Welke medische nazorg en follow-up dient te worden aangeboden aan patiënten met ernstige obesitas?

Algemene en procedure specifieke deficiënties

Op grond van de anatomische kenmerken en de werkingsmechanismen van de verschillende procedures is de frequentie van vitamine- en mineraaldeficiënties na metabole chirurgie in grote lijnen te voorspellen (Tabel 1). Voedingsdeficiënties ontwikkelen minder snel na procedures die de darmcontinuïteit en normale spijsverteringsprocessen niet veranderen, maar komen ook hierbij frequent voor. Deze deficiënties ontwikkelen nog sneller na metabole chirurgie die in een ernstigere mate malabsorptie (van micronutriënten) veroorzaakt (Mechanick, 2008).

Tabel 1 Deficiënties van micronutriënten: klinische kenmerken en frequentie per metabole ingreep

Het optreden van deficiënties wordt echter ook beïnvloed door factoren die los staan van de gebruikte chirurgische techniek. Denk hierbij aan onregelmatige en inadequate inname van nutriënten uit specifieke voedingsgroepen en therapie-ontrouw ten aanzien van de geadviseerde postoperatieve (preventieve) vitaminen- en mineralensuppletie. Ook andere klinische, sociaaleconomische en psychologische factoren kunnen een hierin een rol spelen (Aills, 2008).

Er bestaan overzichten die samenvatten welke tekorten aan vitamines en mineralen zich na metabole chirurgie kunnen voordoen, inclusief een opsomming van de symptomen en gevolgen, en de benodigde suppletie (Mechanick, 2008; Aills, 2008; Mechanick, 2013; Parrot, 2017). Hieronder worden de meest voorkomende tekorten beschreven.

IJzer

IJzergebrek (gemeten als een laag ferritine ≤ 20 nmol/L, bij een normaal CRP) met of zonder anemie komt vaak voor na een gastric bypass (GBP), bilipancreatische diversie (BPD) en duodenal switch (DS) (Mechanick, 2008), maar het komt ook voor na sleeve gastrectomie (SG) (Damms-Machado, 2012) en - hoewel zeldzamer - na maagbandchirurgie (Homan, 2016; Parrot, 2017). Bij premenopauzale vrouwen worden ijzerdeficiënties frequenter gezien, door het relatief grotere verlies in vergelijk met de absorptie (Mechanick, 2008). Verschillende factoren spelen een rol bij het ijzergebrek na metabole chirurgie.

Allereerst vermindert de intake van ijzerrijk voedsel (vlees, verrijkte granen en groenten), met een grote reductie van het in vleesproducten voorkomende Fe2+. Ten tweede is ijzer vaak gebonden aan een substraat en moet het eerst vrij gemaakt worden middels maagzuur. Door de sterk verminderde zuurproductie in de maag en gemiddeld versnelde lediging vermindert de reductie van ijzer (Fe 3+) in de absorbeerbare vorm (Fe 2+). Ten derde: actieve absorptie van ijzer vindt plaats in het duodenum en proximale jejunum; dit zijn delen van de dunne darm waar bij malabsorptieve procedures (GBP, OAGB, BPD en DS) geen voeding meer passeert en dus ook geen ijzer kan worden opgenomen. Ten slotte kan de absorptie van ijzer worden geremd door interactie en competitie met andere voedingssupplementen en medicijnen. Met name competitie met calcium wordt hier genoemd (Mechanick, 2008; Aills, 2008). Profylactische ijzersuppletie in een gespecialiseerde dosering wordt aanbevolen na alle typen metabole chirurgie (Mechanick, 2008; Aills, 2008). IJzer wordt iets beter opgenomen in combinatie met vitamine C. Daar is bij de samenstelling van sommige vitaminepreparaten rekening mee gehouden (Mechanick, 2008). Calcium en ijzerhoudende supplementen dienen vanwege competitie, gescheiden ingenomen te worden, met een tussenperiode van twee tot vier uur.

Vitamine B12

Tekorten (gemeten als een serum vitamine B12 < 200µmol/L) komen voor na alle metabole operaties omdat de zuurproductie en intake van voeding zijn afgenomen en er minder tot geen ‘intrinsic factor’ (IF) meer beschikbaar is (Mechanick, 2008; Damms-Machado, 2012). De beschikbare B12 voorraad is vaak ruim, waardoor een tekort meestal pas later aan het licht komt (geregeld pas na > 12 maanden) en ook mettertijd nog kan ontstaan (Mechanick, 2008; Aills, 2008; Mechanick, 2013). Maar deficiënties voor vitamine B12 komen ook al voor de operatie of in het eerste postoperatieve jaar voor. Profylactische vitamine B12 suppletie in hogere dosering wordt geadviseerd na elke vorm van metabole chirurgie (Mechanick, 2013). Voor de opname van vitamine B12 is IF nodig, maar ongeveer 1% van oraal toegediend vitamine B12 wordt ook zonder IF geabsorbeerd (Aills, 2008). Om die reden wordt een orale dosis van 350 tot 500 μg/dag als voldoende beschouwd om de benodigde dagelijkse hoeveelheid binnen te krijgen (Slater, 2004). Een alternatieve strategieën zijn: maandelijkse toediening intramusculair of een dagelijkse sublinguale dosis (Mechanick, 2008).

Foliumzuur

Een tekort van foliumzuur zou na metabole chirurgie weinig moeten voorkomen omdat het in de hele dunne darm vrij wordt opgenomen. Desondanks worden tekorten door beperkte intake via normale voeding en non-compliance voor gespecialiseerde multivitaminen regelmatig gezien (Slater, 2004). Voor alle postoperatieve metabole patiënten worden hogere doseringen foliumzuur geadviseerd (Mechanick, 2013). Indien foliumzuur verlaagd is bij bloedcontrole, kan dit een belangrijke aanwijzing zijn voor ondervoeding en /of het niet innemen van supplementen.

Calcium en vitamine D

Calciumabsorptie vindt vooral plaats in de twaalfvingerige darm en het proximale jejunum. Actieve absorptie vindt het gemakkelijkst plaats met adequate hoeveelheden vitamine D en een zuur milieu. Calciumabsorptie na metabole chirurgie dan ook vaak af, omdat de (maag)zuurexpositie lager is. Vitamine D is een vetoplosbare vitamine dat met name wordt opgenomen in het jejunum en ileum. Er is een hogere incidentie van vitamine D-deficiëntie (50 tot 60% van de patiënten) ondanks routinesuppletie. Dit wordt gezien bij BPD (Slater, 2004; Newbury, 2003), GBP (Johnson, 2006) en OAGB (Luger, 2015) en in mindere mate na sleeve gastrectomie en maagbandchirurgie (Giusti, 2005; Damms-Machado, 2012).

Het belangrijkste gevolg van een gecombineerd calcium- en vitamine D-tekort is botdemineralisatie/ osteoporose. Er zijn aanwijzingen voor een licht verhoogd fractuurrisico op de lange termijn na metabole chirurgie (Axelsson, 2018). Daarom wordt calcium en vitamine D suppletie aanbevolen na gastric bypass en meer malabsorptieve procedures maar ook na sleeve gastrectomie (Mechanick, 2008; Aills, 2008; Mechanick, 2013; Parrot, 2017). Calciumcitraat wordt beter geabsorbeerd dan calciumcarbonaat en reduceert de kans op niersteenvorming door de carbonaat neerslag (Aills, 2008). Patiënten met ernstige obesitas hebben overigens preoperatief ook al vaak een vitamine D-tekort mogelijk ten gevolge van insufficiënte intake en/of verminderde zon blootstelling; het algemeen advies is dit tekort preoperatief te corrigeren (Aills, 2008). Na de operatie dient te worden gestreefd naar 1200-2000mg intake van calcium in combinatie met 400 tot 800 IE vitamine D per dag (Mechanick, 2008). Vitamine D dient daarbij met minimaal 75ug/dag gesuppleerd te worden om aan een adequate dagelijkse dosering te komen, ongeacht het type metabole chirurgie (Slater, 2004). Deze standaardsuppletie is met name voor vitamine D vaak onvoldoende, en soms zijn daarom hogere doses nodig. Zorgvuldigheid met betrekking tot deze suppletie is belangrijk, met ook regelmatige controles van markers van het botmetabolisme (PTH). Suppletie kan als adequaat worden beschouwd wanneer het serum calcium, het (botspecifiek) alkalische fosfatase, vitamine D, PTH en de urine calciumexcretie per 24 uur normaal zijn (Mechanick, 2008; Aills, 2008). Bij een blijvend verhoogd PTH met een normaal vitamine D en hypercalciëmie moet ook altijd aan primaire hyperparathyreoïdie worden gedacht. Indien post-bariatrische patiënten een bewezen osteoporose hebben, dient behandeling met bisfosfonaten te worden overwogen, na correctie van vitamine D om ernstige hypocalciëmie, hypofosfatemie en osteomalacie te voorkomen (Mechanick, 2008). Intraveneus bisfosfonaten hebben de voorkeur vanwege mogelijk verminderde absorptie en het risico op slokdarmulcera bij orale bisfosfonaten (3). Aanbevolen intraveneuze geneesmiddelen zijn zoledronaat (5 mg eenmaal per jaar) of ibandronaat (3 mg elke 3 maanden), met als alternatieve opties oraal toegediend alendronaat (70 mg / week) of risedronaat (35 mg/ week of 150 mg / maand) (Mechanick, 2013). De effectiviteit van zowel intraveneuze als orale bisfosfonaten bij het verbeteren van botmineralisatie is nog niet specifiek aangetoond bij post-bariatrische patiënten.

Vetoplosbare vitamines (A, D, E, K)

De opname van vetoplosbare vitamines is verminderd na metabole chirurgische technieken met veel vetmalabsorptie en daarbij ook vaak steatorroe, vooral bij BPD en BPD-DS. Aangezien deze procedures niet veelvuldig worden uitgevoerd is de totale incidentie van deficiënties voor vitamine A, D, E en K laag. Vitamine A-tekort kan oogklachten (xerosis) en nachtblindheid veroorzaken. Vitamine E-tekort kan leiden tot bloedarmoede, ophtalmoplegie en perifere neuropathie. Vitamine K-tekort kan bloedingsproblemen veroorzaken, maar heeft vaak geen klinische gevolgen doordat de verlaging in vitamine K1 gecompenseerd wordt door vitamine K2 (Homan, 2016). De gecombineerde prevalentie van deze deficiënties zijn hoog na sterk malabsorptieve procedures (Mechanick, 2008) en daarom wordt routinematige suppletie van vetoplosbare vitamines aanbevolen bij alle patiënten die een BPD of DS hebben ondergaan (Mechanick, 2008).

Thiamine (B1)

Het menselijk lichaam heeft een lage opslagcapaciteit voor de in water oplosbare vitamine B1, en bij onvoldoende intake kan er dan ook binnen enkele weken een deficiëntie ontstaan. Aanhoudend braken na metabole chirurgie is hiervoor de belangrijke risicofactor en is dan ook de reden waarom de meeste deficiënties gevonden worden in de eerste zes maanden na chirurgie (Aills, 2008; Parrot, 2017). Een symptomatische deficiëntie is na elke metabole chirurgische techniek beschreven, onder andere ten gevolge van braken na een sleeve gastrectomie, een gastrojejunale stenose na een gastric bypass, maar ook na kanteling van een maagband (Loh, 2004; Bozboa, 2000; Makarewicz, 2007). Ook bij een BPD kan dit optreden (Primavera, 1998). Typische symptomen zijn een perifere neuropathie, Wernicke encefalopathie en psychoses bij een brakende patiënt (Aills, 2008). Deze neurologische symptomen kunnen snel verergeren en blijvende schade veroorzaken. Indien er een klinische verdenking bestaat, dient men onmiddellijk oraal of parenteraal thiamine toe te dienen (50-100 mg / dag) nog voordat de bloeduitslag bekend is (Mechanick, 2008; Aills, 2008). Bij symptomatische patiënten moet het minimaal 1-2 weken parenteraal zijn toegediend voordat het naar oraal kan worden omgezet. Het dient te worden gecontinueerd totdat de symptomen verdwenen zijn (Mechanick, 2008). In geval van ernstige ondervoeding waarbij sondevoeding of parenterale voeding wordt ingezet, dient altijd rekening te worden gehouden met het ‘refeedingsyndroom’ en in dat kader dient er elektrolytencontrole plaats te vinden (Boateng, 2010).

Andere micronutriënten

Deficiënties van andere mineralen (zink, koper, selenium, magnesium, kalium) en vitamines zijn beschreven na metabole operaties (Mechanick, 2008; Aills, 2008; Parrot, 2017). Standaard suppletie met een gespecialiseerd multivitaminen is meestal voldoende om klinische symptomen te voorkomen. Als hogere doses spoorelementen nodig zijn, moet er altijd op worden gelet dat er interferentie kan zijn (bijvoorbeeld bij de combinatie zink en ijzer) (Olivares, 2012; Troost 2003).

Aanbevolen dagelijkse suppletie en follow up bij patiënten met een GBP of SG

Er zijn specifieke preparaten per metabole ingreep voor patiënten op de markt, die meestal maar eenmaal per dag genomen hoeven te worden (Damms-Machado, 2012).

Daarnaast wordt een totale inname van 1.200 tot 1.500 mg calcium geadviseerd (voeding en suppletie); verder tenminste 3000 IE vitamine D (waarbij gestreefd wordt naar een minimale 25-OH vitamine D van zeker > 30 ng / ml maar bij voorkeur > 50 nl/ml) en vitamine B12 waarbij gestreefd dient worden naar een normale waarde voor metabole chirurgische patiënten (≥200nmol/L) (Mechanick, 2013).

Bij een BPD en DS dient de suppletie nog aangevuld te worden met voldoende hoeveelheden in vet oplosbare vitamines (Mechanick, 2008).

Na maagband chirurgie zijn twee doseringen multivitaminen vaak voldoende met daarnaast 3000 IE vitamine D, waarbij verder gestreefd naar een totale calciumintake van 1.200 tot 1.500 mg per dag.

In het geval dat patiënten vanwege het niet verdragen van supplementen of andere redenen gespecialiseerde preparaten niet nemen, kan een suggestie zijn twee doseringen reguliere multivitaminen per dag te nemen. Deze moeten dan wel aangevuld worden aangevuld met dagelijkse suppletie voor ijzer, foliumzuur, B12 en vitamine D.

Routinematig suppleren zorgt niet voor het volledig voorkomen van deficiënties, vooral vanwege verschillen in absorptie en intake van voeding en compliance aan suppletie in het algemeen. Daarom is ook surveillance gericht op het eetpatroon van belang, en verder dient indien nodig suppletie geïndividualiseerd te worden wanneer er toch tekorten optreden (Mechanick, 2013).

Zie tabel 2 voor een praktisch schema (Damms-Machado, 2012; Busetto, 2015) qua bloedcontroles.

Tabel 2 Gewenste follow up na metabole chirurgie om deficiënties op te sporen

Zorg er altijd voor dat bovenstaande waarden ook preoperatief zijn gemeten. Het is daarnaast zinvol voor de vóór de operatie een botdensimetrie uit te voeren en dit postoperatief elke twee jaar te herhalen, met name bij patiënten met een GBP, BPD of DS in de voorgeschiedenis (Mechanick, 2013). In de praktijk lukt het - juist vanwege de ernst van de obesitas - niet altijd om een dergelijke scan preoperatief uit te voeren.

Protonpompremming

Op grond van de huidige inzichten acht de werkgroep het zinvol gedurende 3 maanden postoperatief een protonpompremmer (PPI) voor te schrijven. Daarna kan deze in principe worden gestaakt of in voorkomende gevallen - wanneer er na staken refluxklachten optreden – worden herstart (Coblijn, 2016).

Farmakinetische verandering na metabole chirurgie

Men dient zich terdege te realiseren dat de farmacokinetiek van medicatie kan veranderen ten gevolge van metabole chirurgie. Van diverse middelen is de absorptie verminderd. Soms is aanpassing van de dosering nodig (Azran, 2016; Hachon, 2016). Bij twijfel dient hierover met de apotheek overlegd te worden.

Alcohol

Ook het metabolisme van alcohol verandert na metabole chirurgie. Het effect kan sterker zijn en er zijn aanwijzingen voor een grotere kans op verslaving na metabole chirurgie (Smith, 2018)

Hernieuwde gewichtstoename

De precieze oorzaak van hernieuwde gewichtstoename is niet altijd duidelijk. Vaak spelen er meerdere factoren als lifestyle-problemen of een specifiek genetische achtergrond. Het hangt er ook mee samen hoe lang het al geleden is dat de patiënt is geopereerd. Er kan bijvoorbeeld een afname van verzadiging optreden door dilatatie van de gastro-jejunale pouch bij een gastric bypass of dilatatie van de sleevemaag. Er lijkt dus een wisselwerking tussen gedragsfactoren en anatomische veranderingen (Abu Dayyeh, 2011). Na elke metabole ingreep is een zekere mate van gewichtstoename langdurige follow-up normaal. Ongeveer de helft van de post-bariatrische patiënten stijgt de eerste twee jaar na de ingreep weer ongeveer 5% in zijn/haar lichaamsgewicht (Aills, 2008).

Er zijn verschillende componenten die bijdragen aan het gewenste resultaat van de chirurgische behandeling van obesitas. Gestandaardiseerde en levenslange follow-up door een multidisciplinair team is daar een vitaal onderdeel van. Vanuit de afgelopen decennia weten we ten eerste dat behandelresultaten en succes afhangen van technisch zo perfect mogelijk uitgevoerde chirurgie. Maar het tweede is net zo belangrijk: het lange termijnsucces hangt ook er ook vanaf hoe goed de individuele patiënt zich aan leefregels weet te houden. Patiënten die adequaat deelnemen aan follow-up doen het op meerdere vlakken beter, en hun BMI is op termijn 10% lager dan de groep die niet goed aan follow-up deelneemt (Fried, 2013). De vervolginterventies zijn onder meer gericht om leefstijlverandering vol te houden (Fried, 2013).

Voeding

Een belangrijke component van succesvol en langdurig gewichtsverlies is de naleving van de voedingsvoorschriften (voldoende eiwitten en vezels bevat inclusief fruit en groenten). Dit geldt met name op langere termijn na metabole chirurgie wanneer het maagvolume weer wat toeneemt en daarmee ook de eetlust. Voedingsmiddelen zoals groenten en fruit (veel volume, relatief minder calorieën) kunnen substantieel bijdragen toename van gewicht te voorkomen (Mechanick, 2013; Faria, 2011).

Patiënten die postoperatief naar ondersteuningsgroepen/ nazorg gaan, doen het beter qua gewichtsverlies en andere behandelresultaten, met name na gastric bypass en maagband. Het is belangrijk dat een patiënt wordt voorgelicht over de opbouw van een gezond eetpatroon postoperatief, afgestemd op de specifieke operatie die iemand heeft ondergaan (Fried, 2013; Sarwer, 2012; Yumuk, 2015; Kulick, 2010). Betrokkenheid van een diëtist die uitgebreide ervaring met metabole chirurgie heeft, is essentieel. Zaken als het eten van kleine maaltijden verspreid over de dag en goed kauwen van voedsel lijken triviaal, maar zijn van groot belang. In principe geldt ‘de schijf van vijf’ qua keuzes, en bij voorkeur zijn er minimaal vijf eetmoment met groenten en/of fruit (Sarwer, 2012; Yumuk, 2015; Kulick, 2010). Zie voor meer informatie over voeding de module 'Dieet- en voedingsadviezen'.

Lichaamsbeweging

Adequate lichaamsbeweging (met een goed trainingsschema) draagt bij aan behoud en opbouw van spiermassa. Ook dit draagt bij aan succesvol gewichtsverlies en voorkomt gewichtstoename. Patiënten moeten beginnen met minimaal 150 minuten / week matig-intensieve lichamelijk inspanning (met de voorkeur dit uit te breiden naar 300 minuten/ week) en krachttraining 2 tot 3 keer per week. Een opbouwschema qua loopafstand is vaak heel geschikt in de eerste maanden na de operatie. Bij loopklachten is fietstraining vaak meer geschikt. Begeleiding door een fysiotherapeut of beweegcoach is van toegevoegde waarde, zowel bij het gedoseerd opbouwen van de lichaamsbeweging als bij het voorkomen van blessures.

Uit de literatuur is bekend dat enig preoperatief gewichtsverlies door fysieke training kan bijdragen aan meer uitgesproken gewichtsverlies na metabole chirurgie en een beter langdurig gewichtsbehoud (Yumuk, 2015).

Begeleiding

Bij voorkeur vindt de begeleiding plaats in of via gespecialiseerde klinieken met multidisciplinaire behandelteams (Yumuk, 2013; Tsigos, 2011). Deze teams spelen een zeer belangrijke rol. De betrokken arts en/of chirurg houdt de uiteindelijke verantwoordelijkheid. Zoals al werd benoemd, gelden er een aantal regels om de resultaten van metabole chirurgie te optimaliseren na verschillende soorten operaties. Het inzicht in de onderliggende werkingsmechanismes is de laatste decennia toegenomen. Daarom is het strikte onderscheid tussen ‘restrictief’ (wat vroeger van maagband en sleeve gastrectomie werd gezegd) versus ‘malabsorptief’ om metabole ingrepen te onderscheiden, min of meer verlaten. Tegenwoordig wordt bij voorkeur de term ‘metabole chirurgie’ gehanteerd. De focus is verschoven van gewichtsverlies als primair doel naar vooral het metabole effect van de ingreep (Fried, 2013).

Follow-up

Tijdens het eerste jaar moet er tenminste elke 3 maanden follow-up zijn, beginnend vanaf 1 maand postoperatief totdat er een klinisch bevredigende situatie is bereikt. Daarna moet er jaarlijkse follow up worden gedaan, uitgevoerd door een multidisciplinair team. Aandachtspunten zijn adequate voeding, gedragsverandering en lichaamsbeweging. In voorkomende gevallen moet er gekeken wordt of er farmacologische ondersteuning mogelijk is dan wel of er noodzaak is tot chirurgische revisie (Fried, 2013).

Medicatie

In het algemeen kunnen anti-obesitas-medicijnen bijdragen tot gewichtsverlies bij patiënten met obesitas (Toplak, 2015). Te overwegen valt antidepressiva (SSRI’s) te starten bij gewichtstoename. Preventief voorschrijven van gewichtsverlies inducerende medicatie kan resulteren in een grotere hoeveelheid totaal gewichtsverlies (Stanfoird, 2017) en kan hernieuwde gewichtstoename tegengaan. Een recent retrospectief overzicht heeft aangetoond dat inzet van fentermine of fentermine-topiramaat (naast adequate voeding en lichaamsbeweging) een mogelijk optie is (Schwartz, 2016). Een andere studie laat voordeel zien van liraglutide bij patiënten met onvoldoende gewichtsverlies of gewichtstoename na de operatie (Pajecki, 2013; Rye, 2018). De meeste studies over dit onderwerp zijn retrospectief, er zijn nog goede prospectieve studie nodig.

Gewichtstoename

Enige gewichtstoename op lange termijn is dus niet ongebruikelijk. Dat moet ook gezien worden als een resultaat van progressie van de chronische ziekte obesitas en dus niet als een falen van de chirurgische behandeling in engere zin. Er kunnen acute scenario’s zijn (zoals interne herniatie) waarop de bariatrisch chirurg direct moet handelen. Verder zijn er soms electieve opties om gewichtstoename te doorbreken. Deze zijn nog volop in ontwikkeling. De keuze hiervoor hangt af van de ervaring van de chirurg en de beslissingsstrategie die hij hiervoor hanteert. Zaken als compliance van de patiënt moeten daarbij ook worden meegewogen. Voorwaarde voor het inzetten van hernieuwde chirurgie is een grondige analyse van de oorzaak van gewichtstoename. Een bruikbaar artikel om dit na te gaan is de klinische les van der Valk (2017).

Kosten (middelenbeslag)

De kosten van medische follow up (bloed onderzoek plus beoordeling van de resultaten) voor de patiënt wisselen (voor zover voor ons inzichtelijk) sterk, het gaat om bedragen tussen de 260 en 385 euro per jaar. Het zou wenselijk zijn als deze kosten van de follow up niet extra aan patiënten worden doorberekend, maar onderdeel zijn van de algehele vergoeding voor metabole chirurgie vanuit de verzekering. Ditzelfde geldt eigenlijk ook voor de kosten die patiënten moeten maken voor de noodzakelijke supplementen.

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Er zijn geen noemenswaardige bezwaren met betrekking tot de aanvaardbaarheid voor overige stakeholders.

Haalbaarheid en implementatie

Patiënten haken nu vaak af bij de follow-up in de eerste vijf jaar vanwege kosten die ze moeten maken hiervoor (ze betalen het eigen risico als het hun enige bezoek aan de 2^e lijn is). Dit is op zichzelf een ongewenste situatie. Het is echter niet verstandig - zeker niet in de eerste twee jaar na chirurgie - de follow-up via de huisarts te laten lopen. De praktijk is dat het kennisniveau met betrekking tot metabole chirurgie nogal verschilt per huisarts. Voortdurende scholing is nodig.