Medische nazorg & follow-up na chirurgische behandeling van obesitas

Laatst beoordeeld: 28-10-2020

Uitgangsvraag

Welke medische nazorg en follow-up dient te worden aangeboden aan patiënten met ernstige obesitas?

Aanbeveling

Volg patiënten na metabole chirurgie levenslang op met jaarlijkse bloedcontrole. Doe dit bij voorkeur de eerste twee jaar via het ziekenhuis, daarna kan het met een goede overdracht door huisarts of POH worden gedaan. Bij complicaties verdient opvolging in de tweede lijn de voorkeur.

 

Suppleer postoperatief levenslang vitamines en mineralen, afgestemd op de verrichtte metabole ingreep.

 

Zorg dat er bij onvoldoende gewichtsverlies of significante hernieuwde gewichtstoename een multidisciplinaire beoordeling plaatsvindt om de oorzaak te achterhalen en om een plan van aanpak te maken.

Overwegingen

Algemene en procedure specifieke deficiënties

Op grond van de anatomische kenmerken en de werkingsmechanismen van de verschillende procedures is de frequentie van vitamine- en mineraaldeficiënties na metabole chirurgie in grote lijnen te voorspellen (Tabel 1). Voedingsdeficiënties ontwikkelen minder snel na procedures die de darmcontinuïteit en normale spijsverteringsprocessen niet veranderen, maar komen ook hierbij frequent voor. Deze deficiënties ontwikkelen nog sneller na metabole chirurgie die in een ernstigere mate malabsorptie (van micronutriënten) veroorzaakt (Mechanick, 2008).

 

Tabel 1 Deficiënties van micronutriënten: klinische kenmerken en frequentie per metabole ingreep

Deficiëntie

Belangrijkste kenmerken

Frequentie

IJzer (ferritine)

Microcytaire anemie

SG ++, GBP++, OAGB+, BPD++, DS +++

Vitamine B12

Macrocytaire anemie, neurologische klachten

SG, GBP++, OAGB++, BPD++, DS ++

Vitamine D (+ calcium)

Osteoporose, toegenomen fractuurrisico

SG++, GBP ++, OAGB++, BPD++, DS +++

Vitamine A

Oogklachten (xerosis), nachtblindheid

BPD, DS +++

Vitamine E

Anemie, opthalmoplegie, neuropathie

BPD, DS +++

Vitamine K

Bloedingsneiging

BPD, DS +

Afkortingen: SG = sleeve gastrectomie, GBP = gastric bypass, BPD = biliopancreatische diversie, DS = duodenal switch, OAGB= one anastomosis gastric bypass

 

Het optreden van deficiënties wordt echter ook beïnvloed door factoren die los staan van de gebruikte chirurgische techniek. Denk hierbij aan onregelmatige en inadequate inname van nutriënten uit specifieke voedingsgroepen en therapie-ontrouw ten aanzien van de geadviseerde postoperatieve (preventieve) vitaminen- en mineralensuppletie. Ook andere klinische, sociaaleconomische en psychologische factoren kunnen een hierin een rol spelen (Aills, 2008).

 

Er bestaan overzichten die samenvatten welke tekorten aan vitamines en mineralen zich na metabole chirurgie kunnen voordoen, inclusief een opsomming van de symptomen en gevolgen, en de benodigde suppletie (Mechanick, 2008; Aills, 2008; Mechanick, 2013; Parrot, 2017). Hieronder worden de meest voorkomende tekorten beschreven.

 

IJzer

IJzergebrek (gemeten als een laag ferritine ≤ 20 nmol/L, bij een normaal CRP) met of zonder anemie komt vaak voor na een gastric bypass (GBP), bilipancreatische diversie (BPD) en duodenal switch (DS) (Mechanick, 2008), maar het komt ook voor na sleeve gastrectomie (SG) (Damms-Machado, 2012) en - hoewel zeldzamer - na maagbandchirurgie (Homan, 2016; Parrot, 2017). Bij premenopauzale vrouwen worden ijzerdeficiënties frequenter gezien, door het relatief grotere verlies in vergelijk met de absorptie (Mechanick, 2008). Verschillende factoren spelen een rol bij het ijzergebrek na metabole chirurgie.

 

Allereerst vermindert de intake van ijzerrijk voedsel (vlees, verrijkte granen en groenten), met een grote reductie van het in vleesproducten voorkomende Fe2+. Ten tweede is ijzer vaak gebonden aan een substraat en moet het eerst vrij gemaakt worden middels maagzuur. Door de sterk verminderde zuurproductie in de maag en gemiddeld versnelde lediging vermindert de reductie van ijzer (Fe 3+) in de absorbeerbare vorm (Fe 2+). Ten derde: actieve absorptie van ijzer vindt plaats in het duodenum en proximale jejunum; dit zijn delen van de dunne darm waar bij malabsorptieve procedures (GBP, OAGB, BPD en DS) geen voeding meer passeert en dus ook geen ijzer kan worden opgenomen. Ten slotte kan de absorptie van ijzer worden geremd door interactie en competitie met andere voedingssupplementen en medicijnen. Met name competitie met calcium wordt hier genoemd (Mechanick, 2008; Aills, 2008). Profylactische ijzersuppletie in een gespecialiseerde dosering wordt aanbevolen na alle typen metabole chirurgie (Mechanick, 2008; Aills, 2008). IJzer wordt iets beter opgenomen in combinatie met vitamine C. Daar is bij de samenstelling van sommige vitaminepreparaten rekening mee gehouden (Mechanick, 2008). Calcium en ijzerhoudende supplementen dienen vanwege competitie, gescheiden ingenomen te worden, met een tussenperiode van twee tot vier uur.

 

Vitamine B12

Tekorten (gemeten als een serum vitamine B12 < 200µmol/L) komen voor na alle metabole operaties omdat de zuurproductie en intake van voeding zijn afgenomen en er minder tot geen ‘intrinsic factor’ (IF) meer beschikbaar is (Mechanick, 2008; Damms-Machado, 2012). De beschikbare B12 voorraad is vaak ruim, waardoor een tekort meestal pas later aan het licht komt (geregeld pas na > 12 maanden) en ook mettertijd nog kan ontstaan (Mechanick, 2008; Aills, 2008; Mechanick, 2013). Maar deficiënties voor vitamine B12 komen ook al voor de operatie of in het eerste postoperatieve jaar voor. Profylactische vitamine B12 suppletie in hogere dosering wordt geadviseerd na elke vorm van metabole chirurgie (Mechanick, 2013). Voor de opname van vitamine B12 is IF nodig, maar ongeveer 1% van oraal toegediend vitamine B12 wordt ook zonder IF geabsorbeerd (Aills, 2008). Om die reden wordt een orale dosis van 350 tot 500 μg/dag als voldoende beschouwd om de benodigde dagelijkse hoeveelheid binnen te krijgen (Slater, 2004). Een alternatieve strategieën zijn: maandelijkse toediening intramusculair of een dagelijkse sublinguale dosis (Mechanick, 2008).

 

Foliumzuur

Een tekort van foliumzuur zou na metabole chirurgie weinig moeten voorkomen omdat het in de hele dunne darm vrij wordt opgenomen. Desondanks worden tekorten door beperkte intake via normale voeding en non-compliance voor gespecialiseerde multivitaminen regelmatig gezien (Slater, 2004). Voor alle postoperatieve metabole patiënten worden hogere doseringen foliumzuur geadviseerd (Mechanick, 2013). Indien foliumzuur verlaagd is bij bloedcontrole, kan dit een belangrijke aanwijzing zijn voor ondervoeding en /of het niet innemen van supplementen.

 

Calcium en vitamine D

Calciumabsorptie vindt vooral plaats in de twaalfvingerige darm en het proximale jejunum. Actieve absorptie vindt het gemakkelijkst plaats met adequate hoeveelheden vitamine D en een zuur milieu. Calciumabsorptie na metabole chirurgie dan ook vaak af, omdat de (maag)zuurexpositie lager is. Vitamine D is een vetoplosbare vitamine dat met name wordt opgenomen in het jejunum en ileum. Er is een hogere incidentie van vitamine D-deficiëntie (50 tot 60% van de patiënten) ondanks routinesuppletie. Dit wordt gezien bij BPD (Slater, 2004; Newbury, 2003), GBP (Johnson, 2006) en OAGB (Luger, 2015) en in mindere mate na sleeve gastrectomie en maagbandchirurgie (Giusti, 2005; Damms-Machado, 2012).

 

Het belangrijkste gevolg van een gecombineerd calcium- en vitamine D-tekort is botdemineralisatie/ osteoporose. Er zijn aanwijzingen voor een licht verhoogd fractuurrisico op de lange termijn na metabole chirurgie (Axelsson, 2018). Daarom wordt calcium en vitamine D suppletie aanbevolen na gastric bypass en meer malabsorptieve procedures maar ook na sleeve gastrectomie (Mechanick, 2008; Aills, 2008; Mechanick, 2013; Parrot, 2017). Calciumnitraat wordt beter geabsorbeerd dan calciumcarbonaat en reduceert de kans op niersteenvorming door de carbonaat neerslag (Aills, 2008). Patiënten met ernstige obesitas hebben overigens preoperatief ook al vaak een vitamine D-tekort mogelijk ten gevolge van insufficiënte intake en/of verminderde zon blootstelling; het algemeen advies is dit tekort preoperatief te corrigeren (Aills, 2008). Na de operatie dient te worden gestreefd naar 1200-2000mg intake van calcium in combinatie met 400 tot 800 IE vitamine D per dag (Mechanick, 2008). Vitamine D dient daarbij met minimaal 75ug/dag gesuppleerd te worden om aan een adequate dagelijkse dosering te komen, ongeacht het type metabole chirurgie (Slater, 2004). Deze standaardsuppletie is met name voor vitamine D vaak onvoldoende, en soms zijn daarom hogere doses nodig. Zorgvuldigheid met betrekking tot deze suppletie is belangrijk, met ook regelmatige controles van markers van het botmetabolisme (PTH). Suppletie kan als adequaat worden beschouwd wanneer het serum calcium, het (botspecifiek) alkalische fosfatase, vitamine D, PTH en de urine calciumexcretie per 24 uur normaal zijn (Mechanick, 2008; Aills, 2008). Bij een blijvend verhoogd PTH met een normaal vitamine D en hypercalciëmie moet ook altijd aan primaire hyperparathyreoïdie worden gedacht. Indien post-bariatrische patiënten een bewezen osteoporose hebben, dient behandeling met bisfosfonaten te worden overwogen, na correctie van vitamine D om ernstige hypocalciëmie, hypofosfatemie en osteomalacie te voorkomen (Mechanick, 2008). Intraveneus bisfosfonaten hebben de voorkeur vanwege mogelijk verminderde absorptie en het risico op slokdarmulcera bij orale bisfosfonaten (3). Aanbevolen intraveneuze geneesmiddelen zijn zoledronaat (5 mg eenmaal per jaar) of ibandronaat (3 mg elke 3 maanden), met als alternatieve opties oraal toegediend alendronaat (70 mg / week) of risedronaat (35 mg/ week of 150 mg / maand) (Mechanick, 2013). De effectiviteit van zowel intraveneuze als orale bisfosfonaten bij het verbeteren van botmineralisatie is nog niet specifiek aangetoond bij post-bariatrische patiënten.

 

Vetoplosbare vitamines (A, D, E, K)

De opname van vetoplosbare vitamines is verminderd na metabole chirurgische technieken met veel vetmalabsorptie en daarbij ook vaak steatorroe, vooral bij BPD en BPD-DS. Aangezien deze procedures niet veelvuldig worden uitgevoerd is de totale incidentie van deficiënties voor vitamine A, D, E en K laag. Vitamine A-tekort kan oogklachten (xerosis) en nachtblindheid veroorzaken. Vitamine E-tekort kan leiden tot bloedarmoede, ophtalmoplegie en perifere neuropathie. Vitamine K-tekort kan bloedingsproblemen veroorzaken, maar heeft vaak geen klinische gevolgen doordat de verlaging in vitamine K1 gecompenseerd wordt door vitamine K2 (Homan, 2016). De gecombineerde prevalentie van deze deficiënties zijn hoog na sterk malabsorptieve procedures (Mechanick, 2008) en daarom wordt routinematige suppletie van vetoplosbare vitamines aanbevolen bij alle patiënten die een BPD of DS hebben ondergaan (Mechanick, 2008).

 

Thiamine (B1)

Het menselijk lichaam heeft een lage opslagcapaciteit voor de in water oplosbare vitamine B1, en bij onvoldoende intake kan er dan ook binnen enkele weken een deficiëntie ontstaan. Aanhoudend braken na metabole chirurgie is hiervoor de belangrijke risicofactor en is dan ook de reden waarom de meeste deficiënties gevonden worden in de eerste zes maanden na chirurgie (Aills, 2008; Parrot, 2017). Een symptomatische deficiëntie is na elke metabole chirurgische techniek beschreven, onder andere ten gevolge van braken na een sleeve gastrectomie, een gastrojejunale stenose na een gastric bypass, maar ook na kanteling van een maagband (Loh, 2004; Bozboa, 2000; Makarewicz, 2007). Ook bij een BPD kan dit optreden (Primavera, 1998). Typische symptomen zijn een perifere neuropathie, Wernicke encefalopathie en psychoses bij een brakende patiënt (Aills, 2008). Deze neurologische symptomen kunnen snel verergeren en blijvende schade veroorzaken. Indien er een klinische verdenking bestaat, dient men onmiddellijk oraal of parenteraal thiamine toe te dienen (50-100 mg / dag) nog voordat de bloeduitslag bekend is (Mechanick, 2008; Aills, 2008). Bij symptomatische patiënten moet het minimaal 1-2 weken parenteraal zijn toegediend voordat het naar oraal kan worden omgezet. Het dient te worden gecontinueerd totdat de symptomen verdwenen zijn (Mechanick, 2008). In geval van ernstige ondervoeding waarbij sondevoeding of parenterale voeding wordt ingezet, dient altijd rekening te worden gehouden met het ‘refeedingsyndroom’ en in dat kader dient er elektrolytencontrole plaats te vinden (Boateng, 2010).

 

Andere micronutriënten

Deficiënties van andere mineralen (zink, koper, selenium, magnesium, kalium) en vitamines zijn beschreven na metabole operaties (Mechanick, 2008; Aills, 2008; Parrot, 2017). Standaard suppletie met een gespecialiseerd multivitaminen is meestal voldoende om klinische symptomen te voorkomen. Als hogere doses spoorelementen nodig zijn, moet er altijd op worden gelet dat er interferentie kan zijn (bijvoorbeeld bij de combinatie zink en ijzer) (Olivares, 2012; Troost 2003).

 

Aanbevolen dagelijkse suppletie en follow up bij patiënten met een GBP of SG

Er zijn specifieke preparaten per metabole ingreep voor patiënten op de markt, die meestal maar eenmaal per dag genomen hoeven te worden (Damms-Machado, 2012).

 

Daarnaast wordt een totale inname van 1.200 tot 1.500 mg calcium geadviseerd (voeding en suppletie); verder tenminste 3000 IE vitamine D (waarbij gestreefd wordt naar een minimale 25-OH vitamine D van zeker > 30 ng / ml maar bij voorkeur > 50 nl/ml) en vitamine B12 waarbij gestreefd dient worden naar een normale waarde voor metabole chirurgische patiënten (≥200nmol/L) (Mechanick, 2013).

 

Bij een BPD en DS dient de suppletie nog aangevuld te worden met voldoende hoeveelheden in vet oplosbare vitamines (Mechanick, 2008).

 

Na maagband chirurgie zijn twee doseringen multivitaminen vaak voldoende met daarnaast 3000 IE vitamine D, waarbij verder gestreefd naar een totale calciumintake van 1.200 tot 1.500 mg per dag.

 

In het geval dat patiënten vanwege het niet verdragen van supplementen of andere redenen gespecialiseerde preparaten niet nemen, kan een suggestie zijn twee doseringen reguliere multivitaminen per dag te nemen. Deze moeten dan wel aangevuld worden aangevuld met dagelijkse suppletie voor ijzer, foliumzuur, B12 en vitamine D.

 

Routinematig suppleren zorgt niet voor het volledig voorkomen van deficiënties, vooral vanwege verschillen in absorptie en intake van voeding en compliance aan suppletie in het algemeen. Daarom is ook surveillance gericht op het eetpatroon van belang, en verder dient indien nodig suppletie geïndividualiseerd te worden wanneer er toch tekorten optreden (Mechanick, 2013).

 

Zie tabel 2 voor een praktisch schema (Damms-Machado, 2012; Busetto, 2015) qua bloedcontroles.

 

Tabel 2 Gewenste follow up na metabole chirurgie om deficiënties op te sporen

 

Maagband

SG

GBP

BPD en DS

Tijdsinterval

In het 1e jaar elke 6 maanden, daarna jaarlijks

In het 1e jaar elke 3-6 maanden, daarna jaarlijks

In het 1e jaar elke 3-6 maanden, daarna jaarlijks

In het 1e jaar elke 3 mnd, daarna om de 6-12 maanden

Onderzoek

VBB, elektrolyten, ijzer, ferritine, vitamine B12, foliumzuur, vitamine D, PTH, zink.

Op indicatie vitamine A/B1, magnesium

VBB, elektrolyten, ijzer, ferritine, vitamine B12, foliumzuur, vitamine D, PTH, zink.

Op indicatie vitamine A/B1, magnesium

VBB, elektrolyten, ijzer, ferritine, vitamine B12, foliumzuur, vitamine D, PTH, zink.

Op indicatie 24 uurs calcium excretie, vitamine A/B1, magnesium

VBB, elektrolyten, ijzer, ferritine, vitamine B12, foliumzuur, calcium, vitamine D, PTH, vitamine A en E, INR en (pre)albumine, zink.

Op indicatie 24 uurs calcium excretie, vitamine B1, magnesium

 

Zorg er altijd voor dat bovenstaande waarden ook preoperatief zijn gemeten. Het is daarnaast zinvol voor de vóór de operatie een botdensimetrie uit te voeren en dit postoperatief elke twee jaar te herhalen, met name bij patiënten met een GBP, BPD of DS in de voorgeschiedenis (Mechanick, 2013). In de praktijk lukt het - juist vanwege de ernst van de obesitas - niet altijd om een dergelijke scan preoperatief uit te voeren.

 

Protonpompremming

Op grond van de huidige inzichten acht de werkgroep het zinvol gedurende 3 maanden postoperatief een protonpompremmer (PPI) voor te schrijven. Daarna kan deze in principe worden gestaakt of in voorkomende gevallen - wanneer er na staken refluxklachten optreden – worden herstart (Coblijn, 2016).

 

Farmakinetische verandering na metabole chirurgie

Men dient zich terdege te realiseren dat de farmacokinetiek van medicatie kan veranderen ten gevolge van metabole chirurgie. Van diverse middelen is de absorptie verminderd. Soms is aanpassing van de dosering nodig (Azran, 2016; Hachon, 2016). Bij twijfel dient hierover met de apotheek overlegd te worden.

 

Alcohol

Ook het metabolisme van alcohol verandert na metabole chirurgie. Het effect kan sterker zijn en er zijn aanwijzingen voor een grotere kans op verslaving na metabole chirurgie (Smith, 2018)

 

Hernieuwde gewichtstoename

De precieze oorzaak van hernieuwde gewichtstoename is niet altijd duidelijk. Vaak spelen er meerdere factoren als lifestyle-problemen of een specifiek genetische achtergrond. Het hangt er ook mee samen hoe lang het al geleden is dat de patiënt is geopereerd. Er kan bijvoorbeeld een afname van verzadiging optreden door dilatatie van de gastro-jejunale pouch bij een gastric bypass of dilatatie van de sleevemaag. Er lijkt dus een wisselwerking tussen gedragsfactoren en anatomische veranderingen (Abu Dayyeh, 2011). Na elke metabole ingreep is een zekere mate van gewichtstoename langdurige follow-up normaal. Ongeveer de helft van de post-bariatrische patiënten stijgt de eerste twee jaar na de ingreep weer ongeveer 5% in zijn/haar lichaamsgewicht (Aills, 2008).

 

Er zijn verschillende componenten die bijdragen aan het gewenste resultaat van de chirurgische behandeling van obesitas. Gestandaardiseerde en levenslange follow-up door een multidisciplinair team is daar een vitaal onderdeel van. Vanuit de afgelopen decennia weten we ten eerste dat behandelresultaten en succes afhangen van technisch zo perfect mogelijk uitgevoerde chirurgie. Maar het tweede is net zo belangrijk: het lange termijnsucces hangt ook er ook vanaf hoe goed de individuele patiënt zich aan leefregels weet te houden. Patiënten die adequaat deelnemen aan follow-up doen het op meerdere vlakken beter, en hun BMI is op termijn 10% lager dan de groep die niet goed aan follow-up deelneemt (Fried, 2013). De vervolginterventies zijn onder meer gericht om leefstijlverandering vol te houden (Fried, 2013).

 

Voeding

Een belangrijke component van succesvol en langdurig gewichtsverlies is de naleving van de voedingsvoorschriften (voldoende eiwitten en vezels bevat inclusief fruit en groenten). Dit geldt met name op langere termijn na metabole chirurgie wanneer het maagvolume weer wat toeneemt en daarmee ook de eetlust. Voedingsmiddelen zoals groenten en fruit (veel volume, relatief minder calorieën) kunnen substantieel bijdragen toename van gewicht te voorkomen (Mechanick, 2013; Faria, 2011).

 

Patiënten die postoperatief naar ondersteuningsgroepen/ nazorg gaan, doen het beter qua gewichtsverlies en andere behandelresultaten, met name na gastric bypass en maagband. Het is belangrijk dat een patiënt wordt voorgelicht over de opbouw van een gezond eetpatroon postoperatief, afgestemd op de specifieke operatie die iemand heeft ondergaan (Fried, 2013; Sarwer, 2012; Yumuk, 2015; Kulick, 2010). Betrokkenheid van een diëtist die uitgebreide ervaring met metabole chirurgie heeft, is essentieel. Zaken als het eten van kleine maaltijden verspreid over de dag en goed kauwen van voedsel lijken triviaal, maar zijn van groot belang. In principe geldt ‘de schijf van vijf’ qua keuzes, en bij voorkeur zijn er minimaal vijf eetmoment met groenten en/of fruit (Sarwer, 2012; Yumuk, 2015; Kulick, 2010). Zie voor meer informatie over voeding de module 'Dieet- en voedingsadviezen'.

 

Lichaamsbeweging

Adequate lichaamsbeweging (met een goed trainingsschema) draagt bij aan behoud en opbouw van spiermassa. Ook dit draagt bij aan succesvol gewichtsverlies en voorkomt gewichtstoename. Patiënten moeten beginnen met minimaal 150 minuten / week matig-intensieve lichamelijk inspanning (met de voorkeur dit uit te breiden naar 300 minuten/ week) en krachttraining 2 tot 3 keer per week. Een opbouwschema qua loopafstand is vaak heel geschikt in de eerste maanden na de operatie. Bij loopklachten is fietstraining vaak meer geschikt. Begeleiding door een fysiotherapeut of beweegcoach is van toegevoegde waarde, zowel bij het gedoseerd opbouwen van de lichaamsbeweging als bij het voorkomen van blessures.

 

Uit de literatuur is bekend dat enig preoperatief gewichtsverlies door fysieke training kan bijdragen aan meer uitgesproken gewichtsverlies na metabole chirurgie en een beter langdurig gewichtsbehoud (Yumuk, 2015).

 

Begeleiding

Bij voorkeur vindt de begeleiding plaats in of via gespecialiseerde klinieken met multidisciplinaire behandelteams (Yumuk, 2013; Tsigos, 2011). Deze teams spelen een zeer belangrijke rol. De betrokken arts en/of chirurg houdt de uiteindelijke verantwoordelijkheid. Zoals al werd benoemd, gelden er een aantal regels om de resultaten van metabole chirurgie te optimaliseren na verschillende soorten operaties. Het inzicht in de onderliggende werkingsmechanismes is de laatste decennia toegenomen. Daarom is het strikte onderscheid tussen ‘restrictief’ (wat vroeger van maagband en sleeve gastrectomie werd gezegd) versus ‘malabsorptief’ om metabole ingrepen te onderscheiden, min of meer verlaten. Tegenwoordig wordt bij voorkeur de term ‘metabole chirurgie’ gehanteerd. De focus is verschoven van gewichtsverlies als primair doel naar vooral het metabole effect van de ingreep (Fried, 2013).

 

Follow-up

Tijdens het eerste jaar moet er tenminste elke 3 maanden follow-up zijn, beginnend vanaf 1 maand postoperatief totdat er een klinisch bevredigende situatie is bereikt. Daarna moet er jaarlijkse follow up worden gedaan, uitgevoerd door een multidisciplinair team. Aandachtspunten zijn adequate voeding, gedragsverandering en lichaamsbeweging. In voorkomende gevallen moet er gekeken wordt of er farmacologische ondersteuning mogelijk is dan wel of er noodzaak is tot chirurgische revisie (Fried, 2013).

 

Medicatie

In het algemeen kunnen anti-obesitas-medicijnen bijdragen tot gewichtsverlies bij patiënten met obesitas (Toplak, 2015). Te overwegen valt antidepressiva (SSRI’s) te starten bij gewichtstoename. Preventief voorschrijven van gewichtsverlies inducerende medicatie kan resulteren in een grotere hoeveelheid totaal gewichtsverlies (Stanfoird, 2017) en kan hernieuwde gewichtstoename tegengaan. Een recent retrospectief overzicht heeft aangetoond dat inzet van fentermine of fentermine-topiramaat (naast adequate voeding en lichaamsbeweging) een mogelijk optie is (Schwartz, 2016). Een andere studie laat voordeel zien van liraglutide bij patiënten met onvoldoende gewichtsverlies of gewichtstoename na de operatie (Pajecki, 2013; Rye, 2018). De meeste studies over dit onderwerp zijn retrospectief, er zijn nog goede prospectieve studie nodig.

 

Gewichtstoename

Enige gewichtstoename op lange termijn is dus niet ongebruikelijk. Dat moet ook gezien worden als een resultaat van progressie van de chronische ziekte obesitas en dus niet als een falen van de chirurgische behandeling in engere zin. Er kunnen acute scenario’s zijn (zoals interne herniatie) waarop de bariatrisch chirurg direct moet handelen. Verder zijn er soms electieve opties om gewichtstoename te doorbreken. Deze zijn nog volop in ontwikkeling. De keuze hiervoor hangt af van de ervaring van de chirurg en de beslissingsstrategie die hij hiervoor hanteert. Zaken als compliance van de patiënt moeten daarbij ook worden meegewogen. Voorwaarde voor het inzetten van hernieuwde chirurgie is een grondige analyse van de oorzaak van gewichtstoename. Een bruikbaar artikel om dit na te gaan is de klinische les van der Valk (2017).

 

Kosten (middelenbeslag)

De kosten van medische follow up (bloed onderzoek plus beoordeling van de resultaten) voor de patiënt wisselen (voor zover voor ons inzichtelijk) sterk, het gaat om bedragen tussen de 260 en 385 euro per jaar. Het zou wenselijk zijn als deze kosten van de follow up niet extra aan patiënten worden doorberekend, maar onderdeel zijn van de algehele vergoeding voor metabole chirurgie vanuit de verzekering. Ditzelfde geldt eigenlijk ook voor de kosten die patiënten moeten maken voor de noodzakelijke supplementen.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Er zijn geen noemenswaardige bezwaren met betrekking tot de aanvaardbaarheid voor overige stakeholders.

 

Haalbaarheid en implementatie

Patiënten haken nu vaak af bij de follow-up in de eerste vijf jaar vanwege kosten die ze moeten maken hiervoor (ze betalen het eigen risico als het hun enige bezoek aan de 2e lijn is). Dit is op zichzelf een ongewenste situatie. Het is echter niet verstandig - zeker niet in de eerste twee jaar na chirurgie - de follow-up via de huisarts te laten lopen. De praktijk is dat het kennisniveau met betrekking tot metabole chirurgie nogal verschilt per huisarts. Voortdurende scholing is nodig.

Inleiding

Tekorten aan vitaminen en mineralen komen frequent voor en vormen een relevant probleem na metabole chirurgie. Preventie, detectie en de behandeling van deficiënties zijn op zichzelf staande redenen voor langdurige follow-up bij post-bariatrische patiënten. In deze module wordt ingegaan op de verschillende deficiënties, de aanbevolen suppletie en de medisch / voedingskundige follow-up.

 

Daarnaast besteden we in deze module aandacht aan hernieuwde gewichtstoename na metabole chirurgie. Dit is vaak een van een combinatie van factoren. Hierbij valt te denken aan hormonale en metabole veranderingen (bijvoorbeeld een recidief diabetes of OSAS), aan de operatie gerelateerde (technische) problemen dan wel non-compliance met betrekking tot voedingsregels, of bijvoorbeeld (nieuwe) psychische problematiek of lichamelijk inactiviteit (Kushner, 2015).

 

Hoewel er nog geen RCT’s die zich specifiek richten op hernieuwde gewichtstoename, bestaat de indruk dat blijvend stimuleren en volhouden van leefstijlverandering hernieuwde gewichtstoename kan helpen voorkomen. Het inzetten van farmacotherapie dan wel hernieuwde chirurgie kan helpen, mits het op het juiste moment wordt ingezet.

Zoeken en selecteren

Er is door de werkgroep voor gekozen geen systematische literatuuranalyse te verrichten, de medische nazorg & follow-up te beschrijven op basis van (inter)nationale richtlijnen zoals de ASMBS-richtlijn Perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient (Mechanick, 2013), de ASMBS-richtlijn Allied Health Nutritional Guidelines for the Surgical Weight Loss Patient. (Aills, 2008), de EASO-richtlijn Interdisciplinary European Guidelines on Metabolic and Bariatric Surgery (Fried, 2013) en de EASO-richtlijn Practical Recommendations of the Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity for the Post-Bariatric Surgery Medical Management (Busetto, 2017).

 

De tekst over deficienties en over hernieuwde gewichtstoename betreffen een bewerking van respectievelijk de paragraaf ‘Micronutrient Supplementation’ en ‘Weight Regain Prevention and Management’ uit die laatstgenoemde EASO-richtlijn (Busetto, 2017).

Referenties

  1. Abu Dayyeh BK, Lautz DB, Thompson CC. Gastrojejunal stoma diameter predicts weight regain after Roux-en-Y gastric bypass. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011 Mar;9(3):228-33. doi: 10.1016/j.cgh.2010.11.004. Epub 2010 Nov 17. PubMed PMID: 21092760; PubMed Central PMCID: PMC3043151.
  2. Aills L, Blankenship J, Buffington C, Furtado M, Parrott J. ASMBS Allied Health Nutritional Guidelines for the Surgical Weight Loss Patient. Surg Obes Relat Dis. 2008 Sep-Oct;4(5 Suppl):S73-108. doi: 10.1016/j.soard.2008.03.002. Epub 2008 May 19. PubMed PMID: 18490202.
  3. Axelsson KF, Werling M, Eliasson B, Szabo E, Näslund I, Wedel H, Lundh D, Lorentzon M. Fracture Risk After Gastric Bypass Surgery: A Retrospective Cohort Study. J Bone Miner Res. 2018 Dec;33(12):2122-2131. doi: 10.1002/jbmr.3553. Epub 2018 Aug 13. PubMed PMID: 30011091.
  4. Azran C, Wolk O, Zur M, Fine-Shamir N, Shaked G, Czeiger D, Sebbag G, Kister O, Langguth P, Dahan A. Oral drug therapy following bariatric surgery: an overview of fundamentals, literature and clinical recommendations. Obes Rev. 2016 Nov;17(11):1050-1066. doi: 10.1111/obr.12434. Epub 2016 Jun 22. Review. PubMed PMID: 27335140.
  5. Boateng AA, Sriram K, Meguid MM, Crook M. Refeeding syndrome: treatment considerations based on collective analysis of literature case reports. Nutrition. 2010 Feb;26(2):156-67. doi: 10.1016/j.nut.2009.11.017. Review. PubMed PMID: 20122539.
  6. Bozbora A, Coskun H, Ozarmagan S, Erbil Y, Ozbey N, Orham Y. A rare complication of adjustable gastric banding: Wernicke's encephalopathy. Obes Surg. 2000 Jun;10(3):274-5. PubMed PMID: 10932259.
  7. Busetto L, Dicker D, Azran C, Batterham RL, Farpour-Lambert N, Fried M, Hjelmesæth J, Kinzl J, Leitner DR, Makaronidis JM, Schindler K, Toplak H, Yumuk V. Practical Recommendations of the Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity for the Post-Bariatric Surgery Medical Management. Obes Facts. 2017;10(6):597-632. doi: 10.1159/000481825. Epub 2017 Dec 6. PubMed PMID: 29207379; PubMed Central PMCID: PMC5836195.
  8. Busetto L: Post-bariatric surgery nutrition; in Rios B (ed): Integrated Health in Bariatric Surgery, Mexico City, Institutio de Investigacion y Educacion en Ciencias de la Salud (IIECS), 2015
  9. Coblijn UK, Lagarde SM, de Castro SM, Kuiken SD, van Tets WF, van Wagensveld BA. The influence of prophylactic proton pump inhibitor treatment on the development of symptomatic marginal ulceration in Roux-en-Y gastric bypass patients: a historic cohort study. Surg Obes Relat Dis. 2016 Feb;12(2):246-52. doi: 10.1016/j.soard.2015.04.022. Epub 2015 May 7. PubMed PMID: 26381875.
  10. Damms-Machado A, Friedrich A, Kramer KM, Stingel K, Meile T, Küper MA, Königsrainer A, Bischoff SC. Pre- and postoperative nutritional deficiencies in obese patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy. Obes Surg. 2012 Jun;22(6):881-9. doi: 10.1007/s11695-012-0609-0. PubMed PMID: 22403000.
  11. Faria SL, Faria OP, Buffington C, de Almeida Cardeal M, Ito MK. Dietary protein intake and bariatric surgery patients: a review. Obes Surg. 2011 Nov;21(11):1798-805. doi: 10.1007/s11695-011-0441-y. Review. PubMed PMID: 21590346.
  12. Fried M, Yumuk V, Oppert JM, Scopinaro N, Torres AJ, Weiner R, Yashkov Y, Frühbeck G; European Association for the Study of Obesity; International Federation for the Surgery of Obesity - European Chapter. Interdisciplinary European Guidelines on metabolic and bariatric surgery. Obes Facts. 2013;6(5):449-68. doi: 10.1159/000355480. Epub 2013 Oct 11. PubMed PMID: 24135948; PubMed Central PMCID: PMC5644681.
  13. Giusti V, Gasteyger C, Suter M, Heraief E, Gaillard RC, Burckhardt P. Gastric banding induces negative bone remodelling in the absence of secondary hyperparathyroidism: potential role of serum C telopeptides for follow-up. Int J Obes (Lond). 2005 Dec;29(12):1429-35. PubMed PMID: 16077715.
  14. Hachon L, Declèves X, Faucher P, Carette C, Lloret-Linares C. RYGB and Drug Disposition: How to Do Better? Analysis of Pharmacokinetic Studies and Recommendations for Clinical Practice. Obes Surg. 2017 Apr;27(4):1076-1090. doi: 10.1007/s11695-016-2535-z. Review. PubMed PMID: 28124236.
  15. Hainer V, Tsigos C, Toplak H, Micic D. Comment on the paper by Uerlich et al: Obesity management in Europe: current status and objectives for the future. Obes Facts 2016; 9: 273–283. Obes Facts 2016; 9: 392–396.
  16. Homan J, Ruinemans-Koerts J, Aarts EO, Janssen IM, Berends FJ, de Boer H. Management of vitamin K deficiency after bilopancreatic diversion with or without duodenal switch. Surg Obes Relat Dis 2016; 12 2: 338-44
  17. Homan J, Schijns W, Aarts EO, van Laarhoven CJHM, Janssen IMC, Berends FJ. An optimized multivitamin supllementsupplement lowers the number of vitamin and mineral deficiencies three years after Roux-en-Y gastric bypass: a cohort study. Surg Obes Relat Dis 2016; 12 3: 659-67
  18. Johnson JM, Maher JW, DeMaria EJ, Downs RW, Wolfe LG, Kellum JM: The long term effects of gastric bypass on vitamin D metabolism. Ann Surg 2006; 2 43: 701–704.
  19. Kulick D, Hark L, Deen D: The bariatric surgery patient: a growing role for registered dietitians. J Am Diet Assoc 2010; 110: 593–599.
  20. Kushner RF, Sorensen KW: Prevention of weight regain following bariatric surgery. Curr Obes Rep 2015; 4: 198–206.
  21. Loh Y, Watson WD, Verma A, Chang ST, Stocker DJ, Labutta RJ: Acute Wernicke’s encephalopathy following bariatric surgery: clinical course and MRI correlation. Obes Surg 2004; 1 4: 1 29–132.
  22. Luger M, Kruschitz R, Langer F, Prager G, Walker M, Marculescu R, Hoppichler F, Schindler K, Ludvik B: Effects of omega-loop gastric bypass on vitamin D and bone metabolism in morbidly obese bariatric patients. Obes Surg 2015; 2 5: 1056–1062.
  23. Makarewicz W, Kaska L, Kobiela J, Stefaniak T, Krajewski J, Stankiewicz M, Wujtewicz MA, Lachinski AJ, Sledzinski Z: Wernicke’s syndrome after sleeve gastrectomy. Obes Surg 2007; 1 7: 7 04–706.
  24. Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, Gonzalez-Campoy JM, Collazo-Clavell ML, Guven S, Spitz AF, Apovian CM, Livingston EH, Brolin R, Sarwer DB, Anderson WA, Dixon J; American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, American Society for Metabolic & Bariatric Surgery: Medical guidelines for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient. Endocr Pract 2008; 1 4(suppl 1):1–83.
  25. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, Garvey WT, Hurley DL, McMahon MM, Heinberg LJ, Kushner R, Adams TD, Shikora S, Dixon JB, Brethauer S: Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient-2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Obesity (Silver Spring) 2013; 21(suppl 1):S1–S27.
  26. Newbury L, Dolan K, Hatzifotis M, Fielding G: Calcium and vitamin D depletion and elevated parathyroid hormone following biliopancreatic diversion. Obes Surg 2003; 1 3: 8 93–895.
  27. Olivares M, Pizarro F, Ruz M, de Romaña DL: Acute inhibition of iron bioavailability by zinc: studies in humans.Biometals 2012; 25: 657–664.
  28. Pajecki D, Halpern A, Cercato C, Mancini M, de Cleva R, Santo MA: Short-term use of liraglutide in the management of patients with weight regain after bariatric surgery. Rev Col Bras Cir 2013; 40: 191–195
  29. Primavera A, Brusa G, Novello P, Schenone A, Gianetta E, Ma rinari G, Cuneo S, Scopinaro N: Wernicke-Korsakoff encephalopathy following biliopancreatic diversion. Obes Surg 1998; 3 : 1 75–177.
  30. Rye P, Modi R, Cawsey S, Sharma AM. Efficacy of High-Dose Liraglutide as an Adjunct for Weight Loss in Patients with Prior Bariatric Surgery. Obes Surg. 2018 Nov;28(11):3553-3558. doi: 10.1007/s11695-018-3393-7. PubMed PMID: 30022424.
  31. Sarwer DB, Moore RH, Spitzer JC, Wadden TA, Raper SE, Williams NN. A pilot study investigating the efficacy of postoperative dietary counseling to improve outcomes after bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis 2012; 8: 561–568.
  32. Schwartz J, Chaudhry UI, Suzo A, Durkin N, Wehr AM, Foreman KS, Tychonievich K, Mikami DJ, Needleman BJ, Noria SF: Pharmacotherapy in conjunction with a diet and exercise program for the treatment of weight recidivism or weight loss plateau post-bariatric surgery: a retrospective review. Obes Surg 2016; 26: 452–458.
  33. Slater GH, Ren CJ, Seigel N, Williams T, Barr D, Wolfe B, Dolan K, Fielding GA: Serum fat-soluble vitamin deficiency and abnormal calcium metabolism after malabsorptive bariatric surgery. J Gastrointest Surg 2004; 8 : 4 8–55.
  34. Smith KE, Engel SG, Steffen KJ, Garcia L, Grothe K, Koball A, Mitchell JE. Problematic Alcohol Use and Associated Characteristics Following Bariatric Surgery. Obes Surg. 2018 May;28(5):1248-1254. doi: 10.1007/s11695-017-3008-8. PubMed PMID: 29110243; PubMed Central PMCID: PMC6483819.
  35. Stanford FC, Alfaris N, Gomez G, Ricks ET, Shukla AP, Corey KE, Pratt JS, Pomp A, Rubino F, Aronne LJ: The utility of weight loss medications after bariatric surgery for weight regain or inadequate weight loss: a multicenter study. Surg Obes Relat Dis 2017; 13: 491–500.
  36. Toplak H, Woodward E, Yumuk V, Oppert JM, Halford JC, Frühbeck G: 2014 EASO position statement on the use of anti-obesity drugs. Obes Facts. 2015; 8: 166–174.
  37. Troost FJ, Brummer RJ, Dainty JR, Hoogewerff JA, Bull VJ, Saris WH: Iron supplements inhibit zinc but not copper absorption in vivo in ileostomy subjects. Am J Clin Nutr 2003; 7 8: 1 018–1023.
  38. Tsigos C, Hainer V, Basdevant A, Finer N, Mathus-Vliegen E, Micic D, Maislos M, Roman G, Schutz Y, Toplak H, Yumuk V, Zahorska-Markiewicz B: Criteria for EASO-collaborating centres for obesity management. Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity. Obes Facts 2011; 4: 329–333.
  39. Uerlich MF, Yumuk V, Finer N, Basdevant A, Visscher TL: Obesity management in Europe: current status and objectives for the future. Obes Facts 2016; 9: 273–283.
  40. Van der Valk, E, Savas, M, Burgerhart, JS, de Vries, M, van den Akker, E, van Rossum, L : Obesitas in de spreekkamer: Eerst diagnostiek en daarna effectieve behandeling. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2017; 161(51).
  41. Yumuk V, Tsigos C, Fried M, Schindler K, Busetto L, Micic D, Toplak H; Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity: European guidelines for obesity management in adults. Obes Facts 2015; 8: 402–424

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 28-10-2020

Laatst geautoriseerd : 28-10-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module1

Regiehouder(s)2

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3

Frequentie van beoordeling op actualiteit4

Wie houdt er toezicht op actualiteit5

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6

Medische nazorg & follow-up

NVvH

2020

2025

1x per 5 jaar

NVvH

 

[1] Naam van de module

2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

3 Maximaal na vijf jaar

4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

5 regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Nederlandse Stichting Over Gewicht

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en/of andere bron. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Doel van deze herziening is om tot een richtlijn te komen waarin de meest recente kennis omtrent de chirurgische zorg voor patiënten met obesitas is vastgelegd.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met obesitas.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met ernstige obesitas (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. F.J. Berends, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (voorzitter)
  • Dr. I.F. Faneyte, chirurg, ZiekenhuisGroep Twente, Almelo/Hengelo, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Dr. R. Schouten, chirurg, Flevoziekenhuis, Almere, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Dr. F.M.H. van Dielen, chirurg, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven/Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Prof. dr. L.W.E. van Heurn, hoogleraar kinderchirurgie, chirurg, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam, plaats, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Dr. S. Bouma- de Jongh, kinderarts, De Kinderartsenpraktijk, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Dr. A.C.E. Vreugdenhil, kinderarts, MUMC+, Maastricht, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Dr. A.P. van Beek, internist, UMCG, Groningen, Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. J.S. Burgerhart, internist i.o., Erasmus MC, Rotterdam tot 31 december 2019, vanaf 1 januari 2020 internist-vasculair geneeskundige, Ziekenhuis St Jansdal, Harderwijk, Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. M.J.M. Groenen, MDL-arts, Rijnstate, Arnhem, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Dr. S.V. Koenen, gynaecoloog, Elisabeth-TweeSteden-Ziekenhuis, Tilburg, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Drs. M.S.Q. Kortenhorst, gynaecoloog i.o. UMC Utrecht, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Dr. R.C. Painter, gynaecoloog, Amsterdam UMC, locatie AMC, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Dr. J.O.E.H. van Laar, gynaecoloog, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven/Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • N.G. Cnossen, patiëntvertegenwoordiger, Nederlandse Stichting Over Gewicht
  • Dr. C. Hinnen, klinisch psycholoog, LUMC, Leiden, Nederlands Instituut van Psychologen
  • E. Govers BSc., diëtist, Amstelring, Amsterdam, Nederlandse Vereniging van Diëtisten

 

Klankbordgroep

  • Prof. dr. E.F.C. van Rossum, internist, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Internisten Vereniging

 

Met ondersteuning van

  • Dr. A. Bijlsma, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2018)

  • Dr. J. Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2018)
  • Dr. W.A. van Enst, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot oktober 2018)
  • Dr. S.N. Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2018)
  • Drs. A.A. Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf oktober 2018)
  • Drs. J.C.F. Ket, medisch informatiespecialist, Van Dusseldorp, Delvaux & Ket
  • Drs. I. van Dusseldorp, medisch informatiespecialist, Van Dusseldorp, Delvaux & Ket
  • Drs. E. Delvaux, medisch informatiespecialist, Van Dusseldorp, Delvaux & Ket

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Achternaam WG-lid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Actie (voorstel)

Berends (voorzitter)

Freelance chirurg

Consultant Johnson & Johnson tot september 2018 (betaald)
-Lid van het bestuur van de Dutch Society of Metabolic and Bariatric Surgeons (DSMBS) tot eerste helft 2019. Een wetenschappelijke subvereniging van de NVvH. (onbetaald)

De firma Johnson & Johnson heeft een "baratric and metabolic board" waarvan ik lid ben. (Betaald)
- onderwijsfunctie geef onderwijs over algemene bariatrische chirurgie in binnen- en buitenland. Hierbij worden geen producten van Johnson&Johnson aangeprezen.

Deze commissie heeft het volgende doel:
"We are committed to taking action on obesity and T2D by optimizing access to effective treatment options for patients suffering from these debilitating diseases."

geen

geen

 

geen

24-11-2017

Geen. Er staan geen producten van Johnson in deze richtlijn.

Hinnen

Oncologisch centrum, LUMC, afdeling medische psychologie en ziekenhuis-psychiatrie, MC Slotervaart

Bestuur Nederlandse Behavioral Medicine Federatie (onbetaald)
-Bestuur afdeling specialisten van de Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologen en haar specialismen (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

31-10-2017

Geen

Schouten

Chirurg, Flevoziekenhuis te Almere

geen

geen

geen

geen

geen

geen

8-11-2017

Geen

Groenen

Maag Darm Leverarts, werkzaam in Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem

Concilium Gastroenterolgicum, onbetaald
Sectie Endoscopie van de Nederlandse Vereniging van GastroEnterologie, onbetaald
Commissie Endoscopie van de Nederlandse Vereniging van MaagDarmLerverartsen, onbetaald
Trainer NBI, Endoscopische techniek voor beoordelen adenomen in het colon, betaald

geen

geen

Betrokken bij onderzoek betreffende Chronische darmontsteking (Crohn en Colitis Ulcerosa) waarbij ondersteuning door industrie.
Betrokken bij wetenschappelijk fase 2 onderzoek met nieuwe medicatie voor Crohn en Colitis Ulcerosa

geen

geen

9-11-2017

Geen, gefinancierde onderzoeken/ training gaan niet over obesitas

Faneyte

Chirurg 75% ZiekenhuisgroepTwente
-Manager Leerhuis 25%

geen

geen persoonlijke financiële belangen behoudens eigen werk als vrijgevestigd bariatrisch chirurg

geen

geen

geen

geen

9-11-2017

Geen

Govers

Diëtist, Stichting Amstelring (inmiddels niet meer werkzaam)

Voorzitter Kenniscentrum Diëtisten Overgewicht en Obesitas, Amsterdam,
(onbetaald)
Lid van het PON (onbetaald).
Voorzitter van de ESDN Obesity van de Europese Federatie van Diëtisten (EFAD) (onbetaald).
Lid van de Nutrition Working Group van EASO (de Europese Associatie voor de Studie van Obesitas) (onbetaald).

geen

geen

geen

geen

-

26-11-2017

Geen

Van Laar

gynaecoloog
Maxima medisch centrum Veldhoven

Assistant professor TU/e
onbetaald

geen

geen

geen

geen

geen

1-12-2017

Geen

Koenen

Gynaecoloog, UMC Utrecht (vanaf 1 januari 2018 ETZ, Tilburg) 1,0 FTE werkzaam

Voorzitter Werkgroep Otterlo NVOG (werkgroep die verantwoordelijk is voor richtlijnen over de Verloskunde). Onbetaald
Lid Commissie Kwaliteitsdocumenten NVOG, Onbetaald

geen

geen

geen

geen

nee

12-12-2017

Geen

Painter

Gynaecoloog, Afdeling Verloskunde, AMC, Amsterdam 0,9 FTE

• Affiliatie: Gynaecoloog Amsterdam UMC

• lid van de werkgroep modulaire richtlijn Zwangerschap en Obesitas (NVOG).

• vice voorzitter van de NVOG Pijler FMG Wetenschapscommissie

• voorzitter SIG NVOG Diabetes, Obesitas en Zwangerschap

• lid van de Koepel Wetenschap NVOG

• lid van de RIVM Commissie Programma Nationale Hielprik Screening (namens de NVOG)

• lid stuurgroep James Lind Alliance PSP 'Hyperemesis Gravidarum'

geen

geen

CVON/ Nederlandse Hartstichting, WOMB project (hoofdaanvrager prof Roseboom) AMC-VuMc Alliantie OiO (mede aanvrager dr AE Budding)
ZonMW- Leading the Change 'TANGO DM' (mede projectleider dr v Rijn, WKZ)
Geen van de bovenstaande stellen in mijn optiek een belangenverstrengeling voor.

Lid Wetenschappelijke Advies Raad Stichting ZEHG (Hyperemesis Gravidarum patiënten vereniging)

geen

29-11-2017

Geen, de onderzoeken betreffen onderwerpen die buiten de afbakening van de richtlijn vallen.

Kortenhorst

Gynaecoloog-in-opleiding Wilhelmina Kinderziekenhuis

geen

geen

geen

geen

geen

geen

1-12-2017

Geen

Cnossen

Ervaringsdeskundige werkgroep bariatrie van de Nederlandse stichting Over Gewicht -(Onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

19-1-2018

Geen

Burgerhart

internist- vasculair geneeskundig i.o. in opleiding Erasmus MC Rotterdam t/m 31-12-2019. Vanaf 1-1-2020 internist-vasculair geneeskundige, Ziekenhuis St Jansdal, Harderwijk

geen

geen

geen

geen

geen

geen

18-5-2018

Geen

Heurn

Kinderchirurg, hoogleraar kinderchirurgie AMC en VUMC

geen

geen

geen

geen

Hoofdonderzoeker BASIC trial: onderzoek naar bariatrische
chirurgie/leefstijlinterventies bij adolescenten. Wetenschappelijk, ethisch en
maatschappelijk belang dit onderzoek af te maken alvorens nieuw onderzoek te
starten. Geen belang bij de uitkomst van het onderzoek.

geen

28-2-2018

Geen, onderzoek wordt op dit moment gefinancierd door het ziekenhuis zelf. Funding wordt nog wel gezocht. Resultaten nog niet bekend

Beek

internist-endocrinoloog (100%) in het UMC Groningen.

geen

geen

geen

Select studie. Effecten op cardiovasculaire uitkomsten bij patiënten met overgewicht of obesitas (Novo Nordisk). Het betreft een multicenter trial waarbij in totaal 17500 patiënten worden geïncludeerd. Mijn centrum zal 25 patiënten includeren en NL in totaal 250. Ik ben National Leader in deze studie die is gestart 24-10-2018. Uitkomsten worden verwacht in 2023. Geen belangen verstrengeling zowel inhoudelijk (resultaten nog niet bekend) als financieel.

geen

geen

13-7-2018

Geen

 

Uitkomsten van de studie worden verwacht in 2023. Redelijkerwijs zal deze studie dus geen belangenverstrengeling opleveren omdat er geen uitkomsten nog van de studie zijn.

Dielen

Bariatrisch chirurg

0.0 fte aanstelling in het Mumc+ als gastoperateur voor de BASIC trial. Betaald

geen

geen

geen

Gastroperateur van de BASIC trial en derhalve hierbij actief betrokken. - Principal investigator van een internationale multicenter prospectief gerandomiseerde studie gastric sleeve versus. gastric bypass in adolescenten. (TEEN-Best). Voorlopige startdatum 1 september 2018

geen

6-3-2018

Geen, onderzoek wordt op dit moment gefinancierd door het ziekenhuis zelf. Funding wordt nog wel gezocht. Resultaten nog niet bekend

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Stichting Over Gewicht (voorheen Nederlandse Obesitas Vereniging) plaats te laten nemen in de werkgroep. De volgende patiëntenorganisaties zijn uitgenodigd voor de Invitational conference: Patiëntenfederatie Nederland, Hart en Vaatgroep, Diabetesvereniging en Stichting Over Gewicht. Een verslag van deze bijeenkomst is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Tijdens de oriënterende zoekactie (uitgevoerd op 18 december 2017) werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland, Hart en Vaatgroep, Diabetesvereniging en Stichting Over Gewicht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende stakeholders tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen (GIN-database), systematische reviews, literatuur over patiëntvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (Medline, Comet-initiative en COSMIN database). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens is aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in het aanverwante product Kennislacunes beschreven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Kennisinstituut. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten. 2015

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.