CIN, AIS en VAIN

Initiatief: IKNL / NVOG Aantal modules: 64

Startpagina - CIN, AIS en VAIN

Waar gaat deze richtlijn over?

De richtlijn CIN, AIS en VAIN (Cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN), adenocarcinoom in situ (AIS) en vaginale intra-epitheliale neoplasie (VAIN)) geeft aanbevelingen op het gebied van de pathofysiologie, preventie, screening, diagnostiek, pathologie, behandeling, nacontrole en organisatie van zorg bij patiënten met (verdenking op) CIN. De richtlijn beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, het klinisch handelen meer te baseren op wetenschappelijk bewijs dan op ervaringen en meningen, de transparantie te vergroten en de diversiteit van handelen door professionals te verminderen. Bij de besluitvorming is de professional zich ervan bewust dat keuzes altijd gemaakt worden in samenspraak met de patiënt (shared decision making). Het is van belang de patiënt goed te informeren over de verschillende opties en hem/haar te betrekken bij de besluitvorming omdat dit leidt tot een hogere patiënttevredenheid en betere uitkomsten van zorg.

De richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van zorgverleners die betrokken zijn bij patiënten met (verdenking op) CIN. De richtlijn wordt tevens gebruikt bij het ontwikkelen van (digitaal) patiëntenvoorlichtingsmateriaal van de NVOG.

 

Deze richtlijn is in 2015 ontwikkeld en zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus. Er is in 2019 gestart met de actualisatie van 3 modules inclusief enkele subvragen op het gebied van:

  • Management van CIN2 incl. flowchart;
  • Behandeling CIN 2/3 met imiquimod;
  • Cervixscreening in immunogecompromitteerde patiënten.

Daarnaast wordt er tevens patiëntinformatie voor Thuisarts ontwikkeld.

 

Herziene modules/aanbevelingen

Module

Publicatiedatum

Follow-up: Module Management van CIN2 (herziene module)
Wat is de beste behandelstrategie voor vrouwen bij wie tijdens colposcopiegerichte biopten een CIN2 is vastgesteld?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

1. Wanneer dient een CIN2 behandeld te worden en wanneer kan worden afgewacht?

2. Indien voor een expectatief beleid wordt gekozen, wat is dan het follow-up-schema en welke onderzoeken moeten worden uitgevoerd?

3 september 2021

Behandeling: Behandeling CIN 2/3 met imiquimod (herziene module)
Welke plaats heeft medicamenteuze behandeling met imiquimod voor vrouwen met CIN2/3?

3 september 2021

Specifieke patiëntgroepen: Cervixscreening in immunogecompromitteerde patiënten (herziene module)
Is er binnen de groep immuungecompromitteerde vrouwen, een groep die vaker gescreend zou moeten
worden? En zo ja, met welke frequentie?

3 september 2021

 

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een CIN, AIS of VAIN zoals gynaecologen, huisartsen, pathologen, medisch microbiologen en psychologen. De richtlijn kan door de doelgroep worden gebruikt voor klinische besluitvorming, beleidsbepaling en opstellen van zorgstandaarden.

 

Voor patiënten

De richtlijn beschrijft het ontstaan van baarmoederhals afwijkingen, hoe deze te voorkomen en als er toch een afwijking optreedt, hoe deze te behandelen.

Als het uitstrijkje bij de huisarts of het bevolkingsonderzoek een afwijkende uitslag heeft, wordt de patiënt doorverwezen naar een gynaecoloog in het ziekenhuis. Deze gynaecoloog doet verder onderzoek door met kleurstoffen en vergroting (colposcopie) naar de baarmoedermond te kijken en neemt eventueel een stukje weefsel (biopt) weg in de baarmoederhals. Dit weefsel wordt onderzocht en ingedeeld in een CIN-klasse. CIN betekent cervicale intra-epitheliale neoplasie en is een voorstadium van baarmoederhalskanker. Deze varieert van I (minimale afwijking) tot III (ernstige afwijkingen). Bij CIN II volgt soms, en bij CIN III volgt in principe altijd een behandeling. De behandeling kan bestaan uit het weghalen van het afwijkende weefsel, of behandeling met een vaginale crème gedurende 16 weken. De arts bespreekt met patiënte samen welke behandeling het meest geschikt is, en samen maken ze een behandelplan. Na behandeling (maar ook als er niet behandeld hoeft te worden) vinden er nog een aantal controle uitstrijkjes plaats, soms kan dit ook bij de huisarts plaatsvinden.

 

Er wordt op dit moment nog gewerkt aan de ontwikkeling van patiëntinformatie t.b.v. Thuisarts.nl en een consultkaart. Kijk ook voor patiëntinformatie op Kanker.nl.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 07-09-2021

Laatst geautoriseerd  : 07-09-2021

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijnmodules is een gynaecologische centrum verantwoordelijk. Voor de richtlijn CIN, AIS en VAIN is Werkgroep Cervix Uteri verantwoordelijk (rapport revisie gynaecologische oncologische richtlijnen april 2018).

Werkgroep Cervix Uteri zal minimaal tweejaarlijks de richtlijn toetsen aan de hand van nieuwe ontwikkelingen. Mochten er nieuwe ontwikkelingen zijn die vragen om revisie van de richtlijn zal dit eerst worden getoetst bij de CRGO (Commissie Richtlijnen Gynaecologische Oncologie), commissie kwaliteitsdocumenten en de pijler oncologie van de NVOG.

 

Herbeoordeling van deze tekst moet uiterlijk twee jaar na publicatie plaatsvinden door de NVOG.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Integraal Kankercentrum Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Integraal Kankercentrum Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Stichting Olijf

Algemene gegevens

De richtlijnmodule-ontwikkeling werd ondersteund door IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel
Een richtlijnmodule is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.


Doelgroep
Deze richtlijnmodule is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een CIN, AIS of VAIN.

Samenstelling werkgroep

R.L.M. Bekkers (voorzitter)

Gynaecoloog-oncoloog

Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

H. Bulten

Patholoog

Radboudumc, Nijmegen

A. Elshof

Verpleegkundig specialist

Radboudumc, Nijmegen

A.M.L.D. van Haaften-de Jong

Gynaecoloog

HagaZiekenhuis, Den Haag

M.M.H.F. Kamps

Verpleegkundig specialist

Maastricht UMC+/ V&VN

M. Kocken

Patholoog

Spaarnegasthuis, Haarlem

A. van der Kolk

Patiënten-vertegenwoordiging

Stichting Olijf

J.A. Louwers

Gynaecoloog

Diakonessenhuis, Utrecht

J. van der Marel

(Basis)arts/aios/anios

UMCU, Utrecht

C.E. Schmeink

Gynaecoloog

St Anna Ziekenhuis, Geldrop

A. Zaal

Gynaecoloog-oncoloog

LUMC, Leiden

 

De richtlijnmodule-ontwikkeling werd ondersteund S. Verboort (senior-adviseur), O. van der Hel (adviseur methodologie) en H. Hamelers (secretaresse), namens IKNL.

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van IKNL. De belangenformulieren zijn besproken binnen de betreffende werkgroep en de NVOG cie Kwaliteitsdocumenten, indien van toepassing. Geen van de belangen heeft tot een eventuele actie geleid.

Inbreng patiëntenperspectief

Met Stichting Olijf heeft gedurende het ontwikkelproces overleg plaatsgevonden over het patiëntperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan Stichting Olijf, Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Bekkenbodem4All.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de modules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.

 

Knelpuntenanalyse

De werkgroep Cervix Uteri (WCU) inventariseerde de knelpunten bij de leden van de expertgroep. Deze knelpunten zijn uitgezocht door de leden van de expertgroep.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpunten zijn door de expertgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de expertgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De leden van de expertgroep selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn opvraagbaar.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB)-tabellen. De Cochrane ROB-tool werd gebruikt, dit is een gevalideerd instrument dat wordt aanbevolen door de Cochrane Collaboration.

Daarnaast heeft Olga van der Hel (adviseur methodologie, IKNL) advies gegeven bij de methodologie.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De leden van de expertgroep maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de expertgroep, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)-organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Volgende:
Algemeen