Indicatiestelling revisie chirurgie bij behandeling van obesitas

Beoordeeld: 28-10-2020

Uitgangsvraag

Welke patiënten komen in aanmerking voor revisie chirurgie na metabole chirurgie?

Aanbeveling

Verricht revisie chirurgie na metabole chirurgisch bij complicaties of klachten van een eerdere metabole operatieve ingreep.

Evalueer opnieuw onderliggende oorzaken en overweeg farmacotherapie.

Overweeg revisie chirurgie in geval van significante gewichtstoename of onvoldoende gewichtsverlies na een eerdere metabole operatieve ingreep.

Evalueer opnieuw onderliggende oorzaken en overweeg farmacotherapie.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Bij metabole chirurgie wordt doorgaans in overleg met de patiënt primair die operatie uitgevoerd die het beste risico/ winst profiel heeft. Veel patiënten profiteren wel van de gevolgen van blijvend significant gewicht verlies en op de korte termijn benadert het succespercentage van > 25% Total Body Weight Loss (%TBWL) de 100 %. Toch is het te verwachten dat op termijn na alle metabole operaties in enige mate weer sprake is van gewichtstoename. Die toename moet gezien worden als progressie van de chronische ziekte die obesitas is en niet direct als een falen van de behandeling. Er wordt geschat dat rond de 50% van post-bariatrische patiënten weer 5% van het lichaamsgewicht aankomt in de eerste twee jaar na chirurgie (Busetto, 2017).

Afhankelijk van de definitie is bij naar schatting bij 25 tot 30% van de patiënten op termijn sprake van een verminderd succes of zelfs een falen van de behandeling samenhangend met het type primaire operatie, mate van begeleiding en plaats van behandeling. Oorzaken van falen zijn multifactorieel en naast progressie van de ziekte obesitas ook dikwijls een combinatie van een onvoldoende aanpassing van het gedrag aan een gezonde levensstijl en het falen van de chirurgische ingreep. Conservatieve maatregelen, zoals psychologische begeleiding, begeleiding op het gebied van leefstijl door een paramedicus fysio- of oefentherapie en/ of diëtist of coaching door een leefstijlcoach moeten eerst worden ingezet alvorens revisie chirurgie te overwegen. Ook dient de mogelijkheid van farmacotherapie te worden overwogen. Bij uitblijven van voldoende verbetering, is er behalve inzet van conservatieve therapieën, de mogelijkheid van een revisie van de oorspronkelijke ingreep of een conversie naar een meer effectieve operatie. Het is afhankelijk van het type primaire ingreep welke technische mogelijkheden daarvoor bestaan.

Er kan onderscheid gemaakt worden in de volgende indicaties voor revisie chirurgie na metabole chirurgie:

1. Primair falen door:

onvoldoende gewichtsverlies;
onvoldoende of geen resolutie van co-morbiditeiten.

2. Secundair falen door:

weer aankomen na initieel succes;
terugkeer van co-morbiditeiten die eerder in remissie waren.

3. Klachten en complicaties:

mechanische bezwaren;
reflux ziekte;
pijn;
teveel afvallen, voedingsdeficiënties;
ulcera, fistels, perforaties.

Het belang van significant gewicht verlies en vermindering van co-morbiditeit voor de gezondheid en kwaliteit van leven van patiënten is zo groot dat bij terugval een tweede operatie tot de mogelijkheden behoort bij deze patiënten. Net als bij andere chirurgische deelgebieden is RBS in het algemeen moeilijker dan een primaire operatie en daardoor geassocieerd met meer vroege complicaties. Daarom is het van belang het besluit voor revisie chirurgie na metabole chirurgie nauwkeurig af te wegen. Die afweging kan anders liggen bij complicaties of klachten van de patiënt dan bij onvoldoende gewichtsverlies. Met name bij acute complicaties is de behandeling primair gericht op het verhelpen en beperken van schade.

Er is geen eensluidende definitie van ‘onvoldoende gewichtsverlies’. In de praktijk wordt soms de definitie voor falen van de Amerikaanse bariatrische chirurgen (ASMBS) gebruikt die ook overeenstemt met de definitie die de Nederlandse beroepsvereniging van bariatrische chirurgen (DSMBS) hanteert:

‘the individual has failed to achieve adequate weight loss, which is defined as failure to lose at least 50% of excess body weight or failure to achieve body weight to within 30% of ideal body weight at least two years following the original surgery (Brethauer, 2014).’

Deze definitie houdt een grens aan van 50% overgewichtverlies (of < 20% TBWL) en kijkt niet naar co-morbiditeit hetgeen te beperkt is. De beschrijving van 30% boven ideaal lichaamsgewicht (lees: BMI van 22 kg/m²) is toegevoegd in een poging te corrigeren voor uitgangsgewicht. Het percentage overgewichtsverlies is namelijk afhankelijk van het uitgangsgewicht en daarom geen nauwkeurige maat. Zo heeft een patiënt met 40 kg te veel aan gewicht al een %EWL van 50% bij een gewichtsverlies van 20 kg, maar een patiënt die 80 kg teveel weegt moet daarvoor 40 kg afvallen. Het is dus de vraag of alleen het % EWL of %TBWL voldoende inzicht geeft. Een Nederlandse onderzoeksgroep heeft in dat verband voorgesteld om te kijken naar percentielen van gewichtsverlies hetgeen vertaald werd in % Alterable Weight Loss (AWL). De slechts presterende 15,9 procent (mediaan - 1 Standaard deviatie) werd als failure beschouwd (Van de Laar, 2018).

Een ander probleem van het gewichtscriterium is dat het geen rekening houdt met het andere bepalende factoren zoals: het gewichtsverloop, patiënten beleving en resolutie van co-morbiditeit. Een acuut falen van een chirurgische behandeling om technische redenen (dilatatie van pouch, falende maagband, staple line loslating na VBG, et cetera) kan zo in korte tijd tot weight regain lijden, zonder dat de grens van 50% EWL wordt gehaald. Het is niet logisch om in die gevallen te wachten tot patiënten weer significant aankomen (hetgeen uiteindelijk vrijwel altijd gebeurt), maar in plaats daarvan vroeg chirurgisch in te grijpen.

Om al deze redenen geeft de EASO/IFSO in haar richtlijn geen gewichtscriterium voor het indiceren van RBS, maar stelt in plaats daarvan:

‘The choice of redo operation depends on surgeon’s opinion and institutional standardised algorithm. Patient’s satisfaction and compliance with the previous surgery and patient’s preferences should also be taken into account (Busetto, 2017).’

Een juiste en algemeen geaccepteerde definitie voor falen is dus niet te geven en zal op individuele basis moeten worden gesteld rekening houdend met de eerste operatie, de redenen van falen, het risico profiel en te verwachten gezondheidswinst en de voorkeur van de patiënt. Het verdient aanbeveling dergelijke beslissingen in multidisciplinair verband te nemen.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

De focus bij metabole chirurgie moet liggen op gezondheidswinst en niet primair op gewichtsverlies. Het is verstandig dat gegeven in het oog te houden bij de beoordeling van revisie chirurgie. Bij veel patiënten bestaat er een onrealistische verwachting van het gewichtsresultaat van metabole chirurgie. Hoewel een metabole operatie vaak leidt tot aanzienlijk gewichtsverlies (75% Excess weight in de eerste twee jaar) krijgen patiënten zelden een normaal gewicht. Bovendien is er op termijn in de meest gevallen sprake van een (beperkte mate van) gewichtstoename. Dat kan bij patiënten het idee geven dat de behandeling mislukt is en aanleiding zijn tot een hernieuwde vraag tot chirurgisch ingrijpen. Die hulpvraag moet onderdeel zijn van een bredere afweging waarin ook gezondheidswinst en risico van de ingreep een rol spelen.

Kosten (middelenbeslag)

De kosteneffectiviteit van primaire metabole chirurgie is moeilijk aantoonbaar omdat in de verschillende analyses naar dit onderwerp alleen gekeken wordt naar zorgkosten. Indirecte kosten, waaronder ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid worden meestal niet meegenomen. In de zin van zorgkosten is metabole chirurgie wellicht niet kostenbesparend, maar dat is zorg meestal niet. De kosten van metabole chirurgie moeten worden afgewogen tegen de enorme gezondheidswinst en verbetering van kwaliteit van leven die er voor patiënten te bereiken valt.

Voor revisie chirurgie na metabole chirurgie zijn de kosten vermoedelijk wat hoger, maar ook daarvoor is het gunstige effect op gezondheid nadrukkelijk aangetoond (Gulliford, 2016; Weiner, 2013).

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

De criteria voor primaire metabole chirurgie zijn duidelijk gedefinieerd. Voor revisie chirurgie na metabole chirurgie ligt dat anders. Wanneer sprake is van een complicatie van een eerdere ingreep met risico op schade voor de patiënt is er geen discussie over de noodzaak van een hernieuwde ingreep. In het geval van onvoldoende gewichtsverlies of hernieuwde gewichtstoename zou die discussie er wel kunnen zijn. Wanneer patiënten weer dusdanig zijn aangekomen dat er voldaan wordt aan de criteria voor primaire metabole chirurgie is er (opnieuw) een duidelijke indicatie waarbij de redenen van initieel falen moeten worden meegewogen. Voor patiënten met onvoldoende gewichtsverlies moet een individuele afweging worden gemaakt rekening houdend met de eerste operatie, de redenen van falen, het risicoprofiel en te verwachten gezondheidswinst en de voorkeur van de patiënt.

Haalbaarheid en implementatie

Als de indicatie voor revisie chirurgie na metabole chirurgie wordt gevormd door een klacht of complicatie van de primaire ingreep is afweging voor de indicatie meestal aan de chirurg. In geval van insufficiënt gewichtsverlies is die afweging soms lastiger en kan een multidisciplinaire bespreking van meerwaarde zijn. Met name staat daar de vraag centraal in hoeverre het onvoldoende gewichtsverlies of een gewichtstoename samenhangt met de mate waarin lifestyle verandering is bereikt. Vaak is een hernieuwde aandacht voor het volgen van gezondere leefregels zinvol (zogenaamde ‘back-on-track’ programma’s). Het uiteindelijk effect daarvan op hernieuwd gewichtsverlies moet evenwel niet worden overschat en daarom komen veel van deze patiënten uiteindelijk toch vaak in aanmerking voor een tweede operatie. Toch moet er ook bij de keuze voor een revisie operatie voldoende aandacht zijn voor het verwachtingspatroon van patiënten. Zo geeft een beperkte revisie, zoals het toevoegen van een niet-aanpasbare band beperkt risico, maar is vaak het gewichtsverlies ook beperkt. Bij een uitgebreidere ingreep, zoals een Hypo-absorbtieve (malabsorptieve) operatie, is het gewichtsverlies hoger, maar is er rekening te houden met meer risico en soms forse bijwerkingen (ondervoeding, diarree, re-operatie). Juist voor deze complexe afweging en verwachtingsmanagement is een multidisciplinaire aanpak vereist.

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Het belang van significant gewicht verlies en vermindering van co-morbiditeit voor de gezondheid en kwaliteit van leven van patiënten is zo groot dat bij een complicatie of een terugval een tweede operatie vaak geïndiceerd is bij deze patiënten. Revisie chirurgie na metabole chirurgie geeft aantoonbaar opnieuw de gunstige effecten die ook aanwezig zijn bij primaire metabole operaties. Bij revisie operatie zijn gewichtsuitkomsten minder goed te voorspellen en hangen onder meer af van het gewichtsverloop na de eerste ingreep. Revisie chirurgie na metabole chirurgie is soms moeilijker en geeft in bepaalde gevallen een hoger risico op complicaties. Een nauwkeurige afweging van de voor- en nadelen van een re-operatie is dan ook noodzakelijk. Daarin moet gezondheidswinst (verbetering van co-morbiditeit, kwaliteit van leven) leidend zijn en niet het gewicht van de patiënt. De indicatie voor revisie chirurgie wordt besproken in een multidisciplinair overleg. Hierbij moet opnieuw gekeken worden naar onderliggende oorzaken en bijdragende factoren van gewichtstoename. Verder dient nadrukkelijk farmacotherapie overwogen te worden.

Onderbouwing

Achtergrond

Er zijn verschillende klachten waarmee patiënten die metabole chirurgie hebben ondergaan, zich nadien kunnen presenteren en waarvoor zij chirurgische hulp vragen (revisie chirurgie na metabole chirurgie). Dit kunnen zijn: onvoldoende gewichtsafname, forse gewichtstoename, extreme gewichtsafname, chronische pijnklachten, ernstige refluxklachten of dumping klachten. Er is veel praktijkvariatie in hoe er met deze klachten wordt omgegaan. Strikt genomen is iedere chirurgische ingreep na een eerdere metabole operatie revisie chirurgie ongeacht de reden waarom die ingreep wordt uitgevoerd. Toch wordt in de praktijk een diagnostische ingreep na een eerdere metabole operatie of een kleine correctie daarvan niet als revisie chirurgie gezien.

Zoeken en selecteren

Bij deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht. De indicatiestellingen zoals gebruikt in de literatuur geïncludeerd in de module 'Operatietechniek bij revisie chirurgie' zijn gebruikt voor de overwegingen. Daarnaast wordt waar mogelijk verwezen naar bestaande richtlijnen voor revisie chirurgie na metabole chirurgie.

Referenties

Brethauer SA, Kothari S, Sudan R, Williams B, English WJ, Brengman M, Kurian M, Hutter M, Stegemann L, Kallies K, Nguyen NT, Ponce J, Morton JM. Systematic review on reoperative bariatric surgery: American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Revision Task Force. Surg Obes Relat Dis. 2014 Sep-Oct;10(5):952-72. doi: 10.1016/j.soard.2014.02.014. Epub 2014 Feb 22. Review. PubMed PMID: 24776071.
Busetto L, Dicker D, Azran C, Batterham RL, Farpour-Lambert N, Fried M, Hjelmesæth J, Kinzl J, Leitner DR, Makaronidis JM, Schindler K, Toplak H, Yumuk V. Practical Recommendations of the Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity for the Post-Bariatric Surgery Medical Management. Obes Facts. 2017;10(6):597-632. doi:0.1159/000481825. Epub 2017 Dec 6.
Gulliford MC, Charlton J, Prevost T, Booth H, Fildes A, Ashworth M, Littlejohns P, Reddy M, Khan O, Rudisill C. Costs and Outcomes of Increasing Access to Bariatric Surgery: Cohort Study and Cost-Effectiveness Analysis Using Electronic Health Records. Value Health. 2017 Jan;20(1):85-92. doi: 10.1016/j.jval.2016.08.734. Epub 2016 Oct 21. PubMed PMID: 28212974; PubMed Central PMCID: PMC5338873.
van de Laar AW, van Rijswijk AS, Kakar H, Bruin SC. Sensitivity and Specificity of 50% Excess Weight Loss (50%EWL) and Twelve Other Bariatric Criteria for Weight Loss Success. Obes Surg. 2018 Aug;28(8):2297-2304. doi: 10.1007/s11695-018-3173-4. PubMed PMID: 29484610.
Weiner JP, Goodwin SM, Chang HY, Bolen SD, Richards TM, Johns RA, Momin SR, Clark JM. Impact of bariatric surgery on health care costs of obese persons: a -year follow-up of surgical and comparison cohorts using health plan data. JAMA Surg. 2013 Jun;148(6):555-62. doi: 10.1001/jamasurg.2013.1504. PubMed PMID: 23426865.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 28-10-2020

Laatst geautoriseerd : 28-10-2020

Geplande herbeoordeling :

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Module¹

Regiehouder(s)²

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn³

Frequentie van beoordeling op actualiteit⁴

Wie houdt er toezicht op actualiteit⁵

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling⁶

Indicatiestelling revisie chirurgie

NVvH

2020

2025

1x per 5 jaar

NVvH

^[1] Naam van de module

² Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

³ Maximaal na vijf jaar

⁴ (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

⁵ regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

⁶ Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Nederlands Instituut van Psychologen
Nederlandse Stichting Over Gewicht

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en/of andere bron. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Doel van deze herziening is om tot een richtlijn te komen waarin de meest recente kennis omtrent de chirurgische zorg voor patiënten met obesitas is vastgelegd.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met obesitas.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met ernstige obesitas (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

Dr. F.J. Berends, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (voorzitter)
Dr. I.F. Faneyte, chirurg, ZiekenhuisGroep Twente, Almelo/Hengelo, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Dr. R. Schouten, chirurg, Flevoziekenhuis, Almere, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Dr. F.M.H. van Dielen, chirurg, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven/Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Prof. dr. L.W.E. van Heurn, hoogleraar kinderchirurgie, chirurg, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, plaats, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Dr. S. Bouma- de Jongh, kinderarts, De Kinderartsenpraktijk, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Dr. A.C.E. Vreugdenhil, kinderarts, MUMC+, Maastricht, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Dr. A.P. van Beek, internist, UMCG, Groningen, Nederlandse Internisten Vereniging
Dr. J.S. Burgerhart, internist i.o., Erasmus MC, Rotterdam tot 31 december 2019, vanaf 1 januari 2020 internist-vasculair geneeskundige, Ziekenhuis St Jansdal, Harderwijk, Nederlandse Internisten Vereniging
Dr. M.J.M. Groenen, MDL-arts, Rijnstate, Arnhem, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Dr. S.V. Koenen, gynaecoloog, Elisabeth-TweeSteden-Ziekenhuis, Tilburg, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Drs. M.S.Q. Kortenhorst, gynaecoloog i.o. UMC Utrecht, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Dr. R.C. Painter, gynaecoloog, Amsterdam UMC, locatie AMC, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Dr. J.O.E.H. van Laar, gynaecoloog, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven/Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
N.G. Cnossen, patiëntvertegenwoordiger, Nederlandse Stichting Over Gewicht
Dr. C. Hinnen, klinisch psycholoog, LUMC, Leiden, Nederlands Instituut van Psychologen
E. Govers BSc., diëtist, Amstelring, Amsterdam, Nederlandse Vereniging van Diëtisten

Klankbordgroep

Prof. dr. E.F.C. van Rossum, internist, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Internisten Vereniging

Met ondersteuning van

Dr. A. Bijlsma, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2018)
Dr. J. Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2018)
Dr. W.A. van Enst, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot oktober 2018)
Dr. S.N. Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2018)
Drs. A.A. Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2018)
J.C.F. Ket, medisch informatiespecialist, Van Dusseldorp, Delvaux & Ket
I. van Dusseldorp, medisch informatiespecialist, Van Dusseldorp, Delvaux & Ket
E. Delvaux, medisch informatiespecialist, Van Dusseldorp, Delvaux & Ket

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Achternaam WG-lid	Hoofdfunctie	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intellectuele belangen en reputatie	Overige belangen	Getekend op	Actie (voorstel)
Berends (voorzitter)	Freelance chirurg	Consultant Johnson & Johnson tot september 2018 (betaald) -Lid van het bestuur van de Dutch Society of Metabolic and Bariatric Surgeons (DSMBS) tot eerste helft 2019. Een wetenschappelijke subvereniging van de NVvH. (onbetaald)	De firma Johnson & Johnson heeft een "baratric and metabolic board" waarvan ik lid ben. (Betaald) - onderwijsfunctie geef onderwijs over algemene bariatrische chirurgie in binnen- en buitenland. Hierbij worden geen producten van Johnson&Johnson aangeprezen. Deze commissie heeft het volgende doel: "We are committed to taking action on obesity and T2D by optimizing access to effective treatment options for patients suffering from these debilitating diseases."	geen	geen		geen	24-11-2017	Geen. Er staan geen producten van Johnson in deze richtlijn.
Hinnen	Oncologisch centrum, LUMC, afdeling medische psychologie en ziekenhuis-psychiatrie, MC Slotervaart	Bestuur Nederlandse Behavioral Medicine Federatie (onbetaald) -Bestuur afdeling specialisten van de Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologen en haar specialismen (onbetaald)	geen	geen	geen	geen	geen	31-10-2017	Geen
Schouten	Chirurg, Flevoziekenhuis te Almere	geen	geen	geen	geen	geen	geen	8-11-2017	Geen
Groenen	Maag Darm Leverarts, werkzaam in Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem	Concilium Gastroenterolgicum, onbetaald Sectie Endoscopie van de Nederlandse Vereniging van GastroEnterologie, onbetaald Commissie Endoscopie van de Nederlandse Vereniging van MaagDarmLerverartsen, onbetaald Trainer NBI, Endoscopische techniek voor beoordelen adenomen in het colon, betaald	geen	geen	Betrokken bij onderzoek betreffende Chronische darmontsteking (Crohn en Colitis Ulcerosa) waarbij ondersteuning door industrie. Betrokken bij wetenschappelijk fase 2 onderzoek met nieuwe medicatie voor Crohn en Colitis Ulcerosa	geen	geen	9-11-2017	Geen, gefinancierde onderzoeken/ training gaan niet over obesitas
Faneyte	Chirurg 75% ZiekenhuisgroepTwente -Manager Leerhuis 25%	geen	geen persoonlijke financiële belangen behoudens eigen werk als vrijgevestigd bariatrisch chirurg	geen	geen	geen	geen	9-11-2017	Geen
Govers	Diëtist, Stichting Amstelring (inmiddels niet meer werkzaam)	Voorzitter Kenniscentrum Diëtisten Overgewicht en Obesitas, Amsterdam, (onbetaald) Lid van het PON (onbetaald). Voorzitter van de ESDN Obesity van de Europese Federatie van Diëtisten (EFAD) (onbetaald). Lid van de Nutrition Working Group van EASO (de Europese Associatie voor de Studie van Obesitas) (onbetaald).	geen	geen	geen	geen	-	26-11-2017	Geen
Van Laar	gynaecoloog Maxima medisch centrum Veldhoven	Assistant professor TU/e onbetaald	geen	geen	geen	geen	geen	1-12-2017	Geen
Koenen	Gynaecoloog, UMC Utrecht (vanaf 1 januari 2018 ETZ, Tilburg) 1,0 FTE werkzaam	Voorzitter Werkgroep Otterlo NVOG (werkgroep die verantwoordelijk is voor richtlijnen over de Verloskunde). Onbetaald Lid Commissie Kwaliteitsdocumenten NVOG, Onbetaald	geen	geen	geen	geen	nee	12-12-2017	Geen
Painter	Gynaecoloog, Afdeling Verloskunde, AMC, Amsterdam 0,9 FTE	• Affiliatie: Gynaecoloog Amsterdam UMC • lid van de werkgroep modulaire richtlijn Zwangerschap en Obesitas (NVOG). • vice voorzitter van de NVOG Pijler FMG Wetenschapscommissie • voorzitter SIG NVOG Diabetes, Obesitas en Zwangerschap • lid van de Koepel Wetenschap NVOG • lid van de RIVM Commissie Programma Nationale Hielprik Screening (namens de NVOG) • lid stuurgroep James Lind Alliance PSP 'Hyperemesis Gravidarum'	geen	geen	CVON/ Nederlandse Hartstichting, WOMB project (hoofdaanvrager prof Roseboom) AMC-VuMc Alliantie OiO (mede aanvrager dr AE Budding) ZonMW- Leading the Change 'TANGO DM' (mede projectleider dr v Rijn, WKZ) Geen van de bovenstaande stellen in mijn optiek een belangenverstrengeling voor.	Lid Wetenschappelijke Advies Raad Stichting ZEHG (Hyperemesis Gravidarum patiënten vereniging)	geen	29-11-2017	Geen, de onderzoeken betreffen onderwerpen die buiten de afbakening van de richtlijn vallen.
Kortenhorst	Gynaecoloog-in-opleiding Wilhelmina Kinderziekenhuis	geen	geen	geen	geen	geen	geen	1-12-2017	Geen
Cnossen	Ervaringsdeskundige werkgroep bariatrie van de Nederlandse stichting Over Gewicht -(Onbetaald)	geen	geen	geen	geen	geen	geen	19-1-2018	Geen
Burgerhart	internist- vasculair geneeskundig i.o. in opleiding Erasmus MC Rotterdam t/m 31-12-2019. Vanaf 1-1-2020 internist-vasculair geneeskundige, Ziekenhuis St Jansdal, Harderwijk	geen	geen	geen	geen	geen	geen	18-5-2018	Geen
Heurn	Kinderchirurg, hoogleraar kinderchirurgie AMC en VUMC	geen	geen	geen	geen	Hoofdonderzoeker BASIC trial: onderzoek naar bariatrische chirurgie/leefstijlinterventies bij adolescenten. Wetenschappelijk, ethisch en maatschappelijk belang dit onderzoek af te maken alvorens nieuw onderzoek te starten. Geen belang bij de uitkomst van het onderzoek.	geen	28-2-2018	Geen, onderzoek wordt op dit moment gefinancierd door het ziekenhuis zelf. Funding wordt nog wel gezocht. Resultaten nog niet bekend
Beek	internist-endocrinoloog (100%) in het UMC Groningen.	geen	geen	geen	Select studie. Effecten op cardiovasculaire uitkomsten bij patiënten met overgewicht of obesitas (Novo Nordisk). Het betreft een multicenter trial waarbij in totaal 17500 patiënten worden geïncludeerd. Mijn centrum zal 25 patiënten includeren en NL in totaal 250. Ik ben National Leader in deze studie die is gestart 24-10-2018. Uitkomsten worden verwacht in 2023. Geen belangen verstrengeling zowel inhoudelijk (resultaten nog niet bekend) als financieel.	geen	geen	13-7-2018	Geen Uitkomsten van de studie worden verwacht in 2023. Redelijkerwijs zal deze studie dus geen belangenverstrengeling opleveren omdat er geen uitkomsten nog van de studie zijn.
Dielen	Bariatrisch chirurg	0.0 fte aanstelling in het Mumc+ als gastoperateur voor de BASIC trial. Betaald	geen	geen	geen	Gastroperateur van de BASIC trial en derhalve hierbij actief betrokken. - Principal investigator van een internationale multicenter prospectief gerandomiseerde studie gastric sleeve versus. gastric bypass in adolescenten. (TEEN-Best). Voorlopige startdatum 1 september 2018	geen	6-3-2018	Geen, onderzoek wordt op dit moment gefinancierd door het ziekenhuis zelf. Funding wordt nog wel gezocht. Resultaten nog niet bekend

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Stichting Over Gewicht (voorheen Nederlandse Obesitas Vereniging) plaats te laten nemen in de werkgroep. De volgende patiëntenorganisaties zijn uitgenodigd voor de Invitational conference: Patiëntenfederatie Nederland, Hart en Vaatgroep, Diabetesvereniging en Stichting Over Gewicht. Een verslag van deze bijeenkomst is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Tijdens de oriënterende zoekactie (uitgevoerd op 18 december 2017) werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland, Hart en Vaatgroep, Diabetesvereniging en Stichting Over Gewicht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende stakeholders tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (GIN-database), systematische reviews, literatuur over patiëntvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (Medline, Comet-initiative en COSMIN database). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens is aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk*	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in het aanverwante product Kennislacunes beschreven.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Kennisinstituut. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten. 2015

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Richtlijnendatabase

Chirurgische behandeling van obesitas