslaapapneusyndroom [Nicholl, 2013].

Het mechanisme achter de relatie tussen slaapapneusyndroom en (progressie van) chronische nierschade is waarschijnlijk multicausaal. Uiteraard zal comorbiditeit als obesitas, hypertensie en diabetes meespelen. Er zijn ook aanwijzingen dat door de hypoxemie-episodes er een toename van (intrarenale) RAAS activiteit is. In twee studies werd het acute effect van CPAP behandeling op intrarenale hemodynamiek gemeten, waarbij afname van filtratiefractie en van plasma aldosteron werd gevonden [Kinebuchi, 2004; Nicholl, 2012]. Er zijn geen RCT’s verricht naar de effecten van behandeling van OSAS bij CNS patiënten.

Zoeken en selecteren

Om een antwoord te krijgen op deze uitgangsvraag is gebruik gemaakt van de multidisciplinaire richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van het obstructieveslaapapneusyndroom bij volwassenen’ en de concept NfN-richtlijn CNS. Daarnaast is een recente randomized controlled trial over behandeling van OSAS met CPAP en het effect op cardiovasculaire events toegevoegd [McEvoy, 2016].

Referenties

  1. Ahmed SB, Ronksley PE, Hemmelgarn BR et al. Nocturnal hypoxia and loss of kidney function. PLoS One 2011; 6: e19029.
  2. Beecroft J, Duffin J, Pierratos A, Chan CT, McFarlane P, Hanly PJ. Enhanced chemo-responsiveness in patients with sleep apnoea and end-stage renal disease. Eur Respir J 2006; 28: 151-8.
  3. Hanly PJ, Pierratos A. Improvement of sleep apnea in patients with chronic renal failure who undergo nocturnal hemo-dialysis. N Engl J Med 2001; 344: 102-7.
  4. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney International 2013; 3: S1-150.
  5. Kimmel PL, Miller G, Mendelson WB. Sleep apnea syndrome in chronic renal disease. Am J Med 1989; 86: 308-14.
  6. Kinebuchi S, Kazama JJ, Satoh M et al. Short-term use of continuous positive airway pressure ameliorates glomerular hyperfiltration in patients with obstructive sleep apnoea syndrome. Clin Sci (Lond) 2004; 107: 317-22.
  7. Koyama T, Watanabe H, Terada S et al. Adaptive servo-ventilation improves renal function in patients with heart failure. Respir Med 2011; 105: 1946-53.
  8. Kumar B, Tilea A, Gillespie BW et al. Significance of self-reported sleep quality (SQ) in chronic kidney disease (CKD): the Renal Research Institute (RRI)-CKD study. Clin Nephrol 2010; 73: 104-14.
  9. Markou N, Kanakaki M, Myrianthefs P et al. Sleep-disordered breathing in nondialyzed patients with chronic renal failure. Lung 2006; 184: 43-9.
  10. McEvoy RD, Antic NA, Heeley E, Luo Y, Ou Q, Zhang X, et al. CPAP for prevention of cardiovasculair events in ob-structive sleep apnea. N Engl J Med 2016; 375: 919-31.
  11. Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het ob-structieveslaapapneusyndroom bij volwassenen. NVALT, 2009. http://www.nvalt.nl/uploads/3U/qj/3UqjeYLvvM9yxw63AaH_ng/OSAS.pdf.
  12. Nicholl D, Hanly P, Handley G et al. Obstructive sleep apnea treatment improves renin angiotensin activity in humans. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 605-6A.
  13. Nicholl DD, Ahmed SB, Loewen AH et al. Clinical presentation of obstructive sleep apnea in patients with chronic kidney disease. J Clin Sleep Med 2012; 8: 381-7.
  14. Nicholl DD, Ahmed SB, Loewen AH et al. Diagnostic value of screening instruments for identifying obstructive sleep apnea in kidney failure. J Clin Sleep Med 2013 ;9: 31-8.
  15. Owada T, Yoshihisa A, Yamauchi H et al Adaptive servoventilation improves cardiorenal function and prognosis in heart failure patients with chronic kidney disease and sleep-disordered breathing. J Card Fail 2013; 19: 225-32.
  16. Pressman MR, Benz RL, Schleifer CR, Peterson DD. Sleep disordered breathing in ESRD: acute beneficial effects of treatment with nasal continuous positive airway pressure. Kidney Int 1993; 43: 1134-9.
  17. Roumelioti ME, Buysse DJ, Sanders MH et al. Sleep-disordered breathing and excessive daytime sleepiness in chronic kidney disease and hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 986-94.
  18. Sakaguchi Y, Hatta T, Hayashi T et al. Association of nocturnal hypoxemia with progression of CKD. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8: 150-7.
  19. Sakaguchi Y, Shoji T, Kawabata H et al. High prevalence of obstructive sleep apnea and its association with renal function among nondialysis chronic kidney disease patients in Japan: a cross-sectional study. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 995-1000.
  20. Selim B, Won C, Yaggi HK. Cardiovascular consequences of sleep apnea. Clin Chest Med 2010;31: 203-20.
  21. Stepanski E, Faber M, Zorick F, Basner R, Roth T. Sleep disorders in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 1995; 6: 192-7.
  22. Wadhwa NK, Mendelson WB. A comparison of sleep-disordered respiration in ESRD patients receiving hemodialysis and peritoneal dialysis. Adv Perit Dial 1992; 8: 195-8.
  23. Zoccali C, Mallamaci F, Tripepi G. Nocturnal hypoxemia predicts incident cardiovascular complications in dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 729-33.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 18-01-2018

Laatst geautoriseerd : 18-01-2018

De Nederlandse Federatie voor Nefrologie monitort de geldigheid van de aanbevelingen in deze modules. Indien nieuwe knelpunten of nieuwe evidence aanleiding zijn tot herziening van (delen van) deze modules, dan zal de NFN in overleg met de NIV hiertoe het initiatief nemen.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging

Algemene gegevens

De NIV-Modules zijn aanvullend op de multidisciplinaire richtlijn Chronische Nierschade. Voor verdere afbakening en verantwoording van de gevolgde procedures wordt verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn Chronische Nierschade.

 

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Nederlandse Federatie voor Nefrologie (NfN)
  • PROVA

 

De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd vanuit een projectbudget door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.

Doel en doelgroep

De doelgroep van deze NIV-Modules zijn internisten-(nefrologen) en internisten in opleiding.

Samenstelling werkgroep

Aanvullend op de MDR Chronische Nierschade zijn 2e lijns knelpunten uitgewerkt door de drie internist-nefrologen uit de MDR werkgroep, te weten:

  • Dhr. dr. Marc Hemmelder, internist-nefroloog, Nefrovisie, Utrecht, namens de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Federatie voor Nefrologie – voorzitter
  • Dhr. prof. dr. Ron Gansevoort, internist-nefroloog, UMC Groningen, namens de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Federatie voor Nefrologie
  • Mw. dr. Neelke van der Weerd, internist-nefroloog, AMC, Amsterdam, namens de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Federatie voor Nefrologie

Zij zijn daarbij ondersteund door. Mw. drs. Mariska Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld, in  de rol van secretaris en methodoloog. Deze uitwerking heeft geresulteerd in 10 extra modules.

 

Bij het uitwerken van deze 2e lijns knelpunten is gebruik gemaakt van richtlijncommissie van de Nederlandse Federatie voor Nefrologie (NfN) en van de voorbereidende werkzaamheden van een reeds bestaande NfN werkgroep Chronische Nierschade, te weten prof.dr P.M. ter Wee (voorzitter), internist-nefroloog, VUmc, Amsterdam; prof.dr R.T. Gansevoort (secretaris), internist-nefroloog, UMC Groningen; dr E.C. Hagen, internist-nefroloog, Meander MC, Amersfoort; prof dr H.A.H. Kaasjager, internist-nefroloog, vasculair-geneeskundige, UMC Utrecht; dr C.J.A.M. Konings, internist-nefroloog, Catharina ziekenhuis, Eindhoven. (lid kwaliteitscommissie NfN); dr M.B. Rookmaaker, internist-nefroloog, UMC, Utrecht. (lid kwaliteitscommissie NfN); dr P.L. Rensma, internist-nefroloog, St Elisabeth ziekenhuis, Tilburg; dr N.C. van de Weerd, internist-nefroloog, AMC, Amsterdam; prof.dr J.F.M. Wetzels internist-nefroloog, Radboudumc, Nijmegen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de praktijk, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie en de uitgebreide commentaarronde. De werkgroep heeft adviezen voor implementatie (implementatieplan) en indicatoren geformuleerd. Deze zijn opgenomen onder de aanverwante producten.

 

Na autorisatie van de richtlijn wordt deze ten minste op de website van de Nederlandse Internisten Vereniging en het Nederlands Huisartsen Genootschap gepubliceerd. Ook andere deelnemende partijen zijn vrij de richtlijn op hun website te publiceren. De richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan www.richtlijnendatabase.nl. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren, aandacht aan de richtlijn te besteden op congressen, en nascholingsmateriaal en voorlichtingsmateriaal te ontwikkelen, om zo de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

 

Een voor patiënten begrijpelijke samenvatting van de aanbevelingen uit deze richtlijn komt beschikbaar via www.thuisarts.nl. Een verdieping daarvan komt beschikbaar via de website van de Nierstichting/Nederlandse Vereniging van Nierpatiënten.