Bekkenfysiotherapie bij chronische bekkenpijn

Beoordeeld: 31-08-2021

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van bekkenfysiotherapie bij de diagnostiek en de behandeling van patiënten met chronische bekkenpijn?

Aanbeveling

Verwijs bij chronische bekkenpijn in een vroeg stadium naar een geregistreerd bekkenfysiotherapeut voor zowel diagnostiek als behandeling als er verdenking is op myofasciale dysfunctie of als er meerdere orgaansystemen in het bekken zijn betrokken.

Laat de keuze voor een specifieke bekkenfysiotherapeutische interventie afhangen van de resultaten van het bekkenfysiotherapeutisch onderzoek en het overleg met de patiënt over zijn/haar wensen. Dit onderzoek dient altijd uitgevoerd te worden door een geregistreerd bekkenfysiotherapeut.

Overweeg bekkenfysiotherapie in combinatie met graded activity bij vrouwen met chronische bekkenpijn en bewegingsangst.

Overweeg TENS bij mannen met chronische testiculaire pijn gedurende vier weken, vijf keer per week 30 minuten. Plaats hiervoor de elektrodes op de abdominale suprapubische regio.

Overweeg percutane n. tibialis stimulatie (P-PTNS) bij vrouwen met chronische bekkenpijn voor verbetering van de kwaliteit van leven.

Overwegingen

De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Deelvraag 1 - diagnostiek:

Er konden geen conclusies worden getrokken ten aanzien van de diagnostische accuratesse van bekkenfysiotherapeutisch onderzoek bij patiënten met chronische bekkenpijn. Er werden geen studies gevonden waarin dit werd bestudeerd. Dit betreft een kennislacune.

Hoewel er geen sterke conclusies getrokken konden worden ten aanzien van de diagnostische accuratesse van de bekkenfysiotherapie, zijn er aanwijzingen dat diagnostiek door een geregistreerde bekkenfysiotherapeut bij patiënten met chronische bekkenpijn van meerwaarde is. In het geval van verdenking op myofasciale dysfunctie bij chronische bekkenpijn en als er klachten zijn in meerdere orgaansystemen is een vroegtijdige verwijzing naar een geregistreerd bekkenfysiotherapeut aan te bevelen voor zowel diagnostiek als behandeling.

Het aandeel van patiënten met chronische bekkenpijn waarbij myofasciale dysfuncties een rol kunnen spelen varieert in de literatuur van matig tot hoog (Engeler, 2018). Ook co-existeert chronische bekkenpijn vaak met urologische, gynaecologische, seksuologische en colorectale dysfuncties (Engeler, 2018). Als er in meerdere orgaansystemen in het bekkengebied dysfuncties aanwezig zijn, is de kans groot dat er gelijktijdig sprake is van een bekkenbodem dysfunctie (Engeler, 2018). De werkgroep is van mening dat een bekkenfysiotherapeutisch onderzoek mogelijk van toegevoegde waarde kan zijn in het vroegtijdig diagnosticeren van deze dysfuncties en aan de hand daarvan een adequaat behandelplan op te stellen. Een vaginaal of rectaal onderzoek door een geregistreerde bekkenfysiotherapeut wordt uitgevoerd om de functie van de bekkenbodemspieren te beoordelen volgens het rapport van de International Continence Society (ICS). De vaginale palpatie heeft een matige indruk validiteit en voldoende intra-beoordelaar betrouwbaarheid om de bekkenbodemfunctie te beoordelen (Slieker-ten Hove, 2009). Rectaal onderzoek is een goede manier om de bekkenbodemfunctie bij mannen te testen (Wyndaele, 1996). Het diagnostisch onderzoek van de functie van de spieren van de bekkenbodem door middel van inspectie en palpatie kan aangevuld worden met een EMG-meting (Voorham-van der Zalm, 2013).

Deelvraag 2- behandeling:

Op basis van de resultaten van de literatuuranalyse is er weinig vergelijkend onderzoek beschikbaar van voldoende hoge kwaliteit over de effectiviteit van bekkenfysiotherapie bij chronische bekkenpijn (alle conclusies waren GRADE laag - zeer laag). Voor een deel van de interventies die gebruikt worden bij bekkenfysiotherapie is literatuur gevonden met de cruciale uitkomstmaat pijnintensiteit. Uit de geïncludeerde studies blijkt dat het onduidelijk is of bekkenfysiotherapie met graded activity of door middel van manuele technieken en triggerpoint therapie een positief effect heeft op de pijnintensiteit bij vrouwen met chronische bekkenpijn. Percutane zenuwstimulatie lijkt geen effect te hebben op de pijnintensiteit van vrouwen met chronische bekkenpijn 6 maanden na de behandeling. Wel lijkt deze behandeling een gunstig effect te hebben op de kwaliteit van leven in het domein sociaal functioneren. Het is onduidelijk of er een verschil is in effect op de pijnintensiteit van massage van de m. levator ani, mobilisatie van de coccyx of rekken van de m. levator ani bij patiënten met coccygodynie op de lange termijn. TENS lijkt een positief effect te hebben op de pijnintensiteit bij mannen met idiopathische chronische testiculaire pijn twee maanden na de behandeling. Het is onzeker of dit ook een effect heeft op hun kwaliteit van leven (Tantawy, 2018).

Ten aanzien van andere interventies die onderdeel zijn van de bekkenfysiotherapie zoals educatie, bewustwording, relaxatie, coördinatie, functieverbetering van de bekkenbodemspieren, myofeedback en elektrostimulatie konden geen studies worden geselecteerd die voldeden aan de PICO en konden daardoor geen GRADE conclusies worden getrokken.

Vanwege de beperkte beschikbare studies die slechts delen van de bekkenfysiotherapie onderzoeken en de lage methodologische kwaliteit van de studies zijn er geen duidelijke conclusies te trekken over de effectiviteit van bekkenfysiotherapie op lange termijn op de cruciale uitkomstmaat pijnintensiteit bij patiënten met chronische bekkenpijn. Hetzelfde geldt voor de andere belangrijke uitkomstmaten zoals kwaliteit van leven, patiënttevredenheid en complicaties. Daarnaast beschrijven de geïncludeerde studies de behandeling van patiënten met chronische bekkenpijn die soms al meerdere jaren klachten hebben. Zoals beschreven in de richtlijn zou men idealiter patiënten met (acute) bekkenklachten het liefst binnen 6 weken na bezoek aan de huisarts naar de bekkenfysiotherapeut sturen, de resultaten uit de literatuuranalyse zijn daarom minder direct te extrapoleren naar deze groep.

Bekkenfysiotherapie omvat een holistische aanpak met gebruikmaking van educatie, bewustwording en functieverbetering van de bekkenbodemspieren en de gehele bekkenregio inclusief orgaansystemen. Er is aandacht voor relaxatie, coördinatie, ademhaling en houding, beweegpatroon en functieherstel, neuromusculaire re-educatie, mictie, defecatie, menstruatie en seksuologische problematiek. Daarbij wordt gebruik gemaakt van biofeedback/EMG, elektrostimulatie, mobilisatie- en rektechnieken, triggerpoint behandeling, percutane zenuwstimulatie (PTNS) en TENS (KNGF Beroepsprofiel, 2014). Uit recente literatuur zou blijken dat bekkenfysiotherapie een belangrijk rol kan spelen in het verbeteren van de symptomen bij chronische bekkenpijn (pijn, mictieklachten, seksuele dysfuncties en anorectale dysfuncties) (Rees, 2015; Berghmans, 2018; Jarrell, 2005; Cheong, 2014; Pazin, 2016; Engeler, 2018; Murina, 2018; Tantawy, 2018). Een meta-analyse van Anderson (2018) toont aan dat de combinatie van therapieën zoals bekkenbodem oefentherapie, biofeedback, en/of cognitieve gedragstherapie geassocieerd worden met een klinisch en statistisch significante vermindering van pijn, mictieklachten en kwaliteit van leven bij patiënten met chronische bekkenpijn. Berghmans (2018) wijst ook op klinisch significante effecten van bekkenfysiotherapie bij patiënten met chronische bekkenpijn en seksuele dysfuncties. Ook bij chronische bekkenpijn en anorectale dysfuncties zou bekkenfysiotherapie een positieve rol kunnen spelen (Bharucha, 2016). Uit een recente review van Cottrell (2020) lijkt neuromodulatie zoals TENS en PTNS een positief effect te hebben op pijn en kwaliteit van leven bij mannen en vrouwen met chronische bekkenpijn.

Ook deze resultaten moeten echter met voorzichtig geïnterpreteerd worden in verband met een laag tot zeer lage bewijskracht. De huidige literatuur toont een groot aantal methodologische problemen aan, variërend van kleine steekproefgrootte, inadequate analyse, interpretatie van resultaten en operationele definitie (Fuentes-Márquez, 2018).

Ondanks dat er weinig tot geen studies van hoge methodologische kwaliteit bekend zijn die de bekkenfysiotherapie bij chronische bekkenpijn bestudeerd hebben is de werkgroep van mening, op basis van de ervaringen uit het werkveld, dat bekkenfysiotherapie onderdeel dient te zijn binnen de multidisciplinaire diagnostiek en behandeling van chronische bekkenpijn (werkgroep richtlijn chronische bekkenpijn, Jarrell, 2005; Engeler, 2018; Berghmans, 2018). Het verdient aanbeveling om verder wetenschappelijk onderzoek van hoge kwaliteit op te zetten (RCT’s) om de effectiviteit van bekkenfysiotherapie bij chronische bekkenpijn verder te onderbouwen.

Bekkenfysiotherapie is een laagdrempelige behandelvorm, voor zover bekend zonder bijwerkingen en/of complicaties (Dumoulin, 2014). In een multidisciplinair team kan een geregistreerd bekkenfysiotherapeut van toegevoegde waarde zijn mede door de holistische aanpak die aangrijpt op meerdere factoren die een rol kunnen spelen bij chronische bekkenpijn, zoals bijvoorbeeld bewegingsangst (graded activity) en zelfmanagement (Faghani, 2018; Engeler, 2018). Bewegen en weer leren voelen is een belangrijke vaardigheid die bij patiënten met chronische bekkenpijn weer aangeleerd moet worden en waar de bekkenfysiotherapeut een belangrijke rol in kan spelen.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Vroegtijdig identificeren van myofasciale dysfunctie en doorverwijzing naar de geregistreerd bekkenfysiotherapeut kan mogelijk tijdbesparend en efficiënter zijn voor zowel het medische traject als voor de patiënt. Ondanks dat er in deze richtlijn geen studies geïncludeerd konden worden met patiënttevredenheid als uitkomstmaat, blijkt uit andere bronnen (CBS, 2019) dat de patiënt het contact met de (bekken)fysiotherapeut als prettig en laagdrempelig ervaart, meer dan bijvoorbeeld bij de huisarts of psycholoog.

De werkgroep is van mening dat het feit dat de patiënt actief bezig is in het herstelproces de verantwoordelijkheid en zelfmanagement vergroot, wat een positieve invloed kan hebben op de pijnbeleving en kwaliteit van leven (Faghani, 2018). Volgens Berghmans (2018) stimuleert bekkenfysiotherapie de self-empowerment van vrouwen en ondersteunt bekkenfysiotherapie het herstel van functie die ze mogelijk hebben verloren als gevolg van pijn en dysfunctie. Naast relevante uitkomsten zoals de kwaliteit van leven en het leren omgaan met de pijn, zijn ook de urologische, seksuologische en colorectale symptomen belangrijke uitkomsten voor de patiënt waar de bekkenfysiotherapie op van invloed kan zijn. Deze zijn niet meegenomen als uitkomstmaat in deze richtlijn.

Kosten (middelenbeslag)

Er is geen onderzoek bekend die de kosten voor de maatschappij en de impact op de samenleving heeft beschreven voor bekkenfysiotherapie bij chronische bekkenpijn. Van bekkenfysiotherapie bij urine-incontinentie is wel bekend wat de kosten en baten zijn (KNGF factsheet UI, 2018). Een diagnostisch consult kost ongeveer 40 euro en de kosten voor een behandeltraject bij de bekkenfysiotherapeut variëren van 205 tot 462 euro (afhankelijk van het benodigd aantal behandelingen) (KNGF factsheet UI, 2018). Bekkenfysiotherapie voor chronische bekkenpijn valt onder de aanvullende verzekering in plaats van onder de basisverzekering (dit in tegenstelling tot bekkenfysiotherapie bij urine-incontinentie), wat mogelijk een belemmerende factor kan zijn voor patiënten die niet aanvullend verzekerd zijn. Daarnaast zijn bekkenfysiotherapeutische trajecten voor chronische bekkenpijn vaak langduriger dan voor urine-incontinentie (UI) waardoor de kosten ook kunnen toenemen. Ook therapietrouw kan afnemen bij een langer behandeltraject. Het wordt vermoed dat vroegtijdige verwijzing naar de geregistreerd bekkenfysiotherapeut in het geval van myofasciale dysfunctie bij chronische bekkenpijn mogelijk ook kosten kan besparen door het voorkomen van verdere chroniciteit en het verminderen van risicofactoren en overige medische kosten (zoals verdere diagnostiek, dure interventies of medicatie). Er zijn tot op heden nog geen data uit kosten-effectiviteitsstudies bekend om dit te bevestigen.

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Er zijn geen bezwaren van overige relevante stakeholders bekend.

Haalbaarheid en implementatie

In het geval van co-existerende myofasciale dysfunctie bij chronische bekkenpijn kan een patiënt direct verwezen worden naar een geregistreerd bekkenfysiotherapeut. In het kader van de directe toegankelijkheid van de bekkenfysiotherapie, kan de geregistreerd bekkenfysiotherapeut ook rechtstreeks te maken krijgen met patiënten met deze indicatie, zonder dat zij verwezen zijn.

Geregistreerde bekkenfysiotherapeuten zijn fysiotherapeuten die een aanvullende gespecialiseerde opleiding hebben gevolgd in de diagnostiek en behandeling van klachten in het gehele gebied van buik, bekken en lage rug. In de opleiding tot bekkenfysiotherapeut wordt er voldoende aandacht gegeven aan chronische bekkenpijn (KNGF-beroepsprofiel, 2014). Daarnaast kunnen bekkenfysiotherapeuten competenties ten aanzien van CPP uitbreiden en updaten door extra bijscholing te volgen. Naast de competenties die een geregistreerd bekkenfysiotherapeut heeft in de diagnostiek en behandeling van myofasciale dysfuncties heeft een geregistreerd bekkenfysiotherapeut geen aanvullend materiaal nodig om deze patiëntengroep te behandelen. Patiënten dienen bij het gebruik van myofeedback wel een persoonsgebonden probe aan te schaffen. Uit onderzoek van Zoorob (2017) blijken de belangrijkste barrières voor het volgen van een behandeltraject bij de bekkenfysiotherapeut vooral van financiële aard, in het geval dat de zorgverzekering de behandelingen niet vergoed. Daarnaast vinden patiënten in sommige gevallen de tijdinvestering te groot.

Bekkenfysiotherapie is veilig, relatief goedkoop en er zijn geen bijwerkingen en/of complicaties bekend of risico’s aan verbonden (KNGF factsheet UI, 2018)

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Bekkenfysiotherapie is laagdrempelig, gaat uit van een holistische aanpak en is voor zover bekend zonder bijwerkingen en/of complicaties (Berghmans, 2018). Ondanks dat er weinig tot geen studies van hoge methodologische kwaliteit bekend zijn die de bekkenfysiotherapie bij chronische bekkenpijn bestudeerd hebben is de werkgroep van mening, op basis van de beschikbare evidence uit observationeel onderzoek, uit andere domeinen en uit de ervaringen uit het werkveld, dat bekkenfysiotherapie onderdeel dient te zijn binnen de multidisciplinaire diagnostiek en behandeling van chronische bekkenpijn (Jarrell, 2005; Engeler, 2018; Berghmans, 2018).

Onderbouwing

Achtergrond

Chronische bekkenpijn kan het gevolg zijn van, of leiden tot musculoskeletale en myofasciale problematiek (Hoffman, 2011). Chronische bekkenpijn gaat vaak gepaard met chronische bekkenbodemdysfunctie, waarbij fysieke bevindingen aanwezig zijn (Hartmann, 2014). Chronische bekkenpijn kan worden geassocieerd met overactiviteit en/of triggerpoints in de bekkenbodemspieren (Zoorob, 2017). Triggerpoints kunnen ook gelokaliseerd zijn in buik, dij, paraspinale spieren en zelfs in spieren die niet direct gerelateerd zijn aan het bekken (Engeler, 2018).

Ondanks de relatie tussen de bekkenbodemspieren en chronische bekkenpijn (Aredo, 2017; Berghmans, 2018) is de rol en toegevoegde waarde van diagnostiek en behandeling door een geregistreerde bekkenfysiotherapeut bij patiënten met chronische bekkenpijn nog onbekend bij veel zorgverleners. In deze module wordt daarom beschreven wat de plaats van bekkenfysiotherapie is bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met chronische bekkenpijn. De bekkenfysiotherapeut heeft een bijzonder expertise op het gebied van de bekkenbodem in relatie tot de functie van de bekkenorganen. Daarom is dit de centrale fysiotherapeut in de zorg voor patiënten met bekkenpijn. Andere fysiotherapeuten zoals de psychosomatisch fysiotherapeut kunnen in samenwerking met de bekkenfysiotherapeut een rol spelen in deze zorg.

Conclusies

Deelvraag 1

GRADE

Het is onbekend wat de diagnostische accuratesse is van bekkenfysiotherapeutisch onderzoek bij patiënten met chronische bekkenpijn. Er werden geen studies gevonden waarin dit werd bestudeerd.

Deelvraag 2

Zeer laag GRADE

Het is onzeker of bekkenfysiotherapie en graded activity een verbetering van pijn geeft drie maanden na de behandeling bij vrouwen met chronische bekkenpijn.

Bronnen: (Ariza-Mateos, 2009)

Zeer laag GRADE

Het is onzeker of bekkenfysiotherapie door middel van combinatie van manuele technieken en triggerpoint therapie een verbetering van pijn geeft drie maanden na de behandeling bij vrouwen met chronische bekkenpijn.

Bronnen: (Hawk, 2002)

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil te zijn in de pijnintensiteit na bekkenfysiotherapie door middel van percutane zenuwstimulatie bij vrouwen met chronische bekkenpijn zes maanden na de behandeling, vergeleken met de controlegroep.

Bronnen: (Istek, 2014)

Zeer laag GRADE

Het is onzeker of bekkenfysiotherapie door middel van massage van de m. levator ani, mobilisatie van de coccyx of rekken van de m. levator ani een verschillend effect hebben op de pijnintensiteit zes maanden na de behandeling bij patiënten met coccygodynie.

Bronnen: (Maigne, 2001)

Laag

GRADE

Bekkenfysiotherapie door middel van TENS lijkt de pijnintensiteit twee maanden na de behandeling bij mannen met idiopathische chronische testiculaire pijn te verminderen.

Bronnen: (Tantawy, 2018)

Laag

GRADE

Bekkenfysiotherapie door middel van percutane zenuwstimulatie lijkt een gunstig effect te hebben op kwaliteit van leven in het domein sociaal functioneren zes maanden na de behandeling bij vrouwen met chronische bekkenpijn.

Bekkenfysiotherapie door middel van percutane zenuwstimulatie lijkt geen gunstig effect te hebben op kwaliteit van leven in de domeinen fysiek functioneren, fysieke rol, emotionele rol, energie/vermoeidheid, mentale gezondheid, pijn en algemene gezondheid.

Bronnen: (Istek, 2014)

Zeer laag GRADE

Het is onzeker of bekkenfysiotherapie door middel van TENS een gunstig effect op de kwaliteit van leven heeft twee maanden na de behandeling bij mannen met idiopathische chronische testiculaire pijn.

Bronnen: (Tantawy, 2018)

GRADE

Het is onbekend wat het effect van bekkenfysiotherapie bij patiënten met chronische bekkenpijn is op de uitkomstmaat pijnintensiteit en kwaliteit van leven voor andere technieken dan bovengenoemde, zoals educatie, bewustwording, relaxatie, coördinatie, functieverbetering van de bekkenbodemspieren, myofeedback en elektrostimulatie. Er werden geen studies gevonden waarin deze interventies werden bestudeerd.

Het is onbekend wat het effect van bekkenfysiotherapie bij patiënten met chronische bekkenpijn is op de uitkomstmaten patiënttevredenheid en complicaties vanaf 3 maanden na de behandeling. Er werden geen studies gevonden waarin deze uitkomstmaten werden bestudeerd.

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Deelvraag 1

Op basis van de literatuuranalyse werden geen studies gevonden voor het beantwoorden van deelvraag 1.

Deelvraag 2

De vijf geïncludeerde studies voor het beantwoorden van deelvraag 2 zijn allen RCT’s.

Ariza Mateos (2009) vergeleek het toepassen van bekkenfysiotherapie (16 vrouwen, 40,7 ± 11,7 jaar, duur pijn voorafgaand aan de studie: 9,6 ± 5,4 jaar) en het toepassen van bekkenfysiotherapie gecombineerd met vermindering van bewegingsangst (graded activity) (16 vrouwen, 42,3 ± 9,6 jaar, duur pijn voorafgaand aan de studie: 9,1 ± 7,8 jaar) met een controlegroep die slechts informatie over chronische bekkenpijn ontving (17 vrouwen, 42,4 ± 6,2 jaar, duur pijn voorafgaand aan de studie: 7,3 ± 5,4 jaar). Alle patiënten hadden chronische, niet cyclische, bekkenpijn en last van bewegingsangst. De bekkenfysiotherapie omvatte een combinatie van technieken om de flexibiliteit te verbeteren, triggerpoint gerelateerde pijn af te laten nemen, spanning te reduceren en balans en stabiliteit te verbeteren. Elke behandeling bevatte bindweefsel mobilisatie, myofasciale triggerpoints behandeling, fricties, massage en rektechnieken. Bij de vermindering van bewegingsangst werden patiënten gegradeerd blootgesteld aan hun top vijf activiteiten waar zij het meeste angst voor hadden. De behandeling duurde zes weken.

Hawk (2002) vergeleek chiropractie in combinatie met triggerpoint therapie (20 vrouwen, 34,7 ± 7,6 jaar oud, duur pijn voorafgaand aan de studie: 10,5 jaar) met een placebotherapie (19 vrouwen, 33,7 ± 7,6 jaar, duur pijn voorafgaand aan de studie: 6,3 jaar). Alle patiënten hadden minimaal zes maanden chronische bekkenpijn. Chiropractie hield in dat manuele kracht werd gebruikt om een dysfunctie te corrigeren. Triggerpoint therapie hield in dat manuele ischemische compressie werd uitgeoefend op spieren in regio’s waar pijnlijk gecontraheerde spieren werden gepalpeerd. De behandeling duurde 6 weken.

Istek (2014) vergeleek percutane zenuwstimulatie (16 vrouwen, 38,8 ± 5,4 jaar, duur pijn voorafgaand aan de studie: 3,9 ± 2,2 jaar) met geen behandeling (17 vrouwen, 44,4 ± 8,7 jaar, duur pijn voorafgaand aan de studie: 4,0 ± 2,3 jaar). De percutane zenuwstimulatie werd twaalf weken één keer per week gegeven gedurende 30 minuten. Er werd een 34-gauge naald 1 cm posterior en 3 cm proximaal van de mediale malleolus gebruikt. De frequentie van het stimulatiesignaal was 20Hz (puls breedte 200 μs en amplitude 0,5-10 mA). Alle patiënten hadden minimaal 6 maanden chronische bekkenpijn.

Maigne (2001) vergeleek 3 verschillende technieken met elkaar, namelijk massage van de m. levator ani (24 personen, 4,2 ± 14,8 jaar, duur pijn voorafgaand aan de studie: 10 (range 2 tot 40) maanden), versus mobilisatie van de coccyx (25 personen, 43,3 ± 13,1 jaar, duur pijn voorafgaand aan de studie: 24 maanden (range 2 tot 90) en rek van de m. levator ani (25 personen, 47,0 ± 11,3 jaar, duur pijn voorafgaand aan de studie: 11 maanden (range 2 tot 65). In totaal was 13,5% van de patiënten man. Alle patiënten hadden chronische coccygodynie en werden gedurende 10 dagen behandeld.

Tantawy (2018) vergeleek een 4 weken durende behandeling van pijnstilling en transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS, 33 mannen, 26,6 ± 2,6, duur pijn voorafgaand aan de studie: 11,7 ± 2,3 maanden) met een behandeling waarbij alleen pijnstilling werd gegeven (33 mannen, 26,3 ± 2,5 jaar, duur pijn voorafgaand aan de studie: 11,1 ± 1,6 maanden). TENS werd gedurende vier weken vijf keer per week gegeven gedurende 30 minuten. Elektrodes werden geplaatst op de abdominale suprapubische regio. De frequentie van het stimulatiesignaal was 100Hz (puls breedte 100 μs). De patiënten waren gediagnosticeerd met idiopathische chronische testiculaire pijn.

Resultaten

Deelvraag 1

Er werden geen onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse voor het beantwoorden van deelvraag 1.

Deelvraag 2

De resultaten van de studies zijn afzonderlijk beschreven. Het was niet mogelijk om de resultaten te poolen in een meta-analyse wegens heterogeniteit in de gerapporteerde patiëntpopulatie, type interventie en de vermelde uitkomstmaten. De resultaten worden per type interventie beschreven. In de meeste van de geïncludeerde studies (Ariza-Mateos, 2009; Istek, 2014; Tantawy, 2018) werden geen toetsen uitgevoerd waarbij het verschil in verandering tussen baseline en post-interventie tussen de groepen getoetst werd (dat wil zeggen het verschil post-interventie met correctie voor baseline. Omdat het RCT’s betreft, kan ervan uitgegaan worden dat de groepen op baseline gelijk waren, en kunnen conclusies ook gebaseerd worden op verschillen in uitkomsten gemeten tijdens de follow-up. Eventuele uitzonderingen worden hieronder bij de beschrijving van de studies benoemd.

1. Pijnintensiteit

De uitkomstmaat pijnintensiteit werd in alle vijf de studies gemeten (Ariza Mateos, 2018; Hawk, 2002; Istek, 2014; Maigne, 2001; Tantawy, 2018). Ariza Mateos (2018) mat pijnintensiteit door middel van de Brief Pain Inventory op een numerieke schaal van 0 tot 10 (geen tot veel pijn). De andere vier studies (Hawk, 2002; Istek, 2014; Maigne, 2001; Tantawy, 2018) maakten gebruik van de visual analog scale (VAS), schaal 0 tot 10 (geen tot maximale pijn). Naast het meten van pijnintensiteit door middel van de VAS, mat Hawk (2002) pijn door middel van de Pain Disability Index (PDI). Dit is een zeven-item vragenlijst met een scoringsrange van 0 tot 70 (weinig tot veel) welke de perceptie van chronisch pijn gerelateerde handicap meet. Istek (2014) mat pijn aanvullend door middel van de McGill pain vragenlijst. Drie pijnscores werden afgeleid van de som van de intensiteits-rankingwaarde van gekozen woorden voor sensorische pijn, emotionele pijn en de totale beschrijving van pijn. Een hogere score staat voor meer pijn.

Bekkenfysiotherapie door middel van een combinatie van manuele technieken en graded activity bij vrouwen met chronische bekkenpijn

Ariza-Mateos (2009) rapporteerde dat zowel de groep die bekkenfysiotherapie met graded activity ter vermindering van bewegingsangst ontving als de groep die alleen bekkenfysiotherapie ontving drie maanden na afloop van de interventie een significante afname lieten zien in pijnintensiteit ten opzichte van de controlegroep, het gemiddeld verschil was respectievelijk -2,74 (95%BI -4,06 tot -1,42) en -1,92 (95%BI -2,98 tot -0,86). Voor het bepalen van de klinische relevantie aan de hand van 0,5 SD-verschil tussen de groepen wordt het gestandaardiseerde gemiddelde verschil gebruikt, dit betrof respectievelijk -1.39 SD en -1.19 SD. Bovenstaande vergelijkingen tussen interventie en controlegroep omvatten daarmee een klinisch relevant verschil. Het verschil tussen de beide interventiegroepen was overigens niet statistisch significant (gemiddeld verschil -0,82 (95%BI -1,94 tot 0,3)).

Bewijskracht

RCT’s beginnen op een hoog niveau van bewijs. De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijnintensiteit bij bekkenfysiotherapie d.m.v. een combinatie van manuele technieken en graded activiteit bij vrouwen met chronische bekkenpijn is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias vanwege inadequate blindering), extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Hiermee kwam de bewijskracht uit op een GRADE ‘zeer laag’.

Bekkenfysiotherapie door middel van een combinatie van manuele technieken en triggerpoint therapie bij vrouwen met chronische bekkenpijn

Hawk (2002) rapporteerde pijn op basis van de VAS en PDI als mediaan (range) per locatie waar de therapie gegeven werd (zie evidencetabel). Op baseline was er een verschil in VAS-score te zien tussen de groepen (gecombineerd over alle locaties), maar het is niet duidelijk of dit verschil significant was. De resultaten met betrekking tot de veranderscores verschilden per locatie waar de chiropractie met triggerpoint therapie werd gegeven, waarna door de auteurs is besloten geen statistische analyse uit te voeren. Het is dan ook niet bekend of chiropractie in combinatie met triggerpoint therapie zorgt voor een afname van pijn in vergelijking met een groep die deze therapieën niet ontvangt.

Bewijskracht

RCT’s beginnen op een hoog niveau van bewijs. De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijnintensiteit bij bekkenfysiotherapie door middel van een combinatie van manuele technieken en triggerpoint therapie bij vrouwen met chronische bekkenpijn is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias vanwege inadequate blindering) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Hiermee kwam de bewijskracht uit op een GRADE ‘zeer laag’.

Bekkenfysiotherapie door middel van percutane zenuwstimulatie bij vrouwen met chronische bekkenpijn

Istek (2014) rapporteerde de VAS en de sensorische pijn rating index (sPRI), emotionele pijn rating index (ePRI) en totale pijn rating index (tPRI) afgeleid van de McGill pijn. Op de zes maanden follow-up meting was er geen significant verschil tussen de groepen, (gemiddeld verschil VAS: -1,4 (95%BI -3,49 tot 0,69); sPRI: -2,6 (95%BI -7,24 tot 2,04); ePRI: -0,4 (95%BI -2,33 tot 1,53); tPRI: -3,1 (95%BI -9,61 tot 3,41). Deze verschillen waren niet gecorrigeerd voor de hogere VAS-score van de interventiegroep op baseline.

Bewijskracht

RCT’s beginnen op een hoog niveau van bewijs. De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijnintensiteit bij percutane zenuwstimulatie bij vrouwen met chronische bekkenpijn

is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias vanwege inadequate blindering) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Hiermee kwam de bewijskracht uit op een GRADE ‘laag’.

Bekkenfysiotherapie door middel van massage/mobilisatie/rek therapie bij patiënten met coccygodynie

Maigne (2001) zette de pijn score op basis van de VAS om naar een dichotome uitkomstmaat (geslaagde versus falen van therapie). Maigne (2001) beschreef de succespercentages van de verschillende therapieën (massage m. levator ani, mobilisatie coxxyc en rek m. levator ani) zes maanden na afloop van de behandeling. Massage van de m. levator ani had een slagingspercentage van 29,2%, mobilisatie van de coxxyc had een slagingspercentage van 16% en rek van de m. levator ani had een slagingspercentage van 32%. De verschillen tussen de groepen waren niet significant en er werd niet vergeleken met een controlegroep.

Bewijskracht

RCT’s beginnen op een hoog niveau van bewijs. De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijnintensiteit bij massage/mobilisatie/rek therapie bij patiënten met coccygodynie is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias vanwege inadequate blindering en treatment allocation en niet beschreven randomisatiemethode, twee niveaus) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Hiermee kwam de bewijskracht uit op een GRADE ‘zeer laag’.

Bekkenfysiotherapie door middel van TENS bij mannen met idiopathische chronische testiculaire pijn.

Tantawy (2018) rapporteerde pijn op basis van de gemiddelde VAS-score. Na twee maanden follow-up was er een significant verschil in pijnscore tussen de groepen te zien in het voordeel van de interventiegroep (gemiddeld verschil -2,30 (95%BI -2,81 tot -1,79)). Het gemiddelde gestandaardiseerde verschil betrof -2,2 SD, wat betekent dat dit een klinisch relevant verschil was.

Bewijskracht

RCT’s beginnen op een hoog niveau van bewijs. De bewijskracht voor de uitkomstmaat pijnintensiteit bij TENS bij mannen met idiopathische chronische testiculaire pijn is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias vanwege onduidelijke beschrijving van blindering, treatment allocation en randomisatiemethode) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Hiermee kwam de bewijskracht uit op een GRADE ‘laag’.

2. Patiënttevredenheid

Er zijn geen studies geïncludeerd die patiënttevredenheid onderzochten.

Bewijskracht

De bewijskracht voor de uitkomstmaat patiënttevredenheid kon niet worden gegradeerd door middel van GRADE doordat er geen studies werden geïncludeerd waarin deze uitkomstmaat werd bestudeerd.

3. Complicaties

Er zijn geen studies geïncludeerd die complicaties van de behandeling onderzochten.

Bewijskracht

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties kon niet worden gegradeerd door middel van GRADE doordat er geen studies werden geïncludeerd waarin deze uitkomstmaat werd bestudeerd.

4. Kwaliteit van leven

Twee studies (Istek, 2014; Tantawy, 2018) rapporteerden over kwaliteit van leven. Istek (2014) mat kwaliteit van leven door middel van de SF-36 quality of life scale (vragenlijst), waarbij een hogere score duidt op een hogere kwaliteit van leven. Tantawy (2018) evalueerde kwaliteit van leven door de volgende vraag te stellen: Als u de rest van uw leven met uw symptomen zoals deze de afgelopen maand zich voordeden zou moeten leven, hoe zou u zich daarover voelen? Patiënten konden antwoorden door middel van een schaal van 1 tot 7 (1 = ‘delighted’, 7 = ‘terrible’).

Bekkenfysiotherapie door middel van percutane zenuwstimulatie bij vrouwen met chronische bekkenpijn

Istek (2014) rapporteerde de SF-36 quality of life scale in verschillende domeinen (zie evidencetabel voor resultaten per domein). Er werd geen verschil in kwaliteit van leven na 6 maanden tussen de interventie- en controlegroep gevonden voor de domeinen fysiek functioneren, fysieke rol, emotionele rol, energie/vermoeidheid, mentale gezondheid, pijn en algemene gezondheid. Voor het domein ‘sociaal functioneren’ werd een gemiddeld verschil gevonden van 17,4 (95%BI 1,32 tot 33,48). Het gestandaardiseerd gemiddeld verschil was 0,73 SD en daarmee betreft dit een klinisch relevant verschil. Alle analyses werden niet gecorrigeerd voor verschillen op baseline.

Bewijskracht

RCT’s beginnen op een hoog niveau van bewijs. De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven met betrekking tot verschillende domeinen bij percutane zenuwstimulatie bij vrouwen met chronische bekkenpijn is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias vanwege inadequate blindering) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Hiermee kwam de bewijskracht uit op een GRADE ‘laag’.

Bekkenfysiotherapie door middel van TENS bij mannen met idiopatische chronische testiculaire pijn.

Tantawy (2018) rapporteerde een verschil in kwaliteit van leven ten tijde van de twee maanden follow-up meting in het voordeel van de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep, terwijl er geen verschil op baseline was gevonden (voor resultaten zie evidencetabel). De gegevens werden zodanig gerapporteerd dat niet bepaald kon worden of het effect klinisch relevant was.

Bewijskracht

RCT’s beginnen op een hoog niveau van bewijs. De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven bij TENS bij mannen met idiopathische chronische testiculaire pijn is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias vanwege onduidelijke beschrijving van blindering, treatment allocation en randomisatiemethode, één niveau) en imprecisie (het geringe aantal patiënten het niet mogelijk zijn om vast te stellen of er sprake was van een klinisch relevant effect, twee niveau’s). Hiermee kwam de bewijskracht uit op een GRADE ‘zeer laag’.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

Deelvraag 1

Wat is de diagnostische accuratesse van bekkenfysiotherapeutisch onderzoek vergeleken met standaard lichamelijk onderzoek bij patiënten met chronische bekkenpijn?

P: patiënten met chronische bekkenpijn (duur van de pijn > 6 maanden);

I: bekkenfysiotherapeutisch onderzoek + standaard lichamelijk onderzoek;

C: standaard lichamelijk onderzoek;

O: Level 1: sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde et cetera.

Level 2: accurate diagnose, pijnintensiteit, patiënttevredenheid, kwaliteit van leven.

Deelvraag 2

Wat is de effectiviteit van bekkenfysiotherapie vergeleken met andere conservatieve en niet-conservatieve interventies voor de behandeling van patiënten met chronische bekkenpijn?

P: patiënten met chronische bekkenpijn (duur van de pijn > 6 maanden);

I: behandeling door middel van bekkenfysiotherapie (waaronder educatie, bewustwording, functieverbetering van de bekkenbodemspieren, zoals relaxatie en coördinatie, biofeedback/electromyografie, elektrostimulatie, myofasciale triggerpoint behandeling, percutane zenuwstimulatie en TENS;

C: conservatieve- en niet-conservatieve interventies;

O: pijnintensiteit, patiënttevredenheid, complicaties, kwaliteit van leven (na 3, 6 en/of 12 maanden na de interventie).

Relevante uitkomstmaten

Deelvraag 1

De werkgroep achtte de sensitiviteit en specificiteit voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde, accurate diagnose, pijnintensiteit, patiënttevredenheid en kwaliteit van leven voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

Deelvraag 2

De werkgroep achtte pijnintensiteit een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat; patiënttevredenheid, complicaties en kwaliteit van leven voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

De werkgroep hield de GRADE-default grenzen (25% voor dichotome uitkomstmaten en 0,5 standaarddeviatie (SD) voor continue uitkomstmaten) aan als een klinisch (patiënt) relevant verschil (Schüneman, 2013).

Zoeken en selecteren (Methode)

Deelvraag 1

In de database Medline (via OVID) is op 22 augustus 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerde trials en ander vergelijkend onderzoek over bekkenfysiotherapeutisch onderzoek en standaard lichamelijk onderzoek bij patiënten met chronische bekkenpijn. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 141 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: 1) systematisch reviews, RCT’s of observationeel vergelijkend onderzoek waarin bekkenfysiotherapeutisch onderzoek in aanvulling op standaard lichamelijk onderzoek werd vergeleken met een standaard lichamelijk onderzoek bij volwassenen met chronische bekkenpijn; 2) ten minste één van de volgend uitkomstmaten werd gerapporteerd sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde, accurate diagnose, pijnintensiteit, patiënttevredenheid en kwaliteit van leven.

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 53 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 53 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 0 studies geïncludeerd.

Deelvraag 2

In de databases Medline (via OVID) en Cinahl (via Ebsco) is op 20 juni 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerde trials en ander vergelijkend onderzoek over bekkenfysiotherapie bij patiënten met chronische bekkenpijn. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 447 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematisch reviews en RCT’s die bekkenfysiotherapie vergeleken met een andere behandeling of controlegroep bij volwassenen met chronische bekkenpijn en ten minste één van de volgend uitkomstmaten rapporteerden op meer dan 3 maanden na afronding van de interventie: pijnintensiteit, patiënttevredenheid, complicaties en kwaliteit van leven.

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 160 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 154 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en zes studies geïncludeerd (Ariza Mateos, 2018; Fuentes-Marquez, 2018; Istek, 2014; Klotz, 2019; Maigne, 2001; Tantawy, 2018) definitief geselecteerd. Onder de 6 geïncludeerde studies vallen twee systematische reviews (Fuentes-Marquez, 2018; Klotz, 2019), waarvan twee individuele studies uit de reviews ook voldeden aan de PICO (Hawk, 2002; Istek, 2014). (De studie van Istek (2014) was ook los van de systematische review uit de literatuurselectie naar voren gekomen). De studies uit de systematische reviews zijn als losse studies opgenomen in de literatuuranalyse. In totaal werden er dus vijf onderzoeken geïncludeerd (Ariza Mateos, 2018; Hawk, 2002; Istek, 2014; Maigne, 2001; Tantawy, 2018).

Resultaten

Deelvraag 1

Op basis van de literatuuranalyse werden geen studies gevonden voor het beantwoorden van deelvraag 1.

Deelvraag 2

Vijf onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabel. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabel.

Referenties

Anderson RU, Wise D, Nathanson BH. Chronic prostatitis and/or chronic pelvic pain as a psychoneuromuscular disorder-a meta-analysis. Urology. 2018 Oct; 120:23-29. Doi: 10.1016/j.urology.2018.07.022. Epub 2018 Jul 27.
Aredo JV, Heyrana KJ, Karp BI Shah JP, Stratton P. Relating Chronic Pelvic Pain and Endometriosis to Signs of Sensitization and Myofascial Pain and Dysfunction. Semin Reprod Med. 2017 Jan;35(1):88-97. doi: 10.1055/s-0036-1597123. Epub 2017 Jan 3.
Ariza Mateos MJ, Cabrera-Martos I, Ortiz-Rubio A, et al. Effects of a Patient-Centered Graded Exposure Intervention Added to Manual Therapy for Women With Chronic Pelvic Pain: A Randomized Controlled Trial, Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, 100 (1) 9-16, 2019.
Bharucha AE, Lee TH. Anorectal and pelvic pain. Mayo Clin Proc. 2016 Oct;91(10):1471-1486. Doi: 10.1016/j.mayocp.2016.08.011.review.
Berghmans B. Physiotherapy for pelvic pain and female sexual dysfunction: an untapped resource. Int Urogynecol J. 2018 May;29(5):631-638. doi: 10.1007/s00192-017-3536-8. Epub 2018 Jan 9.
CBS – publicatie “Nederlanders tevreden over zorgverleners” (25-11-2019) https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2019/48/nederlanders-tevreden-over-zorgverleners?utm_medium=email).
Cheong YC, Smotra G, Williams AC. Non-surgical interventions for the management of chronic pelvic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 5;(3):CD008797.
Cottrell AM, Schneider MP, Goonewardene S, Yuan Y, Baranowski AP, Engeler DS, Borovicka J, Dinis-Oliveira P, Elneil S, Hughes J, Messelink BJ, de C Williams AC. Benefits and Harms of Electrical Neuromodulation for Chronic Pelvic Pain: A Systematic Review. Eur Urol Focus. 2020 May 15;6(3):559-571.
Dumoulin C, Hay-Smith EJ, Mac Habée-Séguin G. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 14;(5):CD005654.
Engeler D, Baranowski AP, Borovicka J, Dinis-Oliveira P, Elneil S, Hughes J, Messelink EJ, De C Williams AC, Cottrell A, Goonewardene S. EAU guidelines on chronic pelvic pain. https://uroweb.org/guideline/chronic-pelvic-pain/2019.
Faghani N. Physiotherapy provides significant benefist for patients with chronic urologic pain. Can Urol Assoc J. 2018 Jun; 12(6 Suppl 3):S171-S174. Doi: 10.5489/cuaj.5328.
Fuentez-Marquez P, Cabrera-Martos I, Valenza M, Physiotherapy interventions for patients with chronic pelvic pain: A systematic review of the literature, Physiotherapy Theory & Practice, 1-8, 2018
Hartmann D, Sarton J. Chronic pelvic floor dysfunction. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology Volume 28, Issue 7, October 2014, Pages 977-990.
Hawk C, Long C, Reiter R, et al, Issues in Planning a Placebo-Controlled Trial of Manual Methods: Results of a Pilot Study, The hournal of alternative and complemantary medicine, 8(1) 22-32, 2002.
Hoffmann D. Understanding multisymptom presentations in chronic pelvic pain: the inter-relationships between the viscera and myofascial pelvic floor dysfunction. Curr Pain Headache Rep. 2011 Oct;15(5):343-6. doi: 10.1007/s11916-011-0215-1.
Istek A, Gungor ugurlucan F, Yasa C, et al, Randomized trial of long-term effects of percutaneous tibial nerve stimulation on chronic pelvic pain, Archives of Gynecology & Obstetrics, 290(2) 291-298, 2014.
Jarrell JF, Vilos GA, Allaire C, Burgess S, Fortin C, Gerwin R, Lapensée L, Lea RH, Leyland NA, Martyn P, Shenassa H, Taenzer P, Abu-Rafea B; ChronicPelvic Pain Working Group; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Consensus guidelines for the management of chronic pelvic pain. J Obstet Gynaecol Can. 2005 Sep;27(9):869-910.
Klotz S, Schön M, Ketels G, et al, Physiotherapy management of patients with chronic pelvic pain (CPP): A systematic review, Physiotherapy Theory & Practice, 35(6) 516-532, 2019.
KNGF. Beroepsprofiel Bekkenfysiotherapeut. Aug 2014. https://www.kngf.nl/binaries/content/assets/kngf/onbeveiligd/vakgebied/vakinhoud/beroepsprofielen/beroepsprofiel-bekkenfysiotherapeut.pdf
KNGF Factsheet UI. Juni 2018. https://nvfb.kngf.nl/actueel/nieuws/2018/06/factsheet-urine-incontinentie.html.
Maigne J, Chatellier G, Comparison of three manual coccydynia treatments: a pilot study, Spine, 26(20) E479-83, 2001.
Murina F, Felice R, Di Francesco S Oneda S Vaginal diazepam plus transcutaneous electrical nerve stimulation to treat vestibulodynia: A randomized controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 Sep;228:148-153. doi: 10.1016/j.ejogrb.2018.06.026. Epub 2018 Jun 27.
Pazin C, de Souza Mitidieri AM, Silva AP, Gurian MB, Poli-Neto OB, Rosa-E-Silva JC. Treatment of bladder pain syndrome and interstitial cystitis: a systematic review. Int Urogynecol J. 2016 May;27(5):697-708.
Rees J, Abrahams M, Doble A, Cooper A; Prostatitis Expert Reference Group (PERG).Diagnosis and treatment of chronic bacterial prostatitis and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a consensus guideline. BJU Int. 2015 Oct;116(4):509-25. doi: 10.1111/bju.13101. Epub 2015 Jun 16.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Slieker-ten Hove MCP, Pool-Goudzwaard AL, Eijkemans MJC, Steegers-Theunissen RPM, Burger CW, Vierhout M.E. Face Validity and Reliability of the First Digital Assessment Scheme of Pelvic Floor Muscle Function Conform the New Standardized Terminology of the International Continence Society. Neurourology and Urodynamics. 2009; 28:295–300.
Tantawy S, Kamel D, Abdelbasset W, Does transcutaneous electrical nerve stimulation reduce pain and improve quality of life in patients with idiopathic chronic orchialgia? A randomized controlled trial, Journal of pain research, 11 77-82, 2018.
Voorham-van der Zalm PJ, Lycklama À Nijeholt GAB, Elzevier HW, Putter H, Pelger RCM. "Diagnostic investigation of the pelvic floor": a helpful tool in the approach in patients with complaints of micturition, defecation, and/or sexual dysfunction. J Seks Med. 2008 Apr;5(4):864-871. doi: 10.1111/j.1743-6109.2007.00725.x. Epub 2008 Jan 21.
Voorham-van der Zalm PJ, Voorham JC, van den Bos TW, Ouwerkerk TJ, Putter H, Wasser MN, Webb A, DeRuiter MC, Pelger RC. Reliability and differentiation of pelvic floor muscle electromyography measurements in healthy volunteers using a new device: the Multiple Array Probe Leiden (MAPLe). Neurourol Urodyn. 2013 Apr;32(4):341-8
Wyndaele, J.J., et al. Reproducibility of digital testing of the pelvic floor muscles in men. Arch Phys Med Rehabil, 1996. 77: 1179.
Zoorob D, Higgins M, Swan K, Cummings J, Dominguez S, Carey E. Barriers to Pelvic Floor Physical Therapy Regarding Treatment of High-Tone Pelvic Floor Dysfunction. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2017 Nov/Dec;23(6):444-448. doi: 10.1097/SPV.0000000000000401.

Evidence tabellen

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))¹

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy - otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

Research question:

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics ²

Intervention (I)

Comparison / control (C) ³

Follow-up

Outcome measures and effect size ⁴

Comments

Ariza Mateos, 2009

Type of study: RCT (parallel)

Setting and country: Setting: Faculty of Health Science
Country: Spain

Funding and conflicts of interest:

No funding and conflicts of interests reported

Inclusion criteria:

- female sex

- age between 18 and 65 years

- diagnosis of CPP with at least 6 months of evolution

- the presence of fear of movement evaluated with the

Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK, score >33)

Exclusion criteria:

- other syndromes and/or diseases involving chronic

pain

- active urogenital infection

- pregnancy

- prior urogenital malignancy

- cancer

- surgical intervention involving lumbo-pelvic region over the past year

- vaginal prolapsed exceeding second degree

- chronic fatigue syndrome

- fibromyalgia

- psychiatric disorders

- dementia

- substance abuse interfering with treatment

N total at baseline:

Intervention 1: 16

Intervention 2: 16

Control: 17

Important prognostic factors:

Age(years) ± SD:

I1: 42.26 ± 9.57

I2: 40.67 ± 11.7

C:42.4 ± 6.15

Sex:

I1: 100% Female

I2: 100% Female

C: 100% Female

Duration of pain in years ± SD

I1: 9.1 ± 7.81

I2: 9.58 ± 5.38

C: 7.27 ± 5.35

BPI interference ± SD
I1: 5.09 ± 2.45

I2: 6.48 ± 1.49

C: 4.76 ± 2.36

BPI severity ± SD

I1: 6.01 ± 1.95

I2: 5.83 ± 2.02

C: 5.14 ± 1.66

Groups comparable at baseline?

There were no differences between the groups at baseline.

I1: Manual therapy combined with graded exposure therapy with additionally a patient-centered graded exposure intervention, with an added

45-minute session per week. This intervention included a first session of education about pain causes and mechanisms conducted in an interactive way. Additionally, the distinction between acute

and chronic pain, the available treatment strategies and the impact

of behavior on pain experience were provided. The Canadian Occupational Performance Measure was used to identify and

prioritize issues that restrict or impact the performance of everyday living. The 5 tasks ranked as most fearful were selected for implementation in the protocol.28,29 This protocol was a modified version of the graded exposure intervention described by

George et al.30 Standardization of the activities was not possible

because of the variability in clinical presentation and individual tasks. The sessions followed the GET principles for position, intensity, and frequency encouraging patients to maintain the

achievements made in the clinic. Patients were gradually exposed

to the 5 most fearful tasks of personal importance selected, starting with the task rated as the less fearful at a self-selected level. Progression was determined based on within-session changes in the fear assessed with a visual analog scale. Patients

acquire skills to transfer these tasks performance to everyday life during the treatment period, learning how to deal with perceived

obstacles in order to generalize and maintain treatment gains

Intervention 2:

Manual therapy; an intervention of 45 minutes, twice per week, consisting of manual techniques to increase flexibility, decrease trigger point-related pain, reduce

tension, and increase balance and stability. This intervention was

proposed based on previous findings of MT outcomes in patients with CPP. Each session included soft tissue mobilizations and

myofascial release (20min) to improve circulation, restore tissue

integrity, decrease ischemia, and decrease adverse neural tension. This was combined with deep-pressure massage (15min) to reduce

trigger point-related pain and tension. In addition, muscle energy

techniques (10min) were used to strengthen weak muscles and to

stretch tight muscles, and to promote joint muscle balance and

stability. The duration of each technique was adapted to the

patient’s tissue response.

Patients received a booklet with CPP information

Length of follow-up:

3 months follow-up

Loss-to-follow-up:

No patients lost to follow-up

Incomplete outcome data:

No incomplete outcome data

Outcome: pain
Described as the short form of the Brief Pain Inventory – interference

3 month follow up

Mean score ± SD

I1: 2.64 ± 2.41

I2:5.73 ± 0.65

C: 5.09 ± 1.51

F-value (p-value)
Between subject: 1.421(0,255)

Within subject
6.345(0,003)

Interaction 2,870(0,029)

For pain interference, significant differences were found at 3-month follow-up between the I1 and the I2 and between the I1 and the control group. Within-group

significant improvement was found in the I1 group.

Described as the short form of the Brief Pain Inventory – severity

Mean score ± SD

I1: 3.26 ± 1.97

I2:4.08 ± 1.16

C: 6.00 ± 1.89

F-value (p-value)
between subject: 0.826(0.370)

Within subject
7.347(0,010)

Interaction 10.227(0,003)

For pain severity, the results show significant differences at 3-month follow-up between the I1 and I2 groups. Significant

differences were also found between the I2 and the control group. Additionally, a within-group significant change was found between the preassessment and the follow-up assessment in the I1 group. Also, the I2 group shows a significant within-group improvement from preassessment

to 3-month follow-up score.

Hawk, 2002

Type of study:
RCT (parallel)

Setting and country:

Setting: multicentre chiropractic outpatient clinic
Country: USA

Funding and conflicts of interest:

Funding: National Institutes of health Center Grant U01-AT00170 from the national Center for Complementary and alternative Medicine and additional funding by the national Chiropractic Mutual Insurance Corporation.

Conflicts of interest: Not reported

Inclusion criteria:

- Females ages 18-45

- Diagnosis of chronic pelvic pain by each site’s screening gynaecologists. The gynecologic examination determined the presence of: pelvic pain more than 6 months, negative bimanual examination, possible musculoskeletal etiology, negative screening laboratory, no indications for laparoscopy (if immediate laparascopy was indicated to rule out remediable intrapelvic pathology, the patient was excluded)

-naïve to chiropractic manipulation, defined for this study as not having received chiropractic care for the past year and for pelvic pain by patient report.

Exclusion criteria:

- Pregnancy

- Menopause (cessation of menstruation less than 6 months)

- Reproductive tract surgery within the past 6 months

- Presence of pathology or conditions requiring medical treatment and/or presenting contraindication to chiropractic treatment, as determined by the gynaecologist

- Contraindications to manipulation, such as presence of fracture or certain structural abnormalities

- Absence of indications of musculoskeletal dysfunction, which include pain, tenderness, trigger points in the low back, abdominal, and pelvic musculature, and lack of mobility of lumbar and lumbosacral joints, as determined by the chiropractic clinician
- Litigation for a health-related claim (in process or pending)

- Under treatment, medical or other, currently for any condition other than CPP, excluding counselling or psychotherapy.

N total at baseline:

Intervention: 20

Control: 19

Important prognostic factors:

Age (year ± SD)

I: 34.7 ± 7.6

C: 33.7 ± 7.6

Sex:

I1: 100% Female

I2: 100% Female

C: 100% Female

Duration off CPP in years (mean, median (range)

I: 10.5, 7.3 (1-31)

C: 6.3, 4.0 (0.5-22)

Pain disability index (PCI, median (range))
I: 19.5 (13.5)
C: 19.0 (13.5)

Visual Analogue scale for pain (VAS, median in cm, range))
I: 4.0 (4.0)
C: 2.1 (2.7)

McGill Pain Questionnaire (MPQ, median (range))

I: 24.0 (24.0)

C: 22.0 (31.0)

SF-36 subscales, Bodily pain (median (range))

I: 41.0 (19.0)

C: 41.0 (21.0)

Groups comparable at baseline?

There were no striking differences at baseline between groups. Only the intervention group had greater pain as measured by the VAS at baseline, although this was not reflected by either the MPQ or Bodily Pain subscale of the SF-36.

Lumbar spine flexion-distraction and manual trigger point therapy to the low-back and pelvic area.

14 visits of 15 minutes. 6 weeks of treatment with three visits a week for 2 weeks and twice a week for 4 weeks

Placebo (sham adjustment combined with effleurage (light massage)

14 visits of 15 minutes. 6 weeks of treatment with three visits a week for 2 weeks and twice a week for 4 weeks

Length of follow-up:

6 weeks (week 12)

18 weeks (week 24)

Loss-to-follow-up:

Intervention:

2 (10%)

Reasons:
- illness requiring hospitalization (unrelated to the study)

- no show

Control:

1 (5.3%)

Reasons
- did not like treatment

Incomplete outcome data:

Intervention:

N=0 (0%)

Control:

N=1 (5.3%)

No reason reported

Outcome Pain:

Described as Pain disability Index (PCI)
Described as VAS for pain

Week 12:

The direction of differences between the

active and placebo groups were inconsistent

across sites (Table 5). Therefore, the results

were not combined across sites and overall

treatment effect sizes were not estimated.

Change score median (min, max) per site

I:	S1	S2	S3
PDI	9.0 (0, 27)	9.5 (-14, 16)	2.0 (-39, 25)
VAS	3.6 (-0.6, 7.6)	2.3)-4.0. 5.1)	-2.3 (-4.9, 0.2)

C:	S1	S2	S3
PDI	7.0 (-10, 46)	10.5 (0, 19)	5.0 (1, 20)
VAS	1.1 (-2.9, 3.5)	0.4 (-1.4, 3.8)	0.3 (-3.5, 3.9)

Istek, 2014

Type of study: RCT (parallel)

Setting and country: Setting: gynaecology outpatient clinic
Country: Turkey

Funding and conflicts of interest:

No funding described and no conflicts of interest declared

Inclusion criteria:

- suffering from chronic pelvic pain defined as noncyclic pain that persists for six or more months; localizes to the pelvis, infraumbilical anterior abdominal wall, or lumbosacral back or buttocks; and leads to degrees of functional disability

- woman

- visual analog scale (VAS) over 5

- cessation of analgesics or other medications for pain at least 2 weeks prior to percutaneous tibial nerve stimulation (PTNS)

- discontinuation of other electrical stimulation methods 3

months prior to PTNS

Exclusion criteria:

- ongoing pregnancy

- history of a cardiac pacemaker, neuropathy or recurrent urinary tract infections

- interstitial cystitis

N total at baseline:

Intervention: 16

Control: 17

Important prognostic factors:

Age(years) ± SD:

I: 38.8±5.4

C: 44.4±8.7

Sex:

I: 100% Female

C: 100% Female

Duration of pain (mean±SD in years)

I: 3.9±2.2

C: 4.0±2.3

Sensory pain rating index:

I: 18.1±5.6

C: 17.0±2.7

Affective pain rating index

I: 5.4±2.3

C: 5.1±1.2

Total pain rating index

I: 23.2±7.7

C: 22.1±3.8

Present pain intensity visual analog scale (VAS)

I: 8.4±1.1

C: 6.5±1.1

SF-36 domain physical function
I: 46.9 ± 26.4
C:68.2 ± 11.6

SF-36 domein physical role
I:20.3 ± 33.1
C:39.7 ± 26.6

SF-36 domain emotional role

I:25.0 ± 35.5
C:39.2 ± 24.2

SF-36 domain energy/fatigue
I:35.6 ± 17.4
C:50.0 ± 10.1

SF-36 domain mental health

I:46.8 ± 16.1
C:51.8 ± 7.9

SF-36 domein social functioning

I: 50.0 ± 20.4

C: 52.4 ± 11.7

SF-36 domain pain
I: 29.7±19.1

C: 47.1±9.2

SF-36 domain general health

I:35.3 ± 16.9

C:55.6 ± 9.5

SF-36 comparing health to previous year
I:2.6 ± 0.8 (1–4)

C:2.8 ± 0.6 (1–4)

Groups comparable at baseline?

Women in the PTNS group were significantly younger that those in the control group and had higher scores at the VAS at baseline, but lower scores on several domains of the SF-36, for example domain pain.

Percutaneous tibial nerve stimulation was performed as suggested by Stoller, 1999 and Govier, 2011. Urgent PC© (Cystomedix, Anoka, MN, USA) neuromodulation system was used for stimulation. Frequency was 20 Hz, flow was 200 μs wideness and the amplitude of current was between

0.5 and 10 mA. A 34-gauge needle was placed on the point 1 cm posterior and 3 cm proximal to the medial malleolus.

Prior to the start, electrical stimulation was triggered

to determine the appropriate stimulation amplitude and to confirm correct needle placement. The stimulation amplitude

was set at a maximum tolerable level according to the subject under investigation. Plantar flexion was accepted as

the proof of effectiveness. Sessions were performed as once a week for 30 min. Total treatment period was 12 weeks.

Not reported – no intervention

Length of follow-up:

6 month follow-up

Loss-to-follow-up

Nobody lost to follow-up

Incomplete outcome data:

See above

Outcome Pain:

6 months

Sensory-pain rating index (PRI) (score±SD)
I: 12.6±8.6

C: 15.2±4.1

P 0.139

Affective pain rating index (PRI)
I: 3.9±3.3

C: 4.3±2.2

P 0.413

Total pain rating index (PRI)

I: 16.4±11.9
C:19.5±6.1

P 0.371

Present pain intensity vascular analog scale (VAS)

I: 4.5±3.7
C: 5.9±2.2

P 0.213

Outcome quality of life

6 months

SF-36

Physical function

I: 63.1±27.8

C: 70.3±14.5

P 0.367

Physical role

I: 56.3±35.9

C: 48.5±38.0

P 0.579

Emotional role

I: 54.8±41.7

C: 37.2±35.1

P 0.199

Emergy/fatigue

I: 59.1±17.5

C: 51.5±15.5

P 0.196

Mental health

I: 60.3±13.2

C:53.9±15.2

P0.210

Social functioning

I: 65.6±27.6

C: 48.2±18.3

P 0.040

Pain

I: 54.1±28.7

C:47.6±1932

P 0.454

General health

I: 48.4±21.0

C: 54.4±15.0

P0.352

Comparing health to previous year
I: 3.6±0.9
C: 2.8±0.9

P 0.058

Tantawy, 2018

Type of study: RCT (parallel)

Setting and country: Department of Urology, Kasr El Eini Hospital, Cairo

University, Egypt

Funding and conflicts of interest:

No funding described and no conflicts of interest declared

Inclusion criteria:

- Male patients suffering from idiopathic chronic orchialgia

- Age between 21 and 30 years

- unilateral idiopathic chronic orchialgia for 6 months

Exclusion criteria:

- defined causes of

orchialgia with pathological inflammation such as epididymal

cysts, hydroceles, testicular tumors, and spermatoceles

N total at baseline:

Intervention: 33

Control: 33

Important prognostic factors:

Age(years) ± SD:

I: 26.55±2.64

C: 26.30±2.51

Sex:

I: 100% Male

C: 100% Male

Duration of pain (months)± SD:

I: 11.65±2.34

C: 11.05±1.63

VAS pain:

I: 7.35 ± 1.13

C: 7.30 ± 1.26

Groups comparable at baseline?

Factors noted above and VAS at baseline were not statistically significant (p>0.05)

Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and analgesia, five times per week for 4 weeks. TENS frequency 100 Hz, pulse width 100 μs, duration, 30 minutes.

Self-adhesive electrodes, size 50 mm ¥ 50 mm, were used, and the anode electrode was placed on the lower abdomen (suprapubic area medial to the iliofemoral ligament) in the area with the highest pain and the cathode electrode placed 5 cm proximal to

the anode in relation to the trunk side. TENS intensity was set according to the patient’s tolerance with a mean of 25 mA.

Analgesia only

Length of follow-up:

2 month follow-up

Loss-to-follow-up:

Intervention:

2 (6%)

Reasons: transportations issues (1) and other reasons (1))

Control:

1 (3 %)

Reasons (describe)

Incomplete outcome data:

Not reported/see above

Outcome pain

VAS: no pain (0-4mm), mild pain (5-44 mm), moderate pain (45-75 mm) severe pain (75-100 mm).

2 months after treatment

I: 4.45 ± 0.88

C: 6.75 ± 1.16

Decrease within treatment group at 2 months after treatment(p 0.001)

Difference within groups at 2 months after treatment in favour of treatment group(p=0.0001)

Outcome quality of life

Quality of life: ‘If you were to spend the rest of your life with your symptoms just the way they have been during the last month, how would you feel about that? (1=delighted, 2=pleased, 3-mostly satisfied, 4=mixed, 5=mostly dissatisfies, 6=unhappy, 7=terrible)

Within the treatment group, quality of life improved at 2 month follow-up (p<0.0001)
Between groups, the treatment group showed better quality of life at 2 month follow-up (p<0.0001)

	Interventie		Controle
QoL	Baseline	Follow-up	Baseline	Follow-up
Delighted	0	8 (40%)	0	0
Pleased	0	5 (25%)	0	0
Mostly satisfied	0	4 (20%)	0	0
Mixed	1 (5%)	1 (5%)	2 (10%)	1 (33,3%)
Mostly dissatisfied	4 (20%)	0	5 (25%)	6 (62,7%)
Unhappy	7 (35%)	0	5 (25%)	8 (47,5%)
Terrible	8 (40%)	0	8 (40%)	5 (29,4%)

Maigne, 2001

Type of study:

RCT (parallel)

Setting and country: Department of physical medicine, Hotel-dieu University hospital, Paris, France

Funding and conflicts of interest:

No funding and conflicts of interests described

Inclusion criteria:

- chronic coccydynia (persisted > 2 months)

Exclusion criteria:

- refusal to undergo an intrarectal procedure

-very low pain threshold

- previous manipulation with internal contact irrespective of outcome

-excessive anatomic distance of the coccys from the anus, ruling out any prospect of effective treatment without pain

N total at baseline:

Intervention1 (Massage): 25

Intervention2 (Mobilization): 25

Intervention3 (Stretching): 25

Important prognostic factors:

Sex:

T: 13.5% Male

Age(years) ± SD:

I1: 45.5±14.8

I2: 43.30±13.1

I3: 47.0±11.3

T: 45.2±12.9

Time from onset of the condition to enrolment in the study median(range) in months:

I1 10 (2-40)

I2: 24 (2-90)

I3: 11 (2-65)

T 12.5 (2-90)

VAS (points)±SD:

I1: 6.6±1.8

I2: 6.6 ±1.7

I3: 5.6±2.1

T: 6.3±1.9

Groups comparable at baseline?

Factors noted above at baseline were not statistically significant (p>0.05)

I1: Massage: massage of the levator anus and coccygeus using the technique described by Thiele, with the muscles massaged in the long direction of their fibers on both sides.. The procedure was limited to 3 minutes per session, and great care was taken by the operator not to mobilize de coccyx.

I2: Mobillization: first treated with Mellel’s technique, in which the coccys is grasped between the external thum and the internal index finger while flexion, extension, and rotation are applied. Followed immedialely by treatment with Maigne’s technique, in which the coccyx is mailntained in hyperextension with the index finger applied to the ventral aspect of the inferior sacrum while counterpressure is exerted by the external left hand, the heel fof which applies firm and progressively increadin pressure on the superior aspect of the posterior sacral surface. This maneuver places the coccygeal joints in hyperextension and stretches the levator anus. It was applied twice at each session, for eapproximately 30 seconds at time. The operator took grate care to ensure that there would be no direct contact with the levator anus.

I3: Stretch: stretch using a technique devised by the senior author. This technique involves gradual stretching of the levator anus, using the internal index finger, until contact with the coccyx is obtained. On contact with the coccyx, the finger stopts moving, and is held in this position for approximately 30 seconds. Therefore, this technique does not involve mobilization of the coccyx eand consists merely in milde stretchin of the levator. The maneuver was performed three times per session.

For all three groups, patients were treated in prone position three sessions over 10 days, with the options of adding a fourth session for patients who were slow in obtaining relief.

Non, as there were three intervention groups

Length of follow-up:

7 days, 30 days, 6 months and 2 years after completion of treatment

Loss-to-follow-up:

Intervention1:

1 (2.5%)

Reasons: not described

Control:

1 (3 %)

Reasons (describe)

Incomplete outcome data:

Not reported, see above

Outcome Pain

VAS (Over the past 3 days, how bad, on the average, has your pain been when you were sitting down?)Independent observer divided groups in good (better than 60% pain relief), failure (less than 60% pain relief or recurrence of pain)

6 months

Failure/satisfactory

I1: 17(70.8%)/7/(29.2%)

I2: 21 (84%)/4(16%)

I3: 17(68%)/8(32%)

T: 55(84.3%)/19(25.7%)

P=0.4

Notes:

Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Research question:

Study reference (first author, publication year)	Describe method of randomisation¹	Bias due to inadequate concealment of allocation?² (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?³ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?³ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?³ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?⁴ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to loss to follow-up?⁵ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to violation of intention to treat analysis?⁶ (unlikely/likely/unclear)
Ariza Mateos, 2009	Computer generated number sequence using block sizes	Unlikely (performed by independent researchers, different from the researcher involved in eligibility assessment)	Likely (therapy)	Likely (therapy)	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unlikely (intention to treat analysis reported)
Hawk, 2002	Random block sizes, generated separately for each site	Unclear (not reported)	Unlikely (sham intervention as placebo)	Likely (therapist was not blinded)	Unlikely (research assistant, administrating all outcome assessments, was blinded)	Likely (SF-36 not completely reported)	Unlikely	Unclear (not reported)
Istek, 2014	Computer generated	Unlikely (allocations prepared into envelopes by an investigator with no involvement in the trial)	Likely (therapy)	Likely (therapy)	Unclear (not reported)	Unlikely	Unlikely	Unclear (not reported)
Tantawy 2018	Not reported	Unclear (not reported)	Unclear (double blind, but not further reported)	Unclear (double blind, but not further reported)	Unclear (double blind, but not further reported)	Unlikely	Unlikely	Unclear (not reported)
Maigne, 2001	Not reported	Likely (sealed envelopes opened by patient)	Likely (envelopes opened in the presence of the patient)	Likely (manual treatment)	Unlikely (independent observer, who was blinded to the nature of the treatment the patient had received)	Unlikely (only one outcome specified)	Unclear (reasons not reported)	Unclear (not reported)

Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear.
Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

Exclusietabel

Deelvraag 1

Auteur en jaartal	Redenen van exclusie
Beales, 2009	voldoet niet aan PICO (motoro control patronen tijdens actieve straight leg raise bij patiënten met chronische pelvic girdle pain).
Bhide, 2015	voldoet niet aan PICO (betreft validiteit van PFMH-scoring systeem bij CPP)
Bordeianou, 2011	voldoet niet aan PICO (vergelijking 2 testen defecografie)
Brandt, 2019	geen vergelijkend onderzoek (populatiebeschrijving vrouwen met pelvic organ prolapse en QoL)
Castro-Pardinas, 2017	geen vergelijkend onderzoek (beschrijving populatie kenmerken pelvic floor dysfunctions bij puerperal women)
Chiarioni, 2014	voldoet niet aan PICO (patiënten met chronische obstipatie en anorectale manometrie versus electromyografie bij ballon evacuatie test)
Cornel, 2005	geen vergelijkend onderzoek (patiënten met CPPS krijgen biofeedback; behandeling zonder controlegroep)
Danielsson, 2006	voldoet niet aan PICO (interventiestudie waarbij EMG-biofeedback behandeling met topical lidocaïne gel werd vergeleken bij vulvar vestibulitis)
Davis, 2011	voldoet niet aan PICO (gaat over PFM test en QoL uitkomsten bij CPP versus. gezonde controles)
de la Portilla, 2015	geen vergelijkend onderzoek (beschrijving uitkomsten echodefecografie bij PFM)
Dietz, 2008	voldoet niet aan PICO (clinimetrisch onderzoek digital onderzoek levator muscle resting tone)
Dietz, 2012	voldoet niet aan PICO (levator functie na verwijding urethra)
Falkert, 2013	geen vergelijkend onderzoek (populatiebeschrijving 18-24 maanden pelvic floor dysfunction na zwangerschap)
Fitzgerald, 2011	voldoet niet aan PICO (gaat over PFM-uitkomsten bij CPP versus. gezonde controles)
Frota, 2018	voldoet niet aan PICO (QoL bij pelvic floor dysfunction)
Gentilcore-Saulnier, 2010	voldoet niet aan PICO (vergelijking vrouwen met en zonder provoked vestibulodynia en PFM-functie)
Hainsworth, 2015	narrative review
Hetrick, 2006	voldoet niet aan PICO (betreft uitkomsten na pelvic floor electromyography in CPP versus gezonde controles).
Hungerford, 2007	voldoet niet aan PICO (clinimetrische testeigenschappen van intrapelvic motion met Stork test erbij)
Itza, 2015	voldoet niet aan PICO (betreft diagnostische accuratesse van TAA bij CPP vergeleken met gezonde controles).
Jundt, 2015	narrative review
Kavvadias, 2013	voldoet niet aan PICO (betreft clinimetrische eigenschappen en ervaren pijn tijdens vaginale palpaties bij gezonde deelnemers).
Koenig, 2017	voldoet niet aan PICO (betrouwbaarheid electromyografie bij PFM-dysfunctie)
Kruger, 2014	voldoet niet aan PICO (voorspellende waarde van digitale parameters om LA muscle defecten te detecteren bij urine-incontinentie)
Loving, 2014	voldoet niet aan PICO (betreft validiteit van PFM-meting in CPP-vrouwen versus. gezonde controles)
Mabrouk, 2018	voldoet niet aan PICO (vergelijkt PFM bij ovarian endometriosis met en zonder DIE)
Mateus-Vasconcelos, 2018	voldoet niet aan PICO (sys review over methodes voor pelvic floor muscle contraction; gaat niet over CPP; vergelijkt niet met standaard diagnostiek)
McLean, 2017	voldoet niet aan PICO (betreft sys review over electromyografische uitkomsten bij dyspareunie. Geen vergelijking met standaard diagnostiek oid).
Meister, 2018	voldoet niet aan PICO (physical examination wordt niet vergeleken met standaard examination).
Morin, 2014	voldoet niet aan PICO (morfometrie PFM provoked vestibulodynia versus. gezonde controles)
Naess, 2018	voldoet niet aan PICO (behandeling van vrouwen met en zonder provoked vulvodynia)
Najdi, 2019	voldoet niet aan PICO (beschrijft behandeling van patiënten a.d.h.v. EMG bij piriformis syndroom)
Navarro Brazalez, 2018	voldoet niet aan PICO (psychometrische/clinimetrische kenmerken van verschillende metingen)
Oversand, 2015	voldoet niet aan PICO (vergelijking palpatoire en translabiale echo bij PFM organ prolapse)
Palsson, 2015	voldoet niet aan PICO (active straight leg raise uitkomstenbij gezonde deelnemers)
Pereira, 2014	voldoet niet aan PICO (betreft validiteit van verschillende PFM-metingen t.o.v. elkaar)
Planken, 2010	geen vergelijkend onderzoek (gaat over uitkomsten pelvic floor investigation bij chronic testicular pain (beschrijvende studie), geen vergelijken met standaard anamnese oid.)
Poli-Neto, 2018	voldoet niet aan PICO (betreft behandeling trigger points bij vrouwen met CPP en trigger points na keizersnede)
Polpeta, 2012	voldoet niet aan PICO (electromyografische uitkomsten tussen vrouwen met vulvovaginale candidiasis, vulvodyinie en controlegroep)
Quaghebeur, 2017	geen vergelijkend onderzoek (populatiebeschrijving pain areas en mechanosensitiviteit bij CPP)
Raimondo, 2017	voldoet niet aan PICO (gaat over testuitkomsten van 3D en 4D echo PFM bij endometriose versus. gezonde controles)
Rostaminia, 2015	geen vergelijkend onderzoek (betreft beschrijving uitkomsten levator ani musle morfologie bij 3D PF-echo).
Sjodahl, 2016	voldoet niet aan PICO (active straight leg raise uitkomsten vergeleken bij vrouwen met en zonder pelvic girdle pain postpartum)
Stuge, 2006	voldoet niet aan PICO (vergelijking patiënten met en zonder langdurige pelvic girlde pain en PFM function).
Suzuki Bellucci, 2012	voldoet niet aan PICO (diagnostische accuratesse external urethral sphincter pressure bij detruso external sphincter dyssynergia)
Tenfelde, 2019	geen vergelijkend onderzoek (populatiebeschrijving QoL eerste jaar na bevalling)
Thibault-Gagnon, 2016	voldoet niet aan PICO (clinimetrische testeigenschappen echografie bij provoked vestibulodynia versus. gezonde controles)
van Raalte, 2015	geen vergelijkend onderzoek (betreft onderzoek naar nieuwe markers bij PF-aandoeningen).
van Veelen, 2014	geen vergelijkend onderzoek (morfometrie voor en na zwangerschap)
Voorham-van der Zalm, 2008	geen vergelijkend onderzoek (gaat over uitkomsten pelvic floor investigation bij patiënten met mictie, defecatie en/of seksuele klachten (beschrijvende studie), geen vergelijken met standaard anamnese oid.)
Voorham-van der Zalm, 2013	voldoet niet aan PICO (betreft clinimetrische eigenschappen biofeedback probe bij gezonde deelnemers)
Whittaker, 2013	voldoet niet aan PICO (Clinimetrische testeigenschappen electromyografische signaal amplitude bij mensen met en zonder lumbopelvic pain)
Yang, 2018	voldoet niet aan PICO (vergelijkt uitgebreid onderzoek bij CPP met gezonde controles en positive cases)

Deelvraag 2

Auteur en jaartal	Redenen van exclusie
Abaraogu, 2016	Verkeerde populatie (dysmenorrhea)
Abaraogu, 2017	Verkeerde populatie (dysmenorrhea)
Aggarwal, 2013	Betreft geen evaluatie van behandeling
Almousa, 2018	Betreft pijn tijdens zwangerschap
Anderson, 2009	Geen lange termijn (3/6/12 mnd) Follow-up
Anderson, 2018	Bekijkt geen lang termijneffect (3/6/12 mnd)
Andrews, 2011	Geen studies die voldoen aan pico geincludeerd
Ateya, 2006	Geen lange termijn (3/6/12 mnd) Follow-up
BÃ, 2004	Verkeerde populatie (incontinentie)
Badillo, 2009	Abstract
Ball, 2003	Betreft kinderen
Ball, 2018	Betreft protocol
Baranowski, 2012	Geen specificatie uitkomstmaten/lange termijn
Beckmann, 2013	Verkeerde populatie (pijn kortdurend na bevalling)
Belogoloversusky, 2015	Betreft pijn bij zwangerschap
Bergeron, 2010	Verkeerde populatie (sexual pain)
Berghmans, 2018	Geen systematische review
Bhatnagar, 2017	Verkeerde populatie (low back pain)
Bi, 2013	Verkeerde populatie (low back pain)
Biemans, 2013	Verkeerde populatie (pelvic organ disorders)
Biggs, 2018	Geen systematische search uitgevoerd
Bond, 2017	Geen lange termijn (3/6/12 mnd) Follow-up
Boyajian-O'Neill, 2008	Betreft geen systematische review
Britnell, 2005	Verkeerde populatie
Bronfort, 2010	Geen lange termijn (3/6/12 manden) uitkomsten
Brunahl, 2018	Betreft protocol
Cadeddu, 2015	Verkeerde populatie (constipatie)
Caetano de Abreu, 2018	Betreft pijn tijdens zwangerschap
Capodice, 2005	Geen systematische review
Chiarioni, 2006	Verkeerde populatie (constipatie)
Chiarioni, 2011	Geen systematischer review
Chrubasik, 2016	Geen systematische review
Chung, 2012	Verkeerde populatie (menstruatiepijn)
Cohen, 2012	Geen lange termijn (3/6/12 maanden) uitkomsten
Cramp, 2007	Geen relevantie behandeling (botuline)
Daley, 2008	Verkeerde populatie (menstruatiepijn)
Dawson, 2019	Geen systematische review
Day, 2012	Verkeerde populatie (low back pain)
de Bernardes, 2010	Geen lange termijn (3/6/12 mnd) Follow-up
Dell, 2004	Geen systematische review, verkeerde interventie
Denneny, 2019	Betreft chronische pijn, maar onvoldoende informatie t.a.v. CPP
Dommerholt, 2015	geen systematische review
Dudding, 2011	Geen systematische review
Elden, 2016	Evalueert geen therapie
Enck, 2009	Verkeerde populatie (incontinentie en constipatie)
Ensor, 2014	Betreft pijn bij 'sexual intercourse'
Ferreira, 2006	Betreft 3 maanden pijn
Ferreira, 2006	Betreft geen systematische review
Ferreira, 2006	Betreft geen systematische review
Ferreira, 2009	Portugees
Ferreira, 2015	Betreft pijn bij 'sexual intercourse'
Fitz, 2012	Betreft disfunctie bekkenbodem in plaats van pijn
Fitzgerald, 2013	Geen lange termijn (3/6/12 mnd) Follow-up
Fitzwater, 2003	Geen vergelijkend onderzoek
Flack, 2018	Richt zich niet op chronic pelvic pain
Franco, 2018	Geen lange termijn (3/6/12 mnd) Follow-up
Gay, 2005	Geen lange termijn (3/6/12 maanden) uitkomsten
Gaziev, 2013	Geen studies geincludeerd die voldoen aan pico
Geneen, 2017	Geen geïncludeerde studies omtrent CPP
Ghaderi, 2016	Verkeerde populatie (low back pain)
Gibbons, 2010	Verkeerde populatie (low back pain)
Giggins, 2013	Betreft geen systematische review
Goldfinger, 2009	Verkeerde populatie (provoked vestibulodynia)
Goldfinger, 2014	Verkeerde populatie (provoked vestibulodynia)
Groysman, 2010	Geen systematischer review
Gutke, 2010	3 maanden na zwangerschap symptomen
Hagen, 2011	Verkeerde populatie (pelvic organ prolapse)
Harlacher, 2018	Duits artikel
Harvey, 2013	Verkeerde populatie (low back pain)
Haugstad, 2008	Voldoet niet aan PICO (andere interventie)
Haugstad, 2018	geen systematische review
Hay-Smith, 2000	Verkeerde populatie (gericht op problemen bij 'sexual intercourse)
Hetta, 2018	3 maanden CPP
Heyman, 2006	Geen lange termijn (3/6/12 mnd) Follow-up
Heymen, 2003	Verkeerde populatie (constipatie)
Howard, 2013	Geen studies geincludeerd die voldoen aan pico
Hunter, 2018	Betreft geen systematische review
Igwea, 2016	Verkeerde populatie (dysmenorrhea)
Jansen, 2008	Pijn is niet 6 maanden aanwezig
Jarrell, 2005	Geen lange termijn (3/6/12 maanden) uitkomsten
Jerez-Roig, 2013	Betreft incontinentie
Johnson, 2006	gerelateerd aan zwangerschap
Johnson, 2015	Verkeerde populatie (acute pain)
Kabay, 2009	Geen lange termijn (3/6/12 mnd) Follow-up
Kannan, 2014	Betreft menstruatiepijn
Kavvadias, 2011	Betreft geen evaluatie van therapie
Kavvadias, 2012	Geen systematische review
Kent, 2015	Verkeerde populatie (low back pain)
Key, 2013	Geen systematic review
King, 2013	Betreft geen systematische review
Kinser, 2017	Betreft pijn tijdens zwangerschap
Koh, 2008	Verkeerde populatie (constipatie)
Kovacic, 2017	Betreft kinderen
Krismer, 2007	Verkeerde populatie (low back pain)
Lamina, 2011	Verkeerde populatie (imflammoatory disease)
Latorre, 2019	Betreft incontinentie
Latthe, 2011	Verkeerde populatie (menstruatiepijn)
Le, 2011	Geen literatuur die voldoet aan pico bij relevantie vraagstellingen
Lindstrom, 2015	Verkeerde populatie (provoked vulvodenia)
Lopes Fernandes, 2018	Betreft disfunctie bekkenbodemspieren, maar geen CPP
Lotery, 2004	Geen systematische review
Loving, 2014	Geen evaluatie van therapie
Magistro, 2016	Geen systematische review
Maigne, 2006	symptomen 2 maanden
Mateus-Vasconcelos, 2018	Betreft disfunctie bekkenbodemspieren, maar geen CPP
Meister, 2018	Betreft geen evaluatie van therapie
Mens, 2000	Geen lange termijn (3/6/12 mnd) Follow-up
Mira, 2015	Geen lange termijn (3/6/12 mnd) Follow-up
Mohseni-Bandpei, 2011	Verkeerde populatie (low back pain)
Morin, 2017	Verkeerde populatie (provoked vestibulodynia)
Murphy, 2009	Geen systematische review
Neff, 2017	Betreft casereport
Nikjooy, 2015	Verkeerde populatie (constipatie)
Nnoaham, 2008	Geen artikelen geincludeerd met betrekking tot CPP
Oor, 2016	Betreft abdominal pain
Palsson, 2004	narrative review
Pazin, 2016	Geen lange termijn follow-up bij relevantie uitkomstmaat
Pennick, 2013	Betreft pijn bij zwangerschap
Phillips, 2016	Evalueert geen therapie
Polackwich, 2016	narrative review
Pourmomeny, 2011	Verkeerde populatie (constipatie)
Proctor, 2002	Verkeerde populatie (menstruatiepijn)
Rao, 2007	Verkeerde populatie (constipatie)
Rao, 2010	Verkeerde populatie (constipatie)
Robinson, 2011	Betreft geen CPP
Sadownik, 2018	Betreft geen evaluatie van therapie
Samhan, 2011	Geen lange termijn (3/6/12 mnd) Follow-up
Schneider, 2013	Geen vergelijkend onderzoek
Schreiner, 2018	Betreft pijn tijdens zwangerschap
Seker, 2018	Voldoet niet aan PICO (andere interventie)
Shiri, 2018	Betreft pijn tijdens zwangerschap
Shulyak, 2019	Geen vergelijkend onderzoek
Sikiru, 2008	Geen lange termijn (3/6/12 mnd) Follow-up
Simon, 2009	Verkeerde populatie (constipatie)
Simonds, 2014	poster
Stein, 2019	Betreft geen systematische review
Steiner, 2014	poster
Strauhal, 2007	Verkeerde populatie (provoked vestibulodynia)
Stuge, 2003	Betreft pijn tijdens zwangerschap
Stuge, 2006	Verkeerde outcome
Teymuri, 2018	3 maanden CPP
Tirlapur, 2013	Geen follow-up 3/6/12 maanden
Trahan, 2019	Verkeerde populatie (betreft pijn bij 'sexual intercourse')
Tu, 2005	Betreft geen systematische review
van Benten, 2014	Betreft pijn bij zwangerschap
Van Kampen, 2015	Betreft pijn bij zwangerschap
Verghese, 2016	Onduidelijk of patientpopulatie aan pico voldoet
Wang, 2017	Betreft minimaal invasieve interventie
Wasserman, 2019	Verkeerde populatie (absominal-adhesion related symptoms)
Weir, 2011	2 maanden pijn
Wilbacher, 2013	Geen focus op CPP, geen systematische review
Ye, 2003	Geen vergelijkende studie
Yian, 2017	Betreft geen systematische review
Youssef, 2015	2 maanden CPP-pijn

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-08-2021

Laatst geautoriseerd : 31-08-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVU is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Module[1]	Regiehouder(s)[2]	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]	Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]	Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]
Bekkenfysiotherapie	NVU	2020	2025	5 jaar	NVU	Nieuwe literatuur

[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Urologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Urologie
Endometriose Stichting

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie
Nederlands Instituut van Psychologen
Landelijke Vereniging Medische Psychologie
Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
Nederlands Huisartsen Genootschap
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
Stichting Bekkenbodem4All
Interstitiële Cystitis Patiëntenvereniging

Doel en doelgroep

Doel

Het ontwikkelen van een evidence based richtlijn over chronische bekkenpijn volgens richtlijnen 2.0.

Doelgroep

Patiënten met chronische bekkenpijn. Alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met chronische bekkenpijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in december 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met chronische bekkenpijn.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

Dr. E.J. (Bert) Messelink, uroloog-seksuoloog NVVS, NVU (voorzitter).
Dr. A. (Afina) Glas, uroloog, NVU
Dr. J. (Jacqueline) Groeneweg, gynaecoloog, NVOG
Dr. D. (Dick) Janssen, arts-onderzoeker urologie, NVU
Drs. K. (Karlijn) Schweitzer, gynaecoloog, NVOG
Drs. V. (Wafa) Rezvani, anesthesioloog-pijnbestrijder, NVA
Dr. R.J.F. (Richelle) Felt-Bersma, maag-darm-leverarts, NVMDL
Dr. R.J. (Remmie) Hammers, huisarts, kaderarts urogynaecologie, NHG
Drs. G. (Gidia) Jacobs, gezondheidszorgpsycholoog, pedagoog, seksuoloog NVVS, NVVS, NIP, LVMP.
Drs. C. (Corine) Adamse, geregistreerd bekkenfysiotherapeut, NVFB
(Ana) dos Santos, MSc, geregistreerd bekkenfysiotherapeut, NVFB
H.J. (Henk-Jan) Mulder, verpleegkundig specialist urologie, V&VN
C.W.L. (Tine) van den Bos, MSPT, belangenbehartiger patiënten namens Stichting Bekkenbodem4All, voorzitter Stichting Bekkenbodem4All, geregistreerd bekkenfysiotherapeut, Stichting Bekkenbodem4All

Klankbordgroep

Prof. dr. E.J.C. (Esther) Consten, chirurg, NVvH
B.B.M. (Brigitte) Tebbe, verloskundige, KNOV
H.M.T. Andriesse-Walhain, patiëntvertegenwoordiger, ICP

Met ondersteuning van

Dr. I. (Irina) Mostovaya, senior-adviseur en teamleider, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. A (Anne) Bijlsma-Rutte, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. J. (José) Maas, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Y.J. (Yvonne) Labeur, MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
M. (Monique) Wessels, MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
* Messelink	Uroloog - Seksuoloog NVVS Medisch Centrum Leeuwarden	Verzorgen onderwijs: SOMT Amersfoort. Opleiding Bekkenfysiotherapeuten, 1,5 dag/jaar. Betaald RINO Utrecht. Opleiding seksuologie, 0,5 dag/jaar. Betaald Opleiding Stomaverpleegkundige Groningen. 2 uur/jaar. Betaald Europese cursus: Chronic Pelvic Pain, European Association of Urology. Halve dag 1x/jaar. Betaald	* Voorzitter Pelvic Floor Network, een non-profit organisatie die zich inzet voor het structureren van landelijk onderwijs en het opzetten van een zorg-netwerk betreffende chronische bekkenpijn. * Lid medische adviesraad van de patiëntenverenigingen: BB4All, PVVN. * Vice-chairman EAU Guideline panel Chronic Pelvic Pain.	Geen
*Groeneweg*	gynaecoloog IJsselland ziekenhuis 0,625 fte expert gynaecologie Zorginstituut Nederland 0,2 fte	bestuurslid werkgroep Bekkenbodem NVOG onbetaald	vanuit werkgroep Bekkenbodem ben ik de contactpersoon voor de patiëntenorganisatie BB4all	Geen
*Schaapveld*	Voorzitter Bekkenbodem4all	Lid cliëntenraad Residentie Molenwijck	Niet van toepassing	Geen
*Glas*	Uroloog, vrij gevestigd. ZaansMC	Geen	Ben betrokken bij opzet onderzoek naar blaasspoelingen bij preventie van urineweginfecties. Dit onderzoek wordt mogelijk gefinancierd (aanvraag unrestricted grant) door bedrijf dat ook blaasspoelingen verkoopt voor indicatie chronische bekkenpijn Ik hoop dat eerder ontwikkelde standpunt BPS/ic waar ik actief betrokken bij ben geweest een plaats krijgt, qua inhoud, inde de nieuw te ontwikkelen richtlijn bekkenpijn. Het meehelpen bij ontwikkelen van een dergelijke richtlijn, zal voor mij persoonlijke een intellectueel gewin opleveren. In die zin dat ik er ook iets hoop van te leren. Het mee ontwikkelen van de richtlijn zal denk ik een gunstige invloed hebben op mijn rol als specialist met affiniteit voor de patiëntengroep en het ziektebeeld.	Geen actie; NB-blaasspoelingen worden niet besproken in de richtlijn
*Adamse*	Bekkenfysiotherapeut en klinisch Epidemiologie Docent EBP en begeleider onderzoekstagiaires Antonius ziekenhuis Sneek	Bekkenfysiotherapeut: Alle klinische en poliklinische zorg rondom bekken patiënten deelname aan multidisciplinair overleg met gynaecologie, urologie en chirurgie. Deelname aan seksuologisch spreekuur en MDO. samenwerking met MDL-artsen en gespecialiseerde verpleegkundigen. klinisch epidemioloog/ docent EBP/ begeleider onderzoekstherapie lesgeven en ondersteunen van onderzoeksvragen op het gebied van EBP voor zowel fysiotherapeuten als verpleegkundigen. Evidence based practise docent (gastdocent) NHL/stenden hogeschool Leeuwarden	nee, behalve dat richtlijn mogelijk meer werk/aandacht oplevert voor bekkenfysiotherapie in het ziekenhuis mogelijk meer aandacht voor bekkenfysiotherapie en de NVFB. Review gedaan naar chronische pijn en effectiviteit van e-health toepassingen en gepubliceerd (2017)	Geen
*Santos*	Geregistreerd bekkenfysiotherapeut MSc bij PelviCentrum- Centrum voor Bekkenfysiotherapie Leiden Eigenaresse van PelviCentrum - Centrum l voor Bekkenfysiotherapie Leiden	Lid van NVFB Wetenschappelijke Commissie. Vergoeding van de reiskosten en bijwonen van vergaderingen. In samenwerking met verloskundigenpraktijk en Mamacafe Leiden geef ik workshops aan zwangeren en vrouwen postpartum. Deze werkzaamheden zijn onbetaald.	Deelname aan het ontwikkelen van de richtlijn kan ervoor zorgen dat collega vaker gaan verwijzen naar mijn praktijk vanwege meer bekendheid.	Geen
*Hammers*	Waarnemend huisarts Kaderhuisarts Urogyneacologie	Lid medische adviesraad stichting Bekkenbodem4All. Onkostenvergoeding	Ik ben de afgevaardigde vanuit de UgynHag (kaderhuisartsenartsen urogynaecologie)	Geen
*Jacobs*	Gezondheidszorgpsycholoog, seksuoloog NVVS in vrijgevestigde praktijk: centrum voor psychische, relationele en seksuele gezondheid te Voorschoten. Gezondheidspsycholoog seksuoloog NVVS in deeltijd bij proctosklinkiek te Bilthoven Hoofdopleider post-big-opleiding seksuologie rino te Utrecht	Lid van Tuchtrechtcommissietucht van de NVVS onbezoldigd. Adviseur van het bestuur van PFN onbezoldigd. Lesgeven bij diverse organisaties bv. SOMT, ZEL. (bezoldigd)	Adviseur van het bestuur van PFN ik neem deel uit interesse voor het complexe vakgebied met als doelgroep patiëntenzorg te verbeteren.	Geen
*Mulder*	Verpleegkundig specialist urologie Martini Ziekenhuis Groningen	Lid van Adviesraad Hollister BV.		Geen actie; NB (thuiszorg) hulpmiddelen worden niet besproken in de richtlijn
*Rezvani*	Anesthesioloog/pijnbestrijder, werkzaam in het St. Antonius ziekenhuis Nieuwegein/Utrecht in een maatschap	Lid ledenraad NVA-sectie pijnbestrijding, onbetaald.		Geen
*Janssen*	Arts bij Gynos vrouwenkliniek Den Haag, blaaspijn/bps-spreekuur (onderdeel van Andros klinieken) Arts-onderzoeker, afdeling urologie, Radboudumc	Coördinator en docent Technische Geneeskunde Faculteit, Universiteit Twente. - Medische adviesraad (MAR) patiëntenvereniging ICP	Te vermelden voor openheid van zaken: - Werkzaam in 2 medische centra (Radboudumc & Gynos vrouwenkliniek) die patiëntenzorg op dit deelgebied verlenen. Meegeschreven aan NVU-standpunt BPS 2017 (onbetaald). - In verleden tegen betaling eenmalig advies gegeven voor Bene Arzneimittel GMBH farmaceuticals, producent van Elmiron, medicijn voor blaaspijn syndroom. - In 2017 tegen eenmalige vergoeding gesproken op European Association of Urology congres op gesponsorde sessie door IBSA farmaceuticals (producent GAG-therapie voor blaaspijnsyndroom) - Eigenaar eenmanszaak dr. Dr. D.A.W. Janssen, Urology Science & Healthcare (KvK nr. 77488881). Geen bezit van patenten, geen (incl. toekomstige beloften voor) financieel gewin door participatie aan deze richtlijn commissie. Deelname aan deze commissie zou impact kunnen hebben op mijn aanzien als klinisch professional binnen mijn vakgebied. De mate van impact kan ik niet overzien	Geen actie; NB-blaasspoelingen worden niet besproken in de richtlijn
*Schweitzer*	Gynaecoloog UMC Utrecht, Bergman Clinics Hilversum vrouwenzorg	Trainer KNOV-hechtcursus. Trainer hechtcursus Leiderdorp NVOG voor beiden ontvang ik een vergoeding	Bij Bergman Clinics zien we patiënten met chronische pijn in buik en bekken mogelijk dat er een toename van pte gaat komen Deelname aan deze het ontwikkelen van de richtlijn kan ervoor zorgen dat collega vaker gaan verwijzen vanwege meer bekendheid	Geen
*Felt - Bersma*	MDL-arts Amsterdam UMC, locatie VUMC	MDL-arts Proctoskliniek te Bilthoven MDL-arts MCV de Veluwe, Apeldoorn	ROAD-studie, een studie met een medicament versus placebo ter preventie van recidief diverticulitis	Geen
*Van den Bos*	1. Bekkenfysiotherapeut MSPT (Master of Specialised Physical Therapy) bij AdFysio te De Lier 0.6 fte 2. Bekkenfysiotherapeut MSPT LUMC, afd. urologie 0.2 fte onbezoldigd 3. Voorzitter BB4All (Bekkenbodem4All), vrijwilliger	Lid MAR (Medische Advies Raad) Lichen Sclerosis Nederland: reiskostenvergoeding Lid MAR Lichen Planus Vereniging Nederland: reiskostenvergoeding Penningmeester zorggroep FEL (Fysiotherapie 1e Lijn) Zuid-Holland West: onkostenvergoeding	Geen	Geen
*Klankbordgroep*
*Tebbe* *(klankbordgroep)*	Wetenschappelijk adviseur KNOV (ZZP) verloskundige	Communicatie + tekstschrijver (ZZP)	Geen	Geen
*Andriesse* *(klankbordgroep)*	Voorzitter van de Interstitiële cystitis vereniging, ICP	Ik ben vrijwilliger niet betaald	Geen	Geen
*Consten* *(klankbordgroep)*	chirurg, meander medisch centrum MMC en hoogleraar universitair medisch centrum Groningen UMCG in de chirurgie aandachtsgebied robotica en computer geassisteerde chirurgie	voorzitter werkgroep coloproctologie opleideer heelkunde mmc	arts in tertiair bekkenbodem centrum van het meander medisch centrum te Amersfoort	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van een afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep en in de klankbordgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen. Er zijn geen indicatoren ontwikkeld bij deze richtlijn.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen/vertegenwoordigers van relevante stakeholders via een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Per uitgangsvraag werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen in de bijlagen.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk*	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

Indicatorontwikkeling

Er werden geen indicatoren ontwikkeld bij deze richtlijn.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Utrecht, 2015.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://www.demedischspecialist.nl/publicaties/medisch-specialistische-richtlijnen-20-rapport.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E.,... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Chronische bekkenpijn

Chronische bekkenpijn

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen

De Federatie Medisch Specialisten maakt gebruik van cookies