Wat is het aanbevolen diagnostische traject bij een volwassen patiënt met chronisch hoesten?

Deze uitgangsvraag omvat de volgende deelvraag:

• Wat is de plaats van een CT-scan van de thorax?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De ERS-guideline heeft voor de zoekvraag van het wel of niet uitvoeren van een CT-thorax voor de cruciale uitkomstmaten behandelkeuze, sensitiviteit en specificiteit en directe bijwerkingen geen studies geïncludeerd. Voor de uitkomstmaat diagnostische opbrengst hebben vier observationele studies een range gerapporteerd van 6,5 tot 58%. De bewijskracht voor deze uitkomstmaat is echter zeer laag, doordat het onderzoek zich richtte op subgroepen, er indirecte uitkomsten werden gemeten en er geen duidelijke causale relatie kon worden vastgesteld tussen de bevindingen en chronische hoest.

Kwaliteit van het bewijs Diagnostische opbrengst

De overall kwaliteit van bewijs is zeer laag. Dit betekent dat we onzeker zijn over het gevonden geschatte effect van de belangrijke uitkomstmaat.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

De patiënt met chronische hoest verwacht vooral dat er een verklaring en een oplossing voor het hoestprobleem komt. Daarnaast speelt onzekerheid of angst voor een ernstige onderliggende aandoening bij veel mensen een rol, zeker als de hoest lang aanhoudt. De meeste patiënten ervaren een conventionele X-thorax als een vertrouwd diagnosticum, welke nauwelijks ongemak oplevert en waarvoor geen wachttijd is. Daarentegen zijn er ook patiënten die een CT-thorax prefereren vanwege de hogere diagnostische sensitiviteit. Dat een CT-scan een hogere stralingsbelasting geeft, duurder is, een langere wachttijd kent, wordt vaak geaccepteerd.

Kosten (middelenbeslag)

Bij de standaard analyse Hoest is de meerwaarde van een CT-thorax niet vastgesteld. De kosten van een CT-thorax zijn hoger dan een conventionele X-thorax, en wachttijden voor CT-scans lopen op.

Vanuit kostenoogpunt kan toch op indicatie een CT-thorax kosteneffectief zijn wanneer hiermee definitief onzekerheid weggenomen wordt en verdere onderzoeken voorkomen.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De CT-thorax wordt nu op indicatie ingezet. De kennis bij zorgverleners is voldoende om te vertrouwen op de conventionele X-thorax in combinatie met anamnese en andere onderzoeken. Dit is aanvaardbaar, haalbaar en vereist geen implementatie. Voor het begrip bij patiënten met hoge verwachtingen en/of eisen omtrent het diagnostische traject is het nodig dat deze aanbeveling in de richtlijn staat. Ook uit oogpunt van kostenbeheersing en stralenbelasting is een CT-thorax bij chronische hoest niet primair geïndiceerd.

Overige onderdelen van het diagnostisch traject
Om na te gaan wat de hoest veroorzaakt, is de aandacht in eerste instantie gericht op neusbijholteproblematiek, astma en reflux (terugstromen van maagzuur in de slokdarm). Voor neusbijholteproblematiek en reflux is de anamnese leidend, voor astma is naast de anamnese ook onderzoek op allergie en longfunctietesten nodig. Volg daarom de volgende stappen van het diagnostisch traject zoals ook door de ERS-guideline gevolgd:

• Anamnese bij patiënten waarbij het volgende wordt uitgevraagd:
  • Alarmsignalen (rode vlaggen) zoals hemoptoë, prominente dyspnoe, heesheid, slikproblemen, overgeven, terugkerende pneumonie. 
  • Hoestduur en kriebel/prikkel, overdag/’s nachts/allebei.
  • Sputum: ja/nee/aspect.
  • Klachten neus/maag
  • Kortademigheid.
  • Uitlokkende factoren.
  • Impact (moe/pijn/sociaal/incontinentie).
  • Familie.
  • Intoxicaties (roken en alcohol).
  • Huisdieren.
  • Allergie.
  • Exposities.
  • Medicatiegebruik, specifiek het gebruik van ACE-remmers, alsook zelfmedicatie en huismiddelen.
  • Hoestscore met VAS (0-10).
• Zorgvuldig lichamelijk onderzoek waarbij desgewenst auscultatie van de longen wordt gedaan.
• Standaardtesten om uit te voeren:
  • X-thorax vóór polibezoek om andere diagnoses zoals longtumoren, pneumonie, interstitiële longaandoeningen onwaarschijnlijker te maken.
  • Spirometrie om de longfunctie te meten. Vooral belangrijk om goed te bepalen of er sprake is van uitademingsstoornis (met/zonder reversibiliteit).
  • Fractional Exchaled Nitric Oxide (FeNO) en bloed-eosinofielen: worden gebruikt als surrogaatmarker om eosinofiele inflammatie in de luchtwegen te beoordelen, waarbij FeNO mogelijk een rol kan spelen om de respons op anti-inflammatoire behandelingen bij patiënten te voorspellen.
  • Screening inhalatieallergenen of huidtest: deze testen zijn bedoeld om een sensibilisatie aan te tonen. Een allergie kan een rol spelen bij astma en neusbijholteproblematiek en wordt dus beschouwd als een treatable trait.
• Eventueel aanvullende testen kunnen uitgevoerd worden:
  • Hoge resolutie CT-scan (HRCT): hoewel een CT-scan in de routineanalyse van hoest geen plek heeft, heeft het wel meerwaarde als er gedacht wordt aan hoest door interstitiële longaandoeningen of luchtwegziekten als bronchiëctasiëen of bronchiolitis.
  • Methacholine/histamine provocatietest: een provocatietest kan nuttig zijn in de diagnostiek van astma wanneer de initiële spirometrie geen uitsluitsel geeft.

Aanbevelingen

De ERS-richtlijn toont geen sterk bewijs voor het routinematige gebruik van een CT-thorax bij patiënten met chronische hoest, en het heeft daarom geen eenduidige plaats in het diagnostische traject. Bovendien brengt routinematige gebruik van CT-scans risico’s met zich mee ten gevolge van stralingsbelasting. De onzekerheid van het wetenschappelijke bewijs en de risico’s, maakt dat we het standaard inzetten van een CT-scan niet aanbevelen. De werkgroep adviseert bij de standaard eerste analyse van eerste of nieuwe klachten van chronische hoest een recente conventionele X-thorax te gebruiken. Op indicatie zoals een afwijkende X-thorax, of alarmsymptomen, kan een CT-thorax verricht worden.

Sterke aanbeveling tegen routinematig gebruik CT-thorax in de diagnostiek bij patiënten met chronische hoest.