Chirurgische correctie blepharo-/dermatochalasis, blepharoptosis en wenkbrauwptosis

Initiatief: NVPC Aantal modules: 20

Risicoinventarisatie bij periorbitale chirurgie

Uitgangsvraag

Hoe om te gaan met patiënten met antistollingsmedicatie die een blepharoplastiek/correctie dermatochalasis van de bovenoogleden ondergaan?

Aanbeveling

Raadpleeg de landelijke richtlijn Perioperatief beleid bij antistolling (2021).

 

Speciale aandacht voor het openen van het septum:

Informeer de patiënt die antistollingsmedicatie gebruikt en die een ingreep ondergaat waarbij het septum geopend wordt over een potentieel verhoogd risico op een intraorbitale bloeding met mogelijk blijvend visusverlies.

 

Volgens de richtlijn perioperatief beleid bij antistolling (2016) verdient het de voorkeur om tijdelijk te staken met de antistollingsmedicatie.

 

Indien patiënt monotherapie TAR gebruikt en het plan is om het septum te openen

Wanneer het medisch onverantwoord is monotherapie acetylsalicylzuur of clopidogrel tijdelijk te staken, kan in overleg met patiënt eventueel worden besloten de ingreep wel uit te voeren, al dan niet met openen van het septum.

 

Indien er volgens de richtlijn perioperatief beleid bij antistolling (2016) wijzigingen van de antistollingsmedicatie nodig zijn:

  • Overleg met de arts die de antistollingsmedicatie voorschreef over het te volgen antistollingsbeleid;
  • Noteer de uitkomst van dat overleg in de status;
  • Het advies van deze arts is bindend.

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

Niet van toepassing, omdat geen systematische literatuuranalyse verricht is.

 

Waarden en voorkeuren

In de huidige gezondheidszorg wordt de patiënt als partner gezien. Binnen dat kader moeten (en willen) patiënten geïnformeerd zijn omtrent, en meedenken over, procedures en de daaraan verbonden voordelen en risico’s.

Bij operaties aan de oogleden bestaat er een glijdende schaal van noodzakelijk naar cosmetisch. Bij het gebruik van anticoagulantia bestaat er eveneens een glijdende schaal wat betreft enerzijds de risico’s verbonden aan gebruik ervan tijdens de geplande interventie, en anderzijds de risico’s verbonden aan (tijdelijke) wijzigingen van de medicatie.

De arts die een ingreep aan de oogleden wil verrichten kan een afweging maken wat betreft de toename van de kans op perioperatieve complicaties bij gebruik van bepaalde anticoagulantia. Voor wat betreft de kans op andere – eveneens ernstige – complicaties die kunnen optreden door verandering van medicatie zal de operateur uit moeten gaan van het oordeel van de arts die de anticoagulantia voorschreef, waarbij diens oordeel bindend is. In overleg met de patiënt kan dan beslist worden welk beleid er binnen deze randvoorwaarden gevolgd kan gaan worden. In de praktijk blijkt dit een voor patiënten en artsen helder beleid, met als nadelen dat correspondentie met de voorschrijvend arts tijd kost, en dat soms niet duidelijk is waarop de voorschrijvend arts het advies baseert.

 

Kosten en middelen

Het toepassen van de aanbeveling zal geen effect hebben op de structurele kosten, omdat de aanbevelingen grotendeels al aansluiten op de bestaande praktijk.

 

Professioneel perspectief

Continueren van acetylsalicylzuur of clopidogrel

Conform landelijke richtlijn perioperatief beleid bij antistolling (2016).

 

Landelijke richtlijn perioperatief beleid bij antistolling (2016)

a) Laag bloedingsrisico

Indien bij de correctie van dermatochalasis van de bovenoogleden alleen de huid en orbicularis worden geïnfiltreerd, en indien er alleen huid en zo nodig orbicularis wordt verwijderd, en het orbitale septum derhalve niet geopend wordt, heeft deze operatie een laag bloedingsrisico. In de praktijk betekent dit dat een primaire thrombocytenaggregatieremmer (acetylsalicylzuur dan wel clopidogrel afzonderlijk), DOAC of VKA met INR tussen de 2.0-3.0 gecontinueerd kan worden. Volg voor ingrepen met een laag bloedingsrisico de landelijke richtlijn perioperatief beleid bij antistolling. Deze is onder andere te vinden op de website van het Zorginstituut. Let op het gebruik van een combinatie van TAR. Indien de adjuvante TAR tijdelijk wordt voorgeschreven kan bij electieve ingrepen overwogen worden operatieve interventie tot na staken van de adjuvante TAR uit te stellen.

 

b) Hoog bloedingsrisico

De kans op bloedingscomplicaties verandert zodra het orbitale septum wordt geopend. Er bestaat dan het risico van een bloeding in een afgesloten ruimte (de orbita), waarbij een bloeding tot ernstige persisterende problemen kan leiden, en in het ergste geval kan leiden tot blijvende blindheid van het oog aan de kant waar de bloeding optreedt. Blindheid is dan waarschijnlijk het gevolg van compressie van de arteria centralis retinae en arteria ophthalmica gedurende een dusdanig lange periode dat irreversibele infarcering van de zenuwvezels in de oogzenuw optreedt. Volg voor ingrepen met een hoog bloedingsrisico de landelijke richtlijn perioperatief beleid bij antistolling. Deze is onder andere te vinden op de website van het Zorginstituut. Indien orbitachirurgie niet wordt benoemd in het protocol, volg dan het beleid voor hoog bloedingsrisico. Indien dit protocol (tijdelijke) mutaties in het anticoagulantia beleid voorstelt neem dan altijd eerst contact op met de arts die de anticoagulantia voorschreef, vertel welke mutatie er protocollair gewenst is, en vraag of dit mogelijk is zonder duidelijke toename van de kans op stollingscomplicaties (CVA, myocardinfarct).

 

Ook hier geldt dat de adjuvante TAR in een aantal gevallen (bijvoorbeeld na een cardiale interventie (Percutane Coronaire Interventie; PCI) tijdelijk (vaak één jaar) wordt voorgeschreven in combinatie met bijvoorbeeld acetylsalicylzuur. Bij electieve ingrepen kan ook hier overwogen worden af te wachten totdat de adjuvante TAR gestaakt is.

 

Indien er een hoog bloedingsrisico bestaat kan overwogen worden om alleen huid en zo nodig orbicularis te verwijderen (eventueel in combinatie met bipolair cauteren van het orbitale septum) en het orbitale septum niet te openen. Deze oplossing is alleen wenselijk als met deze interventie een acceptabel resultaat verkregen kan worden en als de patiënt daarover geïnformeerd is en er mee akkoord gaat. Deze optie moet in voorkomende gevallen dus met de patiënt besproken worden.

 

Indien de arts die de anticoagulantia voorschreef geen mogelijkheden ziet om het antistollingsbeleid (tijdelijk) dusdanig aan te passen dat operatieve interventie veilig mogelijk is, dan is het wenselijk om, met name bij cosmetische afwijkingen, dit probleem met de patiënt te overleggen en in overleg af te zien van interventie. Dit wegens de scheve balans tussen te verwachten cosmetische verbetering enerzijds, en het risico op bloedingscomplicaties anderzijds.

Speciale overweging verdient monotherapie acetylsalicylzuur of clopidogrel. De landelijke richtlijn vermeldt: “Stop acetylsalicylzuur of clopidogrel monotherapie vijf tot zeven dagen voorafgaand aan neurochirurgische, oogheelkundige of spinale chirurgie met potentieel belangrijke negatieve gevolgen bij bloeding”. Data uit de literatuur en van de DOS (Dutch Oculoplastic Society) suggereren dat bij continueren van deze medicatie er geen toegenomen risico lijkt te zijn op een retrobulbaire bloeding. Wanneer het medisch onverantwoord is monotherapie acetylsalicylzuur of clopidogrel tijdelijk te staken, kan in overleg met patiënt eventueel worden besloten de ingreep wel uit te voeren, al dan niet met openen van het septum.

 

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de aanbeveling(en)

De werkgroep meent dat het toepassen van aanbeveling aanvaardbaar en haalbaar is, omdat de aanbeveling grotendeels al aansluit op de bestaande praktijk.

 

Rationale van de aanbeveling(en)

Leidend bij het opstellen van de aanbevelingen is de landelijke richtlijn perioperatief beleid bij antistolling (2016).

Onderbouwing

Bij het plannen van ingrepen bij patiënten die anticoagulantia gebruiken moet gezocht worden naar een beleid waarbij de patiënt enerzijds voldoende beschermd blijft tegen stollingscomplicaties (hartinfarct, herseninfarct, longembolie, diep veneuze trombose) en anderzijds tegen bloedingscomplicaties, die in het slechtste geval tot blindheid kunnen leiden. Hieronder wordt dit beleid beschreven (Ing et al., 2014; Makuloluwa et al., 2019; Lip et al., 2011; Graillon et al., 2018).

 

Antistollingsmedicatie wordt ingedeeld in 3 groepen:

  1. Vitamine-K-antagonisten (VKA), onder andere acenocoumarol (Sintrom) of fenprocoumon (Marcoumar);
  2. Directe orale anticoagulantia (DOACs), onder andere apixaban, dabigatran, edoxaban of rivaroxaban;
  3. Trombocytenaggregatieremmers (TARs), onder andere carbasalaatcalcium (Ascal), acetylsalicylzuur (Aspirine), en P2Y12-remmers, zoals clopidogrel, prasugrel, ticagrelor en dipyridamol.

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht. Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is gebruik gemaakt van de landelijke richtlijn Antitrombotisch beleid (2016); [bezocht op 16-6-2020].

  1. Graillon N, Foletti JM, Le Roux MK, Alessandrini M, Benzaquen M, Guyot L. Impact of antithrombotic treatment in orbital haematoma. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2018; 119: 489-492. doi: 10.1016/j.jormas.2018.05.004.
  2. Ing E, Douketis J. New oral anticoagulants and oculoplastic surgery. Can J Ophthalmol. 2014; 49: 123-7. doi: 10.1016/j.jcjo.2013.11.007.
  3. Landelijke richtlijn perioperatief beleid bij antistolling (2016) zie: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/antitrombotisch_beleid/perioperatief_beleid_bij_antistolling.html (bezocht op 16-06-20)
  4. Lip GY, Durrani OM, Roldan V, Lip PL, Marin F, Reuser TQ. Peri-operative management of ophthalmic patients taking antithrombotic therapy. Int J Clin Pract. 2011; 65: 361-71. doi: 10.1111/j.1742-1241.2010.02538.x.
  5. Makuloluwa AK, Tiew S, Briggs M. Peri-operative management of ophthalmic patients on anti-thrombotic agents: a literature review. Eye (Lond). 2019; 33: 1044-59. doi: 10.1038/s41433-019-0382-6.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 10-06-2021

Laatst geautoriseerd  : 10-06-2021

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2027

Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Oogvereniging/Oog in oog
  • Patiëntenfederatie Nederland

Doel en doelgroep

Doel

Het doel is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor volwassen patiënten met een blepharo-/dermatochalasis, blepharoptosis of wenkbrauwptosis om daarmee de zorg voor deze patiënten in Nederland te optimaliseren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij volwassen patiënten die een blepharoplastiek/correctie dermatochalasis, ptosiscorrectie of wenkbrauwlift (hebben) ondergaan.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met een blepharo-/dermatochalasis, blepharoptosis of wenkbrauwptosis.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep:

  • Drs. N.A.S. Posch (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam; NVPC
  • Drs. J.G. Wijbenga, plastisch chirurg, Ziekenhuisgroep Twente, Hengelo/Almelo; Velthuis Kliniek, Enschede; Plastische Chirurgie Oost; NVPC
  • Dr. K. Booij, plastisch chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk; Blooming Plastische Chirurgie Haarlem; NVPC
  • Drs. M. Citgez, plastisch chirurg, NKI – AVL, Amsterdam; NVPC
  • Dr. W.A. van den Bosch, oogarts (n.p.); NOG
  • Dr. D.T. Hartong, oogarts, Amsterdam UMC, Amsterdam; NOG
  • Drs. H.J. Schouten, MKA-chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk; MKA Kennemer en Meer, Haarlem; NVMKA
  • Dr. R.E. Genders, dermatoloog, LUMC; Roosevelt Kliniek, Leiden; NVDV
  • Mevr. A.H.J. Jansen-Molenaar, patiëntvertegenwoordiger; Oogvereniging/Oog in oog

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
  • Mw. Drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Intellectuele belangen en reputatie

Extern gefinancierd onderzoek

Overige belangen

Booij

Plastisch chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk; Blooming Plastische Chirurgie Haarlem

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Citgez

Plastisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Genders

Dermatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum; Roosevelt Kliniek, Leiden

  • Lid domeingroep dermatochirurgie en lasers NVDV
  • Lid domeingroep cosmetische dermatologie NVDV
  • Consulent Mediclnfo

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Hartong

Oogarts (oculoplastiek en orbita), Amsterdam Universitair Medisch Centrum

Bestuurslid DOS (Dutch oculoplastic/orbital Society)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Jansen-Molenaar

Medisch adviseur bij de Oogvereniging. Physician Assistant Oogheelkunde

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Posch

Plastisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam

  • Bestuurslid NVPC
  • Voorzitter commissie kwaliteit
  • Voorzitter commissie richtlijnen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Schouten

MKA-chirurg, Spaarne Gasthuis, Haarlem; Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk

Lid werkgroep esthetische aangezichtschirurgie (WEAC); subcommissie van de NVMKA, onbetaalde functie

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Van den Bosch

Oogarts, niet praktiserend

 

Lid landelijke werkgroep van de Federatie medisch Specialisten voor de registratie en opleiding van “Cosmetisch Geneeskundigen”

Waarneemwerkzaamheden: betaald

 

Geen

 

Geen

 

 

 

 

Geen

 

Geen

 

Geen

Wijbenga

Plastisch chirurg, Ziekenhuisgroep Twente, Hengelo/Almelo; Velthuis Kliniek, Enschede

Tandarts, niet praktiserend

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. Patiënten werden tevens in de werkgroep vertegenwoordigd door een afgevaardigde van de Oogvereniging en Oog in Oog. Ook tijdens de commentaarfase is de Patiëntenfederatie Nederland gevraagd om input.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie het implementatieplan).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers et al., 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur welke onderwerpen moesten worden herzien. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen: het Zorginstituut Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Patiëntenfederatie Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, Verenso, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie en Nederlandse Vereniging voor Neurologie.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant waren, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar relevante buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Voor (internationale) richtlijnen is gezocht in de databases van Guide Lines International Network en Medline. Voor bestaande systematic reviews is gezocht in de databases Ovid Medline en Cochrane Database of Systematic Reviews (zie de zoekverantwoording voor de orienterende search).

Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende resultaten (bias) voor de afzonderlijke uitkomstmaten te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de in de risk-of-bias tabel.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager [(RevMan) [Computer program]. Version 5.3. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014].

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een diagnostische of therapeutische interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (Tabel 1 en 2).

 

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Redelijk

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs werd bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

Voor studies over therapeutische interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Inconsistentie

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Indirect bewijs

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Onnauwkeurigheid

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alle plausibele ‘confounding’

+ 1 Zou een effect kunnen reduceren

+ 1 Zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt per uitkomstmaat getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Er is naar gestreefd de conclusies zo uniform mogelijk te formuleren. Daarbij is gebruik gemaakt van suggesties van de GRADE Working Group (Santesso et al., 2019).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso Coello et al., 2016).

Genoemd kunnen worden:

  • Kosten,
  • Waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • Balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
  • Aanvaardbaarheid van interventies,
  • Haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, (de balans van) gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens is de richtlijn voorgelegd aan de organisaties die ook tijdens de knelpuntanalyse betrokken waren. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuurlijst

Alonso Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182:E839-42.Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Santesso N, Glenton C, Dahm P, Garner P, Akl EA, Alper B, Brignardello-Petersen R, Carrasco-Labra A, De Beer H, Hultcrantz M, Kuijpers T, Meerpohl J, Morgan R, Mustafa R, Skoetz N, Sultan S, Wiysonge C, Guyatt G, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE guidelines 26: informative statements to communicate the findings of systematic reviews of interventions. J Clin Epidemiol. 2020 Mar;119:126-135.

 

Zoekverantwoording orienterende search

Database: Ovid MEDLINE(R) ALL <1946 to March 04, 2019>

Search Strategy:

--------------------------------------------------------------------------------

1 "alghoul$".fc_auts. and "Blepharoplasty".fc_titl. (1)

2 "Hollander$".fc_auts. and "Blepharoplasty".fc_titl. (1)

3 1 or 2 (2)

4 Blepharoplasty/ (2463)

5 Blepharoplast*.tw. (2051)

6 Blepharoplast*.kf. (179)

7 (periorbital adj3 surg*).ti. (26)

8 "Rhytidoplasty"/ (3182)

9 cosmetic techniques/ or rhytidoplasty/ (7845)

10 (periorbital adj3 surg*).kf. (1)

11 (periorbital adj3 surg*).tw. (105)

12 Eyelids/su [Surgery] (5054)

13 (eyelid adj3 (correct* or surg*)).tw. (1265)

14 (eyelid adj3 (correct* or surg*)).kf. (39)

15 or/4-14 (15092)

16 guideline/ or practice guideline/ (31558)

17 guidelin??.ti. (70002)

18 guidelin??.kf. (11365)

19 16 or 17 or 18 (94374)

20 15 and 19 (34)

21 4 or 5 or 6 or 7 or 10 or 11 or 12 or 13 or 14 (7807)

22 19 and 21 (12)

23 "filter systematic reviews".ti. (0)

24 meta analysis.pt. (97697)

25 (meta-anal$ or metaanal$).af. (172856)

26 (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (8089)

27 (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (154022)

28 (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (10450)

29 (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).kf. (52)

30 (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).kf. (13697)

31 (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).kf. (60)

32 medline.tw. and review.pt. (74701)

33 (pooled adj3 analy*).tw. (16633)

34 (pooled adj3 analy*).kf. (192)

35 "cochrane$".fc_jour. (14050)

36 or/24-35 (307963)

37 21 and 36 (29)

38 37 not 22 (28)

39 (approach* or method* or techniq*).ti,kf. (984392)

40 21 and 39 (956)

41 40 (956)

42 limit 41 to yr="2018 -Current" (65)

 

Cochrane zoekactie met free text en Mesh termen

blepharoplast*:ti,ab or MeSH descriptor: [Blepharoplasty] explode all trees

Volgende:
Behandeling