Extracorporele shockwave therapie (ESWT)
Uitgangsvraag
Wat zijn de effecten van extracorporele shockwave therapie (ESWT) bij volwassenen met cerebrale en/of spinale spasticiteit?
Aanbeveling
- Overweeg ESWT als alternatief voor BoNT-A behandeling bij focale en segmentale spasticiteit, vooral bij patiënten bij wie BoNT-A injecties leiden tot praktische bezwaren (beschikbaarheid, reisafstand, ongemak e.d.).
- Pas ESWT alleen toe indien de gewenste effecten niet heel specifiek op individuele (en vooral relatief kleine) spieren gericht zijn.
- ESWT dient altijd te worden toegepast door een daartoe opgeleid (fysio)therapeut of arts en gaat bij voorkeur niet ten koste van het aantal behandelingen voor parallelle oefentherapie.
- Pas ESWT toe op basis van concrete doelen en shared decision making. Net als BoNT-A is ESWT is geen stand-alone behandeling, en dient het gepaard te gaan met passieve dan wel actieve oefeningen om functionele effecten te bewerkstelligen.
- Gezien de nog onzekere werkingsmechanismen van ESWT bij spasticiteit, moet voorzichtigheid worden betracht bij eventuele combinatiebehandeling van BoNT-A met ESWT. Indien toch voor combinatiebehandeling wordt gekozen, moeten de klachten en beperkingen van de patiënt nauwkeurig en langdurig worden gemonitord (minimaal 1 jaar) en zou ernaar moeten worden gestreefd het doseringsinterval van BoNT-A behandeling te verlengen.
- Overweeg bij langdurige toepassing van ESWT ook alternatieve behandelopties (zie module BoNT-A en module chirurgische behandeling).
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
ESWT is een relatief nieuwe methode voor de behandeling van focale (1 spier of spiergroep) en segmentale (meerdere spiergroepen, veelal beperkt tot 1 extremiteit) spasticiteit die, behalve door artsen, kan worden uitgevoerd door hiervoor getrainde (fysio)therapeuten. De beperkte literatuur hierover laat zien dat deze behandeling effecten kan geven op spastische symptomen die mogelijk vergelijkbaar zijn met botulinetoxine (BoNT-A). Er is echter nog onvoldoende bekend over het werkingsmechanisme van ESWT: theorieën variëren van invloed op de productie van NO (nitric oxide; o.a. betrokken bij regulatie van vascularisatie en inflammatie), beïnvloeding van de excitabiliteit van motorische neuronen, verstoring van de neuromusculaire transmissie, tot inductie van veranderingen in reologische spiereigenschappen (o.a. beïnvloeding van functionele verbinding tussen actine en myosine in spiervezels (Suputtida, 2023). Ook is het aannemelijk dat ESWT invloed heeft op de niet contractiele delen c.q. het bindweefsel in de spier. Afhankelijk van het belangrijkste werkingsmechanisme zouden ESWT en BoNT-A wellicht ook zinvol naast elkaar kunnen worden gebruikt en mogelijk een synergistische werking hebben door een combinatie van neurogene en niet neurogene effecten. Hier zijn echter geen studies naar gedaan. Ook is het beschikbare onderzoek naar ESWT nog beperkt tot de doelgroepen cerebrale parese en beroerte.
Dit betekent dat de bewijskracht van BoNT-A ten opzichte van placebo en de klinische ervaring met BoNT-A op dit moment veel groter zijn die van ESWT. Derhalve moet BoNT-A nog steeds worden beschouwd als de primaire behandeling voor focale en segmentale spasticiteit. Argumenten vóór BoNT-A behandeling ten opzichte van ESWT zijn dat het in beginsel gaat om één behandeling elke drie tot vier maanden versus minimaal drie behandelingen in enkele opeenvolgende weken bij ESWT. Ook kunnen met BoNT-A gerichter individuele spieren worden behandeld. Er is waarschijnlijk ook een duidelijkere dosis-responsrelatie bij BoNT-A. Bij ESWT bestaat in de literatuur en in de praktijk nog een grote variatie hoe er wordt behandeld, zowel wat betreft type ESWT, mate van energie, en het aantal shots per spiergroep. Breed gedragen praktijk- en doseringsrichtlijnen zijn nog niet voorhanden.
Een argument om ESWT in de klinische praktijk in individuele gevallen te prefereren boven BoNT-A is de relatief laagdrempelige beschikbaarheid. ESWT kan door een daarvoor opgeleide (fysio)therapeut op vele locaties worden gegeven, mits de juiste apparatuur beschikbaar is. Er is geen apotheek nodig, geen behandelend arts of physician assistant, of een speciaal ingerichte behandelkamer met lokalisatieapparatuur. Ook is ESWT mogelijk een acceptabeler alternatief voor patiënten met injectiefobie of hematofobie. Daarnaast is ESWT mogelijk in een verpleeghuissetting, VG-zorginstelling of binnen de GRZ makkelijker te implementeren dan BoNT-A behandelingen.
ESWT moet bij de behandeling van focale of segmentale spasticiteit, net als BoNT-A behandeling, niet worden beschouwd als een ‘stand-alone’ behandeling. Het dient altijd in combinatie met andere therapie, bijvoorbeeld passieve of actieve oefentherapie, te worden aangeboden. Evaluatie van het gezamenlijke effect van deze ESWT en oefentherapie is van belang, vooral wat betreft verbetering van het motorisch functioneren. In alle gevallen spelen patiëntvoorkeuren en lokale mogelijkheden en ervaring een belangrijke rol bij de keuze voor een optimale behandeling. Aan beide behandelingen, BoNT-A en ESWT, zitten voor- en nadelen (zie boven). Frequentie van behandelingen, reisafstand, pijnbeleving, belastbaarheid van patiënt en (mantel)zorgers, en bijwerkingenprofiel wegen mee in de beslissing welke behandeling wordt gekozen. Bijvoorbeeld in verpleeghuizen of VG-zorginstellingen kan ESWT gemakkelijker toepasbaar dan BoNT-A behandeling.
Kosten (middelenbeslag)
Het is moeilijk om de kosteneffectiviteit van ESWT te vergelijken met die van BoNT-A. De kosten zijn namelijk afhankelijk van frequentie van behandeling, reisafstand, producttype en dosering (bij BoNT-A), en aantal te behandelen spieren. Goede vergelijkende studies zijn niet voorhanden.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er is geen onderzoek gedaan naar de haalbaarheid of implementatie van ESWT. Wel hebben veel fysiotherapiepraktijken in de 1e lijn tegenwoordig een ESWT apparaat, waarmee een hiervoor opgeleide therapeut zelfstandig aan de slag kan. Dat betekent dat er in sommige gevallen mogelijk een deel van de zorg uit het ziekenhuis of revalidatiecentrum naar de 1e lijn kan worden overgeheveld, bijvoorbeeld doordat ESWT langere behandelintervallen bij BoNT-A mogelijk maakt. Dit moet echter zorgvuldig worden afgestemd tussen de betrokken partijen.
Binnen ons huidige stelsel wordt BoNT-A behandeling volledig vergoed, terwijl het basispakket van de zorgverzekering alleen de eerste 12 behandeling fysiotherapie vergoedt. De chronische indicatie start vanaf de 20e behandeling, waardoor patiënten die niet aanvullend verzekerd zijn minimaal acht behandelingen zelf moeten opbrengen. Dit is het geval als alle 12 vergoede behandelingen aan ESWT worden besteed, hetgeen onwenselijk is gezien het belang van o.a. parallelle oefentherapie (zie boven). Als dit niet het geval is, zal het aantal niet vergoede ESWT behandelingen makkelijk uitkomen boven de acht.
Zowel ESWT als BoNT-A behandeling kan in de praktijk fysiek ongemak geven. Bij ESWT is er regelmatig sprake van een pijnlijk, irritant of vermoeid gevoel, tintelingen of kleine blauwe plekken in de behandelde spieren alvorens er geleidelijk verbetering optreedt. Dit kan soms enkele weken duren. In de literatuur worden relatieve contra-indicaties voor ESWT genoemd zoals lokale tumoren, lokale infecties, en gebruik van orale antistolling. In dergelijke gevallen moet altijd worden overlegd met een behandelend specialist of huisarts. BoNT-A behandeling leidt door de intrasmusculaire injecties tot fysiek ongemak in de vorm van lokale pijn en soms een klein hematoom. BoNT-A behandeling is in het moment pijnlijker dan ESWT, maar bij ESWT houden de na-effecten langer aan. Ook kan er sprake zijn van griepachtige symptomen en (milde) krachtsvermindering.
Onderbouwing
Achtergrond
At the moment usual care focused at focal spasmolysis in patients with cerebral and/or spinal spasticity and its functional consequences consists of physiotherapy and intramuscular injections with botulinum toxin type A (BoNT-A).
Extracorporal shockwave therapy (ESWT) is a new therapy aiming at reducing focal spasticity, improving range of motion and possibly gaining functional improvement. It is used in the treatment of cerebral spasticity, but in the Netherlands there is much variation in how it is used at the moment, both in terms of geography and frequency. Treatment costs may be lower than with BoNT-A and ESWT is relatively easy to use. In contrast to the use of BoNT-A, ESWT can be applied by physiotherapists, which facilitates application in e.g. the community and nursing homes.
Conclusies / Summary of Findings
Effect on spasticity symptoms
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about a differential effect of ESWT on muscle tone/spasticity compared to botulinum toxin injections in patients with cerebral or spinal spasticity.
Sources: (Marinaro, 2021; Wu, 2018; Vidal, 2020) |
Samenvatting literatuur
Description of studies
ESWT vs. botulin toxin
Systematic review
Mihai (2022) described a systematic review and meta-analysis of RCTs that compared ESWT intervention with BoNT-A injections. The systematic literature search was conducted in the electronic databases PubMed/Medline, Scopus, Ovid Medline, and search engine of google scholar from January 2010 to January 2021. Studies were included if 1) they were published in the English language and available as a full text; 2) performed a therapeutic intervention on spasticity using any type of extracorporeal shock wave therapy (radial ESWT / rESWT, focused ESWT / fESWT, planar ESWT / pESWT) and/or BoNT-A in conjunction or as separate therapies to compare their effects on spasticity. The following studies from this meta-analysis fulfilled the PICO: Marinaro (2021), Wu (2018) and Vidal (2020). Patient populations in the included studies were post stroke, multiple sclerosis and cerebral palsy. The primary outcome was muscle tone as assessed with the Modified Ashworth Scale (MAS) and/or Modified Tardieu Scale (MTS). Additional outcomes were active range of motion (AROM), passive range of motion (PROM), upper extremity Fugl-Meyer Assessment (UE-FMA), pain intensity assessed through Visual Analogue Scale (VAS), Penn spasm frequency scale (PSFS), sonographic parameters, between-group comparison, and treatment response rate. Risk of bias was assessed by the PEDro scores.
RCTs
RCTs included in the review were: Vidal (2020) and Wu (2018). Picelli (2017) included children with cerebral palsy. Because this guideline focuses on adults, this latter study was not further used.
The RCT by Vidal (2020) was a randomized controlled crossover-study assessing the effectiveness of rESWT (N=35) compared with a single BoNT-A injection session (N=33) for the management of focal lower limb spasticity in patients with cerebral palsy (mean age 25 years). Patients in Group 1 received a single BoNT-A treatment (Botox®), which was divided into 3 injection sites each of the medial head of the gastrocnemius muscle, the lateral head of the gastrocnemius muscle, and the soleus muscle (total of 9 injection sites; total dose 4-10 U/kg body weight). Injections were performed by manual needle placement using anatomical landmarks and palpation. Each subject in Group 2 received 3 rESWT sessions (one session per week) at a frequency of 8 Hz). Each session consisted of 2000 rESWs applied to the gastrocnemius muscle and the soleus muscle. No anaesthesia or analgesic drugs were applied during the rESWT sessions. Regular conservative therapy was provided throughout the entire study duration and consisted of passive mobilization, balance work and coordination, with one session per week tailored to the individual subject’s needs. Six months after the first sessions both groups received the alternative treatment.
The primary outcome measure was resistance to passive movement of the foot at a slow and fast velocity (Tardieu scale). The secondary outcome was the pain experienced during BTX-A injection or the first rESWT session, respectively (also separately performed for E1 and E2). Pain was assessed using a VAS scale ranging from 0 (no pain) to 10 (maximum, unbearable pain).
RCT by Wu (2018) was a randomized noninferiority trial that hypothesized that ESWT (N=21) would be noninferior to BoNT-A (N=21) for the treatment of post-stroke upper limb spasticity. Three muscles (flexor carpi radialis, flexor carpi ulnaris, biceps brachii) were selected as the target muscles. Patients in the ESWT group received ESWT generated by the Duolith SD1 device. Pressure was administered directly to the middle of the muscle bellies of the target muscles in 3 sessions with a 1-week interval. During each session, 3000 pulses (1000 shots each to the flexor carpi radialis, flexor carpi ulnaris, biceps brachii muscles) were delivered with a pressure of 3.5 bar and a frequency of 5 Hz. The dosage of BoNT-A (Dysport®) for each target muscle was determined by the physician based on the study guideline and clinical assessment (flexor carpi radialis, 100-200 U; flexor carpi ulnaris, 100-150 U; biceps brachii, 200-300 U). BoNT-A (Dysport® 500 U/2 mL) was injected, guided by electrical stimulation. Patients were not blinded, but they were requested not to discuss their allocation with the blinded assessor and therapists. The primary outcome was the change from baseline of the modified Ashworth scale (MAS) score of the wrist flexors at week 4. Secondary outcomes included the change of the MAS scores, Tardieu angles of the wrist and elbow flexors, wrist and elbow passive range of motion (PROM), and upper extremity Fugl-Meyer Assessment (UE-FMA) score during the study period, as well as the treatment response rate.
Prospective study
The study by Marinaro (2021) was a prospective nonrandomized study that treated patients first with BoNT-A. Four months thereafter, the same spastic muscles were subjected to rESWT. Patients with multiple sclerosis (MS) (N=16) with spasticity of the triceps surae muscles (MAS values 1–4), an Expanded Disability Status Scale / EDSS score 5-7.5, and with a plantar flexed and inverted foot were recruited. BoNT-A (Botox®) was injected into the medial and lateral gastrocnemius and soleus muscles of the most affected leg in a range between 50-300 U. rESWT was conducted using Swiss Dolorclast®device (EMS – Switzerland) one session weekly, for a total of 4 sessions. During each session, 500 shots were administered to each muscle belly by using an energy density flux of 1.8 bars at a frequency of 4 Hz. The primary outcome was the reduction of triceps surae muscle tone, measured by MAS and/or MTS. Passive and active range of motion were also measured.
Results
ESWT intervention in comparison with BoNT-A injection
1a. Effects on body functions and structures (impairments): muscle tone/spasticity
Two studies used muscle tonus with the (modified) Ashworth scale (MAS) and showed an improvement of this parameter both on upper and lower limb (see Table 2). Marinaro (2021) showed that mean MAS scores decreased in the BoNT-A group (-0.66), while they slightly increased in the ESWT group (+0.16). The group difference in favour of the BoNT-A group was 0.82, which did not reach the level of clinical relevance.
Wu 2018 showed a mean difference in MAS change scores between ESWT and BoNT-A of 0.05 (1-sided confidence interval, -∞ to 0.40) for wrist flexors after eight weeks in favour of the BoNT-A group. However, as this group difference was so small and the upper bound of the 95% confidence interval was less than the preset margin (0.5), the noninferiority of ESWT to BoNT-A was confirmed.
Table 2. Mean scores ± SD on the (modified) Ashworth Scale for patients treated with rESWT and BoNT-A
|
Study |
Muscle of interest |
rESWT baseline |
rESWT follow-up |
BoNT-A group baseline |
BoNT-A group follow-up |
Difference in change scores between groups (mean) |
|
Marinaro, 2021 (N=16) |
Triceps surae |
2.09 ± 0.95 |
3 months 2.25 ± 0.65 |
2.56 ± 0.81 |
1.90 ± 0.84 3 months |
0.82 |
|
Wu 2018 |
Flexor carpi radialis, flexor carpi ulnaris, (wrist flexors) |
3.40 ± 0.50 |
8 weeks follow-up 2.75 ± 0.71 |
3.45 ± 0.51 |
2.75 ± 0.68 8-weeks
|
0.05 |
|
Biceps brachii (elbow flexor) |
3.35 ± 0.49 |
8 weeks follow-up 2.80 ± 0.52 |
3.30 ± 0.47 |
2.65 ± 0.58 8 weeks |
0.10
|
Three studies reported on the Tardieu scale and showed an improvement of this parameter on upper limb (see Table 3). Marinaro (2021) showed that mean Tardieu scores for triceps surae decreased in the BoNT-A group (-0.69), while they slightly increased in the ESWT group (0.06). The group difference in favour of the BoNT-A group was 0.75, which did not reach the level of clinical relevance. Wu 2018 showed that Tardieu scores for BoNT-A decreased with -10.7 for wrist flexors after eight weeks and with -11,3 for ESWT. The group difference in favour ESWT was 0,60, which did not reach the level of clinical relevance.
For biceps brachii the Tardieu scores decreased in both the BoNT-A group (-15,6) and ESWT group (-15,8). The group difference in favour of ESWT was 0,2, which was not clinically relevant.
Vidal (2020) reported on the Tardieu scale and showed boxplots of V1 (first stretch) and V3 (second stretch) related dorsiflexion of the foot when stretching the gastrocnemius muscle or the soleus muscle. Results were not described in enough detail to include in Table 3. In E1 both BTX-A injection (Group 1) and rESWT (Group 2) resulted in similar relative numbers of subjects who reached the criteria of treatment success (BTX-A: 12/33 = 36.4%; rESWT: 16/35 = 45.7%; p=0.469). In contrast, in E2 a statistically significantly lower relative number of subjects who reached the criteria of treatment success was found after BTX-A injection (Group 2; 4/35=11.4%) than after rESWT (Group 1; 13/33=39.4%) (p=0.011).
Table 3. Mean scores on the (modified) Tardieu Scale for patients treated with rESWT and BoNT-A
|
Study |
Muscle of interest |
rESWT baseline |
rESWT follow-up |
BoNT-A group baseline |
BoNT-A group follow-up |
Difference in change scores between groups (mean) |
|
Marinaro, 2021 (N=16) Modified Tardieu Scale |
Triceps surae |
2.37 ± 0.95 |
2.43 ± 0.89 3 months |
2.87 ± 0.80 |
2.18 ± 0.98 3 months |
0.75 |
|
Wu 2017 Tardieu angle |
Flexor carpi radialis,flexor carpi ulnaris, (wrist flexors) |
32.2 ± 9.5 |
20.9 ± 9.4 8 weeks |
31.0 ± 8.9 |
20.3 ± 12.3 8 weeks
|
0.6 |
|
Biceps brachii (Elbow flexor) |
68.8 ± 15.0 |
53.0 ± 16.9 8 weeks |
71.4 ± 14.0 |
55.8 ± 21.2 8 weeks |
0,2
|
1b. effects on spasticity symptoms: Clonus
This was not reported
1c. effects on spasticity symptoms: Pain
This was not reported.
Level of evidence of the literature
1a. Effects on spasticity symptoms
The level of evidence regarding the spasticity symptoms was graded as very low as results were heterogeneous and because of small numbers (risk of bias -1, -2 imprecision).
1b. effects on spasticity symptoms: Clonus
This was not reported.
3. effects on spasticity symptoms: Pain
The level of evidence regarding pain was graded as very low as it was reported in one study, but it was hard to find the exact values. Thus, for low methodological quality and because of small numbers (imprecision) it was graded as very low (risk of bias -1, -2 imprecision).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the effectiveness of extracorporal shockwave therapy (ESWT) compared to usual care in adults with cerebral or spinal spasticity?
| P: | Adults with cerebral or spinal spasticity in both upper and lower limb |
| I: | Extracorporal Shockwave Therapy (ESWT) |
| C: | Usual care (e.g. orthotics, focal spasmolysis, muscle stretching) |
| O: | Effects on spasticity symptoms (muscle tone, spasms, clonus, pain, and muscle cramps), passive and active range of motion, effects on daily tasks and activities, adverse events (pain during treatment, bleeding, skin deformities, functional decline) |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered effects on spasticity symptoms and daily tasks and activities as crucial outcome measures for decision making; and adverse events as an important outcome measure for decision making.
The working group defined the outcome measures as shown in Table 1.
Table 1. Definitions and minimally clinical important differences for assessed outcome measures
|
Outcome units |
Outcome measures |
Definition |
Minimal clinically important difference |
|
Effects on body functions and structures (ICF-impairments) |
Muscle tone/ spasticity |
measured with the (modified) Ashworth scale (AS) or (modified) Tardieu scale (TS) |
1 point on the (m)AS, PSFS or (m)TS |
|
Clonus |
measured with clonus score, frequency, clonus reflex scale or duration |
10% difference |
|
|
Cramps and pain |
measured with Visual Analog Scale, or Numeric (Pain) Rating Scale |
1.65 point difference (scale 0 to 10) or 16.55 (scale 0 to 100) (Bahreini, 2020) |
*See Glossary of terms for elaborate definitions
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 1988 until the 13th of September 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 212 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Randomized controlled trial (or other comparative study designs), systematic review and/or meta-analysis.
- Included adults with cerebral or spinal spasticity.
- Extracorporal Shockwave Therapy as the primary intervention.
- Usual care as a comparison.
- At least one of the outcome measures as described in the PICO.
37 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 34 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the heading Evidence tables) and one systematic review was included. From this systematic review three studies fulfilled the inclusion criteria. Studies that focused on children were excluded.
Results
Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Marinaro C, Costantino C, D'Esposito O, Barletta M, Indino A, De Scorpio G, Ammendolia A. Synergic use of botulinum toxin injection and radial extracorporeal shockwave therapy in Multiple Sclerosis spasticity. Acta Biomed. 2021 Jan 28;92(1):e2021076. doi: 10.23750/abm.v92i1.11101. PMID: 33682833; PMCID: PMC7975967.
- Mihai EE, Popescu MN, Iliescu AN, Berteanu M. A systematic review on extracorporeal shock wave therapy and botulinum toxin for spasticity treatment: a comparison on efficacy. Eur J Phys Rehabil Med. 2022 Aug;58(4):565-574. doi: 10.23736/S1973-9087.22.07136-2. Epub 2022 Apr 12. PMID: 35412036; PMCID: PMC9980509.
- Suputtitada A. Emerging theory of sensitization in post-stroke muscle spasticity. Front Rehabil Sci. 2023 Sep 15;4:1169087. doi: 10.3389/fresc.2023.1169087. PMID: 37791371; PMCID: PMC10542400.
- Vidal X, Martí-Fàbregas J, Canet O, Roqué M, Morral A, Tur M, Schmitz C, Sitjà-Rabert M. Efficacy of radial extracorporeal shock wave therapy compared with botulinum toxin type A injection in treatment of lower extremity spasticity in subjects with cerebral palsy: A randomized, controlled, cross-over study. J Rehabil Med. 2020 Jun 30;52(6):jrm00076. doi: 10.2340/16501977-2703. PMID: 32556354.
- Wu YT, Yu HK, Chen LR, Chang CN, Chen YM, Hu GC. Extracorporeal Shock Waves Versus Botulinum Toxin Type A in the Treatment of Poststroke Upper Limb Spasticity: A Randomized Noninferiority Trial. Arch Phys Med Rehabil. 2018 Nov;99(11):2143-2150. doi: 10.1016/j.apmr.2018.05.035. Epub 2018 Jul 4. PMID: 30392753.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Picelli, A., La Marchina, E., Gajofatto, F., Pontillo, A., Vangelista, A., Filippini, R., Baricich, A., Cisari, C., & Smania, N. (2017). Sonographic and clinical effects of botulinum toxin Type A combined with extracorporeal shock wave therapy on spastic muscles of children with cerebral palsy. Developmental neurorehabilitation, 20(3), 160–164. |
Children with cerebral palsy |
|
Santamato A, Notarnicola A, Panza F, Ranieri M, Micello MF, Manganotti P, Moretti B, Fortunato F, Filoni S, Fiore P. SBOTE study: extracorporeal shock wave therapy versus electrical stimulation after botulinum toxin type a injection for post-stroke spasticity-a prospective randomized trial. Ultrasound Med Biol. 2013 Feb;39(2):283-91. |
Other intervention |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 06-01-2026
Beoordeeld op geldigheid : 06-01-2026
De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen geeft bestuurlijke goedkeuring onder voorwaarde van autorisatie door de ALV van 17 april 2026.
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2023 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Cerebrale en/of spinale spasticiteit.
Werkgroep
- prof. dr. A.C.H. Geurts (voorzitter), hoogleraar neurorevalidatie, Radboud UMC en Sint Maartenskliniek, namens de Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen
- drs. A.M.V. Dommisse, revalidatiearts, Isala Klinieken Zwolle, namens de Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen
- drs. P.J. van Dongen, patiëntvertegenwoordiger bij Hersenletsel.nl
- Dr. M. van Eijk, specialist ouderengeneeskunde, Marnix Medisch B.V., namens Verenso
- dr. J.F.M. Fleuren, revalidatiearts, Jeroen Bosch Ziekenhuis / Tolbrug, ‘s Hertogenbosch, namens de Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen
- F. van Gorp-Swart, MSc, ziekenhuisapotheker, Diakonessenhuis, Utrecht/Zeist/Doorn, namens de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers
- prof. dr. G. Kwakkel, hoogleraar neurorevalidatie, Amsterdam UMC, Amsterdam, namens het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- drs. E. Kurt, neurochirurg, Radboud UMC en Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen, namens de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
- Prof. dr. C.G.M. Meskers, hoogleraar revalidatiegeneeskunde, Amsterdam UMC, Amsterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen
- dr. H.A. Moser, anesthesioloog, Radboud UMC, Nijmegen en Care4homecare, Bladel, namens de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- drs. W.P. Polomski, revalidatiearts (gepensioneerd), voorheen in Spaarne Gasthuis, Hoofddorp, namens de Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen
- drs. M.N. Ruissen-Eversdijk, ergotherapeut en bewegingswetenschapper, Reade, Amsterdam, namens Ergotherapie Nederland
- dr. A.V.C.M. Zeegers, orthopedisch chirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede, namens de Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- dr. J.M. Zuidam, plastisch chirurg, Erasmus MC, namens de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Klankbordgroep
- P.M. van Lamoen, gepensioneerd, namens Dwarslaesieorganisatie Nederland
- M. Pol, Dwarslaesie Organisatie Nederland, tot september 2024*
- Dr. A.E. Tigchelaar, Dwarslaesie Organisatie Nederland, vanaf september 2024
- Dr. W.J. Kruithof, revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Dr. I.H. Zaal-Schuller, arts verstandelijk gehandicapten/kaderarts palliatieve zorg
*Overleden
Met ondersteuning van
- Dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. M.M.J. van Rooijen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten via secretariaat@kennisinstituut.nl.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Geurts (voorzitter) |
Hoogleraar neurorevalidatie, Radboud UMC, Nijmegen en Sint Maartenskliniek |
|
Geen. |
Geen restricties. |
|
Dommisse |
Revalidatiearts, Vogellanden |
Geen |
Speakerfee bij Ipsen farmaceutica voor:
|
Geen restricties; e-learning en presentaties betreffen de volle breedte van de behandel opties |
|
van Dongen |
Patiëntvertegenwoordiger Hersenletsel.nl |
Deelname andere werkgroepen |
Geen |
Geen restricties. |
|
van Eijk |
Specialist Ouderengeneeskunde, Marnix Medisch B.V |
|
Extern gefinancierd onderzoek over heupfracturen: 1. FITHIP; onderzoek naar valangst bij patienten met heupfractuur 2. GR HIP; onderzoek naar herstel na heupfractuur 3. HIPCARE; onderzoek naar herstel en biomarkers bij heupfractuur |
Geen restricties; De webinars waren gericht op samenwerking specialisten ouderengeneeskunde en revalidatieartsen |
|
Fleuren |
Revalidatiearts, Tolbrug |
Bestuurslid VRA (onbetaald) |
Geen. |
Geen restricties. |
|
van Gorp |
Ziekenhuisapotheker |
Lid werkgroep interacties KNMP |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Kwakkel |
Hoogleraar neurorevalidatie, Amsterdam UMC, locatie VUMC |
|
Geen |
Geen restricties. |
|
Kurt |
Neurochirurg, Radboud UMC, Nijmegen |
Geen |
Geen |
Geen restricties. |
|
Meskers |
Revalidatiearts, Amsterdam UMC locatie VUMC |
Geen |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Moser |
Anesthesioloog, Radboud UMC, Nijmegen en Care4homecare, Bladel |
Geen |
Geen |
Geen restricties. |
|
Polomski |
Revalidatiearts Spaarne Gasthuis (gepensioneerd vanaf 1 mei 2023). |
Geen |
Lid Adviesraad Merz Benelux, raakt niet aan de modules |
Restrictie ten aanzien van besluitvorming met betrekking tot botulinetoxine |
|
Ruissen-Eversdijk |
Ergotherapeut bij Reade Revalidatie. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Zeegers |
Orthopedisch chirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede (tot 1-6-2025), en UMCG (vanaf 1-6-2025) |
|
Geen. |
Geen restricties. |
|
Zuidam |
Plastisch chirurg, Erasmus MC Rotterdam |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Hersenletsel.nl en Dwarslaesie Organisatie Nederland (DON) bij de schriftelijke knelpuntenanalyse. DON heeft een enquête bij hun achterban uitgezet, en knelpunten werden meegenomen in het proces. Het verslag van deze enquête is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. In de werkgroep heeft een vertegenwoordiger van Hersenletsel.nl deelgenomen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Hersenletsel.nl, DON, MS Nederland en Spierziekten Nederland.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase). Uit deze kwalitatieve raming bleek dat er geen grote financiële gevolgen te verwachten zijn.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Extracorporele shockwave therapie (ESWT) |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
Voor meer details over de gebruikte richtlijnmethodologie verwijzen wij u naar de Werkwijze. Relevante informatie voor de ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is hieronder weergegeven.
Zoekverantwoording
Algemene informatie
|
Cluster/richtlijn: VRA Behandeling Cerebrale en/of spinale spasticiteit bij volwassenen |
|
|
Uitgangsvraag/modules: Wat zijn de effecten van extracorporele shockwave therapie (ESWT) bij volwassenen met cerebrale e/o spinale spasticiteit? |
|
|
Database(s): Embase.com, Ovid/Medline |
Datum: 13 september 2023 |
|
Periode: vanaf 1988 |
Talen: geen restrictie |
|
Literatuurspecialist: Alies van der Wal |
Rayyan review: https://rayyan.ai/reviews/776229 |
|
BMI-zoekblokken: voor verschillende opdrachten wordt (deels) gebruik gemaakt van de zoekblokken van BMI-Online https://blocks.bmi-online.nl/ Bij gebruikmaking van een volledig zoekblok zal naar de betreffende link op de website worden verwezen. |
|
|
Toelichting: Voor deze vraag is gezocht op de elementen:
De sleutelartikelen worden gevonden met deze search |
|
|
Te gebruiken voor richtlijntekst: In de databases Embase.com en Ovid/Medline is op 13 september 2023 systematisch gezocht naar systematische reviews, RCTs en observationele studies over shockwave therapie bij cerebrale en/of spinale spasticiteit. De literatuurzoekactie leverde 212 unieke treffers op. |
|
Zoekopbrengst
|
|
EMBASE |
OVID/MEDLINE |
Ontdubbeld |
|
SR |
55 |
35 |
58 |
|
RCT |
92 |
64 |
100 |
|
Observationele studies |
49 |
15 |
54 |
|
Totaal |
196 |
114 |
212* |
*in Rayyan
Zoekstrategie
Embase.com
|
No. |
Query |
Results |
|
#13 |
#10 OR #11 OR #12 |
196 |
|
#12 |
#5 AND (#8 OR #9) NOT (#10 OR #11) = observationeel |
49 |
|
#11 |
#5 AND #7 NOT #10 = RCT |
92 |
|
#10 |
#5 AND #6 = SR |
55 |
|
#9 |
'case control study'/de OR 'comparative study'/exp OR 'control group'/de OR 'controlled study'/de OR 'controlled clinical trial'/de OR 'crossover procedure'/de OR 'double blind procedure'/de OR 'phase 2 clinical trial'/de OR 'phase 3 clinical trial'/de OR 'phase 4 clinical trial'/de OR 'pretest posttest design'/de OR 'pretest posttest control group design'/de OR 'quasi experimental study'/de OR 'single blind procedure'/de OR 'triple blind procedure'/de OR (((control OR controlled) NEAR/6 trial):ti,ab,kw) OR (((control OR controlled) NEAR/6 (study OR studies)):ti,ab,kw) OR (((control OR controlled) NEAR/1 active):ti,ab,kw) OR 'open label*':ti,ab,kw OR (((double OR two OR three OR multi OR trial) NEAR/1 (arm OR arms)):ti,ab,kw) OR ((allocat* NEAR/10 (arm OR arms)):ti,ab,kw) OR placebo*:ti,ab,kw OR 'sham-control*':ti,ab,kw OR (((single OR double OR triple OR assessor) NEAR/1 (blind* OR masked)):ti,ab,kw) OR nonrandom*:ti,ab,kw OR 'non-random*':ti,ab,kw OR 'quasi-experiment*':ti,ab,kw OR crossover:ti,ab,kw OR 'cross over':ti,ab,kw OR 'parallel group*':ti,ab,kw OR 'factorial trial':ti,ab,kw OR ((phase NEAR/5 (study OR trial)):ti,ab,kw) OR ((case* NEAR/6 (matched OR control*)):ti,ab,kw) OR ((match* NEAR/6 (pair OR pairs OR cohort* OR control* OR group* OR healthy OR age OR sex OR gender OR patient* OR subject* OR participant*)):ti,ab,kw) OR ((propensity NEAR/6 (scor* OR match*)):ti,ab,kw) OR versus:ti OR vs:ti OR compar*:ti OR ((compar* NEAR/1 study):ti,ab,kw) OR (('major clinical study'/de OR 'clinical study'/de OR 'cohort analysis'/de OR 'observational study'/de OR 'cross-sectional study'/de OR 'multicenter study'/de OR 'correlational study'/de OR 'follow up'/de OR cohort*:ti,ab,kw OR 'follow up':ti,ab,kw OR followup:ti,ab,kw OR longitudinal*:ti,ab,kw OR prospective*:ti,ab,kw OR retrospective*:ti,ab,kw OR observational*:ti,ab,kw OR 'cross sectional*':ti,ab,kw OR cross?ectional*:ti,ab,kw OR multicent*:ti,ab,kw OR 'multi-cent*':ti,ab,kw OR consecutive*:ti,ab,kw) AND (group:ti,ab,kw OR groups:ti,ab,kw OR subgroup*:ti,ab,kw OR versus:ti,ab,kw OR vs:ti,ab,kw OR compar*:ti,ab,kw OR 'odds ratio*':ab OR 'relative odds':ab OR 'risk ratio*':ab OR 'relative risk*':ab OR 'rate ratio':ab OR aor:ab OR arr:ab OR rrr:ab OR ((('or' OR 'rr') NEAR/6 ci):ab))) |
14408611 |
|
#8 |
'major clinical study'/de OR 'clinical study'/de OR 'case control study'/de OR 'family study'/de OR 'longitudinal study'/de OR 'retrospective study'/de OR 'prospective study'/de OR 'comparative study'/de OR 'cohort analysis'/de OR ((cohort NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('case control' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('follow up' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (observational NEAR/1 (study OR studies)) OR ((epidemiologic NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('cross sectional' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) |
7831506 |
|
#7 |
'clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti |
3871784 |
|
#6 |
'meta analysis'/exp OR 'meta analysis (topic)'/exp OR metaanaly*:ti,ab OR 'meta analy*':ti,ab OR metanaly*:ti,ab OR 'systematic review'/de OR 'cochrane database of systematic reviews'/jt OR prisma:ti,ab OR prospero:ti,ab OR (((systemati* OR scoping OR umbrella OR 'structured literature') NEAR/3 (review* OR overview*)):ti,ab) OR ((systemic* NEAR/1 review*):ti,ab) OR (((systemati* OR literature OR database* OR 'data base*') NEAR/10 search*):ti,ab) OR (((structured OR comprehensive* OR systemic*) NEAR/3 search*):ti,ab) OR (((literature NEAR/3 review*):ti,ab) AND (search*:ti,ab OR database*:ti,ab OR 'data base*':ti,ab)) OR (('data extraction':ti,ab OR 'data source*':ti,ab) AND 'study selection':ti,ab) OR ('search strategy':ti,ab AND 'selection criteria':ti,ab) OR ('data source*':ti,ab AND 'data synthesis':ti,ab) OR medline:ab OR pubmed:ab OR embase:ab OR cochrane:ab OR (((critical OR rapid) NEAR/2 (review* OR overview* OR synthes*)):ti) OR ((((critical* OR rapid*) NEAR/3 (review* OR overview* OR synthes*)):ab) AND (search*:ab OR database*:ab OR 'data base*':ab)) OR metasynthes*:ti,ab OR 'meta synthes*':ti,ab |
960952 |
|
#5 |
#4 AND [1988-2023]/py |
318 |
|
#4 |
#3 NOT ('conference abstract'/it OR 'editorial'/it OR 'letter'/it OR 'note'/it) NOT (('animal'/exp OR 'animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp) NOT 'human'/exp) |
318 |
|
#3 |
#1 AND #2 |
632 |
|
#2 |
'shock wave therapy'/exp OR 'shock wave'/exp OR 'shock wave generator'/exp OR (((shockwave* OR 'shock wave*') NEAR/3 (therap* OR treatment* OR intervention*)):ti,ab,kw) OR eswt:ti,ab,kw |
9766 |
|
#1 |
'spasticity'/exp OR 'muscle hypertonia'/de OR 'muscle rigidity'/de OR 'spastic paraplegia'/exp OR 'spastic paresis'/exp OR 'paresis'/exp OR 'muscle spasm'/de OR 'muscle tone'/de OR 'hemiplegia'/exp OR spastic*:ti,ab,kw OR spasm*:ti,ab,kw OR 'high tone':ti,ab,kw OR hyperton*:ti,ab,kw OR hypermyoton*:ti,ab,kw OR palsy:ti,ab,kw OR paresis:ti,ab,kw OR pareses:ti,ab,kw OR parapares*:ti,ab,kw OR hemipares*:ti,ab,kw OR paratonia:ti,ab,kw OR hemipleg*:ti,ab,kw OR hemiparalys*:ti,ab,kw OR paretic:ti,ab,kw OR (((muscle* OR muscular) NEAR/3 (rigid* OR tone OR tonus OR overactiv* OR 'over activ*' OR contractur*)):ti,ab,kw) OR 'spinal cord injury'/exp OR 'spine injury'/exp OR 'multiple sclerosis'/exp OR 'brain injury'/exp OR 'cerebrovascular disease'/exp OR 'brain hemorrhage'/exp OR 'brain infarction'/exp OR 'intracranial aneurysm'/exp OR 'stroke patient'/exp OR 'stroke unit'/exp OR 'cerebral palsy'/exp OR (((spinal OR spine OR head) NEAR/2 (injur* OR trauma*)):ti,ab,kw) OR tbi:ti,ab,kw OR abi:ti,ab,kw OR cva:ti,ab,kw OR cvas:ti,ab,kw OR stroke:ti,ab,kw OR poststroke:ti,ab,kw OR (((cerebrovascular OR 'cerebro vascular' OR cerebral OR intracerebral OR cerebell* OR brain OR 'corpus callosum' OR intracranial OR intraventricular OR periventricular OR subarachnoid OR vertebrobasilar*) NEAR/3 (accident* OR attack* OR infarct* OR insult* OR event* OR diseas* OR disorder* OR injur* OR trauma OR arrest OR failure OR bleed* OR microbleed* OR aneurysm* OR hemorrhag* OR haemorrhag* OR microhemorrhag* OR microhaemorrhag* OR ischemi* OR ischaemi* OR haematoma* OR hematoma* OR thrombo* OR emboli* OR occlus*)):ti,ab,kw) OR apoplex*:ti,ab,kw OR encephalorrhagia:ti,ab,kw OR (((multiple OR disseminated OR insular OR multiplex) NEAR/2 scleros*):ti,ab,kw) |
1915920 |
Ovid/Medline
|
# |
Searches |
Results |
|
13 |
10 or 11 or 12 |
114 |
|
12 |
(5 and (8 or 9)) not (10 or 11) = observationeel |
15 |
|
11 |
(5 and 7) not 10 = RCT |
64 |
|
10 |
5 and 6 = SR |
35 |
|
9 |
Case-control Studies/ or clinical trial, phase ii/ or clinical trial, phase iii/ or clinical trial, phase iv/ or comparative study/ or control groups/ or controlled before-after studies/ or controlled clinical trial/ or double-blind method/ or historically controlled study/ or matched-pair analysis/ or single-blind method/ or (((control or controlled) adj6 (study or studies or trial)) or (compar* adj (study or studies)) or ((control or controlled) adj1 active) or "open label*" or ((double or two or three or multi or trial) adj (arm or arms)) or (allocat* adj10 (arm or arms)) or placebo* or "sham-control*" or ((single or double or triple or assessor) adj1 (blind* or masked)) or nonrandom* or "non-random*" or "quasi-experiment*" or "parallel group*" or "factorial trial" or "pretest posttest" or (phase adj5 (study or trial)) or (case* adj6 (matched or control*)) or (match* adj6 (pair or pairs or cohort* or control* or group* or healthy or age or sex or gender or patient* or subject* or participant*)) or (propensity adj6 (scor* or match*))).ti,ab,kf. or (confounding adj6 adjust*).ti,ab. or (versus or vs or compar*).ti. or ((exp cohort studies/ or epidemiologic studies/ or multicenter study/ or observational study/ or seroepidemiologic studies/ or (cohort* or 'follow up' or followup or longitudinal* or prospective* or retrospective* or observational* or multicent* or 'multi-cent*' or consecutive*).ti,ab,kf.) and ((group or groups or subgroup* or versus or vs or compar*).ti,ab,kf. or ('odds ratio*' or 'relative odds' or 'risk ratio*' or 'relative risk*' or aor or arr or rrr).ab. or (("OR" or "RR") adj6 CI).ab.)) |
5508835 |
|
8 |
Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Controlled Before-After Studies/ or Case control.tw. or cohort.tw. or Cohort analy$.tw. or (Follow up adj (study or studies)).tw. or (observational adj (study or studies)).tw. or Longitudinal.tw. or Retrospective*.tw. or prospective*.tw. or consecutive*.tw. or Cross sectional.tw. or Cross-sectional studies/ or historically controlled study/ or interrupted time series analysis/ [Onder exp cohort studies vallen ook longitudinale, prospectieve en retrospectieve studies] |
4529962 |
|
7 |
exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw. |
2631886 |
|
6 |
meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (metaanaly* or meta-analy* or metanaly*).ti,ab,kf. or systematic review/ or cochrane.jw. or (prisma or prospero).ti,ab,kf. or ((systemati* or scoping or umbrella or "structured literature") adj3 (review* or overview*)).ti,ab,kf. or (systemic* adj1 review*).ti,ab,kf. or ((systemati* or literature or database* or data-base*) adj10 search*).ti,ab,kf. or ((structured or comprehensive* or systemic*) adj3 search*).ti,ab,kf. or ((literature adj3 review*) and (search* or database* or data-base*)).ti,ab,kf. or (("data extraction" or "data source*") and "study selection").ti,ab,kf. or ("search strategy" and "selection criteria").ti,ab,kf. or ("data source*" and "data synthesis").ti,ab,kf. or (medline or pubmed or embase or cochrane).ab. or ((critical or rapid) adj2 (review* or overview* or synthes*)).ti. or (((critical* or rapid*) adj3 (review* or overview* or synthes*)) and (search* or database* or data-base*)).ab. or (metasynthes* or meta-synthes*).ti,ab,kf. |
692976 |
|
5 |
limit 4 to yr="1988 -Current" |
166 |
|
4 |
3 not (comment/ or editorial/ or letter/) not ((exp animals/ or exp models, animal/) not humans/) |
166 |
|
3 |
1 and 2 |
188 |
|
2 |
exp Extracorporeal Shockwave Therapy/ or ((shockwave* or 'shock wave*') adj3 (therap* or treatment* or intervention*)).ti,ab,kf. or eswt.ti,ab,kf. |
4026 |
|
1 |
exp Muscle Spasticity/ or exp Spasm/ or exp Muscle Hypertonia/ or exp Paraplegia/ or exp Paraparesis, Spastic/ or exp Paresis/ or exp Muscle Tonus/ or exp Hemiplegia/ or spastic*.ti,ab,kf. or spasm*.ti,ab,kf. or 'high tone'.ti,ab,kf. or hyperton*.ti,ab,kf. or hypermyoton*.ti,ab,kf. or palsy.ti,ab,kf. or paresis.ti,ab,kf. or pareses.ti,ab,kf. or parapares*.ti,ab,kf. or hemipares*.ti,ab,kf. or paratonia.ti,ab,kf. or hemipleg*.ti,ab,kf. or hemiparalys*.ti,ab,kf. or paretic.ti,ab,kf. or ((muscle* or muscular) adj3 (rigid* or tone or tonus or overactiv* or 'over activ*' or contractur*)).ti,ab,kf. or exp Spinal Cord Injuries/ or exp Spinal Injuries/ or exp Multiple Sclerosis/ or exp Brain Injuries/ or Head Injuries, Closed/ or exp Cerebrovascular Disorders/ or exp Stroke/ or exp Intracranial Hemorrhages/ or exp Brain Infarction/ or exp Cerebral Palsy/ or ((spinal or spine or head) adj2 (injur* or trauma*)).ti,ab,kf. or tbi.ti,ab,kf. or abi.ti,ab,kf. or cva.ti,ab,kf. or cvas.ti,ab,kf. or stroke.ti,ab,kf. or poststroke.ti,ab,kf. or ((cerebrovascular or 'cerebro vascular' or cerebral or intracerebral or cerebell* or brain or 'corpus callosum' or intracranial or intraventricular or periventricular or subarachnoid or vertebrobasilar*) adj3 (accident* or attack* or infarct* or insult* or event* or diseas* or disorder* or injur* or trauma or arrest or failure or bleed* or microbleed* or aneurysm* or hemorrhag* or haemorrhag* or microhemorrhag* or microhaemorrhag* or ischemi* or ischaemi* or haematoma* or hematoma* or thrombo* or emboli* or occlus*)).ti,ab,kf. or apoplex*.ti,ab,kf. or encephalorrhagia.ti,ab,kf. or ((multiple or disseminated or insular or multiplex) adj2 scleros*).ti,ab,kf. |
1178909 |