Cervixcytologie

Initiatief: NVVPA Aantal modules: 40

Cervixcytologie - Algemeen

Voor u ligt de geheel gereviseerde richtlijn cervixcytologie voor onderzoek naar afwijkingen aan de baarmoederhals en enkele gerelateerde afwijkingen.
Deze richtlijn vervangt de praktijkrichtlijn voor kwaliteitsborging van cytopathologisch onderzoek van de baarmoederhals van de NVVP versie 3.2, 2012.
De richtlijn omvat aanbevelingen voor de cervixcytologie van uitstrijkjes, zijnde indicatief afgenomen bij klachten of in het kader van het bevolkingsonderzoek (BVO) alsmede aanbevelingen voor de follow-up na behandeling. Voor de uitvoering van het BVO is het Uitvoeringskader leidend. Daarin staat aangegeven welke delen van de richtlijn door het RIVM voor het BVO van toepassing zijn verklaard. Bij het proces van indicatieve uitstrijkjes worden verbanden gelegd met de NHG Standaard Preventie en vroegdiagnostiek van Cervixcarcinoom en Standaard Vaginaal Bloedverlies.

Bij follow-up wordt een dwarsverband gelegd met de richtlijn betreffende de richtlijn cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN), AIS en VAIN van de NVOG.

Bij het schrijven van de modules hebben wij rekening gehouden met de bestaande Nederlandse situatie van een geolied lopend bevolkingsonderzoek, waar dunnelaagcytologie, met of zonder computer ondersteunend screenen (COS) en eventuele human papillomavirus (HPV)-triage gemeen goed is. Op dit samenspel is deze laatste versie van de praktijkrichtlijn voor het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker geschreven.
Denk hierbij aan het multiple screen protocol, de carcinoom audit, HPV tabel, follow-up tabellen en de Questback vragenlijst, de spiegelinformatie aan de huisarts en de jaarlijkse scholingsactiviteiten. Alle bedoeld om het bevolkingsonderzoek in 50 laboratoria in Nederland te kunnen borgen en de kwaliteit evalueerbaar en stuurbaar te maken, met hulp van de Screeningsorganisaties en de daar aan verbonden RCP-en. Voor Nederland betreft dit ongeveer 600.000 cytologische onderzoeken in het kader van het bevolkingsonderzoek en een kleine 200.000 op indicatie.

Dit alles heeft de afgelopen jaren zijn waarde bewezen en het Nederlandse bevolkingsonderzoek gemaakt tot wat het is. Deze situatie laten we achter ons. Er is door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) mede op advies van de Gezondheidsraad, en onder regie van het RIVM voor een nieuwe opzet van dit bevolkingsonderzoek gekozen: met de  high risk human papillomavirus (hrHPV)-test als primaire screeningstest en (dunnelaag) cytologie als triagetest, direct of na 6 maanden. Het nieuwe bevolkingsonderzoek zal in 5 laboratoria plaats vinden, door de Screeningsorganisaties gecontracteerd. Hier zullen gedurende de eerste vijf jaar na invoering ongeveer 500.000 HPV analyses en 50.000 cytologische beoordelingen plaats vinden. De overige 45 laboratoria die voor ziekenhuizen en huisartsen de indicatieve onderzoeken verrichten zullen ongeveer 100.000 (indicatieve) onderzoeken uitvoeren maar hieronder zullen zich ook uitstrijkjes bevinden met een screenkarakter (opportunistische onderzoekingen).

Deze verschuiving in aantallen en de wijze van onderzoek maakt duidelijk dat een compleet andere benadering van de cervixcytologie noodzakelijk is. In het oude bevolkingsonderzoek was een van de taken om de kwaliteit van de beoordeling zo te borgen dat fout-negatieve en, in mindere mate, fout-positieve uitslagen tot een minimum beperkt konden worden. Hiervan waren het multiple screen protocol en de evaluatie van de follow-up de resultaten.

In het nieuwe BVO BMHK is door de risicoselectie middels een positieve HPV test, de kans op fout negatieve uitslagen (van de cytologie) vermindert met 60-80%. Het uitlezen van een hrHPV testresultaat heeft vrijwel geen subjectieve (beoordelingselement) factor. Op grond hiervan is het weinig zinvol een testresultaat opnieuw af te lezen (analogie van een multipel protocol). Uiteraard zijn er kwaliteitsborgingvoorschriften bij het uitvoeren van de hrHPV test en is in voorkomende gevallen een herhaling van de testprocedure van toepassing. Dit valt verder onder de reguliere testcertificatie van het uitvoerend laboratorium.

De aard van cytologische beoordeling zal in geval van triage beïnvloed worden door de kennis van hrHPV status. Het valt te verwachten dat het percentage positieve cytologie iets zal toenemen. Het is aan de andere kant een belangrijke kwaliteitsparameter dat de cytologietriërende laboratoria uniforme criteria toepassen. De uitslagprofielen zullen, zeker in het begin, goed gemonitord moeten worden.

Tenslotte blijft de noodzaak bestaan voor elk diagnostisch (pathologie) laboratorium, een carcinoom audit uit te voeren bij een vrouw die opgeroepen is voor het BVO en waarbij baarmoederhalskanker wordt vastgesteld. Het is wel de verwachting dat dit een minder groot aantal zal worden, maar zeker in de beginfase (na de conversie) is het niet uitgesloten dat er zich nog een klein inhaaleffect voordoet (stijging van het aantal gevallen).

De commissie heeft zich gebogen over de verschillende vraagstellingen en aspecten van het nieuwe BVO en is als er door literatuursearch geen evidence kon worden verkregen, op constructieve wijze tot consensus gekomen. Indien mogelijk zijn de keuzes in de nu voorliggende richtlijn, zoveel mogelijk op basis van evidence, genomen.

dr. J.C. van der Linden, voorzitter
dr. J. Bulten
prof. dr. F.J. van Kemenade
mw. drs. J. van der Horst

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  : 01-11-2016

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie

Algemene gegevens

Aanleiding
In 1996 werd de eerste ‘consensus based' praktijkrichtlijn gepubliceerd voor de uitvoering van cervixcytologie in Nederland. Sinds die tijd is de richtlijn diverse malen geüpdatet om te blijven voldoen aan de actuele stand van zaken. De commissie cytologie van de Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP) heeft het initiatief genomen voor het ontwikkelen en onderhouden van deze richtlijn. Bij deze revisie, die geschreven is met het oog op het nieuwe bevolkingsonderzoek dat eind 2016 / begin 2017 van start zal gaan, is zoveel mogelijk gebruikt gemaakt van de methodiek van ‘evidence based' richtlijnontwikkeling. Door middel van een enquête onder betrokken medisch specialisten en zorgverleners betrokken bij dit onderwerp, is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste knelpunten in de dagelijkse praktijk.

Doel en doelgroep

Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor het uitvoeren van cervixcytologisch onderzoek buiten het bevolkingsonderzoek en besteed aandacht aan de beoordeling en kwaliteitscriteria voor de uitvoering van het cervixcytologisch- en moleculair biologisch onderzoek (HPV-test). De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, de behandeling en de follow-up van patiënten met voorstadia van cervixcarcinoom. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.
 

Specifieke doelen van deze richtlijn voor cervixcytologie zijn:

  • Streven naar uniformiteit in uitvoering, beoordeling en verslaglegging
  • Randvoorwaarden voor laboratoria en testen benoemen
  • Multidisciplinariteit
  • Relatie met andere richtlijnen; sporen met andere richtlijnen
  • Relatie met bevolkingsonderzoek.

Doelpopulatie
De doelpopulatie van deze richtlijn zijn vrouwen waarbij een uitstrijkje wordt gemaakt, zijnde indicatief afgenomen bij klachten, of in het kader van het bevolkingsonderzoek (BVO) afgenomen.

Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten waarbij cervixcytologie wordt uitgevoerd, zoals pathologen, moleculair biologen in de pathologie, moleculair medisch microbiologen, arts-microbiologen, gynaecologen, huisartsen, cytologisch en moleculaire analisten, doktersassistenten en patiëntenorganisaties.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en zijn gemandateerd door hun vereniging voor hun inbreng.

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de start van de ontwikkeling van deze richtlijn is overleg geweest met de Leven met Kanker Beweging (Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties) en Stichting Olijf ten aanzien van de inbreng patiëntenperspectief. Stichting Olijf heeft beargumenteerd besloten niet deel te nemen in de werkgroep, maar konden wel benaderd worden om input te leveren tijdens het traject. De Leven met Kanker Beweging (Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties)(en Stichting Olijf) en Patiëntenfederatie NPCF zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde. De Patiëntenfederatie NPCF heeft de richtlijn uitgezet bij de Patiëntenorganisatie Gynaecologie Nederland (PGN). Het commentaar van de Leven met Kanker Beweging en PGN (via NPCF) en de wijze waarop hiermee is omgegaan is opgenomen in de bijlage (zie bijlage 9 en zie bijlage 16).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Werkend vanuit de eerder opgestelde basis en met het oog op het vernieuwde bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker, is door de NVVP het initiatief genomen deze richtlijn te actualiseren. Gezien de omvang van het werk en het gemeenschappelijk belang van meerdere disciplines is in samenspraak met Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) een werkgroep samengesteld (zie bijlage 7) uit verschillende disciplines die betrokken zijn bij de uitvoering van cervixcytologie. De gemandateerde werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen voor het beantwoorden van de uitgangsvragen, waarbij gezorgd is dat de relevante disciplines vertegenwoordigd waren. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de procesbegeleider, de betrokken AIOS en de secretaresse van IKNL voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De subgroepen hebben gedurende een periode van ruim een jaar gewerkt aan een concept richtlijntekst die betrekking heeft op dit traject. De werkwijze van de werkgroep bestond uit een knelpuntenanalyse (zie bijlage 12), waarvoor een enquête werd gehouden. De resultaten zijn besproken en de hoogst geprioriteerde uitkomsten zijn omgezet in uitgangsvragen (zie bijlage 2). Met behulp van de zogenaamde Patiënt Intervention Comparison Outcome (PICO)-methode zijn er door de werkgroep en een methodoloog van IKNL onafhankelijke literatuursearches (zie bijlage 3) gedaan. De gevonden literatuur werd inhoudelijk, methodologisch en statistisch beoordeeld om tot een zo goed mogelijke afweging te komen voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroepleden schreven afzonderlijk, of in de subgroepen, teksten die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is acht keer bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document. Begin 2016 heeft een landelijke commentaarronde plaatsgevonden waarbij alle leden van alle relevante wetenschappelijke verenigingen en patiëntenvereniging werden uitgenodigd, persoonlijk, of via een aankondiging in een vaktijdschrift. De commentaren van deze enquête zijn verwerkt in de definitieve richtlijn.

Volgende:
Aanvraag, uitvoering en verwerking