Bariatrische chirurgie als behandeling van moeilijk behandelbaar en ernstig astma

Laatst beoordeeld: 01-07-2020

Uitgangsvraag

Bij welke patiënten kan bariatrische chirurgie ingezet worden als behandeling van moeilijk behandelbaar en ernstig astma door (morbide) obesitas?

Aanbeveling

Overweeg bariatrische chirurgie voor astmapatiënten met een BMI boven de 35 kg/m2 bij wie het astma ondanks optimalisatie van behandeling en leefstijl niet onder controle komt. Bespreek de mogelijkheden met de patient.

 

Er wordt geadviseerd om te overleggen met astmakennis- of behandelcentrum over de indicatiestelling.

 

Er wordt geadviseerd het proces voor vergoeding van bariatrische chirurgie voor patiënten met ernstig astma in gang te zetten.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

(Morbide) obesitas kan leiden tot astma die niet goed reageert op de standaard astmamedicatie en waar leefstijlinterventies niet tot een succesvol resultaat leiden. Uit de observationele studies zijn er aanwijzingen dat bij astma gewichtsverlies, door middel van bariatrische chirurgie, zou kunnen leiden tot klinisch relevante verbetering in astma controle, astma-gerelateerde kwaliteit van leven en verbetering in longfunctie. Afname in astma-aanval frequentie is maar in 1 studie gemeten.

 

Tot op heden hebben patiënten in Nederland een indicatie voor bariatrische chirurgie bij een BMI boven de 40 kg/m2, of bij een BMI boven de 35 kg/m2 wanneer er sprake is van OSAS, diabetes mellitus of hypertensie. Er ontbreekt onderzoek waarbij specifiek wordt gekeken naar de effecten van bariatrische chirurgie bij patiënten met onvoldoende gecontroleerde astma en een BMI tussen de 35 en 40 kg/m2. Enkele patiënten van bovengenoemde studies hebben een BMI tussen 35 en 40 kg/m2 en lieten klinisch relevante verbeteringen zien. Bij andere obesitas gerelateerde co-morbiditeiten zoals bijvoorbeeld OSAS of diabetes mellitus, is reeds aangetoond dat bariatrische chirurgie zeer gunstige effecten heeft op deze co-morbiditeiten, al vanaf een BMI van 35 kg/m2. Ook voor astmapatiënten met een BMI boven de 35 kg/m2 bij wie het astma ondanks optimalisatie van behandeling en leefstijl niet onder controle komt, zouden de potentiele positieve effecten van bariatrische chirurgie beschikbaar moeten zijn.

 

Het ontbreekt aan een kosten-effectiviteitsstudie voor bariatrische chirurgie specifiek bij astmapatiënten. In het algemeen kan gezegd worden dat door bariatrische chirurgie op lange termijn een substantiële afname van mortaliteit, comorbiditeit en gebruik van gezondheidszorg, met daarmee ook de kosten, te verwachten is (Buchwald, 2005).

Er lijkt geen verhoogd risico op astma-gerelateerde complicaties te zijn bij bariatrische chirurgie. Morbide obees gerelateerd astma zonder aanwijzingen voor type 2 inflammatie, lijkt met name goed te responderen op gewichtsverlies geïnduceerd door bariatrische chirurgie (Dixon, 2011). Dit geldt minder overtuigend bij morbide obees gerelateerd astma met type 2-inflammatie; dit inflammatoire patroon moet adequaat behandeld worden. In verband met de lage aantallen patiënten met het subfenotype (morbide) obese gerelateerd astma welke bariatrische chirurgie ondergaan, wordt het dan ook geadviseerd om tevoren te overleggen met een astma behandel- of kenniscentrum.

 

Implementatie, aanvaardbaarheid en toepasbaarheid

Moeilijk behandelbaar of ernstig astma bij een BMI > 35kg/m2 komt als indicatie voor bariatrische chirurgie nog niet voor vergoeding in aanmerking. Dit kan invloed hebben op de implementatie van de aanbevelingen. Er wordt geadviseerd het proces voor vergoeding van bariatrische chirurgie voor patiënten met ernstig astma en een BMI >35kg/m2 in gang te zetten.

Inleiding

Omdat deze module in zowel de richtlijn Ernstig astma (NVALT) als de richtlijn Morbide obesitas (NVvH) is opgenomen, volgt hieronder een korte samenvatting van de introductie van de richtlijn ernstig astma.

 

Astma is een chronische aandoening van de luchtwegen, die gekenmerkt wordt door wisselende symptomen van kortademigheid en piepende ademhaling bij variabele luchtwegobstructie en inflammatie van de luchtwegwand. De meeste patiënten met astma reageren goed op behandeling volgens de huidige internationale richtlijnen met inhalatiecorticosteroïden en langwerkende beta-2-mimetica (https://ginasthma.org/). Er blijft echter een kleine groep patiënten over die astmaklachten houdt, ondanks hoge doseringen van de standaard astmamedicatie, controle bij de longarts en behandeling van alle co-morbiditeit. In deze groep vindt dan een speciaal assessment plaats om factoren die deze klachten beïnvloeden te behandelen Deze groep patiënten vraagt dus intensieve medische zorg en veroorzaakt veel kosten. (Morbide) adipositas is één van de co-morbiditeiten die van grote invloed kan zijn op astma-uitkomsten.

 

(Morbide) obesitas is geassocieerd met zowel het ontstaan als ook het verergeren van astma en kan leiden tot een slechtere astmacontrole, frequentere astma-aanvallen en daling in longfunctie. (Morbide) obese patiënten met astma worden onderscheiden als een apart astma fenotype bestaande uit: voornamelijk vrouwen met late onset astma, waarbij eosinofiele luchtweginflammatie vaak geen rol speelt (Van Huisstede, 2013). Dit fenotype behoeft dan mogelijk ook een andere behandeling dan de “klassieke allergische” astmapatiënt.

 

Bij het fenotype (morbide) obees astma is het belangrijk om ook het onderliggende inflammatoire patroon te onderzoeken. Als er sprake is van type 2 inflammatie (zie module Biologicals voor verdere uitleg) dan is de bijbehorende behandeling bijdragend. Is er geen bewijs voor type 2 inflammatie dan is er geen winst te behalen van inhalatie corticosteroiden of andere aanvullende type 2-gerelateerde therapie.

 

Gewichtsverlies is een behandeloptie voor astmapatiënten met (morbide) obesitas. Echter, onderzoek bij algemene populatie met morbide obesitas toont aan dat gewichtsverlies door middel van dieet en/of beweging meestal niet tot permanent resultaat leidt (Wadden, 1989). Bariatrische chirurgie kan wel leiden tot langdurig gewichtsverlies bij deze groep (Sjöström, 2007). In deze richtlijnmodule wordt bij de specfieke groep van (ernstig) astmapatiënten met (morbide) obesitas onderzocht welke effecten bariatrische chirurgie heeft op astmacontrole en longfunctie.

Conclusies

Laag

GRADE

Bariatrische chirurgie bij patiënten met astma en (morbide) obesitas zou mogelijk de astmacontrole klinisch relevant kunnen verbeteren.

 

Bronnen: (Maniscalo, 2017; Van Huisstede, 2015; Boulet, 2012; Sidelva, 2012; Dixon, 2011; Maniscalo, 2008)

 

Laag

GRADE

Bariatrische chirurgie bij patiënten met astma en (morbide) obesitas zou mogelijk de astma-gerelateerde kwaliteit van leven klinisch relevant kunnen verbeteren.

 

Bronnen: (Maniscalo, 2017; Van Huisstede, 2015; Dixon, 2011)

 

Laag

GRADE

Bariatrische chirurgie bij patiënten met astma en (morbide) obesitas zou mogelijk de longfunctie (FEV1) klinisch relevant kunnen verbeteren.

 

Bronnen: (Maniscalo, 2017; Van Huisstede, 2015; Chapman, 2014; Al-Alwain, 2014; Boulet, 2012; Sideleva, 2012; Dixon, 2011; Maniscalo, 2008)

 

Zeer laag GRADE

Bariatrische chirurgie bij patiënten met astma en (morbide) obesitas zou mogelijk de astma-aanval frequentie kunnen verminderen.

 

Bronnen: (Hasegawa, 2015)

 

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk wat het effect is van bariatrische chirurgie op inhalatiecorticosteroïden gebruik bij patiënten met astma en (morbide) obesitas.

 

Bronnen: (Dixon, 2011; Van Huisstede, 2015)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

De observationele studie van Maniscalco (2017) onderzocht de lange termijneffecten (vijf jaar) van gewichtsverlies door bariatrische chirurgie op astmaparameters in (morbide) obese astmatische patiënten (astma volgens de American Thoracic Society criteria). Zesentwintig (morbide) obese patiënten met een diagnose van intermitterend of mild-tot-matig astma (gemiddelde leeftijd 34 jaar) werden geïncludeerd in de studie. De interventiegroep (n=15) ontving een laparoscopische instelbare maagband (LAGB). De patiënten die een operatie weigerden (niet gerelateerd aan astmaklachten of andere gezondheidsproblemen) kwamen in de controlegroep terecht (n=11) en ontvingen geen bariatrische chirurgie. De bariatriegroep had een gemiddelde baseline BMI van 44,2±5,3 kg/m2, een ACT-score van 17,8±3,0 en 80% was vrouw. De controlegroep had een gemiddelde baseline BMI van 43,4±3,7, een ACT-score van 19,0±2,0 en 100% was vrouw.

 

In de longitudinale studie van Van Huisstede (2015), met een follow-up duur van 12 maanden, werden de effecten van bariatrische chirurgie op astma onderzocht in (morbide) obese (BM I≥ 35 kg/m2) patiënten met astma (volgens GINA-criteria). De gemiddelde leeftijd was 36 jaar. De studie includeerde een interventiegroep bestaande uit obese patiënten met astma die bariatrische chirurgie ontvingen (BS+A, n=27; mediane baseline BMI=45,1 kg/m2 (range 38,4 tot 63,8); ACQ=1,1 (0,4 tot 2,9); 74% vrouw), een controlegroep met obese patiënten met astma die geen bariatrische chirurgie ondergingen (NBS+A, n=12; baseline BMI=35,6 kg/m2 (30,9 tot 53,9); ACQ=1,7 (0,3 tot 2,6); 92% vrouw), en een controlegroep met obese patiënten zonder astma die bariatrische chirurgie ontvingen (BS-A, n=39; baseline BMI=43,1 kg/m2 (35,6 tot 58,6); ACQ= 0,3 (0 tot 2,9); 82% vrouw).

 

Hasegawan (2015) includeerde voor een retrospectieve studie obese patiënten met astma die bariatrische chirurgie hadden ondergaan (n=2261, 87% vrouw). Alle patiënten hadden in de jaren voor de studie (tussen 2005 en 2011) ten minste 1 keer de eerste hulp bezocht of waren opgenomen in het ziekenhuis vanwege een astma-aanval. In de 0 tot 12 maanden en de 13 tot 24 maanden voor de bariatrische chirurgie hadden 22% van de patiënten een astma-aanval met bezoek aan SEH of hospitalisatie. De mediane leeftijd was 41 (range 33 tot 47) jaar. Er werden geen baseline gegevens gerapporteerd over BMI, astmacontrole of longfunctie. In de twee jaar na de ingreep werd het aantal astma-aanvallen met SEH-bezoek of hospitalisatie bijgehouden.

 

Chapman (2014) onderzocht middels een observationele studie het effect van bariatrische chirurgie bij patiënten met astma (op basis van doktersdiagnose) en verhoogd IgE levels (Th2 high), astma met normale IgE levels (Th2 low) en patiënten zonder astma. De astmapatiënten kregen 12 maanden na de bariatrische ingreep een vervolgmeting. Op baseline hadden patiënten in de Th2-high groep een voorspeld FEV1% van 83,2±8,6 en een BMI van 47,8 kg/m2 (range 43,3 tot 58,7). In de Th2-low groep was de voorspeld FEV1% 80,6±6,9 en de BMI 46,7 kg/m2 (42,3 tot 50,5). In de groep zonder astma was de FEV1% 87,8±9,7 en de BMI 48,6 kg/m2 (42,7 tot 57,6).

 

Al-Alwan (2014) voerde een prospectieve observationele studie uit bij vrouwen die bariatrische chirurgie ondergingen (n=23). Tien patiënten met niet-allergisch astma (volgens doktersdiagnose en fysiologisch bewijs van astma) kregen na 12 maanden een follow-up meting de om longfunctie te testen. De FEV1 (L) was op baseline 79,8 ± 10,6 (significant lager dan niet-astmagroep) en de BMI was 48,58 ± 10,0.

 

Boulet (2012) onderzocht in een prospectieve studie de impact na 12 maanden van biliopancreatic diversion with duodenal switch procedure op astmaparameters in morbide obese astmapatiënten (n=12) vergeleken met een controlegroep bestaande uit morbide obese astmapatiënten die geen bariatrische chirurgie (n=11) ondergingen. Astmadiagnose was gebaseerd op de American Thoracic Society criteria. De groep patiënten die bariatrie kreeg had een gemiddelde baseline BMI van 51,2±7,3 kg/m2; een ACQ=5,6±5,1 en 75% vrouw. De groep zonder bariatrie had een gemiddelde baseline BMI=45,7±10,4 kg/m2 en ACQ=7,1±4,5; 75% vrouw.

 

De observationele studie van Sideleva (2012) includeerde 26 vrouwen die bariatrische chirurgie ondergingen, 11 vrouwen hadden adult-onset astma. Baseline BMI was significant hoger in de astmagroep (52±11,2 kg/m2) vergeleken met de controlegroep (43,3±5,3 kg/m2). De baseline ACQ werd alleen in de astmagroep gemeten en was 1,79±1,32. Alleen de follow-up data van de astmagroep wordt beschreven.

 

Dixon (2011) voerde een prospectieve observationele studie uit bij patiënten die bariatrische chirurgie ondergingen (n=44, 78% vrouw). 23 patiënten met astma (met fysiologisch bewijs voor astma) kregen na 12 maanden follow-up metingen. Hun baseline FEV1 (L) was 82,4 ±14,1 en was significant lager dan bij niet-astmapatiënten. BMI was 51,37±9,71 (significant hoger dan de niet-astmagroep).

 

De observationele studie van Maniscalco (2008) onderzocht of gewichtsverlies geïnduceerd door bariatrische chirurgie na 12 maanden effect heeft op astmaparameters in morbide obese patiënten met mild en matig astma volgens de American Thoracic Society criteria. De gemiddelde leeftijd was 39 jaar. De interventiegroep (n=12) bestaande uit vrouwelijke morbide obese astmapatiënten (gemiddelde baseline BMI 45,2±4,7 kg/m2; ACT=18,7±2,6), ontving een laparoscopische instelbare maagband (LAGB). Vrouwen met morbide obesitas en astma die de operatie weigerden of niet in aanmerking kwamen voor de operatie, kwamen in de controlegroep (n=10; gemiddelde BMI=44,0±2,5; ACT=18,8±1,6) en ondergingen dus geen bariatrische chirurgie onderging.

 

Resultaten

Astmacontrole (ACQ en ACT)

Zes studies rapporteerden het effect van bariatrische chirurgie op astmacontrole (gemeten met de ACQ of ACT).

 

Maniscalo (2017) vond een behandeleffect op astmacontrole tussen de bariatriegroep en de controlegroep op de ACT op het tijdsmoment van 5 jaar (β±SE: 3,7±1,1, p<0,001). Dit betekent dat er tussen de groepen een verschil van 3,7 punten zit na 5 jaar (klinisch relevant verschil >3 punten). De interactieterm behandeling*follow-up was echter niet significant (β±SE: -0,02±1,5, p=0,99).

 

In de studie van Van Huisstede (2015) verbeterde de astmacontrole (gemeten met de ACQ) zowel in de groep obese astmapatiënten met bariatrie (BS+A), als in de groep obese astmapatiënten zonder bariatrische chirurgie (NBS+A). Beide veranderingen waren klinisch significant (≥Δ0,5 punten), van ongeveer 1,2 naar 0,35 (afgelezen van een grafiek) in de BS+A groep, en van ongeveer 1,7 naar 1,0 in de NSB+A groep. De groep obese patiënten zonder astma maar met bariatrische chirurgie verbeterde niet op de ACQ. De groepen werden niet onderling met elkaar vergeleken.

De totaalscore voor astmacontrole, gemeten met de ACQ, in de studie van Boulet (2012) was na 12 maanden klinisch en statistisch significant verbeterd in de interventiegroep (van gemiddeld±SD 5,6±5,1 naar 0,3±0,5, p=0,03). De controlegroep bleef nagenoeg gelijk (van 7,1±4,5 maar 7,5±8,6, p=0,56).

 

Maniscalco (2008) zag een jaar na bariatrische chirurgie een significante verbetering in totale ACT-score (van 18,7 naar 22,2; p<0,001). Deze verbetering haalde de klinisch significante grens voor verbetering van >3 punten. De groep obese astmapatiënten die geen bariatrie onderging, hadden geen verandering op de ACT-score (van 18,8±1,6 op baseline naar 18,6±1,5; p=0,73).

 

Dixon (2011) vond ook een significante en klinisch relevante verbetering op de ACQ ten opzichte van baseline (van 1,64±1.06 naar 0,63±0,97, p<0.001). Echter, Sideleva (2012) zag na twaalf maanden na de bariatrische ingreep geen significante verbetering op de ACQ ten opzichte van baseline (van 1.79±1.32 naar 0.87±1.13, p=0.11).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Astmacontrole startte op laag vanwege de observationele studieopzet en is gelijk gebleven.

 

Kwaliteit van leven (AQLQ)

Maniscalo (2017) gebruikte de mini-AQLQ vragenlijst om kwaliteit van leven te onderzoeken. Er was een behandeleffect tussen de bariatriegroep en de controlegroep op het tijdsmoment van 5 jaar (β±SE: 1,25±0,2, p<0,001). De interactieterm behandeling*follow-up was echter niet significant (6,7±0,007, p=0,83).

 

Van Huisstede (2015) zag een verbetering in kwaliteit van leven (gemeten met de AQLQ) in de twee groepen die bariatrische chirurgie ondergingen (met astma (BS+A) had een verbetering van ongeveer 5,6 naar 6,7 (verandering 1,2), en de groep zonder astma (BS-A) had een verbetering van ongeveer 6,3 naar 6,9. Dit waren klinisch relevante verschillen (≥ 0,5 punten). De groep obese astmapatiënten die geen bariatrische chirurgie onderging, ondervond geen verbetering op de AQLQ (van ongeveer 5,5 naar 5,8). De groepen werden onderling niet met elkaar vergeleken.

 

Dixon (2011) vond een significante en klinisch relevante verbetering op de AQLQ ten opzichte van baseline (van 4,87±1,11 naar 5,87±1,70, p<0,01).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven startte op laag vanwege observationele studie-opzet en is gelijk gebleven.

 

Verbetering longfunctie (FEV1 %voorspeld)

In totaal namen 8 studies longfunctie mee als uitkomstmaat.

  • In de studie van Maniscalo (2017) was na 5 jaar geen behandeleffect tussen de bariatriegroep en de controlegroep op de FEV1 %voorspeld (β±SE: 0,13±0,06, p<0,054). De interactieterm behandeling*follow-up was echter wel significant (β±SE: 0,28±0,12, p=0,02).
  • Van Huisstede (2015) zag een verbetering in de voorspelde FEV1 %voorspeld in de twee groepen die bariatrische chirurgie ondergingen. Patiënten met astma verbeterden van een mediaan van 86% (range 6 tot 119) naar 95% (67 tot 119) (p<0,001, klinisch relevant verschil van ≥ 10%); patiënten zonder astma: van 97% (73 tot 125) naar 106% (75 tot 134), p<0,001). De groep astmatische patiënten die geen bariatrische chirurgie ondergingen, verbeterde niet op de FEV1 %voorspeld.
  • Boulet (2012) vond na 1 jaar follow-up een significante verbetering in FEV1 %voorspeld in de groep patiënten met morbide obesitas en astma: van 95%±15 naar 119%±12 (klinisch relevant verschil). De longfunctie van de controlegroep (geen bariatrische chirurgie) verbeterde niet (baseline 83%±1, 1 jaar: 85%±14).
  • Maniscalco (2008) zag een jaar na bariatrische chirurgie een significante verbetering in de FEV1 %voorspeld bij astmapatiënten (van 83%±14 naar 87%±15 L, p=0,009). De verbetering haalde de klinisch relevante grens van 10% niet. In de groep astmapatiënten die geen bariatrische chirurgie onderging, werd geen verandering in de FEV1 %voorspeld gevonden.
  • Sideleva (2012) zag na 1 jaar een significante en klinisch relevante verbetering van de FEV1 %voorspeld bij vrouwen met astma (verbetering van 80%±11 naar 92%±14, p=0,001).
  • Ook Dixon (2011) vond een significante en klinisch relevante verbetering na bariatrische chirurgie (van 82%±14 naar 90%±14, p<0.01).
  • Chapman (2014) zag ook significante en klinisch relevante verbeteringen in FEV1 %voorspeld bij twee astmagroepen (verandering in de T2 high groep: 11%±8; in de T2 low groep: 12%±5). Er was geen verschil tussen de groepen met verhoogd of verlaagd IgE levels.
  • Al-Alwain (2014) vond een verbetering van 7,4 (95%CI 2,5 tot 12,2) in de bariatriegroep (baseline 79,8%±10,6). De verbetering haalde de klinisch relevante grens niet. In de groep patiënten zonder astma verbeterde de longfunctie ook (verandering 5,2 (95%CI 0,9, 9,4). Analyse middels Mixed models liet geen significant verschil zien tussen de groepen.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat longfunctie (FEV1 %voorspeld) startte op laag vanwege observationele studie-opzet en is gelijk gebleven.

 

Astma-aanval frequentie

Hasegawa (2015) vond twee jaar na bariatrische chirurgie een lager risico op SEH-bezoek of hospitalisatie als gevolg van een astma-aanval (OR=0,42, 95%CI 0,35 tot 0,50). De afname in risico was gelijk in de eerste 12 maanden na de ingreep als in de 12 maanden daarna. Met name het risico op hospitalisatie was lager dan voor de ingreep (OR 0,29, 95%CI 0,21 tot 0,41).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat astma-aanval frequentie startte op laag vanwege observationele studie-opzet en is met 1 niveau verlaagd vanwege imprecisie (lage patiëntenaantallen).

 

Corticosteroidreductie/medicatie

Dixon (2011) vond geen significante vermindering in fluticasone dosis (van 331 ± 381 µg/d naar follow-up: 238 ± 329 µg/d, p=0,16). Ook het aantal patiënten dat inhalatiecorticosteroïden gebruikte, was niet significant minder (van 16 naar 10, p=0,21).

 

In de studie van Van Huisstede (2015) rapporteerden 6 patiënten het gebruik van inhalatiecorticosteroïden (ICS) op baseline (mediane budesonine equivalentdosis van 600 µg/dag. Na 12 maanden werd ICS voorgeschreven aan 6 patiënten, maar slechts 4 patiënten gebruikten de ICS (mediane dosis 600 µg/dag).

 

Boulet (2012) rapporteerde zes maanden na de bariatrische ingreep dat 8 van de 12 patiënten konden stoppen met hun inhalatie bronchodilators en 2 met hun inhalatiecorticosteroïden. Na 12 maanden gebruikten slechts twee patiënten (beiden atopisch) nog astmamedicatie. In de groep zonder bariatrie bleef medicatiegebruik gelijk.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat corticosteroidreductie startte op laag vanwege de observationele studie-opzet en is met 1 niveau verlaagd vanwege imprecisie.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat is de effectiviteit van bariatrische chirurgie als (aanvullende) behandeling bij moeilijk behandelbaar en ernstig astma door (morbide) obesitas?

 

P: patiënten met astma (moeilijk behandelbaar en ernstig) die optimaal behandeld worden;

I: bariatrische chirurgie;

C: placebo, conservatieve behandelingen (medicatie, revalidatie, dieet), usual care;

O: astmacontrole (ACQ), kwaliteit van leven (AQLQ en SGRQ), astma-aanval frequentie, (inhalatie) corticosteroïdreductie, verbetering longfunctie (FEV), fysiologisch FEV1-verlies, bijwerkingen.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte ‘verbetering van astmacontrole’, en ‘verbetering van kwaliteit van leven’ voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en ‘astma-aanval frequentie’, ‘corticosteroïdreductie’, ‘verbetering van de longfunctie’, en ‘voorkomen van meer dan fysiologisch FEV1-verlies’ voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

Verbetering van astmacontrole

De werkgroep definieerde ≥ 0,5 punt verbetering op Asthma Control Questionnaire (ACQ)1 of > 3 punten verbetering op de Asthma Control Test (ACT) als een klinisch (patiënt) relevant verschil.

 

Verbetering van kwaliteit van leven

De werkgroep definieerde ≥ 0,5 punt verbetering op Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) 2 of > 4 punten op de St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) als een klinisch (patiënt) relevant verschil.

 

Astma-aanval frequentie

De werkgroep definieerde ≥ 30% afname van aantal astma-aanvallen als een klinisch (patiënt) relevant verschil.

 

Corticosteroïdreductie

De werkgroep definieerde ≥ 2,5 mg/dag dosisafname prednison of equivalent van ander corticosteroïd als een klinisch (patiënt) relevant verschil.

 

Verbetering longfunctie

De werkgroep definieerde een toename in FEV1 ≥ 10% van voorspelde waarde als een klinisch (patiënt) relevant verschil.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 8 juni 2018 met relevante zoektermen gezocht naar de plaats van bariatrische chirurgie als aanvullende behandeling bij ernstig astma. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 287 treffers op, waarvan 8 systematische reviews en 31 mogelijke RCT’s. Omdat de verwachting was dat er weinig tot geen studies waren gedaan bij patiënten met ernstig astma, werden patiënten met (licht-matig) astma ook geïncludeerd. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: relevantie, mate van ernst van astma, leeftijd van de patiënt (alleen volwassenen), astmagerelateerde uitkomstmaten, en studiegrootte. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 50 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 41 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en negen (observationele) studies definitief geselecteerd.

 

Resultaten

Negen onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Al-Alwan A, Bates JH, Chapman DG, Kaminsky DA, DeSarno MJ, Irvin CG, et al. The nonallergic asthma of obesity. A matter of distal lung compliance. Am.J.Respir.Crit.Care Med. 2014 Jun 15;189(12):1494-1502
  2. Boulet LP, Turcotte H, Martin J, Poirier P. Effect of bariatric surgery on airway response and lung function in obese subjects with asthma. Respir.Med. 2012 May;106(5):651-660
  3. Chapman DG, Irvin CG, Kaminsky DA, Forgione PM, Bates JH, Dixon AE. Influence of distinct asthma phenotypes on lung function following weight loss in the obese. Respirology 2014 Nov;19(8):1170-1177
  4. Dixon AE, Pratley RE, Forgione PM, Kaminsky DA, Whittaker-Leclair LA, Griffes LA, et al. Effects of obesity and bariatric surgery on airway hyperresponsiveness, asthma control, and inflammation. J.Allergy Clin.Immunol. 2011 Sep;128(3):508-15.e1-2
  5. Hasegawa K, Tsugawa Y, Chang Y, Camargo CA,Jr. Risk of an asthma exacerbation after bariatric surgery in adults. J.Allergy Clin.Immunol. 2015 Aug;136(2):288-94.e8
  6. Maniscalco M, Zedda A, Faraone S, Cerbone MR, Cristiano S, Giardiello C, et al. Weight loss and asthma control in severely obese asthmatic females. Respir.Med. 2008 Jan;102(1):102-108
  7. Maniscalco M., Zamparelli A.S., Vitale D.F., Faraone S., Molino A., Zedda A., et al. Long-term effect of weight loss induced by bariatric surgery on asthma control and health related quality of life in asthmatic patients with severe obesity: A pilot study. Respir.Med. 2017;130:69-74
  8. Sideleva O., Black K., Dixon A.E. Effects of obesity and weight loss on airway physiology and inflammation in asthma. Pulm.Pharmacol.Ther. 2013;26(4):455-458
  9. Sjöström, L., Narbro, K., Sjöström, C. D., Karason, K., Larsson, B., Wedel, H., ... & Bengtsson, C. (2007). Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. New England journal of medicine, 357(8), 741-752.
  10. Turk Y, van Huisstede A, Hiemstra PS, Taube C, Braunstahl GJ. Pre-surgical Pulmonary Rehabilitation in Asthma Patients Undergoing Bariatric Surgery. Obes.Surg. 2017 Nov;27(11):3055-3060
  11. Van Huisstede A, Rudolphus A, Castro Cabezas M, Biter LU, van de Geijn GJ, Taube C, et al. Effect of bariatric surgery on asthma control, lung function and bronchial and systemic inflammation in morbidly obese subjects with asthma. Thorax 2015 Jul;70(7):659-667
  12. Wadden TA, Sternberg JA, Letizia KA, Stunkard AJ, Foster GD. Treatment of obesity by very low calorie diet, behavior therapy, and their combination: a five-year perspective. Int J Obes. 1989;13 Suppl 2:39-46.

Evidence tabellen

Research question: What is the value of bariatric surgery as treatment for patients with (severe) asthma and obesity?

Table - Evidence table for intervention studies (RCT’s, non-randomized observational studies)– bariatric surgery

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Maniscalco, 2017

Type of study:

Observational study

 

Setting:

bariatric surgery clinic

 

Country:

Italy

 

Source of funding: not described, no conflicts of interest

Inclusion criteria:

- diagnosis of asthma following the American Thoracic Society criteria (mild-to moderate asthma).

- severe obese

- non-smoker or had stopped smoking for > two years.

- Atopy was based on positive wheal responses (>3 mm) to 12 common airborne allergen extracts (Dermatophagoides farinae and Dermatophagoides pteronyssinus

and dog and cat dander), pollens (Gramineae, Parietaria species, Betulaceae, Artemisia and Oleaceae), and mould (Aspergillus, Alternaria and Cladosporium) using a standardized skin prick test kit.

 

Exclusion criteria:

Cardio-respiratory disturbances, obstructive sleep apnea, and history of upper respiratory tract infection or relevant allergen exposure within 4 weeks before entering the study.

 

N total at baseline:

Intervention: 15

Control: 11

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

I: 34.3 ± 9.4

C: 34.4 ± 13.3

 

Sex:

I: 80% F

C: 100% F

 

FEV % predicted

I: 83.9 ± 9.7

C: 87.7 ± 13.4

 

MiniAQLQ score

I: 4.1 ± 0.9

C: 4.1 ± 0.7

 

BMI:

I: 44.2 ± 5.3 kg/m2

C: 43.4 ± 3.7 kg/m2

Laparoscopic adjustable

gastric banding (LAGB) in severe obese subjects with mild-to-moderate asthma.

 

 

 

No surgery (severe obese subjects with mild-to-moderate asthma)

 

 

 

Length of follow-up:

5 years

 

Loss-to-follow-up:

None

 

ACT

I baseline: 17.8±3.0

C baseline: 19.0±2.0

I 1 year: 21.4±1.8

C 1 year: 18.8±2.0

I 5 yrs: 21.81±2.0

C 5 yrs: 19.1±1.8

 

Treatment β±SE: 3.7±1.1, p<0.001:

Interaction Treatment * FU: β±SE: -0.02±1.5, p=0.99

 

Mini-AQLQ

I baseline: 4.1±0.9

C baseline: 4.1±0.7

I 1 year: 5.4±0.5

C 1 year: 4.1±0.6

I 5 yrs: 5.3±0.6

C 5 yrs: 3.9±0.6

 

Treatment β±SE: 1.25±0.2, p<0.001:

Interaction Treatment * FU: β±SE: 6.7±0.007, p=0.83

 

FEV1

I baseline: 83.9±9.7

C baseline: 87.7±13.4

I 1 year: 86.1±7.9

C 1 year: 86.7±10.7

I 5 yrs: 88.8±8.6

C 5 yrs: 83.7±8.9

 

Treatment β±SE: 0.13±0.06, p<0.054:

Interaction Treatment * FU: β±SE: 0.28±0.12, p=0.02

 

 

Steroid use

NR

Observational design, patients who refused for reasons unrelated to asthma or other health problems, represented the control group (CG).

 

Age was a confounder.

 

After surgery, both the overall Asthma Control Test (ACT), and the mini-AQLQ score significantly improved in TG after one year, persisting improved after 5-years (p < 0.001), while these outcomes remained unchanged in CG.

 

As compared with the pre-surgery values, the percentage of predicted FEV1 and FVC

significantly increased at five-year follow-up from surgery in TG, while it remained unchanged in CG.

 

Van Huisstede, 2015

Type of study:

longitudinal study

 

Setting:

Clinical setting

 

Country:

Netherlands

 

Source of

Foundation Research and

Development Department of Internal Medicine Sint Franciscus Gasthuis (Stichting

Onderzoek en Ontwikkeling Interne Specialismen Sint Franciscus Gasthuis).

Inclusion criteria:

- age 18 - 50 years

- BMI> 35 kg/m2

- Asthma was defined according to GINA guidelines as both the presence of symptoms and either an increase of ≥12% and 200 mL in FEV1 after salbutamol, or a positive provocation test (methacholine PD20<1.8 mg).

Patients without airway reversibility and a negative provocation test formed the control group.

 

Exclusion criteria:

> 10 cigarettes per day or had smoked

more than 10 pack years.

 

N total at baseline:

BS+A: 27

NBSA+A: 12

BS-A: 39

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

BS+A: 36 (19–48)

BS-A: 39 (18–50)

NBSA+A: 33 (20–45)

 

Sex:

BS+A: 74.1% F

BS-A: 82.1% F

NBSA+A: 91.7% F

 

ACQ score

BS+A: 1.1 (0.4–2.9)

BS-A: 0.3 (0–2.9)

NBSA+A: 1.7 (0.3–2.6)

 

AQLQ score:

BS+A: 5.6 (3.7–6.8)

BS-A: 6.5 (3.7–7.0)

NBSA+A: 5.4 (3.5–6.7)

 

Groups comparable at baseline

 

bariatric surgery and asthma group (BS+A),

n=27)

 

 

 

- obese patients with asthma

without intervention (no bariatric surgery and asthma

group (NBS+A)

 

- obese control (bariatric surgery without asthma group (BS−A)

 

 

Length of follow-up:

12 months

 

Loss-to-follow-up:

Total: 23, no reasons given

 

 

ACQ (median (range))

The ACQ improved statistically and was clinically significant

(Δ>0.5) in both asthma groups (NBS+A and BS+A) at 12 months.

 

The improvement in ACQ in the BS−A group was also statistically significant, but not clinically significant.

 

AQLQ

The AQLQ did not improve in the NBS+A group, but it did

improve in the BS+A group (statistically and clinically significant (Δ>0.5)) at 12-month follow-up, and also in the BS−A group.

 

FEV1 (%predicted) (median (range)

BS+A baseline: 86 (66–119)

BS+A 12 months: 95 (67–119), p<0.001

NBSA+A baseline: 88 (45-106)

NBSA+A 1 2months: 81 (71-117); p=0.53

BS-A baseline: 97 (73-125)

BS-A follow-up: 106 (75-134); p<0.001

 

Twelve months after bariatric surgery FEV1 (pre and post % predicted) improved in BS−A (both p<0.001) and BS+A groups (p<0.001, p=0.001), and not in NBS+A group (p= 0.553, p=759).

 

ICS

Baseline: 6 patients (median budesonide equivalence dose of 600ug/day)

12 months: prescribed to 6 patients, but only 4 patients used ICS (median budesonide equivalence dose of 600ug/day)

Geen vergelijkingen tussen de groepen.

Hasegawa, 2015

Type of study:

Case series, retrospective

 

Setting:

Clinical setting

 

Country: USA

 

Source of funding:

Not reported.

Some of the authors declared to have potential conflicts of interests.

Inclusion criteria:

obese patients with asthma who underwent bariatric surgery, aged 18 to 54 years with at least 1 ED visit or hospitalization for an asthma exacerbation between January 1, 2005, and December 31, 2011

 

Exclusion criteria:

 

N total at baseline:

Intervention: 2261

 

Important prognostic factors2:

Age: Median 41 (range 33-47)y

 

Sex: 87% female

 

ACT score: not reported

 

FEV1 (L): not reported

 

BMI: not reported

 

Exacerbation (ED visit of hospitalization:

13-24 mo before surgery: n=498 / 2261 = 22%

1-12 mo before surgery: 491 / 2261 =22%

Groups are comparable at baseline: na

Bariatric surgery

 

 

Pre-treatment measurements: 13-24 months (reference) and 0-12 months before bariatric surgery

Length of follow-up:

24 months.

 

Loss-to-follow-up:

Not described

 

 

Exacerbations

0-12 months after surgery, ED visits: OR: 0.47 (0.39-0.57)

0-12 months after surgery, hospitalization: OR: 0.29 (0.21-0.40)

 

13-24 months after surgery, ED visits: OR: 0.47 (0.39-0.56)

13-24 months after surgery, hospitalization: OR: 0.29 (0.21-0.41)

 

Seroid use

NR

 

Al-Alwain, 2014

Type of study:

Prospective observational study

 

Setting:

Clinical setting

 

Country: USA

 

Source of funding:

National grants, not commercial

Inclusion criteria:

Female patients that underwent bariatric surgery.

 

Late-onset nonallergic participants with asthma (n = 10) were initially diagnosed with asthma at more than 12 years of age and had physiologic evidence of asthma. This evidence was either provocative concentration of methacholine causing a 20% drop in FEV1 (PC20) less than 16 mg/ml (18), or improvement in FEV1, FVC, or both of greater than or equal to 12% and 200 ml with bronchodilator (19). All subjects also had IgE less than 100 IU/ml.

Participants with no asthma (n = 13) had

 

Exclusion criteria:

1) smoking history more than 20 pack-years; (2) smoking within the prior 6 months; (3) FEV1 less than 60% predicted; (4) treatment with systemic steroids during the prior 6 weeks; (5) active pulmonary disease other than asthma (those with obstructive sleep apnea were not excluded); and (6) significant other disease that, in the opinion of the investigators, would

interfere with study participation.

 

N total at baseline:

Intervention: 10

Control: 13

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

I:47.8 ± 6.6

C: 43.6 ± 7.1

Sex: 100% female

 

ACT score: not reported

 

FEV1 (L)

I: 79.8 ± 10.6

C: 95.5 ± 7.0

 

BMI

I: 48.5 ± 10.0

C: 43.1 ± 5.6

 

Groups are comparable at baseline? No, patients with asthma had a significantly lower FEV1 and FVC, and were slightly heavier (not significant).

Bariatric surgery in asthma patients.

 

Late-onset nonallergic

participants with asthma (n = 10) were initially diagnosed with asthma at more than 12 years of age and had physiologic

evidence of asthma. This evidence was either provocative concentration of

methacholine causing a 20% drop in FEV1 (PC20) less than 16 mg/ml (18), or improvement in FEV1, FVC, or both of greater than or equal to 12% and 200 ml with bronchodilator (19). All subjects also had IgE less than 100 IU/ml.

 

 

- Pre-bariatric surgery

- bariatric surgery in patients without asthma: no diagnosis of asthma and did not respond

in a clinically significant manner to either methacholine or bronchodilator

(PC20 .16 mg/ml methacholine, response to bronchodilator< 12%, and/or 200 ml

in FEV1).

Length of follow-up:

12 months

 

Loss-to-follow-up:

Not described

 

 

FEV1

Asthma patients:

Baseline: 79.8 ± 10.6

Follow-up: 87.2 ± 11.5

Change: 7.4 (2.5 to 12.2)

P=.03

 

Control patients:

Change: 5.2 (0.9 to 9.4), p<0.01

 

Mixed models between groups: no difference between groups (p=0.49)

 

Chapman, 2014

Type of study:

Observational study

 

Setting:

Clinical setting

 

Country:

 

Source of funding:

National grants

Inclusion criteria:

Asthmatics had a doctor diagnosis of asthma, were using prescribed asthma medications and exhibited objective evidence of asthma in the form of either AHR or bronchodilator responsiveness (>12% or 200 mL increase in FEV1 and/or forced vital capacity (FVC)).

Free from any other respiratory disease (excluding sleep apnoea) and upper respiratory tract infection in the

preceding month, had less than a 20-pack year smoking history and had not smoked within the preceding 6 months

 

Exclusion criteria:

Baseline FEV1 was less than 60% of predicted or if the maximum fall in FEV1 during the methacholine challenge was within repeatability limits of the measurement (i.e. ±150 mL).11

 

N total at baseline:

Intervention 1: 10

Intervention 2: 12

Control: 8

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

I-1 42.1 8.7

I-2: 44.6 } 10.7

C: ±41.1 ±} 7.4

 

Sex:

I-1: 90% female

I-2: 92% female

C: 100% female

 

FEV1 % predicted

I-1: 83.2 ± 8.6

I-2: 80.6 ± 6.9

C: 87.8 ± 9.7

 

BMI

I-1: 47.8 (43.3–58.7)

I-2: 46.7 (42.3–50.5)

C: 48.6 (42.7–57.6)

 

Groups are comparable at baseline

Bariatric surgery in

  1. asthmatic patients Th2 high (elevated IgE levels)
  2. asthmatic patients Th2 low (normal IgE levels)

 

 

- Pre-bariatric measurements

- bariatric surgery in patients without asthma (cross-sectional analyses)

 

Length of follow-up:

12 months

 

Loss-to-follow-up:

Not described

 

 

FEV% (predicted)

I-1 baseline: 86.2±10.1

Change: -10.8±7.6

 

I-2 baseline: 80.1±9.0

Change: -11.8±4.6

 

Effect of surgery p<0.001

Interaction: 0.86

 

Weight loss improved

baseline lung function measured by FEV1 and FVC

(P < 0.001 and P = 0.001, respectively) which was

similar in the TH2-high and TH2-low groups (interaction

P = 0.86 and P = 0.70, respectively

IgE levels remained elevated in all TH2-high asthmatics following weight loss, although

there was a trend towards a small reduction in absolute

levels (median (range): 283 IU/mL (170–593) versus

251 IU/mL (152–490), P = 0.06).

Boulet, 2012

Type of study:

one-year prospective controlled parallel group

study

 

Setting:

Clinical setting

 

Country:

Canada

 

Source of funding: local funds

Inclusion criteria:

- asthmatic patients (according to the American Thoracic Society criteria)

- >18 years old

- severe obesity (BMI >40 kg/m2, or >35 kg/m2 with existing co-morbidity)

 

Exclusion criteria:

= previous vagotomy or bariatric surgery

- cognitive limitations

- unstable asthma

- recent (<1 month) asthma exacerbation

 

N total at baseline:

Intervention: 12

Control: 11

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

I: 41 ± 10

C: 44 ± 11

 

Sex:

I: 75% F

C: 73% F

 

FEV1

I: 95 ± 15

C: 83 ± 16

 

 

Groups are comparable at baseline

 

Bariatric surgery in morbidly obese patients with asthma

 

 

 

 

No bariatric surgery in morbidly obese patients with asthma (patients on waiting list)

 

 

Length of follow-up:

12 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: 2 (17%)

Reasons: lack of time

 

Control: 1 (9%)

Reasons: had bariatric surgery after 6 months

 

 

ACQ

I, baseline: 5.6±5.1

I, 6mo: 2.2±3.3

I, 1 yr: 0.3±0.5

Intervention: change in ACQ > 12 months (p=0.03)

 

C, baseline: 7.1±4.5

C, 6mo: 7.6±5.5

C, 1 yr: 7.5±8.6

Control: change in ACQ> 12 months (p=0.56)

 

 

Intervention: change in asthma total score > 12 months (0.03)

Control group: no change in asthma total score > 12 months (p=0.56)

 

FEV1

I, baseline: 95±15

I, 6mo: 105±11

I, 1 yr: 119±12

Intervention: change in FEV > 12 months (p<0,001)

 

C, baseline: 83±16

C, 6mo: 81±13

C, 1yr: 85±14

Control group: no change in FEV > 12 months (p=0.83)

 

Daily medication

Baseline: all patients in the bariatric group used asthma medication. After 6 months, 8 patients were off medication.

 

In the non-bariatric group, only 1 patients changed daily medication

 

Sideleva, 2012

Type of study:

Observational study

 

Setting:

Clinical setting

 

Country:

 

Source of funding:

National institute of health grants

Inclusion criteria:

women who underwent bariatric surgery and a history of adult-onset asthma

(no definition of asthma)

 

Exclusion criteria:

those with a greater than 20 pack-year smoking history or with a history of smoking within the last 6 months; on systemic steroids in the prior 6 weeks; or on thiazolidinedione medication (which may affect adipokines).

 

N total at baseline:

Intervention: 11

Control: 15

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

I: 48± 6.7

C: 43±7

 

Sex: 100% female

 

ACQ score

I: 1.79±1.32

 

FEV1 (L)

I: 79.8±10.6

 

BMI

I: 52±11.2

C: 43.3±5.3

 

Groups are comparable at baseline

Women with a history of adult-onset asthma, IgE less than 100 IU/ml, and physiologic evidence of asthma (with a positive bronchodilator response or AHR to methacholine) disease) were included in this study

Control women with low IgE, no history of asthma or other lung disease

 

 

Length of follow-up:

12 months

 

Loss-to-follow-up:

Not described

 

 

ACQ

Asthma group

baseline: 1.79±1.32

Follow-up: 0.87±1.13, p=0.11

 

FEV1 (% predicted)

Baseline: 79.8±10.6

Follow-up: 91.8±14.2, p=0.001

 

Long-acting b agonist

Baseline: 6

Follow-up: 5, p=0.59

 

Short-acting b agonist

Baseline: 11

Follow-up: 5, p=0.01

 

 

 

Dixon, 2011

Type of study:

Prospective observational study

 

Setting:

Clinical setting

 

Country:

 

Source of funding:

National Institute of Health National canter for research Resources grants

Inclusion criteria:

Patients who underwent bariatric surgery.

 

Asthmatic participants had physiological evidence of asthma with either a positive methacholine challenge (methacholine PC20, <16 mg/mL) or

a positive response to a bronchodilator (improvement in FEV1, forced vital capacity,

or both of >12% and 200 mL).

 

Exclusion criteria:

- greater than 20 pack-years of smoking or participants who had smoked within the prior 6 months.

- FEV1 of less than 60% of predicted value, had been treated with systemic steroids during the prior 6 weeks, had active pulmonary disease other than asthma (those with obstructive sleep apnea were not excluded), or had significant disease that in the opinion of the investigator would interfere with study participation. Participants taking thiazolidinedione antidiabetic medication were also excluded.

 

N total at baseline:

Intervention: 23

Control: 21

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

I: 43 ± 10

C: 43 ± 7

 

Sex: 78% female

 

FEV1 (L)

I: 82.4 ±14.1

C: 95.9 ± 7.3

p=0.004

 

BMI

I: 51.37 ± 9.71

C: 43.48 ± 5.64

 

Groups are comparable at baseline? BMI was higher in the asthma group; type of surgery was different.

Bariatric surgery in patients with asthma

 

 

 

- Pre-bariatric measurements

- bariatric surgery in patients without asthma (cross-sectional analyses)

 

 

Length of follow-up:

12 months, measurements were done at 3, 6, 9, 12 months

 

Loss-to-follow-up:

Not described

 

 

ACQ:

Baseline: 1.64 ± 1.06

Follow-up: 0.63± 0.97

P<0.001

 

AQLQ:

Baseline: 4.87 ± 1.11

Follow-up: 5.87 ± 1.70

P<0.01

 

 

Medication

Inhaled corticosteroid:

Baseline: 16

Follow-up: 10

P=0.21

 

Long-acting B-agonists:

Baseline: 11

Follow-up: 8

P=0.29

 

Short-acting B-agonist:

Baseline: 22

Follow-up:9

P=0.001

 

Fluticasone dose (ug/d)

Baseline: 331 ± 381

Follow-up: 238 ± 329

P=0.16

 

FEV1%

Baseline: 82.4 ± 14.1

Follow-up: 90.4 ± 14.2

P<0.01

 

significant interaction exists between IgE status

and change in methacholine PC20 (P 5 .01 for interaction

term). This suggests that IgE status significantly affected the

change in AHR in response to surgery.

Maniscalo, 2008

Type of study:

Observational study

 

Setting:

Clinical setting

 

Country:

Italy

 

Source of funding: not described

Inclusion criteria:

- diagnosis of asthma following the American Thoracic Society criteria (mild-to moderate asthma).

- severe obese

- non-smoker or had stopped smoking for > two years.

- Atopy was determined based on positive wheal responses (43mm) to 12 common airborne allergen extracts, using a standardized skin prick test kit (Allergopharma, Hamburg, Germany).

 

Exclusion criteria:

- cardiorespiratory

disturbances

- obstructive sleep apnea

- history of

upper respiratory tract infection.

 

N total at baseline:

Intervention: 12

Control: 10

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

I: 42.4±13

C: 35.7±7.0

 

Sex:

All females

 

ACT score

I: 18.7±2.6

C: 18.8±1.6

 

FEV1 (L)

I: 83.0±14.4

C: 82.3±7.5

 

Groups are comparable at baseline

Bariatric surgery in obese patients with asthma

 

 

 

 

No bariatric surgery in obese patients with asthma

 

 

Length of follow-up:

12 months

 

Loss-to-follow-up:

Not described

 

 

ACT score

Intervention: After surgery the

overall ACT score significantly improved from 18.7 to 22.2

(p<0.001).

Control group: no significant changes between baseline value and after 1 year (from 18.8±1.6 at baseline to 18.6±1.5 after 1 year, p =0.73)

 

FEV1

Intervention: FEV1 (% of predicted) increased

significantly 1 year after the surgery from 83.0±14.4 to

87.2±14.9 L, p=0.009.

Control group: no difference was found after 1 year 82.3±7.5 and 84.5±11.3 L, p=0.02)

Observational design, patients in the control group refused or were excluded from the surgery

 

Risk of bias table for observational studies (cohort and case-control studies) - Bariatric surgery

Study reference

 

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

(unlikely/likely/unclear)

Maniscalco, 2017

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely

Van Huisstede, 2015

Unlikely

Unclear, no information about numbers of lost-to-follow-up

Unlikely

Likely

Hasegawan, 2015

Unlikely

Unclear

Unlikely

Likely

Chapman, 2014

Unlikely

Unclear

Unlikely

Likely

Al-Alwan, 2014

Unlikely

Unclear

Unlikely

Likely

Boulet, 2012

Unlikely

Unclear

Unlikely

Likely

Sideleva, 2012

Unlikely

Unclear

Unlikely

Likely

Dixon, 2011

Unlikely

Unclear

Unlikely

Likely

Maniscalco, 2008

Unlikely

Unclear

Unlikely

Likely

  1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
  2. 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
  3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Juel, 2012

Narrativ review

O’Brien, 2003

Geen definitie van astma gegeven

Dargan, 2018

Astma alleen genoemd als comorbiditeit

Cawley, 2006

Geen definitie van astma gegeven, niet de juiste uitkomstparameters

Ahroni, 2005

Zelf-gerapporteerd astma, geen definitie, niet de juiste uitkomstparameters

Ren, 2005

Astma nauwelijks genoemd

O’Rourke, 2018

Zelf-gerapporteerd astma, niet de juiste uitkomstparameters

Ortega, 2018

Conference abstract

Nunez, 2017

andere PICO, geen astma-gerelateerde uitkomstmaten

Schwartz, 2017

andere PICO, geen astma-gerelateerde uitkomstmaten

Turk, 2017

andere PICO, gaat over pulmonary rehabilition voor operatie

Xiao, 2017

geen defintie van astma gegeven, niet onze uitkomstparameters

Dakour, 2016

geen defintie van astma gegeven, niet onze uitkomstparameters

Gomez, 2016

andere PICO, geen astma-gerelateerde uitkomstmaten

Tao, 2014

andere PICO, geen astma-gerelateerde uitkomstmaten

Dandona, 2014

Niet de juiste uitkomstmaten

Heacock, 2014

3 mogelijk bruikbare studies in deze review komen ook los uit de search.

 

Hewitt, 2014

Geen vergelijking; onduidelijke astmadiagnose

Toh, 2014

3 case reports

Evans 2013

1 case report

Keating, 2013

geen astma-gerelateerde uitkomstmaten: voor in overwegingen?

Sideleva, 2013

review. Niet onze astma-gerelateerde uitkomstmaten

van Huisstede, 2013

beschrijft niet het effect van bariatrie op astma

Alraei, 2012

geen astma-gerelateerde uitkomstmaten

Avriel, 2012

4 patiënten kregen astma exacerbatie na bariatrie, maar hadden daarvoor geen astma

Chopra, 2012

geen defintie van astma gegeven, niet onze uitkomstparameters

 

Lombardi, 2011

Geen follow-up data van astmagroep

Melo, 2011

gaat over prevalentie, niet over effect bariatrie

Omana, 2010

geen defintie van astma gegeven, niet onze uitkomstparameters

Sikka, 2010

geen definitie van astma gegeven (alleen wel/geen gebruikers van luchtwegmedicatie), niet onze uitkomstmaten, alleen vermindering van astma medicatie

Gagne, 2009

geen definitie van astma gegeven, als uitkomstmaat alleen vermindering van OCS (in aantal patienten dat kan stoppen, geen dosis). Voldoet niet aan PICO

Brancatisano, 2008

geen definitie van astma gegeven, niet onze uitkomstmaten, alleen vermindering van astma medicatie

Peluso, 2007

geen defintie van astma gegeven, niet onze uitkomstparameters

Spivak, 2005

geen defintie van astma gegeven, niet onze uitkomstparameters

He, 2004

geen defintie van astma gegeven, niet onze uitkomstparameters

Simard, 2004

geen defintie van astma gegeven, niet onze uitkomstparameters

O’Brien, 2002

geen defintie van astma gegeven, niet onze uitkomstparameters

Dixon, 1999

10 van de 32 hadden ernstig astma (gebaseerd op vragenlijst), niet precies onze uitkomstmaten, alleen medicatieverandering

Murr, 1995

geen defintie van astma gegeven, niet onze uitkomstparameters

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2020

Laatst geautoriseerd : 01-07-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de NVALT of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVALT is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

De voorliggende richtlijn betreft een herziening van de NVALT richtlijn Diagnostiek en behandeling van ernstig astma uit 2013. Alle modules zijn beoordeeld op actualiteit. Vervolgens is een prioritering aangebracht welke modules een daadwerkelijke update zouden moeten krijgen. Hieronder staan de modules genoemd met de wijzigingen. Tevens is per module een inschatting gemaakt voor de beoordeling voor herziening.

 

Uitgangsvraag/onderwerpen

Wijzigingen richtlijn 2019

Uiterlijk jaar voor herziening

Definities

Opgenomen in Algemene inleiding

2024

Diagnostiek van ernstig astma

Minimale (tekstuele) aanpassingen

2024

Behandelprincipes

Herbevestigd

2024

Antifungale therapie

Minimale aanpassingen

2024

Bariatrische chirurgie

Nieuw ontwikkeld

2024

Anti-IgE (omalizumab)

Herzien in bredere module Biologicals

2024

Bronchiale thermoplastiek

Gereviseerd

2024

Fysiotherapie

Nieuw ontwikkeld

2024

Hooggebergtebehandeling

Wordt in Q2 2020 herzien in module Longrevalidatie en hooggebergtebehandeling

2024

Leukotrieën

Minimale aanpassingen

2024

Longrevalidatie (inspanningstraining, educatie/zelfmanagement, ademhalingsoefeningen/yoga)

Wordt opgenomen in module Longrevalidatie en hooggebergtebehandeling

2024

Steroïdsparende behandeling

Module wordt teruggetrokken.

 

Systemische corticosteroïden

Vervangen door nieuwe module

2024

Theofylline

Herbevestigd

2024

Tiotropium Bromide

Minimale aanpassingen

2024

Optimaliseren en monitoren van zorg

Gereviseerd

2024

Organisatie van zorg

Gereviseerd

2024

Kwaliteitssystemen

Opgenomen in Verantwoording en Implementatieplan

2024

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

De richtlijn is goedgekeurd door:

  • Vereniging Nederland Davos
  • Longfonds

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn geeft aanbevelingen ten aanzien van diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten (leeftijd ≥ 18 jaar) met ernstig astma. Doel van deze herziening is om een richtlijn te verkrijgen waarin de meeste recente medische kennis omtrent de zorg voor patiënten met ernstig astma wordt meegenomen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met de ernstig astma en astma.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met ernstig astma te maken hebben.

 

Werkgroep

  • Dr. E.J.M. Weersink, longarts, Amsterdam Universitaire medisch centrum, locatie AMC, NVALT
  • Dr. G.J. Braunstahl, longarts, Franciscus Gasthuis en Vlietland, Rotterdam, NVALT
  • Dr. A. ten Brinke, longarts, Medisch Centrum, Leeuwarden, NVALT
  • Dr. H.P.A.A. van Veen, Longarts, Medisch Spectrum Twente, Enschede, NVALT
  • Drs. L.H. Conemans, longarts, Maastricht UMC+, Maastricht, NVALT
  • Dr. A. Aardenburg-van Huisstede, longarts in opleiding, Franciscus Gasthuis en Vlietland, Rotterdam, NVALT
  • Dr. S.W. Zielhuis, Ziekenhuisapotheker, Medisch Centrum Leeuwarden, NVZA
  • W. van Litsenburg, Verpleegkundig specialist, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, V&VN
  • Dr. H.J. Hulzebos, Medisch fysioloog en fysiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, KNGF
  • M.A.P. Poulissen-Erinkveld, projectleider, Longfonds/ VND
  • L.A.M. Frankemölle, Ervaringsdeskundige, Longfonds
  • E.M. van der Roest, Senior kernmedeweker pre-analyse poli Wilhelmina Kinderziekenhuis, Ervaringsdeskundige, VND

 

Met ondersteuning van

  • Dr. ir. N.L. van der Zwaluw, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. A.J.G. Wirix, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kenniscentrum Medisch Centrum Leeuwarden
  • S. Wouters, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met evt. belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroep-lid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dr. E.J.M. Weersink

Longarts afdeling longziekten Academisch Universitair Medisch Centrum, Amsterdam.

Geen

In 2017 voor meerdere farmaceutische bedrijven een betaald adviseurschap (GSK, Novartis, TEVA, Chiesi, Boehringer). In 2018 nog wel adviseurschap niet meer tegen betaling.

 

Adviseurschappen zijn bij de start van de richtlijn gestaakt.

Gekeken is naar een vice-voorzitter. Bij relevante onderwerpen zal de vice-voorzitter de vergadering leiden.

Dr. G.J. Braunstahl

Longarts, Franciscus Gasthuis full-time

'- Nul-aanstelling Erasmus MC/promotiebegeleiding 4 uur/week (onbetaald)

- Redactieraad Nederlands tijdschrift Allergie en Astma 2 uur/maand (onbetaald)

- Secretaris Netherlands Respiratory Society (NRS) 4 uur/maand (onbetaald)

- Vergoedingen voor advieswerk, richtlijncommissies, ontwikkeling studieprogramma's, presentaties e.d.: (incidenteel) betaald

- Geen persoonlijke financiele belangen van structurele aard.

- De stichting van onze onderzoeksafdeling heeft in het verleden unrestricted grants gekregen van Stichting astmabestrijding, stichting Coolsingel, stichting 't Trekpaert, stichting Bevordering Onderziek Fransciscus, GSK, Teva, Chiesi, Novartis, AstraZeneca, ALK Abello.

Betaalde adviesfuncties zijn per 1-1-2018 neergelegd.

Vergoedingen zijn overkoepelend aan de richtlijn. Geen directe acties nodig.

Dr. A. ten Brinke

Longarts, vrijgevestigd

werkzaam in medisch centrum Leeuwarden

Geen

- Unrestricted research grants GSK, TEVA

Research advisory boards GSK, Novartis, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Sanofi.

Honoraria lectures GSK, Novartis, Teva, Boehringer Ingelheim.

- Actief in expertisecentrum ernstig astma in MCL

Voor onderwerpen aangaande medicatie kan Ten Brinke, wanneer het zou komen tot stemming, niet mee mogen stemmen. Gezien haar expertise kan ze wel deelnemen aan de discussie over deze onderwerpen.

H.P.A.A. van Veen

Longarts Medisch spectrum Twente Enschede

Adviesraden deelname: AstraZeneca, Teva, Novartis, Sanofi (alles betaald)

Deelname aan wetenschappelijk onderzoek met AstraZeneca

Geen trekker of meelezer bij modules aangaande medicatie.

L.H. Conemans

longarts Maastricht UMC

Geen

Geen

Geen actie

Dr. A. Aardenburg- van Huisstede

Longarts in opleiding Franciscus Gasthuis Rotterdam

Geen

Promototieonderzoek verricht op deelgebied van richtlijn (relatie obesitas en astma)

Expertise wordt juist ingezet op de module Bariatrie en astma. Geen directe actie.

Bij onderwerpen waar mogelijke belangen van de voorzitter spelen, zal werkgroeplid optreden als onafhankelijk voorzitter.

Dr. H.J. Hulzebos

Medisch Fysioloog en (sport)fysiotherapeut in het Universitair Medisch Centrum Utrecht

Secretaris VHVL (Vereniging Hart, Vaat en Longfysiotherapie) (onbetaald)

Geen

Geen actie

W. van Litsenburg

Verpleegkundig Specialist Astma en COPD Catharina ziekenhuis Eindhoven afdeling Longgeneeskunde 36 uur

 

Walter van Litsenburg Zorg, ZZP er thuiszorg 24 uur

-HAN/VDO, opleiding voor praktijkondersteuners Astma/COPD module (betaald)

-Workshops en gastlessen voor IMIS (inhalatietechniek), Fontys, UVT (betaald)

-Kernteamlid van PICASSO een stichting die wetenschappelijk onderzoek ondersteunt. Sterke link met Boehringer Ingelheim (betaald)

Geen

Geen actie

M.A.P. Poulissen-Erinkveld

Projectleider Longfonds + Vereniging Nederland-Davos

 

Geen

Geen actie

L.A.M. Frankemölle

Ervarings-deskundige; Lid van de Longfonds ErvaringsDeskundigen groep

- Task Force Group guidelines severe asthma op internationaal niveau.

- Diverse werkgroepen zowel internationaal als nationaal, niet gerelateerd aan richtlijnen ernstig astma (onbetaald, reis- en verblijfskosten-vergoedingen).

- Vrijwilligster voor het Longfonds en van daaruit ook voor ELF/ERS.

- Lid van de werkgroep herziening NHG-standaard astma.

Geen

Geen actie

E. van Golen-van der Roest

Ervaring-sdeskundige;

Pre-analyse medewerker UMC Utrecht 25 u/pw

'- Redactielid, vrijwilliger VND (onbetaald)

- bibliotheek, redactielid, vrijwilliger VONK (onbetaald)

- Ledenadministratie Sleutelclub hamerik (onbetaald)

Geen

Geen actie

Dr. S.W. Zielhuis

Ziekenhuis-apotheker Medisch Centrum Leeuwarden

Geen

 

In de afgelopen jaren aanwezig geweest bij eenmalige adviesraden voor ziekenhuisapothekers van een aantal bedrijven waaronder Sanofi, Novartis en Astra Zeneca. De bedrijven hebben producten binnen het indicatiegebied van deze richtlijn.

Bij alle bovengenoemde firma's is geen sprake (geweest) van een dienstverband. Tot 2007 werkzaam geweest bij Teva Nederland, maar nu 11 jaar later op geen enkele wijze meer betrokken bij deze firma.

Geen acties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de patiëntenverenigingen Longfonds en Vereniging Nederland Davos in de werkgroep en door deelname van de patiëntenvereniging aan de invitational conference. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenverenigingen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVALT Richtlijn Diagnostiek en behandeling van ernstig astma, 2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door middel van een invitational conference. De werkgroep stelde vervolgens een lijst met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden (zie pagina 6 voor de uitkomstmaten en de bijbehorende klinisch relevante verbetering).

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De gespecificeerde zoekstrategieën zijn op te vragen bij het Kennisinstituut.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS - voor observationeel onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (eindconclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een eindconclusie. In dat geval werden de conclusies uit de systematische literatuuranalyse samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. In samenwerkingen met de commissie kwaliteitsvisitatie NVALT wordt er een indicatorenset ontwikkeld die gebruikt kan worden tijdens de kwaliteitsvisitaties en die de astma- en ernstig astma zorg omvat. Er zijn derhalve geen specifieke indicatoren ontwikkeld behorende bij de voorliggende richtlijn.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialist