Hoe kan het risico op hart- en vaatziekten worden geschat?

Deze uitgangsvraag bevat de volgende deelvragen:

• Hoe dient een cardiovasculair risicoprofiel te worden opgesteld?
• Bij welke personen is kwantitatieve risicoschatting niet noodzakelijk?
• Welke methoden zijn er om het risico op hart- en vaatziekten kwantitatief te schatten?

De SCORE-tabel is te vinden in apps zoals Vaatrisico en op websites, zoals Thuisarts.nl, u-prevent.nl. 

Bij personen die niet door comorbiditeit of bepaalde risicofactoren in een specifieke risicogroep worden ingedeeld (zie tabel 1), is het essentieel om het risico op hart- en vaatziekten met voldoende nauwkeurigheid te kwantificeren.

Er bestaan diverse systemen voor risicobeoordeling voor hart- en vaatziekten bij ogenschijnlijk gezonde personen, zoals Framingham (D’Agostino, 2008), SCORE (Conroy, 2003), ASSIGN (hart- en vaatziekten risicoschattingsmodel van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network) (Woodward, 2007), Q-Risk (Hippisley-Cox, 2007; Hippisley-Cox, 2008), PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster Study) (Assman, 2002), CUORE (Giampaoli, 2007), de Pooled Cohort Equations (Goff, 2014), Arriba (Krones, 2008) en Globorisk (Hajifathalian, 2015). In de praktijk presteren de meeste systemen voor risicobeoordeling vergelijkbaar indien ze worden toegepast in populaties die vergelijkbaar zijn met de populaties waarin de risicoscore werd ontwikkeld. Sinds 2003 bevelen de Europese richtlijnen voor preventie van hart- en vaatziekten het SCORE-systeem aan, omdat dit is gebaseerd op grote, representatieve, Europese cohortdata. De risicofunctie van SCORE is extern gevalideerd (Aktas, 2004).

Het SCORE-systeem geeft een schatting van het 10-jaarsrisico op een eerste fatale atherosclerotische gebeurtenis. Alle International Classification of Diseases (ICD)-codes waarvan redelijkerwijs kan worden uitgegaan dat ze atherosclerotisch zijn, zijn opgenomen, waaronder ischemische hartziekten, beroerte en abdominaal aorta-aneurysma. Van oudsher maken de meeste systemen alleen een schatting van het risico op ischemische hartziekten; de laatste jaren zijn een aantal risicoscoresystemen aangepast en ze geven nu een schatting van de risico's op alle vormen van hart- en vaatziekten die van belang zijn bij het voorkomen van hart – en vaatziekten (D’Agostino, 2008; Hippisley-Cox, 2008; Goff, 2014; Board JBS, 2014).

In de eerste CVRM-richtlijn uit 2006 zijn mortaliteitscijfers gebruikt voor aanduiding van de risicocategorieën. In de eerste herziening uit 2011 echter zijn de mortaliteitscijfers geëxtrapoleerd naar risico’s voor cardiovasculaire ziekte en sterfte. Dit heeft tot veel discussie geleid. Enerzijds was er instemming, omdat het voorkómen van ziekte tenminste even belangrijk werd geacht als het voorkómen van sterfte en het de communicatie met de patiënt meer betekenis gaf indien ook over ziekterisico’s kon worden gesproken. Anderzijds was er kritiek, vooral omdat de extrapolatie van sterfte naar ziekte plus sterfte niet gevalideerd was en sterk afhankelijk was van ziekte-definitie. Inmiddels is de situatie dat de sterfte-risicotabellen van het SCORE-systeem wel ge-update worden, maar de cijfers voor ziekte plus sterfte niet of nauwelijks. De rest van Europa blijft ook de komende jaren vasthouden aan sterftetabellen. Om het midden te vinden tussen het blijven gebruiken van geactualiseerde risico’s, maar tevens te blijven benadrukken dat achter elk sterfterisico een hoger risico voor ziekte plus sterfte schuilgaat, heeft de werkgroep besloten om de sterfterisico’s vanuit SCORE over te nemen en leidend te laten zijn voor de risicocategorieën (en dus de kleuren in de tabel), maar de risico’s op ziekte plus sterfte daar indicatief bij te vermelden. Laatstgenoemde risico’s zijn vooral nuttig in de communicatie met patiënten, bijvoorbeeld om de wenselijkheid en potentiële winst van behandeling te communiceren, maar omdat bij eenzelfde sterfterisico het risico op ziekte plus sterfte kan verschillen (afhankelijk van met name leeftijd en geslacht), kan het ziekte plus sterfterisico ook worden gebruikt bij twijfel over de beslissing tot behandeling. De systematiek achter de totstandkoming van de berekeningen risico’s op ziekte plus sterfte staat beschreven in de ‘Totstandkoming risicotabel CVRM’ onder aanverwante producten.

Gebruik van de risicoschema’s

• De risicotabel is alleen geschikt voor personen die volgens tabel 1 niet op basis van andere risico-informatie in een specifieke risicocategorie vallen. De tabel is voorts niet gevalideerd voor patiënten die reeds behandeld worden voor een risicofactor (bijvoorbeeld cholesterol of bloeddruk). De risicoschattingen kunnen, bij stabiele waarden van bijvoorbeeld bloeddruk of lipidenprofiel, bij zulke patiënten daarom hoogstens als indicatief worden beschouwd.
• Zoek voor een schatting van het 10-jarig risico op een fatale hart- en vaatziekte in de tabel geslacht, rookstatus en (dichtstbijzijnde) leeftijd. Zoek binnen de tabel de cel die het dichtst bij de systolische bloeddruk en de ratio cholesterol/HDL-cholesterol ligt. Bij waarden van de risicofactoren die tussen risicovakjes in vallen kan het risico door middel van extrapolatie worden geschat.
• Met behulp van de tabel kan alleen het 10-jaars absolute risico berekend worden voor personen tussen de 40 en 70 jaar, omdat het absolute risico van personen jonger dan 40 vrijwel altijd lager dan 1% is (kleur groen) en van 70-plussers vrijwel altijd boven de 10% (kleur rood).

Overige risicofactoren en specifieke risico verhogende aandoeningen

• Afgezien van de gebruikelijke belangrijke risicofactoren voor hart- en vaatziekten die zijn opgenomen in de risicoschema's, zijn er nog andere risicofactoren die relevant kunnen zijn voor een beoordeling van het totale risico op hart- en vaatziekten. De werkgroep adviseert het gebruik van aanvullende risicofactoren alleen te overwegen als deze risicofactor de risicoclassificatie aantoonbaar verbetert (bijvoorbeeld blijkens een berekende netto reclassificatie index (NRI)) en als gebruik ervan in de dagelijkse praktijk haalbaar is. Over het algemeen is reclassificatie het nuttigst wanneer het risico van de persoon dichtbij een grenswaarde voor besluitvorming ligt, zoals een SCORE-risico van 5% of 10%. Bij situaties met een zeer hoog of zeer laag risico zullen extra risicofactoren niets veranderen aan het beleid. De aanwezigheid van extra risicofactoren kan het risico voor een persoon verhogen, maar afwezigheid van die factoren verlaagt juist het geschatte risico van een persoon.
• Tabel 3 geeft voorbeelden van factoren die voldoen aan de bovenstaande criteria. Diverse andere factoren die vaak in de literatuur worden besproken maar onbewezen reclassificatie-potentie hebben, worden besproken in andere modules. Bekende voorbeelden hiervan zijn BMI en etniciteit, die de risicoschatting niet reclassificeren, maar wel aanleiding kunnen zijn laagdrempelig een risicoprofiel op te stellen.
• De relatie tussen risico-beïnvloedende factoren en het optreden van hart- en vaatziekten kan heel verschillend zijn. Sociale achterstand en overgewicht zijn bijvoorbeeld belangrijk omdat ze gepaard gaan met een hogere incidentie van klassieke risicofactoren. Familiaire voorgeschiedenis kan duiden op een gemeenschappelijke omgeving, genetische factoren of beide. Markers zoals coronaire calciumscore geven aan dat de ziekte aanwezig is, maar spelen geen rol in het feitelijke ontstaan van ziekte.
• Tenslotte zijn er specifieke aandoeningen waarbij het risico op hart- en vaatziekte verhoogd is. Dit betreft onder andere jicht, COPD, reumatoïde artritis, OSA en (behandelde) kanker. Deze groepen worden apart besproken in de module ‘Andere onafhankelijke voorspellers’.

Tabel 3 Voorbeelden van risicomodificatoren met reclassificatie-potentie (zie ook de module ‘Andere onafhankelijke voorspellers’)

Risico in groepen die buiten de SCORE-tabel vallen

Zoals genoemd zijn er groepen patiënten waarvoor de SCORE-tabel niet gevalideerd is. Zo is het absolute 10-jaarsrisico bij relatief jonge patiënten bijvoorbeeld vrijwel altijd laag en bij ouderen vrijwel altijd hoog. Ook kan de SCORE-tabel niet gebruikt worden voor personen met diabetes mellitus, familiaire hypercholesterolemie en reeds bestaande hart- en vaatziekten. Voor de risico-communicatie en besluitvorming bij deze groepen patiënten zijn andere risicoscores beschikbaar. Tabel 4 noemt hiervan enkele voorbeelden die in de rest van deze module verder worden toegelicht.

Tabel 4 Overzicht van risicoschattingstools bij groepen die buiten de SCORE-tabel vallen

De meeste tools zijn te vinden in apps zoals Vaatrisico en op websites, zoals u-prevent.nl. De relatieve-risicotabel staat in de tabel 4.

Jonge personen: cardiovasculair risico en behandelimplicaties

Omdat het absolute 10-jaarsrisico bij jongere personen doorgaans laag is, zullen jongere mannen en vooral vrouwen, zelfs indien ze meerdere risicofactoren hebben, op basis van hun 10-jaarsrisico zelden in aanmerking komen voor (intensieve) leefstijladviezen of medicamenteuze interventies om hun risico te verlagen. Om deze personen te informeren en motiveren tot een gunstige leefstijl, alsmede om gezamenlijke besluitvorming eventueel tóch medicamenteus te behandelen te faciliteren, kunnen alternatieve manieren van risicoberekening worden overwogen:

Relatieve-risicotabel

Een voorbeeld van een alternatieve risicobepaling is berekening van het relatieve risico ten opzichte van een leeftijdsgenoot met normale risicofactoren (tabel 5). Het doel is duidelijk te maken dat leefstijlveranderingen het relatieve risico aanzienlijk kunnen verlagen.

Iemand in het vak rechtsboven, met meerdere risicofactoren voor hart- en vaatziekten, heeft een risico dat 12 keer hoger is dan iemand in het vak linksonder, met normale risicofactoren. Men kan dan uitleggen dat hun absoluut risico om binnen 10 jaar aan een hart- en vaatziekte te overlijden weliswaar laag is, maar dat hun risico wel bijvoorbeeld 12 keer zo hoog is als een leeftijdsgenoot met een gunstig risicoprofiel. Met het ouder worden neemt het absolute risico op hart- en vaatziekten bij iedereen toe en als hun risicoprofiel niet verbetert, zal dat 12 x zo hoge risico vergeleken met leeftijdgenoten bij het ouder worden een hoger risico op hart- en vaatziekten geven.

Andere voorbeelden om met name bij jongeren hun cardiovasculair risico te bespreken zijn berekening van de cardiovasculaire risicoleeftijd en het lifetime-risk.

Tabel 5 Relatief risico tabel, afgeleid van SCORE (Overgenomen uit Piepoli, 2016)*

Cardiovasculaire risicoleeftijd

De risicoleeftijd van iemand met meerdere risicofactoren voor hart- en vaatziekten is de leeftijd van iemand van hetzelfde geslacht met hetzelfde risico, maar met normale waarden van de risicofactoren. Iemand van 40 met ongunstige waarden van de risicofactoren kan dus de risicoleeftijd hebben van een 60-jarige omdat het risico gelijk is aan dat van een 60-jarige met normale risicofactoren (bijvoorbeeld niet-roker, totaalcholesterol van 4 mmol/l en systolische bloeddruk van 120 mmHg) (Cooney, 2012). Risicoleeftijd is een intuïtieve en makkelijk te begrijpen manier om de verminderde levensverwachting van een jong persoon met een laag absoluut maar hoog relatief risico op hart- en vaatziekten uit te leggen (Cooney, 2012). Van de risicoleeftijd is aangetoond dat deze onafhankelijk is van het gebruikte hart- en vaatziekten-eindpunt (mortaliteit of morbiditeit)(Cooney, 2012). Risicoleeftijd kan worden gebruikt in elke populatie, ongeacht het baselinerisico en seculaire trends in mortaliteit, en voorkomt daarmee dat herijking nodig is (Cuende, 2010).

Risicoleeftijd wordt momenteel aangeraden als middel om het risico te verduidelijken, vooral aan jongeren met een laag absoluut risico maar een hoog relatief risico.

Life-time risico

Conventionele schema's voor het voorspellen van hart- en vaatziekten maken een schatting van het 10-jaarsrisico op hart- en vaatziekten. Lifetime-risico daarentegen behelst het risico gedurende de overgebleven verwachte levensduur van een individu, rekening houdend met risico’s op niet-cardiovasculaire ziekte en sterfte.

Het 10-jaarsrisico identificeert vooral personen die op de korte tot middellange termijn baat zullen hebben bij een behandeling met geneesmiddelen. Een probleem van het risico op deze relatief korte termijn is dat het grotendeels wordt bepaald door leeftijd. Een lifetime-risico kan volgens sommigen helpen het risico te verduidelijken, vooral bij een laag 10-jaarsrisico.

Er is weinig bewijs voor het nut van het gebruik van lifetime-risico bij behandelbeslissingen. Ook is er onvoldoende bewijs voor hoe goed de lifetime-risicoschattingen zijn. Tenslotte is er geen duidelijke beslisdrempel voor lifetime-risico. Een lifetime-risicoschatting van hart- en vaatziekten voor sommige groepen met een hoog risico op mortaliteit door andere oorzaken dan hart- en vaatziekten kan moeilijk te interpreteren zijn.

Belangrijk is verder dat er geen bewijs is voor de voordelen van levenslange preventieve behandeling (bijvoorbeeld bloeddruk- of lipidenverlagende middelen) bij jonge personen met een laag risico op de korte termijn maar een hoog risico op de lange termijn. We raden daarom niet aan een lifetime-risicoschatting te gebruiken voor besluiten over behandeling. Net als de risicoleeftijd en relatief risico, kan het echter wel een nuttig hulpmiddel zijn bij het verduidelijken van het risico aan personen met een ongunstig risicoprofiel maar een laag 10-jaarsrisico voor hart- en vaatziekten, zoals sommige jongere personen.

Welke benadering ook wordt gekozen, als het absoluut risico laag is, blijft bij een hoog relatief risico of hoge risicoleeftijd de noodzaak bestaan voor actief advies over leefstijl en het besef dat het gebruik van geneesmiddelen overwogen moet worden bij het ouder worden.

Behandelimplicaties

Alle personen jonger dan 50 jaar met verhoogde risicofactoren voor hart- en vaatziekten moeten worden geadviseerd over leefstijlfactoren (met nadruk op het vermijden van roken, overgewicht en sedentaire leefstijl) en de relatie tussen risicofactoren en ziekte. Er zijn geen gegevens beschikbaar over wat de meest effectieve methoden zijn om gezondheidsgedrag bij jongere mensen te veranderen.

De werkgroep ontraadt het direct koppelen van bovengenoemde alternatieve risicoberekeningen aan medicamenteuze behandeladviezen. Bij hoge relatieve- of life-timerisico’s moet een afweging worden gemaakt tussen enerzijds een (onbewezen) reductie van deze risico’s door behandeling en anderzijds het zeer langdurig gebruik van preventieve medicatie bij een laag absoluut 10-jaars-risico. Extreme waarden van bepaalde risicofactoren (bijvoorbeeld systolische bloeddruk ≥180 mmHg, of totaalcholesterol >8 mmol/l; denk bij zulke waarden overigens aan secundaire oorzaken van hypertensie of dysplipidemie) of clustering van meerdere minder sterk-afwijkende risicofactoren zullen eerder doen besluiten tot behandeling.

Ouderen: Cardiovasculair risico en behandelimplicaties

Een van de meest controversiële onderdelen van cardiovasculaire preventie is de vraag of ouderen, die vooral vanwege hun leeftijd -en bijna ongeacht hun overige risicoprofiel- een hoog risico op hart- en vaatziekten hebben, in aanmerking komen voor medicamenteuze preventie. Het gaat hierbij vooral om ouderen zonder manifeste hart- en vaatziekte. Het nut en de wenselijkheid van behandeling van risicofactoren bij ouderen hangt af van hun vitaliteit, levensverwachting en het geschatte risico op hart- en vaatziekten. Een ruwe schatting van het laatste kan worden gemaakt op basis van het aantal risicofactoren en de hoogte ervan. Ook kan bij ouderen zonder hart- en vaatziekten en zonder diabetes mellitus gebruik gemaakt worden van de bij jongeren genoemde relatieve-risicotabel, alsmede van een specifieke risicoscore voor ouderen, zie tabel 4 (Stam-Slob, 2017).

Bij personen die niet bekend zijn met hart- en vaatziekte wordt het bewijs dat medicamenteuze interventie effectief is minder overtuigend naarmate zij ouder en/of kwetsbaarder worden. Dit geldt vooral voor behandeling met statines, waarvan het gunstig effect bij ouderen zonder hart- en vaatziekte als onzeker moet worden beschouwd. Voor antihypertensieve therapie is het bewijs voor effectiviteit sterker dan voor statines. Maar ook hier geldt dat kwetsbare ouderen grotendeels ontbraken in de grote klinische trials, zodat terughoudendheid bij hen is aangewezen.

Indien met het voortschrijden van de leeftijd en/of de kwetsbaarheid bij medicamenteus behandelde patiënten op een zeker moment agressiever worden behandeld dan wat deze richtlijn propageert bij deze ouderen, dient te worden overwogen de streefwaarden van behandeling minder stringent te maken. Stoppen met preventieve medicatie is aangewezen bij ernstige bijwerkingen. In de overige gevallen zal per patiënt een afweging moeten worden gemaakt, waarbij het vermijden van polyfarmacie en de wens van de patiënt belangrijke componenten zijn.

Medicamenteuze preventie bij ouderen met een bekende hart- en vaatziekte wordt door onderzoek gesteund en in het algemeen dus aanbevolen, tenzij kwetsbaarheid en bijwerkingen dit niet toelaten of de verwachtte levensverwachting onvoldoende is. Het stimuleren van gezonde levensgewoonten, zoals voldoende lichaamsbeweging en goede voeding, geldt uiteraard eveneens voor hen.

Patiënten met hart- en vaatziekten

Hoewel patiënten met bekende hart- en vaatziekten gemiddeld een sterk verhoogd risico op hart- en vaatziekten hebben is er een aanzienlijke spreiding in het individuele 10-jaars risico op nieuwe hart- en vaatziekten, variërend van laag tot extreem hoog. De SCORE-functie kan voor deze groep patiënten niet worden gebruikt. De SMART risicofunctie voor patiënten met vaatlijden is hier speciaal voor ontwikkeld en extern gevalideerd (https://www.escardio.org/Education/ESC-Prevention-of-CVD-Programme/Risk-assessment/SMART-Risk-Score) (Dorresteijn 2013, Kaasenbrood, 2016). Het kwantificeren van het 10-jaars recidief risico op hart- en vaatziekten bij patiënten met hartvaatlijden kan nuttig zijn in de communicatie met de patiënt om het belang van leefstijlmaatregelen en behandeling van risicofactoren te benadrukken. Ook kan worden overwogen om de hoogte van het risico op opnieuw hart- en vaatziekten te betrekken bij de beslissing om al dan niet de behandeling van specifieke risicofactoren te intensiveren.

Conclusie

Een schatting van het totale risico op hart- en vaatziekten blijft een essentieel onderdeel van de huidige richtlijnen. De prioriteiten (risicocategorieën) die in dit deel worden gedefinieerd zijn bedoeld voor klinisch gebruik en weerspiegelen het feit dat degenen met het hoogste risico op hart- en vaatziekten de meeste baat hebben bij preventieve maatregelen. Deze aanpak vormt een aanvulling op overheidsmaatregelen om de risicofactoren binnen de maatschappij te verlagen en een gezonde leefstijl te bevorderen. De principes van risicobeoordeling en het definiëren van prioriteiten weerspiegelen een poging om complexe kwesties eenvoudig en toegankelijk te maken. Maar juist die eenvoud maakt ze gevoelig voor kritiek. Ze moeten bovenal worden geïnterpreteerd binnen de gedetailleerde kennis van een arts van zijn/haar patiënt en in het kader van lokale adviezen en omstandigheden.