Verhoogd urinezuur bij chronische nierschade
Uitgangsvraag
De KDIGO richtlijn geeft geen advies urinezuur te verlagen in geval van een verhoogd urinezuur. Is dit terecht, of moet er een advies komen tot verlagen van urinezuur in geval van urinezuur boven een bepaalde drempelwaarde?
Aanbeveling
Het wordt, vanwege onvoldoende bewijs, niet aanbevolen om bij patiënten met chronische nierschade middels medicatie het urinezuur te verlagen om progressie van nierschade te voorkomen of het risico op cardiovasculaire events te verlagen.
Verlaging van het urinezuur met dieet en/of medicatie wordt wel aanbevolen bij klachten die kunnen worden toegeschreven aan het verhoogde urinezuur. Bij een verminderde nierfunctie dient de dosering van medicamenteuze behandeling te worden aangepast.
Belangrijkste veranderingen t.o.v. NfN richtlijn chronische nierschade 2009:
- Dit onderwerp maakte geen deel uit van de vorige richtlijn.
Overwegingen
Een verhoogd urinezuur komt veel voor bij patiënten met chronische nierschade en observationele studies hebben een associatie laten zien tussen een verhoogd urinezuur en progressie van nierfalen en het optreden van cardiovasculaire events. Een aantal studies (doch niet alle), welke hierboven zijn genoemd, laten zien dat een interventie om medicamenteus het urinezuur te verlagen door xanthine-oxidaseremmers (allopurinol of febuxostat) bij patiënten met chronische nierschade leidt tot minder snelle daling van de eGFR vergeleken met een controlegroep, en dat er in de behandelde groep minder cardiovasculair events optraden. Echter, de kwaliteit van de genoemde studies is dermate laag (door kleine patiëntaantallen, beperkte follow-up, onduidelijke studieopzet, retrospectieve en/of post-hoc analyse) dat de werkgroep niet aanbeveelt om patiënten met een eGFR <60 ml/min/1,73m2 routinematig te behandelen met een urinezuurverlagend middel teneinde progressie van nierfunctieachteruitgang tegen te gaan of ter preventie van cardiovasculaire events. Deze aanbeveling is conform de KDIGO richtlijn chronische nierschade (2013).
Er kan wel een indicatie bestaan om het urinezuur te verlagen indien het verhoogd urinezuur symptomen geeft, zoals het geval is bij (recidiverende) jicht episoden. In dit geval kan medicamenteuze behandeling worden voorgeschreven. Dit kan ook bij een gestoorde nierfunctie, mits de dosering indien noodzakelijk wordt aangepast. Zie ook de G-standaard, het Farmacotherapeutisch Kompas en de richtlijn ‘Jicht’ van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie.
Onderbouwing
Conclusies / Summary of Findings
|
LAAG |
Er zijn aanwijzingen dat medicamenteuze verlaging van urinezuur bij patiënten met chronische nierschade gunstige effecten heeft op de nierfunctie, het optreden van cardiovasculaire events, renale events (start dialyse of ≥50% daling eGFR). Er is geen drempelwaarde vast te stellen waarboven medicamenteuze verlaging van het urinezuur zin zou hebben. Fleeman, 2014; Goicoechea, 2015; Kim, 2015; Sezer, 2014 |
Samenvatting literatuur
De systematische reviews van Kanji et al., Wang et al. en Zhang et al. bevatten voor de uitkomstmaten die relevant zijn voor deze uitgangsvraag dezelfde studies als Bose et al. Deze studies worden daarom verder hier niet besproken [Kanji, 2015; Wang, 2013; Zhang, 2014]. Het artikel van Nacak et al. handelt over een eventuele associatie tussen urinezuur en nierfunctie; hierbij is echter geen oorzakelijk verband bestudeerd. Deze studie is daarom verder niet geanalyseerd [Nacak, 2015].
Bose et al. onderzochten in een systematische review het effect van urinezuurverlaging op renale uitkomsten [Bose, 2014]. In dit onderzoek includeerden zij 8 RCT’s met in totaal 476 patiënten met verminderde nierfunctie/chronische nierschade (geen patiënten met niertransplantaat). In alle trials werd allopurinol (dosering tussen 100 en 300 mg per dag) vergeleken met placebo of geen medicatie. De auteurs rapporteren een hoog risico op vertekening vanwege gebrek aan blindering en een mogelijk verhoogde kans op vertekening vanwege andere onvolkomenheden in de opzet van de studies. In een meta-analyse bleek geen verschil in eGFR tussen allopurinol en controlegroepen, na een follow-up van 4-24 maanden, ook niet wanneer alleen gekeken werd naar trials onder patiënten met chronische nierschade (gemiddeld verschil 2,6 ml/min/1,73 m2, 95% BI: -1,9 tot 7,0). Daarnaast werd gekeken naar progressie naar eindstadium nierfalen. Hieruit bleek eveneens geen significant verschil (RR: 1,01; 95% BI: 0,15-6,98), mogelijk vanwege zeer beperkte aantallen events. Ook in proteïnurie werd geen verschil gevonden tussen de interventie- en controlearmen van de studie (gemiddeld verschil -0,2 g/dag; 95% BI: -0,5 tot 0,1).
Fleeman et al. onderzochten eveneens in een zeer uitgebreid beschreven systematische review het effect van allopurinol voor de behandeling van chronische nierschade [Fleeman, 2014]. In deze review werden dezelfde trials opgenomen als in Bose et al, maar werden meer uitkomstmaten onderzocht. In één van de geïncludeerde trials werd gekeken naar cardiovasculaire eindpunten. Deze kwamen – niet gespecificeerd naar type - minder voor in de groep die werd behandeld met allopurinol (HR: 0,29; 95% BI: 0,09-0,86).
Goicoechea et al. publiceerden een post-hoc analyse met langetermijnresultaten van hun RCT [Goicoechea, 2015]. In deze analyse werden 107 van de oorspronkelijke 113 patiënten betrokken met een mediane follow-up van 84 maanden. Gedurende de follow-up kregen 10 personen in de controlegroep allopurinol en 14 patiënten in de interventiegroep gebruikten geen allopurinol meer. De auteurs rapporteerden een daling van de eGFR gedurende de follow-up (6,5 ± 1,6 ml/min/1,73m2 in de allopurinolgroep en 13,3 ± 5,0 ml/min/1,73m2 in de controlegroep), het verschil tussen deze beide groepen was significant (p=0,001). Daarnaast werd gekeken naar renale ‘events’: start van dialyse of ≥50% daling in eGFR. Gedurende de lange termijn follow-up trad in de interventiegroep bij 16% een renaal event op in vergelijking met 43% bij de controlegroep (HR: 0,32; 95%BI: 0,15-0,69). Cardiovasculaire events kwamen voor bij 28% in de allopurinolgroep en 41% in de controlegroep (HR: 0,43; 95%BI: 0,21-0,88). De resultaten van dit onderzoek moeten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, omdat het post-hoc analyses betreffen, en er geen gecontroleerd onderzoeksdesign is.
Kim et al. onderzochten de effecten van urinezuurverlaging op progressie van chronische nierschade bij patiënten met chronische nierschade en hyperuricemie [Kim, 2015]. Dit betreft een retrospectieve studie bij patiënten met stadium 3 chronische nierschade met een follow-up van ten minste zes maanden. In de studie werden 158 patiënten geïncludeerd, van wie er 65 met urinezuur verlagende therapie (allopurinol) werden behandeld. De mediane follow-up bedroeg 118,5 weken. De groep die allopurinol had gebruikt had bij follow-up een gunstiger verandering van de eGFR (-1,19 ± 12,07 vs -7,39 ± 11,17 ml/min/1,73 m2; p=0,001) en een beperkter aantal patiënten met progressie van de nierziekte (12,3% vs 27,9%; p=0,01). Vanwege het retrospectieve design van dit onderzoek moeten ook deze resultaten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.
Sezer et al. onderzochten het effect van allopurinol op hyperuricemie, progressie van nierschade en cardiovasculaire risicofactoren bij patiënten met chronische nierschade in stadium 3-4 [Sezer, 2014]. In dit onderzoek werden 96 patiënten geïncludeerd met een gemiddelde eGFR van 43,4 (sd 16,5) ml/min/1,73m2. Het gaat hierbij om mensen met chronische nierschade met verschillende etiologie, bijvoorbeeld diabetische nefropathie, glomerulonephritis, polycysteuze nierziekten en interstitiële nefritis. Patiënten werden gerandomiseerd tussen allopurinol en controle met een follow-up van 12 maanden. In de groep die met allopurinol werd behandeld bleek de eGFR te stijgen met 3,3 (sd 1,2) ml/min/1,73m2, terwijl dit in de controlegroep daalde met 1,3 (sd 0,6) ml/min/1,73m2 (p=0,04). De opzet van deze studie staat eigenlijk nauwelijks beschreven (methoden ontbreken grotendeels) en er is geen informatie over bijvoorbeeld uitval. Bovendien zijn er verschillen in de populatie die in deze studie is geïncludeerd en de populatie van belang voor deze uitgangsvraag. Dat maakt dat de resultaten van dit onderzoek wat onbetrouwbaar.
Tsuruta et al. onderzochten het effect van switchen van allopurinol naar febuxostat bij patiënten met hyperuricemie en chronische nierschade op de urinezuurconcentratie en progressie van chronische nierschade [Tsuruta, 2014]. Dit betreft een retrospectief onderzoek onder 51 patiënten van wie er 22 allopurinol gebruikten en 51 werden overgezet van allopurinol naar febuxostat. De oorspronkelijke onderzoekspopulatie telde 84 patiënten, van wie er twee overleden en negen een indicatie kregen voor hemodialyse. De baseline eGFR was 27,2 (sd 10,5) ml/min/1,73m2 in de febuxostatgroep en 26,2 (sd 9,2) ml/min/1,73m2 in de allopurinolgroep. Gedurende de follow-up daalde de eGFR in beide groepen, maar de daling in de febuxostatgroep was na 12 maanden follow-up kleiner (5,7 ± 1,2 vs 6,6 ± 1,1; p<0,01). Vanwege het retrospectieve design en verschillen tussen de beide onderzoeksgroepen bij de start van de studie kan aan het gevonden effect geen oorzakelijk verband worden toegekend.
Zoeken en selecteren
Voor een antwoord op deze uitgangsvraag is op 22 februari 2016 naar literatuur gezocht in Medline (zie de zoekverantwoording). Dit leverde 137 abstracts op. Deze abstracts zijn op onderwerp (sluit het artikel aan bij de uitgangsvraag?) en research design (systematische reviews aangevuld met individuele grootschalige gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken, randomized controlled trials en cohortonderzoek) geselecteerd, wat resulteerde in 10 artikelen, die fulltekst zijn beoordeeld.
Referenties
- Bose B, Badve SV, Hiremath SS, Boudville N, Brown FG, Cass A, et al. Effects of uric acid-lowering therapy on renal outcomes: a systematic review and meta-analysis. Nephrol Dial Transplant 2014; 29: 406-13.
- Fleeman N, Pilkington G, Dundar Y, Dwan K, Boland A, Dickson R, et al. Allopurinol for the treatment of chronic kidney disease: a systematic review. Health Technol Assess 2014; 18: 1-77.
- Goicoechea M, Garcia de Vinuesa S, Verdalles U, Verde E, Macias N, Santos A, et al. Allopurinol and progression of CKD and cardiovascular events: long-term follow-up of a randomized clinical trial. Am J Kidney Dis 2015; 65: 543-9.
- Kanji T, Gandhi M, Clase C, Yang R. Urate lowering therapy to improve renal outcomes in patients with chronic kidney disease: systematic review and meta-analysis. BMC Nephrol 2015; 16, 58.
- Kim Y, Shin S, Kim K, Choi S, Lee K. Effect of Urate Lowering Therapy on Renal Disease Progression in Hyperuricemic Patients with Chronic Kidney Disease. J Rheum 2015; 42: 2143-8.
- Nacak H, van Diepen M, Qureshi A, Carrero JJ, Stijnen T, Dekker FW, et al. Uric acid is not associated with decline in renal function or time to renal replacement therapy initiation in a referred cohort of patients with Stage III, IV and V chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2015; 30: 2039-45.
- Sezer S, Karakan S, Atesagaoglu B, Acar FNO. Allopurinol reduces cardiovascular risks and improves renal function in pre-dialysis chronic kidney disease patients with hyperuricemia. Saudi J Kidney Dis Transplant 2014; 25: 316-20.
- Tsuruta Y, Mochizuki T, Moriyama T, Itabashi M, Takei T, Tsuchiya K, et al. Switching from allopurinol to febuxostat for the treatment of hyperuricemia and renal function in patients with chronic kidney disease. Clin Rheum 2014; 33: 1643-8.
- Wang H, Wei Y, Kong X, Xu D. Effects of urate-lowering therapy in hyperuricemia on slowing the progression of renal function: a meta-analysis. J Renal Nutr 2013; 23: 389-96.
- Zhang YF, He F, Ding H, Dai W, Zhang Q, Luan H, et al. Effect of uric-acid-lowering therapy on progression of chronic kidney disease: a meta-analysis. J Huazhong Univ Sci Tech Med Sci 2014; 34: 476-81.
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 06-04-2018
Beoordeeld op geldigheid : 18-01-2018
De Nederlandse Federatie voor Nefrologie monitort de geldigheid van de aanbevelingen in deze modules. Indien nieuwe knelpunten of nieuwe evidence aanleiding zijn tot herziening van (delen van) deze modules, dan zal de NFN in overleg met de NIV hiertoe het initiatief nemen.
Algemene gegevens
De NIV-Modules zijn aanvullend op de multidisciplinaire richtlijn Chronische Nierschade. Voor verdere afbakening en verantwoording van de gevolgde procedures wordt verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn Chronische Nierschade.
Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Nederlandse Federatie voor Nefrologie (NfN)
- PROVA
De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd vanuit een projectbudget door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.
Doel en doelgroep
De doelgroep van deze NIV-Modules zijn internisten-(nefrologen) en internisten in opleiding.
Samenstelling werkgroep
Aanvullend op de MDR Chronische Nierschade zijn 2e lijns knelpunten uitgewerkt door de drie internist-nefrologen uit de MDR werkgroep, te weten:
- Dhr. dr. Marc Hemmelder, internist-nefroloog, Nefrovisie, Utrecht, namens de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Federatie voor Nefrologie – voorzitter
- Dhr. prof. dr. Ron Gansevoort, internist-nefroloog, UMC Groningen, namens de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Federatie voor Nefrologie
- Mw. dr. Neelke van der Weerd, internist-nefroloog, AMC, Amsterdam, namens de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Federatie voor Nefrologie
Zij zijn daarbij ondersteund door. Mw. drs. Mariska Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld, in de rol van secretaris en methodoloog. Deze uitwerking heeft geresulteerd in 10 extra modules.
Bij het uitwerken van deze 2e lijns knelpunten is gebruik gemaakt van richtlijncommissie van de Nederlandse Federatie voor Nefrologie (NfN) en van de voorbereidende werkzaamheden van een reeds bestaande NfN werkgroep Chronische Nierschade, te weten prof.dr P.M. ter Wee (voorzitter), internist-nefroloog, VUmc, Amsterdam; prof.dr R.T. Gansevoort (secretaris), internist-nefroloog, UMC Groningen; dr E.C. Hagen, internist-nefroloog, Meander MC, Amersfoort; prof dr H.A.H. Kaasjager, internist-nefroloog, vasculair-geneeskundige, UMC Utrecht; dr C.J.A.M. Konings, internist-nefroloog, Catharina ziekenhuis, Eindhoven. (lid kwaliteitscommissie NfN); dr M.B. Rookmaaker, internist-nefroloog, UMC, Utrecht. (lid kwaliteitscommissie NfN); dr P.L. Rensma, internist-nefroloog, St Elisabeth ziekenhuis, Tilburg; dr N.C. van de Weerd, internist-nefroloog, AMC, Amsterdam; prof.dr J.F.M. Wetzels internist-nefroloog, Radboudumc, Nijmegen.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de praktijk, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie en de uitgebreide commentaarronde. De werkgroep heeft adviezen voor implementatie (implementatieplan) en indicatoren geformuleerd. Deze zijn opgenomen onder de aanverwante producten.
Na autorisatie van de richtlijn wordt deze ten minste op de website van de Nederlandse Internisten Vereniging en het Nederlands Huisartsen Genootschap gepubliceerd. Ook andere deelnemende partijen zijn vrij de richtlijn op hun website te publiceren. De richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan www.richtlijnendatabase.nl. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren, aandacht aan de richtlijn te besteden op congressen, en nascholingsmateriaal en voorlichtingsmateriaal te ontwikkelen, om zo de implementatie van de richtlijn te bevorderen.
Een voor patiënten begrijpelijke samenvatting van de aanbevelingen uit deze richtlijn komt beschikbaar via www.thuisarts.nl. Een verdieping daarvan komt beschikbaar via de website van de Nierstichting/Nederlandse Vereniging van Nierpatiënten.
Zoekverantwoording
Medline search
Database: Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily and Ovid MEDLINE(R) <1946 to Present>
Search Strategy:
--------------------------------------------------------------------------------
1 "chronische nierschade".ti. (0)
2 renal insufficiency, chronic/ (9783)
3 exp kidney failure, chronic/ (81770)
4 kidney diseases/ and chronic.ti,ab. (10851)
5 ((chronic or progressive) adj2 (renal or kidney)).ti,ab. (61307)
6 (chronic adj (kidney or renal) adj insufficienc*).ti,ab. (4618)
7 CKD.ti,ab. (15508)
8 ((chronic or progressive) adj2 (renal or kidney)).kf. (2939)
9 (chronic adj (kidney or renal) adj insufficienc*).kf. (45)
10 CKD.kf. (662)
11 diabetic nephropathies/ (20799)
12 exp glomerulonephritis/ (42225)
13 exp proteinuria/ (34316)
14 acidosis, renal tubular/ (2595)
15 exp hypertension, renal/ (18850)
16 (diabetic adj (kidney or renal) adj (disease* or failure)).ti,ab. (1646)
17 ((renal or renovascular) adj2 hypertensi*).ti,ab. (12663)
18 (glomerulosclerosis or glomerulonephritis or nephropath* or proteinuria* or albuminuria or microalbuminuria).ti,ab. (98132)
19 (glomerular adj (sclerosis or nephritis)).ti,ab. (1858)
20 ((renal or distal or proximal or tubul*) adj2 acidos*).ti,ab. (2869)
21 hyperuricemia/ or hyperuric?emi*.ti,ab. (6587)
22 exp hyperparathyroidism, secondary/ (7477)
23 (renal adj2 (osteo* or hyperparathyroidism)).ti,ab. (3259)
24 or/2-23 (266391)
25 ureteral obstruction/ (12019)
26 exp urethral obstruction/ (9762)
27 ((uropath* or ureter* or urethra*) adj obstruct*).ti,ab. (6024)
28 (renal of kidney or chronic).ti,ab. (887523)
29 (25 or 26 or 27) and 28 (1251)
30 24 or 29 (267086)
31 (transplant* or donor* or graft* or allograft*).ti. (342888)
32 pregnan*.ti. (190383)
33 *renal dialysis/ not (predialysis or pre dialysis or ("not" adj4 dialysis)).ti. (53443)
34 30 not (31 or 32 or 33) (220513)=P
35 "P voor chronische nierschade".ti. (0)
36 hyperuricem*.ti. (2073)
37 limit 36 to medline (1892)
38 34 and 37 (1828)
39 glomerular filtration rate.tw. (30253)
40 gfr.kf. (208)
41 gfr.tw. (15585)
42 Glomerular Filtration Rate/ (35240)
43 (G3?? or moderat* or medium or decreas*).tw. (2548046)
44 (G4?? or G5?).tw. (11533)
45 (G4?? or G5?).ti. (1078)
46 or/39-45 (2590584)
47 34 and 46 (50091)=P + fase
48 "Hyperuricemia".kw. (218)
49 "Hyperuricemia".tw. (4725)
50 Hyperuricemia/ (2165)
51 Uric Acid/bl, ur [Blood, Urine] (13307)
52 (uric adj2 acid).tw. (20620)
53 (uric adj2 acid).kf. (1752)
54 or/48-53 (29208)
55 47 and 54 (1934)
56 Allopurinol/ (6840)
57 allopurinol.rn. (6840)
58 allopurinol.kf. (177)
59 allopurinol.tw. (5680)
60 *"Benzbromarone"/ (183)
61 Benzbromarone/ (308)
62 Benzbromarone.rn. (308)
63 (desuric or besuric).tw. (3)
64 Benzbromarone.tw. (378)
65 Febuxostat/ (233)
66 febuxostat.tw. (334)
67 febuxostat.kf. (65)
68 or/56-67 (9478)
69 55 and 68 (309)
70 47 and (54 or 68) (1986)
71 "filter systematic reviews".ti. (0)
72 meta analysis.pt. (61714)
73 (meta-anal$ or metaanal$).af. (109580)
74 (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (5524)
75 (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (86370)
76 (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (7383)
77 medline.tw. and review.pt. (50751)
78 (pooled adj3 analy*).tw. (10597)
79 or/72-78 (197825)
80 "filter systematic reviews".ti. (0)
81 "cochrane$".fc_jour. (11743)
82 79 or 81 (199103)
83 70 and 82 (27)
84 83 (27)
85 limit 84 to yr="2000 -Current" (27)
86 (dutch or english or french or german).la. (22396282)
87 83 and 86 (27)
88 limit 87 to yr="2005 -Current" (27)
89 "sensitief filter voor RCT's van Cochrane".ti. (0)
90 randomized controlled trial.pt. (407420)
91 controlled clinical trial.pt. (90121)
92 (randomized or randomised).ab. (402419)
93 placebo.ab. (166590)
94 drug therapy.fs. (1821478)
95 randomly.ab. (242940)
96 trial.ab. (347930)
97 groups.ab. (1519254)
98 or/90-97 (3673104)
99 98 not (exp animals/ not humans/) (3159973)
100 "filter rct cochrane sensitief".ti. (0)
101 47 and 54 and 68 and 99 (190)
102 101 (190)
103 limit 102 to yr="2000 -Current" (147)
104 "referral and consultation"/ or secondary care/ or tertiary healthcare/ (55847)
105 (referral? or (secondary adj3 care) or (tertiar* adj3 care)).tw. (112416)
106 (referral? or (secondary adj3 care) or (tertiar* adj3 care)).kf. (700)
107 Urology Department, Hospital/ (422)
108 hospitals, university/ or secondary care centers/ or tertiary care centers/ (27662)
109 or/104-108 (174184)= onderdeel 2e 3e lijn
110 47 and 54 and 68 and 109 (0)
111 47 and 109 (645)
112 47 and 109 and (54 or 68) (13)
113 "Continuity of Patient Care"/ (15604)
114 "delivery of health care, integrated"/ or managed care programs/ or health maintenance organizations/ (45888)
115 (hospital adj5 care).tw. (52574)
116 ((integrated adj3 care) or (manag* adj3 care)).tw. (42709)
117 (hospital adj5 care).kf. (286)
118 ((integrated adj3 care) or (manag* adj3 care)).kf. (670)
119 or/113-118 (138421) onderdeel 2e 3e lijn
120 47 and (109 or 119) and (54 or 68) (25)
121 86 and 120 (19)
122 121 (19)
123 limit 122 to yr="2000 -Current" (18)
124 Hyperuricemia/dt (526)
125 47 and 124 (138)
126 47 and (124 or 68) and (109 or 119) (4)
127 47 and (124 or 68) and 99 (250)
128 *renal insufficiency, chronic/ (8325)
129 exp *kidney failure, chronic/ (56616)
130 ((chronic or progressive) adj2 (renal or kidney)).ti. (26124)
131 (chronic adj (kidney or renal) adj insufficienc*).ti. (2264)
132 CKD.ti. (2455)
133 8 or 9 or 10 or 128 or 129 or 130 or 131 or 132 (73381)=P focus
134 127 and 133 (42)
135 70 and 82 and 133 (8)
136 from 134 keep 1-42 (42)
137 from 135 keep 1-8 (8)
138 Hyperkalemia/ (5156)
139 (hyperkalemia? or hyperpotassemia?).tw. (4704)
140 (hyperkalemia? or hyperpotassemia?).kf. (350)
141 138 or 139 or 140 (7566)=hyperkalemia
142 34 and 141 and 86 (1167)
143 limit 142 to yr="2000 -Current" (666)
144 143 and 47 (239)
145 144 and 82 (13)
146 145 and 133 (6)
147 144 and 99 (146)
148 147 and 133 (72)
149 143 and (109 or 119) (16)
150 "filter medline observationele studies".ti. (0)
151 epidemiologic studies/ (6989)
152 exp case-control studies/ (755883)
153 exp cohort studies/ (1496100)
154 cross-sectional studies/ (206783)
155 (case adj3 control).af. (241331)
156 (cohort adj5 (study or studies or analy$)).af. (273031)
157 (cohort adj5 (study or studies or analy$)).af. (273031)
158 (follow-up adj5 (study or studies)).af. (569262)
159 (longitudinal or retrospective or prospective or (cross adj5 sectional)).af. (1609251)
160 (observational adj5 (study or studies)).af. (86995)
161 or/151-160 (2282421)
162 "filter observationele studies einde".ti. (0)
163 143 and 161 (148)
164 163 not (146 or 148) (114)
165 exp Bicarbonates/bl [Blood] (4115)
166 (bicarbonat* adj5 (decreas* or level?)).tw. (2082)
167 bicarbonat*.kf. (1078)
168 or/165-167 (6802)=bicarbonates
169 34 and 168 and 86 (515)
170 limit 169 to yr="2000 -Current" (211)
171 170 and 82 (6)
172 (170 and 99) not 82 (82)
173 (170 and 161) not (82 or 99) (46)
174 172 and 47 (46)
175 173 and 47 (34)
176 170 and (109 or 119) (9)
177 exp Acidosis/ (28947)
178 (metabol* adj5 acidos*).tw. (10323)
179 (metabol* adj5 acidos*).kf. (149)
180 (progre* adj5 kidney adj5 diseas*).ti. (733)
181 disease progression/ (115908)
182 disease progression.kf. (424)
183 disease progression.tw. (49174)
184 or/177-183 (186381)=outcome
185 169 and 184 (311)
186 185 and 47 (139)
187 186 (139)
188 limit 187 to yr="2005 -Current" (52)
189 70 and 184 and 86 (151)
190 limit 189 to yr="2005 -Current" (123)
191 190 and (82 or 99 or 161) (98)
192 exp Arrhythmias, Cardiac/ (176957)
193 (Arrhythmia* or dysrhythmia*).tw. (71209)
194 (Arrhythmia* or dysrhythmia*).kf. (4772)
195 or/192-194 (204653)=outcome hartritmestoornissen
196 143 and 195 (59)
197 196 and (82 or 99 or 161) (26)
198 187 and (83 or 99 or 161) (73)
199 198 (73)
200 limit 199 to yr="2005 -Current" (38)
|
Naam file |
aantal |
|
med20160223 CKD P focus urinezuur systrev |
8 |
|
med20160223 CKD P focus urinezuur rct |
38 |
|
med20160224 CKD urinezuur outcome |
77 |
|
med20160222 CKD urinezuur vanaf 2000 (2e 3e lijn) |
14 |
|
|
|
|
med20160223 CKD P focus hyperkalemia systrev |
6 |
|
med20160223 CKD P focus hyperkalemia rct |
65 |
|
med20160223 CKD P hyperkalemia observat |
113 |
|
med20160223 CKD P hyperkalemia 2e 3e lijn |
5 |
|
med20160223 CKD P hyperkalemia outcome(niet ontdubbeld) |
26 |
|
|
|
|
med20160223 CKD bicarbonates systrev |
6 |
|
med20160223 CKD bicarbonates rct |
45 |
|
med20160223 CKD bicarbonates observat |
33 |
|
med20160223 CKD bicarbonates 2e of 3e lijn |
2 |
|
med20160223 CKD bicarbonates outcome acidose(niet ontdubbeld) |
38 |