Chronische buikpijn: een integrale benadering

Beoordeeld: 12-05-2020

Uitgangsvraag

Wat zijn mogelijke differentiaal diagnoses van patiënten met chronische buikpijnklachten (≥ 5 dagen)?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

Wat zijn de belangrijkste alarmsymptomen (rode vlaggen)?
Wat zijn de meest voorkomende ziektebeelden waarbij chronische buikpijn één van de kernsymptomen kan zijn?

Aanbeveling

Overweeg naast somatische oorzaken van de buikpijnklachten ook functionele syndromen (zoals prikkelbare darmsyndroom) en psychiatrische oorzaken (zoals een angststoornis).

Raadpleeg de viewer voor een overzicht van mogelijke ziektebeelden waarbij chronische buikpijn één van de kernsymptomen is, inclusief overige symptomen, aandachtspunten voor anamnese en lichamelijk onderzoek.

Check de belangrijkste rode vlaggen voor somatische aandoeningen.

Onderstaande rode vlaggen wijzen met name op maligniteiten (soms afhankelijk van leeftijd).

Eerste presentatie van buikpijnklachten boven de 50e levensjaar
Koorts
Ongewenst gewichtsverlies (meer dan 5% in 1 maand, of meer dan 10% in 6 maanden).
Anemie
Dysfagie
Veranderd defecatiepatroon
Rectaal bloedverlies
Belaste familie-anamnese voor bijvoorbeeld IBD of colorectaal carcinoom (in het bijzonder wanneer eerstegraads familielid, of diagnose op jonge leeftijd)
Ernstige cardiovasculaire morbiditeit (onder andere darmischemie)
Onbegrepen (post-menopauzaal) vaginaal bloedverlies bij vrouwen
Hematurie

Check de belangrijkste rode vlaggen voor psychosociale en psychiatrische factoren.

Onderstaande rode vlaggen zijn van belang bij het ontstaan of het persisteren van de buikpijnklachten.

Bijkomende veelvuldige paniek- of stemmingsklachten (o.a. zweetaanval, hyperventilatie)
Opiaatmisbruik, alcohol- of drugsverslaving
Voorgeschiedenis met eerdere depressieve of angstige episoden, overig chronisch pijnbeloop of andere psychiatrische aandoeningen
Negatieve seksuele ervaringen of seksueel trauma in het verleden
Belaste familieanamnese voor angst- of stemmingsstoornissen (meest voorkomend) of andere psychiatrische aandoeningen
Opiaatgebruik, of ander verslavingsgedrag
Psycho-farmacologische behandeling, die mogelijk ondergedoseerd is (therapeutische doseringen TCA of SSRI bij angst zijn hoger dan bij depressie of neuropathische pijn)
Verliesmomenten van naasten / dierbaren

Overwegingen

De werkgroep vond geen internationale richtlijnen of Cochrane reviews voor het opstellen van de mogelijke differentiaal diagnoses bij patiënten met chronische buikpijnklachten. De werkgroep heeft daarom de uitgangsvraag beantwoord op basis van hun multidisciplinaire professioneel perspectief. De werkgroep beoogt niet volledig te zijn bij het beantwoorden van uitgangsvraag of deelvragen.

1. Wat zijn de belangrijkste alarmsymptomen (rode vlaggen) voor ziektebeelden waarbij chronische buikpijn één van de kernsymptomen is?

In de medische literatuur wordt veelal gewezen op enkele specifieke alarmsymptomen (zoals rectaal bloedverlies of gewichtsverlies) ter ondersteuning van het onderscheid maken tussen een organische of functionele oorzaak van buikpijn. De diagnostische waarde van deze alarmsymptomen is echter beperkt (Van der Horst, 2010). Aan de andere kant is het gelijktijdig optreden van psychische klachten een niet te onderschatten alarmsymptoom voor somatische overbehandeling met kans op iatrogene schade of uitblijvend behandeleffect. Voor meer informatie over de achtergrond van chronische buikpijnklachten, verwijst de werkgroep naar de algemene inleiding.

De werkgroep heeft de belangrijkste rode vlaggen op een rij gezet voor somatische aandoeningen en voor psychosociale en psychiatrische factoren waarbij chronische buikpijn één van de kernsymptomen is.

Check de belangrijkste rode vlaggen voor somatische aandoeningen.

Onderstaande rode vlaggen wijzen met name op maligniteiten (soms afhankelijk van leeftijd).

Eerste presentatie van buikpijnklachten boven de 50e levensjaar
Koorts
Ongewenst gewichtsverlies (meer dan 5% in 1 maand, of meer dan 10% in 6 maanden).
Anemie
Dysfagie
Veranderd defecatiepatroon
Rectaal bloedverlies
Belaste familie-anamnese voor bijvoorbeeld IBD of colorectaal carcinoom (in het bijzonder wanneer eerstegraads familielid, of diagnose op jonge leeftijd)
Ernstige cardiovasculaire morbiditeit (onder andere darmischemie)
Onbegrepen (post-menopauzaal) vaginaal bloedverlies bij vrouwen
Hematurie

Check de belangrijkste rode vlaggen voor psychosociale en psychiatrische factoren.

Onderstaande rode vlaggen zijn van belang bij het ontstaan of het persisteren van de buikpijnklachten.

Bijkomende veelvuldige paniek- of stemmingsklachten (o.a. zweetaanval, hyperventilatie)
Opiaatmisbruik, alcohol- of drugsverslaving
Voorgeschiedenis met eerdere depressieve of angstige episoden, overig chronisch pijnbeloop of andere psychiatrische aandoeningen
Negatieve seksuele ervaringen of seksueel trauma in het verleden*
Belaste familieanamnese voor angst- of stemmingsstoornissen (meest voorkomend) of andere psychiatrische aandoeningen
Opiaatgebruik, of ander verslavingsgedrag
Psycho-farmacologische behandeling, die mogelijk ondergedoseerd is (therapeutische doseringen TCA of SSRI bij angst zijn hoger dan bij depressie of neuropathische pijn)
Verliesmomenten van naasten / dierbaren

*In Nederland heeft 22% van de vrouwen en 6% van de mannen manuele, orale, vaginale of anale seks tegen de wil meegemaakt en/of was gedwongen om seksuele dingen te doen die ze niet wilden (de Graaf, 2017).

2. Wat zijn de meest voorkomende ziektebeelden waarbij chronische buikpijn één van de kernsymptomen kan zijn?

Van oudsher wordt binnen oorzaken van chronische buikpijn onderscheid gemaakt tussen organische en functionele aandoeningen; aandoeningen waarbij er geen duidelijk structurele of biochemische afwijkingen worden gevonden. De afgelopen decennia is er meer aandacht gekomen voor deze laatste groep, die wordt beschouwd als aandoeningen van de zogenaamde body-brain-axis. Symptomen ontstaan hierbij door complexe interacties van multipele pathofysiologische factoren zoals motiliteitsverstoring, viscerale overgevoeligheid, veranderde mucosale of immunologische functie, endocriene dysfunctie, veranderd microbioom en veranderde verwerking door het autonome en centrale zenuwstelsel. Chronische buikpijn is bij afwezigheid van structurele pathologie vaak onderdeel van functionele gastro-intestinale, gynaecologische of urologische aandoeningen. Meest voorkomende zijn: prikkelbare darmsyndroom, chronic pelvic pain syndrom of blaaspijnsyndroom. Functionele aandoeningen tonen vaak verwevenheid met elkaar, hebben een chronisch beloop en worden gekenmerkt door een aanzienlijke therapie resistentie. Gebrek aan therapeutisch succes is voor een groot gedeelte te verklaren door niet gedetecteerde en vervolgens onbehandelde psychiatrische problematiek. Dat wil zeggen de behandeling van chronische functionele buikpijn vaak niet succesvol is wanneer de psychiatrische problematiek onvoldoende adequaat geadresseerd wordt. Het gezamenlijk voorkomen van functionele somatische syndromen aan de ene en bijvoorbeeld angst- en stemmingsstoornissen aan de andere klant is een bekend gegeven en neemt toe met de ernst en complexiteit van onderliggende functionele aandoeningen. Met andere woorden hoe meer functionele aandoeningen met elkaar voorkomen (bijvoorbeeld prikkelbare darmsyndroom en chronic pelvic pain syndrom met fibromyalgie) en hoe ernstiger de pijn is hoe waarschijnlijker ook een co-morbide affectieve stoornis wordt. Deze complexe multi-morbiditeit wordt als gevolg van doorverwijzing in het algemeen of academisch ziekenhuis waarschijnlijker (referral bias). Het raamwerk waarmee zich de interactie tussen somatische en psychiatrische problematiek het best laat vatten en onderzoeken is de Blaas-Darm-Hersen As (‘bladder-gut-brain axis’ of ‘body-brain axis’). Langs deze as laten functionele chronische pijnsyndromen zich beschrijven als resultaat van een bi-directioneel verstoorde regulatie. De disregulatie is te wijten aan eerder ervaren bedreigingen (infecties, inflammatie, lichamelijke of psychologische bedreiging vanuit de omgeving) leidend tot sensitisatie, foutieve alarmsignalen, afweergedrag (bijvoorbeeld spierspanning, diarree of frequent plassen) en emotionele stressbeleving. Terwijl de diagnosestelling en behandeling van functionele aandoeningen in het ziekenhuis vaak monodisciplinair verloopt toont onderzoek aan dat een multidisciplinaire of integrale benadering zich eerder leent om een complex fenotype van functionele syndromen te onderscheiden en te behandelen (Leue, 2017). Dus, veelal kunnen chronische buikpijnklachten uiting zijn van een verstoring van de bovengenoemde interactie, met vaak onderliggende affectieve problematiek zoals een angst- of stemmingsstoornis of een somatisch symptoomstoornis. Tegelijkertijd kunnen chronische buikpijnklachten, ongeacht de origine, resulteren in affectieve klachten en hierdoor kan vaak een vicieuze cirkel ontstaan waarin de klachten verergeren.

De werkgroep heeft een (niet volledig) overzicht gemaakt van de meest voorkomende ziektebeelden waarbij chronische buikpijn één van de kernsymptomen is en waarvoor een Nederlandse richtlijn beschikbaar is óf die in een bestaande Nederlandse richtlijn benoemd worden. Soms wordt ter aanvulling verwezen naar Europese / buitenlandse richtlijnen. In de viewer is een overzicht te vinden inclusief de bijbehorende richtlijnen en daarnaast is per ziektebeeld een (niet volledig) overzicht gemaakt van de belangrijkste symptomen, aandachtspunten voor anamnese en lichamelijk onderzoek.

Onderbouwing

Achtergrond

Er bestaat geen uniforme definitie van ‘chronische buikpijn’. In de richtlijn Acute buikpijn bij volwassenen (NVVH, 2013) wordt een tijdslimiet voor ‘acute buikpijn’ van vijf dagen gehanteerd. In het algemeen kan men spreken van langer bestaande buikpijn, continue of intermitterend, van niet-acute aard. Bij de diagnose van het prikkelbare darmsyndroom, een veel voorkomende aandoening waarbij buikpijn een van de kernsymptomen is, wordt een arbitraire grens van minstens 6 maanden gehanteerd (Ford, 2017).

Een afkapwaarde voor chronische buikpijn is moeilijk te geven; deze module richt zich op patiënten die buikpijn blijven houden. Of een klacht chronische wordt ervaren, is ook afhankelijk van factoren van de patiënt, zoals psychosociale factoren.

Deze module is niet bedoeld om alle diagnostische twijfel weg te nemen bij zowel patiënt als zorgverlener, maar om bewustzijn te creëren ten aanzien van de complexe integrale benadering bij de patiënt met chronische buikpijn.

Ter ondersteuning kan onderstaand plaatje worden gehanteerd.

Figuur 1 Schematische weergave van het conceptueel model voor chronische buikpijn en de verschillende psychosociale factoren die een rol kunnen spelen bij diverse fases van de pathofysiologie overgenomen uit Törnblom en Drossman, 2016 (toestemming voor hergebruik via uitgever verkregen).

De verscheidenheid aan mogelijke onderliggende oorzaken van chronische buikpijn en de overlap van de bijbehorende symptomen maken de analyse uitdagend. Van oudsher wordt binnen oorzaken van chronische buikpijn onderscheid gemaakt tussen organische en functionele aandoeningen. De afgelopen decennia is er meer aandacht gekomen voor deze laatste groep, die wordt beschouwd als aandoeningen van de zogenaamde body-brain-axis. Functionele somatische syndromen kunnen ook voorkomen in combinatie met angst- en stemmingsstoornissen. De kans op gezamenlijk voorkomen neemt toe met de ernst en complexiteit van onderliggende functionele aandoeningen (Leue, 2017; Janssens, 2015; Kruimel, 2015; Leue, 2010).

Zoeken en selecteren

Om de vraag ‘Wat zijn mogelijke differentiaal diagnoses van patiënten met chronische buikpijnklachten?’ te kunnen beantwoorden, zocht de werkgroep op 10 december 2018 naar bestaande internationale richtlijnen gepubliceerd tussen 2010 en december 2018 (NICE guidelines, AHRQ, Gin database, TRIP database, SLCOR National Guidelines) en systematische reviews (Cochrane). Deze oriënterende zoekactie is opgenomen in de zoekverantwoording. Tevens voerde de werkgroep op 26 april 2019 een Google search uit naar ‘Chronic Abdominal Pain’ en hiervan werden alle links bekeken op de eerste tien pagina’s. Men selecteerde bronnen relevant voor het diagnostisch proces bij patiënten met chronische buikpijnklachten.

De werkgroep zag geen toegevoegde waarde in het uitvoeren van een systematische literatuurzoekactie naar diagnostisch accuratesse-onderzoek van rode vlaggen bij patiënten met chronische buikpijn, omdat deze rode vlaggen (voor bijvoorbeeld maligniteiten, zoals gewichtsverlies, bloed bij ontlasting) geen praktijkvariatie kennen en er daarom geen sprake is van een klinisch knelpunt.

De werkgroepleden stelden vervolgen lijsten op: één met de rode voor somatische aandoeningen en één met rode vlaggen voor psychosociale en psychiatrische factoren bij patiënten met chronische buikpijn. De werkgroep beperkte zich hierbij tot ziektebeelden waarvoor een Nederlandse richtlijn beschikbaar is óf die in een bestaande Nederlandse richtlijn benoemd worden. Soms wordt ter aanvulling verwezen naar Europese / buitenlandse richtlijnen.

De multidisciplinaire werkgroep besprak vervolgens deze lijsten en stelde op basis van consensus de rode vlaggen vast en welke ziektebeelden thuishoorden in het overzicht van mogelijke differentiaal diagnoses van patiënten met chronische buikpijnklachten.

Resultaten

Uit de oriënterende search bleek dat de NICE-guideline Chronic Abdominal Pain (2014) verwees naar de website van het Department of Health Western Australia en naar hun stroomschema ‘Diagnostic Imaging Pathways – 01 September 2014’ met een overzicht van de diagnostiek bij chronische buikpijnklachten. Daarnaast werd op pagina 8 van de Google search een mogelijk relevante website gevonden met de diagnostische benadering naar chronische buikpijnklachten (Epocrates Medical Information editors). De werkgroep stelde vast dat geen van deze bronnen exact de uitgangsvraag kon beantwoorden. De werkgroep beoordeelde de informatie echter wel als relevant en gebruikte de informatie als startpunt om zelf te komen tot aanbevelingen over rode vlaggen en de mogelijke differentiaal diagnoses van patiënten met chronische buikpijnklachten.

Referenties

De Graaf, H., & Wijsen, C. (2017). Seksuele gezondheid in Nederland 2017. Rutgers.
Department of Health Western Australia. Diagnostic Imaging Pathways - 01 September 2014. http://www.imagingpathways.health.wa.gov.au/index.php/imaging-pathways/gastrointestinal/gastrointestinal/chronic-abdominal-pain. Geraadpleegd april 2019.
Epocrates Medical Information editors (2019, 26 april). Geraadpleegd van https://online.epocrates.com/u/2921767/Evaluation+of+chronic+abdominal+pain+in+adults
Ford, A.C., Lacy, B.E., Tally, N.J. (2017). Irritable Bowel Syndrome. New England Journal of Medicine 376, 2566-78.
Janssens, K. A., Zijlema W. L., Joustra M. L., Rosmalen J. G. (2015). Mood and anxiety disorders in chronic fatigue syndrome, fibromyalgia, and irritable bowel syndrome: results from the LifeLines cohort study. Psychosomatic Medicine, 77(4):449–57.
Kruimel, J., Leue, C., Winkens, B., Marcus, D., Schoon, S., Dellink, R., et al. (2015). Integrated medical-psychiatric outpatient care in functional gastrointestinal disorders improves outcome: a pilot study. European Journal of Gastroenterology and Hepatology, 27(6):721–7.
Leue, C., Driessen, G., Strik, J. J., Drukker, M., Stokbrügger, R. W., Kuijpers, P.M., et al. (2010). Managing complex patients on a Medical Psychiatric Unit: an observational study of university hospital costs associated with medical service use, length of stay and psychiatric intervention. Journal of Psychosomatic Research, 68(3):295–302.
Richtlijn Acute buikpijn bij volwassenen, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, 2013; Geraadpleegd van https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/acute_buikpijn_bij_volwassenen/acute_buikpijn_bij_volwassenen_-_korte_beschrijving.html#verantwoording
Sandler, R. S., Stewart, W. F., Liberman, J. N., Ricci, J. A., & Zorich, N. L. (2000). Abdominal pain, bloating, and diarrhea in the united states. Digestive diseases and sciences, 45(6), 1166-1171.
Törnblom, H., & Drossman, D. A. (2016). Centrally targeted pharmacotherapy for chronic abdominal pain: understanding and management. In Gastrointestinal Pharmacology (pp. 417-440). Springer, Cham.
Wallander, M. A., Johansson, S., Ruigómez, A., & Garcia Rodriguez, L. A. (2007). Unspecified abdominal pain in primary care: the role of gastrointestinal morbidity. International journal of clinical practice, 61(10), 1663-1670.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 12-05-2020

Laatst geautoriseerd : 12-05-2020

Geplande herbeoordeling :

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodule zal de werkgroep in stand worden gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of deze richtlijnmodule nog actueel is.

Module	Regiehouder(s)	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit module	Frequentie van beoordeling op actualiteit	Wie houdt er toezicht op actualiteit	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling
Chronische buikpijn: een integrale benadering	NVVH	2020	2021	jaarlijks	NVVH; richtlijnwerkgroep blijft in stand	De richtlijnen in de laatste kolom van tabellen 1 en 2: checken of deze nog up to date zijn

De werkgroep zal jaarlijks bekijken of alle dwarsverbanden en richtlijnen waarnaar wordt verwezen, nog geldig zijn. Indien nodig worden de dwarsverbanden en hyperlinks aangepast. De geldigheid van de richtlijnmodule komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijnmodule en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodule. De andere aan deze richtlijnmodule deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijnmodule delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Nederlandse Vereniging voor Urologie
Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling van de module werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijnmodule werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Doel en doelgroep

Doel

Deze overzichtsmodule dient als ondersteuningsinstrument voor zorgverleners van patiënten met chronische buikpijn, waarbij structuur wordt geboden voor het diagnostische denkproces en de differentiaal diagnose. Deze module is niet bedoeld om alle diagnostische twijfel weg te nemen bij zowel patiënt als zorgverlener, maar om bewustzijn te creëren ten aanzien van de complexe integrale benadering bij de patiënt met chronische buikpijn.

Doelgroep

De richtlijnmodule is ontwikkeld voor alle zorgverleners in de eerste en tweede lijn die bij het verwijstraject en diagnostiek van volwassen patiënten met chronische buikpijn betrokken zijn, zoals: huisartsen, chirurgen, internisten, MDL-artsen, gynaecologen, urologen, internisten en psychiaters.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met chronische buikpijn te maken hebben.

Werkgroep

Prof. dr. E. (Erik) Heineman, chirurg N.P., werkzaam in het UMCG, Groningen, NVvH (voorzitter richtlijnenproject Algemene Chirurgie)
Dr. J. (Jasper) Atema, AIOS chirurgie, werkzaam in het Amsterdam UMC – locatie AMC, Amsterdam, NVvH
Dr. I. M. (Iris) Wichers, huisarts, werkzaam in het Medisch Centrum Czaar Peter, Amsterdam / wetenschappelijk medewerker NHG, Utrecht
Dr. D. (Daniel) Keszthelyi, MDL-arts, werkzaam in het MUMC+, Maastricht, NVMDL
Dr. M. (Mark) van der Gaast, gynaecoloog, werkzaam in het Streekziekenhuis Koningin Beatrix, Winterswijk, NVOG
Dr. C. (Carsten) Leue, psychiater, werkzaam in het MUMC+, Maastricht, NVVP

Meelezers

Drs. M. (Michiel) van Zeeland, chirurg, werkzaam in het Ziekenhuis Amstelland, NVvH (vicevoorzitter)
Dr. G.M. (Gabie) de Jong, chirurg, werkzaam bij Ziekenhuis Gelderse Vallei te Ede, NVvH
Dr. S. (Steve) de Castro, chirurg, werkzaam bij het OLVG - locatie Oost te Amsterdam, NVvH
Drs. K. (Karel) Kolkman, traumachirurg, werkzaam bij Rijnstate te Arnhem, NVvH
Drs. J.N. (Nick) Brinkman, AIOS plastische chirurgie, werkzaam bij het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, NVPC
Drs. C. J. (John) Poels, internist, werkzaam bij Treant Zorggroep te Emmen/Stadskanaal, NIV
Drs. E.J. (Bert) Messelink, uroloog-seksuoloog NVVS, werkzaam in het MCL te Leeuwarden, NVU

Met ondersteuning van

Dr. J.S. (Julitta) Boschman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
E.A. (Ester) Rake, MSc., adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Atema	Arts in opleiding tot specialist chirurgie	Geen	Geen 4-12-2018	Geen
Boschman	Adviseur	Geen	Geen	Geen
De Castro	chirurg	Geen	Geen 18-5-2019	Geen
De Jong	chirurg	Lid T1 CRC werkgroep Nederland, onbetaald reviewer NVvH, onbetaald	Geen belangen, 4-12-2018	Geen
Heineman	hoogleraar chirurgie N.P. UMCG	Adviesfunctie Clinical Gouvernance, betaald	Geen 6-5-2019	Geen
Keszthelyi	MDL-arts, MUMC+, 1,0 fte	* Raad van Advies Prikkelbarre darmsyndroom belangenvereniging (onbetaald) * Raad van Aanbeveling PDS therapeuten (onbetaald) * Lid richtlijncommissie perioperatieve voeding (onbetaald) * Voorzitter sectie Neurogastroenterologie en motiliteit Nederlandse Vereniging voor Gastroenterologie (onbetaald) * Lid Commissie Neurogastroenterologie en motiliteit Nederlandse Vereniging voor MDL-artsen (onbetaald) * Lid Editorial Board Neurogastoenterology and Motility (onbetaald)"	Advisory Board meeting (eenmalig) Bayer okt 2016 Advisory Board meeting (eenmalig) Biocodex okt 2017 ZonMw: Goed Gebruik Geneesmiddelen grantnr. 836031017 (pepermuntolie bij prikkelbare darmsyndroom) Goed Gebruik Geneesmiddelen grantnr. 848016005 (nortriptyline bij functionele dyspepsie) Doelmatigheidsonderzoek grantnr. 852001924 (online versus. conventionele hypnotherapie bij prikkelbare darmsyndroom) Will Pharma BV: confinancierder van ZonMw projectnr. 836031017 Grunenthal GmbH: onderzoek van nieuwe meetmethoden van buikpijn (ESM technologie) Allergan Ltd.: onderzoek naar nieuwe meetmethode van klinische respons bij PDS (ESM technologie)" 14-11-2018	Geen (de gemelde belangen hebben geen relatie met doel en afbakening van deze overzichts-module)
Kolkman	traumachirurg,	Geen	Geen 14-12-2018	Geen
Leue	Voor 1.0 fte psychiater binnen het MUMC+	Secretary of the European Association of Psychosomatic Medicine (onbetaald)	Geen 12-08-2019	Geen
Rake	adviseur	Geen	Geen	Geen
Van Zeeland	algemeen en vaatchirurg, Ziekenhuis Amstelland 1fte, Vaatchirurg AUMC 0-aanstelling	Geen	Geen 12-12-2018	Geen
Van der Gaast	Gynaecoloog, Streekziekenhuis Koningin Beatrix, Winterswijk	Lid Kwaliteitscommissie, Richtlijnen van de NVOG (onbetaald)	Geen 5-11-2018	Geen
Wichers	* Huisarts * Wetenschappelijk medewerker NHG	Lid werkgroep Contraindicaties (KNMP)	Geen 7-5-2019	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland bij de knelpunteninventarisatie (invitational conference). Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijnmodule. De richtlijnmodule is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodule en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Om de implementatie van informatie in deze overzichtsmodule te bevorderen, ontwikkelt de werkgroep na de commentaarfase een webtool voor zorgverleners.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten ten aanzien van algemeen chirurgische onderwerpen, waaronder chronische buikpijn. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse is door de voorzitter en de adviseur een concept-uitgangsvraag opgesteld. Deze werd met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvraag heeft vastgesteld.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd oriënterend gezocht (op 10 december 2018) naar bestaande buitenlandse richtlijnen over het diagnostisch proces bij chronische buikpijn gepubliceerd tussen 2010 en december 2018 (NICE guidelines, AHRQ, Gin database, TRIP database, SLCOR National Guidelines) en systematische reviews hierover (Cochrane). De oriënterende search is opgenomen in de zoekverantwoording.

Kennislacunes

Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve module wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie.

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.