Op welke wijze wordt de zorg voor patiënten met CSA georganiseerd en hoe kan dit verbeterd worden?

Diagnostische work-up in CSA

De diagnosestelling begint bij een brede somnologische anamnese waarin, naast het verkennen van symptomen van CSA, andere slaapstoornissen worden geadresseerd die het ontstaan van CSA of de behandeling kunnen beïnvloeden (o.a. insomnie, restless legs, periodic limb movement disorder).

Zoals in de inleiding is vermeld is het goed te realiseren dat bij CSA-patiënten vaak ook een component OSA, in meer of mindere mate, aanwezig is. Dit is niet verwonderlijk omdat risicofactoren voor het ontstaan van OSA eveneens risicofactoren zijn voor het ontstaan van de cardiovasculaire aandoeningen die een hoge prevalentie van CSA kennen. Daarnaast is er overlap in pathofysiologie (ventilatoire instabiliteit).

Bij patiënten met klachten verdacht voor slaapapneu en een hoge vooraf kans op CSA (o.a. bij hartfalen, atriumfibrilleren, pulmonale hypertensie, doorgemaakt CVA, chronisch opiaat gebruik) adviseert de werkgroep een polysomnografie te verrichten om tot een juiste diagnosestelling te komen. De setting (ambulant of klinisch) is afhankelijk van patiënt- en kliniek gebonden factoren. Bij een verdenking op hypoventilatie is een polysomnografie met transcutane capnografie en/of capillair gas aangewezen. In de follow up van de behandeling kunnen beperktere slaaptesten een rol hebben.

In slaapcentra die CSA als aandachtsgebied hebben zullen meer PSG’s worden verricht. Deze praktijkvariatie in aantal verrichte PSG’s is onvermijdbaar.

Als CSA is vastgesteld, is de eerste stap het duiden van de oorzaak. In een groot deel van de CSA-patiënten is bij presentatie duidelijk wat de onderliggende aandoening is, maar dat is zeker niet altijd het geval. Als er sprake is van CSA zonder richtinggevende klachten op cardiaal en neurologische gebied was tot op heden onduidelijk wanneer en op welke wijze gezocht moet worden naar een eventueel onderliggende aandoening (zie module rondom de plaats neurologisch consult/MRI bij CSA en de plaats cardiologisch consult bij CSA). Dit leidt tot praktijkvariatie. Hoewel er in de betreffende modules geen literatuur is gevonden waarmee deze vraagstukken direct beantwoord kunnen worden met hard klinisch bewijs, heeft de werkgroep op basis van internationale richtlijnen, klinische rationale en expert opinion, een antwoord geformuleerd voor het werkveld om uniformiteit in het diagnostisch proces te faciliteren.

Er is een zwakke aanbeveling om af te zien van een routinematige verwijzing van CSA-patiënten zonder cardiale symptomen en met een lage a-priori kans op cardiale comorbiditeit naar de cardioloog, tenzij het proBNP/NT-proBNP, de ritmestrook en/of het ECG afwijkend zijn (zie module 2 voor de afkapwaarden en overwegingen). Bij een lage klinische verdenking op hartfalen maakt een normaal proBNP/NT-proBNP waarde de kans op gemist hartfalen zeer klein. Aanvullend kan een belangrijke ritme-of geleidingsstoornis door de ritmestrook van het slaaponderzoek of een ECG uitgesloten worden. Bij afwijkingen tijdens deze screening, bij twijfel of als deze screening niet beschikbaar is, is verwijzing naar de cardioloog wel gewenst. 

Hetzelfde geldt voor het routinematig verrichten van een neurologisch consult/ beeldvorming van de hersenen bij CSA-patiënten zonder neurologische symptomen. De werkgroep adviseert af te zien van het routinematig inzetten van beeldvorming van de hersenen bij neurologisch asymptomatische volwassen met een onverklaard CSA. Bij mensen onder de 60 jaar en/of bij ongewone ademhalingspatronen (denk aan een atactische/irregulaire ademhaling) zou beeldvorming wel laagdrempeliger ingezet kunnen worden. 

Figuur 1. Flowdiagram diagnostische work up CSA.

Legenda
* o.a insomnie, RLS/PLMS. Bij comorbide slaapstoornissen dient ingeschat te worden wat de invloed hiervan is op het CSA  beeld, eventueel door middel van een (proef)behandeling van de comorbide slaapstoornis.

^# zie module 'Plaats cardiologisch consult bij CSA' en tabel 2 in die module voor afkappunten en overwegingen.

Stepped care behandeling van CSA

Het primaire doel van de behandeling van CSA is afname van klachten voor de patiënt. Omdat klachten van CSA aspecifiek kunnen zijn en ook een uiting van het eventueel onderliggend lijden, moet overwogen worden een behandeling te staken als een succesvolle verlaging van de AHI geen klachtenreductie tot gevolg heeft (en daarmee de oorzakelijke relatie tussen klachten en CSA twijfelachtig is). 

Als de oorzakelijke aandoening is geduid, is de volgende stap het zo mogelijk wegnemen van deze oorzaak (bijvoorbeeld behandelen van atriumfibrilleren of staken van uitlokkende medicatie zoals vermeld in de inleiding) of optimaliseren van de behandeling van deze aandoening (bijvoorbeeld verbeteren van de hartfunctie, optimaliseren van de nierfunctie). In een aantal patiënten is wegnemen/optimaliseren van de onderliggende aandoening op het moment van de diagnose CSA niet mogelijk (bijvoorbeeld na een doorgemaakt cerebrovasculair accident, CVA).

Bij patiënten na een doorgemaakt CVA worden in het acute stadium regelmatig ademhalingsinstabiliteit (OSA, CSA of CSB) gezien, al dan niet met een pre-existente component. Het respiratoire controlecentrum in de hersenstam toont tijdens de revalidatiefase vaak een spontaan herstel. Of screening naar apneu in het acute stadium na een CVA en een snelle behandeling van een gevonden apneu zinvol is, is regelmatig onderwerp van discussie maar werd niet onderzocht in deze richtlijn.

Soms ontstaat CSA tijdens de behandeling van OSA, treatment emergent CSA (TECSA) genaamd. Het is van belang om de factoren die de kans op TECSA vergroten weg te nemen zoals een te hoge (C)PAP druk, maskerlekkage en maskerdiscomfort. TECSA kan na enkele maanden (arbitrair 2-3 maanden) PAP gebruik spontaan verbeteren. Indien dit niet het geval is kan er sprake zijn van, tijdens de diagnostische fase, niet herkend treatment resistent CSA. Soms ontstaat CSA op grote hoogte en in een klein deel van de CSA-patiënten wordt er geen onderliggende oorzaak gevonden (idiopathisch CSA).

Als behandeling van de onderliggende aandoening niet tot verbetering van CSA leidt is CPAP de volgende stap in het zorgpad. Dit leidt in ongeveer de helft van de gevallen tot voldoende verbetering van de AHI en klachten. Anders dan in OSA, kan het definitieve effect van CPAP op de AHI en klachten soms pas later (2-3 maanden) duidelijk worden (CANPAP trial Arzt 2007 en praktijkervaring werkgroep leden).

Indien CPAP niet tot (voldoende) verbetering van de AHI (in de praktijk onder de <15/uur als richtpunt, zie ook de Inleiding. Definitie ernst CSA) en klachten leidt, wordt een volgende stap gezet in het behandeltraject.

In de huidige richtlijn is de rol van zuurstoftoevoeging aan CPAP in de behandeling van CSA onderzocht. Hoewel gerandomiseerde studies ontbreken laten kleine protocollaire studies zien dat bij een deel van de CPAP-nonresponders het toevoegen van zuurstof de AHI verbetert, maar helaas zijn de effecten op patiënt gerelateerde uitkomsten onbekend. Zuurstof monotherapie kan op zichzelf CSA verbeteren maar gezien de vaak aanwezige OSA component wordt CPAP meestal gecontinueerd. Indien er bij herbeoordeling na 2-3 maanden geen verbetering van AHI en klachten is, kan de zuurstof weer gestaakt worden. Praktische zaken zoals ruimte in huis (i.v.m. afmeting van de zuurstofconcentrator, lawaai), stroomkosten en ongemak op vakantie kunnen voor de patiënt belemmerend zijn in de acceptatie van zuurstof therapie.

Indien CPAP/zuurstof onvoldoende effect heeft op AHI en klachten, is ASV de volgende stap in het zorgpad CSA, tenzij de patiënt ernstig hartfalen heeft met een LVEF < 45%. Op basis van de bevindingen van 1 studie gepubliceerd in 2015 (Cowie), waarbij toegenomen mortaliteit werd gevonden in CSA-patiënten met een verminderde linkerventrikel ejectiefractie, wordt ASV sindsdien alleen nog gestart bij patiënten met een LVEF >45%. Er is nadien veel discussie ontstaan over de resultaten van deze studie. De afgelopen 10 jaar zijn nieuwe studies in hartfalen patiënten verschenen. In deze richtlijn is daarom de rol van ASV specifiek in hartfalen patiënten opnieuw beoordeeld. ASV verbeterde in hartfalen patiënten de AHI in klinisch relevante mate met gemiddeld ~82%. Effecten op patiëntgebonden uitkomsten lijken met name af te hangen van het feit in welke mate klachten aanwezig zijn bij de start van de behandeling. Er werd geen verschil in cardiovasculaire mortaliteit gevonden, wel een klinisch relevant verschil in totale mortaliteit ten gunste van ASV, maar de bewijskracht is zeer laag.

Gezien dit alles geeft de werkgroep de sterke aanbeveling ASV te starten bij stabiel hartfalen (LVEF >45%) en symptomatisch CSA, indien cardiale optimalisatie en CPAP/zuurstof onvoldoende effectief zijn. Continueer ASV alleen indien het leidt tot een reductie van de AHI en klachten.

Daarnaast is de werk groep van mening dat, conform de aanbeveling van zowel de Clinical Practice Guideline on the treatment of central sleep apnea in adults van de American Academy of Sleep Medicine (Badr 2025), als mede het Europese statement (Randerath 2025), onder bepaalde voorwaarden (in centra met expertise en onder cardiale begeleiding) ASV ook overwogen kan worden bij patiënten met stabiel hartfalen (LVEF 30-45%) en symptomatisch CSA indien cardiale optimalisatie en CPAP/zuurstof onvoldoende baat hebben op klachten en AHI.

Ook in andere aandoeningen zoals symptomatisch TECSA geeft de werkgroep de overweging ASV te starten indien behandeling met CPAP/zuurstof na 2-3 maanden onvoldoende daling van de AHI heeft bewerkstelligd. ASV dient alleen gecontinueerd te worden indien het leidt tot reductie van de AHI en klachten. Mede op basis van de aanbeveling in de in 2025 verschenen Clinical Practice Guideline on the treatment of central sleep apnea in adults van de American Academy of Sleep Medicine (Badr 2025), is de werkgroep van mening dat voornoemde aanbeveling ook geldt voor symptomatisch CSA ten gevolge van andere onderliggende medische aandoeningen of medicatie.

De hierboven beschreven diagnostische work-up en de stepped care behandeling van CSA en eventuele bijkomende slaapstoornissen zou naar mening van de werkgroep moeten plaatsvinden in een slaapcentrum. Echter, ASV kan op dit moment alleen worden voorgeschreven in de centra voor thuisbeademing (CTB), omdat het alleen daar vergoed wordt. Dit is een belangrijk knelpunt in de organisatie van zorg voor CSA-patiënten.

De CTB’s in Nederland dragen zorg voor patiënten met (dreigende) respiratoire insufficiëntie, maar daar is bij deze patiëntengroep met CSA geen sprake van. Deze groep patiënten heeft daarmee niet de specifieke expertisezorg nodig van een CTB. Slaapstoornissen zijn niet het speerpunt van de CTB’s, hetgeen betekent dat veelal polygrafisch dan wel polysomnografisch onderzoek niet mogelijk is, bredere somnologische kennis niet bij elk CTB voorhanden is en dat daardoor gaandeweg specifieke expertise verloren is gegaan. In de door de CTB opgestelde Richtlijn Chronische Beademing (2021) wordt dan ook aangegeven dat zij de zorg voor deze CSA-patiënten willen overdragen aan daarvoor gekwalificeerde slaapcentra. De CTB en de NVALT Sectie Ademhalingsstoornissen tijdens de Slaap (SAS) zijn beide dan ook van mening dat zowel vanuit een medisch inhoudelijk standpunt als vanuit kostenperspectief de zorg voor deze patiënten beter past in een daarin gespecialiseerd slaapcentrum. In 2024 is een gezamenlijk visiedocument opgesteld dat door de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde van het Hoofd-Halsgebied (NVKNO), de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) en de Apneuvereniging geaccordeerd is. In het visiedocument zijn randvoorwaarden opgesteld om dit mogelijk te maken, waaronder kenmerken waaraan een slaapcentrum moet voldoen indien het de volledige stepped care behandeling inclusief ASV wil aanbieden, zie Box 1.

Gezien de sterke aanbeveling ASV te starten bij patiënten met symptomatisch CSA en LVEF >45%, na de behandeling van onderliggende aandoeningen en falen CPAP/zuurstof, is de werkgroep van mening dat deze behandeling dient te worden opgenomen in het basispakket. Daarvoor gekwalificeerde slaapcentra (box 1) zouden op deze wijze ASV kunnen voorschrijven. Dit is kosteneffectieve zorg op de juiste plek.

In deze richtlijn wordt in het CSA zorgpad de plaats van een relatief nieuwe behandeling, namelijk de nervus phrenicus stimulatie, beoordeeld. Mede gezien de beschikbare literatuur en de kosten ziet de werkgroep dit als laatste behandeloptie: alleen bij patiënten met een symptomatisch CSA die falen op CPAP, zuurstof en ASV kan nervus phrenicus stimulatie overwogen worden. Bij het schrijven van deze richtlijn (2026) werd deze behandeling in Nederland in 3 centra in onderzoek verband uitgevoerd en is het nog geen vergoede zorg..

Op basis van de zeer beperkte evidentie, ontbreken van lange termijn studies en meewegend de kans op bijwerkingen, kiest de werkgroep ervoor acetazolamide niet structureel op te nemen in de stepped care behandeling van volwassen CSA-patiënten. Dit laat onverlet dat in een individueel geval ervoor gekozen kan worden acetazolamide wel in te zetten. Daarnaast valt CSA als gevolg van grote hoogte buiten deze richtlijn, waarbij acetazolamide wel een rol heeft.

Figuur 2. Flowdiagram stepped care voor volwassen CSA-patiënten in Nederland.

Legenda

^# Overweeg de behandeling te staken als een daling van de AHI niet leidt tot verbetering van klachten,

* Bij symptomatisch CSA in stabiel hartfalen met een LVEF 30-45% kan ASV overwogen worden in afstemming met de patiënt en cardioloog, in een gespecialiseerd centrum.

Aanbeveling

Concluderend is het behandelen van CSA veelomvattender dan van OSA, omdat er rekening dient te worden gehouden met de reële kans op een onderliggende aandoening, wat gevolgen heeft in de diagnostische work-up en in de behandelstrategie.

Eindoordeel:

Sterke aanbeveling voor.