Waar gaat deze richtlijn over?

Voor u ligt de modulaire revisie van de richtlijn Cervixcytologie (2016) voor onderzoek naar afwijkingen aan de baarmoederhals en enkele gerelateerde afwijkingen.

Deze richtlijn Cervixcytologie en hrHPV omvat aanbevelingen voor de cervixcytologie van uitstrijkjes en aanbevelingen voor aanvullende technieken zoals hrHPV-genotypering, dual-staining en gebruik van computer ondersteunende en digitale screening. Het toepassingsgebied betreft het indicatieve uitstrijkje bij klachten zowel primair afgenomen bij de huisarts als in het vervolgtraject bij verwijzing naar de gynaecoloog voor behandelde en onbehandelde CIN-laesies. De verwijsschema’s uit de vorige versie van de richtlijn Cervixcytologie zijn opgenomen in de gereviseerde NVOG richtlijn CIN, AIS en VAIN betreffende de cervicale intra- epitheliale neoplasie (2021). Zie ook verbanden gelegd met de NHG-Praktijkhandleiding Baarmoederhalskanker en NHG standaard Vaginaal bloedverlies.

Ook de werkwijze voor cervixcytologie uitstrijkjes van personen zonder klachten in het kader van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker (BVO BMHK) wordt op hoofdlijnen beschreven. Voor de uitvoering van het BVO BMHK is de meest recente uitgave van het Uitvoeringskader leidend. Daarin staat aangegeven welke delen van de richtlijn door het RIVM voor het BVO BMHK van toepassing zijn verklaard.

Bij het schrijven van de modules hebben wij rekening gehouden met de bestaande Nederlandse situatie van een geolied lopend bevolkingsonderzoek sinds 2017, waar primaire hrHPV testing met triage van dunne laag cytologie (DLC), in combinatie met computer ondersteunend screenen (COS), en sinds 2023 ook gedeeltelijke triage van Pap 2 en Pap 3a1 op basis van hrHPV16/18 en hrHPV-other, gemeen goed is. In het hrHPV gebaseerd BVO BMHK is door de risicoselectie middels een positieve hrHPV test, de kans op fout negatieve uitslagen (van de cytologie) vermindert met 60-80%. Sinds 2017 is er in de productie van cervixcytologie een grote shift opgetreden van standaard praktijk in 45 laboratoria naar drie screeningslaboratoria. Dat betekent dat de ongeveer 30 overgebleven gefuseerde laboratoria nog ongeveer 250.000 indicatieve uitstrijkjes op jaarbasis uitvoeren. Daarmee samenhangend zijn ook de passages die gaan over het multiple screen protocol, de spiegelinformatie aan de huisarts en de evaluatie van de follow-up de resultaten en de carcinoomaudit, aangepast. Uiteraard blijven er kwaliteitsborgingvoorschriften bij het uitvoeren van de cytologie en hrHPV test en is in voorkomende gevallen een herhaling van de testprocedure van toepassing. Deze aspecten vallen ook onder het reguliere kwaliteitssysteem van het ISO-NEN-EN 15189 geaccrediteerde uitvoerend laboratorium.

De commissie heeft zich gebogen over de verschillende vraagstellingen en aspecten en is, als er door literatuursearch geen evidence kon worden verkregen, op constructieve wijze tot consensus gekomen. Indien mogelijk zijn de keuzes in de nu voorliggende richtlijn, zoveel mogelijk op basis van evidence, genomen. Bij tekstuele herziening van de richtlijnmodules uit 2016 ter uniformering met geldende richtlijnen en het BVO BMHK is er geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

Deze richtlijn is bestemd voor professionals in de tweede of derde lijn die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met klachten, waarbij er een verdenking is op onder andere een CIN, AIS, VAIN of andere gynaecologische pathologie, zoals pathologen, gynaecologen en cytologisch analisten. De richtlijn kan door de doelgroep worden gebruikt voor klinische besluitvorming, beleidsbepaling en opstellen van zorgstandaarden. Voor de volledigheid en ter informatie van betrokken professionals is ook de werkwijze rondom uitstrijkjes in de context van het BVO BMHK opgenomen. Voor huisartsen zijn de NHG-standaarden Vaginaal bloedverlies, Fluor vaginalis en Het SOA-consult leidend.

Voor patiënten

De richtlijn beschrijft het onderzoek naar baarmoederhals afwijkingen bij klachten, de verschillende testen in het pathologieverslag van  het uitstrijkje en de mogelijke vervolgstappen.

Op het uitstrijkje bij de huisarts of gynaecoloog wordt naar de cellen gekeken onder de microscoop en eventueel een aanvullende hrHPV (= high risk Humaan Papilloma Virus) test verricht. Wanneer er een afwijkende uitslag is, kan een controleonderzoek volgen of kan de patiënt worden doorverwezen naar een gynaecoloog in het ziekenhuis. De gynaecoloog doet verder onderzoek door met kleurstoffen en vergroting (colposcopie) naar de baarmoedermond te kijken en neemt eventueel een stukje weefsel (biopt) weg in de baarmoederhals. Zie de NVOG richtlijn cervicale intra- epitheliale neoplasie (CIN), AIS en VAIN voor de mogelijke vervolgstappen.

Belangrijke wijzigingen

De wijzigingen in deze modulaire revisie van de richtlijn Cervixcytologie en hr HPV zijn tot stand gekomen op basis van nieuwe wetenschappelijke inzichten en ter uniformering met het BVO BMHK en de richtlijn CIN, AIS en VAIN. De werkgroep is van mening dat bij klachten, cervixcytologie met beoordeling van de cellen en een hrHPV-test afgenomen dienen te worden bij patiënten met in achtneming van de flowchart ‘Cytologisch en hrHPV onderzoek bij klachten’. De hrHPV subtypering wordt gebruikt voor een nadere triage. Tevens is de categorie B2j “verminderd beoordeelbaar” geherintroduceerd alleen bij ontbreken van endocervicaal en/of squameus metaplastisch epitheel vanwege een verhoogd risico op het missen van CIN2+ laesies in het vervolgtraject, met name bij klachten en een Pap 1 in combinatie met aanwezigheid van hrHPV16/18. Het aantreffen van endometriumcellen in de uitstrijk bij een patiënt met postmenopauzaal bloedverlies geeft een verwijsadvies naar het spreekuur van de gynaecoloog voor nadere analyse.

De controle op de uitvoering van het advies wordt afgeschaft vanwege de eigen verantwoordelijkheid van de behandelaar voor zijn/haar patiënt, de belasting voor een pathologielaboratorium en in analogie met de rest van de werkwijze van een pathologie laboratorium.

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP). De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit de pathologen, klinisch moleculair biologen, cytologisch analisten, cytologen, gynaecologen, protocollen experts, adviseurs gegevensaanvragen, huisartsen en patiëntvertegenwoordigers na het raadplegen van alle stakeholders om knelpunten te inventariseren. Er werd aandacht besteed aan het patiëntperspectief door vertegenwoordiging in de werkgroep van de patiëntenorganisatie Stichting Olijf. Daarnaast is de richtlijn ter commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland.

Toepassen

De flowcharts ‘Cytologisch en hrHPV onderzoek bij klachten’ en ‘Bevolkingsonderzoek’ zijn aangepast. De flowcharts “Follow-up onbehandelde CIN” en “Follow-up na behandeling CIN” (2016) zijn niet meer geldend. Zie actuele flowcharts bij de NVOG richtlijn cervicale intra- epitheliale neoplasie (CIN), AIS en VAIN.

Bij deze richtlijn is een keuzekaart “CIN2 na onderzoek van je baarmoederhals” beschikbaar.