Hoe kan het postoperatieve traject van cataract op afstand worden vormgegeven?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is literatuuronderzoek gedaan naar de validiteit van digitale meetinstrumenten die ingezet kunnen worden in het postoperatieve traject na een cataractoperatie. Specifiek is er gekeken naar instrumenten voor het meten van gezichtsscherpte, refractie, oogdruk, beoordeling van media en fundi en complicaties. Er is een trial gevonden waarin een digitaal instrument (web-based test) voor het meten van gezichtsscherpte is geëvalueerd. Hoewel de studie laat zien dat er een verschil in meetresultaat bestaat tussen de digitale tool en de conventionele methoden, valt het grootste deel (88%) van de meting binnen de gestelde hypothese van ‘geen verschil’ (< 0.15 logMAR). De validiteit van het meetinstrument lijkt daarmee voldoende te zijn. De bijbehorende limits of agreement laten zien dat er bij een visusmeting middels de web-based test onderschatting van gezichtsscherpte is, in vergelijking met de EDTRS of Snellen kaart. De onderste limits of agreement vallen buiten de klinisch relevante grens van 0.15 logMAR (EDTRS: -0.26 to 0.15, -0.21 to 0.12 – Snellen: -0.22 to 0.24 and -0.27 to 0.13). De bovenste limits of agreement vielen over het algemeen binnen de grens van 0.15 logMAR, met uitzondering van de UDVA gemeten met de Snellen kaart. Er valt te bediscussiëren of de waarden die buiten deze grenzen vallen, dermate groot zijn dat het een effect heeft op de klinische uitkomsten. Het literatuuronderzoek geeft nog geen antwoord op de vraag in hoeverre een van de huidige kwaliteitsindicatoren bij cataractchirurgie, namelijk het percentage ogen dat minimaal 1 lijn visusverbetering (0.1 logMAR) verbetering haalt, betrouwbaar gemeten kan worden met dit digitale instrument.

Wat opvalt bij het selecteren van de geschikte literatuur, is dat deze beperkt is. De literatuur over de digitale diagnostische tools getest onder cataract-patiënten is gelimiteerd. Hieruit kan worden geconcludeerd dat de digitale zorg nog in opkomst is. Aanvullend onderzoek rondom de beschikbaarheid en toepasbaarheid van deze tools is vereist om de bewijskracht te vergroten.

Het instrument dat getest is in de studie van Wanten (2022) is niet de enige tool die beschikbaar is voor het meten van gezichtsscherpte. In het review van Claessens (2021) zijn zeventien studies naar dertien verschillende digitale meetinstrumenten voor gezichtsscherpte samengevat. De meetverschillen tussen de digitale instrumenten en reguliere metingen in de instelling varieerden van -0.08 logMAR tot 0.10 logMAR. De bijbehorende 95% limits of agreement varieerden van ± 0.08 logMAR tot ± 0.47 logMAR. Dit laat zien dat er nog veel onzekerheid bestaat over de daadwerkelijke precisie van de meetinstrumenten. De precisie van de meetinstrumenten lijkt lager te zijn dan de traditionele meetmethoden. De auteurs concluderen dat dit effect kleiner wordt naarmate de gezichtsscherpte beter wordt. In de klinische praktijk is de sensitiviteit de belangrijkste eigenschap van deze diagnostiek. Het voornaamste doel van postoperatieve controles is het vroegtijdig opsporen van mogelijke complicaties. In de klinische setting kan een digitale tool op deze manier dienen als screeningsinstrument om zo de mogelijk meer risicovolle patiënten met een ernstige complicatie die leidt tot een significante visusdaling op te sporen.

Over de mogelijke bijwerkingen of risico’s van het gebruik van digitale tools zijn onvoldoende resultaten gevonden in de literatuur. Een van de risico’s die hier aan verbonden zijn is het missen van een patiënt met een complicatie na de cataract chirurgie door een foutieve meting. Echter, de resultaten van de validatiestudie laten zien dat het overgrote meerderheid van de metingen binnen de veiligheidsmarge valt van 0.15 logMAR. In geval van twijfel zal bij gebruik van een digitale tool de patiënt wellicht eerder worden opgeroepen voor een additionele controle. Daarnaast wordt extra zekerheid ingebouwd door de patiënt veiligheidsinstructies mee te geven na de operatie: in geval van flitsen, vlekken, toenemende roodheid, plotse daling van het zicht of pijn moeten patiënten het ziekenhuis contacteren (zie ook patiëntvoorlichting bij cataract). Op deze manier worden de risico’s van de digitale tool als toepassing in de postoperatieve diagnostiek van de cataractpatiënt zo laag mogelijk gehouden.

Uit het literatuuronderzoek zijn geen instrumenten naar voren gekomen die refractie, oogdruk, media en fundi of complicaties kunnen meten bij cataract patiënten postoperatief, hetgeen als een kennislacune aangemerkt kan worden.

Mogelijkheden binnen het zorgpad.

Gezien het gebrek aan evidence voor instrumenten die refractie kunnen meten, blijkt het op dit moment (nog) niet mogelijk om het gehele postoperatieve traject op afstand vorm te geven. De postoperatieve fase onderscheidt twee contactmomenten; de eerste postoperatieve controle op dag 1 of week 1, en de laatste postoperatieve controle.

De eerste postoperatieve controle wordt door een deel van de oogartsen telefonisch uitgevoerd. In een onderzoek naar het inzetten van telefonische consulten in plaats van fysieke consulten op dag 1 na de cataractoperatie, werd geconcludeerd dat digitale follow-up een veilig alternatief is voor een beoordeling in de kliniek, in een zorgvuldig geselecteerde patiëntengroep (n = 928). In dit onderzoek werd er in het telefonisch consult gevraagd naar onder andere pijn en werd nagevraagd of de patiënt begreep hoe de medicatie ingezet moest worden (Al-Ani, 2022). De werkgroep is van mening dat andere variabelen die telefonisch uitgevraagd en besproken kunnen worden zijn: roodheid van de ogen, aanwezigheid van pijn, kwaliteit van het zicht, vlekken of flitsen in het beeld, omgang c.q. hinder met het gebruik van de druppels en het oogverband en adviezen m.b.t. autorijden.

In postoperatieve fase kunnen naast telefonische consulten ook vragenlijsten en/of zelfrapportage (m.b.v. PROMS) ingezet worden voor complicatie screening en het monitoren van de klachten. Door middel van een gestandaardiseerde vragenlijst kunnen de ervaringen van patiënten op een gestructureerde wijze worden vastgelegd. Analyse van zulke gegevens dragen bij aan het in kaart brengen van de patiënt perspectieven en kwaliteit van leven na de cataractoperatie.

Tijdens het follow-up consult na vier weken worden er verschillende variabelen gemeten waaronder visus en refractie. Deze data zijn noodzakelijk voor de kwaliteitsregistratie cataract, die een oogarts moet aanleveren. Gezien het ontbreken van een gevalideerde tool voor het meten van refractie op afstand, is het nog niet mogelijk dit consult volledig op afstand aan te bieden. Wanneer een dergelijke tool in de toekomst wel wordt ontwikkeld, zal bekeken moeten worden hoe aan de kwaliteitsregistratie eisen kan worden voldaan.

Wanneer een dergelijke, gevalideerde tool in de toekomst wel beschikbaar wordt, zou een digitale meting van de gezichtsscherpte en refractie, in combinatie met een telefonisch consult kunnen leiden tot volledige zorg op afstand na een ongecompliceerde cataractoperatie. Voor het interpreteren van de resultaten is het noodzakelijk dat er onderscheid gemaakt kan worden tussen een visusvermindering door een mogelijke complicatie en een visus uitkomst ten gevolge van een overgebleven (en vooraf voorspelde) refractiefout. In geval van een complicatie zal voor een patiënt alsnog een aanvullende controle worden ingepland. Hierbij moet in acht worden genomen dat patiënten met specifieke comorbiditeiten mogelijk niet geschikt zijn voor deze vorm van zorg, en alleen in aanmerking komen voor de traditionele postoperatieve cataract zorg. Voorafgaand aan de cataractoperatie is het van belang dat de zorgverlener een inschatting maakt van het risicoprofiel van de patiënt. In geval van een verhoogd risico, reeds voorafgaand of tijdens de operatie, komt deze patiënt in principe niet in aanmerking voor zorg op afstand en moet fysiek gezien worden. De bewijskracht voor de toepassing van zorg op afstand bij patiënten met comorbiditeiten is zeer gelimiteerd gezien doorgaans de meetinstrumenten aanvankelijk worden gevalideerd in een gezonde of ongecompliceerde target populatie. Aanvullend onderzoek is vereist om de praktische toepassing van deze middelen bij de patiëntenpopulatie met comorbiditeiten verder te onderzoeken.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

In de studie van Wanten (2022) is naast de validiteit ook gekeken naar de ervaringen van patiënten met het digitale instrument middels een vragenlijst. De vragenlijst liet zien dat de patiënten over het algemeen tevreden waren met het instrument en dat er vertrouwen was in het instrument. Wel gaf de meerderheid van de patiënten aan dat zij extra hulp nodig hadden gedurende de meting.

In de studie van Claessens (2023) zijn aan de hand van vragenlijsten en semigestructureerde interviews de patiënten ervaringen verzameld over de digitale visusmeting in de thuissituatie. Deze visusmetingen werden uitgevoerd gedurende het postoperatieve cataract-traject. De patiënten hadden over het algemeen positieve ervaringen met de digitale visusmeting en vrijwel alle deelnemers zouden de test in de toekomst nog eens willen gebruiken. De patiënten waren in staat om de test in de thuissituatie op een adequate manier af te leggen. Toch werden er enkele barrières voor implementatie en adaptatie van deze tool geïdentificeerd, waaronder onzekerheid van de patiënt of de test adequaat wordt uitgevoerd, patiënten misten feedback bij het uitvoeren en bij de resultaten van de test, patiënten waren niet in staat om de testresultaten te interpreteren, en als laatste bleven patiënten het gevoel houden dat de visusmetingen die worden uitgevoerd in het ziekenhuis superieur zijn in vergelijking met de digitale thuismeting.

De Nederlandse Oogvereniging heeft onder haar leden middels een vragenlijst uitgevraagd welke ervaringen zij hebben met zorg op afstand bij de zorg voor cataract). In totaal hebben 14 cataractpatiënten de vragenlijst ingevuld, gemiddelde leeftijd 72 jaar, 64% vrouw. Allen hebben de zorg voor cataract ontvangen bij een medisch specialist. Vijf van de patiënten hebben ervaring met digitale zorg op afstand bij de zorg voor cataract. Gemiddeld geven deze patiënten de zorg op afstand mogelijkheden een 7.6. Minder reistijd, niet afhankelijk zijn van andere i.v.m. vervoer en meer flexibiliteit in de tijdsplanning worden genoemd als grootste voordelen. Daarentegen wordt het persoonlijk contact gemist bij digitale zorg en dit wordt gezien als nadeel. Ook geeft een respondent aan dat een telefonisch afspraak niet altijd op de afgesproken tijd nagekomen wordt waardoor ze soms lang moeten wachten. Een deel van de patiënten zou in de toekomst graag meer zorg op afstand zien (60%) terwijl een ander deel juist aangeeft liever geen digitale zorg op afstand te ontvangen (40%).

Ook is er door de Nederlandse Oogvereniging een focusgroep georganiseerd rondom de ervaringen van patiënten met zorg op afstand voor cataract (n = 4 patiënten). De ervaringen met zorg op afstand waren positief. Verminderde reistijd werd als groot voordeel genoemd. De (video)belconsulten zijn makkelijk in te plannen, niet gebonden aan locatie, waardoor een aantal drempels wegvallen. Daarbij zijn consulten op afstand makkelijker te verplaatsen dan fysieke consulten. Er wordt ervaren dat een (video)belconsult rustiger is dan een consult in het ziekenhuis, zo is er geen stress om te laat te komen. De patiënten vinden dat de inhoud van een consult op afstand in principe hetzelfde is als bij een fysiek consult. Een consult op afstand duurt soms wat korter maar er is over het algemeen voldoende ruimte voor vragen, al moet dit onder de aandacht blijven bij de zorgverlener. De patiënten vinden niet elk type gesprek geschikt voor zorg op afstand. Zo kunnen ‘routineactiviteiten’ prima op afstand, maar bij het bespreken van een belangrijke uitslag is er behoefte aan persoonlijk contact tijdens een fysiek consult. Hoewel het voordelen heeft dat de patiënt niet meer uit huis hoeft voor een kort gesprek, is een ziekenhuisbezoek voor een groep patiënten ook een ‘uitje’, ze gaan even deur uit bijvoorbeeld met familie of vrienden. Er moet nagevraagd worden of de patiënt voldoende digitale vaardigheden heeft voor een consult op afstand. De patiënten zouden het fijn vinden als zij online laagdrempelig vragen kunnen stellen. In een aantal ziekenhuizen is dit al mogelijk en dit wordt als positief ervaren.

De resultaten van zowel de uitgezette vragenlijst als vanuit de focusgroep dienen zorgvuldig te worden geïnterpreteerd gezien het risico op vertekening vanwege de beperkte responserate.

Kosten (middelenbeslag)

Tijdens de focusgroep die georganiseerd is door de Oogvereniging werd besproken dat je als patiënt kosten bespaart bij online consulten, o.a. reiskosten of een kopje koffie tijdens het wachten. Wel zijn er bij de patiënt vraagtekens over de vergoeding van een online consult. Zij gaan er van uit dat de kosten van een online of telefonisch consult vele malen lager zullen zijn dan van een live consult. Op de factuur zien ze echter geen verschil in prijs tussen een online of fysiek consult. Zij vragen zich af waarom de kosten zo hoog zijn. Er is tot op heden nog geen onderzoek gepubliceerd naar de kosten en kosteneffectiviteit van cataractzorg op afstand. Naar verwachting leidt de inzet van cataractzorg op afstand naar een fee per procedure vergoeding die in rekening wordt gebracht bij de zorgverlener. Het is momenteel onduidelijk hoe dit verrekend zal worden in de DOT-code voor cataractchirurgie en kan aangemerkt worden als een kennishiaat.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

In de studie van Wanten (2022) is gerapporteerd dat er gemiddeld 98 ± 45 seconden nodig waren voor de UDVA-meting van het eerste oog en 88 ± 48 seconden voor het tweede oog. Voor de CDVA-meting waren gemiddeld 73 ± 43 seconden nodig voor het eerste oog en 65 ± 22 seconden voor het tweede oog. Er moet echter ook rekening mee worden gehouden dat het voor een patiënt tijd kost om de meting goed klaar te zetten en de instructies te bekijken. In de studie van Wanten (2022) is de online visusmeting in de ziekenhuissetting uitgevoerd. Mogelijk dat patiënten in de thuissituatie langer de tijd nodig hebben om deze meting volledig uit te voeren. In vergelijking met de praktijk zal de online meting wellicht iets meer tijd kosten voor de patiënt dan een meting in het ziekenhuis. Daarnaast wordt verwacht dat er sprake is van een zogeheten ‘leercurve’. Wanneer een patiënt de meting voor de tweede keer uitvoert, zal deze naar verwachting sneller verlopen.

Belangrijke factoren die een barrière vormen voor de implementatie van thuismetingen zijn de digitale geletterdheid en voorzieningen van de patiënt. Van de huidige generatie cataractpatiënten is niet iedereen digitaal onderlegd, wat betekent dat sommige patiënten niet in staat zullen zijn om de metingen zelfstandig thuis uit te voeren. Echter kan een groot deel van deze patiënten wél samen met een naaste de test volbrengen. Bij toepassen van deze vorm van zorg is het van belang dat de zorgverlener voorafgaand hieraan een inschatting maakt van de haalbaarheid.

De toevoeging van digitale metingen zorgen in principe niet voor een directe verandering van het zorgpad. Belangrijk is dat niet het gehele zorgpad op afstand plaats vindt. De uitkomsten van deze metingen zullen in het postoperative traject beoordeeld worden door zorgprofessional van het postoperatieve cataract team. Op deze manier krijgt de patiënt de juiste zorg van hetzelfde team onder supervisie van een oogarts. Idealiter wordt de digitale meting direct gekoppeld aan het medische patiëntendossier, zodat alle informatie op dezelfde plek wordt bewaard gemakkelijk is terug te zoeken. Alle privacyregels dienen hierbij gehandhaafd te worden. Voorafgaand aan de meting moet de patiënt hiervoor akkoord/informed consent geven. Op dit moment is de praktische haalbaarheid en aanvaardbaarheid nog niet onderzocht op grote schaal. Toekomstig onderzoek naar de implementatie van deze vorm van zorg is vereist om hier een gedegen advies over te geven.

Onder de leden van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) is een vragenlijst uitgezet over ervaringen met inzetten van zorg op afstand. In totaal is de vragenlijst door 44 zorgverleners ingevuld (voornamelijk oogartsen, 95%). De gemiddelde leeftijd 48,3 jaar, 50% man. De meeste deelnemers zijn werkzaam in een zelfstandig behandelcentrum of perifeer ziekenhuis, (39% en 34% respectievelijk), waarvan het grootste deel niet in loondienst (n=38, 86%). Gemiddeld hebben de deelnemers 18 jaar ervaring met zorg voor cataract. Bij de laatste postoperatieve controle en in de diagnostische fase wordt weinig tot geen zorg op afstand ingezet. Voor de eerste-operatieve controle worden telefonische consulten door meer dan de helft van de zorgverleners ingezet (66%). Andere vormen van zorg op afstand die ingezet worden zijn online afspraken maken, online inzage in het dossier en er wordt advies gegeven over online informatie over cataract. Ongeveer de helft (47%) geeft aan geen zorg op afstand (meer) in te zetten bij de zorg voor cataractpatiënten, het is onduidelijk welke fase dit betreft. Een veel genoemde reden voor het niet (meer) inzetten van zorg op afstand is dat het oog niet goed beoordeeld kan worden. Dit belemmert met name inzet in de diagnostische fase. Daarnaast geven enkelen aan dat zorg op afstand niet de wens van de patiënt was of het consult op afstand moeizaam verliep. De meest genoemde belemmering voor zorg op afstand bij cataract is dat er geen gedegen oogonderzoek kan plaatsvinden en daardoor mogelijke complicaties niet of te laat worden ontdekt. Ander veelgenoemde belemmeringen zijn dat oudere patiënten vaak minder digitaal vaardig zijn, slecht telefonisch bereikbaar zijn en niet goed kunnen horen. Als laatste wordt veel genoemd dat, door eerdergenoemde redenen, zorg op afstand juist meer tijd kost, en vaak naast de gewone poli moet worden uitgevoerd. De meest genoemde bevorderingen voor zorg op afstand bij cataract zijn dat het efficiënter is voor de patiënt, de patiënt minder belasting ervaart en het beter is voor het milieu omdat er minder reisbewegingen zijn. Verder geven respondenten aan dat het efficiënter kan zijn voor de zorgverlener (mits goed ingericht) en zij hierdoor minder werkdruk en kortere wachttijden verwachten. Veel deelnemers geven ook aan dat zorg op afstand bij cataract voornamelijk geschikt is voor het doorgeven van uitslagen en het bespreken van het verloop van de zorg. Bij de zorgverleners zijn er vragen over de (juridische) randvoorwaarden voor de inzet van zorg op afstand en wie de verantwoordelijkheid draagt.

De gezondheidsgelijkheid is een belangrijke factor voor de toegankelijkheid van de zorg. Met de toepassing van digitale zorg is het om die reden van groot belang dat de voorschrijvende zorgverlener van tevoren een inschatting maakt van de gezondheidsvaardigheden en de haalbaarheid van deze toepassingen voor de individuele patiënt. De toepassing van digitale zorg en zorg op afstand zal niet voor iedereen toegankelijk zijn, wat ook het behoud van toegang tot fysieke zorg essentieel maakt.

Randvoorwaarden voor het inzetten van zorg op afstand staan beschreven in de generieke module (zie generieke module – nog in ontwikkeling). Een belangrijke belemmerende factor op het gebied van implementatie is het waarborgen van de privacy en de koppeling aan het medisch dossier. Het KNMG heeft een rapport gepubliceerd over het omgaan met medisch gegevens, o.a. in een online setting. Tevens moet de zorgverlener toegang hebben tot het digitale platform. De controle van de therapietrouwheid, blijft, net als bij andere oogheelkundige adviezen en therapieën lastig. Wanneer de patiënten de instructies voorafgaand aan de meting goed opvolgen, zullen ze de meting op een adequate manier kunnen volbrengen. Tevens bieden digitale tools interne controlemomenten om de therapietrouwheid te peilen.

De aanvaardbaarheid binnen een zorgorganisatie hangt af van de koppeling met het medisch dossier, wat eventueel via een overkoepelend digitaal platform gerealiseerd kan worden. Op deze manier kan de informatie eenvoudig uitgewisseld worden tussen zorgverleners. De toegankelijkheid van deze tool door de zorgverlener is goed, behoeft enkel basale IT-kennis (zoals reeds vereist is bij gebruik van een medisch patiëntendossier). Interpretatie van de metinguitslag valt tevens onder de reguliere oogheelkundige kennis.

Aanbeveling-1

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Het gevonden bewijs voor de toepassing van zorg op afstand in de cataractzorg is beperkt. De momenteel beschikbare digitale tools zijn slechts beperkt onderzocht in de doelpopulatie van post-cataract patiënten. Verschillende metingen zijn van belang binnen de postoperatieve cataract zorg, met de visus als centrale uitkomstmaat, aangezien dit een belangrijke maat betreft voor de aanwezigheid van een mogelijke (visusbedreigende) complicatie. De digitale visusmeting is gevalideerd voor post-cataract patiënten, waarbij door de literatuur wordt benadrukt dat deze toepassing slechts geschikt is als screeningtool. Voor het postoperatief meten van refractie zijn geen tools beschikbaar, dit maakt het (nog) niet mogelijk om het gehele postoperatieve traject op afstand aan te bieden. Voor de inzet in andere fasen van het zorgpad ontbreekt ook bewijs, al zijn de zorgverleners over het algemeen van mening dat zorg op afstand niet in de diagnostische fase ingezet kan worden (tabel 2). De digitale zorg kan mogelijk een goede aanvulling zijn op de standaard zorg, echter is er nog geen bewijs hiervoor gevonden in de literatuur. Een groot deel van de patiënten lijkt tevreden te zijn met zorg op afstand modaliteiten binnen het zorgpad. Beperkingen van deze digitale vorm van zorg zijn zowel de digitale geletterdheid, beschikbaarheid en vaardigheden, als de voorkeuren van patiënten en de zorgverleners. De inzetbaarheid van zorg op afstand moet worden besproken met de patiënt. De praktische zaken, zoals privacy en implementatie van zorg op afstand voor cataractpatiënten is nog niet onderzocht en beschreven in de literatuur. Tevens moet er onderzoek plaatsvinden naar de kwaliteit en veiligheid op grote schaal, kosteneffectiviteit en de ervaringen van patiënten. Aanvullend onderzoek is nodig om deze effecten van zorg op afstand te evalueren.

Tabel 2: Overzicht van de mogelijkheden voor het inzetten van zorg op afstand bij de zorg voor cataract patiënten per fase van het zorgpad (na overleg met de patiënt)

*De inzet van zorg op afstand in deze fase van het zorgpad is niet onderzocht in de literatuur